פסיכולוגיה עברית

×Dafna Wexler
 Dafna Wexler ©
זכור אותי

מאמרים

טיפול פסיכודינמי: טיפול נתמך ראיות

המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה במסגרת יום עיון על תמיכה מחקרית בפסיכואנליזה, ונועד לתת תמונת מצב מאוזנת ועובדתית אודות הוויכוח בין גישות שונות בטיפול הנפשי ובייחוד בין הגישה הקוגניטיבית התנהגותית לבין הגישה הפסיכודינמית. הטענות המרכזיות בוויכוח יוצגו בקצרה, וכן נתונים מרכזיים אודות התמיכה המחקרית לגישת הטיפול הפסיכודינמי.

מתפרסם מ 6/8/2011 | 18,081 צפיות

תגיות: | |

 

טיפול פסיכודינמי: טיפול נתמך ראיות

 

מאת דר' אבי ברמן

 

המאמר מתבסס על הרצאה שניתנה ביום העיון "פחד ותקווה בתיקוף המחקרי: סוגיות קליניות ואתיות בפסיכואנליזה נתמכת ראיות",שנערך בתל אביב ב-27.5.2011, במכון תל-אביב לפסיכואנליזה.

 

מאמר זה נועד לתת תמונת מצב מאוזנת ועובדתית אודות הוויכוח בין גישות שונות בטיפול הנפשי ובייחוד בין הגישה הקוגניטיבית התנהגותית לבין הגישה הפסיכודינמית. אציג בקצרה את הטענות המרכזיות בוויכוח, ולאחר מכן אתמקד בתמיכה המחקרית לגישת הטיפול הפסיכודינמי. למען הגילוי הנאות, אומר כי אני עצמי אינני נטול זהות בוויכוח שבין הגישות. אני פסיכולוג קליני ופסיכואנליטיקאי, והפרקטיקה המקצועית שלי קרובה יותר לגישה הפסיכודינמית מאשר לגישה הקוגניטיבית התנהגותית. עם זאת, הכרה הדדית בין הגישות נראית לי חשובה לכולנו, ונדמה לי כי העיסוק בנושא תמיכת הראיות המחקריות בפסיכותרפיה עשוי לתרום ליצירת שפה משותפת בין הגישות. אני מקווה שמאמר זה יצליח לקדם ולהרחיב את תחום השפה המשותפת הזו.

אני רוצה לפתוח בהכרה בתרומתה של הגישה הטיפולית הקוגניטיבית התנהגותית, הגישה "האחרת" מנקודת המבט שלי. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מייצג מגמה החותרת לאפשר גישה לטיפול נפשי לחלקים רחבים של האוכלוסייה. זהו טיפול קצר יחסית, ממוקד מטרה, בהיר מבחינת הרציונאל הטיפולי ושיטת הטיפול, ומשיג תוצאות. הגישה קשובה לצרכים של הפונה, מגדירה מראש את התוצאה הרצויה למטופל, ומציעה טיפול נגיש מבחינה כספית וציבורית. מבחינה זו הגישה הקוגניטיבית התנהגותית מתכוונת להיענות באופן אמפתי ויעיל לצרכים של הלקוחות הפוטנציאליים של הטיפול הנפשי. גישה זו מערבת בתוכה בשורה חברתית, ושאיפה ליושרה מקצועית. בעקיפין, היא כוללת מחאה כנגד מה שנתפס כדומיננטיות האליטיסטית של הפסיכואנליזה.

על הפסיכואנליזה נטען כי היא איננה כלכלית ואינה נגישה לציבור. היא סתומה לפעמים באשר לנראות לעין של הקשר בין השיטה שהיא מציעה לבין מצוקתו של המטופל. נראה כי הפסיכואנליזה פטרה את עצמה משיקולי עלות-תועלת לגבי רוב האוכלוסייה שיכולה להפיק תועלת מטיפול – זאת בניגוד לכל העולם הרפואי בן זמננו, שעובר לערכים של שקיפות ומכוונות, הן ללקוח והן לאנשי מקצוע מקבילים. עובדתית, הפסיכואנליזה איננה נתמכת יותר על ידי חברות הביטוח או על ידי הרפואה הציבורית ברוב הארצות.

המחאה של הגישות הקוגניטיביות-התנהגותיות מובילה כיום להפנמה, אמנם איטית והדרגתית, של הצורך בתיקוף כללי של גישות שונות בפסיכותרפיה דרך ראיות מחקריות מקובלות בעולם המדעי. היא הצליחה להסב את תשומת לבם של חלק מהמטפלים הפסיכודינמיים לחשיבותה של התמיכה המחקרית. עם כל זאת, אנחנו נמצאים כיום בעיצומו של מצב מורכב: מצד אחד, מתחילות להפציע הסכמה והיענות של אנשי הגישה הפסיכודינמית לחשוף את גישתם לחקירה מדעית. מצד שני, בקרב חלק מאנשי גישות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ישנה נטייה להעתיק את דפוס העליונות של הפסיכואנליזה של אז, ולדחות ו/או להשתיק את הראיות ליעילותן של הגישות הפסיכודינמיות.

 

טענת ההתנשאות

כנגד הגישות הפסיכודינמיות בפסיכותרפיה נטען כי במשך עשרות השנים האחרונות הן ביטאו סוג של עליונות והתנשאות, ושאיפה לדומיננטיות וסמכותיות בתחום הטיפול הנפשי. עמדות אלה מיוחסות להשפעתה של הפסיכואנליזה. נטען כי הפסיכואנליטיקאים לא מצאו לנכון לבדוק את עצמם באופן מחקרי מקובל, ועמדו על כך שמחקרים אלה אינם רלוונטיים לפרקטיקה הפסיכואנליטית. כתוצאה מכך נוצר נתק בין הגישות הפסיכודינמיות לבין גישות אחרות של פסיכותרפיה בעולם הקליני והאקדמי (ובראשן הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי). האם טענת ההתנשאות הינה נכונה? כותב גיי:

ב-1934 שלח לפרויד הפסיכולוג האמריקאי שאול רוזנצוויג מחקרים ניסיוניים שנועדו לבחון את אמיתותן של כמה הצעות פסיכואנליטיות. פרויד ענה לו בנימוס, אך בקצרה, כי אף שמחקרים אלה מעניינים אותו, הוא אינו מייחס להם ערך רב, "משום ששפע התצפיות האמינות" שעליהם מבוססות הקביעות הפסיכואנליטיות "משחרר אותן מן התלות באימות באמצעות עריכת ניסויים, ברם אין בכך כל נזק. (גיי, 1993, עמוד 419)

פרויד לא רק גרס כך. הוא הראה את עמדתו שאינה נדרשת לעובדות מציאותיות במספר מקרים. אביא לדוגמא אחד מהם. במאמרו טוטם וטאבו (1912) הוא מתבסס על התזה של רצח האב הקדמון, של אנתרופולוג בשם רוברטסון סמית. לפי פרויד, לפי טענה זאת, בעבר הפרה-היסטורי היה אב עריץ וכוחני שלקח לרשותו את כל הנקבות ודיכא את כל שאר הזכרים. ברגע מסוים, טוען פרויד, כאשר הדיכוי הפך להיות בלתי נסבל, מרדו הזכרים המדוכאים באב הקדמון, רצחו אותו, שתו את דמו ואכלו את בשרו. התגובה המאוחרת יותר היתה של אשמה והזדהות. האשמה הובילה לטקסי חרטה (כמו הטקס הנוצרי של שתיית יין הנסך ואכילת לחם הקודש, שהם סמלים של שתיית דמו של ישו ואכילת בשרו), אשר הפכו להיות חלק מן הלא-מודע החברתי והתרבותי האוניברסלי. ההזדהות הובילה לכך שכל זכר מורד לקח לעצמו אישה, הוליד ילדים, הרחיק אותם מאהבה ארוטית לאמם - ובכך הפך לדגם מוקטן של אב קדמון בעצמו. לפי פרויד, המשפחה כפי שאנחנו מכירים אותה בימינו היא תולדה של אותו מרד באב הקדמון והטרנספורמציה שנבעה ממנו.

פרויד טען כי הוא מסתמך על ראיות הלקוחות ממחקר אנתרופולוגי. אלא שאנתרופולוגים בני זמנו שללו מכל וכל את המחקרים שעליהן הסתמך. אחד מהם טען כנגדו כי זהו "סתם סיפור". פרויד אמנם נעלב, אך לא היסס להעדיף את התזה של עצמו ולחזור עליה במדויק במאמרו "הפסיכולוגיה של ההמון והאנליזה של האני" (1921). ב-1939 כתב פרויד סמוך למותו:

אני דבק במבנה זה עד עצם היום הזה. שוב ושוב נאלצתי להאזין לנזיפות תקיפות על שלא שיניתי את דעתי במהדורות המאוחרות של ספרי, אחרי שאתנולוגים חדים דחו פה אחד את השערותיו של רוברטסון-סמית והעלו בחלקם תיאוריות אחרות, שונות למדי. עליי להשיב שחידושים לכאורה הללו מוכרים לי היטב, אך לא השתכנעתי בנכונותם או בכך שרוברטסון-סמית אכן שגה. מעל לכל אינני אתנולוג אלא פסיכואנליטיקן. הייתה לי הזכות לבחור מתוך הספרות האתנולוגית חומר שאוכל לנצל למלאכתי האנליטית. (גיי, 1993, עמ' 426).

אנחנו יכולים להניח בזהירות כי עמדה זו של האב המייסד של הפסיכואנליזה השפיעה על התרבות הארגונית של המקצוע, באופן מודע ובלתי מודע כאחד, ואפשרה את המשך ההתעלמות מן המחקר המקובל.

 

ההתנגדות למחקר

אני רוצה להמחיש את הגלגול של עמדותיו של פרויד אל עמדותיהם של מטפלים בני זמננו. אביא ציטוט מדבריה של מטפלת פסיכודינמית ותיקה, המסתייגת משילוב של מחקר בעבודתה מתוך נקודת מוצא של מסירות למטופל: "איך אני יכולה להיות גם מטפלת וגם חוקרת? אני צריכה לבחור. אז בחרתי להיות מטפלת." הרעיון כאן הוא שהמחקר פוגע בקשר הטיפולי ומשנה משהו בפתיחות כלפי המטופל. מנקודת מוצא זו, ייתכן גם שהגישה המחקרית מטה את הכף לכיוון של מדידה ואובייקטיביות יתר, המחוללת ריחוק ופוגעת בעמדה הרגשית של המטפל כלפי המטופל. ריחוק רגשי זה, הנובע מאובייקטיביות מחקרית, עלול להתקיים על חשבון חמלה ואולי אף על חשבון אמפתיה. עמדה מחקרית כזאת עלולה לפגוע בקשר הטיפולי.

גם הטענה של פרויד לפיה הפסיכואנליזה היא המחקר ואין צורך במחקר נוסף עדיין שכיחה בזמננו. כך למשל דחה אנדרה גרין את תצפיותיו של דניאל שטרן אודות תינוקות, בטענה כי התינוק הפסיכואנליטי שונה מן התינוק של התצפיות, ועל כן התצפיות עלולות להיות בלתי רלוונטיות לפסיכואנליזה.

נראה לי כי כל הניסיונות לסמן השפעות "זרות" על המטפל ולנטרלן אינן מתאימות עוד למה שאנו מבינים כיום אודות הטיפול הפסיכודינמי. על פי הבנתנו כיום, בייחוד מאז תחילת תרומתה של הגישה ההתייחסותית (מיטשל, 2009), המטפל מושפע כל הזמן הן מצד סביבתו והן מן המטופל. השאיפה לנייטרליות ולשליטה בהשפעות אלה היא יומרה שאין לה מימוש. במקום לדבוק בה, רצוי למטפל להכיר בהשפעות עליו, להבינן ולהשתמש בהן בעבודתו. המחקר, והידע הנובע ממנו, הוא אחת מן ההשפעות של הסביבה המקצועית בה אנחנו פועלים. במקום להפנות לה עורף רצוי לנו להכיר בה ולהפיק ממנה תועלת.

 

אפיוני בסיס של הטיפול הפסיכודינמי

כדי לחקור את הטיפול הפסיכודינמי אנחנו צריכים לאפיין אותו. מיד יסתבר לנו כי אפיונה של הגישה הפסיכודינמית הוא בעצמו, לדעתי, אקט מאיר עיניים של בהירות והמשגה. בהקשר זה, מאמרו של ג'ונתן שדלר הפך במהירות למאמר קנוני בתחום, ואף החל להיות חומר חובה במכונים פסיכואנליטיים (Shedler, 2010). הסיבה לכך, בין השאר, נעוצה באפיונים הבהירים יסית אותם היציע לתיאור ייחודה של הגישה הפסיכודינמית. שדלר תיאר שבעה אפיונים בסיסיים: התמקדות באפקט וביטוי של רגש, חקירה של ניסיונות להימנע ממחשבות ורגשות יוצרי מצוקה, זיהוי של תבניות ותמות חוזרות, דיון בחוויות עבר, התמקדות ביחסים בין אישיים, התמקדות ביחסים בטיפול, וחקירה של פנטזיות ומשאלות. הבה נפרט:

1. התמקדות באפקט וביטוי של רגש: המטפל עוזר למטופל לתאר ולתת מילים לרגשות, כולל רגשות מנוגדים, רגשות מציקים או מאיימים, אשר המטופל מתקשה להכיר בהם (זאת בניגוד לגישות קוגניטיביות התנהגותיות המדגישות מחשבות ואמונות).

2. חקירה של ניסיונות להימנע ממחשבות ורגשות יוצרי מצוקה: המטפל מתייחס להימנעות על כל צורותיה: היעדרות מפגישות, איחורים, התחמקויות, שינוי בנושא השיחה, או דיון בגורמים חיצוניים תוך הימנעות מהתייחסות לתפקידו של המטופל עצמו ביצירת מציאות חייו.

3. זיהוי של תבניות ותמות חוזרות: המטפל מתייחס למחשבות ורגשות חוזרים, ובמיוחד לאלה העוסקים בערך עצמי, יחסים ואירועי חיים. דגש מיוחד מושם על מחשבות של פגיעה עצמית או הילכדות ביחסים בלתי אפשריים.

4. דיון בחוויות עבר: גישות הטיפול הפסיכודינמי חוקרות חוויות ראשוניות, את הקשר שבין עבר להווה, ואת הדרך שבו העבר נוטה לחיות שוב בהווה של המטופל. המטרה היא לשחרר את המטופל מכבלי חוויות העבר ולאפשר לו לחיות בהווה באופן מלא יותר.

5. התמקדות ביחסים בין אישיים: הגישות הפסיכודינמיות מתמקדות ביחסים ובחוויות בתוך יחסים. הן עוסקות בדפוסים אדפטיביים ולא אדפטיביים, וביכולותיו ומגבלותיו של המטופל לפגוש צרכים רגשיים של עצמו ושל אחרים.

6. התמקדות ביחסים בטיפול: הגישות הפסיכודינמיות מתמקדות ביחסים המתהווים בתוך הטיפול בין המטפל למטופל. חזרות של תבניות של יחסים בטיפול (העברה והעברה נגדית) נותנות הזדמנות ייחודית לעבוד עליהם ב"כאן ועכשיו" (in vivo). המטרה היא גמישות גדולה יותר ביחסים בין אישיים, והגדלה של היכולת לפגוש צרכים רגשיים.

7. חקירה של פנטזיות ומשאלות: הטיפול הפסיכודינמי מאפשר למטופל להעלות כל דבר העולה בדעתו (בניגוד לגישות אחרות הקובעות אג'נדה ידועה מראש של נושאים). כך עולים בטיפול משאלות, פחדים, פנטזיות, חלומות וחלומות בהקיץ. הטיפול הפסיכודינמי מסיק מכך אודות תפיסותיו העצמיות של המטופל ועל יכולתו או מגבלותיו לשלב את ניסיונו האישי עם עולמו הפנימי. בכך שואף הטיפול הפסיכודינמי להתייחס גם לפוטנציאל של האדם למצוא ולממש משמעות והנאה בחייו.

כאן מוסיף שדלר טענה מרכזית על ייחודו של הטיפול הפסיכודינמי, וכותב:

הטיפול הפסיכודינמי כולל הסרה של סימפטומים, אך גם מרחיק מעבר לכך. טיפול מוצלח נועד לא רק להסרת סימפטומים (לא רק להיפטר ממשהו) אלא גם לחזק את הנוכחות החיובית של יכולות ומשאבים. בהקשר של כל אדם והתנאים המיוחדים לו, יכולות ומשאבים אלה עשויים לכלול את המסוגלות ליחסים ממומשים יותר, לשימוש טוב יותר בכישרונות, לשימור הערכה עצמית ריאלית, לסבילות טובה יותר לאפקט, לחוויות מיניות טובות יותר, להבנה מדויקת יותר של האדם ושל אחרים, ולעמידה באתגרי החיים מתוך חופש וגמישות רבים יותר. מטרות אלה מושגות דרך התבוננות עצמית, חקירה עצמית וגילוי עצמי, המתרחשים בתוך יחסים אותנטיים ובטוחים בין המטפל למטופל. (Shedler, 2010: 4).

לשם השוואה: בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי המטפל מבנה את השיחה, מציע נושאים באופן יחסית דידקטי, מדריך ונותן הנחיות, דן עם המטופל בהגדרת מטרות הטיפול, מבהיר את השיטה ואת הרציונל שלה, מתמקד במצבי חיים מוגדרים של המטופל, מתמקד במחשבות ואמונות, ונותן משימות (שיעורי בית) בין הפגישות.

 

תוצאות המחקרים

התוצאות המובאות כאן מבוססות על מטה-אנליזה שערך שדלר למחקרים רבים. תוצאות המחקרים מאוחדות דרך מדד אחד משותף והוא גודל האפקט של הטיפול. גודל האפקט הוא ההבדל הסטטיסטי שבין קבוצות מטופלים שעברו טיפול פסיכודינמי לבין קבוצות הביקורת, במונחים של יחידות של סטיית תקן. גודל אפקט של 1.0, פירושו הוא שמטופל ממוצע השתפר בסטיית תקן אחת בתוך העקומה הנורמלית ביחס לאדם שלא עבר טיפול. גודל אפקט של 0.8 נחשב לטוב במחקרים פסיכולוגיים ורפואיים, 0.5 נחשב לבינוני ו-0.2 נחשב לקטן.

קבוצות הביקורת מורכבות, בדרך כלל, מאנשים שנמצאים ברשימת המתנה. המדידה מתבססת על שאלונים מוכרים של הערכה של סימפטומים, מאפיינים של הפרעות אישיות, מדדים של תפקוד אישי וחברתי. בחלק מן המחקרים המדידה מתבססת על דיווח עצמי של המטופלים. בחלק אחר של המחקרים ההערכות בוצעו על ידי ראיונות מובנים עם אנשי מקצוע חיצוניים. המדידות נערכות לפני תחילת הטיפול, מיד לאחר סיומו ובפגישת מעקב שנערכת כעבור תשעה חודשים לפחות לאחר תום הטיפול. יעילות הטיפול הפסיכודינמי נבדקה ונמדדה על מצבי דיכאון, חרדה ופניקה, הפרעות סומטיות, הפרעות אכילה. הפרעות הנוגעות לשימוש בחומרים (סמים) והפרעות אישיות.

אציג כאן לדוגמא נתוני מחקר אודות השוואה בין טיפול פסיכודינמי לבין טיפול תרופתי (התערבות פסיכיאטרית שכיחה), שאותם מציג שדלר. הנתונים, החוזרים על עצמם, של גודל האפקט של הטיפול הפסיכודינמי הצביעו על תוצאה של 0.85 - בעוד גודל האפקט הממוצע של הטיפול התרופתי האנטי-דיכאוני הוא 0.31. תוצאות מעניינות נוספות מוצגות בטבלה מס' 1, המראה את מדגם קטן מעיקרי הממצאים של מחקרי מטה-אנליזה מהשנים האחרונות, שבחנו את האפקטיביות של טיפול התנהגותי קוגניטיבי, טיפול תרופתי וטיפול פסיכודינמי. לכל שיטת טיפול מצויינים בטבלה שני נתונים: התוצאה הטובה ביותר (מבחינת גודל האפקט) והתוצאה של המחקר העדכני ביותר.

טבלה מס' 1
שיטת הטיפול  המחברים  מה בדק המחקר  גודל האפקט
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לסוגיו (CBT,DBT)

 Churchill et al. (2001)

Ost (2008) 

יעילות בטיפול בדיכאון

יעילות הטיפול ב-Borderline

1.0

0.58

טיפול תרופתי

 Turner et al. (2008)

Moncrieff et al. (2004)

 יעילות בטיפול בדיכאון

יעילות בטיפול בדיכאון (בהשוואה לפלצבו)

0.31

0.17

טיפול פסיכודינמי

Leichsenring & Rabung (2008)

De Maat et al. (2009) 

טיפול פסיכודינמי ארוך טווח לעומת שיטות שונות קצרות מועד (הפרעות שונות ממוקדות בעיה)

פסיכותרפיה פסיכואנליטית ארוכת טווח בהפרעות אישיות

1.8

 

0.78

 

מבט נוסף על התוצאות

במחקרים שסוקר שדלר נמצא כי במעקב שנעשה תשעה חודשים ויותר לאחר תום הטיפול הפסיכודינמי מצבם של המטופלים בשיטות פסיכודינמיות השתפר עוד, וחוזקו של אפקט הטיפול גדל.

למשל, נמצא שאנשים בעלי בעיה אקוטית צריכים מספר מצומצם של חודשי טיפול, אלה שמגיעים עם הפרעת אישיות זקוקים לשנה ויותר, ואילו כל בעלי ההפרעות הכרוניות זקוקים לטיפול ממושך. לממצא זה קיימות השלכות על שיקולי עלות-תועלת: נראה שטיפול קצר בהפרעות אישיות אינו עוזר מספיק, ובמקרים אלו ההשקעה הכספית בטיפול קצר עלולה להיות ברכה לבטלה - בעוד טיפול ארוך יותר ויקר יותר מצדיק את ההשקעה בו. עם זאת, Leichsenring ו-Rabung (2008) שממצאים אלה לקוחים ממאמרם, מדגישים שהמחקר בהשוואת עלות תועלת זו נמצא עדיין בחיתוליו.

בחלק מן המחקרים על שיטות הטיפול הקוגניטיביות נמצא כי המרכיב המרפא איננו דווקא זה המודגש בתיאוריה ובפרקטיקה, אלא דווקא מאפיינים של היחסים הטיפוליים. המונח "הברית הטיפולית" שנוסח בתיאוריות הפסיכואנליטיות נמצא כיום בשימוש כמעט בכל שיטות הטיפול. בנוסף לכך, חלק מן המחקרים (למשל: Hayes, Contaguay & Godlfried, 1996) חקרו את הקשר שבין מרכיב ההתנסות-חוויה (Experiencing) של המטופל בטיפול לבין תוצאות הטיפול. נמצא שככל שהמטופל מביא יותר לטיפול את רגשותיו – כן גדלה עצמתו של מרכיב החוויה שבטיפול (Castonguay et al. 1996). נמצא גם כי דיון ביחסים בין אישיים ובחוויות עבר (מאפיינים פסיכודינמיים) מגבירים את יעילותו של הטיפול, גם אם הוא נחשב לטיפול התנהגותי קוגניטיבי. ההתייחסות אל מרכיבי החוויה של המטופל בטיפול נמצאה גם היא כמנבאת את תוצאותיו החיוביות טוב יותר מאשר הפרוצדורה של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי.

שדלר מדגיש כי אין להסיק מכך כי השיטה הקוגניטיבית התנהגותית משיגה תוצאות פחות טובות. ניתוח תוכן הראה שככל שהמטפל דוגמטי יותר וחופשי פחות ביישומה של הפרוצדורה הטיפולית, תוצאותיו פחות טובות. ברור כי אין לגישות הקוגניטיביות התנהגותיות מונופול על דוגמטיות: גם פסיכואנליטיקאים עלולים להיות דוגמטיים.

במחקר אחד השוו החוקרים בין 26 מטופלים שסיימו פסיכואנליזה לעומת 26 מטופלים שרק עתה התחילו (Cogan & Porcerelli, 2005). נמצא כי המסיימים הראו ציונים קטנים באופן מובהק במדדים של דיכאון, חרדה, אשמה, תחושות אי התאמה ופחד מדחייה. יתר על כן, כאשר נמדדו גם מידת הסיפוק בהשגת מטרות ארוכות טווח, הנאה מאתגרים ושמחה במימוש עצמי, יכולת להשתמש בכישרונות ויכולות אישיות, שביעות רצון מפעילויות, אמפתיה כלפי אחרים, אסרטיביות ויעילות, יכולת להפיק תועלת ממידע מאיים ופתרון מוצלח של חוויות מכאיבות – מסיימי הפסיכואנליזה הראו תוצאות טובות יותר בסטיית תקן שלמה.

 

מה עוד אפשר לעשות?

למרות כל האמור לעיל בולטת במחקרים תופעה אשר שדלר מכנה "מעופה של הדודו". ב"עליסה בארץ הפלאות" עורכת ציפור הדודו תחרות שבה כולם זוכים ולכולם מגיע פרס. המשמעות לענייננו היא שבדרך כלל, במחקרים אלה, כל שיטה זוכה בתוצאות הטובות ביותר על פי השתייכותם הטיפולית של החוקרים.

שדלר מציע כי יש לערוך שינוי במושאי המחקר של הגישה הפסיכודינמית. הוא מציע לבחון באופן מחקרי כיצר ועד כמה מממשת הגישה הפסיכודינמית את מה שהיא יודעת להבטיח. רק כך לדעתו תיתכן השוואה הוגנת בין הגישות. הוא ניסח שאלון מחקרי שכל הפריטים בו מנוסחים ברוח זו. לדעתו, הלקוחות הם אלה שקובעים מהי מטרתו של הטיפול מבחינתם, ומטופלים רבים ימצאו עניין בפריטים אלה.

עוד מציע שדלר הערכה של יעילותה של הפסיכותרפיה הפסיכודינמית מתוך מה שהיא יכולה להעניק. הוא ניסח מבחן של דיווח עצמי של המטופלים, המורכב מפריטים רבים של תוצאות אפשריות של הטיפול הפסיכודינמי The Shedler-Westen Assessment Procedure)). מידה רבה של הסכמה ממחישה תוצאה טובה של הטיפול. יתר על כן, תוצאות טובות של הטיפול על פי הערכה זו ממחישות את ייחודה של הגישה הפסיכודינמית. הנה ניסוחו של שדלר לחלק מן הפריטים האלה: האדם מסוגל להשתמש ביכולותיו ובאנרגיה שלו באופן יעיל ופורה; האדם מסוגל לשמר יחסים משמעותיים של אהבה המאופיינים באינטימיות אמיתית ודאגה; האדם מוצא משמעות בהשתייכות ובתרומה לקהילה רחבה יותר; האדם הוא אמפתי, רגיש ומגיב לרגשותיהם וצרכיהם של אנשים אחרים; האדם מסוגל להיות אסרטיבי ואפקטיבי כאשר הדבר דרוש; האדם מעריך הומור ומגיב אליו. האדם מסוגל לשמוע אינפורמציה מאיימת רגשית, להשתמש בה ולהפיק ממנה תועלת; האדם הגיע להשלמה עם חוויות מכאיבות מן העבר, מצא בהן משמעות וגדל מתוכן; לאדם יש חיי מין פעילים ומספקים; האדם מסוגל לזהות נקודות מבט אלטרנטיביות גם כאשר הן מעוררות רגשות עזים; האדם הוא יצירתי; האדם מסוגל לגשת לבעיות בדרכים חדשות; האדם נוטה להיות מצפוני ואחראי; האדם הוא בעל תובנה פסיכולוגית, מסוגל להבין את עצמו ואת האחרים בדרכים מתוחכמות; האדם מסוגל למצוא משמעות וסיפוק בהשגת מטרות ארוכות טווח ובמימוש אמביציות.

 

מסקנות

אלה הן חלק מן המסקנות הנובעות לדעתי מהאמור לעיל. חלקן הן בבחינת עובדות מוכחות אשר יש בכוחן להכריע בוויכוח כנגד השערות, רשמים ודעות קדומות. אחרות הן מסקנות אתיות וארגוניות, הקשורות לוויכוח המתנהל בשדה הפסיכולוגיה הקלינית בימים אלה:

1. טיפול פסיכודינמי ניתן למדידה ותוצאותיו החיוביות הן מוכחות מחקרית.

2. טיפול פסיכודינמי ארוך טווח הנו יעיל במיוחד ועדיף על פני שיטות אחרות בהפרעות אישיות.

3. המחקר עשוי ללמד את המטפל לא רק מה עובד טוב יותר (או פחות) אלא מה הוא עושה כמטפל.

4. על המטפלים הפסיכודינמיים לחזור למחקר, לתמוך בו, ולצרף אותו לחומר הלימוד שלהם.

5. השפעת המחקר על המטפל צריכה להיחקר כמו כל השפעה אחרת. המטפל, בעיקר בעידן ההתייחסותי, אמור לחקור באופן שוטף את ההשפעות החלות עליו. המחקר הוא רק אחת ההשפעות.

6. תנאי הכרחי לדיאלוג אחראי בין הגישות הוא ההכרה הפומבית והמפורטת בהוכחות המחקריות להצלחתה של הגישה האחרת.

 

מקורות

גיי, פ. פרויד. פרשת חיים לזמננו. דביר, הוצאה לאור. 1998.

פרויד, ז. טוטם וטאבו. מתוך: כתבי זגמונד פרויד. הוצאת דביר. תל אביב. תשכ"ח. כרך שלישי. (עמ' 7-146).

פרויד, ז. הפסיכולוגיה של ההמון ואנליזה של האני. מתוך: תרבות בלא נחת ומסות אחרות. דביר, הוצאה לאור. 1988. (עמ' 19-77).

מיטשל, ס. תולעת ספרים 2009.

Churchill, R., V. Hount, et al. (2001). "Asystematic review of controlled trials of the effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression". Health Technology assssment 5: 1-173.

Cogan, R. and J. H. Porcceli (2005). "Clinical reports of personality pathology of patient beginning and patients ending psychoanalysis." Psychology and Psychotherapy: Theory Research and Practice 78(2): 235-248.

Hays, A. M., L. G. Contaguay, et al. (1996). "Effectiveness of targeting the vulnerability factors of depression in cognitive therapy." Journal of consulting Clinical Psychology 64: 623-627.

Leichserning, F. and S. Rabung (2008). "Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis." Journal of American Medical Association 300: 1551-1565.

Maat, S. d., S. d. Jonghe, et al. (2009). "The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: A systematic review of empirical studies." Harvard Review of Psychiatry 17,1: 1-23.

Moncrieff, J., S. Wessley, et al. (2004). "Active placebo versus antidepressants for depression (review)." The Cochrane Database of systematic reviews 1.

Ost, L. G. (2008). "Efficacy of the third wave of behavioral therapy: A systematic review and meta-analysis." Behavioral research and therapy 46: 291-321.

Shedler, J., (2010). The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist, 65, 98-109.

Turner, E. H., A. M. Matthews, et al. (2008). "Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy." New England Journal of Medicine 358: 252-260.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

ברמן, א. (2011). טיפול פסיכודינמי: טיפול נתמך ראיות. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 15/12/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2636

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

אייל שדהאייל שדה21/11/2011

מי מזלזל במי. תודה, אבי, על מאמר חשוב, מאיר עיניים ופותח אופקים

המאבק הציבורי - שגולש לא פעם למחוזות האישיים - שבין הגישות ההתנהגותיות קוגניטיביות לדינמיות אנליטיות אינו ראוי או אתי. שני הצדדים אחראים לו.

מאמרים כמו אלה מאפשרים לנו להצטייד בידע, לפחות על מנת לצמצם את סילופי האמיתות שכל צד מטיח בשני.

נגה גוגנהייםנגה גוגנהיים16/8/2011

ההרצאה היתה מרתקת ביותר וכך גם המאמר. תודה לך. נגה גוגנהיים.

יששכר עשתיששכר עשת14/8/2011

הכרה הדדית. הי אבי ידידי
אני בעד הכרה הדדית כפי שאתה מכיר אותי. אני קורא ושומע הרבה מאמרים מהכיוון דינמי. בהיותי מלמד CBT במרכזים פסיכולוגיים שונים. אינני שומע כל כך הרבה הכרה של הפסיכולוגים הדינמיים בגישות המגובות המחקר. ואם יש הכרה היא כל כך מוקטנת: "טוב נו... אתם עושים עבודה חשובה אבל... שטחית, בלי תועלת לטווח ארוך, לא יסודית..." עמנואל ברמן אומר: "טוב תעבדו אבל אנחנו נדריך אתכם..."

ואיפה כל השנים שבהם לא היתה הכרה אלא זילזול רב. עד היום לצערי הזילזול קיים. דוגמאות מהחודש האחרון: א. קם פסיכולוג וקורא לעברי בתחילת סדנא שאני גורם למשתתפים בקורס להיות שטחיים בגלל שאני מצטט מחקרים! ועוזב את הסדנא." ב. אנחנו לא צריכים דברים כאלו אומרת מנהלת של שירות פסיכולוגי חשוב.. ג. מי צריך איבחונים פסיכיאטריים לנו יש את הפסיכואנליזה. אומרת פסיכואנליטיקאית צעירה.

נכון אני פוסט טראומתי משנים של פגיעות, אבל ברוך השם באמצעות שיטות מגובות מחקר מצבי הוטב בהרבה ואני מנהל היום דיאלוגים רבים ופוריים בין קצוות: דתיים חילוניים, דינמי מחקרי, שמאל ימין. עוסקים בענין תרומה הדדית תורמים ונתרמים. כמובן למי שמוכן להצטרף לדיאלוגים הללו ממקום של אחריות אישית על חלקו בהכרה ההדדית.

מן הראוי היה שהזרם הדינמי בארץ יכה מעט על חטא היוהרה ויאמר בגלוי: נכון שגינו, זילזלנו, פגענו.

המחקרים מראים שמהלכי פיוס יעילים מתחילים במקום שבו הצד הפוגע (הגישות הדינמיות) יהיה מוכן לקחת אחריות על חלקו בפגיעה.

שבוע טוב
עוד מעט חודש אלול חודש הסליחות.
בידידות
יששכר

אבי ברמןאבי ברמן14/8/2011

יששכר היקר. יששכר היקר,
קראתי בעיון את תגובתך. נראה לי שהמאמר מקפיד להתייחס לכל הנקודות שהעלית. טענת ההתנשאות המופנית כנגד הפסיכותרפיה הדינמית נידונה בו בהרחבה. למרבה הצער המצב כיום מתהפך והגישות הפסיכודינמיות מותקפות יתר על המידה, כאשר טענת ההתנשאות מהווה לא פעם תירוץ לכך. במהלך עבודתי על המאמר פגשתי אנשים שהיכירו את מהלך עבודתו של יונתן שדלר על המאמר המצוטט שלו (לצערי לא פגשתי אותו אישית). מתברר כי הוא נתקל בהתנגדות ממושכת להכללת עבודתו בכתב העת. יחד עמו היגישו עוד חמישה מטפלים פסיכודינמיים את עבודותיהם המחקריות (רובם אנשי אקדמיה וחלקם אף מן הבולטים שבכותבים בתחום. כולם, מלבד שדלר משכו את עבודותיהם לאחר שלא עמדו בדרך היסורים שהעבירו אותם עורכי כתב העת. הם חוו התנגדות לא עניינית לפרסום מאמרם.
נראה לי שעלינו לבדוק את עצמנו היטב האם אין אנו מתעקשים על פיצול בלתי עניני במקום על הכרה הדדית. הישיגיה הטיפוליים, המוכחים מחקרית, של הגישה הפסיכודינמית זקוקים היום להכרה מפורשת, בידיוק כשם שהגישות האחרות זקוקות לכך. (זאת, בייחוד לאור התוצאות המרשימות לפיהן תוצאות הטיפול הפסיכודינמי ממשיכות להתחזק גם לאחר סיומו).
בתקופה זו של מחאה ציבורית נדירה ואפשרות לאיחוד כוחות, העדרה של הכרה הדדית כזו היא מזיקה ומיותרת.
תודה על תגובתך,
אבי ברמן

יששכר עשתיששכר עשת11/8/2011

הגינות הציטוט. אבי היקר
סליחה ומחילה על הכתיבה החותכת והעיניינית.

1. שנים רבות הגישות הדינמיות התנשאו באופן גס ובוטה ומזלזל ולא ענייני. הגישות מגובות המחקר לא פוסלות אף גישה הן רק מבקשות מחקר שיתמוך בהן. בעבר, גישות דינמיות פסלו אפילו גישות נתמכות מחקר בטענות לא עניניות. מן הראוי היה שפסיכולוגים דינמיים יודו בהתנשאות ובגישות לא קולגילות, לא יבכו על שדורשים מהם לעבוד קשה כדי לבסס את עבודתם גם במחיר של שינויים מתאימים.ובוודאי לא להאשים היום את האחרים.
2. אתה מביא בהרחבה את המאמר של שדלר. אבל השמטת חלק מאד חשוב במאמר. שדלר חוקר הגון ורציני אומר בסוף המאמר, שיש עוד הרבה עבודה מחקרית ויש הרבה בעיות מתודוליגיות במחקר הטיפול הדינמי. בסיום הוא אומר שמטרת המאמר יותר צנועה ממה שהבאת בסקירה שלך. מטרת המאמר היתה רק להראות שגם לטיפולים דינימיים יש היום מחקר, על אף המגבלות שלו.
3. מה התקווה של כולנו? לא משנה מה תהיה הגישה הטיפולית, יש לברר מחקרית וליישם בשטח: א. טיפולים זולים יותר ב. טיפולים יעילים יותר. ג. טיפולים שנותנים תוצאות גם לטוח ארוך. ד. הכשרה זולה ויעילה של מטפלים.
4. שפת הטיפול צריכה להיות פחות "אני מאמין ש..", "התאוריה גורסת ש..." ויותר "מחקרים מראים ש..."

הנה הציטוטים מתוך מאמר של שדלר מ2010. על יעילות הטיפול הדינמי מאמר שנכתב בעתון "הפסיכולוג האמריקאי" אגב גם במאמר על הדודו הוא מביא את ההסתייגות הללו.

בברכת חברים קולגות ומשתפי פעולה למען המטופלים.
יששכר עשת


The empirical literature on psychodynamic treatments does, however, have important limitations.

1. First, the number of randomized controlled trials for other forms of psychotherapy, notably CBT, is considerably larger than that for psychodynamic therapy, perhaps by an order of magnitude. Many of these trials—specifically, the newer and better-designed trials—are more methodologically
rigorous (although some of the newest psychodynamic randomized controlled trials, e.g., that of
Clarkin et al., 2007, also meet the highest standards of methodological rigor).

2. In too many cases, characteristics of patient samples have been too loosely specified, treatment
methods have been inadequately specified and monitored, and control conditions have not been optimal (e.g., using wait-list controls or “treatment as usual” rather than active alternative treatments—a limitation that applies to research on empirically supported therapies more generally).
3. These and other limitations of the psychodynamic research literature must be addressed by future research.
4. My intent is not to compare treatments or literatures but to review the
existing empirical evidence supporting psychodynamic treatments and therapy processes, which is often underappreciated

עמית ורהפטיגעמית ורהפטיג8/8/2011

אז מותר שוב ללמד שיטות פסיכודינאמיות באוניברסיטה?. או שצריך לחכות עוד עשרים שנה, עד שהשינוי יקרה בארצות הברית ואז יגיע לכאן?