הסכמה מדעת בפסיכותרפיה
(informed consent)
יורם צ. צדיק
פסיכולוג קליני בכיר, חטיבה פסיכיאטרית, מרכז רפואי רמב"ם
מנהל פורום לאתיקה מקצועית באתר פסיכולוגיה עברית www.hebpsy.net
מבוא
המעבר, בעידן המודרני, ממודל פטרנליסטי למודל חוזי, ביחסים בין מטפל לבין מטופל מתואר על-ידי דוד הד בספרו "אתיקה ורפואה" (1989). הד מדבר על רופא וחולה, אך דבריו מתאימים גם ליחסי מטפל ומטופל. הוא טוען שהביטוי המובהק ביותר למעבר ממודל פטרנליסטי למודל חוזי מצוי במושג המפתח הסכמה מִדַעת (informed consent). מסירת המידע למטופל, על-מנת שיוכל להחליט אם לקבל את הטיפול או לדחות אותו, מתאימה לגישת האוטונומיה, הרואה את היחס שבין המטפל לבין המטופל הבוגר כיחסים בין שני אנשים אחראיים ולא כיחסים בין הורה לבין ילד. במקרה זה מקובלת ההנחה שלאדם הבוגר ישנה היכולת והזכות להחליט החלטות רציונאליות ואחראיות על חייו. חוסר הסימטריה ביחסים שבין הרופא לבין החולה, שהיה כה חריף במודל הטיפול הפטרנליסטי, מתאזן במודל החוזי, וזאת משום שלרופא יש עדיפות בנושא המקצועי, ואילו לחולה קיימת הזכות לאוטונומיה, הזכות להחליט מה הוא רוצה או מה אינו רוצה שייעשה בו. "במודל החוזי מקור הסמכות הוא ברצונו של החולה, ולכן הסכמתו של החולה היא תנאי לכל טיפול בו" (שם, עמ' 87).
אחת מן המטרות של הפסיכותראפיה היא שיפור האוטונומיה והעצמאות של המטופל. בדרך-כלל המועמדים לפסיכותראפיה הם אנשים מאורגנים יחסית, מְתַפְקְדִים, נושאים באחריות בתחומי חיים אחרים. לכן כאשר מציעים לאדם טיפול פסיכותראפי, יש למסור לו מידע ולקבל הסכמה מדעת לטיפול המוצע. זו אינה רק חובה חוקית ואתית. תהליך ההסכמה מדעת מחזק את העבודה הטיפולית ( Jensen, Josephson & Fry 1989), ומביא להעצמה של המטופל ושל הפעילות האקטיבית שלו בטיפול (Beahrs & Gutheil 2001). ביהרס וגוטהייל (2001) טוענים גם שתהליך ההסכמה מדעת מקטין את הסיכון של תלות רגרסיבית של המטופל, שעלולה להביא לטיפול לא אפקטיבי ובמקרים מסוימים - לתוצאות שליליות.
עבודה אקדמית שניתחה את נושא ההסכמה מדעת לפסיכותרפיה לאור חוק זכויות החולה נכתבה ע"י עו"ד ענת לבני (2003).
הסכמה מדעת בחוק זכויות החולה
כיוון שהפסיכותראפיה היא סוג של טיפול פסיכולוגי, ו"טיפול פסיכולוגי" מוגדר בחוק כאחד מסוגי הטיפול הרפואי, חלים הסעיפים של חוק זכויות החולה גם על פסיכותראפיה , ובכלל זה - נושא ההסכמה מדעת. כשנחקק החוק הוא חל על רופאים, רופאי שיניים, אחים, אחיות ופסיכולוגים. מאז החיל המחוקק את החוק גם על בעלי מקצועות נוספים מתחום הטיפול הנפשי: עובדים סוציאליים, קרימינולוגים קליניים, מרפאים בעיסוק, מטפלים ביצירה, בהבעה ובאמנות (דינאי 1998). כל בעלי המקצועות האלה חייבים למלא את ההוראות של חוק זכויות החולה.
נושא ההסכמה מדעת לטיפול הרפואי קיבל הדגשה רבה בחוק זכויות החולה התשנ"ו - 1966 , ופרק שלם הוקדש בו לנושא (פרק ד'). יש לציין שבחוק הזה טיפול רפואי כולל גם טיפול פסיכולוגי. וכך קובע סעיף 13 של חוק זכויות החולה:
"(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל, אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות
פרק זה.(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל כל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע. לעניין זה 'מידע רפואי' לרבות-
- האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל.
- תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע.
- הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות.
- סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי.
- עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.
(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר ובאופן שיאפשר למטופל מידה מירבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות".
בהמשך המאמר נדון תחילה בנושאים הקשורים לתהליך ואחר כך בנושאים הקשורים לתוכן המידע. התהליך ואופן מסירת המידע חשובים לא פחות מתוכן המידע.
התהליך של מתן הסכמה מדעת
המונח "הסכמה מדעת" מכיל שתי מילים: "הסכמה" ו"מדעת". המונח "הסכמה" מניח שהמטופל הוא בעל יכולת (competence) לתת הסכמה. המונח "מדעת" מכוון לכך שההסכמה צריכה להיות על בסיס מידע מספיק. ללא קבלת המידע, ייתכן שניתנה הסכמה, אך זו אינה הסכמה מדעת. ייתכנו מצבים של הסכמה של המטופל שבאה על רקע אמון עיוור במטפל או על רקע מידע חלקי, מסולף או מגמתי.
מסוגלות לתת הסכמה
ההתנגדויות בין אנשי מקצוע (ברפואה בכלל ובתחום בריאות הנפש בכלל זה) להסכמה מדעת, הן ברובן בעלות אופי פטרנליסטי. בתחום הפסיכיאטריה יש הטוענים שלחולה הפסיכיאטרי אין שיפוט ותובנה למצבו, ולכן אי-אפשר לראות בו אדם היכול וזכאי להחליט החלטות לגבי מצבו. הנושא של עדיפות חוק זכויות החולה על החוק לטיפול בחולי הנפש, עלה בערכאות משפטיות בארץ. לאחרונה קבע בית המשפט העליון (בע"א 7905/02, מצוטט אצל צדיק, 2003) שחוק כללי ומאוחר (חוק זכויות החולה) גובר על חוק מיוחד ומוקדם יותר (חוק הטיפול בחולי הנפש). מכאן שגם לגבי מטופלים פסיכיאטריים, ובוודאי לגבי מטופלים המועמדים לפסיכותראפיה, עומדות ההנחיות של חוק זכויות החולה. רק במקרים קיצוניים ולאחר בדיקה מקצועית, אפשר להגיע להחלטה שהאדם איננו כשיר לתת הסכמה, וגם אז יש לפעול על-פי ההנחיות של חוק זכויות החולה למקרה כזה.
מידע "הדרוש לו, באורח סביר"
סעיף 13(ב) מחייב מטפל למסור למטופל מידע "הדרוש לו" וזאת "באורח סביר". השאלה היא - "הדרוש לו" - לפי איזו אמת מידה? אין זה ברור אם קנה-המידה הוא דעת המטפל (המידע שלדעת המטפל נחוץ למטופל לצורך קבלת החלטה) או שאמת המידה היא דעתו של המטופל (מידע הנדרש ע"י המטופל, כולל כזה שהמטפל חושב כי הוא איננו חשוב או איננו רלוואנטי).
הנטייה השיפוטית באנגליה היא לנקוט במבחן "הרופא הסביר" - האם ניתן הסבר שהיה מקובל על רופא סביר כמספיק לצורך קבלת החלטה מדעת. בארה"ב הנטייה היא להעדיף את מבחן "החולה הסביר", או לענייננו - "המטופל הסביר". בפסיקה הישראלית אפשר למצוא החלטות שאימצו את מבחן "הרופא הסביר" והחלטות אחרות שאימצו את מבחן "החולה הסביר".
לדוגמה, האם יש לספר לחולה שהרופא הוא נשא איידס? הסיכון האובייקטיבי להידבקות מרופא נשא איידס הוא קטן ביותר (קוטקיס וטבק, 2002). הרופא הסביר יכול להחליט שהמידע הזה איננו חשוב או איננו רלוואנטי להחלטת המטופל (וזאת מעבר לרצונו לשמור את הסוד ולא להיחשף). אולם אם נחשוב על הסיכונים שאדם רגיל או חולה רגיל היה נוטה לייחס להם (באותן הנסיבות) חשיבות - המצב משתנה לגמרי. נראה שעמדתו של האדם הסביר או של החולה הסביר תהיה: "אני רוצה לדעת אם הרופא המטפל בי הוא נשא איידס, וזה בהחלט ישפיע על החלטתי אם לבוא אליו לטיפול".
הזכות לא לדעת
הנושא של הזכות לא לדעת ולא לקבל מידע מעלה עניינים עקרוניים בקשר לתהליך של הסכמה מדעת. הנושא רלוואנטי יותר למטופלים שיש להם מחלות סופניות (כמו סרטן) ופחות לתחום שלנו, אבל גם בתחום הפסיכיאטריה יש אבחנות קשות, עם מחלות כרוניות ופרוגנוזה גרועה. יש פרדוקס אינהרנטי בקבלת הסכמה או אי הסכמה של המטופל לקבל חדשות רעות. כדי שהמטופל יחליט אם הוא רוצה או אינו רוצה לדעת על חדשות רעות, יש לרמוז לו תחילה כי קיימות חדשות כאלה למסירה, ובכך כבר נמסר לו משהו. כשהמטפל מנסה לברר אם המטופל רוצה לדעת, הוא מוסר למטופל שיש מידע רציני, וקשה למסור לו. הזכות לקבל מידע לשם תהליך ההסכמה מדעת נובע מעקרון האוטונומיה. עם זאת, עקרון האוטונומיה תומך גם בזכות לא לדעת. יש חובה על המטפל למסור את המידע, אך אין חובה למטופל לדעת את המידע הזה. למטופל שמורה הזכות להחליט שאיננו רוצה לדעת. גם בחירה אוטונומית היא זכות ולא חובה של המטופלים. אם כופים על המטופל לקבל מידע שהוא איננו חפץ בו או לקבל החלטה שהוא איננו חפץ בקבלתה שוללים בכך את זכותו לקבל החלטה עצמאית. בנושא החשבת הזכות לאוטונומיה ולקבלת מידע יש הבדלים תרבותיים. שיטות משפט רבות מכירות בזכותו של המטופל שלא לקבל מידע (דנמרק, פינלנד, שוודיה, מונקו, שווייץ והולנד).
בהצעת חוק זכויות החולה (הצעות חוק 2132, 1992) נאמר: "... רשאי מטופל, לאחר שקיבל הסבר בדבר זכותו למידע לשם מתן הסכמה מדעת, לוותר על קבלת המידע כולו או מקצתו או לקבלו ולהשאיר את ההחלטה בדבר הטיפול הרפואי המתאים בידי הרופא המטפל". סעיף זה לא הוכנס לחוק שנחקק בסופו של דבר.
מינוי בא כוח
חוק זכויות החולה קובע (בסעיף 16) הסדר אשר אין לו תקדים - האפשרות שיש למטופל למנות בא- כוח מטעמו לצורכי מתן הסכמה לטיפולים רפואיים. מדובר במינוי שנעשה ע"י המטופל עצמו, להבדיל ממינויים שנעשים מכוח דין והתערבות שיפוטית. המטופל יכול לומר למטפל: "משפחתי הקרובה (או אדם קרוב אחר) היא בא-הכוח שלי ואני מבקש למסור את המידע להם ולהניח לי". מדובר במינוי בא- כוח למטרה של קבלת הסכמה לטיפול בלבד ולא לשום מטרה אחרת. לאחר שהמטופל מינה בא-כוח, על המטפל למסור לבא-הכוח הזה את ההסבר המפורט בסעיף 13 לחוק, ולקבל ממנו את ההסכמה לטיפול המוצע, כיוון שמסירת המידע, כאמור, היא חובתו של המטפל.
דרכי מתן ההסכמה
חוק זכויות החולה קובע (בסעיף 14א') ש"ההסכמה מדעת אפשר שתהיה בכתב, בעל-פה או בדרך של התנהגות". כמו-כן מגדיר חוק זכויות החולה רשימה של טיפולים שלגביהם יש דרישה שמתן ההסכמה יהיה בחתימה על טופס מיוחד, שבו מפורט המידע. טיפול פסיכולוגי ופסיכותראפיה אינם כלולים ברשימה הזאת.
יש לציין גם שהחתימה על טופס איננה פוטרת את המטפל. היו מקרים שבית-משפט קבע כי תהליך ההסכמה מדעת לא היה תקין, וזאת למרות שהמטופל חתם על הטופס. במקרים רבים הטופס מפורט מאוד ומכיל מינוחים מקצועיים שמטופל רגיל איננו יכול להבין אותם. מבחינה פורמאלית יש במצב כזה חתימה על הטופס, אבל סביר שהמטופל לא הבין על מה חתם. יש להתאים את הטופס לרמת ההבנה של מטופל סביר, ויש ללוות את הטופס במתן הסבר בעל-פה. אפשר לתת את הטופס עם ההסברים למטופל, שיקרא את הכתוב בזמנו החופשי, יחזור למטפל ויוכל לשאול אותו שאלות הבהרה. המטפל יכול לתעד בכתב מה הם ההסברים שהוא נתן למטופל בעל-פה, מה שאל המטופל ומה הוא הסביר לו.
יש גם הסכמה בדרך של התנהגות. כאשר מטופל מושיט את ידו לאחות שבאה לתת לו זריקה, הוא מביע בדרך של התנהגות את ההסכמה שלו. כאשר מטופל ממשיך לבוא לפגישות עם המטפל, הוא מביע בכך את ההסכמה שלו להמשך הטיפול.
המידע צריך להינתן בשלב מוקדם ככל האפשר, אחרי שלב של אינטייק והערכה, ולפני תחילת הטיפול. עם זאת, לעתים קרובות, בשל המורכבות של התהליך הטיפולי, חלק מן הנושאים אינם ניתנים לסקירה ממצה בתחילת הטיפול. נדון בכך בהמשך המאמר, כאשר נתייחס לתיאור המהות וההליך של הפסיכותראפיה.
נושאים של תוכן המידע שיש למסור למטופל
אבחנה ופרוגנוזה
בין הדרישות למתן מידע במסגרת תהליך ההסכמה מדעת, קובע החוק שיש למסור למטופל את האבחנה. בשל הדרישה הזאת ובשל זכותו של המטופל לקבל את צילום תיקו ולקרוא בו, חל שינוי גדול במידה שהמטפלים מוסרים את האבחנה למטופל. בעבר היו המטפלים נמנעים מלמסור למטופל את האבחנה (הפסיכיאטרית בד"כ), והיו משתמשים בקודים, כאשר כתבו לאיש מקצוע אחר. כיום מטפלים מוסרים הרבה יותר מידע ובכלל זה הגדרה של אבחנה. לא בהכרח זוהי אבחנה לפי DSM. זאת יכולה להיות הגדרה המשתמשת בגישה הטיפולית והאבחנתית של המטפל, וביֶדע של המטופל ורמת ההבנה שלו. גם אמירות כמו "יש לך בעיה של ביטחון עצמי" או "יש בעיה זוגית" , יכולות להיחשב כמסירת אבחנה.
הצורך להגדיר אבחנה ולמסור אותה למטופל כחלק מתהליך ההסכמה מדעת מביא לצורך להקצות זמן לאינטייק, שבמסגרתו המטפל אוסף מידע ומגיע להערכה אבחנתית על-פי גישתו. זוהי גישה שונה מן הגישה האקספלורטיבית שבה מתחיל טיפול ללא מטרות שהוגדרו וללא אבחנה, כשהמחשבה היא שהאבחנה תתגבש בהדרגה במהלך הטיפול.
הערכה של הפרוגנוזה היא אלמנט נוסף שצריך למסור במהלך תהליך ההסכמה מדעת. נושא זה נחלק לשניים:
-
מהו הסיכוי להחלים או להגיע למצב סביר, ובאיזה טווח זמן.
-
מהו אורך הטיפול הנחוץ או המומלץ ע"י המטפל.
בנושא הראשון, מה הסיכוי להחלים, יש צורך במידע מחקרי שעל-פיו אפשר לקבוע מהי הפרוגנוזה. בגלל העובדה שמחקרי התוצאה הם מעטים מאוד, מידע מדויק על הפרוגנוזה של כל אבחנה איננו ידוע למטפלים. יש לזכור שהפרוגנוזה איננה נקבעת רק ע"י האבחנה, אלא גם על-פי הנתונים של המטופל והכוחות שלו, המוטיבאציה, היכולת להתמיד, היכולת להיכנס לתהליך טיפולי משמעותי וקיומה של מערכת תמיכה.
אמירת האמת ומסירת המידע (אפילו הן כואבות) מכבדות את עקרון האוטונומיה, בכך שיש בהן ראיית האדם כאחראי לחייו וזכותו לדעת מה מצבו (הגופני, הנפשי). אמירת האמת מכבדת גם את עקרון הנאמנות - המטפל נאמן למטופל. המטופל נותן אמון במטפל, ומניח שהמטפל מוסר לו מידע על מצבו. אם יתברר למטופל שהמטפל הסתיר ממנו מידע חשוב, עלול האמון שלו באותו מטפל (וגם במטפלים אחרים) להיפגע בצורה קשה. מאידך-גיסא - מה אם מסירת המידע (המכבדת את עקרונות האוטונומיה והנאמנות) גורמת נזק? קיימת כאן בעיה שאיננה ספציפית רק לתחום הטיפול הנפשי: מה לעשות כאשר מדובר בהפרעה או בבעיה שהיא חמורה או שהפרוגנוזה שלה היא גרועה. איננו יכולים לתת תקוות שווא למטופל, במיוחד כאשר תקווה כזאת עלולה להתנפץ ולהביא למשבר ולשבירת האמון במטפל. מצד שני - איננו רוצים לייאש את המטופל. יש סכנה שההיגדים בדבר פרוגנוזה גרועה יהיו כנבואה המגשימה את עצמה. לעיתים מטפלים מייעצים לאדם לוותר על שאיפותיו, הנראות להם גבוהות יחסית למצבו העכשווי, אף-על-פי שבתהליך שיקום הדרגתי המטופל היה יכול לממש רבות משאיפותיו. לעיתים חושב צוות מחלקה פסיכיאטרית שהפרוגנוזה של מאושפז היא גרועה, והוא מוגדר כ"לקוי", אבל האדם משתקם במהלך איטי של שנים אחדות, ומזים את כל הנבואות השחורות.
על המטפלים מוטלת חובת זהירות בכל נושא ובכל התערבות. במקרה של הערכת פרוגנוזה גרועה, נדרשת חובת זהירות רבה עוד יותר. כאמור, משתנים אישיותיים ומשתני מערכת התמיכה משנים מאוד את הפרוגנוזה.
בעידן האינטרנט יכולים המטופלים להיכנס למנועי חיפוש, להקליד את שם האבחנה שקיבלו מן המטפל, ולקבל תיאור מפורט של ההפרעה ושל הפרוגנוזה, ולכן במקרים רבים השאלה איננה אם לספר, אלא איך ומתי לספר. עלינו לספר את המידע ולמסור אותו על-מנת שהוא יגיע מאיתנו, אנשי המקצוע, בצורה הנראית לנו מתאימה למצבו של המטופל וליכולת ההבנה שלו, כך שלא תביא אותו לייאוש ולהרמת ידיים.
כאשר הפרוגנוזה העתידה להימסר למטופל היא גרועה, יש חשש של מטפלים למסור אותה, פן חלק מן התסכול והתוקפנות של המטופל ו/או של משפחתו יופנה כלפיהם.
בנושא השני של הפרוגנוזה - מהו אורך הטיפול המוצע - אנו נתקלים בבעיה: בתחום הטיפול הנפשי אין הרבה מחקרי תוצאה. בדרך כלל מטפלים אינם מוכנים להתחייב להצלחה או לריפוי. הנושא של אורך הטיפול הוא חשוב (ונוגע גם לסעיף שנדון בו בהמשך - תיאור הטיפול המוצע). מחקרים מלמדים שמטופלים רבים באים לטיפול ומאמינים שיזדקקו למספר מועט של פגישות. ההבנה של המטופל שמצבו דורש טיפול יותר ממושך היא חלק מהבנת הפרוגנוזה על-ידיו.
תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע
המטפל צריך למסור למטופל מהו הטיפול המוצע, מהי הגישה התיאורטית שלו, ומדוע הוא חושב שסוג כזה של טיפול מתאים לבעיה המוצגת ע"י הפונה. הוא אמור למסור למטופל מה הם גבולות הסודיות, ולהבהיר שישנם מצבים ונסיבות שבהם איש המקצוע חייב לפעול בניגוד לחובת הסודיות ולמסור מידע גם ללא הסכמת המטופל (לעיתים ביוזמת המטפל בשל חובת דיווח, ולעיתים בתגובה לפנייה אליו). למטופל יש זכות לקבל מידע על המטפל, האם הוא מתמחה או מומחה, ומהי מידת נסיונו בסוג הטיפול המוצע.
תיאור המהות - קשה להסביר למטופל מה בדיוק קורה בפסיכותראפיה, ואיך היא פועלת. גם בין מטפלים שונים יש חילוקי דעות מהו התהליך הטיפולי ומה הם האלמנטים המובילים לשינוי. מובן שכל מטפל מגדיר את הבעיה, את המטרות ואת ההליך הטיפולי במונחים התיאורטיים שהוא מאמין ומחזיק בהם. מטפלים רבים משתמשים במטאפורות כדי לסייע למטופל להבין את מהות הטיפול. בין המטאפורות המקובלות: מטאפורת המסע המשותף או הנסיעה המשותפת שבה המטופל הוא היושב ליד ההגה, מטאפורת המשלחת הארכיאולוגית הבאה לחפור במקומות מסוימים ולחשוף את העבר המכוסה, מטאפורת הפצע המוגלתי שחייבים לטפל בו ולפתוח אותו, כדי לחטא אותו, כך שיש שלבים כואבים, מטאפורת סיר הלחץ שבה הסימפטומים הם כמו השריקה שכתוצאה מהלחץ שבתוך הסיר - ועוד.
תיאור ההליך - כדי לנסח באופן מפורש את כל הכללים, אף ללא הסבר, תידרש הרצאה ארוכה, מייגעת וחסרת תועלת. לרוב הפונים אין עניין בהרצאה שכזאת. רוב הכותבים על נושא החוזה הטיפולי או על על נושא ההסכמה מדעת סבורים כי מניית כל כללי המסגרת או אפילו רובם איננה רצויה. פרויד (1913), אטשגוז'ן (1991) ולאנגס ממליצים לקצר ככל האפשר בהנחיית המטופל ובהסברים הקודמים לתחילת הטיפול גופו. ראוי שהמטפל יזכיר שהכללים המפורשים הם עיקר כללי המסגרת, וכי כללים נוספים יוזכרו ויוסברו אם וכאשר יתעורר הצורך בכך. מטפלים אחרים, ובהם גרינסון וקרנברג, המדגישים יותר את חשיבות הברית הטיפולית, נוטים למסור הסברים רבים יותר, שמטרתם התייחסות למטופל, כמי שאמור להיות שותף פעיל להבנה של צורת העבודה.
מבחינה מסוימת יש שני כאן עקרונות המנוגדים זה לזה: מצד אחד - קיימת השאיפה להציג את הכללים באופן קצר ופשוט, כדי לא לייגע את הפונה וכדי לא להעמיס עליו פרטים שממילא הוא עלול להתקשות בהבנתם בשלב הרגיש של תחילת הטיפול; מצד שני - קיימת השאיפה להפוך את החוזה למובן יותר, ולתת לפונה לשקול אם סעיפיו נראים לו ואם הוא מסכים לקבל על עצמו את מסגרת התהליך הטיפולי.
אפשר לראות את תהליך ההסכמה מדעת כתהליך מתמשך, שבו בשלב הראשון יש יצירת קשר, בניית אמון, הכלה והקשבה, ובהמשך נמסרים הפירוט של הכללים ושל החוזה הטיפולי.
תיאור המטרה והתועלת הצפויה של הטיפול המוצע - יש להגדיר מטרות שיהיו מוסכמות על המטפל ועל המטופל. מובן שיש לקשור בין המטרות שהוגדרו לבין הטיפול המוצע, האמור להביא את המטופל למטרות שהוגדרו. מובן שבמהלך הטיפול אפשר לשנות את המטרות או להחליט על הצבת מטרות חדשות, אם המטרות המקוריות הושגו או אם נעשו לא רלבאנטיות.
תיאור הסיכויים של הטיפול המוצע - למטפלים בתחום בריאות הנפש אין מידע מחקרי ומספרי על הסיכויים של הטיפול המוצע, וזאת בשל חסרונם של מחקרים אמפיריים ברוב סוגי הטיפול הנפשי. יש מעט יותר מחקרים מבוקרים לגבי סוגי הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, כיוון שבטיפולים האלה קיים פרוטוקול טיפולי מוגדר וקצר יותר. יש מעט מחקרים על טיפול דינאמי קצר-מועד, אך יש עוד פחות מחקרים המשווים בין סוגי טיפול אחדים.
הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות
כמו כל טיפול אפקטיבי אחר, הפסיכותראפיה יכולה במקרים מסוימים להביא גם לתוצאות שליליות - במטופל או בסובבים אותו. בתחום הרפואה, בית משפט בישראל קבע שרופא חייב ליידע מטופל גם על נזק בניתוח שקורה בסיכוי של 1:1500. (הלשכה המשפטית של הר"י 1999). סטרופ וחבריו (1977) מציגים מחקר אמפירי על תוצאות של פסיכותראפיה, ומראים שיש מקרים שבהם התוצאות הן שליליות. מייס ופרנקס
(1985) ערכו ספר ובו פרקים של מחברים שונים על תוצאות שליליות לפי סוג טיפול או הפרעה. קראון (1983) ואטשגוז'ן (1991) מדברים על קונטרה-אינדיקאציות לפסיכותראפיה. סאנדלר, דייר והולדר (1973) מדברים על תגובה טיפולית שלילית (negative therapeutic reaction). אך טבעי הוא שהמטפלים מאמינים בפסיכותראפיה, אך עליהם להכיר את המצבים ואת האבחנות שלגביהם הוגדרו קונטרה-אינדיקאציות לפסיכותראפיה, ועליהם להימנע מלקחת לטיפול פונים שלגביהם הוגדרה קונטרה-אינדיקאציה לפסיכותראפיה מהסוג שהם מציעים. הַאִם מטפלים המציעים פסיכותראפיה מוסרים מידע על סיכונים אפשריים, גם אם הם נדירים, כמו הופעת סימפטומים חדשים, הופעת רגרסיה תפקודית, תלות במטפל או התמכרות לטיפול?
ייתכן שמטפלים יימנעו ממסירת מידע על סיכונים בשל החשש שמידע כזה יפחיד את הפונים לפסיכותראפיה וירתיע אותם מלהיכנס לתהליך הטיפולי (Beahrs & Gutheil 2001). הדגשה רבה מדי על החסרונות ועל הסיכונים בפסיכותראפיה עלולה להביא לסוגסטיה שלילית ולרתיעה של מטופלים. מאידך-גיסא - מטפל המספר על הקשיים הצפויים ועל המתח העלול להתגבר במהלך הטיפול, מחזק את המחויבות של המטופלים לטיפול, כאשר המתח אכן גובר ועולה (Jensen, Josephson & Fry 1989). השימוש במטאפורה של פצע מוגלתי שיש לטפל בו, משקף את האפשרות שבמהלך הטיפול תהיה תקופה של עלייה במתח ובכאב, אך תקופה זאת אמורה להיות זמנית, והרווח יהיה לטווח ארוך יותר. פרויד (1913) המליץ להבהיר למטופל בשלב של התחלת הטיפול את הקשיים ואת ההקרבה הנדרשים לצורך הטיפול המוצע, ולמסור מידע על אורכו הצפוי של הטיפול. הבהרות כאלה מצריכות הסבר על התהליך הטיפולי ועל תופעות לוואי העלולות להופיע במהלך התהליך הטיפולי (כולל תקופות של עלייה במתח ורגרסיה). פרויד חשב שמטופל אשר ייבהל ויירתע מהקשיים האלה, איננו מועמד מתאים לפסיכואנליזה מלכתחילה.
תופעות לוואי: נדון כאן בשני נושאים: בתופעת הרגרסיה ובהשפעת הטיפול האינדיבידואלי על היחסים הזוגיים.
רגרסיה: יש מקרים שבמהלך פסיכותראפיה המטופל נכנס למצב של רגרסיה ושל תלות. תיאורטיקנים ומטפלים אחדים טוענים כי רגרסיה כזאת נחוצה לשם טיפול משמעותי בהפרעות קשות. בפסיכותראפיה דינאמית ובפסיכואנליזה יש גורמים אשר מעודדים את יצירת הרגרסיה. יש לתת למועמדים לטיפול מידע על נושא הרגרסיה כתופעת לוואי של גישה טיפולית פסיכודינאמית, כדי שיוכלו להחליט אם הם מסכימים להיכנס למצבים רגרסיביים כאלה (Beahrs & Gutheil 2001).
השפעת טיפול אינדיבידואלי על היחסים הזוגיים: הורביץ (1967) וויטאקר ומילר (1969) וגורמן וקניסקרן (1978) העידו על קשיים של בני משפחה של מטופלים אינדיבידואליים ועל אפשרות של החמרה בחיי הנישואין של אדם שנישואיו מעורערים, והוא מתחיל טיפול אינדיבידואלי. ייתכן שאדם הפונה לטיפול פרטני בשל מצוקה, מוכן לקחת את הסיכון שבעקבות הטיפול יחולו שינויים בחייו, כולל בחיי הנישואין שלו. אם האפשרות והסיכון ידועים לו, הפונה לטיפול יכול להחליט החלטה מדעת אם להמשיך בטיפול הפרטני. ייתכן שיעדיף לפנות לטיפול זוגי. בכל מקרה - אם המידע איננו נמסר לו, הסכמתו אינה מדעת.
סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי
חלק מן המידע האמור להינתן לפונה לטיפול הוא מידע על טיפולים חלופיים. האם מטפלים אשר מציעים פסיכותראפיה פרטנית מעלים אפשרות של טיפול זוגי, טיפול התנהגותי-קוגניטיבי (במקרים של הפרעות חרדה), טיפול תרופתי (לאור המחקרים על יעילותו במקרים רבים שנחשבו כשייכים לתחום הפסיכותראפיה)? נראה שאיננו צריכים לחשוש מלהזכיר את הטיפול התרופתי כטיפול אלטרנטיבי, כיוון שמטופלים רבים מעדיפים את הטיפול השיחתי על טיפול תרופתי. החובה ליידע על טיפולים תרופתיים כטיפול חלופי בהפרעות נפשיות עלתה בתביעה של מטופל בשם ד"ר אושרוף (שהוא גם רופא במקצועו) נגד בית החולים הפסיכו-אנליטי הידוע צ'סנט לודג'.
(Klerman 1990 Stone 1990,). ד"ר אושרוף אושפז בצ'סנט לודג' עקב דיכאון, וקיבל טיפול של פסיכותראפיה אינטנסיבית, ללא טיפול תרופתי. לאחר שבעה חודשי אשפוז ללא הטבה הוא הועבר למחלקה פסיכיאטרית בבי"ח אחר, אובחן כסובל מדיכאון פסיכוטי, החל לקבל טיפול תרופתי ומצבו השתפר תוך 3 שבועות. ד"ר אושרוף הגיש תביעה נגד צ'סנט לודג', בטענה שכתוצאה מרשלנותם לא ניתן לו טיפול תרופתי, וטיפול תרופתי שכזה היה מחזיר אותו במהירות לתפקוד, מקטין את אובדן ההכנסה (בתקופה שלא עבד בפרקטיקה שלו), מונע ממנו אובדן של מוניטין בקהילה הרפואית והפסד המשמורת על שניים מילדיו. התביעה הסתיימה בפשרה שבמסגרתה קיבל ד"ר אושרוף פיצויים מצ'סנט לודג'. אפשר ללמוד מהמקרה הזה על החשיבות של יידוע המטופל לגבי קיומו של טיפול תרופתי לבעיה שלו.
המטפל הפרטני צריך לעיתים ליידע את המטופל שלו על גישה חלופית זוגית או משפחתית. על-פי גורמן וקניסקרן (1978), טיפול פרטני בבעיות זוגיות מביא לשיפור אצל פחות מחצי מהמטופלים, בעוד שטיפול זוגי מביא לשיפור אצל שני שלישים של המטופלים. יתר על כן, מספר המטופלים שיחסיהם הזוגיים הידרדרו כאשר בעיות הזוגיות שלהם טופלו בטיפול אינדיבידואלי היה כפול מן המטופלים שהטיפול בבעיות הזוגיות שלהם כלל את שני בני הזוג.
כאשר המטפל מצביע על גישות טיפוליות חלופיות, צריך הדבר להיעשות בצורה אחראית ושקולה. התייחסות נלהבת מדי לשיטות חלופיות (כמו גם הדגשה רבה על הסיכונים העלולים להופיע בטיפול המוצע) עלולה להתפרש על ידי המטופל כמסר שהמטפל איננו מעוניין לטפל בו.
כאשר המטפל מתרשם שהבעיה המוצגת בפניו איננה בתחום התמחותו או שיש שיטות יעילות יותר לטיפול במצב, עליו להציע למטופליו, מתוך אחריות והגינות, לפנות למומחה בתחום המתאים להם יותר. לשם כך עליו להיות מעודכן בגישות טיפוליות אחרות ובמחקרים על האפקטיביות היחסית שלהן.
סיכום - ביצוע תהליך ההסכמה מדעת
תהליך ההסכמה מדעת הוא תהליך מורכב, הכולל אלמנטים רבים הן בנושא של תוכן המידע הנמסר למטופל והן בנושא התהליך. מטפלים בפסיכותראפיה עוסקים בכך רבות, גם אם אינם מגדירים זאת בצורה פורמאלית כתהליך של הסכמה מדעת.
על-מנת לבדוק את פעילותם של המטפלים, רואיינו פסיכותרפיסטים אוסטרים לגבי תהליך ההסכמה מדעת לפונים לפסיכותראפיה (Dsubanko-Obermayr & Baumann 1998). נמצא שרק 28% מהמטפלים השתמשו בחומר כתוב, שאיננו טופס לחתימה על הסכמה מדעת. נמצא ש - 100% מהמטפלים דנו בנושאים אדמיניסטרטיביים וכספיים, 91% דנו במטרות הטיפול, 78% דנו באורך הטיפול, 73% דנו בסודיות, 72% דנו בשיטות הטיפול, 68% דנו בסיכונים, 62% דנו באבחנה, 42% דנו באפקטיביות של הטיפול - ורק 27% דנו באלטרנטיבות לטיפול המוצע.
נראה, אם כן, מהמחקר הזה כי יש נושאים שבהם דנים רוב המטפלים, ויש נושאים אחרים שלגביהם יש פחות דיון בתהליך של ההסכמה מדעת. נראה שיש אלמנטים שאינם נמסרים למטופל בשל חוסר מודעות של המטפלים (האלטרנטיבות לטיפול המוצע), בשל חוסר מידע או בשל קשיים בהגדרת הנושא (תיאור ההליך של הפסיכותראפיה).
ביהרס וגוטהייל (2001) מזהירים מפני הקפדה רבה מדי על מילוי כל הסעיפים שבתהליך. הם טוענים שנטייה רבה מדי ללגאליזם עלולה להביא לגישה מתגוננת שבמסגרתה המטפלים ידאגו לכסות כל פרט ברשימת המידע הנדרש, כדי לכסות את עצמם כנגד תביעה עתידית, וזאת על חשבון יצירת קשר ובניית אמון.
אפשר לחשוב על ניסוח של "אמנת שירות" שתיכתב בשפה פשוטה וברורה, וייכללו בה נושאים עקרוניים וחשובים שעל המטופל לדעת. אין מדובר כאן בטופס הסכמה מדעת לפסיכותראפיה, שעליו יחתום המטופל, אלא על ריכוז של מידע חשוב, שיינתן במהלך תהליך ההסכמה מדעת ושיישאר בידי המטופל, כדי שיוכל לעיין בו ולחשוב עליו.
נראה שבתהליך של ההסכמה מדעת ובתוכן המידע מתקיימים אלמנטים רבים. המאמר הנוכחי דן בסוגיות השונות הללו על-מנת להמשיך את השיפור שחל בתהליך ההסכמה מדעת בפסיכותראפיה.
מקורות
1. דינאי ד., הכרה בבעלי מקצוע כמטפלים בשירותי הבריאות לפי חוק זכויות החולה. "רפואה ומשפט", גליון 18, אפריל 1998, עמ' 3-4.
2. הד דוד, אתיקה ורפואה, ספריית "האוניברסיטה המשודרת", ההוצאה לאור של משרד הביטחון, 1989.
3. הלשכה המשפטית של הר"י, רופא חייב ליידע מטופל גם על הנזק של 1:1500. "מכתב לחבר", כרך 61, חוברת 5, יוני 1999, 10.
4. הצעת חוק זכויות החולה התשנ"ב-1992. הצעות חוק 2132, מרץ 1992.
5. חוק זכויות החולה התשנ"ו-1996. ס"ח 1591, התשנ"ו, עמ' 327.
6. צדיק י.צ., הסכמה מדעת של מטופלים פסיכיאטריים. "רפואה ומשפט", גליון מס' 29, נובמבר 2003, 182-183.
7. קוטקיס ד, וטבק נ., כאשר הרופא נשא HIV. "רפואה ומשפט", גליון מס' 27, נובמבר 2002, 184-193.
