פסיכולוגיה עברית

×Наивная акварель
Наивная акварель ©
זכור אותי

מאמרים

הפרעה גבולית במחלקה פסיכיאטרית

מבין הקשיים הכרוכים במתן טיפול אפקטיבי למאושפזים במחלקה פסיכיאטרית, ניתן לציין את הקושי לשמור על יעילותו של הצוות הרב-מקצועי. זאת בשל מנגנון הפיצול (split) המשמש את הצוות ואת המטופלים כאחד, כהגנה מפני חרדת אי-הידיעה, שהיא אימננטית למצבים הפסיכיאטרים הקשים. המאמר מדגים זאת דרך תיאור מקרה ודיון תיאורטי, ומציע את רעיון היחסים האדיפאליים המעבריים של אוגדן, כהמשגה דינמית לקושי ולהתמודדות עמו, הן במישור התוך-אישי והן במישור המערכתי

מתפרסם מ 31/3/2013 | 23,144 צפיות

תגיות: | | | |

 

הפרעה גבולית במחלקה פסיכיאטרית

על התמודדות של צוות רב-מקצועי עם מנגנונים של פיצול  

מאת שחר בלבן

 

פרטי המקרה המוצג במאמר שונו לצורך שמירה על פרטיות המטופלת ומשפחתה. אני מודה למטופלת ובני משפחתה אשר קראו את המאמר ונתנו את הסכמתם לפרסומו.

 

 

מבוא

האתגר העומד בפני הצוות המטפל במחלקה הפסיכיאטרית הוא מורכב ביותר. לצד המאפיינים הסוערים והדרמתיים הטיפוסיים להפרעות הפסיכיאטריות השונות, הרי שמכלול הצרכים והחסכים הפסיכו-סוציאליים עמו פונים המטופלים, ביחד עם ההיענות הבלתי עקבית לטיפולים התרופתיים ומערכת היחסים הסובייקטיבית של כל מטופל עם מחלתו, דורשים מאנשי המחלקה להתמודד באופן כמעט תדיר עם מציאות מורכבת, טעונה רגשית ורוויית חרדה וחוסר וודאות. במאמר הנוכחי אנסה לתאר בעזרת מקרה שהיה בטיפולי, חלק מהעוצמות והמורכבויות שמתלוות לטיפול בחולה פסיכיאטרי במחלקה עם צוות רב-מקצועי. בתוך כך אנסה להצביע על הרכיבים שלדעתי עשויים להגביר את סיכויי ההחלמה במרחב טיפולי שכזה.

על מנת להעמיד את תיאור המקרה בהקשרו, אתאר תחילה את המחלקה בה הוא נערך. מדובר אפוא במחלקה המאכלסת מטופלים מגיל 18 ומעלה. היא מורכבת מיחידה סגורה ויחידה פתוחה ומספר המיטות הרשמי בה הוא שלושים וארבע. עם זאת, מספר המטופלים השוטף נע בין 30 ל-40 חולים. אוכלוסיית המטופלים מורכבת מגברים ונשים, חלקם פנו לאשפוז מרצונם וחלקם מאושפזים בה בכפייה לאחר שבהיותם במצב פסיכוטי, עברו עבירות פליליות או היוו סכנה לעצמם או לסביבתם. כל המטופלים סובלים מקשת רחבה של הפרעות פסיכוטיות, הפרעות אפקט והפרעות אישיות, בדרגות חומרה שונות.

הצוות הרב מקצועי הפועל במחלקה מורכב מאנשי מקצועות הסיעוד, הפסיכיאטריה, הפסיכולוגיה, העבודה הסוציאלית, ריפוי בעיסוק, טיפול בתנועה, טיפול באמנות ופסיכודרמה. ניהול המחלקה מופקד בידי פסיכיאטר וסגנית, ועל כל סקטור מקצועי אחראי בכיר בתחומו. כל אנשי הצוות, למעט הצוות הרפואי, עובדים במשרות חלקיות או במשמרות, ואילו הצוות הסיעודי מאייש את המחלקה במשמרות מסביב לשעון בכל ימות השנה.

העבודה הטיפולית במחלקה נעשית במתכונת פרטנית וקבוצתית. העבודה הקבוצתית כוללת מפגשים ורבליים כמו קבוצות בוקר המתכנסות כל יום, קבוצת פסיכודרמה, קבוצת סיפורים ועוד, ומפגשים לא ורבליים כמו קבוצת אמנות וקבוצת תנועה. הנחיית הקבוצות נעשית בזוגות ואחת לשבוע מתכנסת קבוצת הדרכה על ההנחייה. בנוסף, אחת לחודש מתכנסת קבוצת הדרכה לצוות הסיעודי שמיועדת לעזור לאחים ולאחיות לעבד את התכנים שמעורר המפגש הישיר והבלתי אמצעי עם המטופלים. מעבר לכך, צוות המחלקה מתכנס אחת לשבוע כדי לראיין, להתלבט ולדון במטופלים שיש לגביהם שאלה, ובמקרים מורכבים במיוחד נוסף לדיון חומר פסיכודיאגנוסטי מטסטים שהעבירו הפסיכולוגים במחלקה.

העבודה הפרטנית נעשית במתכונת של 'ריכוז טיפול' (case management). כל אחד מאנשי הצוות הרב-מקצועי אחראי על מספר מטופלים, ומרכז עבור כל אחד מהם את כל ההיבטים – הפסיכולוגים, הרפואיים, הפסיכו-סוציאלים והשיקומיים – שרלוונטים לטיפול בו. בתוך כך חשוב לציין כי עבודתו של כל מרכז טיפול מושפעת – באופנים מודעים ולא מודעים – מהאוריינטציה המקצועית שלו. הטיפול שאציג כאן, רוכז על ידי במסגרת תפקידי כפסיכולוג אחראי במחלקה.

היבט נוסף שחשוב לציינו בקשר לעבודת מרכז הטיפול במחלקה, נובע מהמבנה הארגוני של המחלקה אשר כפופה לסמכות הרפואית. לא כאן המקום לשאול על מקומה של החשיבה ההירארכית במערכת בריאות הנפש. על כן רק אציין כי אופי החשיבה הזה מציף לא פעם מורכבות הקשורה ליחסי הכוחות הלא סימטרים בין הרופאים לבין שאר הצוותים המקצועיים, המכונים בדרך כלל 'פארא-רפואיים'; מורכבות שנעשית גלויה במיוחד – גם אם לא באופן בלעדי – סביב אופי ותהליך קבלת ההחלטות של מרכז טיפול שאינו רופא. אני מקווה שהטיפול שאביא יוכל בין היתר, לאפשר דיון גם במורכבות הזו; על מה שהיא מגבילה ועל מה שהיא מאפשרת.

לסיכום, בעזרת תיאור המקרה שאציג במאמר אנסה להמחיש את גודל הפיתוי העומד בפני מטפל הפועל במחלקה להישאב למערכת יחסים טיפולית נבדלת ומובחנת, שבדרך כלל מקובלת בעבודת הטיפול הנפשי, ויחד עם זאת להראות עד כמה חשוב, דווקא בטיפול הנערך בין כתלי מחלקה, להתייחס לתהליכים הצוותיים והמערכתיים שמתגבשים בין המטופל לבין כלל הצוות.

 

תיאור הטיפול

רקע

הטיפול ביונית נפרש על פני שני אשפוזים בתקופה כוללת של כ-8 חודשים. יונית, רווקה, בת 19 בעת האשפוזים, בעלת הופעה נאה ותואמת את גילה, מבנה גופה אתלטי ורזה ושיערה משוך לאחור. היא חברותית, מרבה לחייך ומקפידה על פי רוב על הופעתה. יש לה נזם באף ומספר עגילים באזניה. על גופה קעקועים מסוגים שונים, חלקם מכסים צלקות מחתכים וכוויות סיגריה שביצעה על עצמה.

היא הבכורה לצדו של תאום, במשפחה בת חמש נפשות. סיימה עשר שנות לימוד ומעולם לא עבדה לפרנסתה. יונית נולדה בלידה מוקדמת ולא ינקה. מעבר לכך, התפתחותה תוארה תקינה מכל הבחינות. גם היא וגם הוריה תיארו אותה כילדה שמחה, חברותית, חייכנית ואהובה. אהבה ספורט והשתתפה בקבוצות תחרותיות שונות. בגיל 10 החלו להופיע אצלה בעיות התנהגות וכעבור כשנה אובחנה אצלה הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). בגיל 12 עברה אונס קבוצתי אלים; אירוע שאת קיומו וסימניו התאמצה להסתיר כמעט עד גיל 18. כשבוע לאחר האונס הוריה הודיעו על גירושין וזמן קצר לאחר מכן, אביה עזב את הבית. הטלטלה המשפחתית ומאמצי ההסתרה של יונית הקשו על ההורים להבחין ולהפריד בין סימני המצוקה שהפגינה ונבעו מהאירוע הטראומטי שעברה, לבין המצוקה שנגזרה מהחלטתם. על כל פנים יונית הידרדרה בלימודים, סבלה מפחדים וחרדות, התקשתה לישון ואף נשלחה לבדיקות רפואיות לאחר שאמה הבחינה ש"אינה כתמול שלשום". באותה תקופה גם התפתחה אצלה הפרעת אכילה שהתבטאה בהקאות מרובות, הפסקת אכילה, הרזייה דרסטית, נשירת שיער והפסקת ווסת.

בגיל 16 עברה שתי הפסקות קונברסיביות של הראייה ולאחר ניסיון אובדני בבליעת כדורים, היא אושפזה, לראשונה בחייה, בבית חולים פסיכיאטרי לנוער. האשפוז שם מתואר כארוך וסוער, במהלכו הפגינה תסמינים פסיכוטיים ודכאוניים, שלוו בהפרעות אכילה ופגיעות עצמיות מרובות. באותה תקופה יונית עברה להתגורר אצל בני משפחת האם. זאת לאחר התלבטויות קשות מצד האם, אשר סיפרה שנאלצה להכריע בין שמירה על יונית לבין שמירה על אחיה, שהיו עדים בעל כורחם לאירועים בהם יונית חתכה את עצמה ודיממה בסלון או במטבח. באותו אשפוז עלתה מחשבה לאבחן אצל יונית סכיזופרניה ורק לקראת שחרורה, בגיל 17 וחצי, משנודע דבר האונס, הוחלט לעכב את מתן האבחנה.

עם שחרורה מבית החולים לנוער יונית הופנתה למרפאה ציבורית לבריאות הנפש להמשך טיפול בחרדות ובהפרעות השונות בתחום האכילה והתפיסה העצמית. במשך כשמונה חודשים התגוררה אצל בני משפחתה, ללא תעסוקה או עבודה. את עיקר זמנה העבירה עם חברים וחברות בני גילה – אנשי שוליים שנפלטו מהצבא – ואלו בילו איתה בימים וישנו איתה בלילות. מבחינה טיפולית היא שוחחה אחת לשבוע עם עובדת סוציאלית וטופלה בזריקות ריספרדל. כמו כן נעשו מספר ניסיונות לשלבה במסגרות שיקומיות שונות בקהילה, אך אלה נכשלו עקב חוסר שיתוף פעולה מצידה של יונית. נושא האונס נותר לא מדובר או מעובד ולא נרשמה כל הקלה במצוקתה. לבסוף, כשחשה שאינה יכולה עוד להמשיך ולשאת את סבלה, פנתה לאשפוז במחלקתנו.

 

פנייה ראשונה

יונית הגיעה למיון בליווי חבריה כשפרקי ידיה חבושות לאחר ניסיון התאבדות בחיתוך וורידים. היא התלוננה על מצב רוח ירוד, אי שקט קיצוני והזיות שמיעה וראייה אשר החרידו אותה בימים והפריעו לשנתה בלילות. היא התקבלה ליחידה הסגורה והושמה תחת הסתכלות. כעבור זמן קצר התחדדה תמונת מצוקתה. היא דיברה על התקפי פאניקה, הקאות, חוסר שינה ומחשבות רדיפה.

נושא האונס עלה כבר בשיחתינו הראשונה. ניכר שקשה היה לה לפרט, אך היא סיפרה על פלאשבקים, על הזיות בהקיץ ועל תחושה מוחשית שהתוקפים עוקבים אחריה, מתהלכים סביבה, לועגים לה ומאיימים עליה. היא ייחסה את קשיי השינה לחרדות ולהיזכרויות המסוייטות, או לחלומות וביעותי לילה בנושא האירוע. למשל סיפרה שהתקשתה להרדם בגלל רעשים ששמעה בביתה, או שהתעוררה משותקת במיטתה למראה האנסים נכנסים לחדרה. הקוהרנטיות של התיאורים והחיבור ההדוק שלהם לאירוע, יחד עם אמירתה, שזו בין הפעמים הראשונות שהיא מדברת על מה שארע לה, רתמו אותי לטיפול ועוררו אצלי את מה שהיום אני מבין כפנטזיית הצלה. הרגשתי שנבחרתי לתפקיד חשוב, שהיא סומכת עליי ונתלית בי, ובתגובה תקפתי בהזדמנויות שונות ובפני אנשי צוות שונים את אבחנת הסכיזופרניה שכמעט ניתנה לה. ביני לביני חש תי כמחלץ אותה מהתופת שלתחושתה הקיפה אותה.

מתוך הזדהות זו הקשבתי גם לכעסיה על הוריה. יונית סיפרה על רגשותיה הקשים כלפי אמה מאז האשפוז בבית החולים לנוער. היא שנאה את אמה כי חשה שזו התביישה בה, גירשה אותה מהבית, ניתקה אותה ממשפחתה ונטשה אותה לטובת ענייניה האישיים. מתוך כעסה וטינתה, ביקשה שלא אשוחח עמה. ואני – מתוך ההזדהויות שהחלו להתגבש אצלי – נעניתי לבקשתה. כאן המקום לציין כי הימנעותה של האם ליצור עמי קשר בשלב זה של הטיפול, העמיקה את ההזדהות שלי עם יונית וחיזקה את החלטתי שלא ליזום קשר עם האם. יחד עם זאת, כפי שהתברר לי כעבור מספר חודשים בשיחה עם האם וכפי שעוד אבהיר בהמשך, הימנעותה נבעה מסיבות אחרות לחלוטין, ובוודאי שלא מחוסר אכפתיות או מעורבות.

על מנת להרחיב את האנמנזה יזמתי שיחה טלפונית עם בני המשפחה שאצלם התגוררה, ובמקביל ניצלתי פנייה של האב למחלקה כדי להזמינו לשיחה פנים אל פנים. האב הפגין סקפטיות לגבי סיפור האונס וניכר היה שהוא נמנע מנקיטת עמדה לגבי אמיתותו. עם זאת השיחה עמו ועם בני המשפחה היתה מאוד רגשית ועצובה. היה לי ברור שלמרות מצבה המבלבל של יונית והמתח ששרר בינה לבין בני המשפחה, הם אוהבים אותה ודואגים לה. ובכל זאת, החמימות שנשבה מכיוונם לא סדקה את הזדהויותיי עם יונית ולא הפשירה את עמדתי ביחס לאם. במקום זאת, היא העמיקה תחושה של פיצול אשר הלכה והתבססה אצלי בין כביכול 'אם רעה ומרוחקת', לבין כביכול 'אב אכפתי ומיטיב'. אני סבור שבשל ההזדהות הזו שלי עם הפיצול של יונית, העזרה שהיא קיבלה בשלב זה של הטיפול היתה מוגבלת, חלקית וראשונית.

מנקודת ראותה של המחלקה, יונית היתה מטופלת עם תחזית לאשפוז קצר . למעט גלישות התנהגותיות כמו-פסיכוטיות שהובנו על ידינו בעיקר כביטויים של חרדה וכאינדיקציות לגודל הטראומה שעברה, היא היתה מטופלת שקטה, מתבודדת וקואופרטיבית. את מצבה הלא-יציב ייחסנו בעיקר לקווים הגבוליים וההיסטריים באישיותה, והתחושה הכללית היתה שלמעשה אין למחלקה הרבה מה להציע לה. ברור היה שהיא זקוקה למסגרת עם סדר יום שתכיל ותרגיע את חרדותיה, וכי מחלקה אקוטית אינה הכתובת לכך. בדומה להרבה מאושפזים, העמדה של יונית לגבי האשפוז כמסגרת שעשויה להקל על מצוקתה היתה אמביוולנטית. היא פנתה אלינו בשיא מצוקתה, אך מיד כשחשה הקלה, החלה לבקש להשתחרר מהאשפוז, למרות שלמעשה לא חל שינוי של ממש במציאות חייה שמחוץ לבית החולים. כך, לאחר שתי חופשות אצל בני משפחתה, ולאחר שדיווחה כי לראשונה מאז האונס הצליחה לישון לילה שלם, היא שוחררה לבקשתה להמשך טיפול ומעקב במרפאה באזור מגוריה.

בנקודה זו אציין שרק לקראת שחרורה של יונית נודע לי שאמה ביקרה באופן יום יומי במחלקה, ושלמרות שחלק מאנשי הצוות ראו אותה ואף קיבלו את פניה, הדבר לא הובא לידיעתי. זאת ועוד, בשיחות הלא רשמיות שקיימתי עם חלק מהצוות הסיעודי לאחר עזיבתה של יונית, הופתעתי לגלות על פנטזיית ההצלה שהיא הצליחה 'לעורר' גם בהם. הפתיעה אותי ההכרה באשליית האקסלוסיביות של היחסים שהיתה לי בקשר הטיפולי עם יונית, וההבנה שהאשלייה הזו היתה גם מנת חלקם של אנשי הצוות האחרים שבאו איתה במגע קרוב. בדיעבד אני יודע לומר שתקשורת ושיתוף הדדיים בקרב הצוות, היתה יכולה להחליש, כבר בשלב זה ובמידה ניכרת את ההזדהות שהיתה לי (וכפי הנראה גם לאנשי הצוות האחרים) עם התפיסה המפוצלת של יונית. על כל פנים, הקשרים שנוצרו במהלך אשפוזה הראשון אצלנו עם הדמויות שליוו את יונית מחוץ לבית החולים, אפשרו מתן מענה מהיר יחסית למצוקתה של יונית ששבה והתעוררה זמן קצר לאחר שחרורה, ואת קבלתה לאשפוז השני במחלקה.

 

פנייה שניה

מצבה של יונית לאחר השחרור הידרדר במהירות. כשבועיים לאחר שחרורה התקשרו אליי מהמרפאה הקהילתית וביקשו שנקבל את יונית לאשפוז זמני, עד שיתפנה מקום במחלקת יום – מסגרת שלדעתם התאימה יותר לצרכיה. יונית הגיעה בליווי אמה, והתקבלה אפוא במחלקתנו כשהיא משותקת מחרדות, מסרבת לאכול, מתקשה לישון ומרבה להקיא. כשנפגשנו הודתה שהשתחררה מוקדם מדיי. בהמשך התברר לי מהמטפלת במרפאה שיונית ביקשה "להשלים" אצלנו, כדבריה, משהו שחשה שהחלה בו באשפוז הראשון. למעשה, כך הבנתי, יונית ביקשה להעמיק בתהליך עיבוד של טראומת האונס, ותחילה, בחשיפתה והוצאתה אל האור.

הביטוי של הטראומה ושל עומק הפגיעה, השתקף מבחינת יונית דרך שתי 'מערכות' של סבל שהיו שזורות זו בזו, ושהיוו למעשה ביטויים להתמודדות הלא אדפטיבית שלה עם מה שעברה. המערכת הראשונה, שפחות בלטה במהלך האשפוז הראשון, התבטאה בסימפטומים שהציגה יונית. מיום קבלתה למחלקה יונית לא בחלה באמצעים להמחיש עד כמה דימוי גופה מסולף. היא חשה שמנה ומעוותת, הפגינה חשיבה פסימית ושיקול דעת לקוי. סיפרה על מראות וקולות ופחד תמידי מפני היותה תחת מעקב. היא נמנעה משתייה "כדי לא להשמין" והרבתה להתלונן על חוויה של קהות, ניתוק וחוסר כאב. מבחינה התנהגותית נדמה היה שהיא מתעללת בגופה כמעט באותה מידה של אכזריות בה פגעו בו אחרים. היא שרטה את עצמה עד זוב דם, חפרה בבשר, כיבתה על עצמה סיגריות, חתכה וקילפה את העור, כשהיא נרגעת, לדבריה, רק למראה הדם שניגר. דרך הכאב יונית סיפרה שהפנים והחוץ שלה נפרדו; ובניסיונה לתת פשר והקשר לכאב שבפנים, היא יצרה פצעים וכאב חיצוני. בשלבים מתקדמים יותר של הטיפול כבר אמרה מפורשות שהיא מרגישה את עצמה "רק איפה שפצוע".

המערכת השניה של הסבל התבטאה ביחסה המפוצל ורווי השליליות להוריה. מבחינתה הם ייצגו את כל מה שרע בעולם. היא כעסה עליהם, שנאה אותם ובזה להם על שלא הבחינו במצוקתה. היא חשה פגועה ומושפלת בעקבות מה שהיא פירשה כהשוואות שהם ערכו בינה לבין אחיה. סיפרה כיצד החרימו אותה בארוחת חג, או איך נהגה להפתיע את אביה במקום עבודתו רק כדי 'לגנוב' כמה דקות איכות אתו. היא חשה שאביה ואמה מעבירים אותה ביניהם "כמו שקית זבל", ועמדה על כך שלא אשוחח איתם. לתחושתה, איש לא ידע וגם אינו מעוניין היה לדעת איך לטפל בה.

עם הזמן התברר לי שכמרכז הטיפול יהיה עליי להתייחס לשתי מערכות הסבל הללו כקשורות זו לזו, ולמעשה להבינן כניסיונות נואשים ולא אדפטיביים מצד יונית להתמודד עם סבלה בעזרת פיצול והפרדה. זו הייתה משימה מורכבת, בעיקר נוכח האופי הסוער והדרמתי של המשברים שיונית הצליחה שוב ושוב לעורר במחלקה, משברים שעוררו תחושה כללית של התקדמות זהירה ונסיגות מייאשות. עוצמת הסימפטומים הפוגעניים הקשתה מאוד לזהות את מורכבות הדינמיקה הנפשית שליבתה אותם, וכל ניסיון לגבש כיוון טיפולי הותקף בנחישות על ידי האלימות היצירתית שיונית הפנתה כלפי עצמה.

במובנים רבים ניתן לומר שהטיפול בשלבים המוקדמים של האשפוז עסק באופן כמעט יומיומי בשמירה על חייה ושלמות גופה של יונית. המחלקה בהקשר הזה היוותה מערכת עוטפת ומכילה שהקיפה את יונית שבעה ימים בשבוע, עם סט של נורמות, חוקים וכללי התנהגות. במקביל, הגיוון האנושי והמקצועי של הצוות הציע לה קשת של מערכות יחסים, תגובות והתייחסויות פוטנציאליות. למשל, בקבוצות השונות וביחסים הבין-אישיים היומיומיים במחלקה, יונית מצאה דמויות דרכן יכלה להתחבר להיבטים שונים של סיפור האונס וההתמודדות עמו. בעובדת הסוציאלית של המחלקה מצאה דמות נשית חזקה ומגוננת, מולה יכלה לשאת ולתת סביב רעיון ההכרה בפגיעה שעברה וסביב שאלת ההגדרה העצמית שלה כקורבן או כתוקפן. מפגשי הפסיכודרמה פתחו בפניה ערוץ לביטוי בלתי-אמצעי ולעתים גם לא-מילולי, של דילמות וסוגיות רגשיות שעלו ביחסיה עם הוריה, חבריה, מטופלים במחלקה ועוד. הצוות הסיעודי שימש כאובייקט תרפויטי יציב ובלתי משתנה, המסוגל לספוג, מבלי לנקום, סוגים רבים ומגוונים של תוקפנות. מנהל המחלקה הצטייר כסמכות גברית עליונה, חזקה, לא תמיד נגישה, לעתים אף נוקשה, אך תמיד קשובה ומיטיבה, באמצעותה יכלה לשקם את תפיסת המציאות שהתרסקה באירוע הפגיעה ובשנים שבהן הפגיעה לא דווחה, לא נקלטה ולא קיבלה הכרה.

כמטפלה האישי הצעתי את הפגישות האישיות כמרחב שניתן להעז ולספר בו – בכל פעם קצת – את סיפור האונס, ובתוך כך, לפנות מרחב לדיבור שלה על עצמה, על תחושותיה ועל מצביה הפנימיים. כיוונתי לעזור לה להבחין בין תחושות לבין תגובות, והצעתי לה דרכים אלטרנטיביות להתמודד עם החרדה, כהשלמה לאמצעים התרופתיים. מבחינה רגשית, המגע עם יונית עורר בצוות מנעד מאוד רחב של תגובות. אלו נעו בין רצון לחבקה לבין רצון להרחיקה. לא פעם שמעתי באותו יום ולעתים אף באותה ישיבה, על שיחות אינטימיות ו"שיחות מוטיבציה" שניהלו איתה חלק מאחיות משמרת הלילה, על תגובות של כעס וקוצר רוח כלפי מה שנתפס כ'הצגות' וניסיונות למשוך תשומת לב, ועל פנטזיות תוקפניות להיפטר מנוכחותה התובענית בעזרת בידוד או הגבלה. ביחסיי עם הצוות מצאתי עצמי לא פעם מקשיב לרגשות שהיא עוררה, סופג כעסים שכוונו אליה או שומר על גבולות הקשר הטיפולי מפני יוזמות כאלו ואחרות של פתרונות אד-הוק למצוקותיה.

בשלב הזה טרם התגבשה אצלי הבנה ברורה לגבי הכיוון הטיפולי המיטבי. האינטואיציה שלי אותתה לי שחשוב לשמור על תקשורת בין כלל הגורמים שמטפלים ביונית, ומן ההיבט הזה חשתי שאני במרכזה של מעין צומת המקשרת בין עורקים שונים של התייחסות. שוחחתי עם אנשי הצוות הסיעודי והרפואי במחלקה ועמדתי בקשר טלפוני שוטף עם האב ועם אנשי המרפאה הקהילתית. אמנם עדיין לא יצרתי קשר עם האם, אך הסתפקתי בהסבר שאני נענה לבקשה של יונית למדר את אמה מהטיפול, ובעובדה שהאם עצמה טרם יצרה איתי קשר. בדיעבד אני יודע שהדבר תמך בנטיות הספליטוגניות של יונית, ולא תרם לטיפול בה. עם זאת, כאמור, בשלב זה הבנתי לגבי הכיוון הטיפולי המיטבי עבור יונית, טרם היתה מגובשת או ברורה.

יוזמה עצמאית של העובדת הסוציאלית במחלקה 'לזרז' את הטיפול ולהפנות את יונית למסגרת לנפגעות תקיפה מינית נתקלה בהתנגדות עיקשת מצד יונית. היא חשה ששמיעת סיפורים של אחרות תקשה עליה לשכוח את סיפורה שלה ובתוך כך סיפרה עד כמה קשה לה לשכוח, כשכל היתקלות מקרית בחפצים או מכה מעוררות בה פלאשבק מהתקיפה. בדיעבד, היוזמה קלעה למטרה שונה מזו אליה כוונה, ובמקום לפנות החוצה יונית בחרה להרחיב את השימוש במשאבי המחלקה, ולספר לנו את פרטי האירוע. כך, מה שהיה עד אז טפטופי רמזים וניסיונות כושלים לספר סיפור, הפך לזרם קולח של תיאורים ואירועים שנראה שהיא אצרה בתוכה במשך שנים.

במהרה הצטרפו הפרטים לכדי תיאור קוהרנטי ורציף יחסית של סיפור קשה לעיכול, על מספר גברים שחסמו את דרכה של יונית בעת שהתאמנה, חטפו אותה לפרדס סמוך ותחת איומי רובה, אנסו אותה בברוטאליות ובאכזריות. הוריה לא הבחינו בדבר כי היו עסוקים בגירושין, עליהם הודיעו ממש באותו שבוע. בשיחתנו יונית העלתה השערה שיתכן והוריה לא הבחינו מפני שהיא מרוב בושה, עשתה הכל כדי להסתיר את מה שארע לה. ההבנה הזו יצרה סדק זעיר וראשוני בנרטיב על 'אטימותם' ו'אכזריותם' של הוריה. לראשונה היא החלה לחשוב על חלקה ככוח מחולל במציאות חייה.

ובכל זאת, מצוקתה של יונית סרבה לרדת מסדר היום המחלקתי. סיפור האירוע לא הביא להקלה המיוחלת וכמוהו גם הטיפול התרופתי. היא התהלכה בפנים קפואות ויציבה נוקשה, מעורפלת, בוהה בחלל, לעתים רעדה, לעתים רחוקות יותר בכתה. "בכי זה לחלשים", אמרה, ורוב הזמן ייחלה למות. מכיוונו של הצוות החלו להישמע יותר ויותר ביטויים של ייאוש וחוסר אונים. כך גם מכיוונה. בפגישות סיפרה על רצונות עזים לפגוע בעצמה, לחתוך, להקיא ולראות דם. היא סרבה לאכול או לשתות ושוב ושוב 'ראתה' סביבה את "המבט המזלזל" של תוקפיה. היא חשה שהם מפקחים על פעולותיה, 'שמעה' אותם מלגלגים עליה ולעתים אפילו 'חשה' את מגעם. היא נתקפה חרדות ופסימיות וממילא כבר לא היה טעם בתכנית המקורית להעבירה למחלקת יום. היא הוכנסה ליחידה הסגורה במטרה לשמור על חייה והטיפול בה שב והצטמצם להצבת גבולות גרידא.

כמטפלה האישי, חשתי שאני מתמודד עם רגשות קשים ומורכבים שעלו בי אל מול מצוקתה. גלים של רעיונות וכיוונים תיאורטים התנגשו אלו באלו, והותירו אותי חסר אונים מול העוצמה והנחישות של יונית לפגוע בעצמה. הרגשתי שהטיפול מותקף מבפנים ומבחוץ. הצעות ורעיונות של אנשי צוות נחוו אצלי כניסיונות השתלטות, ולא פעם חשתי כאילו עליי להגן על הטיפול מפני חדירות לא מווסתות ולא מתואמות. בהתייעצויות עם עמיתים ומדריכים הוצע לי לחשוב על ההזדהויות שלי עם יונית ועל ההקבלה בין תחושותיי לבין האימה חסרת המלים שהיא חשה כשגבולותיה הגופניים והנפשיים הותקפו. חלק מהקשיים והלבטים שלי עלו גם בשיחותיי עם מנהל המחלקה, אשר נחלץ לעזרתי והתגייס לחשיבה ופעולה מאומצת בעניינה של יונית, מה שבהמשך הפך לדעתי לנקודת מפנה חשובה בטיפול ביונית.

יונית, בכל אופן, המשיכה לדבוק בהתנהגויות הפגיעה העצמית שלה, שכעת פורשו בהיוועצויות הצוותיות השונות כתוקפנות שנועדה לעורר אשמה בלבם של אלו שלתחושתה כשלו בשמירה עליה. עם זאת, אירועים שונים הבהירו לנו איזו השפעה יש למעטפת המחלקתית על נפשה של יונית. באחד מהם, היא שבה מחופשה מוקדם מהצפוי משותקת מחרדה, מסרבת לאכול ובוכה מרוב פחד מפני התוקפים. היא הוכנסה ליחידה הסגורה ולאחר שנרגעה, התעמתנו יחד ביחידה הפתוחה עם הדמויות שלדבריה איימו עליה. בתום האירוע יונית ביקשה לשיר באזניי את 'שיר המעלות'. היא סיפרה – כעת רגועה – עד כמה היא חוששת להיות לבד ועד כמה נוכחותה של המחלקה מארגנת. אירועים מהסוג הזה לימדו אותנו שהמשאבים החומריים והאנושיים של המחלקה יכלו לחבור לכדי פונקציה מחזיקה ומכילה.

ההחזקה והצבת הגבולות העקבית והברורה, ביחד עם הערוץ הכמעט-תמיד פתוח לשיחות מסוגים שונים, הציתו ביונית ניצוץ של תקווה ובאחת ההזדמנויות היא פלטה אמירה מפתיעה: "חצי התייאש וחצי מקווה שיהיה טוב". בשיחה אחרת סיפרה שהיא פוגעת בעצמה כדי "להחזיר לעצמי על מה שהם עשו לי". האפשרות לדבר על תחושת האשמה שהיא נושאת מאז האונס אפשרה דיבור על הכעס והשנאה העצמיים, ועל הנזקים שהיא גורמת לעצמה בתגובה. זו לא היתה תובנה מרעישה, למעט העובדה שהיא כעת דיברה עליה ותקשרה אותה איתי. דרך השיחה איתי נפתח פתח לדיאלוג ולשיתוף פעולה של יונית עם המחלקה, סביב הבידוד והקשירות. היא יכלה לבקש להיקשר או להיכנס לבידוד, בכל פעם שרצתה לצעוק, לכעוס או לשנוא.

הזמנתי את בני משפחתה לשיחה. יונית ביקשה שאספר להם בנוכחותה, כל מה שידוע לי וביקשה שנשב מאוחר יותר כדי לספר עוד פרטים מהאירוע. בני משפחתה סיפרו ברגישות רבה כי ידעו על חלק מהאינפורמציה אך מאחר ולא מפיה ידעו, שיערו שלא רצתה שידעו. הם סיפרו שהיו אובדי עצות לאורך השנים, ובדיעבד הבינו הרבה ממעשיה והתנהלותה לאורך שנות נעוריה. הידיעה שנגמרו הסודות עוררה בכולם תחושה מרגשת של פיוס, קירבה והקלה.

הדי השיחה עם בני משפחתה והשפעתו הנעימה של השיתוף עוררו כעת צורך לווסת את רצונה של יונית לחשוף ולספר. חלקים בצוות החלו להשמיע קולות של מיאוס ובלבול מהחשיפה המופרזת ולעתים לא מותאמת שחשו שהיא כפתה עליהם. חלק מאנשי הצוות הדפו אותה בכעס כי חשו שהיא משתמשת בסיפור האונס כמניפולציה להשיג תשומת לב. אחרים חשו מגוייסים לאסוף אותה ולטפל בה בעצמם, מתוך תחושה שאינה מטופלת כראוי. דינמיקת הפיצול הזו שיקפה לדעתי את ההזדהות ההשלכתית המורכבת שהתפתחה בין יונית לבין הצוות, ושלהפתעתי התבטאה גם בתחומים שלא נגעו ישירות לטיפול בה (כמו למשל יחסי עבודה בין אנשי צוות שונים שנעשו טעונים או כעוסים ללא סיבה גלויה לעין), אך עוררו עיסוק בחרדה, בפיצולים ובשמירה על גבולות. הדיבור בקרב הצוות ביחס ליונית קרא 'לבחור צד', והרגשות העיקריים שכעת נוספו לטיפול בה היו כעס וצמצום של מרחב לחשיבה ולהתלבטות.

תרומתה של יונית למתח ולמבוכה ביחס אליה היתה בלתי נלאית, וללא כל אזהרה מוקדמת היא שבה לשרוט ולפצוע את פניה בעזרת ציפורניה, פנתה לעיסוק מופרז בספורט ואף נקשרה לא פעם לאחר שהכתה את עצמה נמרצות. גלי ההטבה וההחמרה החלו להתנסח בקרב הצוות כביטויים לפחד שלה מפני שיפור, וחלק אף ציינו בייאוש כי בכל פעם שנוטרל אמצעי אחד של פגיעה עצמית, היא 'המציאה' אמצעי חדש. הפעם מצאה דרך לפצוע את עצמה עם רצועות הקשירה.

בשלב זה חשנו כי למרות הדיבור וההבנה והשיתוף, אנו קרובים לתחתית. יונית שידרה ייאוש ודיכאון ושוחחה לסירוגין איתי ועם מנהל המחלקה. בבכי הסבירה ש"הנפש בוכה כי הנפש פגועה", ושיתפה שהיא "מרגישה מתה", "לא מרגישה כלום" או, כפי שציינתי מוקדם יותר, "מרגישה רק במקומות הפצועים". אביה בטא דאגה ובהילות כאשר עם האם עדיין לא נוצר קשר. כבר היה ברור לי בשלב הזה של הטיפול שנוכחותה של האם חשובה לתהליך, וכבר החלתי בניסיונות עדינים לשכנע את יונית בחשיבותה של שיחה ביני ובין אימה (בהיותה בגירה, נאלצתי לכבד את בקשתה). נתקלתי בקושי לשכנע את יונית להרפות מעט את אחיזתה בייצוג של אמה כייצוג ה-'רע' במערך המפוצל שהיא יצרה, ולאפשר לה להיפגש עם הייצוג ה-'טוב' אותו ייצגתי אני, יחד עם שאר המחלקה.

במחלקה כבר התחלנו להבין שלא נוכל לנצח את הרצון הנחוש והיצירתי של יונית להיות 'חולה', אם לא נעז להמציא בעצמנו כיוונים יצירתיים של החלמה. הבנו שעלינו להפסיק את הסחרור העקר שכפתה עלינו ההתמודדות הלוקאלית עם הסימפטומים, ולגבש כיוון טיפולי מקיף ואינטגרטיבי. תחילה הוחלט על הפסקה של כל הטיפולים התרופתיים שקיבלה, ובחינה מחודשת של האבחנה. במקביל הועברה הנחייה לצוות הסיעודי להימנע ככל האפשר מקשירות. שתי ההחלטות הועברו לידיעתו של האב בשיחה משותפת איתי ועם מנהל המחלקה, וגם לידיעתה של יונית. למעשה התחלנו לקחת את המושכות לידינו בהתמודדות עם הכוחות המזיקים שהיא הפעילה והופעלה על ידם.

יונית היתה מדוכדכת ומבולבלת. בייאושה היא ביקשה שנטפל בה בעזרת נזעי חשמל (ECT), כי ראתה לדבריה, שזה עזר להרבה חולים. היא ביקשה שנעזור לה, אך גם טיפחה מעין משאלה לגבי אחת מתופעות הלוואי הנפוצות של ה-ECT, קרי הפגיעה בזיכרון. לפיכך, למודי ניסיון מן ההפכפכות של הכוחות הפוגענים שפועלים בה, דחינו את בקשתה מכל וכל. ובכל זאת, מתוך הקשבה למצוקתה ולפניותיה הנואשות, הציע לה מנהל המחלקה תרופה אנטי-דיכאונית. יונית נטלה אותה במשך כשבוע, ולמרות שראינו שיפור במצבה האובייקטיבי, היא לא חשה את ההקלה הסובייקטיבית שייחלה לה, ובקשתה לטיפול בחשמל נותרה בעינה. בשלב זה התחלתי לשער, על סמך ההיכרות והקשר האישי שלנו, שיונית מבקשת מאיתנו 'קרש הצלה': נקודת ייחוס פסיכולוגית מספיק דרמתית ומשמעותית שבעזרתה תוכל לממש את רצונה להחלים. אצל מנהל המחלקה עברו מחשבות דומות. גם הוא סבר שיונית זקוקה לאפקט הפלצבו שבנזעי החשמל. התלבטנו יחד.

במטרה להתמודד עם השאלות המורכבות שהטיפול ביונית העלה, ובעיקר כדי לתאם בין אנשי הצוות הרבים שיונית באה איתם במגע, יזם מנהל המחלקה דיון צוותי מיוחד בעניינה. במהלך דיון שארך כשעה וחצי, דנו ברקע האישי של יונית וברקע לאשפוזה, שיתפנו זה את זה בהתרשמויותנו מהתנהלותה במחלקה וניסחנו את הבנותינו לגבי השאלה מה היא רוצה ולמה היא זקוקה. הדגשנו את החשיבות שיש לתקשורת ולשיתוף הפעולה בינינו כצוות שמטפל בה ועמדנו על החשיבות שיש לתפקיד שלי – כמרכז הטיפול – בידיעה לגבי המהלכים והתרחשויות סביבה, ובתיאום ביניהם. נוכחותם של נציגים מהצוות הסיעודי אפשרה לתאם עמדות בנוגע לקשירה ולבידוד, ובמיוחד לצרפם כמטפלים מן השורה גם אחרי שעות הפעילות הרשמיות של המחלקה. ההבנה של הסבל של יונית, ובהמשך, של הסימפטומים הפוגעניים שלה, כפי שזו עלתה בשיחה המשותפת בינינו, אפשרה,להבנתי, להגיב אליה בצורה פחות נקמנית ויותר אמפתית ותרפויטית. פתיחתם ומיסודם של ערוצי התקשורת בינינו, וניסוח הקווים המשותפים לטיפול, הפכה, לתחושתי, את צוות המחלקה לגוף אורגני ומטפל.

במקביל, הצלחתי לשכנע את יונית שאפגוש את אמה, ויזמתי פגישה משותפת עם השתיים. הפגישה היתה ארוכה ומשמעותית. יונית נכחה בחלקה הראשון, שבמהלכו הקפדתי (לאחר שיחת טלפון מקדימה עם האם) להשמיע בפני יונית קו של התייחסות למצבה אשר תאם את עמדתה של האם. האם, שהסתבר כי היתה שותפה סמויה לאורך כל הטיפול, סיפרה בכאב על ניסיונות ההתמודדות עם התנהגויות הפגיעה העצמית המפחידות של יונית, שלא פעם נעשות בנוכחות אחותה הצעירה, ועל ההחלטה הקשה בחייה להעביר את יונית להשגחת בני משפחתה. היא גם סיפרה על שנים של מבוכה וחוסר וודאות, ועל היחס הקר והעוין שקיבלה ממסגרות הטיפול השונות, אשר שיתפו פעולה עם הפיצול של יונית ומידרו את האם מהבריתות הטיפוליות ומהאפשרות שתהיה חלק מהכוח המרפא. בתום השיחה האם יצאה מהצללים והצטרפה כשותפה מלאה לטיפול בבתה.

למעשה מנקודה זו ואילך חל המפנה המשמעותי ביותר בטיפול ביונית. המהלך הכולל של תיאום ידוע ומוכרז בין כלל אנשי הצוות לגבי הקו הטיפולי, ביחד עם השותפות המלאה של הוריה ושאר בני המשפחה, שידר מסר של לכידות בין הפונקציות הטיפוליות בסביבתה ואיפשר לנו להתמודד ביעילות עם המנגנונים המפצלים וההרסניים שיונית הפעילה. המופעים ההרסניים אמנם נמשכו עוד זמן מה, אך המראות והקולות ההלוצינטורים פסקו. היא המשיכה לבקש ECT ומתוך מודעות לחשיבותו של אפקט הפלאצבו, נעתרנו והיא עברה שני טיפולים שאחריהם ביקשה להפסיק. הענקנו לה את נקודת הציון שביקשה, ושבעזרתה סימנה את סיום החולי ותחילת הריפוי.

בהדרגה - ולא בלי משברים קלים בדרך – יונית החלה לבטא את רצונה להשתקם. כך, בתהליך שארך עוד כשלושה חודשים, בעידודנו ובתמיכתנו, היא נתנה את אישורה לפנות לסל שיקום ולחפש עבורה הוסטל. ערכתי איתה ועם הוריה ביקורים בשני הוסטלים, ואל שניהם היא התקבלה. לאחר כחודש הסתגלות בהוסטל, במהלכו התגוררה לסירוגין במחלקה ובהוסטל, היא עברה להתגורר בו סופית, עם תכנית שיקומית מקיפה שכללה פעילות ומסגרות של פנאי ושל תעסוקה.

לאחר כחצי שנה של מגורים בהוסטל, השתתפות בחוג תיאטרון שיקומי, ובשיעורי פיתוח קול שאמה ארגנה עבורה, יונית פגשה בן זוג, עברה להתגורר עמו בדיור מוגן, והיא כעת מתכננת להינשא לו. באחת משיחותינו האחרונות, יונית אמרה "טוב לי עם מה שאני, אני שמחה שהם לא ירו. אלוהים אוהב אותי".

 

דיון

מנזיס-לית' (1988) שחקרה את האווירה הפסיכולוגית שאופפת צוותים סיעודיים בבתי חולים כלליים, הצליחה בעזרת תצפיות וראיונות עומק, לאפיין את הדינמיקה הארגונית במחלקות כדינמיקה סכיזו-פרנואידית, ואת המבנים המוסדיים שבבסיס תהליך ההכשרה והעבודה השוטפת של הצוותים, כמנגנוני הגנה מפני חרדה וחוסר וודאות. השאלה מדוע מחקרה התמקד דווקא בצוותים הסיעודיים היא מסקרנת, ויתכן שהתשובה טמונה היכן שהוא בסבך הפוליטיקה של המקצועות הטיפוליים. ובכל זאת נדמה שניתן להניח כי מחלקה פסיכיאטרית מייצרת אף יותר חרדה וחוסר וודאות בקרב הצוותים העובדים בה, ולהערכתי, היא רוויה לא פחות בדינמיקה הסכיזו-פרנואידית, בעיקר בשל אופי ההפרעות שמטופלות בה.

הינשלווד (1999), פסיכיאטר בהכשרתו, כתב על 'המטופל הקשה', בהתייחסו לסכיזופרנים ולאלו הסובלים מהפרעות האישיות קשות. הוא ציין את הקושי שחולים אלו מעמידים בפני הרופאים, בכך שהם תוקפים את 'החשיבה המדעית', שהיא הכלי העיקרי של הפסיכיאטריה להתמודד עם העמימות והמורכבות של מחלות נפש. הסכיזופרניה, כתהליך פרוגרסיבי של החפצת המטופל בעיני עצמו, גורמת למטפלים לחקור את מטופליהם אגב תחושה ש'לא ניתן להתייחס למטופל הזה כאל אדם'. מנגד, המטופל בעל הפרעת האישיות, בניסיונותיו לעבד חוויה ראשונית של ניצול (Abuse), תוקף למעשה את עמדת המטפל בכך שהוא מעורר אצלו את התחושה ש'לא ניתן להתייחס לאדם הזה כאל מטופל'. בשני המקרים, מדובר בניסיונות של הרופא להתמודד עם מנגנון מפצל, אשר תוקף את יכולתו לטפל בכך שהוא פועל הן על תפיסתו של המטפל את המטופל והן על תפיסתו של המטפל את עצמו.

ויניקוט כתב במספר מקומות (למשל, 1960) על תפקיד האב כמסייע לאם לטפל בתינוקה בכך שהוא מייצג את המציאות ואת יחסיה של האם עם המציאות. הרכיב באם אשר נשאר קשור לאב, שומר על המרחב הפוטנציאלי של האם, בכך שהוא מונע ממנה 'לקרוס' אל העולם הפנטזיוני והאומניפוטנטי של הדיאדה 'אם-תינוק'. אוגדן (2002) חידד את הנקודה הזו כשכתב על היחסים האדיפאליים המעבריים בין האם, התינוק והאובייקט המופנם האבהי שבתוך מערך יחסי האובייקט של האם. שני הכותבים מצביעים להבנתי על חשיבות המבנה האדיפלי כמבנה טיפולי בריא ופרודוקטיבי. מבנה שהוא תמיד מורכב משלושה רכיבים – המטופל, המטפל ו'השלישי', אשר קשור אל שניהם ובנוכחותו מסמן את גבולותיה של הפנטזיה האומניפוטנטית, ומעניק ליחסים עומק והקשר.

דרך תיאור המקרה, הצעתי להבין את היחסים הטיפוליים במחלקה הפסיכיאטרית במונחים של יחסים המתקיימים בתוך רשת של מבנים אדיפליים; 'בתוך' כל אחד מחברי הצוות מתקיימים אינספור יחסים משולשים שבהם המחלקה בכללותה וגם כל אחד מחברי הצוות האחרים, מהווים גורם שלישי במערך שבמסגרתו ובהקשרו נפגשים המטפל והמטופל. היחלשות – ולעתים אף אבדן – של המודעות לקיומו וחיוניותו של 'השלישי' עלולה לסכן את הטיפול, לא רק בכך שהיא מבודדת את המטפל מהקשרו הטבעי (המחלקה והצוות הטיפולי) אלא גם בכך שהיא חושפת אותו לשקיעה בלתי מבוקרת בהזדהות פנטזיונית עם רעיונות אומניפוטנטיים.

כפי שכבר ציינתי, בטיפול ביונית, ההתערבויות הפחות יעילות היו אלו ששרתו את הפיצול שיונית עשתה בין מטפלים 'טובים' ל'רעים'. ואם להסתמך על ההמשגה שהצגתי קודם לכן, אפשר לנסח את השפעתו השלילית של הפיצול, שנעשה כמובן באופן לא-מודע או סמוך למודע, כביטוי לפיתוי שיונית הציגה בפני המטפל (ולמעשה גם בפני כל מטפליה) לפרוש מן הרשת של המבנים האדיפליים, ולהתמסר למערך הדיאדי של הטיפול בה. במלים אחרות, לבודד את המטפל ואת המפגש הטיפולי עם יונית, ולנתקם מן ההשפעות של הרכיבים השלישיים הפוטנציאלים שבמחלקה. כאן המקום לשער כי יתכן והדינמיקה הזו עומדת בבסיס תחושת הבדידות העמוקה עליה מדווחים רבים מאנשי הצוות הפסיכיאטרי, ומעניין יהיה להשוות אותה לבדידותן של אמהות ושל הורים בכלל, לאחר לידה. גם אלו וגם אלו נחשפים למערך לחצים עוצמתי ובלתי מודע, לפרוש מהיחסים האדיפליים לטובת הדיאדה הטיפולית – 'אם-תינוק' או 'מטפל-מטופל'.

בטיפול ביונית, רתימתו של 'השלישי' למערכת המטפלת הפכה את ההתערבויות – השיחות הפרטניות כמו גם ההגבלות הגופניות – ליעילות ומשמעותיות מבחינה טיפולית. מדובר בשילוב של צירוף בני משפחתה של יונית לטיפול, הן בשיחה והן דרך אינספור העדכונים ושיתופי הפעולה הקטנים לאורך הדרך, ובשיחת התיאום וההערכה המחלקתית שנערכה ביוזמתו ובחסותו של מנהל המחלקה. מכלול הדברים איפשר לצרף בצורה מוצהרת וגלויה את אנשי הצוות למערך המטפל ביונית, ויצר ביחד עם בני משפחתה, גוף טיפולי אחיד ומתואם ככל האפשר, שבו כל אחד מהמטפלים יכל להכיר בערך ובמשמעות של כל אחד מהמטפלים האחרים. אמה של יונית ביטאה זאת באופן המרגש ביותר, כאשר סיפרה כיצד מודרה מכל הטיפולים שהוענקו ליונית במסגרות האשפוזיות השונות, וכי רק כעת, משהפכה שותפה לטיפול, הרגישה שזכתה מחדש בבתה.

אני חושב שמטופלים כדוגמת יונית זקוקים למחלקה שתתפקד כגוף טיפולי אינטגרטיבי, רב ממדי, רב-מערכתי ורב-מקצועי. מכלול, אשר במישור המבני-מערכתי יספק מגורים וארוחות, ואמצעים שונים לבידוד, פיקוח והגבלה, ובמישור האנושי יספק מעקב רפואי ותרופתי הולמים כמו גם ליווי ונוכחות אנושית מתמדת וצוות ממגוון אוריינטציות מקצועיות-טיפוליות. יחד עם זאת, נראה כי מכלול שכזה יוכל באמת לשרת את מטרתו הטיפולית, רק אם תתקיים בו הכרה בתרומה הייחודית של כל אחד מרכיבי המבנה המחלקתי, ואם תינתן בו פלטפורמה ריאלית לכינון יחסי גומלין של תקשורת תמיכה, חשיבה והזנה הדדית בין המרכיבים.

המשימה הזו – לייצר צוות עבודה במחלקה – מונחת לפתחם של מנהלי המחלקות הפסיכיאטריות, אך לא רק. חשוב באותה מידה בעיניי שאנשי המקצוע במחלקות הפסיכיאטריות יכירו בחשיבות ובצורך העמוק של מטופליהם להיות מטופלים על ידי מערכת מרושתת ויציבה של יחסים, ובתוך כך גם יכירו בכך שפעולתם הטיפולית מתאפשרת לא מעט בזכות נוכחותם ופעולתם הטיפולית של אנשי המקצוע שלצידם. המשימה הזו אינה קלה בהתחשב בכך שרוב ההכשרות הפורמליות של אנשי המקצוע הטיפוליים – פסיכולוגים, פסיכיאטרים ועובדים סוציאלים קליניים – 'מחנכות' לעבודה פרטנית. יש מעט מאוד התייחסות פורמלית לאפשרויות הטמונות בהתערבויות מערכתיות, ועוד פחות מכך התייחסות לנחיצות של עבודת צוות או של שימוש בהדרכה, שלא בהקשר של למידה או הכשרה. צוות רב-מקצועי המסוגל לחשוב ולפעול כמערכת, יוכל לתת מענה מהיר ואפקטיבי יותר לצרכים המורכבים עמם פונים חולים למחלקה הפסיכיאטרית.

 

 

מקורות

אוגדן, ת. (2002). הקצה הפרימיטיבי של החוויה. הוצאת 'עם עובד', סדרת 'פסיכואנליזה'.

ויניקוט, ד.וו. (1960). התיאוריה של יחסי הורה-תינוק, בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עורך: ברמן, ע. (2009). הוצאת 'עם עובד', סדרת 'פסיכואנליזה'.

Hinshelwood, R.D. (1999). The Difficult Patient, The role of 'scientific psychiatry' in understanding patients with chronic schizophrenia or severe personality disorder. British Journal of Psychiatry. 174: 187-190.

Menzies-Lyth, I. (1988). Containing Anxiety in Institutions, Selected essays, Vol. I .Free Association Books. London.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

בלבן, ש. (2013). הפרעה גבולית במחלקה פסיכיאטרית. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 17/11/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2943

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

דולי חותםדולי חותם2/5/2013

תודה על הכתיבה המדגישה אינטגרציה. תודה על מאמר, המדגיש את חשיבות התקשורת והאינטרגציה בין הדמויות המטפלות במחלקה כמו גם הדמויות המשפחתיות המקיפות את יונית - כדי לסייע לשיקומה.

צביאל רופאצביאל רופא19/4/2013

אם זו דוגמה מייצגת של טיפול באישיות בתוככי המחלקות הסגורות. אז מצד אחד, מדוע הפסיכיאטריה אינה מסבירה לציבור שבין כותלי בתי החולים הפסיכיאטריים מתבצעים טיפולי עומק כה קשים ומסובכים? ומצד שני, האם לא דרושה 'הסכמה מדעת' של המאושפזים מרצון (לפחות) ע"פ סעיף 13 המפורסם לפני תחילת הטיפול, לאור השינויים המשמעותיים והבלתי הפיכים הנגרמים לאישיות המטופל - גם אם נניח שהם תמיד לטובה?

http://cafe.themarker.com/topic/1518622/





אייל שדהאייל שדה17/4/2013

מעטפת המחלקה. שחר, מאמר מעמיק ורגיש המספר סיפור של טיפול אמיץ בסביבה כמעט בלתי אפשרית.
לי עלו, בין היתר, באסוציאציה, המעטפות של אנזיה. הן בהיבט של יונית והן בהיבט של הטיפול וניהולו. אצל יונית הכל פרום, מבוקע, נחדר. הצורך שלה לקעקע את העור שלה, לסמן אותו בחתכים ובכוויות, כדי לספר לעצמה ולעולם את סיפורה. מעטפות הצליל, המגע, הרעב והשובע - שהיא מפעילה את מטפליה ובני משפחתה ומופעלת על ידי תוקפיה החוזרים אליה שוב ושוב בסיוטיה ובדמיונה.
היכולת שלה להפוך את המחלקה כולה למעטפת אחת, שסועה כמוה, והיכולת שלך לשים לב לשסעים ולנסות לקרבם ולאחדם לגוף אחד, מתפקד.
גופים זרים וגופים מזינים. גופים מרעילים וכאלה שלא.

מרתק ומאתגר

תודה

צביאל רופאצביאל רופא11/4/2013

תודה, שחר, מאלף עד מאוד. ובייחוד לאדם כמוני שאושפז יותר מפעם אחת ואף טופל במשך שלושים שנה ברציפות, טיפולים פסיכודינמיים. אכן, כמנהיג מתמודדי הנפש בישראל יש לי עניין כמעט אובססיבי באשפוז הפסיכיאטרי כתופעה קשה, אם כי עמדתי כלל אינה מרחיקה לדמוניזציה. הנה:

http://www.e-mago.co.il/magazine-521.htm

http://www.e-mago.co.il/magazine-630.htm





טובה שמידטטובה שמידט6/4/2013

מרתק. סיפור התהליך והתכנים ריתק אותי

וההמלצות לשת"פ מערכתי רב מקצועי מכבד בטיפול המורכב עורר בי מחשבות יישומיות. תודה רבה.

רקפת זיו-לירקפת זיו-לי5/4/2013

מאמר מעשיר בזכות הכנות ומקצועיות. תאור מקרה מרגש אבל יותר מכל רגשה אותי הכנות מקצועית שמצביעה בעיני בעיקר על בטחון מקצועי ויכולת מופלאה להתבונן ולבחון את עצמי שוב ושוב. לי כמטפלת מאמר מאין זה חשוב ומרתק.
תודה

אין גם איןאין גם אין2/4/2013

הסיפור האישי מרגש.. אהבתי את הנוגשא של הצורך בעבודת צוות, בטיפול מערכתי ובתאום בין מטפלים. וגם את הנקודה של לא להגיב להתנהגויות אלא להוביל טיפול.

אורנה אפקאורנה אפק1/4/2013

מאמר חשוב מאוד לצוותים בין מקצועיים. מעבר למקרה הספציפי, חשובה בעיני הנקודה שאותה הדגשת גם בעבודה שלך עם המטופלת וגם בכתיבה שלך - היכולת לשיתוף פעולה בין אנשי הצוות, היכולת לחשיבה משותפת שתמנע פיצולים - תהליך שאני חוששת שלא נעשה מספיק בבתי חולים פסיכיאטרים. הצלחת לגייס את כל הצוות להשקעה ושיתוף פעולה וכל הכבוד לך על כך

איציק פישאיציק פיש31/3/2013

תודה על הכתיבה. מעניין ורלוונטי מאוד לעובדים במחלקות פסיכאטריות.