פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×יצירה מאת Adam Hillman
Adam Hillman ©
זכור אותי

הקשר האנושי בקדמת הבמה: גם ב-CBT

בדבריו של המטפל והחוקר המוכשר פרופ' פול סלקובסקיס בסדנה שהעביר למטפלי CBT בתל אביב עבר כחוט השני המסר החשוב: המטופל הוא אדם שלם, ולא הפרעה בודדת, והקשר האנושי בין שני בני אדם הוא העניין המרכזי בטיפול, כל טיפול. דווקא בעולם הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי, שלעתים אולי נוטה לשכוח מסר זה, הדגשתו הורגשה כחשובה במיוחד.

כתבות שטח | 22/6/2012 | 8,251

תגיות:

 

הקשר האנושי בקדמת הבמה: גם ב-CBT

על סדנת טיפול CBT בחרדה

מאת מיכל ויס

 

סקירת סדנא עם פרופ' פול סלקובסקיס שאורגנה על-ידי האגודה הישראלית לטיפול התנהגותי-קוגניטיבי ונערכה בתל אביב ב-22-23.5.2012 

 

יומיים לא יכלו להכיל את כמות הידע והניסיון שיש למטפל והחוקר המוכשר פרופ' פול סלקובסקיס לתת לקהלו. בסדנא שאורגנה על-ידי האגודה הישראלית לטיפול התנהגותי-קוגניטיבי (CBT) התברר שמעבר להיותו של סלקובסקיס פסיכולוג רציני ומוערך שיש הרבה מה ללמוד ממנו, הוא גם מרצה כריזמטי שניחן בחוש הומור יוצא מן הכלל.

סלקובסקיס הוא אחד המומחים העולמיים הגדולים להפרעות חרדה ו-CBT, והוא נמנה עם פורצי הדרך בתחום. רעיונותיו עיצבו במידה רבה את האופן בו אנחנו מכירים וממשיגים היום את המנגנונים להיווצרות ולשימור הפרעות חרדה, ואת הדרך לטפל בהפרעות אלה. הוא המקור לחלק בלתי מבוטל מהידע שיש לנו כיום על הפרעת הפאניקה, חרדות הבריאות ו-OCD. מכיוון שרוב באי הסדנא היו אנשי CBT, אין תמה שחידושים גדולים לא הוצגו בפנינו במהלך הסדנא, ושמשנתו הטיפולית של סלקובסקיס לא הפתיעה את הקהל.

אך לא פה היתה טמונה האיכות שבסדנא הזו. היא נמצאה בדברים הקטנים: בוינייטות הטיפוליות המרתקות, בלקחים שלמד סלקובסקיס מניסיונו ביישום המודל ושיתף אותנו בהם, במטאפורות הטיפוליות המרתקות, בתשובות שהציע לשאלות נפוצות שעולות ממטופלים ולא תמיד אנחנו יודעים איזו תשובה לתת להן, וגם באופן מתן התשובה עצמה. למשל, בתשובה לשאלה איך אפשר לשנות הרגל של כל כך הרבה שנים, ענה סלקובסקיס: "גם הרגל מאד מושרש אפשר לשנות. אם רכב יעצור בפתאומיות לפניך, תוכל לצאת מיד מתוך ההרגל ולבלום"; בתשובה לטענתה של מטופלת עם OCD על הניסוי ההתנהגותי שבו התבקשה לא לרחוץ ידיים אחרי הביקור בשירותים, ולאמירתה שזוהי לא התנהגות נורמטיבית, ענה: "גם גבס אינו דבר נורמטיבי, אך אנחנו זקוקים לו כשיש פציעה". נראה שאת התשובות למטופלים מעביר סלקובסקיס בדרך מנחה, כך שהם הגיעו לבד לתשובה, ואף פעם לא "האכיל אותם בכפית".

אולם מעל לכל עבר כחוט השני בדבריו של סלקובסקיס המסר העיקרי והחשוב – קודם כל להיות בן אדם. האמון בין המטפל למטופל חשוב מאין כמוהו, הוא הדגיש. כבר בפגישת האינטייק, חשוב שהמטופל ירגיש את המטפל – יותר מאשר להפך. הדיאגנוזה, הוא מוסיף ואומר, לא אומרת לנו מה יש למטופל. היא רק אומרת לנו איפה להתחיל לחפש. אם אנחנו רוצים לדעת מה יש למטופל, צריך להקשיב לו. המטופל צריך להרגיש שאנחנו מבינים אותו, הוא צריך לסמוך עלינו – והאחד לא ייתכן בלא השני. סלקובסקיס חזר וציין את המסר הזה גם בהקשרים נוספים – בחשיפה, הסביר, השליטה צריכה להיות בידי המטופל. כמו כן, אל לנו לבקש מהמטופל לעשות משהו שהוא לא יכול לעשות, כי בקשה כזאת תחשוף את חוסר ההבנה שלנו אותו, ותשבור את האמון שלו בנו. המטופל חייב להרגיש מובן. זה בסיס כל הטיפול.

הקשר בין המטופל למטפל שוב בקדמת הבמה, אם כן, גם ב-CBT. המסר נכון לגבי כל מטפל באשר הוא, ללא קשר לאסכולה אליה הוא משתייך. זה תמיד תענוג לשמוע מטפל כל כך ותיק שלא עוסק רק בחידודי המודל ובפרטי פרטים של וינייטות טיפוליות, אלא זוכר את הדברים העיקריים, שהם המהות של להיות מטפל.

עוד מסר חשוב שעבר בסדנא, שלדעתי אינו ייחודי ל-CBT – מה שרק מחזק את חשיבותו – הוא המשגת הפתולוגיה כהתקבעות בתיאוריה מסוימת (למשל: "הבעיה שלי היא שאני מזוהם"), ובהתאם, ריפוי כתהליך שמאפשר בחינה של תיאוריות אלטרנטיביות. תוך כדי טיפול, אנחנו מפתחים עם המטופל תיאוריה אדפטיבית יותר, ולאט לאט המטופל יכול לבחון את התיאוריה החדשה ולעבור אליה. אם למשל המטופל נסגר חזרה לאחר חשיפה, נוכל לראות שהוא חזר לתיאוריה המקורית. הגמישות בראיית העולם ופתיחתן של אופציות נוספות הן דרך בריאה יותר להתנהל בחיים. וכך מתאר סלקובסקיס את תפקיד המטפל: "התפקיד שלנו כמטפלים אינו לומר למטופל כי הוא טועה, אלא לפתוח עבורו דרכים אלטרנטיביות לראות את המצב, ולעודד את יכולת הבחירה שלו בעוד אפשרויות".

כל המסרים האלה תובלו כאמור בוינייטות טיפוליות רבות. כך, סלקובסקיס סיפר למשל על האישה שהיתה לה הוכחה שחרדה הורגת: בהיותה ילדה, כך סיפרה, בזמן המלחמה היו מסתתרים במקלטים בעת ההפגזות. אם המקלט לא נפגע, כולם נשארו בריאים ושלמים. פעם אחת ראתה מקלט שבו נמצאה משפחה שלמה ללא רוח חיים, אך לא נראה על אף אחד מהם סימן של פגיעה, מלבד העובדה שלכולם היו שפתיים אדומות מאוד. הסיפור היה חשוב כדי לשקול יחד עם המטופלת תיאוריה אלטרנטיבית, שיכולה להראות שחרדה אולי איננה כה מסוכנת. כך הסתבר שכל השנים המטופלת פשוט לא ידעה ששפתיים אדומות הן סימן להרעלה, וכנראה שזו היתה סיבת המוות. תחת זאת, היא טיפחה לעצמה תיאוריה לא אדפטיבית – שחרדה הורגת.

מה שבכל זאת חסר לי קצת בסדנא הוא החלק האמפירי; סלקובסקיס פרסם עשרות רבות של מחקרים, ונושא הסדנא עצמה היה טיפול מבוסס ראיות, ולכן היה מתאים בעיניי לשמוע קצת על ראיות אלה. אך סלקובסקיס בחר להביא עצמו לסדנא זו כמטפל ולא כחוקר, מתוך בחירה מודעת שעליה הצהיר. עם זאת, הוא נתן פתח למתעניינים לגשת אליו עם שאלות בעניין המחקרי.

בסך הכול הסדנא של פול סלקובסקיס היתה מרשימה, מלמדת ומהנה כאחד, והשאירה טעם של עוד. אם כך, מדוע נראה היה כי הלך הרוח הכללי בקרב רבים מבאי הסדנא לא היה כה חיובי כמו שלי? חלקם אולי מנוסים מאוד, והרגישו כי סלקובסקיס לא חידש להם הרבה. חלקם אולי חיפשו קווים מנחים ברורים יותר של "עשה ואל תעשה" – הצעה של פרוטוקול יותר מובנה, או חידושים מחקריים. ייתכן אולי כי היבטים טכניים, כגון הצפיפות באולם וארוחת הצהריים הצנועה תרמו את חלקם. לבסוף, ייתכן והמסר ההומני, שבא על חשבון המבניות, זכה למקום נכבד מדי לטעמם של חלק מהמשתתפים. אך לדעתי המסר האנושי הזה חשוב פי עשרות מונים, והוא הדבר החזק ביותר שיצאתי איתו מהסדנא. ההדגשה שלו דווקא בעולם ה-CBT שלעתים אולי נוטה לשכוח אותו, היא חשובה במיוחד.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

ויס, מ. (2012). הקשר האנושי בקדמת הבמה: גם ב-CBT. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2794

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

ארנון רולניקארנון רולניק8/3/2013

ועוד על סלקובסקיס וגישתו לתופעות רפואיות לא מוסברות. כמה ימים אחרי ביקורו של פול (בסוף מאי 2012) כתבתי פוסט בו כמה מחשבות על גישתו
ראו http://www.bf-isra...=1436

להפתעתי, באחור משמעותי אני רואה כתבה מעניינת זו של מיכל. אז הנה תגובתי לגישה שהוצגה על ידי סלקובסקיס: פול הוא ללא ספק מטפל מעולה וחוקר רציני. שיטותיו לטיפול ב הפרעות חרדה ובעיקר ב OCD הן ללא ספק בעלות ערך טיפולי ומבוססות מחקר.

עם זאת דומני כי יש מקום לשאול את פול האם אינו מרחיק לכת כשהוא מדבר על הטיפול בתופעות רפואיות לא מוסברות – וגם להם הוא מציע את אותו טיפול שהוא מציע להיפוכונדריה.

פול מציע להסביר למטופלים את תאוריה א' מול תאוריה ב':
תאוריה א' בה מחזיק המטופל אומרת כי יש לו מחלה רצינית שעדיין לא זיהו את מקורותיה
תאוריה ב' בה מחזיק המטפל אומרת כי יש לסייע למטופל על ידי ההבנה כי הוא מחזיק באמונות מוטעות וכי יש לעזור לו להבין אחרת את מצבו.
סלקובסקיס אם כן מציע לחדד למטופל את התמונה ולהגיד לו שעליו לבחור בן הסבר אחד להסבר שני לתופעה.
אנשי הפסיכופיזיולוגיה והביופידבק – מאידך נוטים לקחת גישה אחרת האומרת למטופל בכנות כי אנו איננו יודעים בוודאות את הסיבה למצבו, וכי הבעיה שלו נכנסת לאותו אזור אפור של בעיות לא מוגדרות דיין. וכי אנו מציעים לו טיפול שישפיע גם על המרכיבים הגופנים של הבעיה וגם על המרכיבים הרגשיים/פסיכולוגים שלה.
במובן הזה סלקובסקיס מתגלה כקוגניטיביסט טהור הרואה את העולם דרך 'משקפי התפיסה' בעוד אנשי הפסיכופיזיולוגיה מציגים גישה מאוזנת יותר לטעמי האומרת כי בכל סימפטום יש מרכיב ביולוגי ופסיכולוגי וכי העיסוק בשאלה 'האם זה נפשי אן האם זה גופני' היא לעיתים מחבלת. אנשי הביופידבק יגידו כי יכולת הויסות של המערכת האוטונומית תוביל בכל מקרה לתפקוד נפשי וגופני טוב יותר.
דווקא חוקרת אחרת מאותה מחלקה בה עובד סלקובסקיס- Kate Rimes מעיזה להודות שלעיתים קרובות ה CBT הקונבנציונאלי אינו יעיל דיו לטיפול ב UMS . באופן ספציפי היא חקרה את ה (Chronic Fatigue Syndrome (CFS והיא מדווחת כי דווקא גישה אחרת מגישתו של סלקובסקיס היתה יותר יעילה

Marco MauasMarco Mauas28/6/2012

Winnicott: letter on Behavior therapy.


D. W. Winnicott

Behaviour Therapy

A letfer to the editor of ChM Care News, June 7969, replying to an article

ao'vocatingthe use of behaviour therapy in the treatment of rnaladjusted' children,

Deareditor.
















No doubt an appreciative comment could be made on Carole Flotders article on Behaviour Therapy [Child Care News, May 1969, no 86). To write this one would need to stand, however, on a platform that is different from the one on vvhich I both Live and )Aiork. It vi.rouLd be important to rne to have the opportunity to let my many sociat worker coiteagues know that lwish to kill, the tendency of this articLe,lwoutd like to go further, and at any rate to start to say vvhy I want to

kilt it.

It could be a good idea to give this statement of behaviour therapy to social workers who are seff-setected, selected, and trained for case work. It can only be good to be reminded that Local morality systems are taught not only by example bul also by slaps on the bottom and sanctions. But are we likely to forget this basic fact, since a great deal of our work arises out of the faitureot behaviour therapy as practised at home and in institutions?

I might claim to have earned the right to make this protest since i have never accepted the word 'maladjusted'', which was shipped across the Atlantic in the










I



















Behavicm-






twenties as part of the Child Guidance PackageDeal_ A maladjusted chltd is on.e
to whose needs someone failed to adjust at some important phase in his or her

development_

imagine a social work group based on behaviour therapyprinciples. Such a group would soon be filled (through self-selection andselection)! by those who naturally adopt the behaviour therapy attitude. Thetraining WOLACJ simply deepen the grooves and the ridges of personalitypatterns already set in the behaviourist

mariner.

This would truly be a battle lost, because thesepeople that I am describing in terms of grooves and ridges wiU notknowthatthere is another kind of social work, one that is oriented to the facititationof development processes: they vviil not know about the positive value ofcontaining the strains and stresses of individuals and groups, and of allowingtime to heal; they will not know that life is in factdifficult. and that it is only the personal struggle that counts, and only thisthat feeis to the individual to be worihwhile.

The article of Carole Holder shows with clarity thatit is possible to look at Life with extreme naivety_ The trouble is that thisamazing over-simplification of social work must appeal to those who are neededto give support to social work in terms of money. Behaviour therapy can easilybe sold to committee members who in turn sell it to the other members ofmunicipal councils whose skills are in other fields. There are always those whoclaim that they derived benefit when their fathers imposed the family moralityon them, or when a strict teacher at

school made it hurt to be lazy or to steal. This is what peoplebelieve in to start

with.

Unfortunatety,doctors arid nurses, by and large, have to be included here because their workis also based on an essential over-sirnplification; disease is already present,and the job is to eradicate it. But human nature is not like physiology andanatomy, aLthough based on it, and doctors are again, by self-selection,selection, and training, unfitted to do the social worker's job ofacknowledging and containing and believing in human conflict and suffering,which means tolerating symptoms that give evidence of deep distress.

Socialworkers need just now to look at the philosophy of their work all the time;they need to know when they must fight to be allowed (and paid) to do thedifficult and not the easy thing: they must find support where it can be foundand not expect support from administration, from rate-payers and taxpayers, orfrom parent-figures generally_ In fact, in this localised setting social_workers need to be themselves the parent-figures, sure of their own attitudeeven when unsupported and often in the curious position of claiming the rightto be worn out in the exercise of their duties, rather than to be seduced intothe easy way of

inducing conformity.

For Behaviour Therapy GI give it capitals to make it into a Thing that can bekilled) is an easy way out ALL that is necessary is for therapMs to be agreedon


a morality. It is wickedto suck the thumb, it is wicked to wet the bed, it is wicked to mess and tosteal and to break windows. It is wicked to defy parents, to criticise schoolregulations, to see faults in university curricula, to hate the prospect of alife at the conveyor belt, or to boggle at a Life ruled by computers. It isopen to anyone to have a personal List of good or bad, and for a company ofbehaviourists with more or less identical moral systems to get together and setabout

producing symptomatic cures.

There will be failures. butthere vvill be many successes, and there will be

childrengoing about saying, 'I'm so glad I don't wet the bed any more thanks totvliss Holder, or an electric bell apparatus, or some other 'response-shaper'.- All that is necessary isfor the therapist to exploit the fact that human beings are a kind of animalwith a neurophysiology like that of its or frogs. What is Left out is this,that human beings, even those with intelligence of quite tow grades, are notjust animals. They have a great deal that animals do not have at ail. Ipersonalty would think of Behaviour Therapy as an insult even to the higherapes,

and I would include cats.

It is sad that there are not enouyhcase-workers, and that there never witl be

It is a far sadder thing tothink that Miss Hotcler's last paragraph should perhaps be used by thoseresponsible for Children's Departments to justify handling this economic andsensible procedure' to the child-care officers, a procedure

designed to make naughty clients good.

Obviously I am trying myhand at response-shaping. I want to killBehaviour

Therapy by ridicule. itsnaivety should do the trick. if not, thenthere must be a war — and the war will be a political one, as between the dictatorshipsand

democracy.

Yours faithfully, Dr D. W. Winnicott

Originally published in ChildCare News. Issue 87, June 1969; reprinted in Winnicott. D. W.. Psycho-analyticExplorations, Harvard University Press,

Cambridge, Ivilass_. 1989, pp_ 558-60.

Published inHurly-Burlywith the kind permission of the Winnicott Trust.

אייל שדהאייל שדה24/6/2012

בדרך לאינטגרציה של עולמות. לא הייתי בסדנה, ואני מצר על כך.

אך מה שהצגת כאן, מיכל, משמח אותי בעיקר בשל כיוון עיקרי אחד - היכולת, שרבים חולקים ומאוימים ממנה, לאינטגרציה של גישות טיפוליות דינמיות והתנהגותיות קוגניטיביות.

מעל לכל, שני האנשים בחדר- המטפל והמטופל - והקשר ביניהם, הם הבסיס להצלחת הטיפול. התיאוריה, הגישה וההתערבות צריכה להתאים למטופל באותו רגע, בהתאם לפתולוגיה, למצבו בחיים, ולצרכיו באותה עת. לא בהתאם לכללים אשר משאירים אותנו, המטפלים, באזור הנוחות שלנו. זאת, כמובן, במידת האפשר.

תודה