אובדן מוסרי: בין טראומה ערכית לכאב כרוני
אתי אבלין ודפנה פורמן
מבוא
פניות לטיפול בעקבות אובדן מגיעות לרוב תחת הכותרת הרחבה של "אבל": געגוע, היעדר, קושי להסתגל למציאות חדשה. עם זאת, בעבודתנו הקלינית אנו פוגשות לא אחת תבנית שונה, שבה מוקד הסבל אינו מתארגן בעיקר סביב הקשר עם האדם שאיננו, אלא סביב חוויה ערכית־מוסרית חריפה: "איך נתתי לזה לקרות", "איך לא מנעתי", "איך סמכתי" או "איך שיתפתי פעולה". תבנית זו מתיישבת עם ההמשגה של פציעה מוסרית כתוצאה של חשיפה לאירועים הנתפסים כהפרה של אמונות מוסריות יסודיות, לעיתים תוך חוויית בגידה מצד סמכות (Litz et al., 2009; Litz et al., 2022; Shay, 2014). בשונה מתגובות טראומטיות המתארגנות סביב פחד ואיום, פציעה מוסרית מאופיינת במרכזיותם של רגשות מוסריים כגון אשמה, בושה, כעס מוסרי וערעור זהות, הקשורים לפגיעה בתפיסת העצמי כאדם מוסרי (Griffin et al., 2019).
בעשור האחרון התרחבה במידה ניכרת הספרות העוסקת בפציעה מוסרית, הן מבחינת ההמשגה והן מבחינת המדידה וההשלכות הקליניות (Houle et al., 2024; Litz et al., 2022). במקביל, מחקר עדכני על אבל מורכב מצביע על כך שתהליך האבל עלול להיתקע כאשר האובדן מערער את הנרטיב האישי ואת תחושת המשמעות (Neimeyer, 2016; Szuhany et al., 2021). המאמר הנוכחי מציע לחבר בין שני השדות דרך עדשה קלינית של "אובדן מוסרי": מצב שבו האבל נלכד סביב מאבק מוסרי מתמשך המלווה באשמה, בבושה, בזעם ובתחושת בגידה. מאבק זה מצמצם את האפשרות לפגוש את כאב ההיעדר עצמו.
ממד נוסף שעולה מן השדה הקליני לצד אובדן טעון מוסרית הוא הופעת כאב גופני כרוני, ולעיתים אבחנה של פיברומיאלגיה. המאמר מציע השערה קלינית (ולא קשר סיבתי) שלפיה שבר ערכי מתמשך, כמו זה שנראה באובדן מוסרי, עשוי להעמיס על המערכת הפסיכו־פיזיולוגית ולהשתלב במודלים ביופסיכוסוציאליים של כאב כרוני (Häuser et al., 2015; Ranney et al., 2022; Williams & Clauw, 2026). מטרת המאמר היא אפוא משולשת: להציע המשגה קלינית של אובדן מוסרי, להציע כלים קליניים לזיהויו ולטיפול בו, ולהציג מסגרת זהירה להבנת הזיקה האפשרית בין פציעה מוסרית לכאב כרוני.
מסגרת התצפיות הקליניות
ההמשגה המוצעת כאן נשענת על שני מקורות שיש להבחין ביניהם. הראשון הוא סקירת הספרות העדכנית בתחומי הפציעה המוסרית, האבל המורכב והכאב הכרוני. השני הוא ההתרשמויות הקליניות שלנו מן העבודה הטיפולית שאנו מקיימות עם מטופלים ומטופלות שחוו אובדן טראומתי.
התצפיות המוצגות כאן עולות מעבודה טיפולית פרטנית בקליניקה פרטית, במשך שלוש שנים לפחות.
שלוש התובנות המרכזיות שאנו מציעות במאמר – ההבחנה בין פגיעה מוסרית חד־צירית לבין פגיעה מוסרית כפולה, רשימת הסימנים המעוררים חשד לאובדן מוסרי, והתצפית על הופעת כאב גופני כרוני בהקשר זה – אינן ממצא מחקרי. הן התרשמויות קליניות העולות מן העבודה שתוארה לעיל, והן מוצגות ככאלה לכל אורך המאמר. אין בכוונתנו להציג אותן כקטגוריה אבחנתית מבוססת, אלא כהצעה קלינית הראויה לבחינה אמפירית.
סקירת ספרות
פציעה מוסרית: הגדרה והשלכות
פציעה מוסרית מתוארת בספרות כתגובה מתמשכת לחשיפה לאירועים שבהם האדם פועל, נמנע מפעולה או עד למעשים הסותרים את אמונותיו המוסריות העמוקות (Litz et al., 2009). מרכיב מרכזי נוסף של פציעה מוסרית הוא חוויית הבגידה, במיוחד כאשר הפגיעה מתרחשת בהקשר של סמכות, מערכת או מסגרת שנתפסו כלגיטימיות, מגוננות ובעלות מחויבות מוסרית. במצבים אלו, הפציעה חורגת מן החוויה האישית ומקבלת ממד מערכתי־ערכי: היא נתפסת כפגיעה בסדר המוסרי ובאמון הבסיסי שעליהם נשענים יחסים אנושיים, מוסדיים וחברתיים (Shay, 2014). חוויות אלו אינן נותרות ברמה הרגשית בלבד, אלא עלולות להוביל לדפוסי הימנעות, להסתגרות חברתית, לפגיעה בתחושת הערך העצמי ולערעור האמון באחרים ובעולם (Litz et al., 2009).
הניסוח העדכני של התסמונת, כפי שגובש בקונסורציום הבין־לאומי לפיתוח כלי המדידה Moral Injury Outcome Scale, מבחין בין שני אשכולות תוצאה: פגיעה בתפיסת העצמי המוסרי (אשמה, בושה, ערעור זהות) ופגיעה באמון ובערכים (זעם מוסרי, אובדן אמון במערכות ובאחרים) (Litz et al., 2022). הבחנה זו רלוונטית במישרין להמשגה שאנו מציעות כאן.
פציעה מוסרית אינה מוגבלת לממד הפסיכולוגי הצר, אלא נוגעת לעיתים בליבת הקיום של האדם. עבור חלק מהאנשים, הפגיעה המוסרית מערערת אמונות יסוד בנוגע לצדק, למשמעות ולסדר מוסרי, ולעיתים אף פוגעת בקשר עם אל, עם תפיסת עולם רוחנית או עם מערכת ערכים עליונה. ואכן, אחד מכלי המדידה המרכזיים בתחום כולל תת־סולמות ייעודיים של מאבק אמוני ושל אובדן אמונה ותקווה (Koenig et al., 2018). במובן זה, הפציעה המוסרית מתוארת כמשבר משמעות עמוק, המלווה בשאלות קיומיות של זהות, ערך עצמי והיכולת להמשיך לחיות בעולם הנתפס כפגום, בלתי צפוי או בלתי צודק. כאשר הפגיעה אינה זוכה להכרה, למסגור מוסרי ברור או לאפשרות לעדות, היא עלולה להישאר "פתוחה" כקונפליקט פנימי מתמשך (Herman, 1992).
בהקשרים של אובדן, ממד זה משמעותי במיוחד. מחקר בקרב מי שאיבדו אדם קרוב בהתאבדות מצא כי סטיגמה נתפסת נקשרה לקשיי אבל מוגברים, לאובדנות ולפגיעה בצמיחה אישית, וכי הסתרת נסיבות האובדן תיווכה חלק ניכר מן הקשרים הללו (Oexle et al., 2020). כלומר, לא רק עצם האובדן משפיע, אלא גם מידת ההכרה החברתית בו והאפשרות לדבר עליו בגלוי – סוגיה הנוגעת ישירות לאובדנים הטעונים מוסרית.
אובדן מוסרי: כשהאבל נלכד בציר מוסרי־ערכי
על סמך עבודתנו הקלינית, אנו מבחינות בין שני דפוסים מרכזיים של אובדן מוסרי. הראשון הוא פגיעה מוסרית חד־צירית, שבה המוקד מופנה פנימה: "נכשלתי", "לא הגנתי", "לא ראיתי", "לא הייתי שם". השני הוא פגיעה מוסרית כפולה, שבה מתלווים לאשמה העצמית גם כעס מוסרי ובגידה כלפי מערכת, מוסד או סמכות: "סמכתי עליהם", "הם היו אמורים להגן", "שיתפתי פעולה עם מערכת שכשלה". הבחנה זו מקבילה, בלשון קלינית, לשני אשכולות התוצאה שתוארו בספרות המדידה (Litz et al., 2022), אך אנו מציעות אותה כאן ככלי עבודה מעשי: זיהוי הציר שעליו מתארגן הסבל מכוון את ההתערבות.
מאפיין מרכזי של אובדן מוסרי הוא שהעיסוק הנפשי מתמקד ב"איך זה קרה" וב"מי אשם", לעיתים עד כדי מאבק מתמשך במישור הציבורי או המשפטי, בעוד שהסיפור הרגשי על האדם שאבד ("מי הוא היה עבורי ומה חסרונו עושה לי") נדחק או נחסם. מבחוץ דפוס זה עשוי להיראות כיצירת משמעות וכעיסוק באובדן, אך מבחינה קלינית הוא עלול לשמר רומינציה ושיפוט עצמי או מערכתי ולהעמיק את התקיעות (Eisma & Stroebe, 2017; LeBlanc et al., 2020). ממצא רלוונטי במיוחד בהקשר זה הוא שכאשר מפרידים סטטיסטית בין בושה לאשמה לאחר אובדן, הבושה היא שנותרת מנבאת עקבית של פסיכופתולוגיה שלאחר השכול (LeBlanc et al., 2020). ממצא זה מתיישב עם ההתרשמות הקלינית שלנו, שלפיה מה שחוסם את האבל אינו תחושת האחריות כשלעצמה אלא הפיכתה לשיפוט על העצמי כולו.
משל "שני החיצים" כמטפורה קלינית מארגנת
המשל הבודהיסטי על שני החיצים מספר על אדם שהלך ביער ולפתע ננעץ בו חץ. האדם הפצוע ניסה לאתר את מקור הירי, להבין מדוע וכיצד ננעץ בו החץ. משלא מצא תשובה, דרך את קשתו וירה חץ נוסף, שפגע באותו מקום שבו פגע החץ הראשון – בגופו שלו. החץ הראשון הוא מטפורה לאובדן עצמו: המוות, ההיעדר והכאב הבלתי נמנע. החץ השני מסמל את מה שהאדם מוסיף על כאב זה באמצעות השיפוט המוסרי הפנימי: כתב אישום, אשמה, בושה, זעם ותחושת בגידה.
לוי־בלז והלמן־מור (2021) כבר הציגו משל זה בבמה זו, והשתמשו בו כדי להאיר את השכול שלאחר התאבדות דרך עיני הגישה הבודהיסטית. במאמרם הם מתארים כיצד בני משפחה של מי שהתאבד שואלים את עצמם שוב ושוב "מה עשינו לא בסדר" ו"האם יכולנו למנוע", וכיצד לצד החץ הראשון, שאינו בשליטתנו, אנו יורים בעצמנו חצים נוספים. הפרקטיקה שהם מציעים (מיינדפולנס וחמלה מתוך ההקשר הבודהיסטי) מכוונת להכרה בחץ השני כשער לצמיחה שלאחר טראומה. אנו מבקשות להמשיך את קו המחשבה הזה, ובה בעת להציע שלושה שינויים.
ראשית, אנו מציעות לתת לחץ השני מבנה מוסרי מובחן. אין מדובר רק ברומינציה או בייסורי מצפון, אלא בכתב אישום פנימי בעל היגיון כמו־משפטי, ובו תובע, שופט ונאשם, ולרוב אין בו סנגור. לעיתים מתווסף לו ציר שני של האשמה כלפי מערכת או סמכות (הפגיעה הכפולה שתוארה לעיל). שנית, אנו מרחיבות את תחולת המשל מעבר לשכול שלאחר התאבדות, אל שכול צבאי ואזרחי, מוות אלים ופגיעה פלילית, ומציעות כי בחלק מן המקרים החץ השני מוצא ביטוי גם בגוף. שלישית, בעוד לוי־בלז והלמן־מור ממקמים את ההכרה בחץ השני כמסע מתמשך של צמיחה, אנו ממקמות את ריכוכו כתנאי מקדים ברצף טיפולי מובנה. ריכוך זה נועד לפנות מרחב נפשי שיאפשר, בשלב מאוחר יותר, מגע עם החץ הראשון.
מכאן נגזרת עמדה טיפולית: אין לבטל את החץ השני, שכן הוא נושא בתוכו ערכים, אהבה וחיפוש צדק; אך יש לרכך אותו כדי לאפשר מגע מחודש עם החץ הראשון.
"כשהגוף מדבר": המסגרת הפסיכו־סומטית לקשר בין פציעה מוסרית לכאב כרוני
בעבודה הקלינית עם אובדן מורכב ופציעה מוסרית עולה לא אחת תופעה של כאב גופני כרוני, לעיתים ללא הסבר רפואי מלא ולעיתים במסגרת אבחנות כגון פיברומיאלגיה. אין מדובר בקשר סיבתי מוכח, ואף לא בקשר גורף. הספרות בנקודה זו מדויקת יותר משנדמה לעיתים במבט ראשון, וראוי להציגה בדייקנות.
מחקר רחב היקף בקרב מדגם ארצי של כ־12,000 ותיקי צבא בארצות הברית בחן את הזיקה בין סוגים שונים של חשיפה לאירועים פוגעניים מוסרית לבין כאב. נמצא כי חשיפה מסוג בגידה, ולא חשיפה מסוג ביצוע או עדות, נקשרה לעוצמת הכאב הכללית, גם לאחר בקרה על תסמיני פוסט־טראומה, חשיפה קרבית, חוויות ילדות שליליות ומשתנים דמוגרפיים. בניתוח נפרד לפי מגדר נמצא כי קשר זה התקיים בעיקר בקרב נשים, ואצלן נקשרה חוויית הבגידה גם לכאבי מפרקים. בקרב גברים לא נמצא קשר בין חשיפה לאירועים פוגעניים מוסרית לבין אף אחד ממדדי הכאב (Ranney et al., 2022). דווקא הצמצום שבממצא הוא החשוב לענייננו. הממצא אינו תומך בקשר כללי בין פציעה מוסרית לכאב, אלא מצביע על רכיב הבגידה – אותו ציר שני שאנו מתארות בפגיעה המוסרית הכפולה – כעל הרכיב הרלוונטי, ומזמין זהירות בהכללה.
שדה המחקר עצמו עודנו בשלבי גיבוש. סקירה שיטתית של כלי המדידה בתחום מצאה יותר מארבעים כלים שונים, שונות רבה באיכותם הפסיכומטרית, ונטייה של רובם למדוד יחד את החשיפה ואת התוצאה (Houle et al., 2024). שונות זו מקשה על השוואה בין מחקרים ומחזקת את ההסתייגות שאנו מבקשות לשמור עליה כאן.
מן העבר השני, הספרות על כאב כרוני ופיברומיאלגיה מתארת תופעות אלו במודל רב־מערכתי, שבמרכזו תגובתיות־יתר של מערכת העצבים המרכזית לגירויים חושיים, לצד מעורבות של עומס דחק, שינה, ויסות רגשי ותפקוד חברתי (Häuser et al., 2015; Williams & Clauw, 2026). בהקשר זה ניתן להציע כי אובדן מוסרי מהווה צורה ייחודית של עומס מתמשך: לא רק כאב על אובדן, אלא גם ערעור של משמעות, זהות וערכים. מבחינה קלינית, הדבר עשוי להתבטא בכך שעוצמת הכאב ותדירותו משתנות סביב טריגרים כגון ימי זיכרון, הליכים משפטיים, חשיפה תקשורתית ומפגש עם דמויות "מעורבות", ולעיתים גם במקביל לעבודה טיפולית ישירה עם אשמה, בושה וכעס מוסרי.
בהתבסס על כך אנו מציעות שאובדן מוסרי הוא צורת דחק ייחודית הכוללת לא רק עוררות ואיום אלא גם ערעור משמעות, זהות וערכים, ובכך עשויה להעמיס על המערכת הפסיכו־פיזיולוגית בדרכים המתיישבות עם מודלים של כאב כרוני. כאשר פגיעה ערכית אינה זוכה לעיבוד נרטיבי־רגשי מספק, הגוף עשוי להפוך לזירה חלופית לביטוי הסבל. תצפיות מסוג זה אינן מאפשרות הסקה סיבתית, אך הן מחזקות את ההיתכנות של זיקה קלינית בין עיבוד פציעה מוסרית לבין החוויה הגופנית.
עקרונות העבודה הקלינית עם אובדן מוסרי
שלב מקדים: זיהוי. אובדן מוסרי עשוי להופיע בקליניקה "תחת הכותרת" של אבל, אך בשלב ההערכה מתברר כי הכאב אינו נשען רק על ציר ההיעדר והגעגוע. מניסיוננו הקליני, הסימנים המעוררים חשד לאובדן מוסרי כוללים:
- עיסוק שיפוטי־מוסרי חוזר ועיקרי בנסיבות האירוע, בשאלות של אשמה, צדק ובגידה.
- התבטאויות הנשמעות כמו "משפט שדה" עצמי, שבו פועלים "תובע" ו"שופט", ואילו קול פנימי מגונן נעדר.
- קושי לדבר על האדם שנפטר ועל הקשר עמו.
- ביטויי בושה והימנעות שאינם נובעים מפחד אלא מאיסור פנימי "להרגיש אחרת", להתגעגע או להפסיק להאשים.
העבודה הטיפולית עם אובדן מוסרי מכוונת בראש ובראשונה לריכוך המאבק המוסרי הפנימי, כדי לאפשר בהמשך חזרה הדרגתית לעיבוד האובדן עצמו. לשם כך אנו מציעות מודל תלת־שלבי.
שלב ראשון: קבלה רדיקלית של החוויה
קבלה רדיקלית (Radical Acceptance) היא מיומנות שפיתחה מרשה לינהאן במסגרת הטיפול הדיאלקטי־התנהגותי (DBT), ועניינה קבלה מלאה של המציאות כפי שהיא, ללא שיפוט וללא הדרישה שתהיה אחרת. הקבלה אינה הסכמה עם מה שקרה ואינה ויתור על עמדה מוסרית; היא הפסקת המאבק בעצם העובדה שהדבר קרה (Linehan, 2015). לצידה רלוונטי גם מושג ההימנעות החווייתית כפי שפותח בטיפול בקבלה ומחויבות (ACT). לפי גישה זו, הימנעות מחוויה פנימית כואבת מחריפה לאורך זמן את המצוקה ומצמצמת את טווח הפעולה הערכית, ואילו נכונות לפגוש את החוויה מרחיבה את הטווח הזה (Hayes et al., 2011).
בעבודה עם אובדן מוסרי, קבלה רדיקלית היא עמדה טיפולית של הסכמה מלאה לפגוש את המציאות כפי שהיא נחווית ברגע הזה, בגוף, ברגש, במחשבה ובמשמעות. היא מזמינה את האדם להישען אל מה שקיים בפועל, לזהות את האשמה, הבושה, הזעם, הכאב והחור, ולתת להם שם ומקום מבלי להתרחק מהם ומבלי להתמזג איתם לחלוטין. במובן זה, קבלה רדיקלית יוצרת מרחב נפשי של שהות, שבו אפשר להתבונן בחוויה במקום להישאב מיד למאבק בתוכה.
חשיבותה של הקבלה הרדיקלית כשלב ראשון במודל המוצע נעוצה בכך שהיא מאפשרת לייצב את המפגש עם החוויה לפני ניסיון לשנותה. כאשר האדם מפסיק להיאבק באופן מיידי בעצם קיומם של האשמה, הבושה או הכעס, מתאפשרת תנועה ראשונית מן ההישרדות אל ההתבוננות. מניסיוננו, מטופלים שהצליחו לשהות בחוויה בלא להיאבק בה נעשו פנויים יותר בהמשך לעבודה גמישה יותר עם המשמעות שהם מייחסים לאירוע. כלומר, הקבלה אינה סיום התהליך אלא תנאי המאפשר תנועה בהמשך, והיא מסמנת את המעבר הראשון מ"משפט שדה פנימי" אל אפשרות של החזקה.
שלב זה כולל:
- ניסוח חווייתי בגוף ראשון: "כרגע יש בי אשמה / זעם / בושה על...".
- הבחנה בין מה שקרה לבין המאבק במה שקרה.
- מיפוי החץ השני: מה המשפטים הפנימיים? מה "כתב האישום"? מה הדימויים? איפה זה יושב בגוף?
שלב שני: הרחבת החמלה ושיקום זהות ערכית
השלב השני במודל מתמקד בפיתוח חמלה עצמית ובהרחבתה כעמדה נפשית פעילה, המאפשרת לאדם להתייחס לחווייתו הפנימית מתוך מורכבות, אנושיות והכרה במגבלות. חמלה עצמית מוגדרת בספרות כיכולת לפגוש סבל אישי בגישה של הבנה, אי־שיפוטיות ושייכות אנושית משותפת, והיא נקשרת באופן עקבי להפחתת ביקורת עצמית, בושה ורגשות שליליים עזים (Neff, 2023).
רלוונטיות מיוחדת בהקשר זה יש לממצא שלפיו ביקורת עצמית אינה רק תוצאה של פציעה מוסרית אלא גם מגבירה אותה. במחקר בקרב אנשי בריאות ורווחה בישראל נמצא כי ביקורת עצמית גבוהה מחזקת את הקשר בין חשיפה לאירועים פוגעניים מוסרית לבין תסמיני פציעה מוסרית, ובין אלה לבין תסמינים פוסט־טראומטיים מורכבים (Zerach & Levi-Belz, 2022). ממצא זה מספק בסיס תאורטי לכך שעבודה ישירה על ריכוך ה"תובע" הפנימי אינה עקיפה של הפגיעה המוסרית אלא התערבות בליבה שלה.
בהקשר של אובדן מוסרי, החמלה אינה מבטלת את הממד המוסרי של החוויה ואינה מבקשת "לנקות" מאשמה, אלא מאפשרת להרחיב את המרחב שבו מתקיימת החוויה המוסרית. במקום מערכת חד־קולית של שיפוט, מתאפשרת נוכחות של קולות נוספים: עד מתבונן, סנגור פנימי, או חלקים זהותיים נוספים שאינם מצטמצמים לכשל. גישות טיפול מבוססות חמלה מתארות תהליך זה כהפעלה של מערכת ויסות רגשית חלופית (מערכת של הרגעה, ביטחון וקשר) הממתנת את פעילותן של מערכות האיום והשיפוט (Gilbert, 2020).
שלב זה כולל:
- יצירת דיפרנציאציה בין חלקים נפשיים שונים: חלק שופט מול חלק פצוע, אוהב או מתאבל; פיתוח דיאלוג פנימי שאינו חד־משמעי.
- הבחנה בין אחריות מציאותית לבין אחריות אומניפוטנטית.
- תרגיל פרספקטיבה: "לו פגשתי אדם אחר במקרה דומה, מה הייתי אומר/ת לו?"
במובן זה, הרחבת החמלה היא גם תהליך של שיקום זהות ערכית: מעבר מהזדהות מוחלטת עם "הכשל" אל תפיסה רחבה יותר של העצמי, הכוללת גם כוונות, מגבלות, הקשר ויחסים. תהליך זה מאפשר להחזיק מורכבות מוסרית מבלי להתפרק ממנה, ובכך מכין את הקרקע למעבר לשלב הבא, שעניינו מפגש עם האובדן עצמו.
שלב שלישי: חזרה הדרגתית לעיבוד האבל על ההיעדר
השלב השלישי במודל מתאפשר לאחר שנוצר מרחב מספק סביב החוויה המוסרית, וכאשר השיפוט הפנימי אינו עוד הכוח הבלעדי המארגן את החוויה. בשלב זה נפתחת האפשרות להפנות את הקשב מן המאבק המוסרי אל האובדן עצמו: אל הקשר שנגדע, אל הגעגוע, אל הזיכרונות ואל משמעותו של האדם שאיננו.
עיבוד האובדן כרוך ביכולת לשלב את דמותו של האדם שנפטר בתוך סיפור חיים מתמשך, תוך שמירה על קשר פנימי שאינו תלוי בנוכחות פיזית (Klass, 2006; Neimeyer, 2016). עם זאת, כאשר לאובדן נלווית פציעה מוסרית, הגישה לחוויה זו עלולה להיחסם, שכן המרחב הנפשי תפוס בעיסוק באשמה, בבושה ובשאלות של אחריות. במצב כזה, האבל אינו נעלם, אלא נדחק ונלכד מאחורי שכבות של מאבק מוסרי (Eisma & Stroebe, 2017; Griffin et al., 2019).
המעבר לשלב זה מתאפיין ביכולת לשאת בו־זמנית את הפגיעה המוסרית ואת הקשר האוהב, מבלי שהאחד יבטל את השני. זוהי תנועה עדינה, שבה מתאפשר לאדם לזכור ולהתגעגע גם בנוכחות אשמה או כאב מוסרי.
מבחינה קלינית, שלב זה כולל:
- הרחבה של השיח מעבר לאירוע המוות עצמו אל סיפור הקשר: מי היה האדם עבורי? מה הוא השאיר בי?
- מתן מקום לאופן שבו הקשר עם המת ממשיך להתקיים בדרכים סימבוליות.
במודל המוצע, בשלב זה מתאפשר מעבר הדרגתי מ"החץ השני" אל "החץ הראשון": מן הסיפור המוסרי אל חוויית האובדן עצמה. מעבר זה אינו ליניארי ואינו סופי. זהו תהליך שאינו מבטל את הפגיעה המוסרית, אלא ממקם אותה בתוך מארג רחב יותר של קשר ומשמעות.
איור 1 - מודל קליני לעבודה עם אובדן מוסרי
תיאורי מקרה מהקליניקה
שני תיאורי המקרה המובאים להלן מפורסמים בהסכמה מדעת מפורשת של המטופלות. שתיהן קיבלו הסבר על מהות הפרסום, קראו את תיאור המקרה הנוגע להן בטרם ההגשה ונתנו את הסכמתן לפרסומו. פרטים מזהים הושמטו או שונו, ופרטי ההקשר והמידע הרפואי צומצמו למינימום הנדרש להבנת התהליך הטיפולי. התיאורים מובאים למטרות למידה קלינית בלבד.
מקרה 1: שכול צבאי והורות כפצע מוסרי
רקע האובדן והפציעה המוסרית
אם שכולה, שבתה החיילת נהרגה באירוע ביטחוני רב־נפגעים, הגיעה לטיפול בפנייה מוצהרת בשל שכול ואובדן. כבר בשלבי הטיפול הראשונים בלט כי מוקד הכאב אינו נשען רק על חסרונה של הבת, אלא על חוויה עמוקה של אובדן מוסרי. בשעתו, כאשר נשקלו אפשרויות שירות שונות, עודדה האם את בתה לבחור במסלול שנתפס בעיניה כבטוח ומשמעותי יותר. לאחר האירוע התארגן עולמה הפנימי סביב נרטיב חוזר של אחריות: "אני שלחתי אותה", "לא הגנתי עליה", "שיתפתי פעולה עם מערכת שלא שמרה עליה". באופן בולט, יכולתה לעסוק בבת עצמה – באישיותה, בזיכרונות ובקשר ביניהן – הייתה מצומצמת מאוד. תחת זאת, עיקר האנרגיה הנפשית הופנה אל "החץ השני": כתב אישום פנימי מתמשך, הממוקד בשאלות של אשמה, אחריות וכשל.
ביטוי הכאב הגופני
לצד המצוקה הנפשית הופיעו תסמינים גופניים משמעותיים: תחושת כבדות קיצונית, עייפות ממושכת, ירידה ניכרת בתפקוד ושפה גופנית של "תקיעות" ו"תת־תנועה". הגוף נחווה ככבד, מותש וכמעט קפוא.
שלב ראשון: קבלה רדיקלית ומיפוי החץ השני
העבודה הראשונית לא כוונה להפחתה מיידית של האשמה, אלא לפיתוח יכולת לשהות באופן ישיר במציאות הפנימית כפי שהיא מופיעה: כאב, זעם, אשמה, שיתוק. נעשה שימוש חוזר בזיהוי רגעי של עוצמת הכאב ("מ־1 עד 10, כמה זה כואב עכשיו?"), כדי להמחיש שהחוויה, גם כשהיא עוצמתית, היא דינמית ומשתנה ומאפיינת את הרגע הנוכחי, מבלי לצבוע את העבר או את העתיד. בהדרגה נבנתה הבחנה בין האירוע הטרגי עצמו לבין הסיפור המוסרי שהאם מספרת לעצמה עליו. הבחנה זו אפשרה להתחיל למפות את מבנה החץ השני מבלי להיאבק בו.
שלב שני: הרחבת חמלה ופיתוח סנגור פנימי
נקודת מפנה משמעותית התרחשה כאשר המטופלת פגשה בקבוצה אם אחרת שחוותה אובדן דומה. כשהקשיבה לסיפורה, היה לה ברור שהאם האחרת אינה נושאת באחריות לאובדן. העבודה הטיפולית התמקדה בהעברת אותה עמדה חומלת גם פנימה, אל עצמה. דרך המפגש עם קבוצת השכול, יחסים טיפוליים מחזיקים ושימוש מדורג בהומור ובפרספקטיבה, התאפשרה הרחבת החמלה. האם החלה לזהות כי האפשרות לנוח לרגע מן ההלקאה העצמית אינה בגידה בבתה. חל מעבר הדרגתי מזעם מתמיד לחמלה חלקית כלפי עצמה.
שלב שלישי: סליחה עצמית ופתיחת שער לאבל
בשלב זה נעשתה הבחנה בין אחריות רגשית ("רציתי בטובתה") לבין אחריות סיבתית ("אני גרמתי למותה"). פירוק האומניפוטנטיות של האשמה אפשר לה לראות כי ההכוונה האימהית נבעה מאהבה, מתוך המידע שהיה זמין אז, ולא מתוך ידיעה או כוונה לפגוע. תרגילי כתיבה של סליחה עצמית (לכתוב על דף על מה הייתה רוצה לסלוח לעצמה, ולא לאחרים) סייעו בזיהוי האופן שבו האשמה שימשה גם מנגנון לשימור הקשר, כאילו הסבל הוא ערובה לזיכרון. רק כאשר פחת הצורך "להיענש כדי לזכור", התאפשר מעבר לעיסוק מחודש בבת עצמה: במי שהייתה, בערכיה ובמורשת שהותירה.
השינוי שהתרחש
בהדרגה חל מעבר משיח של אשמה לשיח של המשכיות. האם הצליחה לזהות ערכים מרכזיים שבתה ייצגה, ובהם אומץ, נדיבות וראיית האחר, ולשאול כיצד ערכים אלו יכולים להמשיך להתקיים דרכה. מתוך כך פנתה לעשייה בעלת משמעות. במקביל, נצפתה הקלה חלקית בעומס הגופני: הפחתה בתחושת הכבדות ובחוויית הקיפאון ושיפור בתפקוד.
מקרה 2: שכול אזרחי בעקבות רצח והאובדן כמאבק מוסרי־ציבורי
רקע האובדן והפציעה המוסרית
אישה פנתה לטיפול לאחר שאחותה נרצחה. בדיעבד נזכרה בשיחה מוקדמת שבה ביטאה אחותה מצוקה בקשר שבו הייתה נתונה, אך היא עצמה לא עצרה להעמיק, לשאול או להתערב. לאחר הרצח נלכד עולמה הפנימי סביב תחושת פספוס: "למה לא שאלתי?", "איך לא ראיתי?", "אולי יכולתי להציל אותה?". נוסף על האשמה העצמית, האובדן התארגן סביב הליך משפטי ממושך ומאבק ציבורי שנלווה לו. המטופלת הייתה מעורבת מאוד בהליך, והאבל על אחותה נדחק שוב ושוב לטובת מאבק מוסרי על צדק.
ביטוי גופני
לאורך שנות ההליך המשפטי התפתחו כאבים כרוניים מפושטים, קשיי שינה וביקורים רפואיים תכופים. הגוף תפקד כזירה נוספת שבה הוחזק המתח המתמשך.
שלב ראשון: קבלה רדיקלית של המציאות
השלב הראשון בטיפול היה ארוך ולעיתים נחווה כסיזיפי, מתוך הכרה בכך שבתקופת ההליך המשפטי אי־אפשר "לעקוף" את המאבק המוסרי. במקום לנסות להאיץ את עיבוד האבל, העבודה התמקדה בהחזקה של המציאות כפי שהיא: גם מאבק ציבורי, גם כאב, גם אי־ודאות. כתיבה חוזרת על סיפור האחות ועל מערכת היחסים ביניהן אפשרה לעבד בהדרגה את החוויה מבלי להצטמצם לשאלת האשמה בלבד. בכל מפגש נכתב טקסט, ולאחר מכן הוקרא בקול ונבחן בהתבוננות משותפת. שלב זה כלל גם עיבוד של תכנים שעלו במהלך ההליך המשפטי; כל התמודדות כזו הייתה צעד נוסף בקבלה הרדיקלית.
שלב שני: הרחבת חמלה
נעשה שימוש בתרגולי חמלה עצמית, בתרגילי נשימה, במדיטציות ובטקסטים קבועים, במיוחד סביב מועדי הדיונים ושאר טריגרים, לצד רכישת כלים להרחבת החמלה ותרגולם. העבודה לא ביטלה את תחושת האחריות האישית, אך הפחיתה את עוצמת ההאשמה האומניפוטנטית. בימים קשים במהלך ההליך חלה רגרסיה, ונדרש תרגול נוסף להרגעה ולאיזון.
שלב שלישי: סליחה עצמית ופתיחת שער לעיבוד האבל
בהדרגה הצליחה המטופלת להבחין כי אהבתה לאחותה אינה נמדדת ביכולתה למנוע את מותה. מתוך עיבוד זה החלה להתחבר מחדש לערכים שאחותה ייצגה, ובהם חיוניות ותשוקה לחיים. קודם לכן נתפסו ערכים אלה בעיניה כמה שאִפשר את האסון. בשלב זה הצליחה המטופלת להכניס לחייה את אותם ערכים מבלי לחוש כעס או בגידה.
השינוי שהתרחש
עם סיום ההליך המשפטי והעמקת העבודה הטיפולית, חל מעבר הדרגתי ממאבק מתמיד לחוויית אבל אינטגרטיבית יותר. העומס הגופני פחת, גברה היכולת לדמיין עתיד כהמשכיות של החיים, והתאפשרו צעדים בחייה האישיים שקודם לכן נחסמו.
דיון: תרומת המאמר, גבולות הידע והשלכות קליניות
המאמר הנוכחי מציע עדשה קלינית אינטגרטיבית המחברת בין שלושה שדות: פציעה מוסרית, אבל מורכב וכאב כרוני. המושג "אובדן מוסרי" מאפשר לזהות מצבים שבהם התקיעות בתהליך האבל אינה נובעת רק מעוצמת הקשר או מהיעדרו, אלא ממאבק מוסרי מתמשך סביב אשמה, בושה, זעם ותחושת בגידה.
תרומה מרכזית של המשגה זו היא הסטת המבט הקליני מן השאלה "כמה האדם מתאבל" אל השאלה "סביב מה האבל מתארגן". הבחנה זו מאפשרת להבין מדוע במקרים מסוימים עיבוד האובדן עצמו נותר חסום, למרות עיסוק אינטנסיבי באירוע. במצבים אלו, המרחב הנפשי עשוי להיות תפוס ברומינציה מוסרית, באופן המשמר את המצוקה ומגביל תנועה לעבר אינטגרציה (Eisma & Stroebe, 2017; LeBlanc et al., 2020).
נוסף על כך, המאמר מציע תרומה ברמת ההתערבות: מודל תלת־שלבי המדגיש כי העבודה הטיפולית אינה יכולה להתחיל ישירות בעיבוד האובדן, אלא מחייבת תחילה התייחסות לממד המוסרי של החוויה. קבלה רדיקלית, הרחבת חמלה ושיקום זהות ערכית אינם מוצעים כאן כשלבים טכניים, אלא כתנועה טיפולית המאפשרת מעבר מהזדהות עם "החץ השני" אל יכולת לשאת גם את "החץ הראשון", שהוא האובדן עצמו.
מיצוב ביחס למודל ז.ע.ק.ה
במאמר שפרסמנו בבמה זו הצגנו את מודל ז.ע.ק.ה (זיהוי, עיבוד, קבלה והמשכיות) לטיפול באבל טראומתי, שבו המטופל "קפוא" בטראומה ואינו מצליח להתאבל על האדם שאיבד (אבלין ופורמן, 2025). ההמשגה המוצעת כאן אינה מחליפה אותו, אלא ממפה שכבה נוספת של קיפאון שלא קיבלה בו מענה מובחן.
שני המודלים עוסקים בחסימה של תהליך האבל, אך מצביעים על חסמים שונים. בז.ע.ק.ה החסם הוא טראומתי במהותו: עוררות, זיכרונות פולשניים והימנעות, והמפתח לפתיחתו הוא זיהוי מקור הטראומה ושיומו. באובדן מוסרי החסם הוא ערכי־שיפוטי: גם כאשר תסמיני הטראומה מתמתנים, המרחב הנפשי נותר תפוס בכתב אישום פנימי, והמטופל "מדבר על האירוע" מבלי להתאבל על האדם.
מכאן נגזרים שלושה הבדלים מעשיים. ראשית, שלב הזיהוי שונה: בז.ע.ק.ה מזוהים תסמיני הטראומה ומאותרות אסטרטגיות יציאה מהם, ואילו כאן מזוהה מבנה מוסרי: מי התובע, מי השופט, האם קיים סנגור, והאם הפגיעה חד־צירית או כפולה. שנית, מה שנדרש לעבד לפני הקבלה שונה: בז.ע.ק.ה זהו מקור הטראומה, וכאן זהו החץ השני. שלישית, אצל חלק מן המטופלים שני המודלים פועלים ברצף: עבודה בשלבי ז.ע.ק.ה מייצבת את התסמינים האקוטיים, ורק לאחריה נחשף הציר המוסרי במלוא עוצמתו ומחייב התערבות ייעודית.
כבר במודל ז.ע.ק.ה נעשה שימוש במשל שני החיצים ככלי המחשה בשלב הקבלה. במודל המוצע כאן המשל אינו כלי נקודתי אלא עמוד השדרה של ההמשגה: מבנה החץ השני הוא שמגדיר את שלב הזיהוי, וריכוכו הוא שמגדיר את סדר השלבים.
הזיקה לכאב הכרוני
החיבור המוצע בין אובדן מוסרי לבין כאב כרוני הוא תרומה נוספת, גם אם זהירה. המאמר אינו מציע קשר סיבתי, אך מצביע על אפשרות קלינית להבנת כאב כרוני כביטוי נוסף של עומס פסיכו־פיזיולוגי מתמשך, הכולל גם ממד ערכי־קיומי. כפי שתואר לעיל, העדות המחקרית הישירה הקיימת כיום מצומצמת, ממוקדת ברכיב הבגידה ונוגעת בעיקר לנשים (Ranney et al., 2022), והיא מתקיימת בשדה מדידה שעודנו הטרוגני (Houle et al., 2024). הצעה זו מתיישבת עם מודלים רב־מערכתיים של כאב (Häuser et al., 2015; Williams & Clauw, 2026) ומזמינה התבוננות רחבה יותר על הקשר בין גוף, מוסר ומשמעות.
מגבלות
לצד תרומות אלו, למאמר כמה מגבלות. ראשית, מדובר במסגרת תאורטית־קלינית הנשענת על ספרות קיימת ועל התרשמויות קליניות משלנו, ואינה מבוססת על מחקר אמפירי ישיר הבוחן את המושג "אובדן מוסרי" כקטגוריה מובחנת. התצפיות המתוארות אינן שיטתיות, לא נאספו לפי פרוטוקול מחקרי, והן חשופות להטיית בחירה ולהטיית מתבונן. שנית, הקשר בין פציעה מוסרית לבין כאב כרוני נותר בשלב זה השערתי, ודורש מחקר נוסף שיבחן מנגנונים אפשריים ואת כיווני הקשר. שלישית, יש להביא בחשבון משתנים מתערבים רבים המשפיעים על כאב כרוני, ובהם דיכאון, הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD), מצב רפואי, שינה וגורמים ביולוגיים. מגבלות אלו מדגישות את הצורך במחקר עתידי שיבחן את המודל המוצע באופן שיטתי: הן ברמת ההמשגה, הן ברמת התהליך הטיפולי והן ברמת הקשר בין משתנים מוסריים לבין תסמינים סומטיים.
ההקשר הישראלי
בהקשר הישראלי, המאופיין בחשיפה מתמשכת לאובדן טראומתי, המשגה של אובדן מוסרי עשויה להיות רלוונטית במיוחד. מחקר פרוספקטיבי בקרב מדגם מייצג של תושבי ישראל נערך בשני מועדים: כשישה שבועות לפני השבעה באוקטובר וכחמישה שבועות אחריו. נמצא כי חוויה של בגידה – התחושה שמנהיגים ומערכות שניתן בהם אמון הפרו אותו – ניבאה אבחנות של פוסט־טראומה ודיכאון לאחר האירוע, מעבר למצב הנפשי שקדם לו ולמשתני חשיפה ודמוגרפיה (Levi-Belz et al., 2024). ממצא זה נוגע ישירות בציר השני של ההמשגה המוצעת כאן: הוא מראה שהבגידה אינה רק תוכן נפשי אלא גורם סיכון בעל משקל עצמאי, ברמת האוכלוסייה.
עבור המטפל, המשמעות היא שחלק מן הסבל אינו נובע רק מן האובדן עצמו, אלא מן האופן שבו הוא פוגש ערכים, זהות ואמון בסיסי בעולם. הכרה זו עשויה להרחיב את האפשרויות הטיפוליות וליצור מרחב לעיבוד מורכב יותר של חוויות אובדן.
סיכום
אובדן נתפס לרוב כחוויה של היעדר וגעגוע, אך במקרים מסוימים הוא כרוך גם בשבר מוסרי עמוק. מאמר זה הציע את המושג "אובדן מוסרי" כדי לתאר מצבים שבהם האבל מתארגן סביב מאבק מתמשך שבמרכזו אשמה, בושה, זעם ותחושת בגידה, באופן המגביל את האפשרות לפגוש את כאב האובדן עצמו. המשגה זו מאפשרת להבין כי במצבים אלו האבל אינו נעלם, אלא נלכד מאחורי שכבות של שיפוט ומאבק מוסרי. בהתאם לכך, הוצע מודל טיפולי המדגיש תנועה הדרגתית: מן היכולת לפגוש את החוויה כפי שהיא (קבלה רדיקלית), דרך הרחבת חמלה ושיקום זהות ערכית, ועד חזרה לעיבוד האובדן עצמו כחלק מסיפור חיים מתמשך.
בתוך תהליך זה עשויה להתרחש גם תנועה בממד הגופני, לרבות בחוויית כאב כרוני, לא כיעד טיפולי ישיר אלא כתוצר אפשרי של הפחתת העומס המוסרי והרגשי. המאמר מזמין אנשי טיפול להסיט את השאלה מ'כמה האדם מתאבל' אל 'סביב מה האבל מתארגן', ולזהות מתי הסבל נובע לא רק מאובדן הקשר, אלא גם מפגיעה בתחושת העצמי כאדם מוסרי. זיהוי זה עשוי לאפשר התערבות מדויקת יותר, הפותחת אפשרות לתנועה ממאבק מוסרי משתק אל עיבוד חי, מורכב ואנושי של אובדן.
מקורות
אבלין, א׳ ופורמן, ד׳ (2025, 5 באוקטובר). מודל ז.ע.ק.ה: גישה אינטגרטיבית לטיפול באבל טראומתי - יישומים פרקטיים ותובנות תיאורטיות. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=4943
לוי־בלז, י׳ והלמן־מור, ט׳ (2021, 24 בינואר). להכיר את החץ השני: מבט על שכול לאחר התאבדות דרך עיני הגישה הבודהיסטית. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=4101
Eisma, M. C., & Stroebe, M. S. (2017). Rumination following bereavement: An overview. Bereavement Care, 36(2), 58–64. https://doi.org/10.1080...2017.1349291
Gilbert, P. (2020). Compassion: From its evolution to a psychotherapy. Frontiers in Psychology, 11, Article 586161. https://doi.org/10.3389....2020.586161
Griffin, B. J., Purcell, N., Burkman, K., Litz, B. T., Bryan, C. J., Schmitz, M., Villierme, C., Walsh, J., & Maguen, S. (2019). Moral injury: An integrative review. Journal of Traumatic Stress, 32(3), 350–362. https://doi.org/10.1002/jts.22362
Häuser, W., Ablin, J., Fitzcharles, M.-A., Littlejohn, G., Luciano, J. V., Usui, C., & Walitt, B. (2015). Fibromyalgia. Nature Reviews Disease Primers, 1, Article 15022. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.22
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2011). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). Guilford Press.
Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. Basic Books.
Houle, S. A., Ein, N., Gervasio, J., Plouffe, R. A., Litz, B. T., Carleton, R. N., Hansen, K. T., Liu, J. J. W., Ashbaugh, A. R., Callaghan, W., Thompson, M. M., Easterbrook, B., Smith-MacDonald, L., Rodrigues, S., Bélanger, S. A. H., Bright, K., Lanius, R. A., Baker, C., Younger, W., … Nazarov, A. (2024). Measuring moral distress and moral injury: A systematic review and content analysis of existing scales. Clinical Psychology Review, 108, Article 102377. https://doi.org/10.1016....2023.102377
Klass, D. (2006). Continuing conversation about continuing bonds. Death Studies, 30(9), 843–858. https://doi.org/10.1080...180600886959
Koenig, H. G., Ames, D., Youssef, N. A., Oliver, J. P., Volk, F., Teng, E. J., Haynes, K., Erickson, Z. D., Arnold, I., O’Garo, K., & Pearce, M. (2018). The Moral Injury Symptom Scale–Military version. Journal of Religion and Health, 57(1), 249–265. https://doi.org/10.1007...3-017-0531-9
LeBlanc, N. J., Toner, E. R., O’Day, E. B., Moore, C. W., Marques, L., Robinaugh, D. J., & McNally, R. J. (2020). Shame, guilt, and pride after loss: Exploring the relationship between moral emotions and psychopathology in bereaved adults. Journal of Affective Disorders, 263, 405–412. https://doi.org/10.1016....2019.11.164
Levi-Belz, Y., Blank, C., Groweiss, Y., & Neria, Y. (2024). The impact of potentially morally injurious experience of betrayal on PTSD and depression following the October 7th terror attack. Scientific Reports, 14, Article 18021. https://doi.org/10.1038...-024-69035-w
Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). Guilford Press.
Litz, B. T., Plouffe, R. A., Nazarov, A., Murphy, D., Phelps, A., Coady, A., Houle, S. A., Dell, L., Frankfurt, S., Zerach, G., & Levi-Belz, Y. (2022). Defining and assessing the syndrome of moral injury: Initial findings of the Moral Injury Outcome Scale Consortium. Frontiers in Psychiatry, 13, Article 923928. https://doi.org/10.3389....2022.923928
Litz, B. T., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W. P., Silva, C., & Maguen, S. (2009). Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29(8), 695–706. https://doi.org/10.1016....2009.07.003
Neff, K. D. (2023). Self-compassion: Theory, method, research, and intervention. Annual Review of Psychology, 74, 193–218. https://doi.org/10.1146...32420-031047
Neimeyer, R. A. (Ed.). (2016). Techniques of grief therapy: Assessment and intervention. Routledge.
Oexle, N., Feigelman, W., & Sheehan, L. (2020). Perceived suicide stigma, secrecy about suicide loss and mental health outcomes. Death Studies, 44(4), 248–255. https://doi.org/10.1080...2018.1539052
Ranney, R. M., Maguen, S., Bernhard, P. A., Holder, N., Vogt, D., Blosnich, J. R., & Schneiderman, A. I. (2022). Moral injury and chronic pain in veterans. Journal of Psychiatric Research, 155, 104–111. https://doi.org/10.1016....2022.08.009
Shay, J. (2014). Moral injury. Psychoanalytic Psychology, 31(2), 182–191. https://doi.org/10.1037/a0036090
Szuhany, K. L., Malgaroli, M., Miron, C. D., & Simon, N. M. (2021). Prolonged grief disorder: Course, diagnosis, assessment, and treatment. Focus, 19(2), 161–172. https://doi.org/10.1176...cus.20200052
Williams, D. A., & Clauw, D. J. (2026). Fibromyalgia. The New England Journal of Medicine, 395(3), 267–277. https://doi.org/10.1056/NEJMcp2411656
Zerach, G., & Levi-Belz, Y. (2022). Moral injury, PTSD, and complex PTSD among Israeli health and social care workers during the COVID-19 pandemic: The moderating role of self-criticism. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 14(8), 1314–1323. https://doi.org/10.1037/tra0001210
