מודל ז.ע.ק.ה: גישה אינטגרטיבית לטיפול באבל טראומתי
יישומים פרקטיים ותובנות תיאורטיות
אתי אבלין, דפנה פורמן
מבוא
מודל ז.ע.ק.ה פותח במציאות הייחודית שנוצרה בישראל בעקבות אירועי ה-7 באוקטובר, כאשר מדינה שלמה התמודדה עם טראומה לאומית שהשליכה על רבדים שונים של החברה. גל האבל והטראומה שהתחולל בעקבות פיגועי הטרור, החטיפות והלחימה, יצר מצב שבו משפחות רבות נחשפו לאובדן אישי בלתי נתפס. משפחות הנרצחים, החטופים והחיילים לא רק חוו שבר רגשי אלא גם נאלצו להתמודד עם מציאות שהגבירה את הסיכון להתפתחות של אבל טראומתי ומורכב. מודל זה, שצמח מתוך העבודה הקלינית עם אותן משפחות, נועד לסייע להן להשתחרר מהקיפאון המאפיין אבל טראומתי ולתמוך בתהליכי אבל "נורמליים" (ככל הניתן) במטרה למנוע הידרדרות נוספת.
המודל פותח מתוך העבודה הטיפולית עם מטופלים שחוו אובדן טראומתי, במטרה לתת מענה טיפולי מיידי ומובנה לאבל מורכב ולמצבים של טראומה מתמשכת. המודל מבוסס על ההבנה כי האבל אינו רק תהליך רגשי טבעי אלא גם תהליך שיכול להפוך לבעיה קלינית מורכבת אם אינו מטופל כהלכה. באמצעות גישה מובנית ואינטגרטיבית, המודל שואף לקצר את משך הופעת התסמינים של האבל, להפחית את סיכוי ההיווצרות של אבל טראומתי מתמשך ולסייע למטופלים להמשיך הלאה תוך שמירה על קשר בריא עם זכר הנפטר.
המאמר נועד לתת מענה לצורך פרקטי של אנשי טיפול המחפשים גישה ברורה ומעשית לטיפול במצבים אלה. הוא מבוסס על תיאוריות עדכניות בתחום האבל והאובדן, וכולל דוגמאות קליניות מהשטח.
בסיס תיאורטי
אבל הוא תגובה רגשית, קוגניטיבית ופיזיולוגית למותו של אדם קרוב, המתבטאת בתחושות של עצב, געגוע וכאב ולעיתים קרובות מלווה בתסמינים גופניים כמו עייפות, הפרעות שינה ושינויים בתיאבון (Worden, 2018). זהו תהליך טבעי שבו האדם מתמודד עם מציאות חדשה של חיים ללא הנפטר, אך הקצב והאופן שבו הוא מתרחש משתנים בין אנשים בהתאם למאפיינים אישיים, תרבותיים וחברתיים (Bonanno, 2004).
אבל טראומתי, לעומת זאת, הוא מצב שבו האובדן נובע מנסיבות טראומתיות כמו פיגוע, תאונה אלימה או מלחמה. מאפיין מרכזי של אבל זה הוא קיפאון רגשי, שבו המטופל אינו מצליח לעבור לשלב עיבוד האובדן. מצב זה מלווה לעיתים קרובות בתחושות חרדה עוצמתיות, פלשבקים, הימנעות מגירויים המזכירים את האירוע, ופגיעה משמעותית בתפקוד היומיומי (Prigerson et al., 1999). אבל טראומתי נבדל מאבל רגיל בכך שהטראומה הנלווית לאובדן הופכת את ההתמודדות לאתגר פסיכולוגי עמוק המשלב בין סימפטומים פוסט-טראומטיים לבין תחושת אובדן מתמשכת.
אבל מורכב (Complicated Grief) מוגדר כתהליך אבל שאינו מתקדם בקצב טבעי ונמשך מעבר לזמן המקובל מבחינה תרבותית. הוא מאופיין בסימפטומים כמו כעס מתמשך, חוסר יכולת לקבל את האובדן, ותחושת ריקנות עמוקה הפוגעת בתפקוד היום-יומי (Shear et al., 2011). בעוד שאבל טראומתי מתמקד בטראומה שמלווה את האובדן, אבל מורכב קשור בעיקר לאי-היכולת להסתגל לחיים החדשים ולמציאות לאחר האובדן (Neimeyer, 2006).
טראומה, המהווה לעיתים קרובות בסיס לאבל טראומתי, מוגדרת כאירוע המאיים על שלמותו הפיזית או הרגשית של האדם. היא יכולה לגרום לתגובות פסיכולוגיות כמו עוררות יתר, תחושת חוסר אונים וחרדה מתמשכת (American Psychiatric Association, 2013). כאשר טראומה זו משולבת באובדן אישי, היא עלולה להפריע לתהליך האבל התקין, לעכב את עיבוד האובדן ולהוביל לאבל טראומתי או מורכב.
זיהוי אבל טראומתי ומורכב הוא קריטי להבנת הצורך בהתערבות טיפולית ממוקדת. בעוד אבל "רגיל" מתאפיין בתהליך הדרגתי של התמתנות סימפטומים כמו עצב וחרדה (Bonanno, 2004), אבל טראומתי נשאר יציב בעוצמתו או אף מחמיר עם הזמן .(Prigerson et al., 1999) פרק הזמן המגדיר את המעבר מאבל טבעי למורכב משתנה בין מבוגרים (שנה ויותר) לבין ילדים (שישה חודשים עד שנה) .(Shear et al., 2011) מטפלים נדרשים לשים לב לכאב שלא מתמתן, לתחושות של חוסר משמעות, לעיסוק כפייתי בזיכרונות, ואף למחשבות אובדניות, כסימנים ברורים לאבל מורכב (Neimeyer, 2006).
המודל המוצג במאמר זה מהווה כלי הן לטיפול באבל מורכב וטראומתי והן לטיפול באבל "נורמאלי" בטרם הוגדר כטראומתי, לצורך טיפול מקדים בסימפטומים והפחתת הסיכון לאבל מורכב. המודל נמצא יעיל גם בטיפול במשפחות חטופים המתמודדות עם אבל עמום. במקרים אלה, טראומת החטיפה והיעדר הידיעה הברורה בנוגע לגורל האהוב עלולות לגרום להתפתחות סימפטומים של ,PTSD בנוסף לאבל עמום .(Boss, 1999) סימפטומים כמו זיכרונות פולשניים, הימנעות מגירויים הקשורים לטראומה ועוררות יתר מחייבים התערבות טיפולית מותאמת, הכוללת אלמנטים של עיבוד טראומה לצד כלים להתמודדות עם חוויית האובדן הלא מוגדר .(American Psychiatric Association, 2013)
מודל ז.ע.ק.ה מציע גישה טיפולית אינטגרטיבית להתמודדות עם המצבים הללו, תוך שילוב עקרונות מתיאוריות מובילות בתחום האבל. אחת התיאוריות המרכזיות שעליהן נשען המודל היא המודל הדואלי של סטרוב ושוט (1991), המתאר את תהליך האבל כשילוב דינמי בין שני מסלולים: מסלול ממוקד אובדן ומסלול ממוקד שיקום. מסלול האובדן עוסק בהתמודדות עם רגשות הכאב והפרידה, בעוד שמסלול השיקום מתמקד ביצירת איזון מחדש ובהשתלבות בחיים החדשים. גישה נוספת שעליה מבוסס המודל היא המודל הדו-מסלולי של רובין ומלכינסון (2000), שמציג מסלול תפקודי, הבוחן את יכולתו של האדם לשמור על תפקוד יומיומי, ומסלול רגשי המתמקד בעיבוד האובדן והמשכיות הקשר עם הנפטר. מודל זה מדגיש כי הקשר עם הנפטר אינו מסתיים אלא משתנה ומעוצב מחדש כחלק מהמציאות החדשה. בנוסף, מודל ז.ע.ק.ה נשען גם על המודל הנרטיבי של נימאייר (2001) המציע פרספקטיבה ייחודית המתמקדת ביצירת משמעות מתוך האובדן, באמצעות עיצוב מחדש של הנרטיב האישי של המטופל. גישה זו רואה באובדן אירוע שמשנה את תפיסת הזהות והמשמעות של החיים, ומדגישה את חשיבותם של סיפורים וערכים המחברים את המטופל עם הנפטר. שלושת המודלים הללו מספקים מסגרת אינטגרטיבית להבנת האבל כמצב מורכב ודינמי. הם משקפים את החשיבות של התאמה אישית בתהליך הטיפולי ושל יצירת איזון בין התמודדות עם הטראומה והאובדן לבין הסתגלות לחיים החדשים. שילובם במסגרת מודל ז.ע.ק.ה מאפשר טיפול מובנה וממוקד המסייע למטופלים לשבור את הקיפאון הרגשי ולעבור לתהליך עיבוד וצמיחה.
מודל ז.ע.ק.ה
מודל ז.ע.ק.ה הוא מודל טיפולי אינטגרטיבי המיועד לטיפול באבל טראומתי – מצב שבו המטופל "קפוא" בטראומה ואינו מצליח להתאבל על האדם שאיבד. המודל עוסק בתהליך הדרגתי המוביל את המטופל מהתמקדות בתסמיני הטראומה ובהשפעותיה, דרך זיהוי מקור הטראומה ועד להכרה וקבלה של האובדן ועיבודו.
השם ז.ע.ק.ה הוא ראשי תיבות של ארבעת שלבי המודל לטיפול באבל טראומתי: זיהוי התסמינים, עיבוד מקור הטראומה, קבלה של האובדן ועיבוד, והמשכיות הקשר. השם מסמל באופן סמלי את תחושת הזעקה הפנימית המאפיינת אבל טראומתי – זעקה שהיא לעיתים שקטה אך עוצמתית, המונעת התקדמות עד לקבלת טיפול. המודל מבוסס על ארבעה שלבים מרכזיים, המתבצעים בסדר כרונולוגי ומותאמים באופן אישי למטופל:
שלב 1: זיהוי תסמיני הטראומה וההתמודדות עם ה"כאן ועכשיו"
בשלב הראשון המטפל מסייע למטופל לזהות את הסימפטומים האקוטיים של הטראומה ולפתח אסטרטגיות יציאה מתוך המצבים בהם הם מתעוררים ולתרגל אותם עד להקלה בסיפטומים אלו. שלב זה כולל ארבעה תת-שלבים שמבוצעים באופן מעגלי עד חשיפת מקור הטראומה.
תת-השלב הראשון במודל מתמקד בזיהוי תסמיני הטראומה ובהתמודדות עם המציאות העכשווית האקוטית. המטרה המרכזית היא לזהות את תסמיני הטראומה, להפחית את עוצמתם ולספק למטופל תחושת שליטה. השלב מתחיל בזיהוי התסמינים הפוגעים בתפקוד היומיומי: הפרעות שינה, שינויים בתיאבון, קשיים בעבודה או במערכות יחסים, וכן ביטויים גופניים כמו כאבים, קשיי נשימה או שיתוק זמני. המטפל משתמש בשאלות ממוקדות כדי להבין את דפוסי הופעת התסמינים ומאפייניהם. שלב זה מתבצע בנוכחות המטפל, שממלא תפקיד של "עד" לתהליך ומסייע באמצעות שאילת שאלות המכוונות לפתיחת הנרטיב הטראומטי. בשלב זה, המטפל מתמקד בזיהוי תסמיני הטראומה, בתיאורם ובשיום שלהם, מה שמאפשר למטופל להכיר בהם כצעד ראשון לקראת עיבוד האבל. לדוגמה, במקרה של מטופלת ששרדה אירוע טראומטי, השאלות שנשאלו בטיפול התמקדו בזיהוי מקומות וזמנים שבהם הטראומה מתפרצת.
בתת-השלב הבא, מתבצעת הכרה בטראומה והכלתה. המטפל יוצר מרחב בטוח שבו המטופל יכול להתבונן בתסמינים ולדון בכאב הנפשי והגופני שהוא חווה. כלים כמו "מד גלים" (המאפשר למטופל לזהות את עוצמות הרגשות לאורך הזמן), תמונות, מטאפורות וסיפורים השלכתיים משמשים כדי להעמיק את ההבנה והקבלה של המצב. חשוב להדגיש כי המטרה אינה לזרז את עיבוד האבל אלא להעניק למטופל כלים להתבונן ולהכיר בטראומה שנוצרה בעקבות האובדן.
תת-השלב השלישי כולל פיתוח "אסטרטגיות יציאה" המותאמות למטופל. המטפל מציע פעולות קונקרטיות כמו טכניקות נשימה, טיפול באומנות, טיפול קוגניטיבי, טיפול במוזיקה או כלים נוספים שיכולים לסייע לווסת את הרגשות ולצאת ממצבי הקיפאון שמאפיינים אבל טראומתי. אסטרטגיות אלו חייבות להיות מודעות ואקטיביות, במטרה לשבור את המעגלים המובילים לקיפאון. אסטרטגיות אלו הופכות לכלים פנימיים המסייעים למטופלת להתמודד עם חוויות טראומטיות ולנוע לעבר עיבוד האבל. לדוגמה, מטופלת שאיבדה את בתה תיארה כי בכל פעם שמזכירים את שמה של בתה, היא חווה תחושת חנק בלתי נסבלת. בתגובה לאותה תחושת חנק, הוצעו בחדר הטיפול טכניקות נשימה וכן שימוש בכלים פשוטים כמו כתיבה או ציור, במטרה ליצור עוגנים רגשיים ולווסת את עוצמת הכאב.
לבסוף, בתת-השלב הרביעי, המטופל מתרגל את האסטרטגיות במסגרת שגרת יומו, תוך התנסות חוזרת ונשנית, לצד ביצוע רפלקציה במפגשים הטיפוליים המאפשרת בחינה של יעילות האסטרטגיות והתאמתן לצרכים המתפתחים של המטופל. שלב זה מתבצע באופן ספירלי עד למתן מענה לכל תסמיני הטראומה. לדוגמא מטופלת ששרדה את ה"נובה", המתקפה הרצחנית על מסיבת הטבע ב-7 באוקטובר, ונדרשה להסתתר ב"מיגונית המוות" תחת גופות חבריה, העלתה בטיפול שהיא סובלת מקיפאון ותחושת ניתוק. בתהליך זיהוי הסימפטומים, באמצעות שאלות ממוקדות על תדירות וזמן הופעת תסמיני הטראומה, זוהו "נקודות טראומה" יומיומיות: שאלות הזיהוי העלו שבזמן האירוע הטראומתי היא נדרשה לעבור אל המיגונית תחת מצב מסכן חיים וכאוטי. גם כאשר חולצה מהמיגונית, המעבר אל מקום מבטחים היה עדיין תחת מצב מסכן חיים כשמסביב מראות קשים של גופות והרס. התשאול העלה כי תסמיני הטראומה מופיעים בכל פעם שנדרשה לבצע מעבר ממקום למקום, כמו במעבר חזרה הביתה בסוף יום עבודה. בעזרת הטיפול, היא פיתחה אסטרטגיות יציאה כגון עצירה בבית קפה או מפגש עם חברה בין המעברים. אסטרטגיות אלו שברו את דפוס ההתנהגות המוביל לקיפאון והפחיתו את הופעת תסמיני הטראומה.
שלב 2: עיבוד מקור הטראומה – נקודת התפנית
שלב זה עוסק בהעברת מוקד הטיפול מתסמיני הטראומה אל תחילתו של תהליך האבל באמצעות חשיפת מקור הטראומה. זהו שלב קריטי שבו המטופל עובר מהתמקדות בשאלות כמו "למה זה קרה לי?" אל הכרה מציאותית בכך שהאובדן הוא סופי ומוחלט. בהקשר של מוות, הכרה זו מאפשרת למטופל לדבר על המת, להעלות זיכרונות ולהכיר בסופיות המוות.
במהלך השלב מתרחש "רגע של הארה", שבו המטופל מצליח להבין ולהפנים את המציאות החדשה. רגע זה מתאפשר רק לאחר שהמטופל השיג יציבות רגשית יחסית בשלב הראשון. המטפל מעודד חיבור להיבטים הרגשיים של האובדן על ידי נגיעה בזיכרונות ובחוויות עם הנפטר. במקרים של טיפול קבוצתי או משפחתי, המטופל המתמקד באובדן מקבל הנחיה לבקש רשות לדון בו עם המטופלים האחרים בחדר, כדי לשמר את תחושת הבחירה והשליטה של שאר המשתתפים. בשלב זה נעשה שימוש בכלים כמו מטאפורות, סיפורים ותמונות, שמטרתם לעודד את המטופל לעבד את מקור הטראומה, לשיים אותו ולהתקדם לעבר עיבוד האבל.
כחלק מתהליך עיבוד הטראומה מתקיים שיום (מתן שם) לגורמים הטראומטיים, המאפשר למטופל לפרק את החוויה הטראומטית לגורמים ולזהות את מקור הטראומה. לדוגמה, מטופלת חרדית שאיבדה את בתה בהתאבדות התמודדה עם חוויה שבה רגשותיה והתפיסה שלה על האירוע היו מעורבבים ומטושטשים. במשך שנה וחצי הראשונות של הטיפול הייתה בקיפאון והטיפול התמקד בשלב הראשון של זיהוי תסמיני הטראומה ותרגול אסטרטגיות יציאה מהם. לאחר שנה וחצי, בעזרת שאילת שאלות, זוהה קשר בין תחושת השבר הנוכחית לשבר דומה שחוותה בילדותה כאשר נפטר הרבי מילובביץ', דמות רוחנית משמעותית בחייה. זיהוי ושיום החוויה איפשרו לה זהות את מקור הטראומה ולעבד את האובדן מתוך ההקשר התרבותי והאמוני שלה. זיהוי מקור הטראומה היווה נקודת תפנית שאפשרה למטופלת, לראשונה לאחר שנה וחצי, לדבר על בתה המנוחה, לקרוא מכתבים שהבת כתבה ולהתבונן על תמונותיה, מה שעזר לה לחוות קשר מחודש עם זכרה ואפשר לה להתחיל להתאבל על מותה.
שלב 3: קבלה ועיבוד האובדן
שלב זה מתמקד בעיבוד האבל וביצירת משמעות מתוך האובדן. המטופל מתחיל לעבד את תחושת הפרידה ולהתמודד עם הכאב הכרוך בחוויה זו. המטפל מלווה את המטופל בתהליך של התחברות רגשית אל הנפטר והאובדן עצמו, תוך יצירת מרחב לחיפוש משמעות. בתהליך ליווי זה המטופל לומד לשיים את רגשותיו ולהכיר בהם, מה שמאפשר מעבר הדרגתי לעיבוד האובדן. בתהליך הטיפולי המתואר, המטופל עשוי למצוא דרכים להנציח את הנפטר, לשנות כיוון אישי או מקצועי או לאמץ ערכים של האדם שאיבד. השראה ממקורות חיצוניים, כמו סיפורים של אחרים או תהליכים חברתיים, עשויה להוות חלק משמעותי בתהליך זה. המטפל ממוקם "מאחורי המטופל", מאפשר לו להוביל את תהליך העיבוד האישי תוך מתן תמיכה והכוונה לפי הצורך. אחד הכלים המרכזיים בשלבי עיבוד האובדן הוא עבודה עם מטאפורות ונרטיבים אישיים. לדוגמה, מטופלת תיארה את האבל שלה כנהיגה במכונית על שפת תהום: בכל פעם שהמכונית כמעט נופלת, היא מצליחה לחזור לשביל אך אבנים נזרקות עליה בדרך עד שבסוף הנסיעה היא רואה את השמש. המטופלת השתמשה במטאפורה כדי לתאר את האבל שהיא חווה. מטאפורה זו ממחישה את השילוב בין זיהוי ועיבוד הטראומה לבין ה"שמש" שמהווה סמל להשלמה עם האובדן והבנה שהיא מסוגלת להמשיך הלאה תוך ניהול האבל ולא הימנעות ממנו.
דוגמא נוספת היא סיפורו של אב שהרגיש אשמה כבדה על כך שבנו שירת ביחידת חי"ר ולא בחיל הים, שבו שירת הוא עצמו. הוא האמין שאילו היה מתעקש על שירותו בחיל הים, בנו היה נשאר בחיים. תחושת האשמה שיתקה אותו וגרמה לו להימנע מעיבוד האובדן עצמו. במהלך הטיפול, נעשה שימוש בסיפור החץ הבודהיסטי: על פי הסיפור, כאשר נורה חץ על האדם, הפגיעה הראשונית מסמלת את הכאב הבלתי נמנע של האובדן. זהו "החץ הראשון", שהוא הכאב על עצם האובדן או הפגיעה. אך לעיתים קרובות, האדם מוסיף לעצמו "חץ שני" – מחשבות של חרטה, כעס או האשמה עצמית על מה שיכול היה להיעשות אחרת. חץ זה אינו חלק מהאובדן עצמו, אלא תוצאה של התמודדות רגשית שמעכבת את תהליך האבל. הסיפור עזר לאב להבחין בין הכאב הטבעי של אובדן בנו (החץ הראשון) לבין רגשות האשמה והכעס שחש כלפי עצמו (החץ השני). הכרה זו אפשרה לו להתחיל להתמקד בתהליך של עיבוד האבל, במקום להישאר במעגלים חוזרים של האשמה וכעס עצמי. הוא הצליח לקבל בהדרגה את המציאות שבה בנו בחר את דרכו בהתאם לאופיו ולהשלים עם החלטות העבר ולהכיר באובדן. תהליך זה אפשר לאב להתפנות לעיסוק בזיכרונות על בנו ובערכים שהיו חשובים לו, כלומר להתפנות לתהליך עיבוד האבל.
שלב 4: המשכיות הקשר והסתגלות לחיים החדשים
השלב האחרון עוסק בהסתגלות למציאות החדשה תוך שמירה על קשר רגשי עם הנפטר. המטופל לומד לעצב מחדש את חייו כך שישלבו את האובדן בצורה בריאה, מבלי לפגוע בתפקודו בשגרה. תהליך זה כולל עבודה על הסתגלות למצבים יומיומיים, שינוי מערכות יחסים ושיקום חיים שהשתנו בעקבות האובדן. במקביל, המטפל מסייע למטופל לעצב מחדש את הקשר עם הנפטר. למרות היעדר הנוכחות הפיזית, המטופל לומד לשמר את זכר הנפטר כחלק משמעותי בחייו. בשלב זה המטפל חוזר למיקומו "לצידו" של המטופל, מספק כלים לביסוס הקשר המתמשך עם הנפטר, עד שהמטופל מפתח יכולת עצמאית להתמודד עם האובדן ולהמשיך בחייו ללא תלות בליווי המטפל.
לדוגמא, מטופלת שהגיעה לטיפול באבל טראומתי תיארה את האבל שלה באמצעות מטאפורה של "פג" – תינוק שנולד בטרם עת במשקל נמוך, המצריך טיפול אינטנסיבי ותמיכה חיצונית כדי לשרוד. בתחילת התהליך, המטופלת תיארה תחושת חוסר אונים מוחלטת, כשהאבל שלה צורח ודורש את מלוא תשומת הלב שלה ושל המטפל. בשלב הראשון לפי המודל, המטפל עזר לה לזהות את התסמינים, כלומר שאל אותה איך הפג הזה נראה ואיך הצרחות שלו נשמעות, וביקש לעזור לה להתמודד עם הכאב העז והפיזי שהרגישה. בשלב השני לפי המודל, המטופלת למדה להכיר בכך שהאבל שלה, כמו הפג, זקוק לזמן ולתהליך כדי להתפתח ולהשתנות. היא התחילה לעבד את מקור הטראומה, להכיר באובדן ולבנות תהליך עיבוד והקניית משמעות לנוכחות הפג בחייה. בשלב השלישי, המטאפורה עזרה לה לראות כיצד תהליך עיבוד האבל שלה גדל ומתבגר, והיא הצליחה לשלב זיכרונות חיוביים של הנפטר בעיבוד האובדן. בשלב הרביעי, המטופלת תיארה את האבל שלה כתינוק שהתבגר ולמד ללכת לבד, והפך לחלק אינטגרלי מחייה כך שנוצר ביניהם קשר בריא. זהו תיאור מטפורי לכך שהתאפשר לה להמשיך הלאה תוך שמירה על זכר הנפטר כחלק מחייה.
עקרונות המודל:
מיקום המטפל לאורך שלבי המודל: במהלך התהליך, מיקומו של המטפל משתנה בהתאם לצרכים של המטופל ובהתאם למטרות השלבים השונים:
- בשלב הראשון המטפל ממוקם "עבורו" – מוביל את התהליך באמצעות זיהוי הסימפטומים ומתן כלים מותאמים.
- בשלב השני הוא נמצא "לצידו" של המטופל, תומך בנקודות התפנית הקריטיות.
- בשלב השלישי, המטפל נע "מאחוריו", מלווה את תהליך עיבוד האובדן וחיפוש המשמעות
- ובשלב הרביעי הוא שב "לצידו" של המטופל, עד להגעה לעצמאות טיפולית מלאה וסיום הטיפול.
גישה דינמית זו מאפשרת התקדמות הדרגתית ורגישה בתהליך, תוך התאמה לצרכים הייחודיים של כל מטופל ולשלב שבו הוא נמצא.
אינדיקציות להתקדמות של המטופל: התקדמות המטופל לאורך שלבי המודל ניכרת בשינויים בסימפטומים הרגשיים וההתנהגותיים. ירידה בעוצמת החרדה והעצב, שיפור בתפקוד היומיומי, ותהליך טבעי של מעבר מהתמקדות בטראומה לזיכרונות חיוביים על הנפטר, מהווים אינדיקציות מרכזיות. בנוסף, המטופל מתחיל להשתמש באסטרטגיות למידה עצמאיות ומצליח ליישם אותן בחיי היומיום.
הרחבת ה"מיכל" של אסטרטגיות ההתמודדות של המטופל ושימוש במגוון כלים טיפוליים: הרחבת "המיכל" של טכניקות להתמודדות עם סימפטומים טראומתיים היא חלק מרכזי במודל, המסייעת למטופלים להתמודד עם עוצמת הרגשות ולהימנע מקיפאון. המודל מעודד שימוש במגוון כלים טיפוליים והתאמתם למטופל. בין הכלים המומלצים נמצאים כתיבה טיפולית, עבודה עם תמונות או קלפים טיפוליים, טכניקות נשימה, יוגה, טיפול במים וסאונד הילינג. התאמה אישית של הכלים, מאפשרת למטופלים לבחור את האמצעים המתאימים להם ביותר ולשלבם בתהליך הריפוי.
סיכום
מודל ז.ע.ק.ה מציע גישה מובנית וגמישה לטיפול באבל טראומתי, המשלבת בין תיאוריות פסיכולוגיות מתקדמות לבין כלים מעשיים ויישומיים. באמצעות הדגשת שלבים מובנים – זיהוי, עיבוד, קבלה והמשכיות – המודל מספק למטופלים מסגרת שיטתית להתמודדות עם טראומה ולעיבוד האובדן. הוא מאפשר למטופלים לנוע ממצבי קיפאון רגשי לבניית המשכיות בשגרת חיים במציאות שלאחר האובדן, תוך שימור קשר רגשי משמעותי עם זכר הנפטר. המודל מתאים גם למצבי אבל עמום, כמו אצל משפחות חטופים, והוא מספק מסגרת טיפולית מותאמת גם למצבים של פוסט טראומה. המודל מדגיש את חשיבות ההתאמה האישית בתהליך הטיפולי, כולל התחשבות בהקשר התרבותי, האישי והמשפחתי של המטופל. ההתמקדות בזיהוי ושיום של חוויות מעכבות, כמו רגשות אשמה או טראומה שלא עובדה, יוצרת בסיס לעבודה טיפולית שמקדמת לא רק קבלה אלא גם צמיחה והמשכיות הקשר עם הנפטר.
המודל מהווה כלי חשוב למטפלים, המאפשר להם לסייע למטופלים לזהות את התסמינים, לעבד את הטראומה, ולהמשיך לחיות תוך מציאת משמעות חדשה ואיזון רגשי. במסגרתו מוצע שימוש במגוון הכלים הטיפוליים הקיימים תוך התאמה אישית למטופלים. המטפל מסייע למטופלים להכיר את ההבדלים בין סימפטומים טראומטיים (כגון מחשבות פולשניות) לבין זיכרונות נורמליים, ומעודד תהליך של בחירה מודעת בהתמודדות. הבחירה המודעת של המטופל בשימוש באסטרטגיות היציאה המוצעות לו במסגרת הטיפול והמותאמות לתסמיני הטראומה מהם הוא סבל, מאפשרת למטופלים להפחית את עוצמת הכאב ולהתפנות לעיבוד האבל, ליצירת משמעות מחודשת לאובדן ולהמשכיות הקשר עם הנפטר. תרומתו של המודל אינה מתמצה רק ביישומיות הטיפולית אלא גם בהיבטים התיאורטיים שהוא מדגיש. המודל נשען על שילוב תיאוריות מובילות בתחום האבל, כמו המודל הדואלי של סטרוב ושוט (1991), המודל הדו-מסלולי של רובין ומלכינסון (2000), והגישה הנרטיבית של נימאייר (2001). על ידי שילוב תובנות אלו, מודל ז.ע.ק.ה מציע דרך חדשה להבין את המורכבות של אבל טראומתי, שבו טראומה יכולה "לעטוף" את הזיכרונות והסיפורים ולמנוע מהמטופל להתקדם.
נספח 1: תרשים מודל ז.ע.ק.ה
מקורות
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and human resilience: Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist, 59(1), 20–28. https://doi.org/10.1037...066X.59.1.20
Boss, P. (1999). Ambiguous loss: Learning to live with unresolved grief. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Neimeyer, R. A. (2001). Meaning reconstruction and the experience of loss. Washington, DC: American Psychological Association.
Neimeyer, R. A. (2006). Reconstructing meaning after loss: Personal and relational perspectives. Journal of Marital and Family Therapy, 32(1), 9–30. https://doi.org/10.1111...06.tb01578.x
Prigerson, H. G., et al. (1999). Traumatic grief as a distinct disorder: A rationale, consensus criteria, and a preliminary empirical test. Depression and Anxiety, 9(4), 135–151. https://doi.org/10.1002...<135::AID DA3>3.0.CO;2-X
Rubin, S. S., & Malkinson, R. (2000). The two-track model of bereavement: The double helix of research and clinical practice. Death Studies, 24(8), 671–698. https://doi.org/10.1080...180050121401
Shear, M. K., et al. (2011). Complicated grief and related bereavement issues for DSM-5. Depression and Anxiety, 28(2), 103–117. https://doi.org/10.1002/da.20780
Stroebe, M., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23(3), 197–224. https://doi.org/10.1080/074811899201046
