הורות רפלקטיבית – היכולת להבין את עולמו הפנימי של התינוק והילד
חשיבותה, פיתוחה והעצמתה
מאת הדר ברנט-פרידלר
"My caregiver thinks of me as thinking therefore I exist as a thinker"
(Fonagy, 2000)
יכולת רפלקטיבית
מאמצינו לנסות ולהבין הן את עצמנו והן את סביבתנו נמנים על ההיבטים הטבעיים והמרכזיים של התפקוד האנושי (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). על מנת להבין זה את זה ולנבא התנהגות, אנשים מנסים להבין מצבים מנטליים – כוונות, רגשות, מחשבות, אמונות ורצונות – הן של העצמי והן של האחר. תהליך זה מכונה מנטליזציה (Slade, 2005). יכולת רפלקטיבית (Reflective Functioning) הינה ביטוי של היכולת למנטליזציה של היחיד (Fonagy & Target, 1997).
המושג מנטליזציה הוצג בשנות ה-90 על ידי קבוצה של פסיכואנליטיקאים בעלי אוריינטציה התקשרותית (Fonagy, Steele, Moran, Steele & Higgitt, 1991; Fonagy, Steele & Steele, 1991; Fonagy & Target, 1997; Fonagy et al., 1995 in Slade, 2005). מושג זה צמח מתוך תיאוריית התודעה - Theory of mind המתייחסת לתהליך ההבנה והפרשנות של אינטראקציה חברתית בהקשר למצבים המנטליים של העצמי ושל האחר. היכולת הרפלקטיבית כוללת את התהליכים הקוגניטיביים והרגשיים המשוערים להיות אלו העומדים בבסיס תיאורית התודעה (Öner, 2010). מנטליזציה הבאה לידי ביטוי ביכולת הרפלקטיבית מייצרת אינטגרציה של ידיעה קוגניטיבית-רגשית; זוהי היכולת לחשוב על רגשות ולהרגיש את המחשבות (Slade, 2005).
התיאוריה על מנטליזציה נמצאת בצומת שבין תיאורית ההתקשרות לתיאוריות פסיכואנליטיות ומהווה התקדמות משמעותית בהבנה של התפתחותן של יכולות בסיסיות של ויסות עצמי וקשר בילדות המוקדמת (Grienberger, 2006; Slade, 2005). במשך שני העשורים האחרונים מצויה המנטליזציה במוקד המחקר והתיאוריה בשדות הפסיכולוגיה הקוגניטיבית וההתפתחותית (ראו סקירה אצל Öner, 2010). ישנה הסכמה נרחבת כי תהליך המנטליזציה, משמע יצירת משמעות ממצב פנימי, משרת כפונקציה בין-אישית מכריעה: הוא מספק את האמצעי לגלות ולתת קול להיבטים מרכזיים של החוויה הסובייקטיבית, ומאפשר ידע עצמי עמוק ורחב (Slade, 2005). תהליך זה עומד בבסיס התפתחותן של יכולות מרכזיות במבנה העצמי ובמנגנון הוויסות הרגשי, ההכרחיות להבטחת היכולת לקיים יחסים חברתיים בעולם מורכב ורב לחצים (Fonagy et al., 2002; Slade, 2005, 2006).
התפתחות היכולת הרפלקטיבית
כל אדם נולד עם היכולת לפיתוח המנטליזציה, אך היחסים המוקדמים בילדות הם המייצרים את ההזדמנות להביא יכולת זו לידי ביטוי, לפתחה ולשכללה. ההסתכלות על היכולת הרפלקטיבית היא של רצף מנמוכה לגבוהה, המתפתחת בשלבים (Fonagy et al., 2002). התינוק מהווה חלק מעולם חברתי מורכב, ומתחיל להיות מודע ולהסתגל אליו כבר מחודשיו הראשונים (ויניקוט, 1995). ילדים נולדים עם יכולות תפיסתיות מובנות ויכולות לייצר יצוגים שמקדמים את יכולת ההסתגלות שלהם לסביבה הביולוגית והחברתית. מטרתם של מכניזמים מולדים אלו אינה רק לסייע להישרדות הפיסית אלא גם להתפתחות הרגשית (Öner, 2010). מפאת קוצר היריעה ומיקודו של מאמר זה ביכולת הורית רפלקטיבית, לא אפרט את כל שלבי התפתחות של היכולת הרפלקטיבית של התינוק אלא אדגיש את תפקיד ההורה ברכישת יכולת זו.
יכולת האם1 להחזיק בנפשה ייצוג של הילד כבעל רגשות, צרכים וכוונות מאפשרת לילד לגלות את החוויה הפנימית שלו דרך הייצוג של האם: ייצוג זה מתרחש בדרכים שונות בשלבים השונים של התפתחות הילד ושל אינטראקצית האם-ילד (Slade, 2005). האם מזהה את מצביו המנטלים השונים של התינוק ומייצגת אותם, תחילה במחוות ופעולות, ומאוחר יותר בהתפתחות במילה ובמשחק. משחק הוא הלב של טיפול רגיש ויש לו חשיבות מכרעת ליכולת של הילד לפתח מיומנויות מנטליזציה משלו (Slade, 2005, 2006).
הכניסה לעולם הדמיון של הילד יחד עם שימור האבחנות המציאותיות דרך המילה והמשחק, משמעה יכולת ההורה להיכנס למה שוויניקוט (1971) כינה "מרחב המשחק הטרנזיטורי" - transitional play space. מרחב זה מצוי בין משחק לבין מציאות, והגישור בין שני העולמות הללו מתבצע דרך שימוש בשפה ובעולם הרחב של הסמלים. מחד, על המצב המנטלי של הילד להיות מיוצג על ידי ההורה בבהירות מספקת ובדיוק על מנת שהילד יכיר בו. מאידך, הייצוג צריך להופיע במשחקיות מספקת על מנת שהילד לא יהיה מאויים על ידי האמיתיות שלו. בדרך זו יוכל הילד להשתמש בייצוגים של ההורה על אודות המציאות הפנימית שלו כזרע למחשבה העצמית הסימבולית שלו - הייצוג של הייצוג שלו (Fonagy & Target 1997; Fonagy et al., 2002). כך, הילד מתחיל לייצר ייצוג של העצמי כפונקציה של היכולת של אמו לייצר מרחב ועומק של החוויה האמיתית שלו ומשמעותה (Slade, 2005).
התפתחות היכולת ליצירת ייצוגים פנימיים של מצבים רגשיים ראשוניים וזיהוי הקשר בין רגש, התנהגות וגוף בשנה הראשונה לחיים מהווים את הבסיס לתהליכים התפתחותיים. אלו יביאו להתהוותן של יכולות מנטליזציה. כפי שפורט לעיל, עבור התינוק, הדמות המטפלת היא אמצעי לגלות את העולם ולעבד מידע חדש לתוך המערכת המנטלית שלו. טבע הלמידה והתפתחות התהליך מושפעים במידה רבה מהדינמיקה של האינטראקציה הדיאדית (Fonagy et al., 1991a).
יכולת לקויה לרפלקציה על מצבים מנטליים בעצמי ובאחר קשורה לשורה של הפרעות פסיכולוגיות בילדות ובבגרות (Fonagy, 2000). לדברי פונגי (1998) הבסיס למניעה של פסיכופתולוגיה בילדות המוקדמת הוא העצמת המנטליזציה. מכאן החשיבות הרבה בהבנת היכולת הרפלקטיבית ההורית ובהעצמתה בקרב הורים לתינוקות ולילדים צעירים.
יכולת רפלקטיבית הורית
יכולת רפלקטיבית הורית הינה היכולת לזהות מצבים מנטלים של העצמי-ההורה, כמו גם של הילד, להפריד ביניהם ובמקביל לראות את הקשר ביניהם. ההנחה היא שיכולת האם לזהות ולווסת את העולם הפנימי שלה מאפשרת לה להיות קשובה למצבים המנטליים של ילדה ולווסתם (Grienenberger, 2006; Grienberger, Kelly & Slade, 2005; Slade, 2005, 2006).
עבור הורים רבים, הולדת ילד יכולה להוביל לארגון מחודש ובריא של אמונות, הגנות וייצוגים קודמים של העצמי ושל האחר (Fonagy, 1998). עם זאת, הן מחקר התפתחותי והן עבודה קלינית עם ילדים מזהירים אותנו שלא כל ההורים מוכנים באופן שווה להתמודד עם המעמסה של ההורות (Fonagy & Target, 1997) וכתוצאה מכך אינטראקציית הורה-ילד עלולה להיות ממוקדת פחות בצרכי הילד. כך מתרחש בעיקר כאשר מערכת ההתקשרות מופעלת, ורגשות חזקים מתעוררים הן אצל ההורה והן אצל הילד (Fonagy, 1998; Fonagy et al., 1991a; Fonagy & Target, 1997).
היכולת הרפלקטיבית ההורית נמצאה כבעלת תפקיד מרכזי בסיוע לילד לרכוש יכולת ויסות עצמי גמישה ואדפטיבית, בהתפתחות קוגניטיבית וחברתית בריאה וביצירת קשר הורה-ילד יציב (Fonagy et al., 2002; Grienberger et al., 2005; Slade, 2006). כל אלו הכרחיים על מנת שהילד יגדל להיות יצור חברתי המסוגל לשתף פעולה עם סביבתו (Fonagy & Target, 2005). היעדרה של יכולת רפלקטיבית הורית נתפסת כבסיס להתפתחותן של פסיכופתולוגיות שונות אצל התינוק והילד החל מהתקשרות פגומה בינקות ובילדות וכלה בטווח של הפרעות אישיות בבגרות (Fonagy et al., 1995; Fonagy et al., 2002; Fonagy, Bateman & Bateman, 2011; Slade, Grienberger, Bernbach, Levy & Locker, 2005 ).
מדידת יכולת רפלקטיבית כללית
המחקרים הראשונים בתחום היכולת הרפלקטיבית של פונגי ועמיתיו (Fonagy et al., 1991a; Fonagy et al., 1991b) התמקדו ביכולת רפלקטיבית של הורים ביחס להוריהם ובקשר שלה לסגנונות ההתקשרות שלהם ושל ילדיהם. על בסיס מחקרים אלו פותח סולם Reflective Functioning. הסולם בוחן יכולת רפלקטיבית של הורים לגבי מצבים מנטלים ולגבי הכוונות של ההורים שלהם במצבים רלוונטיים להתקשרות (Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998), כפי שהם באים לידי ביטוי בשאלון ההתקשרות למבוגרים (Adoult Attachment Interview: Main & Goldwyn, 1985, 1991). סולם RF בוחן התיחסויות לשאלות כמו "מדוע אתה חושב שהורייך התנהגו כפי שהתנהגו?" ו-"איזו השפעה הייתה לדעתך לחוויות הילדות שלך על ההתפתחות שלך ואישיותך?". היכולת הרפלקטיבית בכלי זה נמדדת על בסיס יכולת ההורה-הנבדק להיות מודע לטבע של המצבים המנטלים; לנסות באופן מודע לבחון את המצבים המנטלים שבבסיס ההתנהגות; להכיר בהיבטים התפתחותיים של מצבים מנטלים ולהכיר במצבים מנטליים ביחס למראיין (Fonagy et al., 1998).
פונגי ועמיתיו (Fonagy et al., 1991a) מצאו טווח רחב של יכולות רפלקטיביות וקשרים דיפרנציאלים בין רמת היכולת הרפלקטיבית לבין אופני התקשרות. נמצא כי הורים שהצליחו לערוך רפלקציה על הקשר בין מצבם המנטלי של הוריהם והתנהגותם והיו מסוגלים להבחין בחוויה של הוריהם כנפרדת ומובחנת משלהם, היו בעלי התקשרות בטוחה ואוטונומית. ילדיהם של נבדקים אלו נמצאו גם הם מאופיינים בהתקשרות בטוחה בהיותם בני שנה. לעומת זאת, הורים שנשארו ברמת תיאור ההתנהגות והאישיות בהתייחסם להוריהם, והראו הבנה מועטה של רגשות ומצבים פנימיים, אופיינו, הם וילדיהם, בהתקשרות לא בטוחה (Fonagy et al., 1991a). במחקרים אחרים נמצאו קשרים בין יכולת רפלקטיבית לבין פסיכופתולוגיות. נמצא למשל כי יכולת רפלקטיבית נמוכה קשורה לסימפטומים של אישיות גבולית (Fonagy, 2000), בעוד שיכולת רפלקטיבית גבוהה בקרב אנשים שחוו טראומה בעברם, הייתה קשורה לסיכוי נמוך יותר לפתח פתולוגיות ואישיות גבולית (Fonagy et al., 1995 in Slade, 2005). מחקרים אלו מצביעים על תפקידה של היכולת הרפלקטיבית הן כגורם מגן והן כגורם מתווך בשאלת התפתחותה של פסיכופתולוגיה.
מדידת יכולת רפלקטיבית הורית
מחקרים שבוחנים ישירות את רמת הרפלקטיביות ההורית עושים שימוש בשתי מתודולוגיות עיקריות: תצפיות על אינטראקציית הורה-ילד וראיון ה-PDI (Parental Development Interview). מדובר בראיון חצי מובנה שנבנה על מנת לבחון מספר ייצוגים: של ההורה את הילד, של ההורה את עצמו כהורה וייצוג של יחסיו של ההורה עם ילדו (Aber, Slade, Berger, Bresgi, & Kaplan, 1985). ה-PDI נמצא עדיף ככלי לבחינת איכות המנטליצזיה ביחסי הורה-ילד על פני בחינת אינטראקציות אפיזודיות, משום שהוא נותן אינדיקציה לגבי הבדלים אינדיבידואלים יציבים במגוון זמנים ומצבים (Fonagy & Target, 2005). ראיון ה-PDI מנסה לגעת בכמה רמות בהבנה של ההורים את ההתנהגות, המחשבות והרגשות של ילדיהם. ברמה אחת מתבקשים ההורים לספק דוגמאות של רגעים בעלי משמעות בין-אישית בינם לבין הילד למשל: "תאר זמן במהלך השבוע החולף שלא היה קליק / חיבור בינך לבין ילדך"2. רמה נוספת מבקשת לחשוף את הייצוגים הפנימיים של ההורה את הילד ואת היחסים ביניהם: ההורים מתבקשים לתאר את ילדם בשמות תואר ולהסביר אותם, ולהתייחס באופן ישיר לרגשות שיש להם כהורים. שאלות אלו מספקות אמצעי להערכה ישירה של הבנת ההורה את עצמו ואת החוויה הפנימית של ילדו (Slade et al., 2005a).
כמו כן, הראיון בוחן באופן ישיר את יכולת ההורים לזהות את המצבים המנטלים של הילד ולחבר אותם להתנהגות שלו. כאמור, זהו הבסיס ליכולת רפלקטיבית אמיתית. למשל, "היה לו טנטרום כי סחבתי אותו כל היום לסידורים והוא התעייף מזה" (Slade, 2005). לצורך הערכת רמת הרפלקטיביות ההורית נבחנים נתוני ראיון ה-PDI באמצעות סולם היכולת הרפלקטיבית (RF; Slade, Bernbach, Grienenberger, Levy & Locker, 2004) המבוסס על הסולם של פונגי ועמיתיו (Fonagy et al., 1998) שהוצג קודם.
הורים שדורגו כבעלי יכולת רפלקטיבית נמוכה ב-PDI הם כמעט חסרי מושג לגבי העולם הפנימי של ילדם ואינם מודעים לכך שיש לו רגשות ומחשבות ייחודיים. כאשר נשאלים הורים אלו לגבי תגובתו של ילדם לפרידה מהם, הם משיבים לרוב "כלום", או "בסדר". אחרים מתמקדים באישיות או בהתנהגות: "היא נצמדת אלי אך היא בסדר". יש הורים שמכחישים את החוויה הפנימית שלהם בהקשר להורות, למשל עונים ב"לא" כשנשאלים אם הם מרגישים אשמה, כעס או הנאה כהורים. אחרים משתמשים בביטויים שמדורגים כשליליים או מוזרים: "הוא שטן כמו אבא שלו ואני צריכה לשמור עליו כל הזמן" או "היא רעה ואין מה לעשות לגבי זה" (Slade, 2005). הורים המדורגים כבעלי יכולת רפלקטיבית גבוהה בראיון מסוגלים לראות את האינטראקציה המורכבת בין מצבם המנטלי לזה של הילד ולהתנהגות שלהם, ובין החוויה הפנימית של הילד וההתנהגות שלו. הורה רפלקטיבי משתמש בהבנה זו כדי להנחות את התנהגותו כלפי הילד. נדיר שהורים אלו יכחישו את החוויה הפנימית שלהם בהקשר להורות, וסביר יותר שיכירו ברגשות השכיחים של אשמה, כעס והנאה. הורים אלו מבינים שהעולם הפנימי יכול להיות עמום, שרגשות משתנים בגוון ועוצמה לאורך זמן, ושהם יכולים להיות סמויים או גלויים. אלו הורים שיש להם מושג לגבי האופן בו רגשות עובדים ומה גורם להם ולילדיהם להתחבר (Fonagy & Target, 1997; Slade, 2005).
התקשרות ויכולת רפלקטיבית הורית
פונגי וטרגט (Fonagy & Target., 1997) מציעים כי התקשרות בטוחה היא תוצאה ישירה של הכלה מוצלחת, המתבטאת ביכולתו של ההורה הן לשקף את העולם הפנימי של הילד והן לייצג את המצב עבורו כחוויה הניתנת לניהול. התקשרות לא בטוחה, לעומתה, מהווה הוכחה לכישלון בהכלה, הנובע מעברו של ההורה וממנגנוני ההגנה המאפיינים אותו (Fonagy, 2000; Fonagy & Target, 1997). יכולת האם לערוך מנטליציה לגבי עולמו הפנימי של ילדה קשורה הן לאופי ההתקשרות שלה עם הוריה והן לאופי התקשרות התינוק עמה (Slade et al., 2005a). אמהות שנמצאו יותר רפלקטיביות בהערכה שלהם את ילדם כישות בעלת כוונות משלה בכלי ה-PDI הן אמהות בעלות היסטוריה של התקשרות בטוחה יותר עם הוריהן. לאמהות הללו יכולת רפלקטיבית גבוהה הקשורה לנרטיבים של התקשרות כפי שנמצא מניתוח שאלון PDI, שאלוןAAI וסיטואציית הזר (Slade et al., 2005a).
מחקר נוסף בתחום ההתקשרות והיכולת הרפלקטיבית (Grienberger et al., 2005) מצביע על ה-PDI ככלי המאפשר לבחון עד כמה הורה מסוגל להתמקד בחוויה הסובייקטיבית של הילד כנפרדת מרצונותיו ותשוקותיו שלו. המחקר בחן את הקשר בין ה-PDI לבין התנהגות אימהית באמצעות ה- AMBIANCE (Atypical Maternal Behavior Instrument for Assessment and Classification; Bronfman, Parsons, & Lyons-Ruth, 1999). מדובר במדד לדירוג התנהגות אימהית הרגיש במיוחד להתנהגות המאפיינת התקשרות לא בטוחה בין האם לילד, כמו למשל התנהגות מפחידה או מפוחדת, כישלון לתקן ותחרותיות. במחקר נמצא קשר הדוק בין יכולת רפלקטיבית אימהית לבין התנהגות אימהית, כך שאימהות בעלות יכולת רפלקטיבית נמוכה נמצאו בעלות תקשורת לקויה עם התינוק ולהיפך. בהמשך, תקשורת לקויה של האם עם התינוק נמצאה קשורה להתקשרות לא בטוחה של התינוק. כמו כן, נמצא כי יכולת רפלקטיבית הורית גבוהה משמשת כמגן מאי ויסות רגשי בזמן מצוקה של התינוק. בנוסף, נמצא כי ליכולת רפלקטיבית תרומה משמעותית להעברה בין דורית של דפוסי התקשרות דרך השפעתה על אופן התנהגות האם. כך למשל, אם עם דפוס התקשרות בטוח תהיה בעלת יכולת רפלקטיבית גבוהה שתשפיע על יכולתה להבין ולווסת את תינוקה באופן שישפיע על היווצרות התקשרות בטוחה יותר של תינוקה עמה (Grienberger et al., 2005).
אימהות בעלות יכולת רפלקטיבית גבוהה מסוגלות להבין את חוויותיהן הפנימיות כמטפלות ואת המצבים המנטלים של הילד שלהן באופן קוהרנטי וגמיש. בצורה זו מתופעלים השורשים הראשונים של יכולת המנטליזציה אצל הילד. על האימא לא רק להמחיש שהיא מבינה את הכעס, הפחד או המצוקה של הילד-התינוק, אלא גם לתקשר זאת באופן התנהגותי בדרך שתהווה עבורו מודל, ותמחיש לו שהוא מסוגל לנהל את חווייתו (Grienberger et al., 2005).
התערבויות מבוססות מנטליזציה
על בסיס הגוף התיאורטי והאמפירי שהוצג לעיל התפתחו תרפיות והתערבויות שונות מבוססות מנטליזציה (Slade, 2005, 2006). התערבויות אלו שמות לעצמן למטרה להעצים את היכולת הרפלקטיבית ולצורך כך דואגות לשילוב של הבעת עניין והכלה הן למצביו המנטלים של ההורה והן לאלו של הילד. בהתערבויות מבוססות מנטליזציה המטפלת וההורה נאבקים יחד, בתוך הקונטקט של יחסים בטוחים ומכילים, להבין את המחשבות, הרגשות והמוטיבציות של הילד (Grienberger et al., 2005). במאמר הנוכחי בחרתי להתמקד בהתערבויות קבוצתיות מניעתיות מסיבה אישית ומקצועית. כאמא, למדתי להבין את משמעותה של התמיכה החברתית, ההזדהות והיכולת לחלוק את חוויות ההורות כמשאב להתפתחות, הכלה ולמידה. כאשת מקצוע, אני נוכחת בכוחה של קבוצת ליווי הורים ככלי מניעתי. חשוב לי להביא סוג כזה של התערבות מניעתית מוקדמת עבור אותן המשפחות שפעמים רבות נדמה ששכחו כי הקשר הורה-ילד טומן בחובו, לצד הקשיים והאתגרים, גם פוטנציאל להנאה הדדית, תחושות של פליאה, סקרנות ואהבה. ההתערבויות שאציג במאמר הנוכחי לקוחות מתוך הספרות המקצועית וכך גם חלק מהדוגמאות. דוגמאות אחרות לקוחות מתוך ניסיוני המקצועי בעבודה קבוצתית עם הורים ברוח התערבויות אלו.
תוכניות להעצמת יכולת הורית רפלקטיבית
פיתוח והעצמת עמדה רפלקטיבית בקרב הורים כרוכה בעירור ההורים לפליאה וסקרנות לגבי העולם הפנימי של ילדם, והתבוננות על הילד דרך חוויותיו הפנימיות ולא דרך ההתנהגות החיצונית (Reynolds, 2005; Slade, 2006; Slade et al., 2005b). בחלק הנוכחי אציג את הקווים המנחים העיקריים של תוכניות ההתערבות המסוקרות בספרות (Reynolds, 2003; Slade, 2006; Slade et al., 2005b) ואמחיש אותן באמצעות שתי תוכניות התערבות קבוצתיות המיועדות למשפחות בסיכון נמוך עד בינוני, הכוללות מפגשים חד שבועיים של שעה וחצי ומונחות על-ידי אנשי טיפול.
ההתערבות הראשונה נקראת “Parents First” (להלן ובתרגום חופשי: הורים קודם). מדובר בהתערבות קבוצתית מניעתית להורים לתינוקות וילדים עד גיל בית ספר, הנמשכת כ-12 שבועות וכוללת שלבים מובנים לפיתוח היכולת הרפלקטיבית בשילוב משימות משפחתיות לבית (Slade, 2006). ההתערבות השנייה הינה “Mindful Parenting” (להלן ובתרגום חופשי: הורות קשובה). מדובר בקבוצת הורים וילדים הנפגשים למינימום של שמונה שבועות. הקבוצה אינה מובנית על פי שלבים ולכן כל הורה יכול להמשיך להגיע למפגשים כל עוד הוא חש צורך בכך. הקבוצה מיועדת להורים וילדים בין גיל 3 חודשים לגיל 3, אך בכל קבוצה ספציפית לא יעלה ההבדל בגיל הילדים על ארבעה חודשים (Reynolds, 2003).
כאמור, המטרה המרכזית של התוכניות היא לפתח עמדה רפלקטיבית בקרב ההורים. היכולת הרפלקטיבית מתפתחת בשלבים, ונמדדת על רצף בין נמוכה לגבוהה (Fonagy et al., 2002). בקבוצת "הורים קודם" העבודה מתחילה במיומנות בסיסית של תשומת לב, הרהור והתמקדות במצבים המנטליים הבסיסיים ביותר. בהמשך, מתקדמת העבודה לכיוון של הבנת ההשפעה של מצבים מנטלים על ההתנהגות ועל מצבים מנטלים אחרים. לבסוף, מגיעה העבודה להבנת היחס הבין אישי והדינאמי בין העולם הפנימי של אדם אחד לעולם הפנימי של האחר (Slade, 2006). בקבוצת "הורות קשובה" מתבצע מעבר בין השלבים בכל מפגש, בהתאמה למקום בו ההורים נמצאים בתהליך. מתחילים בשלב של התבוננות ועוברים להרהור ורפלקציה, עד לשלבים מתקדמים של ההשפעה ההדדית (Reynolds, 2003). פעמים רבות, קל יותר להורים לדבר על החוויה של הילד, אך המעבר למנטליזציה מורכב הרבה יותר. הורים מתקשים במיוחד, גם בקבוצות של סיכון נמוך, להבין איך המחשבות והרגשות שלהם עלולים להשפיע על ילדם (Slade, 2006; Slade et al., 2005b).
התערבויות לפיתוח עמדה רפלקטיבית הורית
פיתוח העמדה הרפלקטיבית כולל כמה סוגי התערבויות שניתן לזהות בשתי התוכניות: מודלינג של רפלקטיביות, תפעול תהייה, עוררות רגש כאמצעי למנטליזציה, החזקת ההורה בתודעה של המטפל (Holding the parent in mind) וגישה פסיכואנליטית בהירה (Grienberger, 2005; Reynolds, 2003; Slade, 2006).
מודלינג של רפלקטיביות
המטפל מהווה מודל בכך שהוא מתייחס באופן עקבי לחוויות המנטליות של הילד. הוא מנסה באופן תמידי להבין את המורכבות של החוויה הפנימית של הילד ולתרגם אותה להורה באופן שיהפוך את הילד למובן יותר להורה. המטפל מדבר על רגשות, מקשר אותם להתנהגות, ומדגיש את הקשר בין התנהגות לבין מצבים מנטלים: "אולי היא מתעוררת בלילה כי היא פחדה כשלא היית". המטפל מדגיש את הקשר בין המצב המנטלי של ההורה לזה של הילד: "כעסת אז, אולי זה גרם לה להרגיש מודאגת". הניסיון הוא להיות כמה שיותר מדוייקים בתיאור של המצבים המנטלים, תוך ההבנה שלעולם לא נדע באופן מלא את מצבו המנטלי של האחר (Slade, 2006).
תפעול תהייה
עירור סקרנות בקרב ההורים לגבי החוויה הפנימית של הילד וההבנה שהיא נפרדת מהחוויה של ההורה. למשל, אמא בקבוצה שהנחיתי סיפרה על ילדה בן השנה וחצי שנצמד אליה לאורך כל השבוע והתמקדה בכמה קשה היה זה עבורה. רציתי לסייע לה לסגל לעצמה עמדה סקרנית לגבי מה שעומד מאחורי התנהגות ילדה, ולא רק התמקדות בתחושותיה שלה. לימדתי אותה לתהות, מדוע הוא עושה כן? מתי יותר ומתי פחות? כשהורים מעלים רגעים של תהייה הם מספקים הזדמנות למטפלים ללמד אותם ידע התפתחותי בכאן ועכשיו. חשיבה רפלקטיבית על הילד וההתפתחות שלו מאפשרת רגולציה והרגעה. למשל, אותה אם הצליחה לקשר בין היעדרותה כמה ימים לפני כן לבין היצמדות בנה אליה, וניתן היה לדבר איתה על חרדת פרידה ותהליך הנפרדות המאפיין את השלב ההתפתחותי של בנה. היא נרגעה ויכלה להתפנות לצורך של בנה בקרבתה.
בקבוצת "הורים קודם" מנחים את ההורים ללמוד על עולמם הפנימי של ילדיהם דרך צפייה בילדים בבית ומשימות משפחתיות. בשיחה בקבוצה מפתחים דיון על מה שראו ההורים ומה הפתיע אותם (Slade, 2006). בקבוצת "הורות קשובה" כל מפגש נפתח בזמן קצר של התבוננות בילדים ובפעילותם, בו המטפל וההורים לוקחים צעד אחורה. המרחב הקבוצתי המשותף מאפשר עבודה על הכאן ועכשיו דרך התבוננות סבלנית בילד ותשומת לב לילד ולעצמי, ובאמצעות למידה לכבד את ההובלה של הילד בחיפוש קשר והתנהגויות חקרניות. לאחר מכן עורכים רפלקציה משותפת וההורים מוזמנים לחלוק את ההתבוננות שלהם על ילדיהם ועל עצמם (Reynold, 2003).
עוררות רגש כדרך למנטליזציה
שינוי מתרחש כאשר ניתן לעבוד עם הרגשות בכאן ועכשיו. התערבויות מוצלחות רבות מתרחשות כשעובדים עם מה שעולה באותו הרגע (Fraiberg, Adelson, & Shapiro, 1975). בקבוצות "הורים קודם" מתרחשת חקירה של החוויות שההורים מתארים. דרך היזכרות וחוויה מחדש מתעוררים רגשות ועולות מחשבות בהן ניתן לטפל בהווה. בקבוצת "הורות קשובה" ניתן להשתמש באינטראקציות המתרחשות בזמן אמת בין הורה לילד. הפעולה של יצירת משמעות מרגעים טעונים בתוך העצמי, האחר והיחסים מקדמת רפלקציה. כשהרגש הפנימי והאינטראקציה מוכלים, האמא מתפנה להעריך את מצבה המנטלי ואת מצבו של הילד שלה. האם מתחילה לייצר סימבוליזציה של היחסים באופן מורכב וגמיש יותר, שיכול לשנות באופן בסיסי את הדרך בה היא חווה את היחסים. בשלבים מתקדמים יותר של הקבוצה, הורים מוזמנים להביט באופן מחודש על רגעים טעונים רגשית באינטראקציה עם ילדיהם ולראות אותם כמקרים בהם יש משהו להבין ולא כמצבים בהם יש לשלוט (Slade, 2006). לדוגמא, בקבוצת אימהות ותינוקות שהנחיתי, אחת האימהות התקשתה להרגיע את ביתה התינוקת שבכתה לאורך דקות ארוכות. כמנחה, נתתי מקום לקושי שלה ודיברתי על בכי בגילאים אלו שלא תמיד נמצא לו פתרון מידי ולעתים יש רק להכיל אותו, ועל הקושי הכרוך בכך. האמא החלה לדבר על תחושה שאם אינה מרגיעה את בכייה של תינוקה היא אמא לא טובה. עצם הדיבור על החוויה הרגיע את האם ואפשר לה להסתייע באם אחרת שהציעה לקחת מעט את בתה כדי שהיא תוכל לנוח לכמה רגעים.
החזקת ההורה בתודעה של המטפל
במוקד היכולת הרפלקטיבית ההורית נמצאת יכולת ההורה לחשוב את הילד. עבור הורים שעדיין לא מסוגלים להכיל את עולמו הפנימי של הילד ולהרהר עליו קיימת משמעות מרכזית ליכולת של המטפל להכיל אותם, משמע לשמור אותם בתודעה שלו. הורים בדרך כלל רוצים לעשות מה שנכון עבור ילדם אך לא תמיד קל להם להתמקד בצרכיו של הילד. היכולת של אם לשמוע את קול בכיו של תינוקה תלויה ביכולת של המטפל לשמוע את בכייה של האם (Fraiberg et al., 1975). הורים רבים מתקשים במקום בו כילדים לא ידעו לשמוע אותם ולדאוג להם. על האם ללמוד קודם לווסת את המצוקה שלה כחלק מהיחסים הטרנספורמטיבים עם המטפל. בתוך הקונטקסט של הכלה והחזקה ביחסים הטיפוליים, האמא הופכת את חוויות הילדות שלה למשהו מובן (Slade, 2006; Slade et al., 2005b). בשתי הקבוצות המטפל מספק מודל וחוויה דומה לזו שההורה אמור לספק לילד, ומגיב למצבים המנטלים של ההורה באופן מכיל ולא שיפוטי כפי שהמחשתי בדוגמא לעיל. דבר זה מאפשר לאם להתבונן על החוויה הפנימית שלה ויכול להוביל להגברת היכולת שלה להסתכל גם על המצבים המנטלים של הילד ולספק הכלה למצוקה שלו. הקבוצה מהווה מיכל עבור ההורה ובסיס להחזקת החרדה או המצוקה שלו (Grienenberger, 2006). בקבוצת "הורות קשובה", בשלב הרפלקציה המתבצע לאחר שלב ההתבוננות, המטפל משתדל להתמקד קודם בחווית ההורה ורק אז - במעבר עדין - בחווית הילד (Reynold, 2003).
גישה פסיכואנליטית בהירה
התיאוריה על היכולת הרפלקטיבית ההורית מבוססת על ההנחה שהקשר הורה-ילד משמעותי להתפתחות הילד (Reynolds, 2003; Slade, 2006). השלכות והזדהות השלכתית פוגמים ביכולת האם להחזיק בראשה את תינוקה כיצור אוטונומי נפרד, חושב ומרגיש. עבודה קלינית מכוונת לסייע להורים לשים לב למצבם המנטלי ולמצבו המנטלי של ילדם: אין מדובר בתהליך של הפיכת הלא מודע למודע, אלא הפיכת הלא ידוע לידוע. ההתפתחות האיטית של היכולת להרהר על החוויה הפנימית מובילה להפחתה בהגנות (בעיקר של השלכה והשלכה הזדהותית, דיסוציאציה, והכחשה), להתהוות פונקציות אגו גבוהות יותר ולשינויים הן בייצוג האובייקט והן באיכות ורמת יחסי האובייקט (Slade, 2006). כל אלו תורמות להבהרת המצב המנטלי של ההורה עבור עצמו, ושל ילדו. לעבודה של פרשנות פסיכואנליטית יש פחות מקום בעבודה על הורות רפלקטיבית, אך כן יש מקום לחשיבה פרשנית מצד המטפל. חשיבה המסייעת לזהות מנגנוני הגנה והתנגדויות, בצורה שמאפשרת למטפל לשמור בראש דינאמיקות אלו כאשר הוא מחליט איזו גישה מצב מסוים דורש ואיך למסגר את האינטראקציה הורה-ילד (Slade, 2006).
השלבים האחרונים בהתערבות מתייחסים לקשיים שבתהליך פיתוח העמדה הרפלקטיבית, הנובעים ממורכבותם של מצבים רגשיים ועמימותם (Slade, 2006). הקשיים עוברים נורמליזציה - תמיד יש עמימות בנוגע לחיים הפנימיים, סתירות הן הכלל ולא היוצא ממנו כאשר מדברים על החוויה האנושית ואכן הורים עלולים לפרש באופן שגוי את ילדיהם. לנורמליזציה משמעות טיפולית ואפקט מרגיע עבור הורים והיא יכולה לסייע בוויסות הרגשי בזמן קשיים (Grienberger, 2006). בקבוצת "הורים קודם" תכנים אלו עולים בעיקר במפגשים המתקדמים, ובמפגש האחרון מזכירים להורים שלא משנה כמה עוצמתיים הרגשות, הם תמיד מתפוגגים עם הזמן (Slade, 2006). בקבוצת "הורות קשובה" התכנים הללו עולים לאורך כל המפגשים בהתאם למה שמתרחש בקבוצה. בתוכניות אחרות המיועדות להורים בסיכון גבוה (e.g. Slade, 2005b) העקרונות זהים, אך יש תשומת לב רבה יותר להכלה ולהחזקה של ההורים עצמם, ולסיוע בכל הקשור לטיפול בתינוק ובמשפחה.
התערבויות אלו הן רק דוגמא להתערבויות "מבוססות מנטליזציה" המוצגות בספרות, אשר שמו להן למטרה להעצים את היכולת הרפלקטיבית ההורית. למרות שלא מצאתי מחקרים הסוקרים את ההשלכות הטיפוליות של הקבוצה, ניכר כי העשייה בתחום נמשכת וכי התערבויות רבות משלבות את הדגש על יכולות מנטליזציה ככלי למניעה והתערבות בתחום של טיפול בילדים והורות (e.g. Fonagy et al., 2011; Slade, 2006). בעבודתי היום-יומית עם הורים וילדים בגיל הרך אני שמה דגש רב על פיתוח יכולות מנטליזציה ורואה את ההשפעה המונעת והמיטיבה שלה על הקשר הורה-ילד ועל התפתחות הילד (ברנט, מאמר בהכנה).
סיכום
הורות לתינוקות וילדים צעירים היא משימה מורכבת הדורשת מהורים להשקיע מאמץ רב בניסיון להיענות ברגישות והתאמה לצרכי ילדיהם. קידום אינטראקציית הורה-ילד הממוקדת בצרכי הילד יכולה להתבצע על-ידי פיתוח יכולת רפלקטיבית הורית, שנמצא שיש לה משמעות מכרעת בהתפחותו של הילד (Slade, 2006). מהנסקר לעיל ניתן ללמוד כי יכולת זו ניתן לפתח ולשכלל באמצעות מטפל המהווה עבור ההורה מעין הורה המכיר בעולמו הפנימי, מכיל אותו ומסביר אותו ובעודו עושה כן מספק מודל לאופן בו על ההורה עצמו להכיר בילדו. בתהליך הקבוצתי ההורים הופכים למעין חוקרים סקרנים ה"מטיילים" בעולמו הפנימי של ילדם באופן המאפשר להם לראות את ייחודו של האופן בו חווה ילדם את העולם. חקירה זו מגבירה את מודעות ההורים לנפרדות של הילד ובתורה מאפשרת להם לייצר ולקיים את הקרבה האינטנסיבית ההכרחית להתפתחותו הרגשית הבריאה של ילדם.
הערות
1. במאמר זה ייעשה שימוש לסירוגין במונחים "אם" או "דמות מטפלת" אך בשני המקרים הכוונה היא לדמות המטפלת העיקרית של התינוק, אשר יכולה להיות אמא, אבא או דמות אחרת. מרבית התיאורטיקנים מתייחסים לאם מפני שלרוב היא ממלאת פונקציה זו.
2. כל הציטטות בתוך המאמר הן תרגום חופשי של הכותבת מתוך המאמרים המקצועיים באנגלית.
מקורות
ברנט-פרידלר, ה. (בכתיבה). עבודה מבוססת מנטליזציה לשיפור קשר הורה-ילד.
ויניקוט, ד. ו. (1995). הכל מתחיל בבית. דביר: תל אביב.
Aber, J., Slade, A., Berger, B., Bresgi, I., & Kaplan, M. (1985). The Parent Development Interview. Unpublished protocol, The City University of New York.
Bronfman, E., Parsons, E., & Lyons-Ruth, K. (1999). Atypical Maternal Behavior Instrument for Assessment and Classification (AMBIANCE): Manual for coding disrupted affective communication, Version 2. Unpublished Manuscript. Harvard Medical School.
Fonagy , P. (1998). Prevention, the appropriate target of infant psychotherapy. Infant Mental Health Journal, 19(2): 124–50.
Fonagy , P. (2000). Attachment and Borderline Personality Disorder. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48, 1129-1146.
Fonagy,P., Bateman, A & Bateman, A. (2011). The widening scope of mentalizing: A discussion. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 84( 1), 98–110.
Fonagy,P., Gergely,G., Jurist,E.,& Target, M. (2002). Affect regulation mentalization, and the development of the Self . New York: Other Books.
Fonagy, P., Steele, M., Moran, G., Steele, H., & Higgitt, A. (1991a). The capacity for understanding mental states: The reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mental Health Journal, 13, 200–216.
Fonagy, P., Steele, M., & Steele, H. (1991b). Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant–mother attachment at one year of age. Child Development, 62, 891–905.
Fonagy, P., Steele, H., Steele, M., Leigh, T., Kennedy, R., Mattoon, G., & Target, M. (1995). Attachment, the reflective self, and borderline states: The predictive specificity of the Adult Attachment Interview and pathological emotional development. In: Attachment Theory: Social, Developmental, and Clinical Perspectives, eds. S. Goldberg, R. Muir, & J. Kerr. New York: Analytic Press. pp. 233–278.
Fonagy, P., & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: Their role in self-organization. Development and Psychopathology, 9 , 679–700.
Fonagy, P., & Target, M. (2005). Bridging the transmission gap: An end to an important mystery of attachment research. Attachment & Human Development, 7(3), 333 – 343.
Fonagy, P., Target, M., Steele, H., & Steele, M. (1998). Reflective Functioning Manual, Version 5.0, for Application to Adult Attachment Interviews. London: University College London.
Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975).Ghost in the nursery. A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of American Academy of Child Psychiatry, 14, 387-421.
Grienenberger, j. (2006). Group process as a holding environment facilitating the development of the parental reflective function: Commentary on paper by Arietta Slade. Psychoanalytic Inquiry, 26(4), 668-675.
Grienberger, J., Kelly, K & Slade, A. (2005). Maternal reflective functioning, mother–infant affective communication, and infant attachment: Exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment & Human Development, 7(3), 299 – 311.
Reynolds, D. (2003). Mindful Parenting: a group approach to enhancing reflective capacity in parents and infants. Journal of Child Psychotherapy, 29 (3), 357 – 374.
Main, M. (1991). Metacognitive knowledge, metacognitive monitoring, and singular (coherent) versus multiple (incoherent) models of attachment: Findings and directions for future research. In C. Parkes, J. Stevenson- Hinde, & P. Marris (Eds.), Attachment across the life cycle (pp. 127–159). London: Routledg
Main, M., & Goldwyn, R. (1985/1991). Adult attachment scoring and classification system. Unpublished manuscript, University of California, Berkeley.
Meins, E., & Fernyhough, C. (1999). Linguistic acquisitional style and mentalizing development: The role of maternal mind-mindmindedness. Cognitive Development, 14, 363–380.
Oner, S. (2010). Children as intentional agents: The contribution of sensitive caregiving on the way to the development of theory of mind. Journal of European Psychology Students, 2, 1-14.
Schechter D. S., Coots, T., Zeanah, C. H., Davies, M., Coates, S. W., Trabka, K. A., Marshall, R. D., Liebowitz, M. R., & Myers, M. M. (2005). Maternal mental representations of the child in an inner-city clinical sample: Violence-related posttraumatic stress and reflective functioning. Attachment & Human Development, 7(3), 313- 331.
Slade, A. (2004). The Move from Categories to Process: Attachment Phenomena and Clinical Evaluation. Infant Mental Health Journal, 25(4), 269-283.
Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: An introduction. Attachment & Human Development, 7(3), 269 – 281.
Slade, A. (2006). Reflective parenting programs: Theory development. Psychoanalytic Inquiry 26(4), 640-657.
Slade, A., Bernbach, E., Grienenberger, J., Levy, D., & Locker, A. (2004). Addendum to Fonagy, Target, Steele, & Steele reflective functioning scoring manual for use with the Parent Development Interview. Unpublished Manuscript. New York, NY: The City College and Graduate Center of the City University of New York.
Slade, A. Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D., & Locker, A. (2005a). Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: A preliminary study. Attachment and Human Development, 7(3), 283-298.
Slade, A., Sadler, L., Dios-Kenn, C.D., Webb, D., Currier-Ezepchick, J., Mayes, L. (2005b). Minding the Baby: A reflective parenting program. Psychoanalytic Study of the Child, 60, 74-100.
Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. London: Tavistock.
