פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×איור מאת Lera Kiryakova
Lera Kiryakova ©
זכור אותי

עצור! גבול לפניך

האם כאשר אנחנו נענים לבקשות של מטופל לשינוי מערך הטיפול אנו מסייעים לטיפול או פוגעים בו? האם קיים הבדל בין שינוי "קטן" או שינוי "גדול" במסגרת של הטיפול או ששניהם מהותיים באותה מידה? האמנם הגבולות אותם אנו משרטטים בטיפול נשענים על התיאוריה הטיפולית אליה אנו נוטים? עד כמה הדוקה הזיקה בין מסגרת הטיפול אותה אנו מבנים ובין מטרות הטיפול כפי שאנחנו ממשיגים אותן? את מי משרת בעצם המערך הטיפולי? רחל מורדכוביץ' משתפת ברשמיה והרהוריה בעקבות הרצאתה של נעמי קלנר.

כתבות שטח | 2/12/2009 | 21,788

תגיות:

עצור! גבול לפניך

 

רחל מורדכוביץ' על הרצאתה של נעמי קלנר:

"מערך הטיפול הפסיכואנליטי, ה -  setting,על שכלל אינו מובן-מאליו"

 

ההרצאה התקיימה ב- 29.10 במסגרת הרצאות ימי חמישי של האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית כחלק מסדרת הרצאות שנתיות: "המסגרת הטיפולית - בין המובן מאליו למוטל בספק"

 

 

האם כאשר אנחנו נענים לבקשות של מטופל לשינוי מערך הטיפול אנו מסייעים לטיפול או פוגעים בו? האם קיים הבדל בין שינוי "קטן" או שינוי "גדול" במסגרת של הטיפול או ששניהם מהותיים באותה מידה? האמנם הגבולות אותם אנו משרטטים בטיפול נשענים על התיאוריה הטיפולית אליה אנו נוטים? עד כמה הדוקה הזיקה בין מסגרת הטיפול אותה אנו מבנים ובין מטרות הטיפול כפי שאנחנו ממשיגים אותן? את מי משרת בעצם המערך הטיפולי?

 

אלו שאלות עקרוניות שעשויות לעלות בשיח העצמי שלנו עם עצמנו כמטפלים, בזה הפנים מקצועי – עם עמיתים למקצוע ולמקצועות טיפוליים אחרים, או כלפי חוץ – עם מטופלים או אחרים המתעניינים בפסיכו-תרפיה.

 

שאלות אלו מלוות כמעט כל טיפול – ברגעים בהם המטופלים, הסיטואציה כשלעצמה ולעתים גם אנו מאתגרים את מערך הטיפול כפי שהיינו רוצים שיהיה: האם לחייב את המטופל אשר חלה לילה לפני הפגישה? איך להתייחס לפגישות אותן המטפלת עצמה נאלצת לבטל? האם יהיו הבדלים בהתייחסות לילדה שמגיעה עם שקית ביסלי לפגישה טיפולית ורוצה לאכול ממנה במהלכה, לעומת מה שעשוי להתעורר בנו מול הילד שמגיע לפגישה רעב ובטנו מקרקרת...

 

ב"עצות לרופא"[1] שמציע פרויד נדמה שאפשר לראות סט מוגדר, מסודר ומנומק לניהול הטיפול. אשרינו? נראה שלא, כיוון שידוע לנו כי פרויד עצמו לא תמיד פעל בהתאם לאותן עצות ואף ביטא בכתובים את דעתו שלא כל פסיכואנליטיקאי חייב להתנהל לאור המסגרת המחייבת והנוקשה של הכללים. וכך, אנו חוזרים לאותה משבצת ראשונה בה תהינו באשר לגבולות הרצויים והמצויים בטיפול. האם הם בכלל קיימים מעבר למטפל או מטופל מסויימים, ואם כן מהם?

 

אם תשאלו את נעמי קלנר, פסיכולוגית קלינית, מורה ומדריכה בתכניות לפסיכותרפיה בבר-אילן ובתל-אביב, לכל גישה טיפולית מסויימת מתאים מערך טיפול ייחודי לה. מערך זה מהווה תכנית פעולה לשם השגת מטרות הטיפול, הנגזרות מן הגישה הטיפולית הספציפית כמובן. לשיטתה של קלנר, המערך כולל את הגבולות התחומים את הטפול, את כללי ההתנהגות במסגרתו ועקרונותיו. בהרצאה שניתנה במסגרת ימי חמישי של האגודה לפסיכותרפיה פסיכואנליטית, התאפשר לשמוע מעט על עמדותיה של קלנר, הבסיס התיאורטי שלהן ודוגמאות ליישומן בפועל. קלנר מתמקדת במטרת הטיפול הדינמי כמסייע למטופל באמצעות השגת הבנה רבה יותר באשר לגורמים הלא מודעים שקובעים את התנהגותו. היא פורשת את ארבעת המרכיבים החיוניים לדעתה השגת הבנה זו: החזקה, הכלה, תובנה ו"הזדהות הפנמתית" או "הפנמה הזדהותית" של המטופל עם מטפל המתפקד כהלכה. כלומר, לא די בפירושים להשגת מטרות הטיפול ועל אף חיוניותם אין הם מהווים את המרכיב הבלעדי להצלחת הטיפול.

 

קלנר, המגדירה עצמה כמטפלת ניאו-קלאסית, מתארת את חשיבות הצגת הכללים עם הפניה לטיפול. כללים המהווים את החוזה הטיפולי אשר מתוכו נבנית מסגרת הטיפול, ואליהם התייחס פרויד ככאלה המכוננים את הסיטואציה הפסיכואנליטית. קלנר מעלה בהרצאתה מושגים מן התיאוריה הפסיכואנליטית כמו הבחנה בין טכניקת הליבה של הטיפול ובין כללים טכניים "נוספים" (פרויד, בולאס), הבחנה בין סימביוזה בריאה מול סימביוזה פרזיטית (ביון), אקסקלוסיביות הקשר הטיפולי, כללי ההינזרות וכלל האנונימיות. בכל מקרה, חשיבותם של הכללים הללו היא בכך שעליהם לשרת את הסיטואציה הטיפולית. אז נחזור לשאלתנו הראשונה - האם זה יהיה נכון או לא נכון להגמיש את מסגרת הטיפול לפי בקשתה המפורשת של המטופלת?

 

לפי קלנר התשובה היא שלילית, כיוון שהדרך לבדוק את המידה בה הכללים משרתים את הסיטואציה הטיפולית איננה דרך נקודת המבט של המערכת המודעת אלא באמצעות זו של הלא-מודע. בשלב זה של ההרצאה קלנר מזכירה את רוברט לנגס (Langs), ותיאוריית התקשורת (communicative approach). לפי לנגס, המסגרת הבטוחה וההולמת לטיפול פסיכואנליטי היא כזו שמקיימת קבוצת כללי יסוד. מעבר לכל מה שנאמר או נגיש למערכת המודעת, המטופל שואף לקיומם של כללים אלה באופן לא מודע. האם מדובר בכל מטופל? האם זה רלוונטי לכל מטפל? לפי דבריה של קלנר התשובה לכך היא כן - כללי היסוד עונים על צרכים פסיכו-ביולוגים של כולנו, מעבר למטפלים או למטופלים השונים. כלומר מקורם של הצרכים הללו הינו יסודי ובסיסי, נובע מעצם טבענו.

 

קלנר גם מסבה את תשומת ליבנו לצורך בסדר כפי שהוא מתבטא בשפה: כאשר אנו אומרים כי "הכל בסדר" הווה אומר "הכל בתוך הסדר" = הכל טוב. בשלב זה מתגלגלת אצלי המחשבה שאכן אם נחשוב על זה עוד רגע, גם "הכל כשורה" מניח כי זה טוב להיות "בתוך השורה" וכיוצא בזאת. וכך, גם אם במערכת המודעת קיימת נטייה להפר את המסגרת, הסדר והכללים – המערכת הלא מודעת נוטה גם נוטה לשימור של המסגרות והגבולות. בשלב הסופי של ההרצאה (וכמובן, על פי הסדר הטוב...) הביאה קלנר מספר תיאורי מקרה קצרים ומעניינים הממחישים את הנקודות שהעלתה בהרצאה, ומדגימים גם את דרך עבודה באמצעות אסוציאציות חופשיות. בדוגמאות אלו קלנר שמה דגש על משמעות המערך הטיפולי, שמירתו ובעיקר הפרתו – בין אם על ידי המטופל או ע"י המטפלת. הבחנה מסקרנת נוספת שמציעה קלנר היא בין הצגת כללי המערך הטיפולי ושמירה עליהם ובין אכיפתם בפועל בטיפול.

 

לסיכום, ובהשראת המתודיות המרשימה של קלנר, הרצאה זו היתה ללא ספק מלאת תובנות. עם זאת, ובהתאם לארבעת המרכיבים החיוניים שהציגה קלנר בתחילה דבריה, לא די בתובנה ללא הכלה, החזקה והזדהות הפנמתית. למרבית ההנאה, אלה סופקו גם סופקו במפגש זה ביד נדיבה – דרך יכולתה של קלנר להתייחס להבטים "הכבדים" של הטיפול הפסיכואנליטי גם באופן משחקי ועשיר בהומור, בקבלת אנושיות האדם (כן, מטפלים ומטופלים כאחת), חמלה כלפי מכאובו של האחר ושמירה על עמדה של הוגנות כלפי המטופלים.

 

על אף שעמדותי הטיפוליות אינן בחפיפה מלאה עם אלו שהציגה קלנר, יצאתי בהרגשה מרוממת מן המפגש, תוך תחושה ברורה של למידה והעשרה. לא יכולתי שלא לתהות ביני לבין עצמי, מה פרויד היה אומר בשפתו שלו על ההרצאה? אולי... alles in-ordnung?

 



[1] פרויד, ז. (1912) 'עצות לרופא על הטיפול הפסיכואנליטי'. מתוך פרויד, ז., 'הטיפול הפסיכואנליטי'. תל-אביב, עם עובד, 2002.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

מרדכוביץ, ר. (2009). עצור! גבול לפניך. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2427

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

דים סאםדים סאם21/2/2010

מעריכה את שיטתה של קלנר. יש אנשים שזקוקים מאד לגבולות וליציבות בזמן ובמקום, וחסרים זאת בחייהם. הטיפול עם הכללים/החוזה הלא-כתוב של קלנר יכול מאד להתאים להם. הם עשויים להביע התנגדות וחשש בהתחלה, אך בהמשך יגלו שזה לטובתם. אני מסכימה שיש מקום למרחב טעות. אך קלנר כנראה לא יכולה להרשות לעצמה לזפזפ בין המרחבים ולהיות לא עקבית, ולתהות שמא הפעם יש מקום לגמישות. ולמה הפעם כן, ופעם אחרת לא? זה דורש הרבה משמעת גם ממנה, אני מאמינה. זה דורש גם שיתוף פעולה מצד המטופלים, וההבנה הזו של המסגרת מצידם, עשויה, לדעתי, רק להועיל ולמנף את הטיפול למדרגה אחרת.

תמר בן-אריהתמר בן-אריה14/2/2010

קור. האבחנה שבתוך תוכנו אנו שואפים לסדר היא מעניינת, ועם זאת אני מאמינה שיש מטופלים שעבורם גבול הוא הכלה ויש מטופלים שעבורים גבול הוא דחיה. להכניס את כל המין האנושי למיטת סדום של כללים נוקשים ללא אבחנה בין אדם למשנהו זה קר, ולא אמת.

עופר תמנעעופר תמנע6/12/2009

תודה על מאמר מעורר חשיבה. שם המאמר מעניין ומסקרן ומעלה שאלה חשובה: מי הגבול ? ומי העוצר?

נדמה לי שיש בדברים כמה מרחבים לא מדוברים:
האחד, מרחב הטעות.
השני, המרחב שבין המפגש הקונקרטי בטיפול לבין המרחב שאינו קונקרטי.

מרחב הטעות, הוא אותו מרחב המתקיים בין האיד של המטופל שפוגש את הסטינג-המציאות, האגו-ומערער עליו- הסופר אגו. יכולתו של המטפל לשאת את טלטלות האגו של המטופל כשהוא נע בין הקצוות, הוא עניין מורכב ולא תמיד קל לעיכול. הניסיונות להגדיר כללים נועדו לשרת את הצרכים של המטפל שכן המטופל זקוק למטפל כמי שיכיל את מצוקת האגו שלו. מהנקודה הזו ואילך המטפל צריך למצוא מה נכון למטופל. ההתחייבות לסטינג כסוג של הצדקה לסנקציה מביאה את המטפל למקום דומה לזה של המטופל- רוצה לומר שהמטפל נאחז בהגדרה קונקרטית על מנת להצדיק את הסנקציה. בדרך זו עוד אפשר בטעות לחשוב שזה לא אישי .
כדי להבהיר את דברי ניקח דוגמא מבית הספר:
ילדים בבית הספר נענשים כאשר הם חוצים את הגבולות/הסטינג - זו הנורמה המקובלת. בתוך הנורמה הזו יש מרחב טעות שהרי לא על כל שבירה של סטינג ילד נענש או מושעה מבית הספר. כלומר, יש מרחב טעות הנשען באופן ברור על הקשר הבין אישי, והמטרה היא ליצור תיקון ואמון בסיסי בזמן נתון. אוסף של חוויות מסוג זה מהוות מקור להכלה ולדיאלוג עם התלמיד.
אם מניחים שהסנקציה מופעלת באופן אוטומטי משתמע מכאן שמרחב הטעות לא קיים.

עכשיו נבחן שוב מצב שבו התשלום והזמן של טיפול מופעלים באופן אוטומאטי ללא מרחב טעות- האם ניתן לומר שהמצב משרת בכל מקרה את המטופל?

בין הקצה הקונקרטי בטיפול לבין הקצה שאינו קונקרטי מתקיימת העבודה הטיפולית. נדמה לי שעל המטפל להיות ער לכך, שכן אם המטופל מאחר או לא מגיע באופן קונקרטי, הרי שנתינת הפרשנות לכך היא בתחום שאינו קונקרטי. כעת נשאלת השאלה אם תמיד נכון להפעיל סנקציה קונקרטית כאשר הפרשנות נושאת אופי מופשט- היינו לחייב את המטופל על מה שאינו מודע אצלו. יחד עם זאת, כל אדם סביר מנהל את מרבית חייו במישורים מאוד קונקרטיים.
מניסיוני, הורים עושים מאמצים יוצאים מגדר הרגיל על מנת להביא ילד לטיפול, ההתארגנות לכך לעיתים קשה ומורכבת, הם עומדים בזה באופן מעורר הערכה לאורך זמן. האם במקרה שלא הגיעו או אחרו, אנו חייבים לעמוד כחומה בצורה בשם הסטינג הטיפולי?

ירון אבניירון אבני4/12/2009

הרהור נוסף על המפגש. אני חושב שהספר של נעמי קלנר הוא ספר חשוב בהדגשתו את התהליכים הלא מודעים של הטיפול.
יחד עם זאת אינני מוצא את ההשוואה שנעמי עושה לגבי חובת התשלום למטפל על פגישה מוחמצת בכל תנאי (חוק החכ'מ) עם תשלום לאוניברסיטה, והיעדרות משיעור כהעדרות מפגישה. אני חושב שיחסיים של מטפל - מטופל אינם אפילו דומים ליחסים של סטודנט עם גוף בירוקראטי ואנונימי כמו האוניברסיטה. מעבר לחוסר ההתאמה שיש בדוגמא היא מעוררת אותי לחשוב שאולי יש כאן דוגמטיות שבה המטרה משרתת את כל האמצעים - כולל מתן דוגמא שאינה לעניין.
במיוחד מדאיג אותי חוסר הסימטריה בין דבריה הנכוחים לגבי חשיבות כיבוד הכללים לעובדה שאת אחד הכללים היותר חשובים היא איננה מכבדת ומקבלת מטופלים בביתה הפרטי.
כלומר כשזה נוח למטפל - יגבה תשלום בכל מצב וכשזה לא נוח למטפל - ימנע מלשכור מקום נייטראלי.
קשה לי לקבל התנהגות כזאת ממורה ומדריכה בבי'ס לפסיכותראפיה.
כנראה שגם למטפלים יש התנהגויות לא מודעות ולא רציונליות :).

רחל מרדכוביץרחל מרדכוביץ3/12/2009

תודה. נעים לראות את הפידבק וטוב לשמוע שהדברים עוררו אצלך כאלו שאלות נכונות ורלוונטיות, למשל הקשר בין הגמישות הפנימית והחיצונית. זה בהחלט נושא ששווה לחשוב ולהעמיק בו במפגשים המקצועיים השונים. העובדה היא שקשה מאוד להיות אנשים המטפלים באנשים ולא להפגש שוב ושוב עם נושא הגבולות במערך הטיפולי. בדיקת או אופן קבלת הגבולות נראית תמיד מאוד רלוונטי לאישיות או לנושאים עמם מגיעים אלינו המטופלים, ובעיני זה רלוונטי גם לנו כאנשים הנוכחים בחדר הטיפול וליחסים הטיפוליים שנרקמים במסגרת הזו.
אולי בתהליך מקביל, גם אני יצאתי מן ההרצאה בתחושה שקיבלתי צידה "לחשוב עליה" ולאו דווקא עם דוקטרינה טוטאלית שחייבים לקחת - או לחלופין לדחות את כולה as is. במובן זה הרגשתי שהדברים היו מאוד מאפשרים.
רחל
 

יעל סיוןיעל סיון2/12/2009

נהניתי מאד מהכתיבה שלך, וגם התוכן מעורר מחשבה.... אני מנסה לתהות, האם אפשר לנתק בין גמישות הנוגעת לסטינג (שמירה על הסדרי התשלום, על השעות, וכדומה) לגמישות אחרת, פנימית-נפשית יותר של המטפל, שאני מאמינה שהיא חיונית בטיפול. כלומר - מה בין גמישות לגמישות?
ואולי השאלה מן הצד השני היא, האם אפשר לשמור על גבולות ברורים בתוך הקשר הטיפולי הבינאישי, גבולות שמקנים ביטחון, רגיעה, בהירות, גם בלי הצמדות לקונקרטי ביותר. כלומר - מה בין 'סדר' ל'סדר'?

האם 'הסדר' הנפשי תלוי מכונן באופן מלא על ידי ה'סדר החיצוני'? האם 'גמישות פנימית' יכולה לתת מענה מספיק לצורך של המטופל בגמישות והשתנות המטפל (צורך שאני מניחה שהוא קיים - אפשר להתווכח על זה...) גם בלי ביטויים קונקרטיים של 'התגמשות'?
מה בין פנים לחוץ אני שואלת?
אולי פשוט צריך להתנסות ולבדוק....