פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי

צעד אחר צעד: שיתוף מתבגרים עוברי חוק בקביעת מטרות לטיפול והערכת הטיפול

מאמרים | 18/11/2012 | 14,043

כיצד מגייסים מתבגר והורה שהופנו לטיפול בשירות טיפולי סמכותי למשתתפים פעילים הקובעים את מטרות הטיפול ולוקחים אחריות על התנהגותם? במאמר מוצגת אינטגרציה של גישות טיפוליות, קוגניטיביות בעיקר, שבאמצעותן ניתן לגייס מטופלים לא וולונטריים. מרכיב חשוב בהצלחת טיפול מסוג זה הוא האמפתיה ותחושת הביטחון שמעניק המטפל על מנת להתגבר על חרדות והתנגדויות לשינוי.

 

צעד אחר צעד

שיתוף מתבגרים עוברי חוק בקביעת מטרות לטיפול והערכת הטיפול

מאת ליאורה אריאל

 

פרטי המטופלת המתוארת במאמר שונו על מנת לשמור על פרטיותה פרטיות משפחתה.

 

השומר שעובד במשרדנו פתח את הדלת כדי לראות אם יש צורך בעזרה. בחדרי יושבות נסערות אם ובת, כאשר האם צורחת בקול כי תתאבד אם בתה תחזור הביתה. היא מנסה להתקרב לבת ולירוק עליה. ברגע האחרון אני מצליחה להרחיק את האם מבתה, ולסמן לשומר שהכול בסדר, אני אצליח להרגיע את הרוחות. הבת, בפָנים חתומות, ממשיכה להטיח באימה האשמות. האם דורשת בתוקף שאוציא את הבת מיידית לפנימייה. זהו שיאו של טיפול משפחתי. אני מרגישה מוצפת וללא מוצא.

תיאור זה לקוח מעבודתי בשירות המבחן לנוער – שירות טיפולי סמכותי במשרד הרווחה המטפל בנוער עובר חוק המופנה על ידי המשטרה לאחר שנתפס עובר על החוק. במשך השנים הרבות של עבודתי בשירות אחד האתגרים הגדולים ביותר שלי כמטפלת הוא לגרום לכך שמטופלים אשר הופנו שלא מרצון יהפכו למטופלים מרצון ויהיו שותפים פעילים בטיפול. במאמר זה אני מבקשת לחלוק מניסיוני בטיפול בנערים לפי שיטת המערך החד-מקרי (סלונים-נבו 2005) וגישות תומכות, ולדון בקשר של גישה זו לטיפול סמכותי. להמחשה אציג תהליך טיפולי שהתחיל במקום כאוטי, והתפתח בהמשך לטיפול מתוכנן, בו המתבגרת ומשפחתה שהגיעו ללא רצון ומוטיבציה לשינוי, הציבו מטרות לשינוי והפכו אחראים להתנהגותם.

 

עבודה עם מטופלים מתנגדים בשיטת המערך החד מקרי

באמצעות פרופ' ורד סלונים-נבו (2005) מאוניברסיטת בן גוריון נחשפתי לשיטת טיפול הנקראת שיטת מערך חד-מקרי. בשיטה זו המטפל בונה יחד עם המטופל את תכנית הטיפול ואת המטרות לשינוי במספר שלבים:

• קובעים ביחד מהי המטרה לשינוי.

• מגדירים בעיה אחת או מספר בעיות להתערבות או לשינוי.

• מגדירים את מה מעריכים, מה מודדים, מה רוצים לשפר ומה ייחשב כהצלחה.

• בונים מדד לעיגון עצמי, כאשר במהלך הטיפול, המטופל מדרג את עצמו בכל פגישה פנים אל פנים, או בשיחות טלפון כאשר אין אפשרות להיפגש. המטופל משתמש בסולם הקשור לבעיה המסוימת אותה רוצים למדוד. באופן זה מודדים את התוצאות מפגישה לפגישה וכן את התהליך כולו. (סלונים-נבו, 2005)

לשיתוף המטופל בהערכת הטיפול יש יתרונות רבים: המטופל מבהיר ומחדד את מטרות הטיפול, המטופל בוחר את מה למדוד, המטופל הלוקח חלק במדידה וההערכה לוקח אחריות על חייו, ואחראי על ההסבר להצלחה או לכישלון, התהליך גלוי ושקוף לשני הצדדים, ומחזק את הכוחות ויכולת הביקורת העצמית של המטופל, תהליך מסוג זה נותן כלים למטפל כיצד לשפר את הישגי המטופל, כיוון שהמטופל מדווח מה עוזר לו ומה מכשיל אותו, התהליך מסיר מהמטפל את האחריות הבלעדית להצלחת הטיפול או לכישלונו, ולבסוף – הקשר הטיפולי בין המטפל למטופל מתחזק, כיוון שהמטופל מרגיש בעל ערך והוא מועצם בגלל חלקו המרכזי בטיפול (סלונים-נבו, 2005 ,מילר ורולניק, 2007).

מאחר ששיטה זו פותחה עבור מטופלים מרצון, קיים קושי ביישומה לטיפול בנוער המופנה לשירות המבחן, שכן ברוב המקרים מדובר במתבגרים שמופנים לשירות לאחר שעבר על החוק, מתבגרים אשר לא רצו בטיפול קודם להפנייתם, וגם לאחריה לא מודעים לצורך בשינוי התנהגות. בהקשר של שירות המבחן לנוער עולות שתי שאלות: ראשית, כיצד אפשר להפוך מטופל ללקוח אשר שם לו מטרות לשינוי התנהגות? שנית, כיצד נגרום להורים של אותו מתבגר, שגם הם לא פנו לטיפול, לשנות את התנהגותם ולהירתם לתהליך של טיפול?

בשנים האחרונות נערך בשירות המבחן לנוער הליך של מעבר מגישה פטרנליסטית, אשר בה קצין המבחן המטפל קבע את מטרות הטיפול וניהל את הטיפול לפי ראות עיניו והשקפתו המקצועית, לגישה משתפת, הרואה בנער ומשפחתו את הגורמים העיקריים המניעים את הטיפול. לפני עשור, כאשר הציגו תוצאות טיפול, דיווחו בעיקר על התוצאות שהמטפל הגדיר. היום, בעקבות שינויים בתפיסה הבסיסית של השפעת האדם על גורלו ועל חייו, המטופל הוא שנמצא במרכז. שינויים אלו הובילו גם לתהליך בו רוב הגישות הטיפוליות נותנות מקום מרכזי למטופל, המבוגר המתבגר או הילד (זילברמן, 2001). המרכזיות מתבטאת בכך שהמטופל יחד עם המטפל קובעים את מטרות הטיפול ואת השינוי שהמטופל מעוניין לעשות. המטופל והמטפל מחליטים יחד מהו השינוי הרצוי, ובהמשך מעריכים אם אכן השינוי המיוחל קרה.

אתייחס לשתי תפיסות עיקריות המתייחסות לטיפול במטופלים שלא הגיעו מרצונם לטיפול. הראשונה מיוצגת במאמר של הובמן וקליינפטר (Hobman and Kleinpeter, 2009). במאמר זה טוענים הכותבים כי טיפולים קצרים התחומים בזמן נמצאו מתאימים עבור מתבגרים המתנגדים לטיפול או שאינם רואים את עצמם מועמדים לטיפול, ויעילים בהעלאת בעיה ספציפית למודעות ולהנעה לשנות התנהגות ולחפש טיפול. בנוסף, כאשר הטיפול תחום בזמן הוא נותן למטופל הרגשה של ביטחון ושליטה, שמאפשרת להתגבר על החרדה וההתנגדות לטיפול.

הכותבים מזכירים למשל את Miller ו-Sanchez, המציעים שישה יסודות להתערבות עם מכורים לאלכוהול לפי ראשי התיבות FRAMES: מתן משוב לתוצאות האישיות הרצויות (Feedback); קביעת האחריות לשינוי אצל המטופל (Responsibility); מתן עצה למטופל בקשר לשינוי (Advice); שימוש ב"תפריט" של אפשרויות שונות המוצעות למטופל (Menu); שימוש באמפתיה ובהאזנה לא שיפוטית, המאפשרות למטופל לחשוב בעצמו על אופציות להתנהגות (Empaty); ותמיכת המטפל ביעילות העצמית של המטופל לשינוי (Self efficacy).

תפיסה נוספת המתמודדת עם מטופלים המתנגדים לטיפול עומדת מאחורי שיטת הריאיון המוטיבציוני. מילר ורולניקס (2009) מציגים את הריאיון המוטיבציוני כשיטה ישירה הממוקדת במטופל, אשר מטרתה להגביר מוטיבציה פנימית לשינוי על ידי גילוי והתמודדות עם אמביוולנטיות.

ריאיון מוטיבציוני מוגדר כסגנון של טיפול, שבו המטפל רואה ומכבד את נקודת מבטו של המטופל. זאת הוא עושה באמצעות שאלות פתוחות, האזנה רפלקטיבית והימנעות מוויכוחים עם המטופל. ההנחה היא כי אנשים הם אמביוולנטים כלפי שינוי מאחר שהם פוחדים שלא יצליחו לשנות הרגלים שמסכנים אותם. המוטיבציה לשינוי נובעת מהאינטראקציה בין המטפל למטופל, כאשר הסתירה בין ההתנהגות הרצויה להתנהגות בפועל מדוברת ומקבלת התייחסות מיוחדת. המטופלים מוזמנים לשיחה על שינוי, שבה מעודדים אותם לדבר על היתרונות של השינוי בעצמם. בהמשך המטפל ממשיך בטכניקות המגבירות מוטיבציה, כמו סוגים שונים של הקשבה משקפת הנותנת דגש לאמביוולנטיות, וכן מבנֵה מחדש את דברי המטופל ונותן להם משמעות או פרשנות חדשה. המטפל חוזר ומזכיר למטופל כי הוא יכול לבחור בשינוי. מטופלים שקיבלו עידוד לעשות שינוי שהם בחרו בעצמם, בדרך כלל מצליחים יותר.

ריאיון מוטיבציוני מתאים במיוחד לעבודה עם מתבגרים, כיוון שלמתבגרים בהשוואה למבוגרים יש מוטיבציה נמוכה יותר לשינוי, וכיוון שהגישה מכוונת לראות במטופל פרטנר ולהימנע ממאבקי כוח – חוויה שמתבגרים חווים עם מבוגרים בתחומים אחרים של חייהם, במיוחד סביב התנהגויות של סיכון. הנחת העבודה של המטפל היא הידיעה שיש אמביוולנציה לגבי לשינוי, וידיעה זאת מרגיעה את המטפל מאפשרת לו לתת תמיכה למתבגרים ולאוטונומיה שלהם.

במקרה שלהלן יוצג טיפול של מתבגרת ואימה שבו השתמשתי בגישות הטיפוליות שהוזכרו.

 

המקרה של יסמין: רקע לטיפול

יסמין, נערה נאה כבת 17, תלמידה מצטיינת בכיתה י"ב בבית ספר תיכון בעיר, הופנתה לשירות המבחן בגין תקיפת אמה ואחיותיה וגרימת נזק בבית. יסמין הודתה באלימות פיזית כלפי אמה ואחיותיה, אלימות מילולית כלפי אביה ושבירת חפצים בבית. בהמשך התברר שהיו עוד אפיזודות אלימות קשות, שלא דווחו למשטרה. ליסמין נפתח תיק פלילי שהוסב ל"טיפול מותנה" על ידי המשטרה, שמשמעותו: מתן אפשרות לנערה לקבל טיפול בשירות המבחן, ואם הטיפול יעלה יפה התלונה תיגנז ולא יהיה רישום פלילי. בבדיקה עם המשטרה הסתבר כי גם לאם, לילי, יש תלונה במשטרה. הבת יסמין התלוננה כי האם היכתה אותה.

המשפחה נמנית עם המעמד הבינוני. האב עוסק במסחר והאם אקדמאית. המשפחה גרה בשכונה מבוססת, ומקיימת לכאורה אורח חיים מודרני מערבי, אולם ההורים מגיעים מרקע מסורתי ושמרני יותר, ובמיוחד האב. בין בני הזוג יש מתחים רבים הקשורים לנושאים המאפיינים זוגות רבים, כמו הערכה עצמית, חלוקת תפקידים וחינוך הילדים, וכן מתחים על רקע שמרנות האב ותפיסותיו בנוגע למעמד האישה; ההורים משליכים חלק גדול מהקונפליקטים ביניהם על הילדים, ובמיוחד על יסמין. שני ההורים היכו את יסמין כשהייתה קטנה, וגם בזמן ההפניה אליי היו עדיין אפיזודות של אלימות מילולית ופיזית כלפיה. המשפחה מאופיינת בחוסר יציבות רגשית כלפי יסמין, המתבטאת בדחייה עזה מחד וברצון להתקרב ולפצות מאידך. גם בין בני הזוג יש דפוס קשר דומה.

בתחילת התהליך התכוונתי לטפל במקרה באמצעות טיפול משפחתי "קלאסי", כלומר טיפול בו כל הנפשות הפועלות ולעתים חלקן יושבות בחדר ומעלות את הכאבים והנושאים החשובים להן ומוצאות פתרונות ויכולת לחיות יחד. אך דרך עבודה זאת לא התאפשרה, כיוון שהאב לא היה מוכן להגיע באופן רצוף וכיוון שבאחת השיחות הראשונות שלי עם לילי ויסמין, לילי כמעט היכתה את בתה בחדר הטיפול כאשר הבת התריסה נגדה ויסמין עזבה את החדר.

הרגשתי כי בשלב זה איני יכולה לסמוך על יכולת לילי להתאפק, ולכן החלטתי להיפגש עם הבת והאם בנפרד, כאשר המטרות אשר צריכות להיבנות עם כל אחת מהן קשורות לאינטראקציה ביניהן ולהפסקת אלימות.

הטיפול נוּהל בעיקר כטיפול משפחתי לפי הגישה הרגשית-התנהגותית. טיפול משפחתי מסוג זה הוא הרחבה של המודל האינדיבידואלי, והוא מתמקד בתגובות של הפרטים במשפחה הפועלים באופן רגשי-התנהגותי, על סמך הפירושים ההדדיים שהם נותנים לפעולותיהם של אחרים. במהלך הטיפול נוצרים מעגלי משוב בין-אישיים ותוך-אישיים אשר מקדמים את התהליך. במערכת המשפחתית, מדרך הטבע, נוצרים אירועים מפעילים רבים, וכל אחד מבני המשפחה מגיב אליהם מהמקום האישי המיוחד והרגיש שלו. התגובות לרוב מושפעות משני מקורות: האמונות הדומיננטיות במשפחה לגבי נושאים מהותיים (כמו כבוד, הצלחה ודרכי התמודדות) והאמונות שיש לכל אחד מבני המשפחה, הקשורות לדרך בה גידלו אותו ולתפיסה שלו האישית את מערכות היחסים והאמונות המשפחה. ייחודה של תפיסה זאת לעומת גישות אחרות של טיפול משפחתי היא שבגישה זו אנו מתמקדים ביחיד בתוך המערכת המשפחתית, בהבנת המערך הקוגניטיבי שלו, ובאינטראקציה של תגובותיו הרגשיות התנהגותיות מול תגובות האחרים (מלקינסון וקיגל, 1992)

להלן תיאור של אירוע לדוגמא מתוך הטיפול:

יסמין מגיעה באיחור של חצי שעה. לשאלתי מדוע לא הגיעה לשתי הפגישות הקודמות היא אומרת כי התחילה לעבוד וכי הכסף יותר חשוב לה מאשר להגיע אליי. אני מבקשת הבהרות, וחוזרת שוב על אותן המילים, כיוון שחששתי כי היא בעצם חושבת שהטיפול לא עוזר לה. יסמין מתחמקת מלתת תשובה. בהמשך השיחה אני שואלת את יסמין שוב באופן ישיר על כך, והיא עונה בכעס כי אמה הכתה אותה השבוע, ולפיכך כל השיחות שלי עם אמה לא עזרו. יסמין מוציאה מתיקה מסמכים רפואיים, ומספרת לי שאמה זרקה עליה מברשת שיער וגרמה לה לקרע בקרנית.

אני נמצאת בעמדה של יודע. האם טלפנה אליי בבוקר לספר לי על האירוע שקרה לפני מספר ימים. היא לא הכחישה שזרקה מברשת על יסמין כי כעסה עליה לאחר שסירבה לסרק את אחותה. "זה פגע לה בעין, היא עשתה מזה עניין, הלכה לבית חולים והוציאה מסמך שיש לה נזק בעין, אני חושבת שהיא משחקת אותה".

יסמין ממשיכה: "לקח לי מספר שעות עד שהרגשתי שיש לי דימום בעין. האירוע קרה ב-7 בבוקר ואני הלכתי לאופטימטריסט ב-12:00 בצהריים, הוא הפנה אותי למוקד, אך המוקד לא עבד והלכתי עם חברה שלי למיון. כשהייתי במיון אמא של חברה שלי שהייתה איתי באה והביאה לנו אוכל ושתייה". לדבריה, היא קיבלה לבסוף טיפול תרופתי. "לאימא בכלל לא אכפת מה קורה איתי, גם לי לא אכפת ממנה, [...] לא סיפרתי בבית החולים כי אימא פגעה בי, לא רציתי לפעול ממקום של כעס, אבל אולי אתלונן במשטרה".

 

עבודה קוגניטיבית ובניית מדד לעיגון עצמי

על מנת לבנות מדד לעיגון עצמי עם המטופל, יש צורך בהפגנת אמפתיה. השלב הראשון הוא שמיעת הנרטיב של המטופל לגבי הבעיה המוצהרת. כשבשירות המבחן מדובר בעבירה/ העבירות המיוחסות למטופל. יש לקבל תיאור של מה שקרה כאשר המטופל מדבר באופן חופשי. לאחר שהמטופל נתן את הנרטיב הראשוני שלו, על המטפל לשקף ברגישות את מה ששמע. אחר כך, יחד עם המטופל יש להתחיל להבנות את מה שסופר על מנת לקבל סיפור שהוא יותר ברור למטופל ולמטפל. הכוונה היא לעזור להביא למודעות ולהמשגה נושאים שדווחו ללא פירוט ועומק.

המדד לעיגון עצמי שנבנה עם המטופל יכול להתייחס להתנהגות ו/או לרגש, לפי נטיית המטופל והמדד שאליו הוא מתחבר אליו. הוא צריך גם להיות כמובן מחובר לבעיה/עבירה שאותה רוצים לשנות, ולהסתמך על נושאים שהועלו עם המטופל.

הדיון על ביצוע העבירה צריך להיות קשור לנושאים הרגשיים הכרוכים בה. למשל בתקיפה – נושאים של שליטה עצמית וויסות כעסים, בשימוש בסמים – נושאים המייחסים תחושות עצב ודיכאון לאירועי חיים שהיו או קורים בהווה, בקונפליקט בתוך המשפחה המלווה באגרסיה, נוסף לנושאים שהוזכרו לעיל בעניין אגרסיה גם נושאים של קבלה /דחייה, שהם הנושאים הבסיסיים כאשר מדברים על משפחה (מלקינסון, 1993).

בנוסף, בגישה הקוגניטיבית התשאול של המטפל מכוון לשאלות של "מה חשבת, מה הרגשת ואיך פעלת", לגבי כל אירוע שעליו מספר המטופל. באופן כזה אפשר לזהות את טעויות החשיבה של המטופל, לקרוא תיגר עליהן, להציע צורת חשיבה אחרת, וכן להצביע על הקשר שבין החשיבה לרגש ולפעולה שמלווה את הרגש. "טעויות חשיבה" הוא מושג הנלקח מהתיאוריה הקוגניטיבית התנהגותית והוא בא לציין את המחשבות הלא רציונליות שעומדות בבסיס ההתנהגות שאינה משרתת את האדם (מלקינסון 1993; מקיי, דיוויס ופנינג, 2003). בהמשך יש לעזור באימוץ מחשבה רציונלית שתעזור בהתמודדות, תשנה את הרגש, ובעקבות השינוי המחשבתי והרגשי ישתנו גם התגובה וההתנהגות.

 

בהקשר של הטיפול המוצג, כחלק מבניית המדד היה צורך להקשיב ליסמין ולאימה, לשמוע על מקורות הכאב, להבין ממתי התחילו מעגלי האינטראקציה האלימה, מה הם הגירויים שגורמים להתפרצות ולזהות את טעויות החשיבה. במקרה זה זוהה נושא הכבוד כמרכזי, כאשר יסמין ואימה מפרשות את משמעותו בהתאם לאישיותה ולהיסטוריה שלה. לדוגמא, יסמין אמרה: "מי שפוגע בי אני מחזירה לו בגדול, אני בן אדם שאם פוגעים בו הוא מגייס את כל הכוחות לפגוע בבן אדם שפגע בו. אני בן אדם רגשי, אם כבר פוגעים זה קשה מאוד"; ואילו האם אמרה: "אני מרגישה מושפלת ומנוצלת כי הבת שלי התלוננה עליי במשטרה. בסך הכול רציתי שתהיה ממושמעת".

כאשר יסמין לא מצייתת מיידית לאימה, האם חווה אותה כמזלזת וכלא נותנת כבוד; זה היה הקוד שלפיו גידלו אותה. בחווייתה זה איום ונורא שבתה הבכורה לא תעזור בבית, במיוחד כיוון שהיא בטוחה שהיא מאפשרת לבתה הרבה יותר מאשר אפשרו לה. יסמין מצדה, כאשר האם דורשת ממנה לעזור ולציית באופן מיידי, חווה זאת כתחושה מאיימת ונוראית, כיוון שבתפיסתה לא רואים באותו רגע את הצרכים שלה ואת תרומתה המתמשכת לבית. לכל אחת מהן יש דפוסים נוקשים משלה וחוסר יכולת לווסת את הרגשות, ועל כן התגובות זו לזו הן קיצוניות ואגרסיביות, ומכאן הדרך להסלמה קצרה.

עם יסמין נבנו שני מדדים במשך הטיפול, על פי היכולת שלה לקחת אחריות ולהגיע לתובנה. המדד הראשון היה ראשוני מאוד, ונבע מהתבטאות שלה בשיחה הראשונה שלנו. לשאלתי מה היית רוצה לשנות אצל עצמך, והיא עונה - "להיות פחות עצבנית". המדד נע מ-1 (לא עצבנית כלל) ל-9 (עצבנית מאוד).

לגבי האירוע שהובא לעיל, יסמין מדרגת את עצמה במדד זה בציון 6 מתוך 9, מכיוון שהיא אמנם הרגישה עצבנית, אך נקטה התנהגות יותר מאופקת מאשר היה אפשר לצפות בשלב מוקדם כל כך של הטיפול ובסיטואציה כל כך מורכבת. בסיטואציות קודמות, כאשר יסמין הרגישה מחוקה (שכן לדבריה התגובות של האם כלפיה גרמו לה להרגיש חסרת ערך או מחוקה) היא הייתה מגיבה באגרסיביות פיזית ומילולית. אני משקפת ליסמין את יכולת השליטה שלה בסיטואציה הלא פשוטה שעליה סיפרה לי: היא בחרה לא להגיב באימפולסיביות למרות שנפגעה נפשית ופיזית. לפי דברי האם בשיחה איתי, הבנתי שהיא בעצם ביטלה את הפגיעה שפגעה ביסמין ובכך שוב "מחקה" אותה. אך יסמין גילתה יכולת שליטה עצמית טובה, ונראה כי למרות שהסיטואציה מורכבת יש לה יכולת היום לעשות שיקול דעת מתאים לגבי אירוע זה .

אני עובדת עם יסמין על העצמה, כאשר אני חוקרת יחד איתה מה הם הכוחות שעזרו/ עוזרים לה לא להגיב באגרסיביות פיזית או מילולית. אני מגלה לשמחתי כי הראייה של יסמין פחות דיכוטומית משחשבתי, שכן היא אומרת כי למרות שאימה פגעה בה, חשבה שאם היא תשיב לה בפגיעה פיזית היא תינזק כיוון שאימה תתלונן במשטרה, ואם תפגע בה מילולית אימה תפגע בה מילולית חזק יותר, ולכן, על מנת להימנע מכאב בחרה שלא להגיב. אני מחזקת מאוד את יסמין תוך הדגשת יכולות האיפוק שלה.

שניים מהיסודות החשובים בתפיסת העבודה המוצגת כאן הם העצמת המטופלים ולמידה מהצלחות. כאשר אנו משלבים שתי עקרונות אלו, אנו יכולים לחקור יחד עם המטופל מה עזר לו במקרים דומים של מצוקה, כיצד התנהג, מה רפרטואר הרגשות והתגובות העומד לרשותו לשם התמודדות – ולחזק אותו כאשר הגיב באופן מותאם (זילברמן, 2001; Trotter, 2007).

בהמשך ,כאשר התובנות של יסמין גדלו, היא יכלה לקבל כי אין לה שליטה על כל מה שקורה בבית, במיוחד לא על האישיות של הוריה או מצב הקונפליקטים ביניהם, אבל היא כן יכולה לקחת אחריות על תגובותיה. המדד שנבנה בשלב זה יחד עם יסמין היה, "עד כמה אני מצליחה להתאפק ולא להגיב באגרסיביות מילולית או פיזית מול בני משפחתי", והוא נע בין 1 (הכי פחות מצליחה) ל-9 (הכי מצליחה).

יסמין סיפרה על מספר אירועים בהם הייתה אגרסיבית כלפי אחיה ואימה, כאשר המשותף לכל האירועים הללו היה לדעתה חוסר התחשבות בה, דרישות בלתי סבירות ממנה, וקללות של האם שגרמו לה להרגיש מושפלת וזועמת. כאן היה צורך להרחיב את ההבנה – מה היא בתפיסתה חוסר התחשבות ודרישות בלתי סבירות ממנה. דרך ההסברים אפשר היה להגיע לטעות החשיבה של יסמין, שלפיה "תמיד צריכים להתחשב בי, לא לדרוש ממני דברים שקשה לי או שאני לא רוצה, אסור לכעוס עליי כשאני לא עושה מה שמבקשים ממני". הדיון התרחב ללמידת הצרכים של יסמין כפי שהם נתפסים על ידה וכפי שנתפסים על ידי הנפשות הפועלות בבית על אישיותן, יתרונותיהן ומגבלותיהן. באופן כזה החשיבה שהייתה ב"שחור ולבן" התמתנה, והתפתחה היכולת לראות את האחר.

אלו היו אם כן הנושאים המרכזיים איתם עבדתי עם יסמין לאורך כל הטיפול. המטרה הייתה להחליף את התפיסה הנוקשה שהוצגה בתחילה בתפיסה גמישה יותר, כאשר הרגש שיתלווה לתפיסה גמישה יותר יהיה פחות עוצמתי. ברגע שתוכל לשלוט בעוצמת הרגשות, גם החלק ההתנהגותי ישתנה.

יסמין בחרה כאמור את המדד הראשון לעיגון עצמי כ"יכולת שלי לא להיות עצבנית". מדד זה מגלם בתוכו מחד את טעות החשיבה הבסיסית – "אחרים מעצבנים אותי", אך מאידך גם את התיקון ואת היכולת שלה לשלוט ברגשותיה, כאשר היא מנתחת את המציאות ומבינה שלא כל מה שהיא רוצה יכול להתקיים. לכן יש לה יכולת לא להיות עצבנית, כיוון שהמחשבה נתונה לבחירתה ושליטתה. בהמשך, כאשר המחשבה משתנה, הרגש משתנה ובעקבותיו גם התגובה משתנה (מלקינסון 1993). המדד השני שבחרה יסמין, "עד כמה אני מצליחה להתאפק ולא להיות אגרסיבית מילולית או פיזית כלפי בני משפחתי" – מגלם את ההבנה החדשה שהייתה ליסמין, כאשר למרות מגבלות החיים, המגבלות של הוריה ושל המציאות בה היא חיה, יש לה בכל זאת יכולת בחירה לגבי הדרך בה תגיב. בכך היא הפכה להיות אקטיבית ומשפיעה.

 

באותה עת עבדתי עם האם לילי על התגובות שלה כלפי יסמין. הצעד הראשון והקשה ביותר היה להביא את לילי למקום בו היא תסכים לקחת אחריות על התגובות שלה ותרצה לשנות אותן (מלקינסון וקיגל, 1992; מילר ורולניק, 2009). ביצירת הקשר עם לילי השתמשתי ביסודות מהטיפול המוטיבציוני (מילר ורולניק, 2009) – הבעת אמפתיה, עידוד אי התאמה, זרימה עם התנגדות ותמיכה במסוגלות עצמית.

העבודה עם האם הייתה מסע מורכב. כמטפלת, היה עליי להיות עבור לילי בראש ובראשונה הדמות התומכת, המכילה והשומעת את מקומה כאישה מודרנית שרוצה להתקדם אך אינה מקבלת גיבוי בבית, שכן לבעלה יש דעות נוקשות לגבי אופן התנהלות הבית והאופן שבו על אשתו לנהוג. היה צורך לעבוד עם לילי על מציאת שביל הזהב בין המסורת לחיים המודרניים, בין העבר להווה, לאפשר לה לבטא את עצמה בנושאי חינוך הילדים והפערים בינה ובין בעלה (אשר סירב לבוא לשיחות טיפוליות קבועות).

מתחילת הטיפול, במיוחד בעבודה עם האם, היה עליי לגייס רגישות תרבותית למצבה. כלומר לעבוד על התפיסות האישיות שלי, להיות מסוגלת להכיל אותה, לגלות אמפתיה לתחושות הדחייה העזות שביטאה כלפי בתה, שנבעו מהמקום האישי/תרבותי שלה. כל זאת, על מנת ליצור ברית עם לילי ולעזור לה לקבוע יעדים שיתאימו לאישיותה והשקפתה (שמר 2009).

רק לאחר שהרגישה מובנת ופרקה רגשות קשים, אפשר היה לעבור לשלב של התבוננות עצמית והודאה בכך שהיא בעצם משליכה הרבה ממצוקותיה על בתה הבכורה, יסמין, וכן דורשת ממנה לסייע לה במלאכות הבית בדיוק כפי שאמה ציפתה ממנה. לילי יכלה להודות, בשלב מאוחר יותר, כי חוותה את אימה כאם שאינה מתחשבת בצרכיה כנערה ורצונותיה למימוש עצמי. בהקשר זה עלה המאבק שלה עם משפחתה על הזכות ללמוד באוניברסיטה.

מילר (2010) בספרה "בראשית היה חינוך", מציינת כי הורים אלימים מעבירים את הכעס שיש להם כלפי הוריהם – כעס שנאסר בחומרה – אל אנשים אחרים ואל עצמם. במיוחד יוצא הכעס באמצעות פורקן "לגיטימי" על ילדיהם שלהם. רק אם מתאפשר להם להתרעם על אי הצדק שנעשה להם, על הכעס, הזעם והשנאה המדוכאים, הם לא ימשיכו "להשתכפל".

מנוצ'ין ופישמן (Minuchin & Fishman,1981) מדברים על reframing, הגדרה מחדש של ההתנהגות או הרגשות כך שתשרת את המטופלים. בהקשר זה, עבדתי עם לילי על משמעות גיל ההתבגרות: מחד, על הצורך של המתבגר בגבולות שייתנו לו ביטחון, ומאידך – על החופש להביע את צרכיו ולמרוד. קראתי תגר על טעויות החשיבה שהיו ללילי והגדרנו מחדש את ההתנהגויות של יסמין כדי שתוכל להכילם ולהבין אותם. התרסה מצד המתבגר במידה סבירה הוגדרה כהתנהגות שמתאימה לגיל ולרצון לבטא עצמאות, כל עוד אינו פוגע או מעליב את בני משפחתו. לילי הזדהתה מאוד עם תובנה זו, ונזכרה באפיזודות של גילויי עצמאות מצדה שדוכאו קשות על ידי משפחתה. לילי הבינה כי כאשר היא שמה גבולות תוך כדי השפלה ופגיעה בבתה, היא לא משיגה את מטרתה. ממני היא קיבלה גיבוי לדרישות מתאימות מבתה המתבגרת, ולכן הייתה מוכנה לקחת אחריות על התנהגותה הפוגענית. בתהליך העבודה עם לילי היה ברור כי יחד עם הצבת גבולות באופן נכון יש לחזק את יסמין על התנהגויות טובות שלה. לילי לקחה על עצמה בהתלהבות להשתפר בתחום זה.

שני מדדים נבנו עם לילי לפי בחירתה והמטרות ששמה לעצמה. המדד הראשון היה "יכולת ההתאפקות שלי לא לקלל ולהשפיל את בתי מילולית", והוא נע מ-1 (לא מצליחה כלל) ל-9 (מצליחה מאוד). המדד השני היה "עד כמה אני מצליחה לתת מחמאות לבתי", וגם הוא נע על סקאלה דומה.

נוויל, קינג וביק (Neville, King & Beak, 1998) בספרם "קידום הורות חיובית למתבגרים" מציעים להורים כלים יעילים לשינוי התנהגות של ילדם, כשאחד הכלים היעילים ביותר הוא מתן חיזוקים חיוביים להתנהגות הרצויה. החיזוק צריך להיות מתאים לילד איתו מקיימים את הדיאלוג. עם לילי נבחנו כל האפשרויות בהן יכולה להחמיא ליסמין. באמצעות חיפוש אפשרויות כאלו במשך היום, התמקדה תשומת לבה בפעולות החיוביות שיסמין עושה.

 

לאחר בניית המדדים, יסמין ולילי דירגו את עצמן בכל פגישה (שכאמרו הייתה בנפרד) על המדדים שנבנו איתן. כך למשל, בפגישה הרביעית שלה איתי יסמין דירגה את עצמה במדד השני בציון 5 מתוך 9, כלומר קבעה כי היא מצליחה באופן בינוני לא להיות אגרסיבית מילולית ופיזית. בפגישה הרביעית של לילי איתי היא דירגה את עצמה על מדד ההתאפקות בציון 5 מתוך 9, ובמדד המחמאות בציון 7 מתוך 9. כאשר יסמין למדה לבחינות בגרות ולא יכלה להגיע פיזית אליי, היא דירגה את עצמה בשיחת הטלפון בה דיווחה לי כיצד עבר השבוע.

בכל פגישה עבדתי עם כל אחת מהן על הגורמים והכוחות שעזרו לה להתאפק ולהגיע לתוצאות הרצויות – או במקרה של נסיגה, על הגורם לכך שהחוזק שהיה לא נשמר. באופן כזה אפשר היה ללמוד מהצלחות, להעצים, לזהות כוחות ויכולות - וכן היה מקום להיפגש שוב עם המקומות הכואבים לחדד את התובנות ולחזק את המחשבות הרציונליות.

 

עבודה על מחשבות רציונליות

במקרה שלפנינו היה צורך לעבוד עם האם על מחשבותיה, ובפרט, במקום המחשבה "זה איום ונורא שבתי לא מצייתת לי וזה סימן לחוסר כבוד", לעבור למחשבה רציונלית יותר, בנוסח "יש הרבה תכונות טובות ליסמין; אני צריכה לקחת בחשבון שמדובר במתבגרת שמטבע הדברים עסוקה הרבה בעצמה. היה טוב לו הייתה ממושמעת יותר, אך אין זה אומר שאין לה כבוד אליי".

גם עם יסמין נעשתה עבודה על מחשבות, שחתרה לעבור מהמחשבה הלא רציונלית "זה איום ונורא שאימא לא מתחשבת בצרכיי" למחשבה הרציונלית "אימא חונכה באופן מסוים. למרות שהיא אישה מודרנית יש לה קושי להשתחרר מדרך החינוך שלה. כמו כן, היא כיום אשת קריירה. לעתים היא לחוצה מסיבות שאינן קשורות אליי ואז הכעס עליי מוגזם, אך אין זה אומר שהיא לא מכבדת אותי או לא רוצה להתחשב בי, יש המון דברים שהיא עושה למעני.".

תהליך זה של עימות עם המחשבות הלא רציונליות המלוות בתחושות כאב קשות צריך להיעשות ברגישות רבה, תוך מתן לגיטימציה לתחושות הקשות, ומאמץ לאפשר להן להתבטא, לתת להן מקום. רק אחר כך יש אפשרות למטפל להציע פירוש אחר, שמבטא מחשבה רציונלית. יש לקחת בחשבון כי בוויתור על המחשבה הראשונית יש ויתור על רווח שהיה בצד אותה מחשבה. בדרך כלל זהו הרווח של להיות במקום של קורבן המייחס מחשבות לאחרים, ומעבר למקום של אדם הלוקח אחריות על מעשיו ולא משליך אותם על האחר (מלקינסון וקיגל, 1992; מקי, דיוויס ופנינג, 2003). ניסוח המחשבה הרציונלית צריך להיעשות יחד עם המטופל ובהתאם למאפייני הבעיה שהציג ואישיותו.

 

סמכות וגבולות בטיפול: עקרון המציאות

ההקשר של העבודה המשפחתית בשירות המבחן עם משפחות אלימות מתווה בראש ובראשונה את הגבול הברור להתנהגות האלימה. ברור כי ההורים שהתלוננו במשטרה על התנהגות האלימה של בנם/בתם מרגישים חסרי אונים לאחר שניסו בחווייתם את כל האפשרויות להתמודד עם מצב זה. בדרך כלל, ההורים אינם רואים את חלקם בהתפתחות של התנהגות אלימה כלפיהם, ומציגים עמדה חד צדדית של קורבן. יש מקרים, כמו במקרה של יסמין, שבהם מוגשות תלונות הדדיות של ההורים נגד ילדם ושל הנער/ה נגד ההורים. ההורים והילדים הם בעת ובעונה אחת גם תוקפים וגם קורבנות.

במקרים עזים מאוד של דחייה הדדית בין הורים לילדיהם, על המטפל להכיל את הסערות המתרחשות באופן קבוע במשפחה. אחרי מספר שבועות של התקדמות יכולה להגיע נסיגה גדולה כיוון שאחד הצדדים הגיע לנקודה כואבת של "אל חזור", בה הוא נפגש עם כאב גדול של תחושת ביטול ומחיקה המוציאה ממנו תגובות אגרסיביות. כך, בתקופה קשה במיוחד כאשר יסמין חשה דחייה עזה מצד אימה – היא חוותה זאת כחוסר התקדמות בטיפול וסירבה להגיע לפגישות. לא הועילו שיחות הטלפון שלי איתה והיה צורך שאשלח לה מכתב רשמי בו השתמשתי בסמכותי והודעתי לה כי אם לא תגיע לטיפול אצטרך להודיע למשטרה על חוסר שיתוף הפעולה ועל כן, ייפתח כנגדה תיק פלילי. לאחר שקיבלה את המכתב הגיעה לפגישות כנדרש. ואכן, בטיפול מסוג זה, חשוב להשתמש בנקודות המתאימות בסמכות ביסוד של OR- ELSE שמשמעותו - או שאתם מפסיקים מיד את ההתנהגות האלימה, או שהתוצאות המשפטיות תהיינה קשות.

לפי סלונים נבו (1994) מטופלים כמו יסמין נמצאים על הקצה ה"פחות רצוני" של הרצף ועלולים להפסיד הרבה מסירוב לטיפול. לכן הטיפול בשלב זה הוא משמעותי ביותר, כיוון שקיימת חרדה להפסדים העלולים לנבוע מחוסר שיתוף פעולה בטיפול.

רוזנפלד (1984), במאמרו על הסמכות כהזדמנות טיפולית, מציין את השילוב בין סמכות לטיפול כדרך המועדפת לטיפול בעוברי חוק צעירים. לדבריו, הסמכות היא גורם חדש בחייו של אותו עבריין, וככזאת היא מאפשרת חדירה לחייו, מערערת את שיווי המשקל שלו כעבריין, ומעלה את הסיכוי שלו לארגן מחדש, להתמודד מחדש ובאופן שונה עם חייו.

במשפחות המגיעות לטיפול בשירות המבחן לנוער סביב אלימות במשפחה, גם ההורים וגם המתבגרים חשים חסרי אונים, לכודים. משפחות אלו מתאפיינות בחוסר הסכמה קיצוני בין הורים לגבי דרך החינוך, כשהורה אחד מאד פרמסיבי והורה אחר מאוד נוקשה. מניסיוני, האבות הם הפרמסיבים והאמהות נוקשות מאוד ומתקשות להרפות. ההורה הנוקשה מפתח דחייה עזה כלפי המתבגר, מכיוון שבחווייתו אין לו מקום ואמירה בבית והוא נמחק. בן הזוג שאינו מגבה אותו מול המתבגר מוסיף לתחושת חוסר האונים והפגיעה. הכעס והדחייה כלפי המתבגר גוברים, כאשר המתבגר מסלים גם כן את דפוסי התנהגותו האלימים כלפי אותו הורה.

הבסיס של עבודה טיפולית סמכותית הוא שילוב של אמפתיה עם השמת גבולות או כפי שאני מכנה אותה – עיקרון המציאות. עיקרון המציאות גורס כי לכל מעשה יש תוצאה: אם עברת עבירה נפתח לך תיק במשטרה; אם לא התייחסת באופן מכבד להוריך, אחיך או חבריך, הם יתייחסו אליך בחוסר כבוד והתייחסות זאת תגרום לך להרגיש רע; פגעת, גרמת נזק לאדם או לרכוש – יש תוצאות לכך, משפטיות ורגשיות כאחת (Trotter, 2009).

אני מאמינה כי כל אדם רוצה לחיות באופן שבו הוא שלם עם עצמו ומקובל ואהוד על ידי סביבתו. ולכן, גם אם בתחילה המתבגרים המופנים על פי חוק נאחזים בתחושת האומניפוטנטיות שלהם ולא מראים או מדווחים על מצוקה, יש להיעזר במשפחה או בדמויות משמעותיות אחרות שישקפו למתבגר את התנהגותו ויספרו על תחושתם כלפיו כאשר הוא מתנהג אופן לא מותאם, על מנת לשקף לו את תוצאות מעשיו, כחלק מעקרון המציאות.

 

תוצאות הטיפול ודיון

ככל שהטיפול התקדם, היו פחות אירועים אלימים פיזית ומילולית ויותר מצבים בהם הייתה קרבה ופרגון הדדי בין יסמין ללילי. לילי למדה להבליג, לתת מרחב רב יותר ליסמין ולראות את החלקים היפים והמוצלחים שלה. יסמין הייתה מסוגלת לא להיות אלימה גם לנוכח פגיעה או כעס, לא להגיב על כל דבר שקורה בבית, לא להיות מעורבת בנושאים הזוגיים, לראות גם את הצדדים המפרגנים של ההורים, לדעת לבקש סליחה באופן גלוי כאשר היא מרגישה שטעתה.

בתום חצי שנה התגובות של יסמין ולילי התמתנו מאוד. הרגשתי שאנו רק בתחילת העבודה, וכי קיים שיווי משקל שברירי מאוד. באותה עת פרצה מלחמת לבנון השנייה, ואי אפשר היה להמשיך בשיחות. למשטרה נשלחה המלצה על גניזת התלונה ואי פתיחת תיק פלילי. לגבי האם דיברתי עם חוקר המשטרה וגם לה התיק נסגר.

בפגישה האחרונה טענה יסמין כי למדה להתאפק ולא ליצור פרובוקציות בתגובה לדברים קשים שמכעיסים אותה מאוד (היא מראה לי סימנים על ידה ומספרת שאמא צבטה אותה כשכעסה עליה). לצד זאת העלתה תכנים של הזדהות עם אימה בחלק הנשי, כולל כעס על יחסו של אביה לאימה, ועל אימה שמאפשרת את השפלתה על ידי אביה.

יסמין מדרגת את עצמה בציון של 7 במדד שנקבע על יכולתה להתאפק בבית. דירוג אמיתי, המשקף את התקופה הקצרה של הטיפול. תכני השיחה מראים כי היא נמצאת במקום פחות מרוכז בעצמה ומגלה אמפתיה לאם.

האם בפגישתה האחרונה מספרת כי הייתה עם יסמין ועם הבת הקטנה בחו"ל בזמן המלחמה. יסמין לא רצתה לרדת למקלט (בחיפה היו טילים והאוכלוסייה ירדה למקלטים). לילי סיפר כי אין כלל אלימות פיזית מצד יסמין, ואלימות מילולית קיימת רק לעתים רחוקות. להערכתה יסמין הבינה שהיא יכולה להסתבך מבחינת החוק ולכן נמנעת מפרובוקציות. לגבי עצמה דירגה את עצמה ביכולת האיפוק בציון 8 מתוך 9 ובמתן מחמאות ב-9 . להערכתי הציונים הגבוהים שיקפו בחלקם את הצורך שלה לרצות אותי.

 

תם ולא נשלם.

כאשר החלטתי לכתוב על הטיפול הזה טלפנתי כעבור שלוש שנים ללילי האם וליסמין. האם שמחה מאוד לשמוע את קולי, סיפרה כי התקופה הטובה בה לא היו התפרצויות המשיכה עוד מספר חודשים לאחר תום הטיפול – אולם אחר כך הייתה תקופה קשה מאד של יסמין בה היכתה את אחיה הקטנים (לילי לא התייחסה לסיבות לכך לדעתה). לילי סיפרה שהייתה קרובה מאוד להוציא צו הרחקה מהבית ליסמין, אך לבסוף ויתרה כי לא רצתה שיהיה לה רישום פלילי. לדבריה, כיום המצב תקין. יסמין לומדת במכללה. ציוניה מעולים. היא גרה במעונות המכללה ועובדת במלצרות. היא זוכרת את הטיפול בחום וחושבת שהוא עזר לה וליסמין.

בשיחה נפרדת עם יסמין היא סיפרה לי על לימודיה. כאשר אני שואלת האם לדעתה הטיפול עזר לה היא אמרה שכן, ופירטה מה עזר לה: "הבנת עניין ועזרת, הקשבת לי". עוד היא מוסיפה שעבדה בשירות לקוחות בחברת טלפונים סלולריים ושם עברה קורסים שגם בהם לימדו אותה להקשיב לאחרים. "לאמא יש עדיין דעות שאני לא מסכימה להן, אבל אני אדישה ומשאירה אותה שתמשיך בדעותיה". נראה כי יש כיום יותר יכולת להיות בנפרדות, והחוויה היא של שליטה במצב – ולכן רמות המעורבות הרגשית והאגרסיות פחתו.

 

לסיכום, בניית טיפול והערכתו יחד עם המטופל מאפשרת תהליך טיפולי גלוי, שקוף ומכבד. הדבר חשוב במיוחד אצל מופנים לשירותים טיפוליים בעל כורחם דרך סמכות פורמלית (בית משפט או גורמים אחרים כמו בית ספר) (סלונים נבו, 1994 , 2005). באופן עבודה כזה, כחלק מהברית הטיפולית, המטופל מסוגל לקחת אחריות על דפוס התנהגות שמפריע לו ומוכן לבדוק ולשנות אותו. העובדה שהוא עצמו קובע על איזה דפוס יעבוד ומדרג בעצמו את התנהגותו גורמת לכך שייקח אחריות ויפתח תהליכי התבוננות עצמית.

אסיים עם קטע מאת נער אחר שאתו עבדתי בשיטה זאת, על דפוסי אלימות. הקטע ממחיש בתמצות את תפיסת הטיפול בשירות סמכותי ואת החווייה של הדירוג החוזר ונשנה במדדים לעיגון עצמי, מנקודת מבטו של המטופל:

"המלצות לקציני מבחן:

לא להיות קשוח, רק כשחייבים. להתיידד עם הנערים, לשבור את הקרח, לשבור דיסטנס, להיות פתוחים, להציב גבולות כשאתה חייב. את תמיד היית מסבירה לי לעשות עצירות. הסברת לי איפה אנחנו עומדים מול סולם הדרגות – כל פגישה איפה אתה עכשיו. אם אתה יורד למטה, מה גרם לזה, ואם אתה למעלה מה גרם לך להיות טוב יותר. כמו שאתה מכין רוטב עגבניות, טועמים לפני שמוסיפים פפריקה ואחר כך, כשזה יותר טעים, רואים מה עזר. לשים גבולות. תמיד לעבוד שאתה לטובת המטופל. לא לשבור את האמון".

 

 

מקורות

וובודלינג ר.א. ובריקל ג'.(2005). תרפיה מציאותנית, הוצאת אח.

זילברמן, י. (2001). האור בקצה, בית הספר המרכזי לעובדים בשירותים החברתיים, תל אביב.

מילר, א. (2010). בראשית היה חינוך, כנרת, זמורה-ביתן ,דביר.

מילר, ו. ורולניקס ס' (2009 ). הגישה המוטיבציונית, הגברת מוטיבציה לשינוי, הוצאת אח.

מלקינסון, ר. (1993). טיפול רציונאלי-אמוטיבי: תיאוריה ויישום, שיחות ז3, עמ' 165-174.

מלקינסון, ר. וקיגל, ש. (1992). טיפול רציונאלי–אמוטיבי-התנהגותי זוגי ומשפחתי. המשפחה 32 ,עמ' 18-28.

מקיי, מ., דיוויס, מ. ופנינג. פ. (2003). מחשבות ורגשות: הבסיס לצמיחה אישית. הוצאת פוקוס.

סלונים נבו.ו, (1994) טיפול בפונים שלא מרצון: איפיונים מיוחדים, בתוך: ווזנר,י.,גולן,מ.,חובב.מ,(עורכים) עבריינות ועבודה סוציאלית: ידע והתערבויות , הוצאת רמות- אוניברסיטת תל-אביב .

סלונים נבו, ו. (2005). הערכת טיפול, מערכים חד מקרים ושיטות נוספות. הוצאת הספרים של אוניברסיטת בן גוריון בנגב.

רוזנפלד, י. (1984). סמכות כהזדמנות טיפולית, חברה ורווחה ו1, עמ' 3-6.

שמר, א. (2009). אתגרים מקצועיים בעבודה רגישת תרבות עם ילדים והוריהם: מריבוי תרבותיות לרב תרבותיות", עט השדה, עמ' 4-10.

 

Hobman, M & Kleinpeter C. (2009). Bringing Up What They Don't Want to Talk About: Use of Brief Motivational Interviewing with Adolescents Regarding Health-Related Behaviors in Opportunistic and OTHER Settings, in: Startegies for Work with Involuntary Clients by Roony,h.(Ed). Colombia University Press, pp. 294-305.

Minuchin, S. & Fishman, C.H. (1981). Family Therapy Techniques, Harvard University Press.

Neville .D, King, l. & Beak, D. (1998). Promoting Positive Parenting of Teenagers, Arena Ashgate Publishing.

Trotter, C. (2007), Working With Involuntary Clients, Sage Publications.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

אריאל, ל. (2012). צעד אחר צעד: שיתוף מתבגרים עוברי חוק בקביעת מטרות לטיפול והערכת הטיפול. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2867

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

ליאורה אריאלליאורה אריאל20/4/2013

אני שמחה שנתרמת. ליאורה.

אורית אלפיאורית אלפי25/3/2013

מעניין ותורם. קראתי את המאמר בזמנו וחזרתי אליו כעת - מלבד המקרה המרתק יש בו הרבה מעבר למה שהכותרת מציעה והוא מדגים יפה את היישום של מודלים קוגנטיביים בהביוריסטים בעבודה המשפחתית. תודה !