מעבר לתיאטרון הנפש: מה עובד בטיפול בהפרעת אישיות גבולית?
מאת רננה אלרן
סקירת הכנס הבין-לאומי "מה עובד בטיפול בהפרעת אישיות גבולית?". הכנס אורגן על ידי בית הספר לפסיכותרפיה של מכון מגיד, המרכז למנטליזציה בישראל ועמותת NEA-BPD, והתקיים בתאריכים 7.2.14 ו-9.2.14 בבית החייל בתל-אביב.
בחודש שעבר התכנסו כ-800 אנשי טיפול לכנס ראשון מסוגו בארץ שהתמקד בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. הכנס הביא תחת קורת גג אחת שלוש גישות טיפוליות מבוססות מחקרית: DBT - Dialectic Behavioral Therapy, שיוצגה על ידי פרופ' אלן פרוזטי, TFP - Transference Focused Psychotherapy, שיוצגה על ידי ד"ר פרנק יאומנס, ו-MBT - Metallization Based Therapy, שיוצגה על ידי פרופ' פיטר פונגי.
שיטות הטיפול ביקשו לאתגר כמה מהמיתוסים שנקשרו בהפרעת אישיות גבולית, בעיקר הדעה שזוהי הפרעה עמידה לטיפול, שבה המטופלים לא משתפרים ואף נוטים להתקיף את הטיפול ולסכן את המטפל. המסר הברור היה שנתונים מחקריים מראים שעם טיפול ממושך בעל סטינג יציב ומוגדר – מצבם של 10% מהמטופלים משתפר אחרי חצי שנה, מצבם של 25% משתפר לאחר שנה, מצבם של 50% משתפר לאחר שנתיים ומצבם של 80% משתפר לאחר שמונה שנים.
הפרעת אישיות גבולית: קווים לדמותה
הכנס נפתח בסקירה היסטורית של המושג "הפרעת אישיות גבולית" (borderline personality disorder). וטוב שכך, שכן הסקירה חידדה את העובדה שהפרעת אישיות גבולית איננה מהות יציבה בעולם אלא הבניה חברתית שהגדרתה משתנה, כמו גם הגישה הטיפולית הנגזרת מאופן המשגת ההפרעה.
האזכור הראשון של המונח "borderline" הופיע בספרות הפסיכואנליטית בשנת 1938 והיה נטוע באופן ברור בעולם מושגי שבו הנוירוזה והפסיכוזה הובחנו זו מזו. אלא שקטגוריות אלו לא הצליחו לכלול בתוכן את שלל ההתנהגויות האנושיות שעלו מתוך העבודה הקלינית. ניסיונם של אנליטיקאים הצביע על כך שישנם מטופלים שנדמה כי הם נמצאים באזור הגבול בין נוירוזה לפסיכוזה ומאתגרים את גבולות החשיבה הפסיכואנליטית הקלאסית.
התופעה הקלינית עצמה זכתה לכינויים שונים כגון "סכיזופרניה אמבולטורית" ו-“as if personality”. מטופלים אלו חוו לעתים גלישות פסיכוטיות, אולם יכולתם לחזור לרמת תפקוד נוירוטית וכן ההבנה שגם בזמן גלישות אלו נשמרה אצלם יכולת בדיקת המציאות, העלתה את ההשערה כי לא מדובר בארגון אישיות פסיכוטי אלא ברמת ארגון אחרת.
בשנות ה-70 וה-80, התרחש מעבר מהמשגה של המונח "borderline" כגרסה מרוככת של סכיזופרניה לחשיבה על התופעה בתור הפרעה אפקטיבית, כלומר הדגש עבר מהקוגניציה אל הרגשות. ההפרעה תוארה כמצב רגשי של "אי-יציבות יציבה", חיים ממשבר למשבר, ולפיכך אף הטיפול באנשים (ובעיקר נשים) המתמודדים עם הפרעה זו תואר כמצב של כיבוי שריפות מתמיד.
אין פלא שבמהרה צברה הפרעה זו הילה בעייתית וצמח כלל האצבע שלפיו לא מומלץ למטפל לעבוד עם יותר משני מטופלים גבוליים בקליניקה. כלל אצבע זה נועד לשמור על המטפל, שכן מטופלים גבוליים נודעו לשמצה ביכולתם להוציא את המטפל מתוך גבולותיו הוא. כך, לדוגמה, בדיחה שעוררה צחוק רב בקהל גרסה כי מטפל יכול לאבחן מטופל/ת כגבולי/ת אם לאחר חמש דקות של פגישה הוא רוצה או להתחתן עם המטופל/ת או לרצוח אותו/ה. כדרכן של בדיחות, גם בדיחה זו נוגעת ברבדים לא מודעים, ובמקרה זה בתחושות ההעברה הנגדית החזקות והמפוצלות שמתעוררות אצל מטפלים במטופלים גבוליים – אווירת פיתוי, תוקפנות עזה והדחף לצאת מהגבולות המוכרים כדי לנסות להפחית את החרדה ואת תחושת הערעור המתמדת שמטופלים אלו יודעים להשרות בהתנהגותם ובנוכחותם.
הקטגוריה של הפרעת אישיות גבולית מצאה את דרכה גם אל תוך המהדורה החמישית של ספר האבחנות הפסיכיאטריות, ה-DSM, בתור הפרעה שהמוקד שלה הוא פגיעה בזהות העצמית ובתפקוד הבין-אישי. ממדים הקשורים לזהות העצמית הינם לדוגמה רגשות שליליים, תחושת ניתוק, חוסר אינהיביציות, דפוסי חשיבה והתנהגות נוקשים וגלישות פסיכוטיות. כמו כן, ממדים הקשורים להפרעה ברמה הבין-אישית הם צמצום ביכולת להבחין בצרכים של האחר וכן קונפליקטואליות ביחסים קרובים, יחסים אינטנסיביים ותלותיים, חוסר אמון ועיסוק בנטישה אמיתית או מדומיינת.
ניתן לראות כי ההמשגות השונות של המונח "borderline" כוללות כמה מאפיינים מרכזיים – רגש וויסות רגשי, יחסים בין-אישיים, והגלישות שמתרחשות בחשיבה ובתפיסת העצמי, האחר והעולם. כמתבוננת בשיטות השונות, היה נדמה לי שכל אחת מהן בוחרת להאיר את אחד הממדים הללו ולהציע פרקטיקה טיפולית שמסייעת למטופל לפתח ולהגמיש ממד זה, בין שמדובר בעולמו הפנימי, ובין שמדובר בעולמו הבין-אישי, החשיבתי או ההתנהגותי.
אולם ברור גם שבפועל ממדים אלו אינם מובחנים אלו מאלו. ובכל זאת, אם צריך להצביע על המוקד של כל אחת מהגישות שהוצגו, אפשר לומר ש-DBT מתמקדת בוויסות רגשי, TFP מתמקדת ביחסים בין-אישיים ובעולם הפנימי של יחסי האובייקט המופנמים, ו- MBT מתמקדת בהרחבת יכולת החשיבה והרפלקסיביות.
טיפול דיאלקטי-התנהגותי
גישת ה-DBT פותחה על ידי מרשה לינהן, והיא ממשיגה הפרעת אישיות גבולית כהפרעה בוויסות הרגשי, המתבטאת הן בהתנהגות והן בדפוסי החשיבה. מהותה של הגישה בשמירת הדיאלקטיקה בין קבלה ותיקוף של החוויה הסובייקטיבית מחד, לבין דחיפה לייצר שינוי בהתנהגות ולמצוא פתרונות מותאמים מאידך.
מטפלי הגישה רואים בהתנהגות הלא אדפיטיבית של המטופל/ת מנגנון התמודדות לא יעיל עם כאב, חרדות נטישה, דיכאון וריקנות, ולעולם לא כמניפולציה. ישנה הכרה בקשיים הרגשיים והבנה שהם צמחו על רקע סביבה שלא נתנה תוקף לחוויה, אך עם זאת לא נשארים רק עם החוויה הסובייקטיבית אלא מנסים לחדד את ההבדלים בין העבר לבין ההווה ולעודד התנהגויות מותאמות ומווסתות.
הגישה משלבת עבודה פרטנית עם עבודה קבוצתית במטרה לשפר מיומנויות חיים, להעצים כוחות, להכחיד התנהגויות פוגעניות ולהגביר את המוטיבציה לנהוג באופן מווסת יותר מבחינה רגשית. גישה זו לא רק מציעה מסגרת מארגנת ומתקפת-חוויה עבור המטופלים/ות, אלא אף מסייעת להעצים את המטפלים ואת יכולתם להתמודד עם הסערות הרגשיות שעולות בטיפול בלי להישאב לתוכן.
ההכלה של המטפלים מתרחשת דרך הדגש על עבודת צוות שמסייעת ליצור מרחב לחשיבה וכן מונעת שחיקה. נראה שמודל עבודה זה מציע מסגרת ביניים נחוצה למטופלים גבוליים, שכן זו איננה מסגרת אשפוזית שיכולה להעצים יחסי תלות והוספטליזציה, אך עם זאת אין ויתור על הכוח של עבודה קבוצתית ושל מסגרת מכילה שתומכת בשינוי.
פרופ' פרוזטי, שהציג גישה זו ואף שיחק את המטפל במשחק תפקידים עם השחקנית אסתי זקהיים, ייצג דמות טיפולית אקטיבית ומעודדת, אך גם מעט פטרונית, שמתווה באופן ברור את תוכנית הטיפול ולא מתערבבת עם המקומות הסוערים יותר של המטופלת אלא מזמינה אותה לרתום את כוחותיה לטובת יצירת חיים ששווה לחיותם.
פסיכותרפיה ממוקדת העברה
בשונה מגישת ה-DBT, שנוקטת עמדה מנרמלת ומבקשת לחזק התנהגות שמותאמת למציאות העכשווית, גישת ה-TFP, פסיכותרפיה ממוקדת העברה מבית מדרשו של קרנברג, שמה דגש על הכוח של העולם הפנימי. כך, לדוגמה, בעוד מטפל בגישת DBT ייתן תוקף לחוויה של מטופלת שהעולם הוא מקום מסוכן אך עם זאת ידגיש את המציאות העכשווית ואת היותו של חדר הטיפולים מקום בטוח – מטפל בגישת TFP יבקש לחקור את תחושת הסכנה כפי שהיא עולה ביחסי ההעברה.
גישה זו, המבוססת על תיאוריה פסיכודינמית של יחסי אובייקט, מדגישה הבנה של מצבי עצמי ושל חוויות בעולם ועם אנשים אחרים דרך העבודה ב"כאן ועכשיו" המתבטא ביחסים הטיפוליים. על פי קרנברג, אבני הבניין של העולם הפנימי הן דיאדות לא מודעות – צמדים של עצמי ואחר – כאשר האפקט איננו אלא ביטוי מניפסטי של הדיאדות המרכיבות את עולם יחסי האובייקט המופנמים (לדוגמה דיאדה של קורבן-תוקפן המייצרת אפקט של פחד).
במונחים השאולים מעולם התיאטרון, ניתן לומר כי המציאות הפנימית של האדם מומחזת על גבי בימת המציאות, כאשר העצמי ואנשים אחרים מלוהקים לתפקידים שונים ומתחלפים בתיאטרון הנפש. המפגש הטיפולי, שמתרחש בסטינג מובנה של פעמיים בשבוע למשך 18 חודשים, מבקש לחקור את אבני הבניין של העולם הפנימי ואת התפקידים השונים שממלאים בהם העצמי ואחרים, במטרה להשיב לאדם את האחריות על רגשותיו ועל מחשבותיו.
ההנחה היא שאותם דפוסים פנימיים מהעבר, שמשתחזרים שוב ושוב בעולמו של המטופל ומושלכים על המציאות החיצונית, יופיעו גם בחדר הטיפולים בהווה ויאפשרו עיבוד של הדרמה הפנימית. הדגם הטיפולי שהציע ד"ר יאומנס היה של מטפל אקטיבי אך ניטרלי, ברוח המסורת הפסיכואנליטית, כאשר משמעותה של הניטרליות איננה ריחוק אלא חוסר נקיטת עמדה לגבי הבחירות והחוויות של המטופלת. כלומר הבחירה כאן איננה לתקף חוויה מסוימת ולנסות לשנות חוויה אחרת ולנרמל אותה, אלא לחקור את האפקטים ואת מצבי העצמי השונים ללא נקיטת עמדה. במשחק התפקידים הוא עבר כדמות מרוחקת יותר מזו שהציג פרופ' פרוזטי, אך נראה שהיה מקום רב יותר למטופלת לגולל את חוויותיה ולפרוש את הדרך שבה היא חווה את עצמה ואחרים בעולמה.
טיפול מבוסס מנטליזציה
גישת ה-MBT, טיפול מבוסס מנטליזציה, שפותחה על ידי פרופ' פונגי, שמה במוקד את היכולת לחשוב על עצמי ועל העולם. מנטליזציה היא היכולת לראות את עצמנו מבחוץ ולראות אחרים מבפנים; היכולת לחבר מצבי עצמי לכדי רצף בזמן ולתפוס את העצמי ואת האחר באופן קוהרנטי; היכולת של העצמי להיות מודע ולראות את עצמו כסוכן (agent) פעיל בחייו.
בהפרעת אישיות גבולית ישנה פגיעה במנטליזציה, שכן תפיסה מפוצלת של עצמי ושל אחרים יוצרת שבר בין עבר הווה ועתיד. כאשר העצמי והעולם נחשבים דרך משקפיים של אידיאליזציה ודבלואציה, אדם יכול להיות ברגע אחד נהדר ומושלם, וברגע אחר פוגעני ומסוכן, ללא רצף או המשכיות.
גישת המנטליזציה מאפיינת את החשיבה בהפרעת אישיות גבולית כחשיבה שנוטה להיות אוטומטית ולא מודעת יותר מאשר נשלטת ומכוונת. זוהי חשיבה הנוטה להתבסס על רמזים חיצוניים (למשל הבעות פנים) יותר מאשר על הבנה של התרחשויות פנימיות. כמו כן, החשיבה מבוססת על רגשות יותר מאשר על קוגניציה. דפוסי חשיבה אלו מייצרים חוסר ויסות רגשי, שכן הרגשות העוצמתיים אינם מאוזנים על ידי קוגניציה וכן ישנה זהות בין מציאות מנטלית לבין מציאות חיצונית, כלומר כל מה שנחשב נתפס מיד כמציאות.
התיאוריה מדגישה את היותה של מנטליזציה פונקציה התפתחותית, כלומר הילד לומד לחוות ולהבין את עצמו בהתבסס על הדרך שבה דמויות משמעותיות בחייו הבינו אותו ושיקפו הבנה זו. מכיוון שכשל במנטליזציה מתרחש בתוך הקשר בין-אישי, אף הטיפול שמבקש לשקם יכולת זו מתרחש בתוך הקשר טיפולי בין-אישי שבו המטופל מוזמן להתמקד ברגשות ובמחשבות העולים בו ברגע נתון.
מעניין לראות שגישה זו, בשונה מגישת ה-TFP, דווקא מזמינה לא לשים על השולחן באופן מפורש את יחסי ההעברה בין המטפל למטופל, על מנת שלא לגרום לסערות רגשיות נוספות וכדי לייצר מרחב בטוח לחשיבה. את דמות המטפל שהציג פרופ' פונגי במשחק התפקידים חוויתי כדמות טיפולית מאוזנת ומרגיעה, המבקשת לספק למטופלת מרחב בלי לדרוך על "מוקשים" ביחסים הבין-אישיים, שכן הדגש של העבודה המשותפת היה על האפשרות לחשוב יחד.
שימוש בכלים תיאטרליים
הגישות השונות שהוצגו בכנס הציעו דגשים שונים, הן מבחינה תיאורטית והן מבחינת הפרקטיקה הטיפולית. ברוח הפלורליזם, הכנס ניסה ליצור שיח בין הגישות ולהצביע על נקודות הדמיון והשוני בטכניקה הטיפולית וכן על התפיסה התיאורטית העומדת בבסיס גישות אלו. ואכן, מבנה הכנס עצמו ביקש לשקף את הניסיון לקיים שיח פתוח בין הגישות.
כך, לדוגמה, לאחר כל הרצאה התקיימה שיחה של אנשי מקצוע ישראלים עם המומחה מחו"ל, וכן נערכו פאנלים שהפגישו יחד את המומחים והציבו בפניהם שאלות בנוגע לתיאוריה ולטכניקה. אולם, בעיניי, הבחירה המעניינת ויוצאת הדופן בכנס זה, ששיקפה את הרצון ליצור רב-שיח, הייתה השימוש בכלים תיאטרליים על מנת לאפשר השוואה בין הגישות השונות. שימוש זה התבטא בהמחזה של שלושה מפגשים טיפוליים באמצעות משחק תפקידים בין הדוברים המרכזיים מייצגי הגישות לבין השחקנית אסתי זקהיים, שגילמה אישה המתמודדת עם הפרעת אישיות גבולית.
הבחירה להיעזר בשחקנית ובמשחקי תפקידים אפשרה להמחיז על גבי בימת הכנס מצב היפותטי שניתן רק לחלום עליו במצב עניינים רגיל. מצב היפותטי זה מעלה את השאלה: מה היה קורה לו אותה מטופלת הייתה מגיעה אל שלושה מטפלים שונים העובדים בגישות שונות? האם גישות שונות אמנם היו מצליחות להגיע לתוצאות שונות ולייצר מפגש בין-אישי אחר באופן איכותי? כך, השאלה "מה עובד בטיפול בהפרעת אישיות גבולית?" הפכה משאלה היפותטית לניסיון לצפות באופן קונקרטי בתיאטרון הנפש כפי שהוא מומחז על גבי הבימה של שלושה חדרי טיפול שונים.
הבחירה להמחיז מפגשים טיפוליים באמצעות משחק תפקידים הינה בחירה לא סטנדרטית בעולם מקצועי שבו המתודה המקובלת להצגת עבודה טיפולית היא דרך תיאורי מקרה. אך דווקא אחת ההתרחשויות הלא מתוכננות שאירעה על הבמה הדגישה את הספונטני והלא צפוי שיכולים להיות לא פעם המנוע הפנימי בטיפול ובמפגש הייחודי והחד-פעמי שנוצר בין מטפל ומטופל.
בשיחה פתוחה שנערכה לאחר הרצאתו של פרופ' פרוזטי שאלה אותו ד"ר צביה זליגמן כיצד ינהג עם מטופלת שמתנתקת במהלך פגישה טיפולית. פרוזטי, שביקש להדגים את גישתו, אמר שהוא ישאל: "האם את יושבת או עומדת?". אין תגובה. "ברצינות, האם את יושבת או עומדת?". לאחר שחזר על שאלה זו פעמים מספר ולא קיבל תשובה, אנשים בקהל החלו לצעוק אל הדוברת: "תעני לו, תעני לו".
באופן לא ברור, מה שהחל כשיחה פתוחה בין מומחים, הפך פתאם למשחק תפקידים. "זו לא שאלה טריקית, תעני לי", התעקש פרוזטי. "המטופלת" סובבה את עצמה על הכיסא, כשהיא מפנה חצי גב אל הקהל ואל "המטפל". אז פרוזטי ביקש ממנה לעמוד והיא נעמדה. "זה מקום בטוח", הוא אמר. ושוב: "כאן זה מקום בטוח, כאן זה מקום בטוח". בתגובה, "המטופלת" החלה להתרחק ממנו בהדרגה ונעמדה מאחורי הכיסא, הציבה אותו כמעין חיץ בינה לבין אותו אדם זר שמבטיח לה שהיא במקום בטוח.
אפשר היה לראות את התסכול של המטפל שחזר שוב ושוב על אמירה שנחוותה על ידו כמרגיעה ולא הצליח להבין מדוע אמירתו לכאורה מעצימה את הניתוק ואת תחושת האימה של המטופלת. השאלה, שהפכה למשחק תפקידים ספונטני, שבתורו הפך באופן מטריד כמעט לשחזור טראומתי על הבימה, חידדה את ההכרח להביא בחשבון את העולם הפנימי של המטופלת ואת הדפוסים הלא מודעים שגורמים לה לחוות את חדר הטיפולים כמקום לא בטוח ואת המטפל כדמות תוקפנית.
ההכרה בלא מודע, ובפרט האפשרות לעבוד עם התרחשויות שמפתיעות ותופסות אותנו לא מוכנים, יכולה לסדוק סדק בסיפור הידוע והמוכר שהאדם שבוי בתוכו וחי אותו שוב ושוב בחיי היום-יום שלו ומול אנשים אחרים בחייו. שכן בלי האפשרות שמתהווה בטיפול ללכת מעבר לתפקידים המוכרים, להעמיק את ההבנה ולאפשר לשחקנים להתחלף במקומות ולגלם תפקידים לא צפויים ולא מוכרים – תיאטרון הנפש איננו אלא חזרה אין-סופית ללא הזדמנות להתרחשות חדשה לקרות.
