אודי אורן ודורית סגל
EMDR - הפסיכותרפיה של המאה ה-21
מודן הוצאה לאור
שיטת טיפול שנחקרה רבות והוכחה כיעילה בטיפול במבוגרים וילדים, במגוון של תלונות נפשיות. EMDR פותח במקור לטיפול בחיילים אמריקאים שלחמו במלחמת וייטנאם ולקו בהלם קרב. השיטה התפתחה במהירות והניבה תוצאות מצוינות, והיא משמשת לטיפול באירועים טראומטיים שונים המציפים אותנו ואין לנו יכולת להתמודד איתם, כגון תקיפה מינית, תאונות, חרדות, פוביות ומשברי חיים. אירועי העבר נחקקים בזיכרוננו, באופן מודע ולא מודע, ויוצרים תבניות התנהגות המחלחלות מהעבר להווה ולעתיד. כשהאדם חשוף למחשבות, תמונות, צלילים, ריחות, טעמים, רגשות ותחושות הכלואים בזיכרון באופן שאינו מעובד, הם נצברים, ובמצבי מצוקה הם נחשפים בצורת תחושות גוף קשות, רגשות שליליים, ומצבי נפש בלתי נשלטים. בשנת 2013 הכריז ארגון הבריאות העולמי על EMDR כשיטה המומלצת לטיפול במצבי לחץ ובמצבי פוסט–טראומה. וכך גם בישראל, במרפאות לבריאות הנפש, משרד הביטחון, מרכזי חוס"ן, נט"ל ועוד. הספר יוצא לאור ביוזמת עמותת EMDR ישראל, שבראשה עומד ד"ר אודי אורן. צוות העריכה כלל את המטפלות והמדריכות הבכירות: דורית סגל, אילנה דיאמנט, אסתי בר–שדה, ברורית לאוב, וברברה ויז´נסקי, והשתתפו בכתיבתו כותבים רבים, ועל כך יבואו על הברכה. הספר פותח צוהר להבנת הגישה והתיאוריה שבסיסן ושימושיהן רבים, ומיועד למטפלים ולקהל הרחב, חובק מידע תיאורטי ומחקרי, ושופע בדוגמאות של אנשים שהפיקו תועלת מתרומת השיטה לאיכות חייהם.
בכתיבת הספר, שיוצא לאור ביוזמת עמותת EMDR ישראל שבראשה עומד ד"ר אודי אורן, משתתפים כותבות וכותבים רבים, וצוות העריכה כולל את המטפלות והמדריכות הבכירות: דורית סגל, אילנה דיאמנט, אסתי בר־שדה, ברורית לאוב וברברה ויז'נסקי.
לפניכם שני פרקים מתוך הספר באדיבות המחברים וההוצאה לאור:
על מודל ה־AIP וגישת ה־EMDR / אודי אורן
בחלקו הראשון של פרק זה מובא הסבר למודל ה־AIP-Adaptive Information Processing (מודל עיבוד מידע אדפטיבי). בחלקו השני מובא תיאור קצר של התפתחות גישת ה־EMDR, השימושים בה, תיאור כללי של פרוטוקול הטיפול הבסיסי, וכן התייחסות למחקר ולתיאוריות הקשורות למנגנוני הפעולה של גישה טיפולית זו.
AIP - Adaptive Information Processing - עיבוד מידע אדפטיבי
אם נתבקש לחשוב על המושגים זיכרון, זיכרונות או מערכת הזיכרון, ונשאל האם הם קשורים יותר למילה עבר, למילה הווה או למילה עתיד, סביר להניח שהמילה עבר תהיה זאת שנבחר.
אין ספק שמערכת הזיכרון שלנו מלאה בזיכרונות אשר נוצרו על בסיס אירועי עבר; אין ספק שאירועי עבר סיפקו את המידע האגור בה ואת ההתנסויות שלימדו אותנו איך לפעול, הדגישו חיבורים בין ההתנסויות ויצרו תבניות התנהגותיות מגוונות. אולם התפקיד המרכזי של מערכת הזיכרון שלנו אינו להיות ספר ההיסטוריה שלנו; תפקידה המרכזי הוא לשמש ספר הדרכה (manual), מערכת מידע שתנחה את פעולותינו בכל מצב שבו ניתקל במהלך חיינו. ולא פחות חשוב מכך -תנחה את יכולתנו לתכנן את פעולותינו העתידיות.
מודל ה־AIP מתבסס על הרעיון שהאדם חשוף לכמויות עצומות של פיסות מידע מסוגים שונים (תמונות, צלילים, ריחות, טעמים, מחשבות, רגשות ותחושות גוף) העוברות עיבוד במוח. התוצר של עיבוד זה הוא זיכרונות הנשמרים במערכת הזיכרון, אך התוצר החשוב ביותר הוא למידה. כל מה שאנחנו יודעים על עצמנו ועל העולם סביבנו נובע מלמידה. למידה מבוססת תמיד על ההתנסויות שחווינו במהלך חיינו (ויש שיוסיפו גם את זמן היותנו עוברים ברחם אימנו).
כל למידה היא אדפטיבית. אדפטיביות משמעה שבני האדם לומדים כדי לשרת את המטרות הקיומיות (ויש שיגידו האבולוציוניות) שלהם, שהראשונה בהן היא הישרדות. הרוב המוחלט של המידע הנצבר אצל האדם עובר תהליך עיבוד ואחסון אדפטיבי, משתלב במאגר המידע הקיים אצלו, והופך זמין לשימוש עתידי. משמע, הלמידה החדשה אינה עומדת בפני עצמה, אלא היא חלק מרשת אין־סופית של זיכרונות אחרים. זו הדרך – נוסף להתפתחות הגופנית – שבה אנו מתפתחים קוגניטיבית, רגשית והתנהגותית.
במצבי לחץ נפגע תפקודה של מערכת עיבוד המידע האדפטיבי, והמידע מאוחסן במערכת הזיכרון בצורתו הגולמית (במעין בועה), ללא עיבוד, ללא הקשר, וללא שילוב עם המידע הקיים בה. הסיבה לתופעה זו, לפי מודל ה־AIP, נעוצה בכך שמאפייני המידע אשר הגיע למערכת היו מחוץ לתחום שבו מתאפשר עיבוד אדפטיבי ("חלון הסבילות" – Window of Tolerance). עיבוד אדפטיבי תלוי ביחס בין מאפייני האירוע לבין המשאבים הזמינים לאדם ברגע נתון, והוא מתבצע בתוך ה"חלון" ואינו מתאפשר מחוץ ל"חלון". דוגמאות שכיחות למצבים שאינם מאפשרים עיבוד אדפטיבי הם מצבי סכנת חיים; רגשות עוצמתיים שליליים (כגון פחד, בושה); מחשבות שליליות קשות ("אני לא שווה", "אני חסר אונים"); תחושות גוף קשות (כגון כאב, חוסר תפקוד); וחוויות שליליות עוצמתיות – בייחוד סדרתיות – בגיל מוקדם.
אחסון המידע המעובד משרת את המערכת בהתמודדותה עם מצבי סכנה עתידיים, אולם הוא גורם לתגובתיות גם במצבים שאין בהם סכנה. הדוגמה הבולטת ביותר הם סימפטומים של פלשבקים ועוררות יתר אצל הסובלים מפוסט־טראומה (PTSD). לדוגמה: מהדורת חדשות שתזכיר אירוע ביטחוני עלולה להביא את האדם לכך שהוא יחווה מחדש את האירוע הביטחוני הטראומטי ולהתקף חרדה; מהדורת חדשות שתזכיר פגיעה בילד עלולה להביא נפגעת תקיפה מינית בילדות לחוות מחדש את הפגיעה שחוותה לפני שנים, לפרוץ בבכי ולהתקשות לתפקד.
העיבוד והאחסון האדפטיביים של מידע מוביל ללמידה ולהתפתחותן של תבניות המנהלות את רוב ההתנהגויות של האדם. היווצרותן חוסכת לאדם זמן ואנרגיה ומאפשרת לו המשך למידה והתפתחות, בעוד שתבנית המתפתחת בלמידה ראשונית מזיכרון לא מעובד פוגעת בתפקודו ובהתפתחותו העתידית. הסיבה לכך היא שלמידה ראשונית, נקודתית, הופכת למוכללת. לדוגמה: "נכשלתי במבחן ולכן אני כישלון", "אבא היכה אותי ולכן גברים/מבוגרים/דמויות סמכות הן מסוכנות", "הייתי מעורב בתאונת דרכים, ומכאן שמכוניות הן מסוכנות", "לא הצלחתי להציל את אמא, משמע אני חסר אונים".
על פי מודל ה־AIP, תבניות אדפטיביות (לדוגמה: התמודדות עם אתגרים מתוך אמונה של האדם ביכולתו להתמודד איתן) וגם תבניות לא אדפטיביות (לדוגמה: הימנעות מאתגרים מתוך אמונה של האדם שהוא חסר אונים) מנחות את הרוב המוחלט של פעולותינו. אך בעוד שהתבניות האדפטיביות הן משאבים המאפשרים לנו לתפקד היטב ולהתפתח, תבניות לא אדפטיביות הן מקור החולשות והקשיים הפוגמים באיכות חיינו. כל פתולוגיה נפשית, וחלקים מהפתולוגיות הסומטיות, הן תבניות שהתפתחו על בסיס זיכרונות עבר לא מעובדים. כאשר מצבי הווה מעוררים, מזכירים ומפעילים – במודע או שלא במודע – את הזיכרונות הלא מעובדים, אנו חווים אותם מחדש ומגיבים לפי תבנית שהתפתחה בעבר. מסיבה זו רבות מהתגובות אינן תואמות את המציאות בהווה. לדוגמה: "הצלחתי בכל כך הרבה תחומים ואני עדיין משוכנע שאכשל במה שאבחר לעשות"; "כל כך הרבה מנהלים אהבו והעריכו אותי ועדיין אני חושש מכל מנהל חדש"; "אני יודע שהסכנה לתאונה אינה גדולה, ואני עדיין נמנע מלהיכנס למכונית"; "עשיתי רבות בחיי ואני עדיין מרגיש חסר אונים".
התבניות הן גם הבסיס לדרך שבה אנו רואים את העתיד והן משפיעות על התנהגותנו בעתיד, בבחינת הנבואה שמגשימה את עצמה. לדוגמה: "אני בטח אכשל"; "אין לי ספק שהמנהל החדש יפטר אותי"; "אני יודע שיקרה אסון"; "אין לי סיכוי לשנות את מהלך חיי". דוגמה לתבנית לא אדפטיבית היא הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD). בחינת התסמינים המאפיינים PTSD מראה התאמה לאופן בו מוגדרת ההפרעה ב־DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות) לבין תפיסת מודל ה־AIP. חודרנות, התסמין הראשון של האבחנה לפי 5 DSM משנת 2013, מצביע לכיוונו של זיכרון "חי" שלא עובד בהצלחה. התסמין השני, הימנעות מכל מצב או גירוי המזכיר את האירוע, מצביע על אותו כיוון. התסמין השלישי, השפעות שליליות על מצב הרוח והתפיסה, מדגיש את השפעתו המתמשכת של זיכרון שלא עבר עיבוד אדפטיבי. התסמין הרביעי והאחרון, עוררות ותגובתיות יתר, מוכיח גם הוא שהאירוע נחווה כאילו הוא מתרחש בהווה ולא בעבר.
תסמונת PTSD מתפתחת בשלושה שלבים: הראשון הוא קיומו של אירוע משמעותי, השני הוא סיום האירוע החיצוני וקיומו במערכת הזיכרון, והשלישי הוא התפתחות תסמינים של חודרנות, הימנעות, עוררות יתר ושינוי במצב הרוח. לפי מודל ה־AIP, בעקבות שני הצעדים הראשונים יכול להתפתח – בשלב השלישי - מגוון כמעט אין־סופי של תופעות קוגניטיביות, רגשיות, סומטיות והתנהגותיות.
מודל ה־AIP ותרפיית ה־EMDR מגדירים אירוע טראומטי כ"כל אירוע בעל השפעה שלילית ומתמשכת על חייו של האדם". אין בהגדרה זו התייחסות למאפיינים ספציפיים של האירוע ("כל אירוע"), ואין בה התייחסות ספציפית למאפייני ההשפעה, כל עוד הם שליליים ומתמשכים. הגדרה זו מחדדת את הטענה, כי זיכרונות של אירועים שלא עברו עיבוד אדפטיבי מהווים בסיס למגוון רחב של תופעות פתולוגיות. מזווית הראייה של מודל ה־AIP, רוב התופעות הפתולוגיות הן "הפרעות זיכרון".
גישת ה־Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR
פרנסין שפירו, פסיכולוגית אמריקנית, פרסמה בשנת 1989 מאמר המתאר תוצאות של מחקר על שיטת טיפול חדשה בשם EMD - Eye Movement and Desensitization. המאמר תיאר התערבות שבה מתבקשים הנבדקים – כולם יוצאי מלחמת וייטנאם או נשים שהותקפו מינית – להתמקד בזיכרון קשה, לעקוב בעיניהם אחר גירוי חיצוני שזז מצד לצד, ולשים לב לתהליך שהם חווים. שפירו דיווחה כי רמת המצוקה של הנבדקים בהקשר לזיכרון שהתמקדו בו פחתה במידה ניכרת לאחר ההתערבות, והשיפור נשמר גם לאחר שלושה חודשים. להבנתה, תנועות העיניים הן שגרמו להפחתת החרדה והמצוקה, והיא הציעה את הרעיון כי מדובר בתהליך הדומה למה שקורה בשנת (REM (Rapid Eye Movement, השלב בחלימה שבו מתרחשות תנועות עיניים מהירות.
שנה לאחר מכן, ב־1990, לאחר ששפירו ותלמידיה רכשו ניסיון בעבודה קלינית בשיטת EMD, הוסיפה שפירו לשמה של השיטה את המילה Reprocessing ומאז היא ידועה כ־EMDR Therapy. השינוי בשם נבע מהבנתה, שהלכה והתבססה במהלך השנים, כי הפחתת המצוקה היא רק חלק ממה שקורה בתהליך הטיפולי. שפירו ותלמידיה הבחינו כי המטופלים עברו שינויים רגשיים וקוגניטיביים, תפיסתם את האירוע ואת עצמם השתנתה, זיכרונות אסוציאטיביים עלו לתודעתם, וחלו אצלם תהליכי הכללה שבהם זיכרונות דומים עברו עיבוד אדפטיבי באופן ספונטני.
לאחר התנסות עם מטופלים שונים הבינה שפירו, שלא רק תנועות עיניים יכולות להביא לתהליך עיבוד הזיכרונות אלא גם גירויים דו־צידיים אחרים, דהיינו גירויים המערבים את שתי האונות (ההמיספרות) של המוח, כמו צלילים ומגע. שפירו הבינה עוד משהו, שילווה את התפתחות גישת ה־EMDR מאז ועד היום: באבחון תבניות פוסט־טראומטיות לאירועים שליליים מחיי היומיום (small t trauma) יש השפעה לא פחותה מאשר לאירועים שליליים דרמטיים (capital T trauma).
מנגנון הפעולה של תרפיית EMDR
כיצד מביאה גישת ה־EMDR את התוצאות הקליניות לכלל ביטוי? כאמור, שפירו העלתה אפשרות שבמהלך עבודת ה־EMDR מופעלים במוח מרכזים ותהליכים הדומים לאלו המופעלים בזמן שנת REM. הרעיון הזה זוכה לתמיכה מסוימת, אבל המחקר התמקד ברובו בהסברים אחרים. התיאוריה שהדגישה את השיפור בתקשורת בין שתי האונות של המוח זכתה גם היא לתמיכה חלקית.
בכמה מחקרים נמצא כי יש בסיס לתיאוריית התגובה המובנית (Orienting Response) כהסבר לשינויים המתרחשים בזיכרון לאחר תהליך ה־EMDR. תיאוריה זו מתייחסת לתגובה מובנית של המוח לגירוי חדש (במקרה של EMDR - גירוי דו־צידי), הכוללת קשב ועלייה בעוררות. כאשר מתברר שהגירוי החדש אינו מהווה סכנה, מתחיל תהליך מהיר של רגיעה.
התיאוריה שזכתה לתמיכה המחקרית הרחבה ביותר קשורה לזיכרון העובד (Working Memory) וליכולתם של גירויים דו־צידיים לפגוע בתפקודו, וכך לגרום להפחתת החיוּת והמטען הרגשי השלילי של זיכרונות. לפי תיאוריה זו, יכולת הקיבול של הזיכרון העובד מוגבלת, וכאשר יש עליו עומס יתר בדמות גירוי דו־צידי, הוא מוחק חלק מהמידע. במקרה של זיכרונות טראומטיים, הופך הזיכרון ליותר עמום ולפחות טעון רגשית.
תיאוריה נוספת טוענת כי בגלל מאפייני המצב שבו הם נחווים, הזיכרונות הלא מעובדים נרשמים באזור הלימבי של המוח. לפיכך הם טעונים רגשית גם זמן רב לאחר האירוע, ומצד שני הם חסרים קונטקסט רחב של זיכרונות רגילים המאוחסנים באזורים קורטיקליים. לפי תיאוריה זו, עיבוד הזיכרונות בגישת ה־EMDR מעלה לתודעה את הזיכרון מהאזור הלימבי, ובו בזמן מפעיל אזורים קורטיקליים. השילוב הזה מאפשר לזיכרון לעבור עיבוד מלא ו"לעבור" מהאזור הלימבי לאזור הקורטיקלי. לתיאוריה זו יש תמיכה ראשונית במחקרי מוח המעידים על שינויים בתפקודי מוח שונים במהלך עבודת ה־EMDR ואחריה.
מכיוון שקיימת תמיכה מחקרית – ברמה זו או אחרת – כמעט בכל התיאוריות, סביר מאוד להניח שכולן מסבירות חלקים שונים מהשפעות תרפיית הEMDR־ על תפקודי המוח של המטופלים. להערכתי, רק לאחר פריצת דרך בתחום חקר המוח תימצא תיאוריה שתכלול את הזוויות השונות שנחקרו עד עתה, ותשיב על השאלה החוזרת ונשנית: "אבל איך זה עובד?"
פרוטוקול תרפיית ה־EMDR
מטרת עבודת ה־EMDR היא להביא לעיבוד של זיכרונות טראומטיים ולהופכם לזיכרונות רגילים, מעובדים. לעבודת ה־EMDR שלושה מוקדים: עבר, הווה ועתיד. המיקוד בעבר מניח שכל קושי נבנה על בסיס אירועים שהתרחשו בעבר ולא עברו עיבוד אדפטיבי. המיקוד בהווה מתייחס למצבים בחיי היומיום, טריגרים, המעלים את המצוקה לפני השטח. המוקד העתידי מאפשר למטופל בניית תבניות תגובה חדשות ואדפטיביות יותר למצבי המצוקה בהווה.
לפרוטוקול שמונה שלבים המתוארים כאן באופן כללי.
השלב הראשון, אינטייק (Intake), לקיחת ההיסטוריה של המטופל (Client History), מאפשר למטפל היכרות עם המטופל, עברו, מצוקותיו, ולא פחות חשוב – עם משאביו בהווה ובעבר. המטפל בונה יחד עם המטופל תוכנית טיפול הכוללת את הזיכרונות שצריכים לעבור עיבוד כדי להתמודד עם המצוקה העכשווית: זיכרונות עבר, מצבים בהווה ותבניות אדפטיביות בעתיד.
השלב השני, ההכנה (Preparation), נועד להכין את המטופל לתהליך העיבוד של הזיכרונות הטראומטיים על ידי מתן כלים שונים, ולהצגת תוכנית הטיפול. המטפל נותן למטופל הסבר קצר על גישת תרפיית ה־EMDR, ובייחוד על תפקידו של המטופל. תפקיד המטופל דומה מאוד לתפקידו של המטופל בפסיכואנליזה קלאסית: מעקב אחר האסוציאציות שלו ושיתוף המטפל בהן ככל שניתן. המטפל מדגים למטופל דרכים שונות לביצוע גירוי דו־צידי (Bilateral Stimulation - (BLS, המערבת בה בעת את שתי האונות של המוח (למשל: מעקב אחר תנועת יד מצד לצד, או מעקב אחר צליל המושמע כל פעם לאוזן אחרת), ומבקש ממנו לבחור בדרך הנוחה לו. בסיום שלב זה, המטפל מדריך את המטופל למצוא "מקום בטוח" (Safe Place), דהיינו דימוי או זיכרון המעלה תחושת נוחות או רגש חיובי, ולחזקו בעזרת .BLS
שלבי לקיחת ההיסטוריה ושלב ההכנה מתבצעים בתחילת הטיפול, אך אורכם תלוי בהערכת כוחותיו של המטופל. אצל רוב המטופלים, שלבים אלו נמשכים בין פגישה לשתיים. אצל מטופלים שכוחותיהם מוגבלים ו/או שההיסטוריה שלהם קשה, מאפשרת הגישה גמישות במשך הזמן שנועד לכך. לקיחת ההיסטוריה ובניית תוכנית הטיפול נותנים למטופל ולמטפל תמונה רחבה של הבעיה על מרכיביה השונים. אצל רוב מוחלט של המטופלים שני השלבים הראשונים מתבצעים פעם אחת והשלבים הבאים מתבצעים סביב כל זיכרון שעובר עיבוד.
בשלב השלישי, שלב ההערכה (Assessment), מתמקדים המטפל והמטופל בזיכרון אחד על מרכיביו השונים: חושי/סנסורי, קוגניטיבי, רגשי וגופני. המטפל מבקש מהמטופל לתאר תמונה המייצגת את זיכרון האירוע, מחשבה שלילית על עצמו הקשורה לאירוע, מחשבה חיובית על עצמו שהיה רוצה לחשוב בהקשר לאירוע, רגש המתקשר לאירוע, ותחושה גופנית העולה בעת ההתמקדות בזיכרון. השלב הרביעי, העיבוד או ההקהיה (Desensitization), הוא השלב המרכזי של עבודת ה־EMDR, ומטרתו הפחתת המצוקה הקשורה לזיכרון. אך למעשה קורה בשלב זה הרבה יותר. לאחר שהמטופל מתבקש להעלות תמונה, היגד שלילי, רגש ותחושת הגוף הקשורים לזיכרון, הוא מתבקש לעקוב אחרי ה־BLS, כשהוא שם לב למה שקורה בגופו. לאחר כחצי דקה של מעקב אחרי הגירוי, מתבקש המטופל לתאר מה חווה (תמונה ו/או מחשבה ו/או רגש ו/או תחושת גוף) תוך כדי הגירוי ואחריו. לאחר תיאור קצר, מתבקש המטופל לשים לב למה שדיווח, ולעקוב אחרי הגירוי הבא שהמטפל מבצע. תהליך זה חוזר על עצמו שוב ושוב, כל עוד תגובותיו של המטופל (האסוציאציות שלו) משתנות. המטפל שומר על עמדה תומכת אך אינו מתערב בתהליך כל עוד הוא מזהה תנועה/שינוי. המטופל מתבקש לא "לנהל" את התהליך אלא לעקוב אחריו. שלב זה מסתיים כאשר המטופל לא חווה מצוקה בהקשר לזיכרון, או שרמת המצוקה פוחתת ביותר. שלב זה יכול להימשך יותר מפגישה אחת, אך הסיכוי לסיימו בפגישה אחת ארוכה גבוה יותר.
השלב החמישי, התקנה (Installation), מתמקד בחיבור ההיגד החיובי עם הזיכרון (Installation of Positive Cognition). מטרתו להפוך את ההיגד החיובי למשפט שהמטופל יחווה אותו כמייצג את תפיסתו העצמית בהקשר לזיכרון. בשלב זה מתבקש המטופל להתמקד בזיכרון ובהיגד החיובי ולעקוב אחר גירוי דו־צידי. לאחר כל BLS נבדקת מידת תקפותו של ההיגד, והפעולה חוזרת על עצמה כל עוד יש שינוי.
השלב הבא, השישי, סריקת גוף (Body Scan), מטרתו לוודא כי לא קיימות תגובות סומטיות שליליות לזיכרון הנמצא במוקד תהליך העיבוד. בתחילת שלב זה מתבקש המטופל לשים לב לזיכרון ולהיגד החיובי, ואז להעביר את תשומת ליבו לגופו. הוא מתבקש לדווח על כל תחושה יוצאת דופן. המטפל מבצע סטים של BLS שאחריהם המטופל מדווח על האסוציאציות (סומטיות ואחרות) שלו. השלב מסתיים כאשר אין שינוי באסוציאציות והמטופל מדווח על תחושה פיזית רגועה/נינוחה/רגילה.
השלב השביעי, סגירה (Closure), מסיים את המפגש הטיפולי. המטפל נותן למטופל משוב על מהלך המפגש, מדגיש את התוצאות החיוביות, ומסביר מה הן תופעות הלוואי האפשריות של תהליך העיבוד (לדוגמה: עייפות, היזכרות באירועים נוספים, תובנות, חלומות ועוד). במידת הצורך יעזור המטפל למטופל לבצע תרגיל הרפיה (לדוגמה: תרגיל נשימות) כדי להבטיח שהמטופל רגוע לפני שהוא עוזב את חדר הטיפולים.
השלב השמיני, הערכה מחדש (Re-evaluation), מתרחש בתחילת המפגש הטיפולי שלאחר המפגש שבו נערך עיבוד זיכרון. שלב זה כולל בדיקה של התגובות למפגש הקודם ושל השינויים שהתרחשו בעקבותיו, כשהנחת העבודה של המטפל היא כי למפגש שבו נערך עיבוד הזיכרון תהיה השפעה שאפשר להבחין בה. המטפל מבקש מהמטופל להעלות את הזיכרון שעובד במפגש הקודם, לתאר את תגובותיו העכשוויות לזיכרון, ולדווח על רמת המצוקה הקשורה לזיכרון. בתום שלב זה יחליט המטפל אם להמשיך לעבד את אותו זיכרון או לעבור לעיבוד של זיכרון אחר.
יודגש כי הפרוטוקול שתואר לעיל הוא פרוטוקול בסיסי לעבודת EMDR. הוא מאפשר לעבד זיכרונות טראומטיים על מרכיביהם השונים: חושי (סנסורי), קוגניטיבי, רגשי, גופני והתנהגותי. על בסיס פרוטוקול זה פותחו עשרות רבות של פרוטוקולים המתמקדים במצבים שונים, באוכלוסיות בעלות מאפיינים שונים ובבעיות ספציפיות.
מחקר תרפיית ה־EMDR
מתחילת דרכה הכירה שפירו בחשיבותו של מחקר הבודק את יעילותה של השיטה כגישה טיפולית. מאז פרסמה את מאמרה הראשון ב־1989, התפרסמו מאות מאמרים בספרות המקצועית שעסקו ב־EMDR מזוויות שונות. יותר מ־30 ניסויים רנדומליים מבוקרים (Randomized Controlled Trials - RCT) תמכו בשימוש בתרפיית EMDR במגוון של קשיים שהם תוצר של אירועים טראומטיים. כמה מחקרים הראו כי כשלושה מפגשי EMDR הביאו להפחתה ניכרת או להיעלמות של סימפטומים פוסט־טראומטיים אצל רוב הנבדקים שחוו טראומה חד־פעמית. מחקרים גם הראו כי טיפול בגישה זו באנשים שחוו טראומות בבגרותם קצר ויעיל יותר מאשר בכאלו שנפגעו בילדותם או חוו טראומות מתמשכות.
מחקרים שנערכו בשנים האחרונות מדגישים את החשיבות והיעילות של התערבות מוקדמת ככל האפשר. פרוטוקולי EMDR להתערבות אקוטית הראו יעילות רבה הן בטיפולים פרטניים והן בטיפולים קבוצתיים. מחקר המוכיח את יכולתן של התערבויות אלו למנוע התפתחות פתולוגיה עתידית עדיין לא פורסם, אך הנחת העבודה של מטפלי ה־EMDR היא שהשפעה כזו אמנם קיימת.
מֵטה־אנליזות שבהם הושוו תוצאות טיפולי EMDR עם טיפולים אחרים, בייחוד אלה ממשפחת ה־CBT;Cognitive Behavioral Therapy (טיפול קוגניטיבי התנהגותי) הראו יעילות זהה.
ככלל, טיפולי EMDR אינם כוללים שיעורי בית שעל המטופל לבצע כדי להגיע לתוצאות הרצויות.
תרפיית ה־EMDR נכללת בשנים האחרונות ברוב מוחלט של ההנחיות הטיפוליות הבינלאומיות שפורסמו על ידי מדינות וגופים שונים. ב־2013 פרסם ארגון הבריאות הבין־לאומי (WHO) מסמך הנחיות, Guidelines for the management of conditions specifically related to stress, הקובע כי Trauma-focused CBT ו־EMDR הם הטיפולים הפסיכותרפיים המומלצים היחידים לילדים, מתבגרים ומבוגרים פוסט־טראומטיים.
בישראל הוכרה גישת ה־EMDR על ידי גופים רבים. המועצה הלאומית לבריאות הנפש המליצה עליה כאחת משלוש גישות לטיפול בנפגעים של אירועי טרור. אגף השיקום של משרד הביטחון קבע כי היא אחת משיטות הטיפול המומלצות לטיפול ב־PTSD. משרד הבריאות, משרד החינוך, צה"ל, המשטרה ועוד גופים רבים אחרים הכשירו את צוותי המטפלים שלהם בתרפיית EMDR.
נוסף על המחקר הענף הנוגע ל־PTSD, פורסמו מחקרים רבים המלמדים על יעילות גישת ה־EMDR בטיפול במגוון רב של קשיים כמו דיכאון, חרדות, פוביות, אבל מורכב, כאב, תופעות סומטיות לא מוסברות ועוד.
סיכום
תרפיית ה־EMDR היא גישה טיפולית מבוססת מחקר (evidence based) שהוכיחה את יעילותה בטיפול ב־PTSD ובמגוון הפרעות שמקורן בזיכרונות של אירועים טראומטיים. תיאורית ה־AIP מסבירה פסיכופתולוגיה כ"הפרעות זיכרון". היא מניחה שזיכרונות שלא עברו עיבוד מלא ממשיכים להשפיע באופן שלילי על תפקודים שונים של האדם. מטרת הגישה היא לעבד את הזיכרונות כך שיהפכו לזיכרונות רגילים ויפסיקו להוות מקור לפתולוגיה.
למרות גוף מחקרי רחב המעיד על יעילות השיטה, ההסברים הנוירופסיכולוגיים לדרך שבה היא מביאה להשפעות אלו עדיין ממתינה לפריצת דרך בחקר המוח. התיאוריות הקיימות מביאות הסברים טובים אך חלקיים.
למרות השאלות הפתוחות, אין ספק כי תרפיית ה־EMDR מהווה פריצת דרך בתחום הפסיכותרפיה, ובמידה רבה היא הפסיכותרפיה האינטגרטיבית של המאה ה־21.
פרנסין שפירו העמידה דורות של תלמידים בסדנאות, שהיא ואחרים העבירו ומעבירים בארצות הברית וברחבי העולם, שאליהם מתקבלים רק אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. הסדנאות, שבתחילה נמשכו יום אחד, נמשכות כיום בין שישה לעשרה ימים, ובשנים האחרונות נפתחו תוכניות אקדמיות המתמקדות בשיטת ה־EMDR (למשל בבריטניה, ב־University of Worcester).
מבעד למשקפיים דיאלקטיים / ברורית לאוב
היישום הטיפולי הנרחב של EMDR מבוסס על מודל ה־PIA Adaptive) Information Processing). על פי מודל זה, למידה חדשה המכוונת לעתיד נוצרת כאשר חוויות חדשות מוטמעות ברשתות זיכרון קיימות בתהליך טבעי של עיבוד ו"עיכול". על פי המודל, פתולוגיה נובעת מאחסון חוויות חיים טראומטיות ברשת עצבית מבודדת וקפואה בזמן (specific state), שאינה יכולה להתחבר לרשתות זיכרון אחרות הנושאות מידע אדפטיבי. בזמן טיפול EMDR, המטופל מתבונן בתחושותיו הסנסוריות, הגופניות, בתפיסות, ברגשות, במחשבות ובאמונות שהיו מאוחסנים באופן נסתר ומרומז ומעבד אותם. תהליך העיבוד מביא לאחסון איטגרטיבי של החוויות באופן גלוי ומפורש, המשתלב עם סיפור החיים של האדם.
קוטביות ואחדות הניגודים
הקוטביות ואחדות הניגודים נבחנו בפילוסופיות המזרח והמערב במשך אלפי שנים. בפילוסופיה היוונית הקלאסית הדיאלוג הדיאלקטי נערך בין טענה (תזה) וטענה נגדית (אנטיתזה) ומביא לסינתזה חדשה. בפילוסופיה הסינית העתיקה, הניגודים הראשוניים של אנרגיה נשית (יין) ואנרגיה גברית (יאנג) נתפסים כמשלימים זה את זה ונמצאים בתנועה מתמדת בשלם אחד. הרעיון שמתח בין ניגודים מוביל לאיזון חדש קיים אפוא בתרבויות קדומות וכן בפסיכותרפיה מודרנית: אצל יונג, בגשטלט, בפסיכוסינתזה, בטיפול דיאלקטי התנהגותי, ב־NLP (Neuro Linguistic Programming), ב־(ES (Somatic Experiencing, ב־Voice Dialogue, בקו־תרפיה דיאלקטית, ובטיפול דיאלקטי פונקציונלי.
מפרספקטיבה דיאלקטית, בטיפול EMDR קיימים מרכיבים דיאלקטיים: אמונה שלילית וחיובית, גירוי דו־צידי (BLS), מודעות בו־זמנית בין זיכרונות הטראומה מהעבר לתחושת הביטחון בחדר הטיפול, וחיבורים בין אסוציאציות טראומטיות לאדפטיביות. הפרספקטיבה הדיאלקטית, המבוססת על תנועה דיאלקטית ומושגים דיאלקטיים, יכולה לתרום להבנת אופן פעולתה של מערכת ה־AIP וכיצד ניתן לקדמה בתהליך הטיפולי.
עיבוד המידע הטבעי נע לקראת אינטגרציה
מודל ה־AIP מניח שלמערכת עיבוד המידע יש נטייה פיזיולוגית טבעית לריפוי. הנחה זו תואמת להשערה הדיאלקטית, ששינוי מבוסס על תהליך התפתחותי הנע באופן טבעי לאינטגרציה אופטימלית. בעת הטיפול, המערכת הטבעית של עיבוד המידע מתרחבת לאינטגרציה יותר גבוהה ומשתקפת בהתמרת התמה השלילית ("אני לא שווה") לחיובית, ולעיתים אף בהתמרת העצמי לתחושת שלמות וחיבור. במודל ה־,AIP התנועה בין הניגודים מתבטאת בחיבורים המתרחשים בתהליך העיבוד בין האסוציאציות הטראומטיות לאסוציאציות אדפטיביות מרשתות זיכרון גדולות יותר. רעיון זה תואם את ההשערה ששינוי מתרחש כתוצאה מהתנועה המתמדת בין הניגודים (תזה ואנטיתזה) המובילה לאינטגרציה חדשה (סינתזה). התנועה בין ניגודים (סכנה־ביטחון, תלות־עצמאות וכו') מובילה לסינתזה, לקפיצה אינטגרטיבית, המתבטאת באיזון חדש.
דוגמה: הכלת ניגודים
מטופלת עיבדה אפיזודה שהתרחשה לאחרונה של אובדן תינוק בלידה מוקדמת. לקראת סיום העיבוד, עלתה תמונה עתידית של חתונת בִּתה. החתונה הייתה שמחה, אך היא ראתה את התינוק שאיבדה בפינת האולם ולא הצליחה להשתחרר מהעצב שלה.
המטפלת: "יש לך לב גדול שיכול להכיל גם את העצב וגם את השמחה". שזירה (Interweave) דיאלקטית זו הייתה מכוונת לעזור לה להכיל את שני הניגודים.
לאחר גירוי דו־צידי (BLS) נוסף, המטופלת: "מקודם ראיתי את העצב והשמחה נפרדים ועכשיו אני יכולה, לאט לאט, לחבר ביניהם והתינוק כבר לא בפינה. מותר לי להיות שמחה. כעת אני יכולה להיכנס לבית החולים... יש עצב... אני יכולה ללדת שנית." השזירה הדיאלקטית האיצה תנועה דיאלקטית אופקית וסינתזה חדשה.
תנועה דיאלקטית אנכית של מעברי שלם/חלק
על פי פרנסין שפירו, טיפול EMDR מוביל להתמרות המתבטאות בהרגשה טובה (well-being), שינוי חיובי בהערכה העצמית, ירידה בסימפטומים ובבחירות חדשות. כיצד ניתן להסביר התמרות אלו? הגישה הדיאלקטית מתייחסת ליקום כאורגניזם המורכב ממערכות הנמצאות ביחסי גומלין ומאורגנות באופן היררכי. היררכיה זו, שבה השלם הופך לחלק של שלם גבוה ומורכב יותר, נקראת היררכיית שלם/חלק. כשם שאטום שלם הופך לחלק ממולקולה, שהופכת לחלק מתא, שהופך לחלק מאיבר וכו'. על פי הפרספקטיבה הדיאלקטית המוצגת בפרק זה ההתמרות המתרחשות בטיפול EMDR משקפות את התרחבות מערכת ה־AIP הנעה בהיררכיית שלם/חלק לקראת מורכבות ואינטגרציה.
מעברי שלם/חלק: ארבע רמות המידע
קן וילבר מתאר היררכיית שלם/חלק המורכבת מארבע רמות מידע: סנסורי־מוטורי, רגשי, קוגניטיבי ורוחני, כשהרמה הגבוהה יותר מכילה את קודמותיה. על פי הפרספקטיבה הדיאלקטית, נוסף לתנועה האופקית קיימת תנועה דיאלקטית אנכית של ארבע רמות המידע. בתחילת העיבוד של הטראומה, התפיסה של המטופל היא חלקית ומקוטעת, החוויות הן בעיקר סנסוריות־מוטוריות ופשוטות יחסית. כשהעיבוד מתרחב, יש יותר התייחסות למורכבות ההיבטים הרגשיים. כשמערכת ה־AIP מתרחבת עוד יותר, מופיעות תובנות הכוללות את הרמה הסנסורית־מוטורית, הרגשית והקוגניטיבית, ומבטאות את התמרת התמה. לעיתים מתרחשת התרחבות נוספת לרמה הרוחנית, המכילה את כל ארבע רמות המידע. בשלב זה של התמרת העצמי, מופיעות לעיתים קרובות חוויות טרנסצנדנטליות של תחושת חיבור ושלמות לעצמי, לאחר ולעולם.
מעברי שלם/חלק בתהליך גיבוש הזיכרון: מקטע, אירוע, אפיזודה, תמה, עצמי
היררכיית שלם/חלק נוספת מוצעת בעקבות טראומה שהתרחשה באחרונה. הפרוטוקול
(R-TEP (Recent Traumatic Episode Protocol EMDR, המופיע להלן בעמוד 73, מבוסס על המשגה תיאורטית של מעברי שלם/חלק בגיבוש הזיכרון ממקטע, לאירוע, לאפיזודה, לתֵמה ולעצמי. מקטע, או פרגמנט פולשני פשוט, כמו פלשבק, הוא חלק מחוויות שונות הכלולות באירוע הטראומטי. האירוע הטראומטי הוא חלק מאפיזודה טראומטית הכוללת אירועים רבים, אשר החלה באירוע מוגדר ונמשכת עד עתה. התמה הקוגניטיבית ("אני דחוי") כוללת אירועים רבים וגם אפיזודות. העצמי מכיל כמה תמות ושואף לתחושת שלמות. בפועל, היררכיית שלם/חלק זו משתלבת עם היררכיית שלם/חלק של ארבע רמות המידע שתוארה לעיל.
דוגמה: גמישות ושחרור
מטופלת שעברה תאונת דרכים קיבלה טיפול ב־EMDR R-TEP. נקודת המצוקה הראשונה שבחרה הייתה מקטע סנסורי־מוטורי: "הרגע שהמכונית באוויר ואני רואה ניצוצות". בהמשך העיבוד עלו חוויות גופניות ורגשיות יותר מורכבות שהתייחסו לאירוע התאונה, כמו תחושת הנזקקות והחרדה שחשה כשטלפנה מיד לאביה, או ירידת החרדה כשאביה הגיע למקום וגילה שליטה במצב.
במהלך העיבוד עלו חוויות מאירועים נוספים של האפיזודה הטראומטית, כמו הבדיקות בבית החולים, השיבה הביתה והחזרה לעבודה. כשהעיבוד של המטופלת התרחב לרמה הקוגניטיבית, החלו לעלות תובנות והתמה השלילית של שליטת יתר החלה לעבור התמרה. השינוי התבטא בהתנהגויות חדשות ובבחירות יותר גמישות כמו יותר זמן פנוי להנאות ויכולת לשים גבול ולהשתחרר מאחריות יתר. בסיום הטיפול הממוקד המטופלת חשה קבלה עצמית ואיזון שהעידו על התחלת התרחבות מערכת העיבוד שלה לקראת הרמה הרוחנית של התמרת העצמי.
הספירלה של מערכת ה־AIP
על פי הפרספקטיבה הדיאלקטית, מערכת ה־AIP מתרחבת בתהליך העיבוד בעזרת שתי תנועות דיאלקטיות, אופקית ואנכית, המשתלבות זו בזו באופן סינרגטי ויוצרות תנועה ספירלית. מצב זה משתקף בבסיס הרחב של הספירלה (איור 1, ספירלת מערכת ה־AIP), כשהחוויות הטראומטיות מרומזות, דחוסות ומקוטעות, התנועה הדיאלקטית האופקית מוגבלת והניגודים מפוצלים, היכולת להכיל מורכבות מעטה, התפיסה נוקשה וחד־ממדית, ויש תחושה של כאוס וצמצום. כשמערכת ה־AIP מתרחבת כלפי מעלה, התנועה הדיאלקטית האופקית מתחילה לזרום. הניגודים מתקרבים זה לזה ומתחילים להיתפס כשלם אחד. בהמשך ההתרחבות מופיעות תובנות המשקפות קפיצות אנכיות של מערכת העיבוד, יש יותר יכולת להכיל מורכבות, התפיסה נעשית יותר גמישה ורב־ממדית, ותחושת ההרמוניה והשלמות מתחזקת. מצב זה משתקף בחלק העליון והצר יותר של הספירלה.
במהלך טיפול EMDR, מערכת ה־AIP נעה כלפי מטה לעיבוד חוויות מרומזות של פגיעות, וכלפי מעלה לאינטגרציה שלהם עם חוויות אדפטיביות. הבנת אופי התנודתיות של מערכת העיבוד במהלך הטיפול יכולה לתרום לאיכות השזירות הדיאלקטיות של המטפל.
דוגמה: זה המקום שממנו אני באה
המפגש הטיפולי הוקדש לחרדת במה של מטופלת. מתחילת המפגש, העיבוד האסוציאטיבי זרם בתנועה אופקית בין הניגודים: רצון לברוח מהבמה ורצון להישאר, הימנעות וריצוי, חוסר מסוגלות ומסוגלות. ואז המטופלת נזכרה בשורה משיר שהיא אוהבת: "איפה שאני זה נפלא לי".
בסט הבא של גירוי דו־צידי (BLS), המטופלת: "זה קצת קשור לטראומה... (המטופלת עברה התעללות מינית בילדות) ברמה של איך אני התנהלתי ברגעים ההם... אני לא יודעת מה קורה... ואני... לגמרי במקום אחר ונפלא לי. אבל לא היה לי נפלא, היה המון רע, המון כאב. זה קצת קוטבי... את רואה?" (תנועה דיאלקטית אנכית של מערכת העיבוד כלפי מטה לעיבוד החוויה המרומזת של ההתעללות).
מטפלת: "שימי לב מה קורה כשאת נעה בין הקטבים..." (המטפלת מעודדת את המטופלת לשים לב לניגודים כדי לאפשר תנועה דיאלקטית אופקית).
מטופלת: "טוב, אני אשים לב... זה מעצבן אותי שזה שם... הטראומה המעפנה הזו היא בכל מקום...". מטפלת: ״תני לכל מה שעולה לעלות... תתבונני כמו בסרט ותני לו לעבור..." (המטפלת ניסתה לעזור למטופלת לעשות הרחקה כדי לאזן את יכולת ההתבוננות שלה, שתוכל להמשיך לעבד את החוויה הקשה).
מטופלת: "אני מרגישה שזה כמו שכנוע עצמי, אני שומעת את השורה הזו: 'איפה שאני זה נפלא לי' וכל מה שבא לי לצעוק זה: לא נפלא לי ואין לי בן זוג, והטראומה הזאת, וקשה לי. אני רוצה ילדים, רוצה משפחה, ואנסו אותי, בכלל לא נפלא לי".
מטפלת: "תני לעצמך להיות עם הכעס הזה עוד קצת..." (מכיוון שהמטופלת לא נהגה לבטא את כעסה בישירות כזו, המטפלת נתנה הכרה לכעס ולגיטימציה לביטויו).
אחרי הסט הבא של גירוי דו־צידי, המטופלת: "ואז הכול מרגיש לי ריק וחסר טעם".
מטפלת: "כן... איזו הרגשה זו בגוף?" (המטפלת ניסתה לעזור למטופלת להנגיש יותר את תחושותיה כדי לקדם את האינטגרציה).
מטופלת: "בראש, בגרון, בחזה...״
לאחר סט נוסף של גירוי דו־צידי ((BLS היא אמרה: "יש הרבה ממה שאני יודעת... אני מתחילה לשמוע את המקומות האלה שהביאו אותי למחשבה שאני צריכה לעלות על הבמה, זה כמו פיוט אינדיאני... כמו רצף של זמן... של שנים... של איזו התפתחות שאני עוברת שמקורה אי־שם. אני עומדת ריקה על הבמה, ואז... זה מתחיל להתנגן לי בראש ולקרות. אני חשה את פכפוך המים (המשאב הפותח ממעטפת החיבור למשאבים שלווה בתחושת הרמוניה בטבע). זה נותן לי פרספקטיבה, הרבה יותר מרחב לראות את הרגע הזה שאני עולה על הבמה." (התנועה הדיאלקטית מריקנות למשמעות מביאה לקפיצה אנכית והמטופלת מתקרבת לרמה הרוחנית של תחושת עצמי חדשה).
מטפלת: "זה מאוד חשוב, האם זה פותח משהו?" (המטפלת תיקפה את הקפיצה האנכית וניסתה להרחיבה).
אחרי סט נוסף של גירוי דו־צידי, המטופלת: "זה פותח אותי מאוד, מרגישה תמיכה של מעגל חברים המתכנס במדבר, ואת המוזיקות והריקודים שאני שומעת מאי־שם... זה מעביר לי מסר שזה בסדר... תשתכשכי בחוויה הזו... אם היא לא הייתה מועילה לכל מי ששם היא לא הייתה קורית... זה המקום שממנו אני באה... אני יודעת טוב מאוד למה אני עושה את זה ומה אני אמורה לעשות שם... אני יודעת..." (לאחר שהמטופלת התחברה לכאב, לבדידות ולכעס, התנועה הדיאלקטית האופקית יכולה לזרום לשייכות נוכחית וקדמונית. זוהי קפיצה אנכית כשהתמה השלילית שלה הותמרה לתחושת ערך וקבלה עצמית המובילה לקפיצה אנכית נוספת של התמרת העצמי המתבטאת בתחושת משמעות, הרמוניה ושקט).
בסיום המפגש המטופלת חשה שקט עמוק ואמרה: "אני מבינה שאני אוביל את כל מה שיקרה שם, זו הדרך שלי, זה משהו שאני רוצה לעשות, ורוצה לעבור בו".
המטפלת: "מה תחושת הגוף כשאת מחוברת למקום המיוחד הזה?" (המטפלת ניסתה לעזור לה להנגיש את תחושת ההובלה של העצמי בכל רמות המידע כדי לקדם את האינטגרציה).
מטופלת: "כן, זה מוזר, זה כמו התחושה שיש לי על הבמה כשאני מתופפת עם העקבים... הזדקפות כזו... לקחת את ההתרגשות הזו, לדעת מה היא צריכה כי הקשבתי לה רגע, ולתעל אותה למשהו שמאפשר לי להזדקף". (כשמערכת העיבוד מתרחבת לרמה הרוחנית ותחושת המרכז מתחזקת, מתלווה לכך לעיתים קרובות תחושת הזדקפות).
מובחנות והתחברות – תהליכים משלימים בפעולת מערכת ה־AIP
מובחנות (differentiation) והתחברות (linking) הם תהליכים דיאלקטיים משלימים בפעולת מערכת ה־.AIP מובחנות היא המגמה להיות נפרד מ־, להיפרד, להתרחק, לשים גבול, להיות אוטונומי. התחברות היא המגמה להיות חלק מ־, להתחבר, להתקרב, להזדהות עִם ולהשתייך. שתי מגמות אלו מבטאות תהליכים התפתחותיים בסיסיים שיש להם שמות שונים: היפרדות וחיבור, אוטונומיה ואינטימיות, אינדיווידואציה והתמזגות, הגדרה־עצמית והתייחסות בינאישית ו־agency לעומת communion.
מובחנות והתחברות
התחברות היא מושג מרכזי במודל ה־AIP. תהליך העיבוד הופך לאדפטיבי על ידי חיבורים הנוצרים בזמן טיפול EMDR בין החוויות הטראומטיות לרשתות זיכרון אדפטיביות. מפרספקטיבה דיאלקטית, יחסי הגומלין בין מובחנות להתחברות הכרחיים לפעולת מערכת ה־AIP. החוויות הטראומטיות דחוסות (פחות מדי מובחנות) ומקוטעות (פחות מדי מחוברות), ובזמן העיבוד האסוציאטיבי שני התהליכים המשלימים זה את זה מובילים לאינטגרציה. רשת הזיכרון של הטראומה המבודדת, הדחוסה והמקוטעת מתחילה לעבור תהליך של מובחנות, שבו חלקיה השונים (רשמים חושיים, תחושות גוף, רגשות ומחשבות) מתחילים להתגלות. המובחנות של החלקים השונים מאפשרת חיבורים חדשים ביניהם וגם עם אסוציאציות אדפטיביות.
בדפוסי הסימפטומים הנפשיים והגופניים האופייניים לטראומה יש, מצד אחד, סימפטומים כמו שיתוק, תת־עוררות והימנעות המעידים על מובחנות רבה מדי, ומצד שני סימפטומים פולשניים כמו עוררות יתר והצפה המעידים על התחברות רבה מדי. בדרך כלל המטופל נע מקוטב אחד למשנהו. שזירה דיאלקטית בעת טיפול יכולה לתרום להחזרת האיזון בין מובחנות להתחברות.
לסיכום, פעולתה של מערכת ה־AIP מתרחשת במחזורים אסוציאטיביים ומשלימים של מובחנות והתחברות, הנעים באופן טבעי בין ניגודים. תנועה זו מביאה לסינתזות חדשות המובילות לקפיצות אנכיות של תובנות המעידות על עלייה באינטגרציה.
דוגמה: מאסירות תודה להכרת תודה
מטופל הגיע לטיפול קצר וממוקד כחודשיים לאחר שדירתו נהרסה כתוצאה מקצר במזגן שגרם לשריפה. הוא טופל ב־EMDR R-TEP. נקודת המצוקה הראשונה שלו התייחסה לתחושות הגועל שחש כשהתגורר יומיים בדירה עלובה של שכנתו. לאחר הסט הראשון של גירוי דו־צידי, החלו תחושותיו להתפרק לחלקים שונים (מובחנות), כמו קושי להתרחץ במקלחת המלוכלכת ואכילה במטבח המבולגן.
בסט הבא הוא אמר: "כעת עלה לי שהשכנה הייתה מאוד במצוקה ולכן לא החליפה את מפת השולחן" (התחברות אדפטיבית המעידה על תחילתה של תנועה דיאלקטית אופקית בין ביקורת לקבלה). מערכת העיבוד של המטופל המשיכה לפעול במחזורי מובחנות והתחברות גם ביחס לחלקים אחרים של האפיזודה: "החדרים האחרים היו מסודרים, רק המקלחת והמטבח היו עלובים, לא מלוכלכים". בהמשך התרחבה מערכת העיבוד לרמה הרגשית, והמטופל הביע רצון לשחרר עצמו מהתחושה הקשה של אסירות תודה לשכנה (תנועה דיאלקטית אופקית בין מחויבות לשחרור). ככל שהעיבוד התקדם, המטופל קיבל יותר את עצמו ואת השכנה ויכול היה להתחבר לתחושה אותנטית של הכרת תודה: "אני יכול להודות לשכנה בלי להרגיש שאני צריך להחזיר לה את חובי" (התמרת התמה השלילית של מחויבות נוקשה).
מערכת היחסים הטיפולית מפרספקטיבה דיאלקטית
שפירו מדגישה את חשיבותה של יצירת ברית טיפולית חזקה בתחילת טיפול ,EMDR כיוון שמטופלים יכולים להיות מאוד פגיעים והם זקוקים למטפל המעביר מסר של ביטחון, גמישות ואכפתיות ללא תנאי. התכווננות דיאלקטית ביחסים הטיפוליים כוללת, כאמור, את שני התהליכים המשלימים של התחברות ומובחנות. מצד אחד, המטפל אמפתי ומכיל את פגיעותו של המטופל (התחברות), ומצד שני, הוא מאתגר אותו להתמודדות כדי שיוכל לצמוח (מובחנות). המטפל מתכוונן להיבטים מוכחשים של המטופל ונותן להם הכרה ותיקוף. התכווננות זו מקדמת את התנועה הדיאלקטית האופקית בין הניגודים. התייחסותו של המטפל למטופל באופן המנוגד לחוויות השליליות שהיו לו עם אנשים משמעותיים בילדות, יוצרת חוויות תיקון של פצעי היקשרות המקדמות את התנועה הדיאלקטית האנכית.
דוגמה: כן, אבל הגוף שלך זוכר
המטופלת הגיעה לטיפול בגלל התקפי חרדה יומיים המלווים בכאב בצד הימני התחתון של גופה. במפגש EMDR הראשון היא עיבדה זיכרון של התקף חרדה בגיל 12. האם מנסה להרגיע אותה אך היא אינה יכולה להסביר לה מה עובר עליה. בתחילת העיבוד עולה תחושת לחץ קל בחזה.
המטפלת: ״אוקיי, טוב, אז הגוף שלך מתחיל לספר לך כעת... שימי לב, רק שימי לב...״ (התכווננות דיאלקטית לתחושות הגופניות של הילדה המפוחדת וחסרת האונים שאינה יכולה להתבטא רגשית).
לאחר כמה סטים של גירוי דו־צידי, המטופלת: "אני מרגישה קצת תקועה".
מטפלת: "זה בסדר... רק תמשיכי לעקוב אחר תחושות הגוף שלך... את יכולה לעשות זאת ללא מאמץ" (המטפלת דיברה בטון מרגיע, נרמלה את חוסר הנחת של המטופלת והציעה התבוננות ללא שיפוט).
לאחר סט נוסף של גירוי דו־צידי, המטופלת: "כן, יש תחושת לחץ מסביב לריאות, לבטן, וקצת בצד הימני, כרגיל..."
מטפלת: ״אוקיי", טוב מאוד, אז כעת המקום הזה עולה... רק שימי לב...״ (המטפלת הביעה סקרנות ועודדה).
לאחר סט נוסף של גירוי, המטופלת: "זהו זה, רק הרגשתי שאני צריכה לנשום נשימה עמוקה לרגע, לקחת חמצן" (נראה שהמטופלת קצת נרגעת).
לאחר סט נוסף של BLS, המטופלת: "אני מנסה לחשוב מה עוד היה שם בחוויה הזו של להתעורר מפוחדת באמצע הלילה ולקרוא לאימא שלי, אבל אני לא יכולה למצוא שום דבר. אולי זה כל כך מזמן שאני לא זוכרת".
מטפלת: "כן... אבל הגוף שלך זוכר..." (התכווננות דיאלקטית: הכלת התסכול ותחושת הכישלון יחד עם תיקוף יכולתה לזכור באופן אחר. המטפלת מנסה לקדם תנועה דיאלקטית אופקית בין חוסר מסוגלות למסוגלות).
אחרי סט נוסף של גירוי דו־צידי, המטופלת: "כשאני חושבת על הילדה בת ה־12, זאת הייתה פשוט הרגשה של אובדן שליטה גמור, זה מה שקרה לי... ולמה זה לא עובר? למה זה נמשך כל כך הרבה זמן? לפעמים זה נמשך שעות על שעות של סבל" (המטופלת מתחילה להתחבר לתחושות התסכול וחוסר האונים).
לאחר סט נוסף של גירוי דו־צידי, המטופלת: "תמיד פחדתי שההורים שלי לא יאמינו לי אם אתאר להם מה קורה לי... אני לא יודעת למה. הם מעולם לא אמרו לי שזה לא בסדר להרגיש רגשות כאלו. כאילו משהו קורה לי עכשיו ואני משאירה את זה בתוך עצמי״ (נראה שהליווי הצמוד והמעודד, יחד עם ההכרה והתיקוף של רגשותיה המוכחשים של המטופלת, מאפשרים לה לעבור מהרמה הסנסורית־מוטורית לרמה הרגשית).
מטפלת: "כן, אז שימי לב לצורך הזה לשמור את זה בתוכך" (המטפלת ניסתה לקדם את התנועה הדיאלקטית האופקית בין הסתרה לשיתוף).
מטופלת: "זה די עול, כמו להסתיר שד בארון... אני שוב תקועה".
מטפלת: "OK, אז בואי נבדוק עכשיו. אם נחזור בחזרה לזיכרון שהתחלנו איתו, שימי לב אם משהו השתנה?" (המטפלת מחליטה לחזור לזיכרון [target] כדי להתמקד מחדש).
מטופלת: "כאילו שאני לא יכולה לשים את האצבע שלי, אני חושבת שזו השאלה שהציקה לי כל כך הרבה שנים. מה לעזאזל היה לא בסדר? אה... חכי... אני מנסה להיזכר, כשהייתי בת 10 היה לי ניתוח להסרת התוספתן..." (כשהמטופלת נזכרת בניתוח היא מתחילה להבין מדוע בהתקפי החרדה מופיעים הכאבים בצד ימין).
בהמשך, המטופלת התחברה בהדרגה לרגשות של חוסר אונים, חוסר שליטה וכעס. לקראת סיום עלו רגשות אמביוולנטיים כלפי ההורים והיא חשה אי־נחת כיוון שהם הורים מאוד מסורים.
המטפלת שאלה: "האם אפשר לחוש גם כעס וגם אהבה?" (שזירה דיאלקטית המקדמת את הכלת הניגודים).
החוויה של הילדה המפוחדת, חסרת האונים והמתוסכלת, שאינה מסוגלת להסביר במילים מה עובר עליה, השתחזרה בחדר הטיפול. המטפלת הייתה מאוד אקטיבית, מכילה, מעודדת וגם מאתגרת (התכווננות דיאלקטית). זה איפשר למטופלת להתחבר בהדרגה לרגשותיה הכמוסים, לקבלם ולשתף את המטפלת בחוויותיה. הייתה זו חוויית תיקון עבור הילדה שלמדה להסתיר את "השד בארון", כי ציפו ממנה להיות חזקה ושולטת.
מודעות בו־זמנית מפרספקטיבה דיאלקטית
מודעות בו־זמנית (Dual Awareness) היא מרכיב מרכזי של טיפול EMDR. מודעות בו־זמנית מתייחסת למודעות בו־זמנית לזיכרונות הטראומה מהעבר, יחד עם תחושת ביטחון, כאן ועכשיו, בחדר הטיפול. שפירו מדגישה את חשיבות האיזון בין שני התהליכים של התקרבות והתרחקות הקיימים במודעות בו־זמנית: "ייתכן שהיעילות של שיטת ה־EMDR נובעת מיכולתה לעורר את האיזון המדויק בין חוויה מחדש של מצוקות רגשיות ורכישת עמדת 'צופה' לא שיפוטית ביחס לזרימת האסוציאציות הגופניות, הרגשיות, הקוגניטיביות והחושיות״. איזון זה מתרחש כתוצאה מתנועה דיאלקטית אופקית בין פנים וחוץ, עבר והווה, סכנה וביטחון, התחברות לזיכרון הטראומטי והתרחקות ממנו, מיקוד תוך־אישי בחוויית הטראומה ושיתוף בין־אישי של המטפל בחוויות אלו.
מודעות בו־זמנית וקשובה (MDA)
קשיבות (Mindfulness) היא התבוננות מודעת בתחושות, ברגשות ובמחשבות בלי שיפוטיות. הוראות הקשיבות בטיפול EMDR: "רק תשים לב... תן לכל מה שקורה לקרות...", עוזרות למטופל להישאר נוכח בזמן עיבוד חוויות קשות. דניאל סיגל מציע שקשיבות היא יכולת אמפתית של ה"עצמי הצופה" כלפי ה"עצמי החווה". הוא מונה ארבעה מרכיבים של קשיבות: סקרנות, פתיחות, קבלה ואהבה. מודעות בו־זמנית וקשובה
(Mindful Dual Awareness - MDA) היא אפוא הכותרת המתאימה לתיאור תפקידה המכריע של הקשיבות בתהליך המודעות הבו־זמנית בטיפול EMDR. על פי הפרספקטיבה הדיאלקטית, מערכת המודעות הבו־זמנית והקשובה, בדומה למערכת העיבוד האדפטיבי, היא מערכת אינטגרטיבית הפועלת כתוצאה משילוב של שתי תנועות דיאלקטיות, אופקית ואנכית. התנועה האופקית חותרת לאיזון בין התקרבות (התחברות) לחוויה הטראומטית להתרחקות ממנה (מובחנות) לקראת קבלה, חמלה ואהבה; התנועה האנכית של MDA מתרחבת במעברי שלם/חלק לקראת קבלה, חמלה ואהבה.
מעברי שלם/חלק של מודעות בו־זמנית וקשובה (MDA)
בהתרחבות מערכת ה־AIP בתהליך טיפול EMDR ניתן לזהות את ארבעת מרכיבי הקשיבות שסיגל הציע אך בסדר שונה ובמעברי שלם/חלק: פתיחות, סקרנות, קבלת הניגודים ואהבה. היררכיה זו של מעברי שלם/חלק של MDA חופפת לזו של מעברי שלם/חלק של רמות המידע.
פתיחות. כדי שמטופל יוכל להתבונן בזיכרון הטראומטי, מערכת ה־MDA שלו צריכה להיות פתוחה. אם הוא חש איום וסכנה במידה רבה, הוא יחוש מוצף ואז הוא עלול להתנתק כדי לא להרגיש את ההצפה, מערכת ה־MDA שלו תיסגר ותהליך העיבוד ייעצר. סגירת מערכת ה־MDA היא תגובה סנסורית־מוטורית מיידית לסכנה. המטפל יעזור למטופל לחוש ביטחון כדי שמערכת ה־MDA שלו תתאזן ותיפתח להמשך העיבוד.
סקרנות. כשתהליך העיבוד מתחיל להתרחב לרמה הרגשית ועולים חיבורים אסוציאטיביים חדשים ומפתיעים, לעיתים קרובות המטופל נעשה סקרן כמו ילד המגלה עולם חדש. במצב זה מערכת ה־MDA של המטופל פתוחה וסקרנית.
קבלת הניגודים. ככל שהמטופל בוטח בתהליך העיבוד ובקשר הטיפולי, כך הוא מעז יותר להתחבר לחוויות כואבות. ההתכווננות הדיאלקטית של המטפל מאפשרת למטופל לגעת בחוויות מרומזות של פגיעות. הנגיעה בחוויות השליליות מקדמת את התנועה הדיאלקטית האופקית ומופיעות אסוציאציות אדפטיביות המובילות לסינתזות חדשות ולקבלת הניגודים (חולשה־חוזק, עצב־שמחה וכו') כחלק משלם אחד. מערכת העיבוד מתרחבת לרמה הקוגניטיבית, עולות תובנות חדשות, והתמה השלילית מתחילה לעבור התמרה. במצב זה מערכת ה־MDA של המטופל פתוחה, סקרנית ומקבלת ניגודים.
אהבה. לעיתים מערכת העיבוד מתרחבת גם לרמה הרוחנית ומופיעות תחושות של קבלה, סליחה, חמלה ואהבה. בשלב זה מתרחשת התמרה של העצמי המלווה בשקט, תחושת שלמות וחיבור. במצב זה מערכת ה־MDA של המטופל פתוחה, סקרנית, מקבלת ניגודים ואוהבת.
דוגמה: כשאני נפרד אני מסוגל לקבל
המפגש הוקדש לתחושת דחייה ונטישה של המטופל מצד אמו. בתחילת העיבוד המטופל היה מאוד נסער, אך התקשה לשהות עם רגשותיו ולבטא אותם. כדי שמערכת ה־MDA שלו לא תיסגר, המטפלת עודדה אותו ברכוּת לשים לב לתחושות הגוף המדבר שלו (פתיחות, שלב 1, רמה סנסורית־מוטורית).
מטופל: "אוף, מעצבן אותי שאני ככה... "
מטפלת: "כן, זה קשה, אתה לא רגיל... עכשיו אנחנו לומדים איך לקבל כל מה שעולה... תן לעצמך, זה בסדר... הגוף שלך עושה עבודה נורא חשובה (המטפלת מכילה את הקושי הרגשי, מתקפת את חשיבות תחושותיו הגופניות ומעודדת אותו למודעות מפוצלת וקשובה לרגשות חוסר האונים והחולשה).
בהמשך עולה כעס על האם שהתעלמה כשסיפר לה על בת זוג חדשה, והתעלמה גם כאשר נפרד ממנה. המטופל ניסה לעורר אותה לתגובה אך האם הגיבה בזלזול (מערכת ה־AIP מתרחבת לרמה הרגשית ומתחילה מובחנות של רגשות שונים). במהלך העיבוד נוצרו חיבורים חדשים לזיכרונות שהפתיעו את המטופל (מערכת ה־MDA עברה לשלב 2: סקרנות).
המטופל נזכר, שכשהוא במצב בריאותי לא טוב האם שולחת את האב לראות מה קורה איתו. היא דואגת לו, אך לא מראה זאת. ואז עולה "הבנה עצובה" שהאם, שנעזבה על ידי הוריה, שולחת תמיד את האב כי היא לא מסוגלת לעשות זאת בעצמה (קפיצה אנכית). תובנה זו ממשיכה להתרחב, והמטופל מעלה את האפשרות שייתכן שהקשר הטוב שלו עם אביו מאיים על האם וגורם לה לקנא. האב דואג לאשתו באופן מאוד אבהי ואולי היא חוששת ש"אגנוב לה את המקום הזה... זה מאד פתטי".
המטפלת: "אני חושבת שזו הבנה מאוד עמוקה ועצובה" (המטפלת מתקפת את הקפיצה האנכית ומגדירה אותה מחדש כעצובה במקום פתטית). בהמשך עולה תובנה נוספת: הילדה הנטושה של האם משתקפת ומשתחזרת בחוויית הנטישה של המטופל. מערכת העיבוד התרחבה לרמה הקוגניטיבית ועולות תובנות המעידות על קבלת הניגודים: חולשה־חוזק, דחייה־קבלה (MDA שלב 3). בהמשך המטופל החל להתייחס יותר בחמלה לאמו, שכנראה פגועה מהקשר החם והמקבל בינו לסבתו, קשר שלא זכתה בו. הוא מציין את המסירות הרבה של האם שטיפלה בהוריה. היא כנראה חשבה שבנה לא ילך בעקבותיה ויעז לנתק את הקשר עימה.
ואז עולה קול חדש וחזק: "אני מרחם עליה, פשוט מרחם עליה. יש איזה קול חזק אצלי שאומר זה לא קשור אלי בכלל, זו היא מהמקום שלה".
מטפלת: "עכשיו, כשאתה עושה את הנפרדות, אתה יכול להפריד בינך לבינה במקום לנתק את עצמך... זה הבדל ענקי".
המטופל חש שקט עמוק. הוא ניסח מחדש היגד חיובי: "כשאני נפרד ממנה אני מסוגל לקבל אותה כפי שהיא" (לאחר שהמטופל התחבר לפגיעות של עצמו ושל אמו ויכול היה לנוע באופן זורם בין הניגודים של: קרבה־מרחק, תלות־עצמאות, דחייה־קבלה, הוא יכול היה לחוש נפרדות ואז התגברה החמלה).
מערכת הAIP ־ התרחבה לרמה הרוחנית וה־MDA עברה לאהבה. המטופל היה יכול לחוות כעת באופן יותר מורכב ושלם. במקום ניתוק או הזדהות יתר הופיע איזון חדש בין מובחנות להתחברות.
לסיכום, הפרספקטיבה הדיאלקטית יכולה לספק למטפל EMDR מסגרת מושגית ומפה להבנת פעולתן והתרחבותן של מערכת ה־AIP ומערכת ה־MDA. ההתכווננות הדיאלקטית של המטפל, יחד עם שזירות דיאלקטיות, יכולות לקדם את התהליך האינטגרטיבי.
מעטפת החיבור למשאבים - דוגמה לפרוצדורה דיאלקטית
לסיום הפרק אביא דוגמה של שימוש בפרוצדורה דיאלקטית שיוצרת בכל טיפול EMDR מעטפת של משאבים ייחודיים המותאמים במדויק לצורכי המטופל.
המשאב הפותח: המטפלת מבקשת מהמטופל: "לפני שנתחיל לעבוד על (הבעיה/הקושי) אבקש ממך להיזכר ברגע שהרגשת טוב עם עצמך... הרגשת שלם... זה יכול להיות רגע מהעבר הרחוק, או משהו שקרה לאחרונה... מה הדבר הראשון שעולה?"
נראה כי פנייה כללית זו (הרגשת טוב/שלם עם עצמך לעומת פנייה שאומרת, הרגשת ביטחון, או אומץ, וכו'), המתרחשת מיד לאחר הזכרת הבעיה/התמה, יוצרת תנועה דיאלקטית טבעית של חיפוש משאב המותאם במדויק לבעיה/לתמה. חיזוק המשאב נעשה ברמה החושית, הרגשית והגופנית, יחד עם גירוי דו־צידי של "חיבוק הפרפר", ולבסוף נבחר למשאב שֵם.
תיקוף המשאבים שעלו בעיבוד: המטפל מסמן לעצמו כל אסוציאציה אדפטיבית שעלתה במהלך הטיפול, ובסיום המפגש הוא מתייחס למשאבים אלו (כולל המשאב הפותח).
המשאב המסיים: לאחר תיקוף המשאבים, המטופל בוחר מתוך רשימת המשאבים והאסוציאציות האדפטיביות את המשאב שמתאים לו לסיום, המחוזק כמו המשאב הפותח.
מעטפת החיבור למשאבים יוצרת מעטפת הכלה לעיבוד הטראומה ומאפשרת התחלה וסיום משמעותיים ומדויקים לכל מפגש טיפולי. היא מספקת למטופל משאבים ייחודיים ונגישים שיוכל להתחבר אליהם גם מחוץ לטיפול.
דוגמה: עץ נוטע שורשיו באדמה
רינה רצתה לעבד אירוע קשה שקרה לאחרונה עם המנהלת שלה שהתפרצה עליה בתוקפנות רבה.
משאב פותח
מטפלת: "לפני שנתחיל לעבוד על האירוע עם המנהלת, אבקש ממך להיזכר ברגע שבו הרגשת טוב עם עצמך... הרגשת שלמה... זה יכול להיות רגע שקרה לאחרונה... או רגע מהעבר... מה הדבר הראשון שעולה?"
רינה: "הרגשה טובה כשאני מצליחה לעמוד במשימות שלי: הולכת ברגל, מתמידה בספורט או מצליחה להימנע מאכילת שוקולד״.
מטפלת: "תבחרי לך תמונה המייצגת את הרגע הטוב הזה ונסי ממש להיכנס לתמונה הזו עם כל החושים... שימי לב למראות.. צלילים... ריחות...״
התמונה שרינה בחרה הייתה רגע בו היא מסתכלת בראי ואוהבת איך שהיא נראית.
מטפלת: "ועכשיו תתחילי בתפיפות (Tapping) על החזה ב"חיבוק הפרפר"... את יכולה לעצום עיניים ולשים לב לרגשות שעולים... לשים לב לתחושות הגוף..."
בעקבות מספר חיבורים למשאב עם ״חיבוק הפרפר״ רינה חשה סיפוק, אהבה, קבלה עצמית ורגיעה בגוף.
מטפלת: "טוב, בואי ניתן שם לרגע הטוב הזה כדי שתוכלי בקלות להתחבר אליו מתי שתרצי...״
רינה: "הרגשה טובה".
מטפלת: "עכשיו הרגע הטוב הזה נגיש לך, ודרך השם 'הרגשה טובה' תוכלי להתחבר אליו מתי שתרצי, או מתי שתרגישי צורך...״
לאחר החיבור למשאב החל תהליך העיבוד כרגיל, לפי הפרוטוקול הבסיסי. עם סיום הסט הראשון של הגירוי הדו־צידי רינה מגלה להפתעתה שהמנהלת מזכירה לה את אמא שלה. היא הייתה המומה שלא חשבה על כך קודם. בהמשך העיבוד עלו שני זיכרונות קשים של השפלה ותוקפנות מצד האם, שהיו מלווים בתחושות חוסר אונים ופחד. רינה בכתה והמטפלת תיקפה את רגשותיה. רינה אמרה שמעולם לא יכלה לבכות בנוכחות האם: "הרגשתי קטנה, חסרת חשיבות, שאין לי ערך..." בהמשך העיבוד, לצד הפגיעות שחשה, השתחרר גם כעס רב כלפי האם. לאחר מכן עלו אסוציאציות אדפטיביות של ההתמודדות שלה והיא ציינה בגאווה איך היא התמודדה, ומתמודדת עד היום, ללא כל תמיכה משפחתית (תנועה דיאלקטית אופקית בין הניגודים של חולשה־חוזק, חוסר ערך־ערך).
לקראת סיום המפגש עלתה בה חמלה כלפי עצמה שהייתה מאוד מרגשת ואותנטית. הילדה שלא ראו אותה זוכה כעת מרינה הבוגרת ומהמטפלת לקבלה, אהבה והערכה. בסט האחרון עלה דימוי של עץ גדול וחזק עם עלים רחבים ששורשיו העבותים נטועים באדמה. היא חשה שעמוד השדרה שלה מתיישר (חיבור לתחושת מרכז של שלמות העצמי).
תיקוף המשאבים
המטפלת ציינה את כל האסוציאציות האדפטיביות שעלו בתהליך העיבוד, כולל המשאב הפותח, ושאלה את רינה באיזה משאב מכל מה שעלה הייתה רוצה לסיים, או במשאב אחר?
רינה בחרה בתמונת העץ הירוק והאיתן עם עליו הרחבים ושורשיו המעמיקים בקרקע.
מטפלת: עכשיו תני לעצמך להתחבר מחדש לעץ הירוק והגדול ששורשיו באדמה ושימי לב לרגשות שעולים... לתחושות הגוף... ותתחילי לתופף את "חיבוק הפרפר״.
רינה: אני מרגישה אהבה לעצמי. כילדה לא קיבלתי אהבה.
השם שרינה נתנה למשאב היה: התחזקות... השתרשות.
ניתן לראות את ההתאמה הדיאלקטית בין התמה השלילית של חוסר אהבה, חוסר נראות וחוסר ערך, למשאב הפותח של קבלה ואהבה עצמית. המשאב המסיים של העץ הירוק מעמיק את תחושת הקבלה למקום גבוה יותר של התמרת העצמי המשתרש ומתחזק מהאדמה לשמיים. המטפלת ביקשה מרינה שתצייר את העץ כדי שהמשאב יהיה נגיש עבורה. העץ היה מפתיע בגווניו ובשילוב הדיאלקטי של עוצמה ונזקקות (הענף הכרות).
