המטופל הבוגר
כיצד לסייע למטופל לקחת אחריות על ההליך הטיפולי
מאת מוריה כהן גילדין
בימינו יש אפשרויות וסגנונות רבים של טיפול רגשי. ״איך נכון לטפל?״ זו שאלה שנכתב עליה רבות. לרוב, לאנשים שפונים לטיפול יש ציפייה מובנת לבוא לטיפול ׳כמו שהם׳ ושהמטפל כבר ימצא את הדרך ללב שלהם. בשביל זה אנחנו משלמים לו, לא? כמה עמוק מושרשת בנו המשאלה הזו – שמישהו יישא אותנו, יחזיק ויאסוף אותנו, יעביר אותנו תהליך, יכיל אותנו, ייגע בנו, ירגש אותנו וכולי. זו מין פנטזיית הצלה של המטופל – כמיהה עמוקה לרפואה, גאולה ותקווה; ואנו רק צריכים למצוא את האדם הנכון שייקח אותנו לשם. במילים אחרות, כשאנו באים לטיפול, מקדישים לכך זמן ומשאבים יקרים, אנו מצפים שמי שיושב מולנו למד מספיק ומוכשר מספיק כדי לדעת מה לעזאזל עושים איתנו ועם כל הצרות שלנו; שייתן לנו מענה, פתרונות, כלים; שיקשיב, שיבין, שיהיה אמפתי. בקיצור, שיעשה את מה שהוא למד – שיטפל בנו.
לעומת זאת, מעטים עוסקים בשאלה איך להיות מטופל. שאלה זו מניחה כביכול שיש ׳נכון׳ ו׳לא נכון׳ בהתנהלות המטופל, אך למעשה אין זה כך: מטופלים יכולים לאחר לטיפול, לבטל אותו ולהביע התנגדויות, והמטפל אמור לשקף להם את המצב, לעזור להם לפתח מבט חומל, לעבוד על ההתנגדויות וללמוד מכך על עצמם. למעשה, כל ההתנהגויות כשרות – מותר למטופל להיות מי שהוא ומה שהוא, ועל המטפל להשתמש ב״חומר האנושי״ שמובא לחדר הטיפולים על מנת לסייע למטופל לעבור תהליך. אז מה זה אומר, ״איך להיות מטופל?".
מחקרים רבים מראים כי החלטות רפואיות שמתקבלות יחד עם המטופל (Shared Decision-Making) משפרות את סיכויי ההחלמה, מעלות את רמת ההתמדה שלו בטיפול ומקטינות את רמות החרדה והדיכאון שנגרמים כתוצאה מהטיפול ומהשלכותיו (ראו למשל קולטר וגילברט, 1999; פרוש וקפלן, 1999). למרות זאת, נדמה שמטופלים רבים עדיין מגיעים לחדר הטיפולים עם הציפייה שהמטפל יישא באחריות הבלעדית על רווחתו של המטופל. ציפייה זו מתחזקת כאשר המטופל משחזר בחדר הטיפולים דינמיקה של הורה-ילד ומתמקם בעמדה ילדית הנושאת כאב וחוסרים עמוקים המבקשים מהמבוגר – במקרה זה, המטפל – להעניק לו הגנה ולמלא את כל חוסריו.
במסגרת הגישה ההתייחסותית נשאלו כמה שאלות לגבי התפיסות הטיפוליות הקלאסיות, בהן התפיסה בדבר ניטרליות המטפל. על פי גישה זו, טיפול הוא מפגש בין שני סובייקטים – המטפלת והמטופלת – שנרתמים יחד למשימה אחת. המטפל צריך להכיר במשמעות של היותו סובייקט: הוא אינו דף חלק; להפך – הוא אדם שרואה את המטופל דרך עיניו שלו, ועליו לעבוד תוך כדי הכרה בהעברות שמתרחשות במסגרת הטיפול ובמחשבות והתכנים שעולים בו; להיות כל הזמן עם היד על הדופק לגבי האופן שבו הוא מנכיח את עצמו בטיפול, מתוך הכרה שהוא אכן סובייקט. עם השנים התחדדה ההבנה כי שימוש בהתערבויות של חשיפה עצמית בטיפול – במהלכן המטפל חושף מעולמו האישי או מרגשותיו – עשויות לתרום רבות להליך הטיפולי: להפחית מעט את ההיררכיה שבין מטפל למטופל, לחזק את אמון המטופל, ובכך גם לעודד שיתוף פעולה ואותנטיות מצידו (קוצ'וק 2009). כלומר גם בחדר הטיפולים ניכרת השפעתה החיובית של הגישה הדוגלת בשיתוף המטופל (SDM – Shared Decision Making), שכן השותפות, כמו גם פירוק חלקי של המבנה ההיררכי, מסייעים רבות לחיזוק הקשר של המטפל והמטופל.
במאמר זה אני רוצה להציע כמה דרכים, על סמך ניסיוני בחדר הטיפולים, הן כמטפלת והן כמטופלת, כמו גם בחקר עצמי, שבעזרתן ניתן להעמיק את השותפות בהליך הטיפולי; לסייע למטופל לצאת מאותה עמדה ילדית, ולהפוך ל"מטופל הבוגר". אני מאמינה שמטופל אשר ישכיל לקחת אחריות על הטיפול בו, מתוך הבנה שהוא אחראי למעשיו, שהוא מנהל את הבחירות שלו וקובע את מהלך חייו, יכול לסייע רבות להצלחת הטיפול ולהגביר את תחושת הערך העצמי והמסוגלות שלו. זאת מתוך הכרה משותפת ואמון, הן של המטפל והן של המטופל, כי המטופל הינו המומחה הגדול לענייני עצמו וכי שניהם הולכים יחד בדרך זו בעוד המטפל מתפקד כמלווה, כתומך וכעד, ואילו המטופל אחראי על ההובלה; זאת מתוך אמונה עמוקה ביכולתו של האדם לרפא עצמו, תוך כדי קבלת עזרה מיטיבה ונכונה מהמטפל. אף שהיריעה קצרה, אנסה לדון בכמה נקודות מרכזיות הנוגעות לגישה מיטיבה ואחראית של המטופל בחדר הטיפולים ולתאר כיצד המטפל יכול לסייע לו בכך ולתמוך בגישה זו.
ציפיות מהמטפל והתבוננות על היחסים
אחד הקשיים הבולטים שעימם מתמודדים מטופלים בהקשר לשותפות בטיפול ולקיחת אחריות נובע מהציפייה שלהם כי המטפל יענה על צרכיהם – שיהיה מבריק וחד מחשבה, או דווקא רך ותומך, נותן עצות וכולי. ציפייה זו, שמונחת על כתפי המטפל, יכולה לשמר את תקוותו של המטופל שמצבו ישתפר, אך לעיתים קרובות היא גם עלולה להכשיל את התהליך הטיפולי. בהקשר זה אפשר להזכיר את דונלד וויניקוט, שטבע את המושג הידוע "אם טובה דיה". וויניקוט טען כי "אם טובה דיה" בהחלט מספיקה להתפתחות תקינה ובריאה, ודווקא אמא מושלמת עלולה לסרס ולהזיק לילדה באופנים שונים. ובהשאלה, "מטפל טוב דיו" יכול להיות דווקא מטפל מצוין, מכיוון שעימו לאט לאט המטופל יכול להשתחרר מהציפייה שהמטפל יספק את כל צרכיו ולהגיע לתובנה העמוקה שהוא אחראי לחייו ושביכולתו לעצב אותם כראות עיניו (בורג, 2013).
במפגש טיפולי, הפניית תשומת הלב למערך הציפיות מהמטפלת והאפשרות להתבונן בציפייה הזו יחד יכולה לשנות את הטיפול. בחדר הטיפולים המטופל הוא הדמות הראשית בסיפור, וכל עוד המטופל ימשיך להתייחס אל המטפל, להגיב אליו, לצפות ממנו, להתאכזב ממנו או לחלופין להתרשם ממנו, הוא עלול להחמיץ את מה שחשוב באמת, את העניין שלשמו התכנסנו. לעומת זאת, אם המטופל יסכים להתבונן במה שקורה בחדר הטיפולים, לשים לב לציפיות שלו מהמטפל ולציפיות שלו מעצמו, להסב את תשומת הלב מהתחושות ומהרגשות שעולים בו כלפי המטפל לעצמו – לבחון האם הוא מנסה למצוא חן בעיני המטפל; האם הוא מעריך את המטפל או בז לו; האם הוא מתנגד לכל מה שהוא אומר, וכדומה – הדבר יכול לסייע לתהליך הטיפולי. ניתן להפנות תשומת לב לשאלות האלו, לדבר עליהם בטיפול, להתבונן בהם יחד, מתוך הבנה שמערכת היחסים בין המטופל למטפל מספרת משהו על התנהלותו של המטופל מחוץ לחדר הטיפולים ויכולה לשמש ככלי עבודה מקדם בטיפול. כמטופלים, אנו יכולים לבחון כיצד מערכת היחסים עם המטפל יכולה ללמד אותנו על עצמנו, במקום לפעול ולהגיב למערכת היחסים הזו כמו שאנו מגיבים למערכות יחסים אחרות.
עבודה עם התנגדות
התנגדויות הן חלק אינהרנטי בכל תהליך. הן יופיעו במוקדם או במאוחר, והן יכולות ללבוש צורות שונות. לעיתים, התנגדות של מטופל תתבטא בתחושה לא נעימה כלפי המטפל, כגון תחושה שלא מבינים אותו, שהמטפל לא רגיש מספיק, שההתנהלות הקשורה לתשלום או לקביעת זמני המפגשים לא נעימה. למעשה, זה לא ממש משנה; בחדר הטיפולים לכל דבר יכולה להיות משמעות, והטיפול יתקדם כל עוד נצליח לגלות יחד סקרנות עמוקה כלפי התכנים שעולים בטיפול ונוכל לדבר על זה. כמטפלים, נוכל לסייע למטופלים אם נעודד אותם לא להיבהל מההתנגדות ולשים לב כאשר ההתנגדות מרתיעה אותם וגורמת להם להסתגר, ובמקום להיבהל ממנה לאפשר להתבונן בה יחד. תפיסה זו נשענת על תיאוריות המתייחסות להתנגדויות כהגנות שיש לכבד ולהעריך אותן, מתוך אמונה שלהגנות יש תפקיד חשוב בבניית העצמי שלנו; הן נוצרו מסיבות חשובות ועמוקות, ואל לנו להילחם בהן (ברסטאו, 1985).
כאשר אנו פוגשים במטופל שתקן, שלא מצליח לתאר או לבטא את ההתנגדות, ובמקום זאת מתבייש ומשתתק, ניתן להציע לו לשים לב לקולות שבתוכנו, שמשתיקים ומקטינים, שלוחשים שאלה שטויות ושואלים למה להעמיס ולהכביד, ומבקשים ממנו ״תזרום״ ו״תחליק״; לנסות לתת קול לצד המתלבט, שמתקשה לבטא את התחושה שעלתה בו. כך, למשל, זה יכול להישמע: ״אני רואה שעולות בי תחושות מאוד קשות, ואני לא מצליחה לתת להן מקום. אולי בגלל שאני חוששת להתפרק. אולי אני מפחדת שלא תאהבי אותי ותהיי שיפוטית כלפיי אם אגיד את מה שיש לי לומר״. כלומר, גם אם לא מדברים על התוכן, אפשר לדבר על הרגשות והתחושות שמתעוררים סביב הנושא: החששות, הלבטים והשיקולים השונים שמתעוררים במטופל כשעולה בו משהו שהוא לא מצליח לתאר ולחלוק עם המטפל. כאשר המטפל מאפשר ומעודד את המטופל לשתף אותו בקשיים האלו, הוא פותח שער נהדר לחקירה – הוא מכבד את ההגנות של המטופל ובה בעת מאפשר התקדמות משמעותית בטיפול.
מעבר בין צירים שונים של החוויה
החוויה האנושית מורכבת מרבדים שונים, שניתן לתארם גם כצירים שונים: גוף, רגש, תחושות, מחשבות, תודעה, אסוציאציות, רוח ועוד. גישות טיפוליות חדשניות מתייחסות לחוויה האנושית באופן הוליסטי יותר, ואכן, בעיניי אם בחדר הטיפולים יש התייחסות לרבדים השונים של החוויה האנושית, הדבר מסייע לטיפול. כמו כן, ראיתי לא פעם שכאשר ציר אחד חסום ותקוע, היכולת לגלות גמישות ולנוע בין צירים שונים יכולה להביא תועלת רבה, לקדם את ההליך הטיפולי ולאפשר אינטגרציה עמוקה יותר.
במישור הפרקטי, אני מציעה למטופלים להסכים להתבונן על חלקים שונים בתוכם, על הסתירות והניגודים, וגם להסכים לעבוד על צירים מגוונים. כאשר עובדים, למשל, על סוגיות רגשיות, אפשר לתת ביטוי לתחושות סותרות שמתעוררות בנו – אנשים חשים לעיתים מנעד רחב של רגשות שלא תמיד קל ליישב יחד. אני מציעה שבנוסף לעבודה על חלקים שונים, רצוי לעבוד גם על צירים שונים – למשל, לנוע בין עולם הרגש לעולם המחשבה, לעולם הרוח וכן הלאה. לבחון לרגע מה קורה לנו בגוף? על מה אנחנו חושבים כרגע? מה אנחנו מרגישים? מה עולה בנו כשאנו מאפשרים לעצמנו לחשוב באופן אסוציאטיבי וחופשי? מה קורה לנשימה שלנו? לנוע בין הציר של מה שמתרחש בתוכנו לציר יחסי מטפל-מטופל או יחסינו עם אדם אחר בחיים שלנו, ואז לחזור פנימה וכן הלאה. המעבר בין הצירים מאפשר דינמיות בטיפול, כמו גם התבוננות רחבה יותר על החוויה המורכבת של היות אדם ומתן ביטוי לנקודות מבט שונות שלעיתים קרובות אנו חווים בו זמנית, על אף שהן לעיתים סותרות זו את זו.
זאת ועוד – לעיתים, מסיבות נעלמות, ציר אחד חסום. האפשרות לעבור לציר אחר יכולה לחדש ולהתניע כיוון מחשבה חדש ותובנות חדשות. אני יכולה, למשל, לגלות שאני חשה מתח וכיווץ באזור החזה ויחד עם זאת מרגישה תחושה נינוחה ונעימה בבטן ובגב; שעולה בי כעס, ויחד עם זאת ציפיה או התרגשות. ככל שמתרגלים מעבר בין הצירים, הדחף ליישב סתירות והרצון העמוק לפתור ניגודים יכולים לשקוט יותר ויותר ולאפשר לנו להשלים עם החוויה האנושית שהיא מטבעה מרובדת, צבעונית, עשירה ומלאת ניגודים.
סקרנות
סקרנות היא בעיניי נקודת מפתח להצלחת הטיפול וגם שריר שאפשר לאמן; יכולת נלמדת ונרכשת. כאשר ניגשים לחקר העצמי ולמלאכת הריפוי, העמדה שבה מתמקמים היא משמעותית ביותר. סקרנות היא בסיס חזק ויציב לטיפול ולכן כדאי לפתח ולחזק אותה.
סקרנות יכולה להתעורר בכל שלב, ביחס לכל מצב. כך למשל, גם כאשר אנו שמים לב שאיננו סקרניים לגבי חלק מסוים בנו, חוסר הסקרנות עצמו יכול לעורר סקרנות – ״מעניין שאין לי סקרנות לגבי החלק הזה״. והרי הפער הזה באמת מעניין – שלמרות שאנחנו מבינים משהו, הלב שלנו נשאר סגור. מעניין להכיר ולהבין את עצמנו לעומק: איזה מעניין זה, שאני ממש רוצה משהו אבל לא מצליחה לעשות עם זה כלום; איזה מעניין ששכחתי מה רציתי לומר; איזה מעניין שהתבלבלתי בנוגע לשם של מישהו, שאיחרתי; איזה מעניין זה שהטיפול תקוע; וכן הלאה. כאשר העמדה שמתוכה אנחנו פועלים בטיפול מושתתת על סקרנות, הדבר מעודד פתיחות. אפילו מחשבה כמו ״איזה מעניין זה שאני מרגישה סגורה״, מאפשרת "לפתוח את הראש", להתבונן בחוויה הזו מזוויות חדשות וללמוד על עצמנו. למרות שלעיתים קשה לעורר את הצד הסקרני שבנו , מצאתי שהתרגול הזה מביא עימו תגמול רב – רכות ופתיחות בטיפול. ככל שאני, כמטפלת, אגלה סקרנות פעילה כלפי המטופל ואעודד אותו לגלות סקרנות כלפי עצמו, כך השריר הזה יתפתח ויוכל לשמש לו לעזר רב.
בחירה והתמקדות בנושא מסוים
מטופלים רבים שואלים את עצמם על מה ידברו עם המטפל, לפעמים בעת שהם בדרך לטיפול. לפעמים התשובה ברורה; לפעמים מטופלים בוחרים את הנושא במהלך השבוע, בין הטיפולים, כאשר הם פוגשים עניין טעון. לעיתים קרובות, למשל, זוגות שהולכים לטיפול זוגי מכריזים במהלך עימות קשה ״נדבר על זה בטיפול ולא עכשיו״. ולעתים, קשה לבחור נושא; לעיתים מטופל סבור שנושא מסוים שמעסיק אותו הוא שולי מדי בכדי ש"יבזבז" שעה שלמה ויקרה בשיחה עליו, או שמעסיק אותו נושא שנדמה כה רחב עד שלא ברור לו איך להתחיל. הוא תוהה אם בטיפול יש בכלל אפשרות לגעת במשהו עמוק ורחב כל כך, ואולי גם נדמה לו שאין אפשרות לשינוי ותיקון. ואכן, השאלה מה להביא לטיפול היא שאלה חשובה. כדאי מדי פעם לקחת רגע ולתהות על כך יחד עם המטופל; לגלות סקרנות כלפי התחושות והשיקולים המעורבים בתהליך בחירת נושא השיחה ולדבר על הקושי הכרוך בכך.
בנוסף, ברצוני להציע למטפלים – עודדו את המטופלים שלכם לגבש עמדה נפשית כזו: כשמהרהרים בשאלה מה להביא לטיפול, נקודת ההנחה היא שיש מה לגלות, שניתן להרחיב ולהעמיק את הידיעה של המטופל את עצמו, לגלות ארצות חדשות ולא נודעות, להרחיב את תפיסת העצמי. פעולה זו דורשת אומץ ומוכנות לקפוץ למים. העניין הוא, שנדמה לנו שאומץ דורש ביטחון, שצריך ביטחון כדי לתת אמון. אך האמת היא, שבשביל אומץ, דרוש רק אומץ. ביטחון נבנה במגוון דרכים, בדרך כלל על סמך חוויות הצלחה או לחלופין כישלון. ואם כבר אנו עוסקים בלקיחת אחריות אישית על ההתפתחות האישית וההעמקה של תהליכי ריפוי – הנכונות לצאת מאזור הנוחות, לאזור אומץ ולגלות בתוכנו חלקים שקשה להכיר בהם ולהבין אותם יכולה לסייע בחקר העצמי. אם נגלה אומץ לא רק בבחירת הנושא, אלא גם תוך כדי תנועה, כאשר עולה במפגש תוכן רגשי מורכב, הדבר יכול להיטיב איתנו ולסייע לטיפול (כמובן שאין באמור לעיל כדי לגרוע מחשיבותם של הקשבה עדינה וכבוד לגבולות ובטח ובטח שאיני מעודדת הליכה עיוורת אחר המטפל).
נקודה נוספת שברצוני להעלות בהקשר זה היא התנועה שבין הגעה למפגש ממוקדים לאחר שהחלטנו על נושא מסוים לדיון, ובין ויתור מוחלט על תכנון ובחירת נושא והתמסרות ללא נודע שיתגלה בשיחה. כלומר, לעיתים, חשוב להקדיש רגע לפני הטיפול, או בדקות הראשונות של הטיפול, ולהרהר בשאלה: על מה אני רוצה לדבר היום? מה שלומי? מה חשוב לי? ההתמקדות בשאלה זו מייחדת את השעה הקרובה כשעה בעלת פוטנציאל לשינוי משמעותי. הנכונות לגעת בחומרים לא נודעים ולהתבונן יחד במה שעולה מתוך הקשר עם המטפל, בהכרח תביא לשינויים כלשהם. ההכרה בכך שהכול קשור זה בזה וההסכמה לעבוד בצורה אסוציאטיבית, גם כשאיננו מבינים את הקשר בין הדברים ולא יודעים מה פשרם, מסייעים להעמיק בתכנים מהלא מודע ולקדם באופן עמוק את תהליך הריפוי. היכולת לבטוח בתהליך ולנסות להבין כיצד הדברים קשורים זה לזה, גם כשזה לא נראה כך, וגם כאשר הייתה כוונה לדבר על נושא מסוים ומצאנו את עצמנו מדברים על משהו אחר, מאפשרת נקודת מבט רחבה יותר ולעיתים קרובות יכולה להביא להתרה והתקדמות משמעותית. גם כמטפלת, ככל שאני מסכימה ״ללכת״ עם המטופל גם כאשר לא ברור לי לאן השיחה מובילה, מתוך אמונה שהדברים יתבהרו בבוא העת ובלי לצפות לתוצאות בטווח המיידי, הדבר מאפשר לי לתמוך במטופל במסע הזה.
***
לקראת סיום, כמה מילים למטפל המסתייג: כמטפלת, עולה בי לא פעם השאלה איך לעבוד עם אותם מטופלים אשר ההגנות שלהם ככל הנראה קדומות יותר, ונדמה שהכלים שמוצעים כאן במאמר רחוקים מהם שנות אור – איפה הם ואיפה לקיחת אחריות...
כמובן שכל העצות והכלים שהוצגו לעיל צריכים להתאים למקום בו נמצא המטופל, ועם זאת, כמטפלת אני יכולה להחזיק עמדה סקרנית ולטפח עצמאות ולקיחת אחריות. זו שפה נרכשת בחדר הטיפולים, ואני שואפת להקנות אותה למטופלים, כמו שהורים מגדלים ילד להיות עצמאי. כאשר אני, כמטפלת, מגלה סקרנות אפילו כלפי ההגנות הפרימיטיביות של המטופל, שואלת שאלות שמעודדות חקר עצמי ומתארת גם את מה שעולה בי, אני מכוונת למהלך הזה. עם הזמן הדבר מסייע ברכישת השפה הזו, כך שהמטופל יוכל לאט לאט לפתח סקרנות כלפי עצמו, ויכולת עצמאית להתבוננות וחקר העצמי.
לסיכום
היריעה קצרה מלמנות את כל הדרכים שבהן אפשר לעודד את המטופלים לקחת אחריות על הטיפול ולמקסם את השפעתו המיטיבה עליהם, אך לסיכום אוסיף בקצרה כי כשאנו נפגשים בחדר הטיפולים, המטופל כבר הבין שהוא זקוק לעזרה. הוא פינה זמן לטיפול ומוכן להשקיע בכך כסף רב וגם מאמצים נפשיים הכרוכים בהגעה לטיפול. במצב זה, טוב נעשה אם נקדיש את הזמן הזה כדי לעודד אותו לפתח סקרנות עמוקה לגילוי עצמי: להסכים להכיר במה שעולה בו; לגלות ארצות חדשות, להתעניין בעצמו. עלינו להתייחס אל המטופל בתור הדבר הכי מעניין בחדר ולעודד אותו להתייחס כך אל עצמו; להזמין את המטופל לחתור אל עבר הלא ידוע, לבוא עם נכונות להכיר את עצמו ולגלות דברים חדשים, גם כשזה מפחיד. אם נצליח בכך מעט יותר, נוכל להעניק למטופל את המתנה הנפלאה של היות אדם סקרן, פתוח, שחוקר את עצמו. וזה כבר באמת משתלם.
מקורות
Barstow, C. (1985). An Overview of the Hakomi Method of Psychotherapy. The Hakomi Forum, Vol. 2, pp. 8-18.
Borg, L. K. (2013). Holding, Attaching and Relating: a Theoretical Perspective on Good Enough Therapy Through Analysis of Winnicott's Good Enough Mother, Using Bowlby's Attachment Theory and Relational Theory.
Coulter, A., Entwistle, V., & Gilbert, D. (1999). Sharing Decisions with Patients: Is the Information Good Enough?. Bmj, 318(7179), pp. 318-322.
Frosch, D. L., & Kaplan, R. M. (1999). Shared Decision Making in Clinical Medicine: Past Research and Future Directions. American Journal of Preventive Medicine, 17(4), pp. 285-294.
Kuchuck, S. (2009). Do Ask, Do Tell?: Narcissistic Need as a Determinant of Analyst Self-Disclosure. Psychoanalytic Review, 96(6), pp. 1007-1024.
