פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי

הפסיכולוגיה הקלינית בשירות הציבורי - המשך

מאמרים | 2/8/2003 | 8,430

בתגובה למאמרי שפורסם ב'הארץ' קיבלתי מכתב מעם דוד ירון, פסיכולוג קליני, הממונה על בריאות הנפש באזור הצפון של קופת-חולים מאוחדת. בתגובה למכתבו כתבתי את המאמר המצורף, שבו ניסיתי לסקור ספרות מקצועית (בעיקר פסיכיאטרית) הדנה במה שקורה בהפרטה של בריאות הנפש, בעיקר בארצות-הברית. מאמר זה נכתב בצורת מכתב ולא פורסם בשום מקום. זהו פרסומו הראשון לעיני הציבור! בברכה, צבי גיל

 

 

צבי גיל, פסיכולוג קליני בכיר   Tsvi E. Gil, B. Sc., M.A., Senior Clinical Psychologist  

רשיון מס' 2707, מומחה מס' 2587, מדריך בפסיכותיראפיה ופסיכודיאגנוסטיקה מס' 5381

ת.ד. 3176 חיפה, טל. 04-8100751

מרפאה: מכון קדם – רח' התור 6, חיפה, טל. 04-8371050

tsvigil@bezeqint.net

 

 

 

לדוד שלום רב וחג פסח שמח!

 

אני מגיב כעת, באיחור מסוים, על מכתבך האלקטרוני מתאריך 18.3.2003 אשר נכתב בתגובה למאמרי ב'הארץ'. כפי שציינתי בתגובתי המיידית אליך, כתבתי את המאמר כפסיכולוג העובד בשירות הציבורי ומודאג מההתפתחויות אשר עשויות לחול במקצוע זה עקב הרפורמה בבריאות הנפש. זה בשונה מתפקודי כפסיכולוג עצמאי העובד עבור הקופה. כמו כן ציינתי שהכותרת של המאמר הוחלפה על-ידי מערכת העיתון, והכותרת המקורית היתה 'הפסיכולוגיה הקלינית הציבורית עומדת להיהרס'. אני מניח שכותרת של 'פסיכותיראפיה נגד תרופות' נראתה לעורך פיקנטית יותר, אבל לדעתי זה רק חלק מהסיפור.

 

אתה כותב שהמרפאות הציבוריות 'סתומות' ולא זמינות לקליטת טיפולים חדשים, וזה די נכון במרפאות בהן אני עובד (אני עובד כעת במרפאות בעכו ובכרמיאל ומכיר גם את המרפאה בנהריה, ששייכת לאותה הנהלה). אבל אם אין מרחיבים את המרפאות ושוכרים עוד עובדים שיקלטו את הפונים, משתמע מזה שה'פיתרון' לקיצור התורים הוא להגביל את יכולת הגישה של המטופלים למרפאות, אם על-ידי קביעה שרק אבחנות 'חמורות' מצדיקות קבלת טיפול, הפניה ופיקוח על-ידי 'שומרי סף' מטעם הגורמים המבטחים, או הגבלת משך הטיפולים.

 

אני שואל את עצמי, למשל, מה יקרה, עם כניסת הרפורמה, למבוטחי הקופה שאין להם ביטוח משלים. לא סביר שהם יקבלו בחינם מה שמקבלים כעת המבוטחים בטיפול המשלים (דהיינו, טיפול אצל מטפל עצמאי)  בתשלום מסובסד/חלקי; סביר, אם כן, שהם יקבלו פחות. אך מה הוא ה'פחות' הזה?

 

בבדיקה של עבודתם של פסיכיאטרים פרטיים בארה"ב מצאו החוקרים (OLFSON ET AL 1999) כי על פני העשור שבין 1985 ל- 1995ביקורים במרפאתו הפרטית של פסיכיאטר נעשו קצרים יותר, כללו פחות פסיכותיראפיה ויותר תרופות. במיוחד עלה מספר הביקורים שנמשכו פחות מ-10 דקות! המחברים מסיקים שהמגמה בפסיכיאטריה היא פחות פסיכולוגיה ויותר תרופות. הם מיחסים מגמה זו, בנוסף לכניסתן של תרופות חדשות,  בעיקר למגבלות כספיות שנדרשו על-ידי גורמים מבטחים. הפסיכיאטרים מנסים להגדיל את הכנסתם המצטמצמת באמצעות קיצור משך הפגישות. תוצאה נלוית נוספת למגמה זו היא צמצום עבודתם של הפסיכיאטרים עם פסיכולוגים, אשר פעילותם צורכת יותר זמן ועולה יותר כסף (SCHRETER 1997). לי נראה שזו גם המגמה המסתמנת כיום במרפאות הציבוריות, שבה דורשים מהפסיכולוגים ומהפסיכיאטרים להספיק יותר פגישות ביום עבודה, כדי 'להצדיק' את עלותם, גם באמצעות קיצור משך של כל פגישה.

פרידמן וחבריו (FRIEDMAN ET AL 1998) חקרו את עבודתם של פסיכיאטרים המבצעים פסיכואנליזה בפרקטיקה הפרטית שלהם. רוב המטופלים ענו לאבחנות של ה-DSM ובכך הפריכו את הדעה (הקדומה?) המקובלת שפסיכואנליזה נעשית עם ה- "WORRIED WELL". הם מציינים, מן הסתם במידה של ביקורת או מורת רוח, שמטופלים אלו, כאשר פונים לביטוח הרפואי שלהם, בדרך-כלל מוגבלים לטיפולים קצרים (15-20 פגישות). טענתן של חברות הביטוח שפסיכואנאליזה (או פסיכותיראפיה ממושכת) לא הוכיחה את עצמה כטיפול יעיל אינה זהה, לדעתם, לטענה שטיפול ממושך אינו יעיל.

 

אני מבקש לציין שיש לי חשיבה כלכלית. אני מבין שלא המדינה ולא שום גורם מממן – ציבורי או פרטי – אינו יכול לתת 'כמה שצריך'. תקציב הבריאות אינו יכול להיות אין-סופי, וחברה חייבת לסדר עדיפויות. החשש הוא, כפי שציינתי במאמרי ב'הארץ', שבריאות הנפש תידחק למקום די אחרון, כאשר תימצא באותה רשימה יחד עם ענפי הרפואה האחרים. והחשש הגדול, כפי שחוזר ומופיע בספרות המקצועית העוסקת בתחום זה, הוא שטיפול לא ינתן במידה מספקת, ינתן בצורה חלקית, שיבחר הטיפול הזול יותר (ולאו דוקא הטיפול הטוב יותר), או שלא ינתן טיפול בכלל. בדוגמא שהבאת יתכן שטיפול משולב בהפרעות אכילה – תרופתי ופסיכולוגי –– הוא יעיל יותר; אבל מה היינו אומרים במקרה ההיפותיטי אם היה מתברר שהמרפאה עברה לטיפול תרופתי פשוט משום שהוא זול יותר? דיוואן (DEWAN 1999) טוען ששימוש במודל אינטגרטיבי ביופסיכוסוציאלי בפסיכיאטריה הוא העדיף ביותר, הן תיאורטית והן כלכלית. יחד עם זאת הממצא היה שטיפול תרופתי בלבד היה זול יותר והוא מועדף יותר ויותר על ארגונים מבטחים ( managed care organizations)  (WEST ET AL 1997).

באופן כללי ניתן לראות (בארה"ב) מגמה של ירידה בתקציבים המוקצים לטיפול נפשי. ככל שהביטוח הוא כוללני יותר (כלומר, המבוטח אינו משלם לפי פגישה אלא משלם תשלום שנתי כולל  מראש) כך הסיכויים שיקבל טיפול נפשי יורדים. (כאשר המבוטח משתתף מכיסו במימון הטיפול נעשית דיפרנציאציה לפי יכולת כלכלית, ולא לפי צורך בריאותי – וזה בדיוק ההיפך מהאידיאולוגיה של ביטוח בריאות ממלכתי שוויוני לכל:  בארה"ב מסתבר ש-5% מהמבוטחים מקבלים 50% מהטיפול! (ROST ET AL 1998)).  לסלי ורוזנהאק  ( LESLIE  & ROSENHENCK 1999)  ניתחו דפוסי טיפול במספר גדול של אנשים שפנו בבקשה לטיפול נפשי מחברות הביטוח שלהם (בארה"ב). הם מצאו הפחתה משמעותית בהוצאות של שירותי בריאות הנפש, אשר נובעת בעיקר מהפחתה במשך הטיפולים (הן אשפוזים והן אמבולטוריים). הירידה במשך האשפוזים לא לוותה בעליה מקבילה בטיפולים אמבולטוריים. מסקנתם היא ," Managed care has not caused a shift in the pattern of care but an overall reduction of care" (p. 1250. במאמר מערכת של הבטאון הרשמי של ההסתדרות הפסיכיאטרית האמריקאית טוען אייסט (EIST 1998) כי יש מגמה ברורה של ירידה בתקציבים שמיועדים לטיפול נפשי. הוא משער שהנתונים אינם משקפים את מלוא המציאות  (המרה?) משום שחברות הביטוח מגבילות את תקרת ההוצאות למבוטחיהם: יתכן שההוצאות בפועל הינן גדולות יותר, ובאות מכיסו של המבוטח. נתונים סטטיסטיים רשמיים מורים על ירידה בשעור ההוצאה של בריאות הנפש (מכלל ההוצאות על בריאות) בארה"ב מ-11% ב-1990 ל-8% ב-1992; כאשר מנכים את החלק מזה שמוצא ברפואה ראשונית, ההערכה היא ש- 2-4% בלבד מכלל ההוצאה של ביטוח רפואי היא על טיפולים נפשיים. אייסט  (EIST 1998) מסיק כי רמת הטיפול במבוטחי קופות החולים (בארה"ב) אינה טובה, והטיפול הפחות טוב – לפחות במה שנוגע לדכאוניים – הוא עבור אלה שחברים בקופות חולים אשר אמורות לממן במלואו את הטיפול הנפשי ('PREPAID'). תפקידם של 'שומרי הסף' הולך ומתעצם (IGLEHART 1997). המצב הוא שברוב המקרים חברת הביטוח לא תמנע טיפול מהמבוטח עם בעיות נפשיות – אלא תיתן טיפול חלקי, תוך שהיא 'מודיעה' למבוטח שמה שהוא מקבל זה הטיפול האופטימאלי (EIST 1998).  ועל כך אמנם זועקים סטריקר וחבריו (STRICKER ET AL 1999) כי "It is unfair and potentially fraudulent to provide limited service, either through explicit or implicit organizational policies, and then to present it to the public as comprehensive care". .  ובתרגום חופשי, זה לא הוגן להציע טיפול מוגבל, מסיבות תקציביות, ולהציג אותו כטיפול הרצוי ביותר.  מילר ולופט (MILLER & LUFT 1994) וכן רוסט ועמיתיה (ROST ET AL 1998) טוענים שהגבלות על פניה למומחה ובחירה של ספקי טיפול הינם המנגנון המרכזי של חברות הביטוח הרפואי לחיסכון בהוצאותיהן. רוסט וחבריה מצאו שחברות הביטוח הרפואי אינן מקציבות די משאבים לאספקת טיפול יעיל לדכאוניים, ומחצית ממבוטחיהן הדכאוניים אינם מקבלים טיפול בכלל.

 

הטענות של 'שוק חופשי' שבו מבוטחים בוחרים את הקופה הטובה יותר מבחינתם לא עמדו עד כה במבחן בארצות הברית, שבה כידוע אין ביטוח בריאות ממלכתי אלא ביטוח פרטי. דרוס וחבריו (DRUSS ET AL 1999) חקרו את הטענה שהיכולת להחליף את תוכנית הביטוח משמשת בקרה לאיכותה של התוכנית. הם מצאו שאנשים הסובלים מדיכאון היו בעלי פחות יכולת להחליף את תוכנית הביטוח שלהם, גם כאשר היו לא מרוצים ממנה. לעניות דעתי יש מקום להכליל ממצא זה – לפחות בתור השערה סבירה – ולהניח שככל שאדם יותר סובל מבעיות נפשיות, כך יכולתו לפעול בצורה שקולה ומחושבת, ולהחליף תוכנית ביטוח לכזו שמתאימה יותר לצרכיו, תהייה נמוכה יותר. לכן דוקא הסובלים מבעיות נפשיות – יותר מאשר כלל אוכלוסית המבוטחים – צפויה להיות הקבוצה בעלת הכוח הצרכני הנמוך ביותר. מסתבר שגם בארה"ב – בדומה, במידה מסוימת, למה שקורה או צפוי לקרות בארץ - הממשלה עוסקת בהקצאת טיפול ושיקום לאנשים עם מחלות כרוניות (ATCHINSON & FOX 1997 ) ונפשיות (AMERICAN… 1997): אך אפילו תחת פיקוח כזה נוצרות מחיצות אדמיניסטרטיביות שמכבידות על מעברם של אנשים עם בעיות נפשיות מתוכנית ביטוח שאינה מספקת אותם לתוכנית ביטוח אחרת (FANK ET AL 1997).  לכן מציעים דרוס וחבריו להגביר וליעל את מנגנון התלונות, אשר נטען שמגדיל את זכויות המטופלים במערכת הבריאות (PEAR 1997).  אך ברור – כך טוענים דרוס וחבריו – שאותם גורמים המקשים על דכאוניים לעבור מתוכנית ביטוח אחת למשנה יקשו עליהם גם להשתמש ביעילות במנגנון התלונות. יש ספקות רבים ביחס לטענה ששעור ההוצאות ויעילותן נקבעת על-ידי 'שוק חופשי', משום שיש הגבלות ומכשולים על היכולת לבחור את תוכנית הביטוח ואת הטיפול הנכון (EIST 1996). דרוס ורוזנהק (DRUSS & ROSENHECK 1998) חקרו את המחיצות בפני קבלת טיפול רפואי אצל אנשים עם בעיות נפשיות. הם מצאו שאנשים אלו – אשר היתה להם כבר אבחנה של בעיתיות נפשית – התקשו לקבל טיפול רפואי. אייסט (1998) טוען, אולי בדומה לטענה של דרוס וחבריו (1999DRUSS ET AL ), כי אמנם מנגנון יעיל של תלונות ובקרה יכול להגדיל את זכויותיהם של המבוטחים ושימוש נכון בטיפולים המגיעים להם, אך מנגנונים כאלה חסרים במידה רבה בארגוני הביטוח והטיפול למיניהם.  חבר הקונגרס האמריקאי צ'רלס נורווד אמר כי "לעתים קרובות מדי השורה התחתונה ברפואה היא הרווח של החברה (הכוונה לחברת הביטוח הרפואי) ולא הבריאות של הפציינט". ואילו הסנטור אלפונס ד'אמטו, אשר  הגיש יחד עם נורווד הצעה ל'חוק הגישה של מטופלים לטיפול אחראי' טען כי למעשה "כיום אין שוק חופשי בתחום הבריאות" (RATNESDAR 1997).

 

הסקירה לעיל היא כמובן חלקית, לא ממצה, אולי אפילו מקרית. יש בודאי גם טענות שונות ואולי אף סותרות בספרות המקצועית. חשוב לציין, מכל מקום, שרוב הציטטות לעיל הופיעו בספרות הפסיכיאטרית ה'רשמית', לא בכתיבה 'אנטי פסיכיאטרית'. ובעיקרו מדובר לא בויכוח בין פסיכולוגים לפסיכיאטריים, אלא בויכוח בין אלה שנותנים טיפול נפשי לבין אלה שמממנים אותו. מדובר בעיקר על מה שקורה בארה"ב, וניתן לטעון שבארצנו זה יהיה אחרת, אם משום שמדובר בקופות חולים אחרות (שהן חברות שלא לכוונת רווח), משום שמדובר בתרבות בריאות אחרת, או שיהיה פיקוח יעיל יותר של משרד הבריאות. לדעתי האישית הפיקוח של משרד הבריאות, ומדיניות הממשלה עד כה, בתחומי הבריאות הכללית, הוכיחו את עצמן בכיוון הלא רצוי (לטעמי) – דהיינו, פיקוח רופף ונטיה לחיסכון מירבי, גם על חשבון איכות הטיפול הרפואי. כמובן, יכול להיות שבבריאות הנפש זה יהיה אחרת, ובכלל יכול להיות שבישראל זה יהיה אחרת מאשר בארה"ב.  אך כאשר המדיניות בתחום זה עוברת 'אמריקניזציה', יש מקום לפנות ולראות מה קורה בארה"ב ומה דעתם של האנשים בתחום שם. ודומני שהסקירה שלעיל מעידה שלחששותי יש יסוד, שהעברת האחריות על הטיפול הנפשי לקופות החולים עשויה לגרום לירידה בטיפול שהמבוטחים יקבלו. המצב כיום במרפאות הציבוריות בודאי רחוק מלהיות אופטימאלי, אבל בהן לפחות השיקולים אינם כלכליים אלא מקצועיים.

 

                                                                                                שלך, צבי גיל

 

מקורות:

 

American Psychiatric Association division of government relations: The Domenici-Wellstone mental illness parity provision: what the new  law will do and will not do.  Washington D. C., APA, 1997.

 

Atchinson B. K., Fox D. M. (1997): The politics of the health insurance portability and accountability act.  Health Aff. 16: 146-150.

 

Dewan M. (1999): Are psychiatrists cost-effective> an analysis of integrated versus split treatment.  Am. J. Psychiat. 156: 324-326.

 

Druss B. G., Rosenheck R. A. (1998): Mental disorders and access to medical care in the United States.  Am J. Psychiat. 155: 1775-1777.

 

Druss B, Schlesinger M., Thomas T., Allen H. (1999): Depressive syndromes and plan switching under managed care. Am. J. Psychiat. 156: 697-701.

 

Eist H. I. (1996): Response to the presidential address: why we must prevail.  Am. J. Psychiat. 153: 1123-1125.

 

Eist H. I. (1998): Treatment for major depression in managed care and fee-for-service systems.  Editorial in Am. J. Psychiat. 155: 859-860.

 

Fank R. G., Koyanagi C., McGuire T. G. (1997): The politics and economics of mental health "parity" laws.  Health Aff. 16: 108-119.

 

Friedman R. C., Bucci W., Christian Ch., Drucker Ph., Garrison W. B. (1998): Private psychotherapy patients of psychiatrist psychoanalysts.  Am. J. Psychiat. 155: 1772-1774.

 

Iglehart J. K. (1997): Listening in on th Duke University private sector conference.  N. Eng. J. Med. 336: 1827-1831.

 

Leslie D. L., Rosenheck R. (1999): Shifting to outpatient care? Mental health care use and cost under private insurance.  Am. J. Psychiat. 156: 1250-1257.

 

Miller R. H., luft H. S. (1994): Managed care plan performance since 1980. J. Am. Med. Assoc. 271: 1512-1519.

 

Olfson M., Marcus S. C., Pincus H. A. (1999): Trends in office-based psychiatric practice.  Am. J. Psychiat. 156: 451-457.

 

Ratnesdar R. (1997): Bad medicine: health care reform.  New Republic, July 7, p. 10.

 

Rost K., Zhang M., Fortney J., Smith J., Smith G. R. (1998): Expenditures for the treatment of major depression.  Am. J. Psychiat. 155: 883-888.

 

Schreter R. K. (1997): Essential skills for managed behavioral health care. Psychiatr. Serv. 48: 653-658.

 

Stricker G., Abrahmson D. J., Bologna N. C., Hollon S. D., Robinson E. A., Reed G. M. (1999): Treatment guidelines: the good, the bad, and the ugly.  Psychotherapy 36: 69-79.

 

Pear R. (1997): Panel of experts urges broadening of patient rights.  New-York Times Oct. 23, p. 1.

 

West J., Zarin D., Pincus H. (1997): Clinical and psychopharmacologic practice patterns of psychiatrists in routine practice.  Psychopharmacol. Bull. 33: 79-85.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

גיל, צ. (2003). הפסיכולוגיה הקלינית בשירות הציבורי - המשך. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=64

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

אין עדיין תגובות למאמר זה.