מודל ארבעת השלבים לפתרון דילמה אתית

מודל ארבעת השלבים לפתרון דילמה אתית

מיכל פרנץ קדרי

שמות ופרטי המטופלים המוזכרים במאמר בדויים

המאמר פורסם בחלקו במקור הבא: Ferencz-Kaddari. (2025). The Four-Stage Ethical Decision-Making Model. Ethical Human Psychology and Psychiatry., 27(1), 46–60.

את עבודתם של אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש מלוות דילמות אתיות מורכבות. לעיתים קרובות, דיונים בנושאי אתיקה מקצועית מתייחסים למסמכים ארגוניים, כגון "קוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל" (הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, 2017), קוד האתיקה של הר"י (קרני, 2023), קוד האתיקה המקצועית של העובדים הסוציאליים בישראל (איגוד העובדים הסוציאליים, 2018), ועוד. ואמנם, קודי האתיקה נועדו להנחות את אנשי המקצוע. עם זאת, לעיתים קרובות הם מתגלים כבלתי מספקים אל מול מורכבות השדה הקליני.

במצבים המאופיינים ב"אזורים אפורים" או בדילמות חדשות, הקודים האתיים עשויים להיות רחבים מדי או צרים מדי מכדי לספק מענה קונקרטי (Neukrug & Milliken, 2011). במצבים אלו המטפל נדרש להפגין שיקול דעת מקצועי מעמיק; ללא שיקול דעת כזה, קיים חשש כי המטפלים ייתפסו כמי שפועלים באופן פרוצדורלי וטכני בלבד, במקום כבעלי מומחיות המסוגלים לבסס את הכרעותיהם על תהליך לוגי וערכי סדור (Kitchener, 1984; Kitchener & Anderson, 2011).

לפער זה נכנס סוג נוסף של כלים – מודלים לפתרון דילמות אתיות, שנועדו לספק מסגרת עבודה מובנית להתמודדות עם קונפליקטים, המשלבת בין דרישות החוק והאתיקה לבין שיקול דעת קליני ותבונה מקצועית (Lambie et al., 2011). מודלים לפתרון דילמות אתיות הם מודלים לקבלת החלטות שנועדו "לסייע לאיש מקצוע בתחום בריאות הנפש לחשוב באופן ביקורתי על ההשלכות של פעולות פוטנציאליות, ולעזור לו לספק את השירותים הטובים ביותר האפשריים" (Kaplan & Martz, 2014, p. 21).

כאשר הדילמה האתית מתרחשת בתוך הקשר הטיפולי, היא אינה תיאורטית ומופשטת, אלא כרוכה לעיתים קרובות במשבר וזעזוע. פתרון הדילמה כרוך בעיבוד של המשבר ובחזרה לשגרת הטיפול, עד כמה שניתן.

נפתחה ההרשמה לתכנית הלימוד - 'דרך רוח אדם' – מפגשי היכרות עם פסיכולוגיית זולתעצמי מבוססת דהרמה
ההרשמה עד תאריך 15/11/2026

במאמר זה מוצג "מודל ארבעת השלבים לפתרון דילמה אתית", שהוא מודל מקורי אשר מציע רצף פעולות שיטתי המאפשר לקלינאים לגבש הכרעות אתיות מבוססות ומעמיקות בהתמודדות מול דילמות אתיות. המודל פותח על ידי כותבת המאמר על סמך הספרות בנושא, וכן על סמך ניסיון בהוראה במסגרות שונות המכשירות אנשי בריאות נפש, ובחברות בוועדת אתיקה במרכז לבריאות הנפש.

תשתית תיאורטית

האתיקה המקצועית היא נדבך מהותי ובלתי נפרד של הפרקטיקה הקלינית בתחום בריאות הנפש, ואינה מתמצה באסופת כללים רגולטוריים (Johnson et al., 2021). תפקידה המרכזי הוא להמיר את מוקד קבלת ההחלטות של המטפל מתגובתיות המבוססת על אינטואיציה ו"תחושות בטן" לעבר תהליך אקטיבי של חשיבה ביקורתית וניתוח מושכל (Lambie et al., 2011; Kaplan & Martz, 2014).

בספרות מוצע כי הוראה אפקטיבית בתחום האתיקה היישומית בתחום בריאות הנפש דורשת מעבר משינון תיאורטי של קודים ליישום מעשי מורכב, המשלב למידה המבוססת על ניתוח ביקורתי של מקרי בוחן מורכבים, יחד עם טיפוח יכולות רפלקטיביות. תהליך זה חייב להימשך כרצף התפתחותי לאורך כל שלבי הקריירה, החל מההכשרה הראשונית ועד לשלבי התמחות והדרכה מתקדמים (Levitt et al., 2019).

עוד עולה מהספרות כי מודלים לפתרון דילמות אתיות מתאימים למשימות מקצועיות אלה שכן הם עשויים לאפשר לאנשי המקצוע להעריך באופן ביקורתי את ההשלכות של פעולותיהם, ובכך להבטיח מתן שירות מיטבי למטופלים (Johnson et al., 2021). לפיכך, בתוכניות ההכשרה האקדמיות והמקצועיות בבריאות הנפש חשוב לשלב את פיתוח היכולת להשתמש במודלים לקבלת החלטות (Levitt et al., 2019).

מהספרות עולה מחסור במחקר אמפירי הבוחן את יעילותם של מודלים לקבלת החלטות אתיות במקצועות הבריאות (Burkholder et al., 2020). רבים מהמודלים לפתרון דילמה אתית המיושמים כיום מבוססים במידה רבה על מודל קיצ'נר מ-1984, שהתבסס בעצמו על העקרונות האתיים שהוגדרו ב-1979 על ידי ביצ'ם וצ'ילדרס לאתיקה בתחום הביו-רפואי (Beauchamp & Childress, אצל: Levitt et al., 2019). העקרונות הללו – אוטונומיה, אי גרימת נזק, עשיית טוב וצדק – אמורים להנחות קבלת החלטות אתיות, אולם לעיתים אין די בהם לתהליכי קבלת החלטות מעמיקים (Cottone & Tarvydas, 2016).

לכן, בשנים האחרונות פותחו מגוון מודלים עכשוויים ייעודיים להתמודדות עם דילמות אתיות (Knapp & VandeCreek, 2007; Stephenson & Staal, 2007). בין השאר, אפשר למצוא בספרות מודל שמדגיש את חשיבות ההקשר (Vergés, 2010), מודל המותאם למסגרות צבאיות (Stephenson & Staal, 2007), מודל שנועד לאנשי מקצוע העובדים עם חולי איידס (Erickson, 1990), מודל שנועד לעבודה בסביבות כפריות (Vergés, 2010), מודל למצבים של קונפליקט בין ערכים אישיים למקצועיים (Crowley & Gottlieb, 2012, 2012), ומודל המתמקד בניהול סיכונים (Gottlieb et al., 2013).

אחד מהמודלים המרכזיים לפתרון דילמות אתיות המוכרים כיום הוא מודל הקונסטרוקטיביזם החברתי של קוטון (Cottone, 2001), שבו הדגש עובר מהתהליך הקוגניטיבי הפנימי של המטפל אל המערכת החברתית, כך שקבלת ההחלטות האתיות מועברות מתחום התוך-נפשי לתחום הבין-אישי, ולעיתים כוללת גם משא ומתן ובוררות מול המטופל (Betan, 1997).

מודל נוסף בולט ורב השפעה, שעודכן ב-2016, הוא המודל האינטגרטיבי של טרווידס, שצמח בניסיון להציע חלופה לגישות ליניאריות הנשענות על "כללים יבשים" (Tarvydas, 1987; Cottone & Tarvydas, 2016). מודל זה מציע תפיסה רב-ממדית, המדגישה שלושה עקרונות יסוד: הראשון רואה במטפל ובערכיו האישיים חלק בלתי נפרד מהמשוואה האתית, מה שמחייב רפלקציה עצמית של המטפל והכרה בהטיותיו; השני מדגיש את חשיבות ההקשר והנסיבות הספציפיות של הדילמה; השלישי מעביר את קבלת ההחלטות האתיות מהמרחב התוך-נפשי הפנימי של המטפל למרחב הבין-אישי, הכולל שיתוף פעולה ושיח עם כל הגורמים המושפעים מההחלטה. במחקר נמצא שהמודל האינטגרטיבי תורם לשיפור קבלת החלטות אתיות בקרב יועצי שיקום באותה מידה כמו הכשרה תיאורטית רחבה (Garcia et al., 2009).

בישראל מוכר גם "מודל שבעת הצעדים" של אכמון, שפלר ווייל (2012), המתרגם את הקונפליקט המוסרי לתהליך בירור סדור. המודל מתחיל בזיהוי "תמרור אזהרה" – תחושת אי-נוחות רגשית של המטפל המעידה על התנגשות ערכים; התהליך ממשיך במיפוי חלופות ובהתייעצות עמיתים למניעת "שטחים מתים" בשדה הראייה; ומסתיים במבט רפלקטיבי הבוחן את השפעת ההחלטה על הברית הטיפולית ועל רצף הטיפול.

באדם אאמין – מקלט רוחי – יום עיון במשנתו של רענן קולקה
יום שישי 16 באוקטובר 2026, במרכז רבין

חרף ריבוי המודלים, בפועל ניכרת נטייה של אנשי המקצוע להסתמך על אינטואיציה ועל שיקול דעת חווייתי, ובמקרים רבים לא נעשה שימוש במודלים כפי שנלמד באקדמיה. פער זה מלווה בדלות מחקרית בכל הנוגע לתיקוף האמפירי של יעילות המודלים, ובהיעדר קריטריונים מוסכמים לתיעדוף מודל אחד על פני משנהו (Levitt et al., 2015; Johnson et al., 2007; Lambie et al., 2010).

ג'ונסון ועמיתיה (Johnson et al., 2021), שסקרו כשמונים מודלים מהשנים האחרונות, הרימו תרומה משמעותית למיפוי המודלים כאשר חילקו אותם לארבע קבוצות עיקריות: מודלים רציונליים/ קוגניטיביים, שבהם הדגש הוא על חשיבה אנליטית; מודלים חברתיים-תרבותיים, שמדגישים את האינטראקציה עם המטופל, בעיקר בהקשר של הרקע התרבותי ויחסי הכוחות; מודלים המבוססים על ערכים ומידות; ומודלים אינטגרטיביים שמשלבים בין הרגש והאינטואיציה לבין הכללים היבשים והחוק.

בשנים האחרונות ניתן לזהות שינוי פרדיגמטי במודלים לפתרון דילמות אתיות: מעבר משינון קודים וסכמות וממודלים רציונליים-ליניאריים ("צעד אחר צעד"), לעבר טיפוח רפלקציה עצמית, רגישות רב-תרבותית והתייעצות עם עמיתים (Britany & Caleb, 2018; Levitt et al., 2015). המודלים העכשוויים כוללים זיהוי של הבעיה, הרהור על ערכים, בחינת סטנדרטים אתיים, ניתוח השלכות והתייעצות מקצועית בטרם נקיטת פעולה (Cottone & Claus, 2000). המטרה, לפי ג'ונסון ועמיתיה, היא הפיכת המודל האתי ל"טבע שני" עבור המטפל, באופן שיאפשר תפקוד אתי מיטבי גם בתנאי דחק ולחץ מקצועי (Johnson et al., 2021).

לפי הפרדיגמה העדכנית, על המטפל להכיר בהטיות אישיות ובלחצים מערכתיים כחלק בלתי נפרד מהשיקול האתי, שכן החלטות אינן מתקבלות בחלל ריק – אלא בתוך הקשר מוסדי וחוקי מורכב (Burkholder et al., 2020). החוק והאתיקה משלימים זה את זה, ולכן יש לשלב שיקולים משפטיים בהתמודדות עם דילמות אתיות (Gottlieb et al., 2013).

פרדיגמה זאת מבקשת להפוך את האתיקה ממערכת של מגבלות לכלי המקדם את רווחת המטופל ומצוינות מקצועית (Knapp et al., 2013), ולהסיט את המוקד מציות לכללים לעבר אימוץ גישה השואבת מערכיהם המוסריים האישיים של המטפלים. בניגוד לאתיקה, הנתפסת לעיתים כקוד חיצוני לפרט (Trevino et al., 2006), המוסר נשען על מערכת הערכים הפנימית ועל המחויבות המוסרית הנגזרת מעולמו הסובייקטיבי של המטפל (Kurland, 1995). במפגש הטיפולי, האתיקה והמוסר נועדו להשלים זה את זה וליצור תשתית קבלת החלטות הוליסטית (Kitchener, 1984). עקרונות מוסריים נדחקו לעיתים לשולי המחקר והוראת האתיקה, אך מהספרות עולה כי הם נדבך מרכזי בתהליכי קבלת החלטות אתיות (Blais & Thompson, 2008), וחיוניים להבנת מצבים אתיים יישומיים (Freeman & Peace, 2006; Hill, 2004), במיוחד בקרב אנשי טיפול (Ferencz-Kaddari et al., 2016).

היבט נוסף של הספרות שיש לו נגיעה לקבלת החלטות בהקשר של דילמות אתיות עולה מתיאוריית ההתנהגות המתוכננת (Ajzen & Fishbein, 1980; Ajzen & Madden, 1986). לפי תיאוריה זאת, בחירות התנהגותיות של האדם מושפעות מעמדותיו, בתיווך כוונותיו, כלומר מהערכת התועלת והערך של התוצאות (Rhodes & Corneya, 2003).

ואכן, במחקר שיישם את תיאוריית ההתנהגות המתוכננת ביחס להתנהגות אתית בקרב מאות קלינאים (Ferencz-Kaddari et al., 2016; Grace et al., 2020) נמצא כי עמדות ומוסר הם המנבאים הבולטים והמשפיעים ביותר על ההתנהגות האתית של הקלינאים. המחקר העלה כי קלינאים בוחרים בהתנהגות אתית בעיקר לפי המידה שבה היא נתפסת בעיניהם ככזו שתניב תוצאות חיוביות ובעלות ערך (רכיב העמדות), וכן כי בחירתם מושפעת מתחושת המחויבות האישית כלפי המטופל ומהערכת נורמות הפעולה המקובלות בקרב עמיתים למקצוע במצבים דומים (רכיב המוסר). לאור זאת, חשוב שמודל של פתרון דילמות אתיות יאפשר בחינה רפלקטיבית של מרכיבים אלו.

מודל ארבעת השלבים המוצג במאמר זה, שמסתמך בחלקו על מודלים קיימים, הוא מודל חדש שצמח מתוך הצורך שעולה מהספרות המקצועית ובשטח, ומציע מעבר מגישות רציונליות-ליניאריות לעבר גישה של ניתוח ביקורתי ורפלקציה עצמית. הוא נועד לשמש ככלי עבודה מקיף, מפורט ופרגמטי, ולתת מענה הולם לתהליכי קבלת החלטות מעמיקים ומורכבים. הוא מבקש ליצור אינטגרציה בין עולם הרגש והאינטואיציה לבין עולם החוק והאתיקה הפורמלית, תוך הכרה בהטיות אישיות ובלחצים מערכתיים המשפיעים על מקבל ההחלטה. חידוש נוסף במודל הוא הכללת רכיבים מבוססי מחקר, כפי שיפורט להלן.

קורס הנחיית קבוצות מיומנויות חברתיות בשילוב אומנויות
פתיחה 3.11.26. הקורס מועבר בזום. בימי שלישי 19:30-22:00

מודל ארבעת השלבים

כפי שמעיד עליו שמו, מודל ארבעת השלבים מחולק לארבעה שלבים, כאשר לכל שלב יש לוגיקה פנימית. בשלב הראשון, המטפל פוגש את הדילמה, מרכז את הנתונים לגביה ומעבד אותם בינו לבין עצמו; בשלב השני, המטפל יוצא החוצה לעולם החיצוני ובודק את הקודים והחוקים הרלוונטיים, כמו גם את הנורמות המקצועיות והידע המקצועי שהצטבר בנושא; בשלב השלישי הוא בוחר פתרון; ובשלב הרביעי מיישם אותו. על אף המבנה הסדור, אין הכרח להשתמש במודל באופן ליניארי, וניתן לעבוד באופן סימולטני על שלבים שונים ולנוע ביניהם באופן גמיש, בהתאם לצורכי המקרה.

לאורך השימוש במודל חשוב לתעד את תהליך קבלת ההחלטות בתיק המטופל, ללא קשר לתוצאת הדילמה. תיעוד מדויק ואמין מבטיח רצף טיפולי ותורם לבטיחות המטופל (חוק זכויות החולה התשנ"ו-1996), ומסייע בהגנה בעת הצורך במקרה שתוגש תביעה משפטית נגד המטפל המאשימה אותו ברשלנות.

שלב 1: מפגש של המטפל עם הדילמה בינו לבין עצמו

1. תארו את סיפור הדילמה, תוך תשומת לב לפרטים הרלוונטיים לדילמה (Vergés, 2010): מי המטופל, באיזה שלב של הטיפול מתרחשת הדילמה, מי עוד מעורב, וכו'.
2. הגדירו את הדילמה, וזהו את הקונפליקטים והאינטרסים המנוגדים הכרוכים בה (Francoeur, 1983; Kitchener, 1984; Kitchener & Anderson, 2011; Tarvydas, 1987). מודעות לגורמים מתחרים יכולה לסייע בהתגברות על מחסומים, תוך ניתוח רציונלי של הדילמה כאמצעי לפעול באופן אתי ולהגן על רווחת הצדדים המעורבים (Betan & Stanton, 1999).
3. זהו את תת-הנושאים בדילמה, ותארו את הסוגיות השונות. אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש צריכים להיות מסוגלים להכיל מורכבות קוגניטיבית כדי לכלול את כל הפרמטרים של מצב נתון (Lambie et al., 2011).
4. בחנו כלפי מי אתם מחויבים בבעיה הספציפית. במקרים של דילמות, לעיתים קרובות מעורבים מספר צדדים, וההבנה למי מחויבים אנשי בריאות הנפש יכולה לסייע בתעדוף החלטות ופעולות בצורה יעילה יותר. בשלב זה חשוב גם לזהות לחצים מערכתיים שמופעלים על המטפל, על מנת להפחית את הסיכוי להטיה בשל לחצים אלה (Boccio, 2020; Rogerson et al., 2011).
5. פרטו את הרגשות שעשויים להיות מעורבים בתהליך, כדי להעלות מודעות ולנהל את הפתרון בצורה יעילה יותר, ולהימנע מלהיות מושפעים מהם באופן מוטה ובלתי נשלט (Betan & Stanton, 1999).
6. התייחסו לערכים הכרוכים בפתרונות אפשריים של הדילמה. כאשר מטפלים מתמודדים עם סוגיות אתיות חשוב שיביאו בחשבון את הערכים שלהם ויתנסו ברפלקציה עצמית על הערכים שמנחים אותם בהקשר של הדילמה (Betan & Stanton, 1999; Crowley & Gottlieb, 2012; Knapp et al., 2013; Kocet & Herlihy, 2014; Levitt et al., 2019).
7. התייחסו לרכיב המוסרי באמצעות בחינה של תחושת המחויבות האישית כלפי המטופל, ובנוסף, הערכת נורמות הפעולה המקובלות בקרב עמיתים למקצוע במצבים דומים (Ferencz-Kaddari et al., 2016; Kaiser & Scheuthle, 2003; Kurland, 1995; Randall & Gibson, 1991).
8. חשבו על מספר דרכי פעולה: המודל מעודד את המטפל שלא "להינעל" על פתרון יחיד בשלב מוקדם זה. במקום זאת, עליו "לצאת לעולם" עם כמה אפשרויות לפעולה, ולהמשיך לשקול ולבחון אותן תוך כדי ההתקדמות בתהליך דינמי ומתפתח בשלבי המודל הבאים, כדי לאפשר התאמה מדויקת יותר למורכבות המקרה. לכל חלופה ישנם מחירים וחסרונות ייחודיים, ועל המטפל להביא אותם בחשבון בתהליך קבלת ההחלטות. זיהוי המחירים כבר בשלב הראשוני מבטיח שההחלטה שתתקבל בסוף התהליך תהיה מושכלת ומאוזנת ככל הניתן.

שלב 2: התייעצות עם אחרים

בעוד שבשלב הראשון של המודל נדרשים אנשי המקצוע לבחון את הדילמה מנקודת מבט אישית ורפלקטיבית, בשלב השני הבחינה עוברת אל "העולם החיצון": הקודים, גוף החקיקה, הספרות המקצועית ועמיתים.

בתחילה, הסוגייה תיבחן לאור הקודים האתיים המקצועיים הספציפיים לזהות המקצועית של המטפל כגון פסיכולוגיה, פסיכיאטריה, ועוד. אף שהקודים האתיים מתאפיינים לעיתים בעמימות, ואף שאינם כוללים הנחיות אופרטיביות מפורשות לפתרון דילמות, הם נקודת מוצא חיונית בתהליך קבלת ההחלטות (Barnett et al., 2007; Gottlieb et al., 2013; Knapp & VandeCreek, 2007). בהמשך תיבחן התשתית החקיקתית הרלוונטית לדילמה, שחיוני להכירה כאשר מתמודדים עם דילמה אתית (Barnett et al., 2007; Tarziyan, 2013).

מבקש.ת לעצמך טיפול?
כאן תוכל.י לשלוח פניה לטיפול ולקבל התייחסויות ממטפלות.ים חברי פסיכולוגיה עברית

בהמשך מומלץ לחקור את הספרות המקצועית העדכנית שנוגעת לדילמה. לשם כך על אנשי המקצוע להתעדכן באופן רציף בספרות המקצועית ובממצאי המחקר העדכניים, שכן למידה מתמדת היא תנאי הכרחי לשמירה על כשירות אתית וקלינית (Wise et al., 2010). הצורך להתעדכן בספרות המקצועית כרוך גם בהשגת בקיאות בחידושים הרלוונטיים לדילמה. לדוגמה, אם הדילמה קשורה לשינויים חברתיים וטכנולוגיים מהירים, כגון סוגיות של בינה מלאכותית או מגפה עולמית, על איש המקצוע מוטלת החובה לחקור את ההשלכות העדכניות של הנושא במחקר ובחקיקה.

בשלב זה, גם מוצע לקלינאים להסתייע בהתייעצות עם מדריכים, ממונים, עמיתים, ובמקרים מורכבים אף עם חברי ועדת האתיקה. כפי שהמליצו גוטליב ועמיתיו (Gottlieb et al., 2013): "לעולם אל תתמודד עם דאגותיך לבד" (עמ' 312).

שלב 3: בחירת דרך פעולה אחת

בשלב זה, לאחר חקירה מפורטת ומקיפה, איש המקצוע מחזיק במידע מקיף המאפשר בחירת דרך פעולה אחת מתוך הפתרונות האפשריים (Barnett et al., 2007). בהתאם למחקרים שמראים שניתן לנבא התנהגות לפי העמדה ולפי הערכת התועלת הצפויה מתוצאות ההתנהגות (Rhodes & Corneya, 2003), על מנת לבחור דרך פעולה על איש המקצוע לבחון את עמדותיו כלפי הפתרונות האפשריים ולשאול את עצמו איזה מהם סביר שיניב את התוצאות החיוביות ביותר.

שלב 4: יישום הפתרון

בשלב הרביעי והאחרון, עוברים אנשי המקצוע לשלב היישום האופרטיבי של הפתרון שנבחר. יישום זה כרוך לעיתים בהתמודדות עם היבטים מורכבים או מעוררי אי-נוחות רגשית; דוגמה מובהקת לכך היא חובת דיווח על מטופל בניגוד לרצונו (כפי שיפורט בדוגמה בהמשך). חשוב להדגיש כי פתרון הדילמה האתית אינו מסתכם בעצם בחירת הפעולה או בתחילת ביצועה, אלא נפרס לאורך התהליך כולו. הסוגייה נחשבת לפתורה רק לאחר השלמת הפעולה במלואה, מעקב אחר תוצאותיה בשטח, וחזרה לאיזון מחודש של הטיפול.

דוגמה

משה, בן 35, עובד בהייטק, מאובחן כסובל מתחלואה כפולה: דיכאון ושימוש בחומרים קשים. הוא הגיע לטיפול כשהוא בדיכאון בעקבות תהליך גירושים קשה, ומקבל פסיכותרפיה שבועית במסגרת מרפאה ציבורית מזה כשלוש שנים עם הפסיכולוגית שרה. משה הוא אב לשני קטינים המצויים תחת משמורת משותפת שלו ושל גרושתו. על אף מורכבות תנאי חייו של משה והאתגרים שעלו במהלך הטיפול, הקשר הטיפולי שלו עם שרה מאופיין בברית טיפולית יציבה ובשיתוף פעולה מלא, המתבטא בהתמדה ובהגעה עקבית למפגשים. משה מרבה לומר לשרה שהטיפול הוא התמיכה היחידה שיש לו בחייו. שרה מצידה מושקעת בטיפול במשה וחשה סיפוק.

לאחרונה שרה הבחינה בנסיגה במצבו של משה. הוא נראה מרוחק יותר, ומדווח על החמרה בתסמינים הדיכאוניים: חוסר חיוניות, תחושות עצב מתמשכות וקושי בשימור התפקוד בעבודה. לשאלותיה של שרה משה משתף שבעוד שבעבר הקפיד על הפרדה בין השימוש בחומרים לבין זמני השהות עם ילדיו, כעת הוא נוהג להשתמש בחומרים גם בעת שהילדים נמצאים תחת השגחתו בדירתו. הוא מרגיש אשם על כך, מביע בושה, ומייחס הסלמה זו להיעדר כוחות נפשיים ולירידה ביכולת הוויסות והתפקוד הנוכחית שלו. שרה הופתעה, והחלה לדאוג לשלומו וכן למוגנות של ילדיו שנמצאים תחת השגחתו. התעורר בה צורך דחוף בהתערבות לשם שמירה על שלומם.

שלב 1: מפגש של המטפל עם הדילמה בינו לבין עצמו

סעיף 1 – סיפור המקרה: משה, מטופל שלו קשר טוב ויציב עם המטפלת שלו שרה, סיפר לה על מקרים שבהם השתמש בסמים בנוכחות ילדיו הקטינים, מה שהעלה אצלה חשש כבד שהילדים עלולים להיחשף לפגיעה פיזית ונפשית ממשית.

סעיף 2 – הגדר את הדילמה וזהה את הקונפליקטים האתיים הבסיסיים שלה ואת האינטרסים המתחרים: הדילמה היא האם לדווח לעו"ס לפי חוק נוער (פקידת סעד) על כך שמשה משתמש בסמים בנוכחות ילדיו. מצד אחד, שרה מחויבת להגנה על הילדים המצויים בסיכון; מנגד, היא מחויבת לסודיות הרפואית ולשמירה על הברית הטיפולית, ושואפת לשמר את האמון של משה. הפרת חובת הסודיות עלולה לעורר אצל משה חוויה של תחושת נטישה וחוויית בגידה במקום שעד כה חש שתומך בו. תחושות אלה עלולות להביא לקטיעה של הרצף הטיפולי, שחיוני לשיקומו של משה ולהמשך השיפור במצבו בנפשי – ומכאן גם חיוני לרווחת ילדיו. בנוסף, דיווח לרשויות עלול להוביל לשלילת זכויות המשמורת של משה, פעולה שעשויה להביא לערעור מצבו הנפשי. שרה יודעת שהקשר של משה עם ילדיו הוא עבורו גורם מרכזי של מוטיבציה לחיות. הפסקת הקשר עימם עלולה להוביל להשלכות קשות על מסלול חייו ולפגיעה משמעותית בסיכויי השיפור וההחלמה במסגרת התהליך הטיפולי.

סעיף 3 – תת-הנושאים המרכזיים:

• טובת הילדים: מה דרך הפעולה שתיטיב ביותר עם הילדים? אל מול ההגנה מפני הזנחה, גם האפשרות של נטילת המשמורת המשותפת עלולה לפגוע בטובת הילדים.
• רווחת המטופל: מה דרך הפעולה שתיטיב ביותר עם משה? מצד אחד, שרה מניחה שהתוצאה האפשרית של נטילת המשמרות תפגעו ברווחתו; מנגד, יתכן שדווקא דיווח שלה לרשויות יהיה לטובתו, שכן יציג בפני משה מודלינג של מוגנות לשלום ילדיו.
• התמכרות: מה המשמעות המעשית של נטילת חומרים אלה מסוימים בכמויות מסוימות אלה והשפעתה על התפקוד ההורי? עד כמה נפגע שיקול הדעת של ההורה?
• הברית הטיפולית: במקרה של דיווח בניגוד לרצון משה, האם הברית הטיפולית תוכל להכיל את משבר האמון, או שמשה ירגיש נבגד ויפסיק את הטיפול?
• סודיות: מתי נכון להפר סודיות בטיפול והאם במקרה זה נחצה הרף?
• אוטונומיה של המטופל: האם משמעות המידע שמשה מספר נתון לאוטונומיה שלו ולהחלטה העצמאית שלו, גם בניגוד לדעה של שרה המטפלת? למשל, אם משה מתעקש שהשימוש בחומרים לא פוגע בתפקוד שלו, או מסרב לפרט על השימוש בחומרים – האם יש לכבד זאת?

סעיף 4 – למי אתה מחויב: שרה חשה מחויבות כלפי משה כמטופל שלה, וכן כלפי ילדיו.

קורס הנחיית קבוצות מיומנויות חברתיות בשילוב אומנויות
פתיחה 3.11.26. הקורס מועבר בזום. בימי שלישי 19:30-22:00

סעיף 5 – הרגשות המעורבים בתהליך: שרה מופתעת מההידרדרות במצבו של משה, ובעיקר מכך שאינו מסוגל לשמור על עצמו ומשתמש בסמים גם כשילדיו אצלו בדירה. בנוסף, הרגרסיה במצבו גורמת לה תחושת תסכול על כך שלמרות שהתקדם יפה כל כך בטיפול לא שיתף אותה בתהליך ההידרדרות והיא לא צפתה זאת. בנוסף, היא חשה בהלה ודחיפות כשהיא שואלת את עצמה מה היא צריכה לעשות, וכן דאגה לילדיו של משה ופחד בשל האחריות שהיא נושאת כמי שיודעת על הסכנה שאליה הם חשופים. היא חשה כעס כלפי משה על כך שאינו מצליח להתגבר על המשיכה לחומרים, אך גם רחמים על שנקלע למצב מאתגר זה, ועל כך ששם עצמו במקום שבו עלול לפגוע בילדיו, שמקנים משמעות לחייו.

סעיף 6 – הצג את הערכים: לשרה חשובה טובת המטופל, שמירה על האוטונומיה שלו ושמירה על ברית טיפולית איתו. לצד זאת חשוב לה גם ערך ההגנה על קטינים, ואחריותה כמטפלת וכאזרחית הדואגת שחסרי ישע לא יפגעו.

סעיף 7 – היבטים הקשורים למוסר: שרה שואלת את עצמה איזו מחויבות הוא חשה כלפי משה, ותשובתה היא תחושת מחויבות עמוקה לעזור לו. בנוסף, שרה שואלת את עצמה כיצד יתנהגו אנשי מקצוע אחרים במקרה זה, ותשובתה היא שרוב המטפלים במצב כזה ידווחו לרשויות על הפגיעה של משה בילדים.

סעיף 8 – חשיבה על דרכי פעולה אפשריות: צעד אפשרי אחד כולל דיווח מידי; צעד אפשרי אחר הוא אי דיווח; צעד אפשרי שלישי הוא דיווח בתנאים מסוימים.

שלב 2: התייעצות עם אחרים

שרה בוחנת את החוקים הרלוונטיים. לפי סעיף 368ד לחוק העונשין התשל"ז-1977, חלה על שרה כאזרחית וכאשת טיפול חובת דיווח לרשויות, לשם הגנה על קטינים בסיכון מפני הזנחה הורית. מנגד, לפי חוק זכויות החולה התשנ"ו-1996 (סעיף 19-20) שרה מחויבת לסודיות הרפואית.

שרה בוחנת גם את קוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל, ורואה שאף שהיא מחויבות לסודיות מקצועית, במסמך מפורטים גם תנאים שבהם ניתן להפעיל שיקול דעת להסרת החיסיון, ובכלל זאת מצבים שבהם המטופל עלול לסכן אחרים.

שרה פונה למדריכתה ומציגה את המקרה על כל היבטיו. המדריכה ממליצה לה לדווח לעו"ס לפי חוק נוער, עם בקשה לוועדת פטור לפי סעיף 368 ד'(ו) לחוק העונשין התשל"ז-1977. בנוסף המדריכה ממליצה ששרה תציע למשה שיימנע ממפגש עם ילדיו בשבועות הבאים, ובנוסף תמליץ לו להגביר האינטנסיביות של מפגשי הטיפול איתה למספר פעמים בשבוע וכן לשקול טיפול תרופתי כדי להפחית מיידית את רמת המצוקה שלו. לאחר כשבועיים של טיפול אינטנסיבי, לשקול מחדש את מצבו של משה. במידה ויהיה שיפור, ויוכל להימנע משימוש בסמים לפחות בשעות שילדיו עימו, ניתן יהיה להמשיך את הבקשה לפטור. במידה ומצבו לא ישתפר, והילדים יהיו בסכנה, יהיה צורך לבטל את בקשת הפטור, ולהעביר את המידע למשטרה.

לבסוף, שרה מנסה לאתר במחקרים עדכניים מידע על ההשלכות של נטילת סמים על הורות, ועל השפעה של חשיפת ילדים צעירים לשימוש בסמים וההשלכות על התפתחות הילדים.

שלב 3: בחירת דרך פעולה אחת

שרה בוחרת לדבר עם משה ולהסביר לו כי חלה עליה על פי חוק חובת דיווח לעו"ס לפי חוק נוער, אך גם לציין בפניו שבשל הרצון שלו בשינוי, והמאמץ שמשקיע בכך בטיפול, בדיווח שתעביר היא תמליץ לפנות לוועדת פטור (כך שאם הבקשה תתקבל, המשטרה תימנע מלהתערב בעניין). במקביל, שרה בוחרת להציע למשה מתווה ביניים שבו יפסיק לשהות לבדו עם ילדיו לזמן מה, ויגייס גורמי תמיכה וסיוע כדי שהילדים לא יהיו נתונים להשגחתו הבלעדית כל עוד הוא משתמש אקטיבי בסמים. היא בוחרת גם להציע הגברה מיידית באינטנסיביות של הטיפול, במטרה לשפר את מצבו הנפשי של משה ולהפחית את השימוש בסמים על מנת להגיע למצב שמסוגל לשהות עם ילדיו מבלי לסכנם.

באמצעות דרך פעולה זו, שרה אמנם מקיימת את חובת הדיווח שלה, אך פועלת כדי למזער את הפגיעה בברית הטיפולית ובמצבו הנפשי של משה. פתרון כזה דורש משרה להיות מושקעת בטיפול במשה, והמושקעות יכולה לסייע למשה לקחת אחריות על מצבו, על חייו, ועל תפקודו כהורה. פתרון כזה גם ידרוש ממשה לסמוך על שרה כמעוניינת בטובתו. במידה שמשה יתקשה להתחייב לתהליך הטיפולי, או בהיעדר שיפור והמשך שימוש לא מבוקר בסמים, שרה תיאלץ לעדכן את העו"ס לפי חוק נוער ולמשוך את בקשתה לוועדת הפטור.

מבקש.ת לעצמך טיפול?
כאן תוכל.י לשלוח פניה לטיפול ולקבל התייחסויות ממטפלות.ים חברי פסיכולוגיה עברית

שלב 4: יישום הפתרון

פתרון הדילמה אינו מסתיים בעצם הגשת הדיווח והצגת התוכנית למשה, אלא נשען על ליווי קליני הדוק של השלכות המהלך. מטבע הדברים, לאחר הדיווח עלולות להתעורר במשה תחושות קשות של תסכול, כעס וחוויה של פגיעה באמון ובגידה מצד שרה. המרחב הטיפולי משמש מרחב להכלת רגשות אלו, תוך תיקוף כאבו של משה.

מכיוון שהדילמה האתית הופיעה בטיפול שכבר בוססו בו יחסים טיפוליים איתנים, שרה יכולה להישען על הברית הטיפולית כדי לשקם את הקשר ולהשיבו לאיזון. הדילמה, שהיוותה בתחילה משבר קשה ביחסים הטיפוליים, עשויה להתגלות אז כנקודת מפנה.

התגייסותה של שרה לצדו של משה לאורך המשבר, בשילוב העבודה המשותפת והמחויבות הטיפולית, יכולות לתרום לאפשרות של משה לצלוח את התקופה המאתגרת הזו, להפיק תועלת משמעותית מהתהליך הטיפולי, לחוות צמיחה מתוך המשבר ולייצב את חייו ואת קשריו עם ילדיו.

דיון

בדוגמה ניתן לראות כיצד שרה יישמה את המודל באופן המשלב בין דרישות החוק לבין ההחזקה טיפולית. היא אף רתמה מנגנונים חוקיים להגנה על הברית הטיפולית, כשהסבירה למשה כי הדיווח שיועבר לעו"ס לפי חוק נוער ילווה בהמלצה ובפנייה לוועדת פטור. אם תתקבל הבקשה בוועדה תימנע מעורבות המשטרה, ובכך יצטמצם הפן הענישתי והפולשני של המהלך.

שרה הקפידה על שקיפות מול משה כמטופל, כאשר שיתפה אותו באופן גלוי בחובת הדיווח החלה עליה, ובכך שמרה על יושרה מקצועית. בנוסף, בדרך הפעולה שבחרה היא חתרה למזעור נזקים עבורו ולהפחתת הסיכוי להשעיה מיידית וחד-צדדית של המשמורת על ילדיו, באמצעות מתווה הביניים שהציעה לו. היבט נוסף של דרך הפעולה הוא ההצעה של שרה לשינוי בחוזה הטיפול כך שתוגבר האינטנסיביות הטיפולית, במטרה לסייע לו לחדש את המשמורת המשותפת על ילדיו. לצד ההחזקה, שרה בחרה להציב גבולות ברורים ושקופים, כך שקושי של משה להתחייב לטיפול, או המשך של השימוש הלא מבוקר בסמים יובל למימוש החובה החוקית של שרה לעדכן את העו"ס לפי חוק נוער באופן שישפיע על החלטת הרשויות לגבי המשמרות שלו על ילדיו.

סיכום

מודל ארבעת השלבים המוצג במאמר זה מציע לאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש תשתית סדורה לניתוח ולהכרעה בדילמות אתיות, במטרה להוביל לפתרונות מיטביים. הנחת המוצא של המודל היא כי ההתמודדות עם דילמות אתיות אינה מתמצה בחיפוש אחר מענה טכני בקוד האתי או בלשון החוק בלבד, אלא מחייבת הפעלת שיקול דעת קליני ותבונה מקצועית לאורך תהליך קבלת החלטות שיטתי וזהיר.

המודל מספק הנחיות מפורטות של רצף פעולות מובנה: החל מזיהוי הדילמה ועיבודה הראשוני, דרך איסוף נתונים מקיף והתייעצות עם גורמי מקצוע, ועד לבחירת חלופת הפעולה ויישומה בפועל.

המודל מציע סינתזה בין גישות עכשוויות, ומתבסס על מספר עוגנים תיאורטיים ומחקריים עכשוויים. הוא כולל רכיבים שתוארו בספרות כחשובים עבור מודלים לפתרון דילמות אתיות: זיהוי של הבעיה, הרהור על ערכים, בחינת סטנדרטים אתיים, ניתוח השלכות והתייעצות מקצועית בטרם נקיטת פעולה (Cottone & Claus, 2000).

בשלב הראשון והשני שלו, המודל מאמץ את הדגשים של המודל האינטגרטיבי של טרווידס, על מודעות עצמית של המטפל כגורם מכריע בתהליך קבלת ההחלטות (Tarvydas, 1987; Cottone & Tarvydas, 2016). כחלק מכך, המודל משלב התייחסות לעולם הפנימי של אנשי בריאות הנפש, מתוך הבנה שגם קלינאים בעלי כוונות טובות עלולים להגיב מתוך "נקודות עיוורון" במצבים מורכבים, ולכן נדרשת מודעות עצמית ובחינה מחודשת מתמדת של נקודת המבט הסובייקטיביות (Betan, 1997; Knapp et al., 2013). ההנחה היא שכשאנשי המקצוע מודעים יותר, הם מצוידים טוב יותר לעסוק בסוגיות אתיות (Bazerman & Tenbrunsel, 2011). גישה זו מכירה בכך שהחלטות אתיות אינן מתקבלות בחלל ריק או לפי "כללים יבשים" בלבד, אלא דורשות תשומת לב קפדנית להקשר ושיתוף פעולה פעיל עם בעלי העניין המעורבים בדילמה.

עוד היבט מרכזי במודל הוא ההתייחסות לשני משתנים שהוכחו מחקרית כמשפיעים על ההתנהגות האתית של קלינאים, וכמנבאים בולטים של התנהגות אתית: מוסר ועמדות (Ferencz-Kaddari et al., 2016; Grace et al., 2020). רכיב העמדות, המשולב בשלב 3 במודל, דן במידה שבה התנהגות מסוימת נתפסת בעיניהם ככזו שתניב תוצאות חיוביות ובעלות ערך. רכיב המוסר של המטפל, המשולב בתת-שלב 7 בשלב 1 במודל, דן במחויבות שהמטפל חש כלפי המטופל בדילמה, וכן באופן שבו מטפלים אחרים היו מתנהגים בדילמה כזו. כיון שרכיבים אלה זוהו במחקר כמשפיעים על ההתנהגות האתית בפועל של מטפלים, הם שולבו כחלק אינטגרלי במודל במטרה להרחיב את יכולת הניתוח והיישום שלו בסביבה המקצועית.

בנוסף, בהתבסס על הסיווג של ג'ונסון ועמיתיה ועל מסקנות הסקירה הנרחבת שלהם (Johnson et al., 2021), המודל נבנה מתוך הבנה שאנשי מקצוע בשטח זקוקים למודל יישומי ומעשי, ושאין די בידע תיאורטי מופשט בלבד. החשיבות של הרכיב היישומי והמעשי נשענת גם על ממצא אמפירי, לפיו הוספה של ידע תיאורטי תורמת לאיש המקצוע פחות מאשר הוספה של מודל מעשי (Cottone & Tarvydas, 2016).

מקומות אחרונים לתכנית ייחודית להכשרת מטפלים בפסיכותרפיה פסיכודנימית בילדים ונוער!
אפשרות למלגת לימודים מלאה

אחד ההיבטים של המעשיות במודל המוצע הוא האפשרות להתייחס לשינויים חברתיים וטכנולוגיים מהירים בפרקטיקה בשטח, באמצעות שימוש בספרות המקצועית העכשווית ובממצאי המחקר העדכניים, בשלב 2 במודל. אפשרות זאת נחוצה לנוכח המציאות המשתנה תדיר, המייצרת אתגרים אתיים חדשים בהקשרים חברתיים, תרבותיים ומשפטיים (Ferencz-Kaddari et al., 2021; Kaplan & Martz, 2014; Neukrug & Milliken, 2011). דוגמה בולטת לחשיבות של כלי פתרון דילמות מותאמים ורלוונטיים ניתן למצוא בהשלכות המקצועיות של מגפת הקורונה, אשר הציבה בפני הקלינאים דילמות אתיות מורכבות וחסרות תקדים (Blote et al., 2020; Kramer et al., 2020).

מאפיין נוסף של המודל הוא גמישות: כאמור, על אף שהמודל מציע מבנה של עבודה בשלבים, יישומו אינו ליניארי בהכרח. האפשרות לנוע באופן גמיש בין השלבים בהתאם לצורכי המקרה הופכת את פתרון הדילמה לתהליך דינמי, רפלקטיבי ומתפתח, המעניק למודל יתרון מובהק על פני מודלים ליניאריים קשיחים (Levitt et al., 2015). כך, למשל, בחינה של חלופות הפעולה (שלב 3) עשוי להוביל לצורך לחזור לעבד את רגשות המטפל (שלב 1, תת-שלב 5); בדומה, התייעצות של איש המקצוע בהדרכה (שלב 2) יכולה להוביל לחשיבה מחודשת על הערכים שקשורים לדילמה (שלב 1, תת-שלב 6), או על מחויבויות שקודם לכן לא ראה (שלב 1, תת-שלב 4).

יתרונותיו המרכזיים של המודל המוצע הם אפוא השילוב הייחודי בין מבנה שיטתי של קבלת החלטות אתיות לבין גמישות דינמית ורגישות הקשרית – שילוב המתבטא בשיקול דעת קליני ומודעות עצמית, ובהתייחסות למשתני מוסר ועמדות, שבזכותו מספק המודל מענה מעשי ורלוונטי. המבנה הגמיש של המודל מאפשר התאמה לסביבות עבודה מגוונות תוך התחשבות בנורמות המקומיות. עם זאת, אחת ממגבלותיו האפשריות של המודל קשורה לעובדה כי שיקולים אתיים ומשפטיים מושפעים מהקשרים תרבותיים ספציפיים, ולכן הרלוונטיות של המודל משתנה בין מדינות ותרבויות שונות. בפרט, מכיוון שהמודל נשען על תפיסה רציונלית-מערבית; ייתכן שגישות אתיות חלופיות הרווחות פחות בהקשר המערבי אינן מקבלות ביטוי מלא במסגרתו (Gauthier et al., 2010).

מגבלה נוספת נוגעת לצורך בתיקוף אמפירי נרחב של המודל, משימה המונחת לפתחם של מחקרי המשך. אכן, חשוב שמחקר עתידי יעריך את יעילותו של המודל ואת איכות התוצאות הנגזרות מיישומו. בפרט, מומלץ לחקור אמפירית את התרומה הסגולית של כל אחד משלבי המודל. במסגרת זו, מומלץ לבצע ניתוח השוואתי בין קבוצות המיישמות וריאציות שונות של רכיבי המודל, במטרה לאפיין את התמהיל האופטימלי לפתרון הדילמות. כמו כן, כדאי יהיה לחקור את יעילותן של מתודולוגיות הכשרה שונות, על מנת לזהות את הפרקטיקה הפדגוגית המקנה לאנשי המקצוע את המיומנויות היישומיות האפקטיביות ביותר להתמודדות עם אתגרים אתיים בסביבת העבודה.

על אף המגבלות שתוארו, בשל הייחודיות שתוארה של מודל ארבעת השלבים מוצע לאמצו ככלי מרכזי לפיתוח מיומנויות קליניות במקומות עבודה שבהם נדרשים העובדים להתמודד באופן תדיר עם סוגיות אתיות מורכבות. המודל המוצע אינו מתיימר לספק פתרון יחיד ומוחלט לכל סוגיה. תחת זאת, הוא מציע מתודולוגיה שיטתית ורציונלית המאפשרת לאנשי המקצוע לגבש פתרון מושכל ויישומי. כפי שציינו פורסטר-מילר ודיוויס (Forester-Miller & Davis, 2016), קלינאים שונים עשויים לנקוט דרכי פעולה מגוונות באותו מצב נתון, שכן לעיתים קיימת לא רק תשובה נכונה אחת לדילמה אתית מורכבת. עם זאת, עבודה לפי מודל סדור מגדילה את ההסתברות כי אנשי המקצוע יוכלו לספק נימוק מקצועי ומבוסס לבחירותיהם.

מקורות

אכמון, י', שפלר, ג' ווייל, ג' (2012). מקצועיות אתית בפסיכותרפיה. מאגנס.

הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (2017). קוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל.

קרני, ת' (2023). אתיקה רפואית: כללים וניירות עמדה. ההסתדרות הרפואית בישראל, הלשכה לאתיקה.

איגוד העובדים הסוציאליים (2018). קוד האתיקה המקצועית של העובדים הסוציאליים בישראל.

Ajzen, I., & Fishbein, M. (1980). Understanding attitudes and predicting social behavior. Prentice-Hall.

Ajzen, I., & Madden, T. J. (1986). Prediction of goal-directed behavior: Attitudes, intentions and perceived behavioral control. Journal of Experimental Social Psychology, 42, 426–435

Barnett, J. E., Behnke, S. H., Rosenthal, S. L., & Koocher, G. P. (2007). In case of ethical dilemma, break glass: Commentary on ethical decision making in practice. Professional Psychology: Research and Practice, 38(1), 7-12.

Bazerman, M. H., & Tenbrunsel, A. E. (2011). Blind spots: Why we fail to do what's right and what to do about it. Princeton University Press.

Betan, E. J. (1997). Toward a hermeneutic model of ethical decision making in clinical practice. Ethics & Behavior, 7(4), 347-365.

Betan, E. J., & Stanton, A. L. (1999). Fostering ethical willingness: Integrating emotional and contextual awareness with rational analysis. Professional Psychology: Research and Practice, 30(3), 295–301.

Blais, A. R., & Thompson, M. (2008). Resolving ethical dilemmas: Exploring the role of moral principles (Technical Report). Defence Research and Development Canada, Toronto. Retrieved from https://apps.dtic.mil/s...DA489048.pdf

Blot, F., Dumont, S.N., Vigouret-Viant, L., Verotte, N., Rossignol, J., Rieutord, A., Fournier-Bidoz, N., De Jésus, A., Dauchy, S., Chardonnet, F., Baldini, C., & Altea, A. (2020). Ethical issues related to the COVID-19 pandemic in patients with cancer: Experience and organisations in a French comprehensive cancer centre. BMJ Supportive & Palliative Care.

Boccio, D. E. (2020). Does use of a decision-making model improve the quality of school psychologists’ ethical decisions? Ethics & Behavior 31(2), 119-135.

Brennan, C. (2013). Ensuring ethical practice: Guidelines for mental health counselors in private practice. Journal of Mental Health Counseling, 35(3), 245–261.

Brittany, R. & Caleb, L. (2018). Ethical Decision-Making Models Across Mental Health Treatment: A Review and Expansion. Current Psychiatry Reviews. 14.

Burkholder, J., Burkholder, D. & Gavin, M. (2020). The role of decision-making models and reflection in navigating ethical dilemmas. Counseling and Values, 65, 108-121.

Cottone, R. R., & Claus, R. E. (2000). Ethical decision-making models: A review of the literature. Journal of Counseling & Development, 78(3), 275–283.

Cottone, R. R. (2001). A social constructivism model of ethical decision making in counseling. Journal of Counseling & Development, 79(1), 39-45.

Crowley, J. D., & Gottlieb, M. C. (2012). Objects in the mirror are closer than they appear: A primary prevention model for ethical decision making. Professional Psychology: Research and Practice, 43(1), 65-72.

Erickson, S.H. (1990). Counseling the Irresponsible AIDS Client: Guidelines for Decision Making. Journal of Counseling & Development, 68, 454-455.

Ferencz-Kaddari, M., Reizer, A. & Koslowsky, M. (2021). Psychiatric hospital ethics committee discussions over a span of nearly three decades. HealthCare Ethics Committee (HEC) Forum. DOI:10.1007/s10730-021-09454-8

Ferencz-Kaddari, M., Shifman, A., & Koslowsky, M. (2016). Modeling psychologists’ Ethical Intention: Application of an Expanded Theory of Planned Behavior. Psychological Reports.;118(3), 691-709.

Forester-Miller, H., & Davis, T. E. (2016). Practitioner’s guide to ethical decision making. The Center for Counseling Practice, Policy, and Research. American Counseling Association. www.counseling.org/docs...n-making.pdf

Francoeur, R. T. (1983). Biomedical ethics a guide to decision making. John Wiley & Sons Inc.

Garcia, J. G., Froehlic, R., McGuire-Kuletz, M., & Rejiester, N. (2009). Comparing two training strategies to increase competence in solving ethical dilemmas. Rehabilitation Education, 23(3/4), 223–232.

Gauthier, J., Pettifor, J., & Ferrero, A. (2010). The universal declaration of ethical principles for psychologists: A culture-sensitive model for creating and reviewing a code of ethics. Ethics & Behavior, 20(3-4), 179-196.

Gottlieb, M. C., Handelsman, M. M., & Knapp, S. (2013). A model for integrated ethics consultation. Professional Psychology: Research and Practice, 44(5), 307-313.

Grace, B., Wainwright, T., Solomons, W., Camden, J., & Ellis-Caird, H. (2020). How do clinical psychologists make ethical decisions? A systematic review of empirical research. Clinical Ethics.;15(4):213-224.

Hill, A. L. (2004). Ethical analysis in counseling: A case for narrative ethics, moral visions, and virtue ethics. Counseling and Values,48(2), 131-148.

Johnson, M. K., Weeks, S. N., Peacock, G. G., & Domenech Rodríguez, M. M. (2021). Ethical decision-making models: A taxonomy of models and review of issues. Ethics & Behavior, 32(3), 195-209.

Kaiser, F. G., & Scheuthle, H. (2003). Two challenges to a moral extension of the theory of planned behavior: Moral norms and just world beliefs in conservationism. Personality and Individual Differences, 351033. DOI:10.1016/S0191-8869(02)00316-1

Kitchener, K. S. (1984). Intuition, critical evaluation and ethical principles: The foundation for ethical decisions in counseling psychology. The Counseling psychologist, 12(3-4), 43-55.

Kitchener, K. S., & Anderson, S. K. (2011). Foundations of ethical practice, research, and teaching in psychology and counseling (2nd ed.). Routledge/Taylor & Francis Group.

Kaplan, D., & Martz, E. (2014). New concepts in the ACA code of ethics: An overview of the revised ACA code of ethics. Counseling Today, 57( 1), 20–21.

Knapp, S., & VandeCreek, L. (2007). When values of different cultures conflict: Ethical decision making in a multicultural context. Professional Psychology: Research and Practice, 38(6), 660–666.

Knapp, S., Handelsman, M. M., Gottlieb, M. C., & VandeCreek, L. D. (2013). The dark side of professional ethics. Professional Psychology: Research and Practice, 44(6), 371-377.

Kocet, M. M., & Herlihy, B. J. (2014). Addressing value‐based conflicts within the counseling relationship: A decision‐making model. Journal of Counseling & Development, 92(2), 180-186.

Kramer, J. B., Brown, D. E., & Kopar, P. K. (2020). Ethics in the time of Coronavirus: Recommendations in the COVID-19 Pandemic. Journal of the American College of Surgeons, 230(6), 1114-1118.

Kurland, N. B. (1995). Ethical intentions and theories of reasoned action and planned behavior. Applied Social Psychology, 25(4), 297–314.

Lambie, G. W., Hagedorn, W. B., & Ieva, K. P. (2010). Social-cognitive development, ethical and legal knowledge, and ethical decision making of counselor education students. Counselor Education and Supervision. 49(4), 228–246.

Lambie, G. W., Ieva, K. P., Mullen, P. R., & Hayes, B. G. (2011). Ego development, ethical decision-making, and legal and ethical knowledge in school counselors. Journal of Adult Development, 18, 50–59.

Levitt, D. H., Ducaine, C. S., Greulich, K., Gentry, K., & Treweeke, L. (2019). Teaching ethical decision-making in counselor education. Journal of Counselor Preparation and Supervision, 12(3).

Levitt, D. H., Farry, T. J. & Mazzarella, J. R. (2015). Counselor ethical reasoning: decision‐making practice versus theory. Counseling and Values, 60: 84-99.

Neukrug, E. S., & Milliken, T. (2011). Counselors' perceptions of ethical behaviors. Journal of Counseling and Development, 89, 206–216.

Randall, D. M., & Gibson, A. M. (1991). Ethical decision making in the medical profession: An application of the theory of planned behavior. Journal of Business Ethics, 10(2). 111-122.

Rhodes, R. E., & Courneya, K. S. (2003). Investigating multiple components of attitude, subjective norm, and perceived control: An examination of the theory of planned behaviour in the exercise domain. British Journal of Social Psychology, 42(1), 129–146.

Rogerson, M. D., Gottlieb, M. C., Handelsman, M. M., Knapp, S., & Younggren, J. (2011). Nonrational processes in ethical decision making. American Psychologist, 66(7), 614-623.

Stephenson, J. A., & Staal, M. A. (2007). An ethical decision-making model for operational psychology. Ethics & Behavior, 17(1), 61-82.

Tarzian, A. J. (2013). Health care ethics consultation: an update on core competencies and emerging standards from the American Society for Bioethics and Humanities' core competencies update task force. The American journal of bioethics, 13(2), 3–13.

Tarvydas, V. M. (1987). Decision making models in ethics: Models for increased clarity and wisdom. Journal of Applied Rehabilitation Counseling, 18(4), 50-52.

Trevino L. K., Weaver G. R., Reynolds S. J. (2006). Behavioral ethics in organizations: A review. Journal of Management 32(6), 951-990.

Vergés, A. (2010). Integrating Contextual Issues in Ethical Decision Making. Ethics & Behavior, 20:6, 497-507.

Wise, E. H., Sturm, C. A., Nutt, R. L., Rodolfa, E., Schaffer, J. B., & Webb, C. (2010). Life-long learning for Psychologists: Current status and a vision for the future. Professional Psychology: Research and Practice, 41(4), 288–297.

נספח: מודל ארבעת השלבים לפתרון דילמה אתית

שלב 1: מפגש עם הדילמה ועיבוד הנתונים שלה

1. תארו את סיפור הדילמה.
2. הגדירו את הדילמה וזהו את הקונפליקטים והאינטרסים המנוגדים הכרוכים בה.
3. זהו את תת-הנושאים בדילמה ותארו את הסוגיות השונות.
4. בחנו כלפי מי אתם מחויבים.
5. פרטו את הרגשות שעשויים להיות מעורבים בתהליך.
6. התייחסו לערכים הכרוכים בפתרון הדילמה.
7. התייחסו למרכיב המוסרי על ידי שאילת השאלות: "איזו מחויבות אתם חשים כלפי המטופל? כיצד מטפלים אחרים היו נוהגים ופועלים במקרה זה?"
8. ערכו רשימה של דרכי הפעולה האפשריות השונות.

שלב 2: איסוף נתונים והתייעצות עם אחרים

התייעצו עם אנשי מקצוע אחרים, הכירו קודים אתיים וחקיקה רלוונטית, וכן את המחקר העדכני, התייעצו עם מדריכים, עמיתים ובמקרי הצורך – חברי ועדת אתיקה.

שלב 3: בחירת דרך פעולה

בחרו בדרך פעולה. הדבר כרוך בבירור העמדה כלפי ההתנהגות הנבחרת בשאלה: 'עד כמה הפעולה הספציפית צפויה להניב תוצאות חיוביות או שליליות?'. ערכו רשימה של החסרונות האפשריים של הפתרון שנבחר.

שלב 4: יישום

ישמו את הפעולות הנדרשות, וקיימו מעקב רציף אחר מצבו של המטופל ואחר התוצאות המתקבלות בשטח, במטרה להבטיח שהמערכת תגיע לנקודת איזון מחודשת ויציבה.