פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי

טיפול בילדים: על ההחלטה ההורית באיזה מהאחים לטפל

מאמרים | 25/12/2011 | 13,339

במאמר מתוארים שלושה מקרים שבהם לאחר שהורים הגיעו לקבלת ייעוץ עבור ילדם התברר כי מי שזקוק ביותר לטיפול איננו דווקא הילד שבגינו פנו ההורים – אלא אחיו או אחותו. באמצעות המקרים יודגמו סוגיות טיפוליות ואתיות הקשורות למצב מיוחד זה, ויוצג מה מומלץ לעשות כדי שהילד הזקוק באופן הדחוף ביותר לטיפול יזכה לקבלו.

 

טיפול בילדים: על ההחלטה ההורית באיזה מהאחים לטפל

 

מאת חנה דויד

 

פרטי המקרים המתוארים במאמר הוסוו לצורך שמירה על פרטיות המטופלים ובני משפחותיהם.

 

מבוא

אחת התופעות בעבודה ייעוצית עם ילדים שהדיון בה בספרות המקצועית אינו רחב ומעמיק דיו, היא שלאחר הפנייה של הורים לקבלת ייעוץ עבור ילדם, ולפעמים גם לאחר תחילת ההתערבות עם הילד, מתברר כי מי שזקוק ביותר לטיפול איננו דווקא הילד שבגינו פנו ההורים – אלא אחיו או אחותו. לשאלה "מה לעשות כשהילד שבגינו פונים לטיפול אינו זה הזקוק ביותר לכך מבין הילדים" יש השלכות טיפוליות ואתיות כאחת. במאמר זה אתאר שלושה מקרים שבהם הגיעו אליי הורים לייעוץ עבור ילדם לאור התמחותי בעבודה עם ילדים מחוננים ועם ילדים מחוננים לקויי למידה, ועם הזמן התברר כי מוקד הבעיה מצוי דווקא בילדים אחרים במשפחה. כל אחד מהמקרים שונה תכלית שינוי מהשניים האחרים בכל המאפיינים האפשריים, כמו מועד "גילוי הסוד" – "פתיחת" נושא האח או האחות ה"בעייתיים", הדמות שסיפרה לי על ה"בעיה" ודרך התמודדותי עם ה"גילוי".

באמצעות מקרים אלה אדגים סוגיות שונות הקשורות למצב מיוחד זה, ואנסה להציע מה אפשר לעשות כדי שהילד הזקוק באופן הדחוף ביותר לטיפול יקבל אותו, ולא בהכרח הילד שהוריו חושבים שהוא הזקוק לכך. שאלה זו היא רק אחת ממכלול שאלות שבהן יש לדון בכובד ראש כשהמטופל אינו זה המשלם עבור הטיפול – מצב שקיים תמיד כשהמטופל הוא ילד או נער. בסיכום תיאורי המקרים אציג את התובנות ואת ההארות שאותן רכשתי הן לגבי מקרים מהסוג הנדון, ובמרכזן חשיבותה של פגישת ההיכרות, המכונה בשפה המקצועית "אינטייק".

 

"אנחנו בסך הכול רוצים שהילד יהיה מאושר" – תפיסת האושר של ילדים בעיני הוריהם

מרבית ההורים שמגיעים אליי לייעוץ בעניין בנם המחונן או בתם המחוננת פותחים את השיחה במילים: "אנחנו בסך הכול רוצים שהילד יהיה מאושר". בכל פעם שאני שומעת את המשפט הזה אני יודעת שההורים חושבים כי הם רוצים דבר קטן עד מאוד, ושאף יש נוסחת קסם שתמלא את משאלתם, אך במרבית המקרים היגד זה טומן בחובו משאלות רבות אחרות. מעבר לכך, בבסיס הבעת המשאלה קיימת ההנחה שהם, "ההורים הטובים", צנועים עד מאוד; בעוד שהורים אחרים רוצים בוודאי שבנם יצליח בלימודים או יהיה ספורטאי מעולה, שבתם תהיה יפהפייה וכדומה, הם – ההורים הפונים לטיפול – מסתפקים בדבר אחד: שלילד יהיה טוב.

נוסף על שתי ההנחות, דהיינו, שהמשאלה "שלילד יהיה טוב" היא אכן צנועה, ושההורים שמעוניינים בכך אינם דומים לשאר ההורים השואפים לגדולות ונצורות עבור ילדיהם, קיימת הנחה בסיסית נוספת שהיא בעייתית ביותר. ההנחה היא שיש קשר הדוק, ואולי אף מִתאם חיובי גבוה, בין הרצון של ההורים לבין רמת האושר של ילדם. לא נשאר כמעט מקום למשתנים כמו תורשה ואופי מולד, גורמים סביבתיים שלהורים אין כמעט שליטה עליהם וגורמים חינוכיים העלולים לגרום לירידה ברמת האושר.

 

תיאור מקרה: הילד הלא-מאושר והילדה האומללה

הורים הגיעו אליי לייעוץ בעניין בנם המחונן בן העשר לשיחת היכרות בת שעה וחצי, שהיא אצלי תנאי להתחלת התערבות. הם ניסחו את הסיבה לפנייתם במילים "כל מה שאנחנו רוצים זה שיהיה לילד טוב". כשניסיתי לבדוק מה פירוש "לילד יהיה טוב" התשובה הייתה: "שיהיו לו הרבה חברים". "ומה המצב עכשיו?" שאלתי. "אין לו כמעט חברים, ולכן הוא לא מאושר", הייתה התשובה. דהיינו, מבחינתם קיים קשר סיבתי ודאי בין העובדה שלבנם "אין הרבה חברים" לבין העובדה שאינו מאושר. ההשערה שמשום שאינו מאושר ילדים בני גילו אינם נוטים להתחבר אתו, או ההשערה שגם אם יהיו לו הרבה חברים הוא ימשיך להיות לא-מאושר, לא נתפסו בעיניהם כאפשריות.

בתחילת השיחה ציינו ההורים שיש להם גם ילדה בת שמונה וילד בגיל הגן. אף שניסיתי להפנות את השיחה לתיאור היחסים בין ההורים לילדים ובין הילדים לבין עצמם, במרבית זמן הפגישה הרגשתי שההורים מתחמקים מלפרט בנושא זה. הנחתי כי בשלב כה מוקדם של ההיכרות הם נמנעים מלציין פרטים שאינם נראים להם חשובים או רלבנטיים, או שאולי הם מתביישים לציינם. רק רבע שעה לפני תום הפגישה הטיל האב את הפצצה: הבת איימה פעמים מספר בהתאבדות.

אף שמצוקתה של הבת הייתה חמורה מאוד, הגיעו אליי ההורים כדי שאעזור לבן דווקא. הנימוק לכך היה: "הבת לא מתכוונת ברצינות", "היא צעירה מדי", ואילו הבן מביע יום-יום את מורת רוחו מבית הספר, מספר שאין לו חברים, שהוא רוצה וצריך חברים, ולכן "אנחנו חייבים לעזור לו". כששאלתי את ההורים האם הם חושבים שבתם מאושרת, הם השיבו: "היא רק בת שמונה, יש לה חברות רבות, ואנחנו לא חושבים שהיא רצינית עם האיומים שלה. אם נשים לב אליהם, זה רק ייתן לה תמריץ להמשיך ולאיים".

אף שההורים פנו אליי כאמור בעניין בנם, אמרתי להם שהם חייבים ללכת לקבל עזרה עבור בתם, ושאיומי התאבדות הם דבר רציני מאוד בכל גיל. לא הבעתי ולו רמז של זלזול בבעיה של הבן וברצון של ההורים באושרו, ולא ניסיתי כלל להפחית מעוצמת הכאב שהם חשו ביחס לבנם. עם זאת, במצב שבו ילד מאיים בהתאבדות, וההורים פנים לעזרה דווקא עבור ילד אחר, מתפקידו של איש המקצוע לעשות ככל יכולתו כדי להפנות את ההורים לעזרה עבור הילד שזקוק לכך בדחיפות. העלאת בעיותיו של הבן לראש התור ודחיקת בעיותיה של הבת מהוות כשלעצמן גורם סיכון; הדבר דוחה את התחלת הטיפול הכולל בבני הבית הזקוקים לכך. עם זאת, בשל דחיפות הנושא יש לעשות כל שאפשר כדי שהילד הזקוק ביותר לעזרה יקבל אותה.

יש להביא בחשבון שהפניה לטיפול פרטי, שעלותו גבוהה, עלולה להיתפס בעיני הורים כניסיון של המטפל לצבור רווחים כספיים, בין במישרין – כשהוא מציע שהטיפול יהיה אצלו, ובין בעקיפין – אם הוא מציע איש מקצוע אחר שעלול להיתפס כעמית שלו, כאדם שמקיים אתו קשרים של הפניה הדדית של מטופלים, או כמישהו שעשוי לעזור לו בעתיד בקידום מעמדו המקצועי או בפרסומו. לכן, כאשר מקרה כזה מתרחש בקליניקה פרטית, יש להפנות את המשפחה למקור טיפולי אחר, כמו לפסיכיאטר ילדים, למרפאה לבריאות הנפש או לשירות הפסיכולוגי העירוני, וזאת כדי להגביר את המוטיבציה שלה לפנות לטיפול.

במקרה זה, את הקשר שההורים העלו, בין מספר החברים שיש לילדם או בין עצם קיומם של חברים לבין רמת האושר שלו, כמו גם את נושא אחריות ההורים לאושר של ילדיהם, נאלצתי – עם כל הכאב – לדחוק הצִדה. בניגוד להרגלי שלחתי למשפחה מייל לאחר שבועיים ושאלתי מה עשו בעניין הילדה, ולא קיבלתי תשובה. לאחר ששלחתי מייל נוסף נעניתי כי בכוונתם לקבוע תור במרפאה ציבורית.

 

"אנחנו כבר תשושים מהטיפול בילד לקוי הלמידה" – על התשישות ההורית אצל ילדים לקויי למידה

גידול ילדים הוא עבודה מתישה: לאם, הנושאת אותם ברחמה תשעה חודשים, העבודה מתחילה לפעמים כבר בכניסה להיריון – עם הבחילות וההקאות, הרגישות לריחות וכמובן העייפות. הלידה עצמה היא לעתים קשה וארוכה; השהות בבית היולדות אינה דומה תמיד לבילוי במלון חמישה כוכבים, ועם ההגעה הביתה, אף שבמקרים רבים גם אבי התינוק, סבתו או אדם אחר מתווסף ל"מצבת העובדים", לא אחת נדמה כי "סך כל העבודה הנחוצה" מתרבה ככל שמתרבים המטפלים, ונפוצה התופעה של שני בני זוג טרוטי עיניים המספרים על לילות חסרי שינה.

ברוב המקרים, ככל שהילד גדל ההורים זוכים ללילות ארוכים יותר ושקטים יותר. הימים גם הם מתמלאים בשלל פעילויות שאינן באחריותם הבלעדית של ההורים, ושעות השינה, כמו גם מרווחי המנוחה, מתארכים. לא כן הדבר כשהילד הוא בעל לקות כלשהי. ילדים בעלי לקויות ואיחורים התפתחותיים דורשים תשומת לב, זמן, אנרגיה, כסף וניידות הרבה יותר מאשר ילדים ללא לקויות. ילדים בעלי לקויות למידה דורשים, לפעמים כבר בגיל צעיר מאוד, "שעות הוריות אינטנסיביות". הפרעת קשב וריכוז, בייחוד אם היא באה בצירוף תנועתיות יתר, מצריכה השקעה הורית גבוהה ביותר כבר כשהילד בגיל שנתיים-שלוש. בגן חובה מתחילים הורים מודעים לחשוד גם בקיומן של לקויות אחרות, כמו דיסלקציה, דיסקלקוליה או דיסגרפיה. בניגוד להשקעה ההורית האינטנסיבית הנדרשת עם הולדת תינוק, שברוב המקרים פוחתת עם הזמן, במקרים של לקויות למידה המצב הפוך. ככל שחולפות השנים הפער בין היכולות הקוגניטיביות הפוטנציאליות של הילד לבין ביצועיו בפועל הולך וגדל. מצב זה מביא בדרך כלל לתסכול, לייאוש, לדיכאון ואף להפרעות התנהגות אצל הילד, ובמקביל אצל ההורים התשישות הולכת וגדלה.

מאחר שבארץ אין מסגרות חינוכיות המתאימות לילדים בעלי אינטליגנציה גבוהה ובעלי לקויות למידה, ילדים אלה, שלא כאחיהם בעלי האינטליגנציה הבינונית ומטה, נמצאים בדרך כלל במסגרת הלימודים הרגילה שבה יכולותיהם הגבוהות מאוד בתחומים מסוימים מפצות על יכולותיהם הנמוכות מאוד בתחומים שבהם הלקות מונעת את מיצוי הפוטנציאל שלהם. לכן, במקרים אלה הוריהם אחראים למעשה על התפתחותם האינטלקטואלית, ולא רק על הלמידה הבסיסית שלהם. כפל תפקידים זה מייגע מאוד, ומביא לכך שללא תמיכה פעמים רבות הורים אלה חשים על סף שבירה.

 

תיאור מקרה: הילד לקוי הלמידה והילד האנורקטי

משפחה פנתה אליי לייעוץ בעקבות המלצה. סיבת הפנייה: בנם אור בן ה-15, שאובחן כבר בילדות כסובל מכמה לקויות למידה, התקשה עד מאוד בלימודיו בתיכון, ונראה היה ששלל המורים הפרטיים שליוו אותו במשך השנים העיקו לא רק על התקציב של המשפחה (ברמה כזאת שאחת משתי המשכורות הוקדשה בשלמותה לתשלום עבורם), אלא גם על הבן, שבעיית ההתארגנות, המאפיינת בעלי לקויות רבים בכל הגילים, הפכה עם השנים להיות מעמסה כבדה מאוד על כתפיו. נוסף על לימודים שנמשכו עד שעות אחר הצהריים, ועל התחביב הקבוע שבו עסק מאז גיל שבע – שחמט, נאלץ הנער לכתת את רגליו מדי יום למורה פרטי אחד לפחות. נראה היה ששכרו יוצא בהפסדו, שכן הוא לא התפנה ללמוד את חומר הלימודים בצורה יסודית, תוך חלוקה ליחידות לימוד קטנות, עם חזרות רבות ושינון בפרקי זמן קצרים.

יצרתי קשר עם אור מיד בפגישה הראשונה. התברר כי בשל לקויות הלמידה, שאחת מהן הייתה דיסלקציה, וגם עקב בעיית אכילה שממנה סבל מינקות, הוא "זכה" ליחס מגונן ועוטף ולתגמולים שהתבטאו, בין השאר, במתן רשות להגיע מאוחר לבית הספר ובליווי הורי לכל פעילות חברתית – גם בגיל שבו בני גילו כבר מעדיפים להגיע בכוחות עצמם לפעילויות אלו. כמו כן, בשל לקויות הלמידה לא ניתנה לנער מעולם אפשרות לבטא את עצמו באחד מהתחומים האקדמיים שבהם היה ליכולותיו הגבוהות פוטנציאל הצטיינות. הוא לא היה מודע לאפשרות ללמוד מתמטיקה ברמה שתתאים לו, מעולם לא נשלח לחוגים לנוער שוחר מדע ולכן לא ידע על קיומם של חוגים כאלה בתחומי האקולוגיה, מדעי המוח, רפואה, אלקטרוניקה ועוד. חוג השחמט היה החוג היחיד שבו חש "בבית" – הן משום שללקותו לא הייתה שם חשיבות והן – ואולי בעיקר – בגלל החברים שפגש שם, חברים שהשהות אתם גרמה לו להבין שאפשר לדבר עם בני גילו, שיש נערים בעלי תחומי עניין הדומים לשלו, שגם אחרים מרגישים דברים דומים, חושבים על דברים דומים ושואפים למטרות דומות לאלו שלו.

רק לאחר כחודשיים מהתחלת הפגישות השבועיות אמר לי אור, שלדעתו אחיו, הצעיר ממנו בשלוש שנים, הוא אנורקטי. היה לי קשה מאוד עם הקביעה הזאת, אבל מאחר שאור הוא נער רציני, שקול ובוגר עד מאוד, בעל יכולת אמפתית גבוהה ותובנות מפתיעות על הזולת, הודיתי לו על מה שאמר, ואמרתי שבפגישה הבאה עם הוריו אבדוק את העניין. ואכן, לא הייתי צריכה "לגשש" זמן רב. כששאלתי מפורשות: "האם אתם רוצים לספר מעט יותר על גלעד", הם אמרו: "יש לנו כל הזמן מריבות אתו בגלל שהוא לא רוצה לאכול". כשביקשתי מעט פרטים על פעילויות של גלעד הם סיפרו לי שהוא התחיל להתעמל התעמלות מכשירים בגיל שבע, אבל בשנה האחרונה הוא "מתעמל כמו משוגע", ונראה כאילו "הוא כל הזמן נהיה יותר רזה". לשאלתי: "מה עשיתם עם זה?", הם השיבו: "אנחנו כל הזמן מסבירים לו, שאם לא יפחית קצת את ההתעמלות ויתחיל לאכול כמו בן אדם, הוא יצטרך להפסיק להתעמל כי לא יהיה לו כוח". "ואיך זה משפיע, מה שאתם אומרים?" שאלתי, והם ענו: "בכלל לא משפיע. הוא מתנהג כאילו הוא בכלל לא שומע אותנו. וזה די מפליא, כי הוא כל הזמן מכין ארוחות, מאכיל את כולנו, מקשט את השולחן כשאנו עורכים אותו לארוחות משפחתיות...". לשאלתי אם הם יודעים מה הגובה והמשקל שלו, הם השיבו: "לא, אנחנו חושבים שהגובה שלו הוא 153 ס"מ, אבל מזמן הוא לא נשקל...". בשלב זה הפסקתי אותם ושאלתי: "האם לא חשבתם שהוא צריך עזרה?" "כן, באמת, אולי כדאי שתיפגשי אותו?" "לא", אמרתי. "הוא זקוק למישהו משלו, וזה חייב להיעשות מיד. מוכרחים לראות מה בדיוק קורה אתו, ואחר כך להחליט מה לעשות".

עוד באותו שבוע פנו ההורים לרופא המשפחה, שהפנה אותם למרפאה לטיפול בהפרעות אכילה לאחר שהעיף מבט מהיר במשקל של גלעד. התהליך שעברה המשפחה היה ממושך, קשה ומכאיב מכל הבחינות. לאור, למרבית הפליאה, התאפשרה גדילה דווקא בתקופה הקשה הזאת. בראש ובראשונה הוא היה גאה, ובצדק, שתשומת לבו הייתה זו שהביאה לטיפול באחיו; אף שאנורקסיה נדירה למדי בקרב בנים, היא בהחלט קיימת, ודווקא הוא היה זה ששם לב להופעתה אצל אחיו. נוסף על כך, התמקדותם של ההורים בטיפול בגלעד נתנה לאור חופש מסוים, אפשרה לו יתר עצמאות, ונתנה לו לראשונה בחייו הזדמנות להתמודד עם קשיים רבים בעצמו. לא את כולם עבר בהצלחה, אבל כפי שכבר אמרו רבים וטובים – אדם לומד מכישלונותיו.

 

"אנחנו כבר לא יכולים לראות שהילדה כל כך סובלת משעמום" – מיהו "הילד הסובל"?

בקרב אנשי מקצוע גלוי וידוע כי השימוש בשורש "סבל" כשמדובר בלקות או בהפרעה הוא לפרקים בעייתי, שכן במקרים רבים הסובל העיקרי הוא הזולת ולא "בעל ההפרעה". זה המצב גם בקרב רבים מהלוקים במחלות נפש, בפרט אצל כאלה שללא איזון תרופתי מלווים בפסיכוזה. כך, לדוגמה, אדם הנמצא במצב של מאניה אינו "סובל"; ברוב המקרים הוא יגדיר את עצמו מאושר. מהספרות המקצועית ידוע כי רבים מבעלי ההפרעה הדו-קוטבית מסרבים לטיפול תרופתי בשל האושר הגדול שהם חווים במצבי המאניה, אושר הנמנע מהם במצב שבו הם מאוזנים תרופתית. חולי סכיזופרניה, למשל, מחלה הידועה בשיעור ההתאבדות הגבוה בקרב הלוקים בה, נוטים למצבי דיכאון קשים דווקא כשהם מאוזנים תרופתית, והתקופה המסוכנת ביותר עבורם היא כשהם יוצאים ממצב הפסיכוזה ונעשים מודעים למצבם. עם זאת, הלוקים באחת המחלות הללו מסוכנים לסביבתם בעיקר במצב שבו הם אינם מרגישים אומללות; אולי אף ההפך מכך. מי שסובל הם בעיקר האנשים הנמצאים בסביבתם.

גם ברבים מהמצבים שבהם מדובר בבעיה שאינה מלווה במצבים פסיכוטיים, המצב דומה. ניקח לדוגמה את מה שמכונה "הפרעת התנהגות". הפרעת התנהגות מתבטאת, כידוע, בדפוס חוזר ונשנה של פגיעה בזולת ושל הפרת נורמות חברתיות. התנהגות אלימה, בריונות, איומים והרס רכוש – כל אלה ועוד הם אופני התנהגות קשים מאוד לסביבתו של "בעל ההפרעה", אבל לא זו בלבד שלו עצמו אין הם גורמים סבל – במקרים רבים הם אף גורמים לו הנאה... לו היו משאירים בידי ילד או נער המאובחן כבעל הפרעת התנהגות את הבחירה האם לטפל בהפרעה או לא – ברור מה הייתה החלטתו. אין שום סיכוי שבעל ההפרעה זאת, שהמאפיין הבולט בכל ההתנהגויות המאפיינות אותה הוא העדר אמפתיה, ירצה לטפל במה שמבחינתו אינו מפריע כלל. נוכל אף להרחיק לכת ולשער, שמבחינת "רמת האושר" מצוי בעל הפרעת ההתנהגות במקום מצוין: ייתכן שהוא יגדיר את עצמו כ"מאושר" או אפילו "מאושר מאוד". ללא ספק הוא יהיה מאושר יותר מהאנשים סביבו. אם הוא עדיין קטין ומתגורר עם בני משפחתו, יהיו אלה קרוב לוודאי הוריו הסובלים העיקריים מהתנהגותו. ברור, לפיכך, שהם לא יפנו לעזרה כדי שילדם יהיה מאושר. המניע שבגינו יפנו לעזרה, אם אמנם יעשו כן, יהיה רצונם בשינוי ההתנהגות של ילדם, גם אם הדבר יביא לירידה ברמת האושר שלו. עם זאת, ברור להם שכאשר הפרעת ההתנהגות של ילדם תטופל, ולמצער – הסימפטומים שלה יצומצמו, רמת האומללות שלהם תקטן, גם אם לא יגדירו את עצמם כמאושרים.

 

תיאור מקרה: הילדה המשועממת והילד בעל הפרעת ההתנהגות

שי היא ילדה בת תשע, נבונה, חרוצה, גבוהה ומפותחת ביחס לבני גילה, בעלת תווי פנים עדינים, עור שחום ועיניים בהירות. היא הגיעה אליי בשל בעיה נפוצה ביותר בקרב ילדים מחוננים: שעמום בבית הספר. בפגישתנו הראשונה סיפרו ההורים כי שי אינה ילדה אומללה; יש לה חיי חברה מספקים והיא נחשבת פופולרית בכיתתה, המורות אוהבות אותה, וכמוהן גם המדריכות בחוגים השונים שבהם היא מבקרת אחר הצהריים: ג'ז, קרמיקה ומבוכים ודרקונים. לדבריהם, בעיית השעמום של בתם "צברה תאוצה" מאז התחלת כיתה ד. באזור מגוריהם פועלת תכנית ההעשרה למחוננים החל מכיתה זו, ובתם, שלדבריהם "הצליחה בשלב א, נכשלה בשלב ב". ההורים הבינו שתווית הכישלון שבתם נושאת על עצמה מקשה עליה מאוד (דויד, 2011), והסיקו – בצדק – שהתלונות על השעמום קשורות בתווית זו, שכן לו הייתה הילדה מתקבלת לתכנית ההעשרה הייתה יוצאת מכיתתה הרגילה אחת לשבוע, דבר שלא היה מצמצם את השעמום בחמשת ימות השבוע הנותרים...

בפגישות השבועיות עם שי היא התגלתה כילדה קומוניקטיבית וששה לרצות. כל פעילות היא כינתה בסופרלטיבים "נהדר", מעניין" או "נפלא". לפיכך, בשבועות הראשונים לפגישותינו, עם ההתקרבות בינינו, "תרגלתי" את שי, בין השאר במשפטים כמו: "אני לא רוצה", "לא מתחשק לי", או "לא בא לי". אמרתי לה שאצלי אפשר לצעוק, לשיר ולהתגלגל על הכיסא.

שי החלה במהרה לדבר על אחיה הגדול, שהוזכר ממש בקצרה בשיחה הראשונה עם ההורים. לדבריה, אילן לא מתגורר בבית, כי "היו בעיות". שי לא רצתה לפרט, ואני כמובן הנחתי לנושא. אולם את פגישתי הבאה במסגרת ההדרכה ההורית פתחתי בשאלה: "האם אתם רוצים לספר לי משהו חשוב על אילן?" "מה למשל?" שאלה האם. אמרתי:" שי סיפרה שהוא לא מתגורר בבית. האם תוכלו לומר מה אתו?" האם קצת היססה, אבל האב פתח וסיפר, שאילן אובחן כבעל הפרעת התנהגות כבר בגיל צעיר. בבית הספר היסודי נהג לשבור דברים, להכות ילדים אחרים וגם מורים, ואף ברח מהכיתה לא פעם, ורק לאחר חיפושים, שלפעמים נמשכו שעות ארוכות, נמצא. כששאלתי: "האם לא הוצע לכם טיפול בו?" הייתה התשובה: "כן, היועצת דיברה אתו, פסיכולוג בית הספר פגש אותו פעם אחת ואמר שהוא לא משתף פעולה, ובזה פחות או יותר הסתיים העניין". "ומה קרה שבסופו של דבר הוא עזב את הבית?" התשובה הייתה שהבריחה האחרונה, שהתרחשה כשאילן היה כבר בן 13, נמשכה יומיים תמימים. אילן עלה על משאית שנסעה צפונה, ופשוט המשיך לנסוע עד לעיר שהייתה במרחק 200 ק"מ מביתו, ושם ירד. הוא נתפס לאחר התערבות המשטרה שהזעיקה כוחות רבים כדי למצוא אותו.

מאחר שאילן שוהה במוסד חינוכי פנימייתי, ומגיע הביתה רק אחת לכמה שבועות, ההורים הבינו שבמציאות זו אין הם יכולים לעזור בטיפול בו. עם זאת, בשל רגשי האשם שלהם, חששותיהם לבתם מציפים אותם, וקשה להם להתמודד אפילו עם קשיים בנליים, תדירים, שהיא חווה., במקרה זה, ההתערבות עם שי החלה לפני שידעתי על הבעיה הקשה שהמשפחה מתמודדת אתה; נוסף על כך, בשל השהות של אילן מחוץ לבית הטיפול בו הוא ציבורי. על רקע זה, עם כל הצער והכאב, מוקד הטיפול עבר להורים, שהם אלה החווים את תחושת הכישלון והאכזבה, הם אלה שרמת החרדה שלהם והפחדים המציפים אותם מקשים על חייהם וכמובן על חיי בתם.

לאחר תהליך התערבות של כשנה וחזרה על מבדקי המחוננות התקבלה שי לתכנית ההעשרה למחוננים במקום מגוריה. אף שהשעמום היומיומי בכיתה הרגילה עדיין מעיק עליה, ביטחונה העצמי השתקם והיא פגשה חברות חדשות בתכנית ההעשרה. ההורים הרגישו שהם חזקים הרבה יותר, ביטחונם העצמי גבר, והם "עברו בהצלחה" את מבחני המסוגלות ההורית לקראת שובו של בנם הביתה. נאלצתי לסרב לבקשתם לטפל בבנם, שכן לא היה "זמן צינון" מספיק לאחר סיום הטיפול בשי, וההורים הבינו שאי-אפשר לחכות אלא צריך להתחיל מיד בטיפול קבוע בו. כמו כן, גם על פי המידע המצומצם שהיה בידי, דעתי הייתה כדעתו של הצוות שטיפל בו בפנימייה: שרצוי למצוא לו מטפל גבר. ההורים קיבלו את ההמלצה.

 

סיכום

לדעתי התובנה החשובה ביותר שאפשר ללמוד מהמקרים שהצגתי היא שלפגישת ההיכרות יש חשיבות עצומה. בהקשר זה יש לעמוד על שלושה עקרונות חשובים: ראשית, אין לוותר על פגישת היכרות בת 90 דקות (דויד, 2010); שנית, יש להבהיר חד-משמעית שפגישת ההיכרות היא עם שני ההורים, ולא עם אחד מהם בלבד; ושלישית, כשפגישת ההיכרות אינה מספיקה לקבלת החלטה כלשהי, אין לייעץ מאומה לפני קיום פגישה נוספת.

בעוד שבשירות הציבורי לא ניתן בדרך כלל "להתמקח" על אורך פגישה זו או על עומקה,, הרי כשהורים פונים לעזרה בגין ילדם בקליניקה פרטית, ה"מלחמה" על פגישת ההיכרות עלולה להיות קשה מאוד. יש למשל הורים המתקשים להבין למה צריך "לבזבז" שעה וחצי כדי להחליט אם הילד זקוק לטיפול או לא; הורים אחרים מגיעים אליי לאחר שהחליטו כי הילד שלהם צריך טיפול, ומתנגדים לאפשרות שפגישת היכרות יסודית עשויה לחסוך את הטיפול, אם בעקבותיה "תעלה על השולחן" האפשרות שהדרכת הורים תספיק לשיפור המצב; נוסף על כך, הורים שמגיעים אליי "עם בטן מלאה" על משרד החינוך, על בית הספר, המחנכת, המורים המקצועיים, המנהלת, היועצת (סליחה אם שכחתי מישהו...), על "הילדים האחרים בכיתה" או על "פראי האדם מהשכונה", לא תמיד מבינים "איך עבר הזמן" בפגישה אתי, ומתרעמים על ש"ניסיונות ההדיפה" שלי את "פטפטנותם" לא הצליחו, ו"עכשיו הם צריכים לשלם שוב על פגישה". מאחר שהורים אלה נסערים בדרך כלל, וטענותיהם יש להן על מה להתבסס, קשה מאוד להסיט את הנושא בטרם נפרק העול שאתו הגיעו לפגישה אתי, ולו במעט.

בכל המקרים הללו, ובמקרים רבים אחרים, ההתעקשות על הבנה טובה יותר ככל האפשר של המצב המשפחתי לעומקו היא תנאי הכרחי להצלחה עתידית בהתערבות. התועלת המיידית והברורה של פגישת היכרות יסודית היא למנוע מצבים עתידיים שעדיף לא להגיע אליהם מאשר לנסות לתקנם. במקרים שתיארתי במאמר זה, פגישת היכרות מקיפה הייתה עשויה למזער את הסיכויים להגיע למצב שבו כבר התחיל הטיפול בילד ש"לשמו התכנסנו", ורק אחר כך מתברר שאח או אחות במשפחה זקוקים לכך בדחיפות גדולה הרבה יותר.

שלושת המקרים שתיארתי הם רק טיפה בים של פניות לטיפול בגין ילד, בעוד אחיו או אחותו זקוקים באופן דחוף יותר לטיפול, ואין הם מהווים כמובן מדגם מייצג שלה. עם זאת, הם מאירים זווית חדשה למדי, שהייתה עד עתה די מוצנעת, בנושא חשוב הרלבנטי למשפחות רבות.

 

מקורות

דויד, ח' (2010). תיאורי מקרה של מחוננים בישראל [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב‏תאריך 4.12.2011 מאתר פסיכולוגיה עברית.

דויד, ח' (2011). סוגיות אתיות בחינוך וייעוץ למחוננים [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב‏תאריך 18.12.2011 מאתר פסיכולוגיה עברית.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

דויד, ח. (2011). טיפול בילדים: על ההחלטה ההורית באיזה מהאחים לטפל. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2708

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

חנה דוידחנה דויד3/1/2012

תודה לדקלה וליפעת ותשובה ליפעת. הידיעה שכתיבתי השפיעה – ולו במשהו – על גישותיהם של מטפלים אחרים ואולי אף על יכולתם להציע מגוון רחב יותר של אפשרויות למטופליהם גורמת לי שביעות רצון רבה. לו לא הייתי חוששת מזחיחות – שהיא אחת המהמורות החמורות שבהן עלולים ליפול העוסקים בעזרה לזולת – הייתי אפילו משתמשת בביטוי 'מסבה לי אושר'. תודתי לך, דקלה.
אשר לשאלת 'החולה המזוהה': אני מאוד נרתעת מהדבקת תוויות. על חשיבותן של תוויות יש הסכמה כמעט גורפת – אם לא 'נקרא בשם' קשה יהיה לנהל דיונים, להחליף רעיונות, להתקדם – לטובת הזקוקים לנו. עם זאת – יש בהדבקת תוויות משהו מאוד מגביל, ובמקרים רבים אף מכליל. אחלק את תשובתי לשני חלקים: חלק כללי וחלק שנובע מתובנותי בנושא התמחותי.
א. אכן, יש מקרים, ואין לי מושג אם מישהו בדק פעם את שיעורם מכלל הפונים לטיפול [זה גם ממש לא חשוב – הלא כל נפש היא עולם מלא!], שבהם החולה המזוהה הוא זה שמגיע לטיפול, ומכאן הדברים מתפתחים כפי ש'כתוב בספרים'. לפעמים 'חולה' זה 'פותח את הדלת' להתערבות חיונית, והתערבות כזאת אכן מתרחשת לטובת המשפחה כולה. לפעמים, במקרים חמורים במיוחד, 'פתיחת הדלת' לא מספיקה כדי שהמשפחה תהיה מוכנה לטיפול, תהיה אפילו מוכנה להודות בהזדקקותה לטיפול, או תהיה מסוגלת לעבור את התהליכים הנדרשים בטיפול. עצם ה'קריאה בשם' [='החולה המזוהה'] לא צריכה לשנות את דרך הפעולה של המטפל. צריך לבדוק כל מקרה לגופו ולראות מה ניתן לעשות. דווקא במקרים בהם מדובר בילדים או בבני נוער, שהם-הם ה'חולים המזוהים', או אף 'שעירים לעזאזל', לפעמים ההחלטה הנכונה היא להתמקד בהם, שכן, סיכויי ההצלחה בטיפול בילדים, וגם בבני נוער, גבוהים, במרבית המקרים, מאשר בקרב מבוגרים. במקרים קיצוניים הדרך שיש לנקוט בה היא בעיקרה תחזוקה: לעזור לילד, ובפרט לנער או לנערה, 'להחזיק מעמד' במשפחה בה הוא נמצא, וזאת כדי להכינו, ביעילות המרבית, ל'חיים בחוץ', חיים מחוץ למסגרת המשפחתית שבמקרה שלו לא משתפת פעולה עם הטיפול, ולא משנה מה הסיבה לכך.
ב. אלי פונים, במרבית המקרים, הורים לילדים מוכשרים, יצירתיים, וכאלה שאותרו כמחוננים, בהם שיעור גבוה של מחוננים לקויי למידה ובעלי בעיות רגשיות וחברתיות לסוגיהן. הבעיות של כל הילדים שהוריהם פונים אלי – ולא רק של המחוננים שהם לקויי למידה – קשורות בהתמודדות הבלתי אפשרית עם העובדה, שמערכת החינוך אינה נותנת מענה לצרכיהם החברתיים והרגשיים, שלא לדבר על אלו הקוגניטיביים. לדוגמה: אחת הבעיות הנפוצות ביותר שאני נתקלת בהן היא יחסים בעייתיים בין האחאים במשפחות של מחוננים, שבהם הילד המחונן מרגיש מתוסכל, משועמם, חש שנעשה לו אי-צדק במישור החברתי, מרגיש לא אהוד על המורים, ולפעמים מנסה, אפילו בגיל צעיר על מאד, להסתיר את יכולותיו – לדבר בשפה דלה כדי שלא ילעגו לו, להקשיב למורות שונות ש'מלמדות' אותו דברים שהוא יודע שהם שגויים, או להיענש ב'עוד מאותו דבר' – אחד העונשים המקובלים על מי שמכין את המטלות הבית-ספריות במהירות. במקרים כאלה, ובמקרים רבים נוספים, עצם ההתערבות, שנעשית רק עם הילד המחונן שבעטיו פנו ההורים מלכתחילה, גורמת לא אחת לשינויים חיובים עצומים ביחסים בין האחאים במשפחה.


יפעת מזרחייפעת מזרחי3/1/2012

צודקת בהחלט. עוד שאלה.... חנה שלום. הערתך נכונה, וההבדל בין מבוגר הפונה בעצמו לטיפול לבין ילד/נער הוא אכן מהותי.
שאלה נוספת לי אלייך, מניסיונך : האם לדעתך הילד, שבשלו הגיעו ההורים לטיפול, אינו למעשה 'החולה המזוהה' (identified patient) ? אודה על תשובתך.

דקלה ראואסדקלה ראואס3/1/2012

תודה רבה, נהניתי מאד לקרוא. בהחלט מאמר חשוב ומועיל. אני עובדת עם הורים וילדים דווקא במוסד ציבורי ומתעקשת תמיד על 2 פגישות אינטייק לפחות, ועל נוכחותם של שני ההורים. אין ספק, שלעיתים דווקא בהתעקשויות האלו מצוי קושי, כיוון שכאשר עולות התנגדויות בשלב פרה טיפולי, קשה ליצור את ההעברה החיובית. אבל ההתעקשות הזו הינה בעיניי כהתעקשות על גבולות הטיפול. ההצעה לאחד את שתי פגישות האינטייק לאחת בת שעה וחצי היא מצוינת, כיוון שכך ההורים לא מרגישים ש'מבזבזים' זמן וכסף, והטיפול עדיין לא התחיל....

חנה דוידחנה דויד2/1/2012

תודה, יפעת. שלום יפעת,
חן חן על תגובתך. אני מאוד שמחה שאת מיישמת , ולו משהו ממנו, בטיפול במבוגרים – שוב ושוב אני נוכחת לדעת, שלדברים שאנחנו לומדים יש 'חיים משלהם', ועשויות להיות להם משמעויות, וגם דרכי יישום, שכלל לא חשבנו עליהם.
בעקבות תגובתך חשבתי על הבדל חשוב שעשוי להיות בין תגובת המטפל להארה, שבן המשפחה שלא פנה לטיפול הוא הזקוק לכזה באופן דחוף ביותר, בין כאשר המטופל שפנה הוא מבוגר, לבין זו כאשר המטופל הוא ילד או נער. כאשר מבוגר מחפש מטפל עבור ילד או נער, האפשרויות של המטפל אליו פנו להשפיע על בן המשפחה, שלדעתו זקוק ביותר לטיפול, מועטות. לא כן הדבר כאשר הפונה הוא מבוגר שרוצה טיפול עבור עצמו. לא אחת קורה, שבני משפחה של חולים במחלות קשות, כאלה הסובלים מהפרעות שאינן בנות-ריפוי ו/או אינם מוכנים בשום פנים לפנות לטיפול, הם הם הפונים לטיפול. גם במקרים בהם עשינו כל שיש בכוחנו להגיע לכך שה'זקוק ביותר' יטופל, עלינו להכיר בעובדה שזה לא תמיד קורה. עם זאת, עצם ה'תחזוקה' של הפונה, שהוא, על פי שיקול דעתנו, 'פחות זקוק', חשובה הן עבורו, שהרי ללא עזרתנו היה לו קשה הרבה יותר ל'החזיק' את עצמו, והן עבור בן המשפחה החולה, המדוכא, הסובל – שזוכה לעזרה מאדם חזק יותר, כזה ש'יש לו גב'. כל זה, כמובן , אם לא הצלחנו, כעצתך, להגיע לכך שה'זקוק ביותר' יקבל עזרה.
בברכה,
חנה

יפעת מזרחייפעת מזרחי1/1/2012

תודה. מאמר מצויין.. חנה שלום,

נהניתי לקרוא את מאמרך. כמטפלת, אמנם בתחום של מבוגרים ומצבי דחק, אני אכן נתקלת תכופות בבעיה מהסוג שציינת. לעיתים מגיע אליי אדם הסובל מדיכאון קל, ומסתבר, לאחר ראיון עומק, כי בן-משפחה אחר סובל מדיכאון חריף יותר בעוצמתו. הארת נושא משמעותי שמטפלים רבים נתקלים בו, והעיצה שלך, שגם בה אני משתמשת, והיא להפנות למטפל/מוסד ציבורי, היא אכן מצויינת ויעילה. תודה לך.

חנה דוידחנה דויד27/12/2011

למה לבחור? כי אין ברירה. שלום דורית,
התשובה לשאלה 'למה לבחור' היא 'כי אין ברירה'. אני מזכירה לך שכאשר פונים לטיפול בנושא מסוים יכולה המטפלת לקבל את הפונים, והיא יכולה גם לא לקבל. הן כאשר בוחרים באופציה הראשונה, והן כאשר בוחרים בשניה – יש לעשות זאת על פי עקרון מנחה אחד: טובת המטופל.
הווינייטות שהבאתי הן של שלושה מקרים בהם פנו אלי משפחות בנושא מומחיותי – קשיים אצל ילדים מחוננים – ואיך פעלתי בכל אחד מהמקרים. המאמר אינו דן בשאלה: 'איזה סוג טיפול עדיף' או 'מה הקשר בין הקשיים הזוגיים של ההורים לבין בעיות הילדים'. הוא גם לא מתעמק בשאלה אם מערכות היחסים סבוכות – הוא יוצא מתוך הנחה, שמערכות יחסים הן אכן דבר סבוך, ושאנשים פונים לעזרה כשהם חשים קושי. כולנו מודעים לעובדה שפעמים רבות יש צורך עבודה מערכתית אינטנסיבית; כולנו גם יודעים שלא תמיד יש נגישות לעבודה כזאת, ומה שלא פחות נפוץ – אנשים רבים נרתעים מ'כניסה למערכת'.
בברכה, חנה

דורית צייכנרדורית צייכנר26/12/2011

למה לבחור?. נראה שיש צורך בטיפול משפחתי בכל המקרים שהעלת. במיוחד באנורקסיה מאד ברור שיש צורך בעבודה מערכתית אינטנסיבית.נראה כי הילדים מבטאים קשיים זוגיים שונים של ההורים.כמו כן נראה שיש מערכות יחסים סבוכות.