טראומה משנית
זהבה סולומון
הפתיחה של פרק 7 מתוך הספר "שקופים על מגש הכסף - מהלם קרב לפוסט טראומה" מאת זהבה סולומון, שראה אור בהוצאת כנרת, זמורה, דביר.
טראומטיזציה משנית של בנות הזוג
אני מפחדת מעצמי. אני מפחדת ממה שהפכתי להיות בשש השנים האחרונות. אני מפחדת מההשפעה שתהיה לחיים שלנו על ילדינו. כל החיים שלי, שלנו, מתנהלים בלחץ. אני מרגישה שאני במלחמה יומיומית לשמור על השפיות. לפעמים אני מרגישה שאני מתפוצצת ושאם לא אצא מהבית אשתגע.
נישאתי לבן אדם עליז, חברותי, חרוץ ואוהב. היום יש לי משהו אחר. יש לי צרה. הוא חסר סבלנות, לא תמיד בעבודה, צועק על הילדים ואדיש כלפי. כבר שנה וחצי אנחנו לא ישנים יחד. הוא ישן בסלון. אני כועסת ואני מרגישה דחויה. קשה לי מאוד. כמה זמן אפשר להבין בן אדם? לפעמים יש לי תחושה של חוסר רצון לחיות. כשילד לא אומר חודשיים 'אבא' כי אין למי להגיד למרות שהוא יושב פה — זה כואב. עצורים בי המון עצבים שלא היו לי קודם. הייתי מלאת שמחת חיים. חברות הפסקתי להזמין כי תמיד כשיש אצלי חברה הוא עם פרצוף תשעה באב. היו לנו המון חבר'ה. עכשיו אנחנו לבד. אין לו סבלנות לצאת. אני מרגישה מנודה.
באיזה שהוא שלב התמוטטתי. שלושה שבועות הייתי מאושפזת וכל הבדיקות העלו שאין לי כלום ושהכול תוצאה של המתח שבו אני חיה.
אני מרגישה שהמדינה הזו חייבת לי את כל השנים היפות ביותר שלי כאישה נשואה. את כל השנים שבהן הייתי צריכה להתמודד עם גבר שהפך לשבר כלי. עד היום אני מתמודדת עם הדימוי שלו בתור אבא ובטענות שהוא הגבר בבית אבל בעצם הוא לא, כי אני עושה את כל הדברים. הוא בא אליי בטענות שאני לא מעודדת אותו ולי בקושי יש אנרגיה לעודד את עצמי...
דברים אלה נאמרו על ידי נירה, אשת חייל נפגע תגובת קרב, שרואיינה שש שנים אחרי המלחמה.
כיום מוכרת השפעת ההפרעה הפוסט טראומטית שממנה סובל אחד מבני המשפחה על יחסיו עם בני משפחתו ועל מצבם הנפשי של הקרובים לו, אך בראשית שנות השמונים של המאה הקודמת, כשהתחלתי לעסוק בתחום, פני הדברים היו שונים. במחקר הראשון שערכתי במחלקת בריאות הנפש בצה"ל שבחן הלומי קרב ממלחמת לבנון הראשונה, עלה כי לוחמים נשואים סובלים מהפרעה פוסט טראומטית ממושכת ומורכבת יותר מאשר גברים רווקים שנפגעו אף הם בהלם קרב. הממצא הזה היה מפתיע ועמד בסתירה למחקרים הרבים שהצביעו על הערך המיטיב של נישואים לבריאותם של גברים נשואים.
בשורה ארוכה של מחקרים במדינות שונות נמצא שוב ושוב שמצבם הנפשי והגופני של גברים נשואים טוב משל רווקים. בקרב נשים התמונה הפוכה, ומצבן הבריאותי של נשים נשואות טוב פחות מזה של נשים שאינן נשואות. הפרדוקס הזה נקרא על ידי הסוציולוגית ג'סי ברנרד, שזיהתה אותו, הפרדוקס של הנישואים המאושרים.
כשראיתי את התוצאות של המחקר שלנו, תחילה חשבתי שיש לנו טעות בניתוח הנתונים. חזרנו ובדקנו ואכן מצאנו שגברים הלומי קרב נשואים סובלים מיותר הפרעות פוסט טראומטיות ולאורך זמן רב יותר מגברים הלומי קרב רווקים. כדי להבין מדוע, ביקשתי לבדוק את נשות הנפגעים ואת משפחותיהם. היוזמה שלי נתקלה תחילה בדחייה של מפקדי שטען בלעג: "מה המחקר הבא: הדודנים של הלומי הקרב?" הוא חשש שנגלה מצוקה בקרב הנשים ונידרש לטפל בהן, בשעה שהאמצעים שעמדו לרשות המחלקה לבריאות הנפש בצה"ל היו מוגבלים. למזלי מצאתי אוזן קשבת בצבא ארצות הברית, ששמח לממן את המחקר על נשות הלומי הקרב. בהמשך הרחבנו וחקרנו גם את נשות פדויי השבי מיום הכיפורים ואת ילדיהם. לימים פגשתי את הפסיכולוג האמריקאי צ'ארלס פייגלי, מגדולי חוקרי הטראומה בדורנו, שאף הוא העריך על סמך ניסיונו הקליני כי השפעת הטראומה איננה מוגבלת לקורבנות הראשוניים ומשפיעה בעיקר על בנות זוגם.
מאז זוהתה התופעה הקרויה טראומטיזציה משנית, וזכתה להכרה גם במגדיר הפסיכיאטרי האמריקאי DSM-V.2 מדובר בהשפעה שיש לתסמינים הפוסט טראומטיים של לוחמים על תפקודן של נשותיהם: נשים שלא יצאו לקרב, לא לחמו, אך הן עצמן קורבנות עקיפים של המלחמה. לאחר שבחנו כיצד הנזקים שחרטה
המלחמה בנפשותיהם המיוסרות של הבעלים משפיעים על תפקודם כבני זוג וכאבות, התבוננו באופן שבו נשותיהם מושפעות מהמלחמה שלאחר המלחמה שחודרת לביתן ומשפיעה על מצבן הנפשי והתפקודי. בחנו את המחיר שמשלמות נשות החיילים הפוסט טראומטיים ומה יכול לסייע למי שנלכדו במלכודת הפוסט טראומטית המשנית.
מה עובר על בנות הזוג?
השלכותיה של טראומה דומות לאדוות שיוצרת אבן שמושלכת למאגר מים, והן משפיעות גם על מצבם הנפשי והתפקודי של האנשים הקרובים אל הנפגעים. ההכרה בכך בעולם בריאות הנפש מתבטאת כאמור במגדיר הפסיכיאטרי העדכני, DSM-V,2 שקובע בבירור שחשיפה מכלי שני או חשיפה משנית לטראומה עלולה גם היא לעורר סימפטומים פוסט טראומטיים ואף הפרעה פוסט טראומטית.
במונח "טראומטיזציה משנית" הכוונה לכך שטראומה "עוברת" ו"מידבקת" מאדם אשר נחשף לאירועים טראומטיים במישרין אל הקרובים אליו פיזית ורגשית, אשר נוטים להזדהות איתו ומאמצים בעצמם את הסימפטומים הפוסט טראומטיים שלו.
קלינאים שטיפלו בנשות לוחמים ממלחמת וייטנאם, שבני זוגן סובלים מהפרעה פוסט טראומטית, זיהו אותן כנמצאות בקבוצת סיכון גבוה. נשות לוחמים שהשתתפו בקבוצות טיפוליות ושסבלו מריחוק ומתוקפנות מצד בעליהן דיווחו על קיומם של סימפטומים דומים לאלו של בני זוגן. למשל, נשות נפגעים סיפרו על חלומות בלהה שחלמו שעסקו במוראות מלחמה, מבלי שהן עצמן נחשפו למלחמה במישרין. כמו כן דיווחו הנשים שהגיעו לטיפול על התקפי פאניקה שהזרזים להם היו אותם זרזים שעוררו סימפטומים דומים אצל בני זוגן, למשל רעש של מסוקים, רעשים פתאומיים וכן ריחות וקולות של גשם שהזכירו את מזג האוויר האביך בווייטנאם.
עם הזמן והעדויות שנאספו בישראל, בארצות הברית, בקרואטיה, באיראן ובארצות נוספות אחרות התברר שבתוך מערכות נישואים שבהן הגברים סובלים מהפרעה פוסט טראומטית בעקבות הלם קרב, גם הנשים משלמות מחיר נפשי ופיזי.
מצבה הנפשי של בת הזוג נובע מתהליך עמוק של הפנמת הסימפטומים של בן הזוג או "הידבקות" בהם. הפסיכולוגית האמריקאית לינדה ג'יין מלוני מצאה שנשים שחיות עם בן זוג פגוע טראומה עלולות להזדהות בעוצמה גדולה עם הסימפטומים שלו ולהפנים את הדימויים מעוררי הדחק שלו.
במחקר שלנו מצאנו, כפי שמראה הגרף, כי מצוקת בנות הזוג מקבילה למצוקה של בן הזוג. ככל שהמצוקה והמוגבלות של בן הזוג בתחום הפיזי והנפשי גדולות יותר, כך שיעור המצוקה של האישה והיקפה גדולים יותר.
הדמיון בין הסימפטומים שמציגים הבעלים לאלו שנצפים אצל נשותיהם מצביעים כאמור על הזדהות עמוקה של הנשים עם בני זוגן. למשל הבעל שחווה אובדנים של חברים ושל חלקים מעצמו במלחמה מפתח סימפטומים דיכאוניים, ובה בעת רעייתו חוותה אובדנים קשים. היא נוכחת לדעת שהגבר שלו נישאה עבר שינויים מהותיים ובגינם השתנו גם חייה לרעה. הנזקים של הבעל שאותם הוא נושא משדה הקרב "מכתימים" גם את אשתו. כך מתפתח במשפחות מעגל של הדבקה. מטפלים בנפגעים פוסט טראומטיים ובנשותיהם כתבו על תהליכים של הזדהות כגורמים ל"הדבקה". מלוני כתבה שנשים חשות כאילו חייהן בסיכון. התופעה מוכרת גם מתחום האבל על אובדן של אדם יקר, עת האבל מזדהה ואף "הופך לאחד" עם האדם היקר שאבד לו.
הזדהות מתרחשת כאשר אדם מתנהג, מרגיש וחושב כמו אדם אחר. למשל, אשת נפגע פוסט טראומטי אמרה בקבוצה טיפולית:
באתי לקבוצה עם תלונה על הקהות הרגשית של בעלי, בלי להכיר בכך שבמהלך השנים הפכתי קהה בעצמי, בדיוק כמוהו. אני פוחדת מהרגשות שבתוכי. כל השנים של הכעס העצור, הפגיעה ותחושת האובדן על מה שחשבתי שהנישואים יהיו ומה שהם באמת.
הזדהות והדבקה מתרחשות ברמה הגלויה גם דרך חיקוי של התנהגויות, רגשות ומחשבות. למשל חרדה יכולה להתפתח בלי חשיפה ישירה לגירוי המפחיד כמו קרב, אלא אך ורק על ידי חיקויי הרגשות של האנשים הקרובים אלינו. תופעות דומות תועדו על ידי קלינאים שטיפלו בילדים של ניצולי שואה6 וילדים של לוחמים פוסט טראומטיים.7 הם חווים בפנטזיה אירועים שאביהם חווה ומפנימים מציאות מאיימת הרחוקה מהם במקום ובזמן.
בנוסף, יתכן שנשים הנשואות לנפגעים פוסט טראומטיים אימצו דפוס הגנה הקרוי "הזדהות השלכתית" שבו הן משליכות באופן לא מודע את ההיבטים הקשים שלהן, שאינן יכולות להכיל בתוכן, בהתמודדותן עם הטראומה של בני זוגן. כך הן חוות הזדהות איתו, הזדהות עם הסימפטומים שמהם הוא סובל או ממקור החרדה שלו. פועלים כאן מנגנונים תוך־אישיים ובין־אישיים מורכבים שבסופם האישה מנכסת לעצמה את קשייו והופכת את מצוקת הבעל למצוקתה.
הדמיון הרב בסימפטומים בין הבעל לאישה עשויים להזכיר גם דינמיקה של "תסמונת שיגעון בשניים" (Folie à deux) שכונתה גם "Shared Psychotic Disorder". מדובר במצב נדיר יחסית של פסיכוזה ששותפים לה שני אנשים החולקים אותם סימפטומים פסיכיאטריים. לרוב מדובר באותה דלוזיה (אמונה חסרת בסיס) או הלוצינציה (חוויה חושית של ראייה או שמיעה שמשהו קיים אם כי בפועל איננו קיים במציאות).
בתופעות אלה מתרחשת "העברה" של רעיונות והתנהגויות מאדם אחד לאחר. העברה זו מתרחשת בקשר קרוב עם אדם אחר. הדלוזיה של בן הזוג דומה לזו של בן/בת זוגו החולה. בדרך כלל הנושא העיקרי של הדלוזיה דומיננטי בקשר, ומי שהדלוזיה מועברת אליו מתואר כתלותי, פסיבי, בודד ובעל הערכה עצמית נמוכה. תיאור זה מאפיין גם את בנות הזוג של חיילים שסובלים מפוסט טראומה. ההעברה או האימוץ של תכנים פסיכופתולוגיים מוסבר לעיתים בכך שהדבר מאפשר לשמור על מערכת היחסים אפילו במחיר ההפרעה, משום שהאיום בפרידה ובאובדן הקשר גדול וחזק יותר מהפחד מההתנהגויות הפסיכופתולוגיות.
במחקרים שלנו על לוחמים ישראלים מצאנו שמשך החשיפה לטראומה של בן הזוג ומידת החשיפה משפיעים על הסיכון ועל העוצמה של הטראומטיזציה המשנית של בת זוגו. מצאנו שנשים של לוחמים לשעבר שסובלים מהפרעות פוסט טראומטיות ממושכות הסובלים ממחשבות אובדניות, נוטות לפתח תגובות רגשיות דומות לאלו של בעליהן ולסבול גם מדפוסי מחשבה דיכאוניים וגם ממחשבות אובדניות. הן פגיעות בעיקר משום שהן על פי רוב גורם התמיכה המרכזי ולעיתים אף היחיד לבני זוגן.
נוסף על כך, פעמים רבות המפגש עם בן הזוג שחוזר פגוע נפשית ממלחמה לביתו כשהוא סובל מחרדה, בכי תכוף, התנתקות, תוקפנות, אימפולסיביות, רעד ובלבול, מעורר בבנות הזוג תגובות של מבוכה ופחד. ההתנהגות המוזרה של בן הזוג, ששונה מזו של האדם שלו נישאו לפני המלחמה, עלולה לגרום להן לחוש מוצפות רגשית מבלי שתהיה להן היכולת לאמץ תגובות מתאימות למצב. כתוצאה מכך נשים אלו נסוגות ומתכנסות והתנהגותן עשויה להיות מאופיינת בפסיביות ובהימנעות.
ביטויים גופניים של טראומטיזציה משנית
טראומטיזציה משנית אינה מוגבלת רק למצוקה רגשית ולסימפטומים דמויי הפרעה פוסט טראומטית, אלא כוללת טווח רחב של ביטויי מצוקה כלליים, ובכללם בעיות בריאות ותפיסה עצמית של בריאות לקויה.8 גם בהיבט זה נראה כי בנות הזוג שנוטות להתמזג רגשית בטראומה של בעליהן וסובלות כמותם גם מהפרעות גופניות.
עשויים להיות לכך כמה הסברים. ראשית, כאמור בשל העמדה המיוחדת של בנות זוג של ניצולי טראומה, אפשר להניח שנשים אלו סובלות מחשיפה אינטנסיבית לתוכני הטראומה של בן הזוג, מפנימות את הסימפטומים של בן הזוג, את הסיוטים שהוא עצמו חווה ואת הקשיים שמהם הוא סובל וכפועל יוצא חשות בעצמן מצוקה שעלולה לפגוע במערכת החיסונית שלהן ולהוביל לתחלואה — מה שבאופן בלתי נמנע מוביל גם לתפיסה עצמית שלילית של המצב הבריאותי שלהן.
זאת ועוד, נוכח הנטייה של חלק מבנות הזוג "להידבק" בסימפטומים של בן הזוג, הן עלולות לסבול לא רק מ"הדבקה פסיכולוגית", אלא גם מ"הדבקה סומטית". בנות זוג שעדות למכאוביהם הגופניים של בני זוגן בעקבות המלחמה או השבי (כמו צלקות), לתגובות כאב או ליחס שלילי שיש להם כלפי גופם, עלולות להזדהות לא רק עם הסימפטומים הנפשיים והזיכרונות הטראומטיים של בני זוגן, אלא גם עם ההתנסויות הגופניות שלהם — ולחוות את עצמן כסובלות במידה רבה יותר מקשיים גופניים.
ייתכן כמובן שהמצב הבריאותי של בנות הזוג נובע מדחק כרוני בגלל המעמסה המתמשכת שהן חוות כמטפלות מרכזיות בבני זוגן הפגועים. הטיפול האינטנסיבי בבני הזוג מביא להקרבה של צורכיהן ולתחושה כבדה של עול טיפולי — תהליכים שבסופו של דבר תורמים לתחושת דחק כרונית ולבעיות בריאותיות שונות.
ייתכן שהמצב הבריאותי של בנות הזוג מושפע לא רק מההפרעה הפוסט טראומטית של בני זוגן, אלא גם מהסימפטומים של הטראומטיזציה המשנית שלהן עצמן. טראומטיזציה משנית תורמת לתחושות של בדידות, דחק וסימפטומים פסיכיאטריים. כל אלו עשויים להעצים את התחושה הסובייקטיבית של מצב בריאותי כללי נמוך יותר ושיעורים גבוהים יותר של בעיות ומחלות גופניות.
זאת ועוד, ייתכן שכאשר הסימפטומים הנפשיים של הטראומטיזציה המשנית לא זוכים להתייחסות ולמענה טיפולי, העול הקשה שמוטל על כתפי בנות הזוג גדל באופן שמוביל לפגיעה בריאותית לצד מצוקה פסיכולוגית.
טראומטיזציה משנית וסיפוק מיני
לטראומטיזציה המשנית פנים רבות כמו להפרעה הפוסט טראומטית. היא מתבטאת בסימפטומים פסיכולוגיים כמו חודרנות, הימנעות ועוררות־יתר. היא משפיעה לרעה על הבריאות הפיזית ויש לה גם השפעה, בין השאר, על מיניות בת הזוג.
מחשבות חודרניות ועוררות־יתר, נטייה לרגזנות ורגישות־יתר — כל אלה מביאות לדריכות תמידית ולמיקוד תשומת הלב במה שמתרחש סביב, בעולם החיצוני. במצב דברים זה, תשומת הלב הרגשית והמחשבתית של האישה מוסטת מהמתרחש במהלך האינטראקציה המינית ופוגעת הן בסיפוק המיני שלה והן בזה של בן זוגה. רגישות־יתר תמידית מחבלת ביכולת להרפות משליטה, שבדרך כלל נדרשת במידה זאת או אחרת באינטראקציות מיניות. ויתור על שליטה מצד אישה נפגעת טראומטיזציה משנית עלול להוביל לתחושות של חוסר אונים, כעס ופחד. בטווח הארוך האישה עשויה לקשר באופן שלילי בין התחושות השליליות האלו לבין מגע מיני — דבר שתורם לסיפוק מיני נמוך יותר.
יתר על כן, בנות זוג רבות של לוחמים לשעבר נוטות להתאפיין בקושי לקיים אוטונומיה ונפרדות מבן הזוג פגוע הטראומה. יכולת לנפרדות עצמית מאוזנת היא מרכיב חשוב ביחסים אינטימיים שמאפשרים סיפוק מיני. היכולת לקיים נפרדות עצמית מאוזנת מאפשרת לזוגות לקיים תקשורת תקינה על אודות מיניות, צרכים מיניים ופנטזיות מיניות באופן פתוח ומבלי שתתלווינה לכך תחושות הצפה וחרדה. מטפלים שעוסקים בטיפול זוגי גורסים שאינטימיות שבמסגרתה מתקיימים יחסים מיניים בריאים מחייבת קיומו של איזון בריא בין קרבה לבין ריחוק.11 על פי תפיסה זו שני הקצוות, הן מיזוג והן ניתוק, פוגעים בחיי המין של בני הזוג ונקשרים לסיפוק מיני נמוך.
נפרדות עצמית לא מאוזנת נמצאה כגורם שמתווך בין הסימפטומים של טראומטיזציה משנית לבין סיפוק מיני נמוך. כך, יכולת נפרדות עצמית נמוכה עשויה להיות חלק ממנגנון שעומד בבסיס של סיפוק מיני נמוך בקרב בנות זוג שסובלות מסימפטומים של טראומטיזציה משנית.
אובדן מעורפל
מה מסביר את המצוקה שחוות נשות לוחמים פוסט טראומטיים? ייתכן שמדובר כפי שהוצג בהזדהות וב"הדבקה" בסימפטומים שבת הזוג לומדת ומאמצת מבן זוגה; ייתכן כאמור שמדובר בתגובת דחק שנובעת מהעול שהחיים והטיפול בבן זוג פגיע כוללים, וייתכן גם שהדבר קשור לאובדן מעורפל (Ambiguous Loss) שהן חוות.
מדובר בתחושת אובדן שמתרחשת כאשר האדם שמאבדים נוכח פיזית, אולם מן הבחינה הפסיכולוגית הוא איננו. נוכח־נעדר.
כאשר לוחם לשעבר חוזר לביתו ולחיק משפחתו וסובל מהפרעה פוסט טראומטית, פיזית הוא נמצא במסגרת המשפחתית אבל לעיתים קרובות אינו נוטל חלק בתפקידיו המשפחתיים והזוגיים הקודמים. כפי שמעידה אלזה ביסמוט, אחת מנשות הלומי הקרב, בכתבה שפורסמה ב"מקור ראשון".
הבן אדם לפתע פשוט נעלם. בלי להודיע. את לא יודעת איפה הוא, במשך שעות. לפעמים את מדברת איתו פנים מול פנים — והוא לא באמת איתך. כאשר הייתי צריכה להוכיח שהוא הלום קרב, הקלטתי את הקטנה שלי קמה בלילה וצועקת "אבא, אבא" והוא מסתכל עליה ולא באמת שומע אותה. ניתוקים מאוד קשים לצפייה. לחיות לצד הלום קרב זה אומר שאת מבינה שהוא לא יכול עם שום מגע שהוא.
הוא תמיד מאוד דרוך. אם מישהו נגע בו וזה הפתיע אותו, זה מערער אותו ומוציא אותו מאיזון. אם הוא התעורר כשאחד הילדים הקטנים נגע בו — זהו יום שחור משחור. אם הולכים יחד למסעדה אז הוא צריך לאגף את המקום ולמצוא פתחי מילוט ומושב עם הגב לקיר כדי שהוא ירגיש מוגן. לא מזמן היינו בבית מלון. בחדר האוכל לא היו קירות אלא זכוכיות שפונות לבריכה. במשך שלושה ימים לא אכלנו והברחנו קצת אוכל החוצה.
הרעיה ממשיכה ומפרטת מציאות חיים כמעט בלתי אפשרית, הנותנת את אותותיה בכל תחום:
ברור כמובן שלהופעה גדולה לא הולכים. הריח מאוד מפעיל אותו. הילדים יודעים שלא מכינים טוסטים בבית, כי אם יש ריח טיפה שרוף הוא נכנס לסרט רע. תדמייני מה קורה בפורים עם כל הנפצים. במשך שבועיים הוא היה דרוך כל הזמן ולא רגוע, עד שחשבתי על פתרון — שמתי לו אוזניות עם מוזיקה גבוהה ורק ככה הוא הצליח לישון.
החיים עם בן זוג שאינו נוכח בחיים המשפחתיים והזוגיים, או שנוכחותו במסגרת המשפחה מעורפלת ועמומה, עלולים לגרום לכך שבת הזוג תחווה סימפטומים שונים של דיכאון, חרדה ואשמה.12 הדבר עלול להביא לתחושות של מבוי סתום, מאחר שבמצב זה הגבולות של המסגרת המשפחתית והיחסים הזוגיים אינם ברורים. כפי שממשיכה ומתארת ביסמוט:
שישי בערב זה זמן שמאוד קשה לו להיות איתנו. הרבה פעמים הוא לא נמצא בסעודה. בג'נין, הוא חווה טראומה קשה בערב שבת. הוא היה לכוד בבית עם שני בלוני גז שרצו לפוצץ עליהם, והם הצליחו לצאת בשנייה האחרונה. לכן, כל מה שמתקשר לקידוש הוא חייב להעביר בשינה. ולמדנו לחיות עם זה.
...
