לפגוש את הטראומה: המשגת תהליכי שינוי בטיפול ב-PTSD
שגיא גוטפריד
בכתיבת המאמר נעשה שימוש ב-ChatGPT להצעות עריכה לשונית וסגנונית, וב-Consensus לאיתור מאמרים רלוונטיים.
מבוא
הטיפול בטראומה הוא אתגר מרכזי בשדה הטיפולי, ובעל רלוונטיות מיוחדת למציאות העכשווית בישראל, לנוכח השכיחות הגבוהה של חשיפה לאירועים טראומטיים והשלכותיה האפשריות על התפקוד, איכות החיים והבריאות הנפשית. טיפולים ממוקדי טראומה, ובהם חשיפה ממושכת (PE), תרפיה בעיבוד קוגניטיבי (CPT) ו-EMDR, מציגים יעילות מבוססת בטיפול ב-PTSD (Bisson & Olff, 2021; Lewis et al., 2020). עם זאת, יישומם בפועל מלווה באתגרים, ובהם נשירה טיפולית, קשיי הטמעה במערכות טיפול והתאמת ההתערבות למצבים של תחלואה נלווית ומורכבות קלינית (Edwards-Stewart et al., 2021; Steenkamp et al., 2015; Varker et al., 2021).
אתגרים אלו מעוררים עניין לא רק בשאלת ההבחנה בין פרוטוקולים יעילים לפרוטוקולים לא יעילים, אלא גם בשאלת תהליכי השינוי שניתן לקדם באמצעות הפרוטוקולים, בזיהוי הדמיון והשוני בין תהליכים בגישות טיפוליות שונות, ובאופן ההתאמה בין העבודה הטיפולית לבין האדם וההקשר המסוימים. חשיבה זו עולה בקנה אחד עם המעבר ההדרגתי מחשיבה אבחנתית-פרוטוקולית בלבד לחשיבה המדגישה תהליכים, הקשר והתאמה אישית של ההתערבות (Ciarrochi et al., 2024; Hayes et al., 2020).
מאמר זה מציע קריאה תהליכית ואינטגרטיבית של טיפולים קיימים ב-PTSD, לצד ניסיון לזהות ולהמשיג תהליכי שינוי החוזרים בגישות טיפוליות מבוססות מחקר ובספרות העוסקת בטיפול בטראומה. תהליכים אלו עשויים לסייע בהבנת המשותף בין התערבויות שונות, בבחירת מוקדי העבודה ובהתאמתם לצורכי המטופל.ת.
מבחינה זו, תהליך שינוי מתייחס לשינוי באופן שבו האדם פוגש את החוויה ופועל ביחס אליה, למשל מעבר מהימנעות למגע ישיר יותר עם זיכרון, הגמשת פרשנות נוקשה או הרחבת המעורבות בחיים. הפחתת סימפטומים היא יעד חשוב, אך אינה ממצה את השינוי הטיפולי האפשרי. שינוי עשוי להתבטא גם בהרחבת היכולת לשאת חוויות פנימיות מאיימות מבלי שהחיים יתארגנו בעיקר סביב הניסיון להימנע מחוויות רגשיות או לשלוט בהן, ולנוע לעבר חיים שיש בהם קשרים, פעולה ומשמעות המתקיימים לצד קושי ומצוקה. תהליכים אלו עשויים להתקדם באמצעות התערבויות טיפוליות שונות, כגון חשיפה, עבודה קוגניטיבית, שכתוב בדמיון או תרגול התנהגותי, ולהתבטא בהמשך בשינויים בסימפטומים, בתפקוד, ביחסים ובאיכות החיים.
במאמר זה אציע ארבעה תהליכי שינוי מרכזיים, העולים מן הספרות העוסקת בטיפול ב-PTSD ובתהליכי שינוי בטיפול:
- קבלה חווייתית: הרחבת היכולת לפגוש זיכרונות, רגשות, תחושות ודימויים שמהם האדם נוטה להימנע, או שבהם הוא מנסה לשלוט.
- גמישות בקשב ובחשיבה: הרחבת היכולת לנוע בין מוקדי קשב, לבחון פרשנויות חלופיות ולהתייחס למחשבות ולאמונות באופן פחות נוקשה.
- מעורבות פעילה: חיזוק תחושת הסוכנות והרחבת המעורבות בפעילויות, בקשרים ובתחומי חיים בעלי ערך, גם כאשר המצוקה אינה נעלמת לחלוטין.
- בניית משמעות וזהות: עיבוד המשמעויות שנקשרו לטראומה ופיתוח תפיסה מורכבת ורחבה יותר של העצמי, האחרים והעולם, שאינה מצטמצמת לסיפור הטראומטי.
תהליכים אלו עשויים להתקיים במקביל, להשפיע זה על זה ולקבל ביטויים שונים בהתאם למטופל.ת, להקשר ולגישה הטיפולית. התערבות ספציפית עשויה לקדם יותר מתהליך אחד, וכל תהליך עשוי להתפתח באמצעות התערבויות שונות.
מאחר שהחשיבה הקלינית והמחקרית על PTSD מאורגנת במידה רבה סביב אשכולות סימפטומים, בחרתי להשתמש בהם כמסגרת מארגנת. עם זאת, מוקד המאמר הוא בזיהוי תהליכי השינוי החוצים את אשכולות הסימפטומים ומשותפים לגישות טיפוליות שונות. לכן, הדיון יאורגן סביב ארבעת אשכולות הסימפטומים המתוארים במהדורה העדכנית של המדריך האבחוני (DSM-5-TR; American Psychiatric Association, 2022).
בפרק הראשון, העוסק בהימנעות, אדון בברית טיפולית, הסבר פסיכו-חינוכי וקביעת מטרות משותפת, כאמצעים העשויים לחזק סוכנות, לצמצם הימנעות ולהרחיב פעולה בהתאם לערכים. בפרק השני, העוסק בחוויה מחדש וחודרנות, תיבחן העבודה עם הזיכרון הטראומטי, הדמיון ודפוסי הקשב, בדגש על הרחבת הקבלה החווייתית ופיתוח יחס גמיש יותר לתכנים פנימיים. בפרק השלישי, העוסק בעוררות ובדריכות, אסקור חשיפה, ויסות ולמידה חדשה כתהליכים העשויים להרחיב את היכולת לשאת עוררות ולבחון מחדש את המשמעות המיוחסת לתגובות הגוף. בפרק הרביעי, אשר עוסק בשינויים בקוגניציה ובמצב הרוח, אתמקד בעיבוד אשמה ובושה, הגמשת אמונות ובנייה מחודשת של משמעות וזהות.
בפרק החמישי ייבחנו יישומים אפשריים של עקרונות אלו במצבים קליניים מורכבים, ובהם פוסט-טראומה מורכבת (CPTSD), ויוצג תיאור מקרה המדגים את העקרונות המרכזיים במאמר.
הימנעות: ברית טיפולית, הסבר פסיכו-חינוכי ומעורבות פעילה
שינוי משמעותי באיכות חייו.ה של המטופל.ת מצריך במקרים רבים מפגש הדרגתי עם זיכרונות, רגשות ומצבים שמהם נמנע.ה לאורך זמן. בהתאם למודלים מרכזיים של PTSD, הימנעות אינה רק אחד מתסמיני ההפרעה, אלא גם תהליך מרכזי המשמר אותה (Foa & Kozak, 1986). היא עשויה להתבטא בהתרחקות ממקומות, מאנשים ומפעילויות המזכירים את הטראומה, אך גם בניסיונות לדכא זיכרונות, להקהות רגשות או לשלוט בתחושות גופניות. אסטרטגיות אלו עשויות להפחית את המצוקה בטווח הקצר, אך ההקלה שהן מספקות מחזקת את המשך השימוש בהן ומצמצמת הזדמנויות ללמידה חדשה. כך נמנע מפגש עם מידע העשוי להגמיש תפיסות מאיימות לגבי העצמי, הזיכרון הטראומטי והעולם (Ehlers & Wild, 2021).
כדי שתתרחש תנועה מהימנעות אל עבר מעורבות, נדרשת שותפות טיפולית המאפשרת למטופל.ת להבין את מטרות הטיפול, להשפיע על מהלכו ולהיות שותף.ה פעיל.ה בקבלת ההחלטות. בהקשר של הימנעות, הברית הטיפולית באה לידי ביטוי כתהליך מתמשך של הסכמה על מטרות, על המשימות שנועדו לקדם אותן ועל האופן שבו יותאמו הקצב והמסגרת לצורכי המטופל.ת. ממצאים מצביעים על קשר בין הברית הטיפולית, ובפרט הסכמה על מטרות ומשימות, לבין מעורבות גבוהה יותר בטיפול ותוצאות טיפוליות טובות יותר (Held et al., 2022; Keefe et al., 2022). חשיבותה של השותפות בולטת גם לנוכח שיעורי הנשירה הגבוהים יחסית מטיפולים ממוקדי PTSD, במיוחד באוכלוסיות צבאיות (Edwards-Stewart et al., 2021). במילים אחרות, הברית הטיפולית עשויה לתרום ליצירת ביטחון, אמון ומוטיבציה, ולבסס את המוכנות להתקרב לדברים שמהם המטופל.ת נמנע.ה ולבחון דרכי פעולה חדשות.
הסבר פסיכו-חינוכי עשוי לתרום לתהליך זה באמצעות יצירת מפה משותפת של הקושי ושל הכיוון הטיפולי. הבנת הקשר בין האירוע הטראומטי, תגובות ההישרדות שהתפתחו בעקבותיו ודפוסי ההימנעות המשמרים את המצוקה עשויה להפחית בלבול ולחזק תחושת סוכנות. המטופל.ת יכול.ה לזהות כיצד תגובות שנועדו במקור לספק הגנה ממשיכות לפעול גם כאשר הסכנה חלפה, וכיצד ההקלה שהן מספקות בהווה כרוכה בצמצום מתמשך של החיים. מתוך הבנה זו ניתן לבחון יחד את המחירים שגובה ההימנעות ואת האפשרות לפעול אחרת, גם כאשר זיכרונות, רגשות או תחושות מעוררות מצוקה נותרים נוכחים (Ehlers & Wild, 2021; Resick et al., 2024).
ואולם, הבנה לבדה אינה מספיקה. השינוי מתבסס באמצעות התנסות חוזרת בדפוסי פעולה חדשים, בחדר הטיפול ובחיי היומיום. התנסויות אלו עשויות לכלול מפגש הדרגתי עם זיכרונות ומצבים שמהם המטופל.ת נמנע.ה, חזרה לפעילויות ולקשרים שנזנחו, וניסויים התנהגותיים הבוחנים אם תחזיות של סכנה, חוסר מסוגלות או אובדן שליטה אכן מתממשות. מטרתן אינה בהכרח להביא להפחתה מיידית במצוקה, אלא ליצור למידה חדשה, להרחיב את יכולתו.ה של המטופל.ת לפעול בנוכחותה ולאפשר לו לגלות כי החוויה הפנימית אינה חייבת לקבוע את גבולות חייו.ה (Craske et al., 2014; Ehlers & Wild, 2021).
מנקודת מבט תהליכית, הברית הטיפולית וההסבר הפסיכו-חינוכי מספקות תנאים התומכים בשינוי, ואילו ההתנסות הפעילה מאפשרת את התפתחותו בפועל. באמצעות תנועה הדרגתית מהימנעות למפגש ישיר יותר עם החוויה, עשויות להתפתח קבלה חווייתית, תחושת סוכנות ומעורבות גוברת בפעילויות ובקשרים בעלי ערך (Ciarrochi et al., 2024; Hayes et al., 2020). תהליך זה דורש בחינה והתאמה מתמשכות של המטרות, המשימות והקצב, כך שתישמר מעורבותו.ה והשפעתו.ה של המטופל.ת על התהליך.
חוויה מחדש וחודרנות: שינוי היחס לזיכרון הטראומטי
ב-PTSD, האופן שבו אירועים, זיכרונות ותחושות נחווים ומתפרשים בהווה הוא מרכיב מרכזי בשימור המעגל הפוסט-טראומטי. מצב הדריכות המתמשך משפיע לא רק על עוצמת התגובה הרגשית, אלא גם על האופן שבו האדם מפרש חוויות, זיכרונות ואירועים בחיי היומיום. כאשר המערכת מצויה במוכנות מתמשכת לסכנה, גירויים ניטרליים או עמומים, מחשבות ותחושות גופניות עשויים להתפרש כסימנים לאיום גם בהיעדר סכנה ממשית. הזיכרון עשוי להיחוות כאילו האירוע מתרחש מחדש, וכך מיטשטשת ההבחנה בין מה שאירע בעבר לבין המציאות הנוכחית.
התגובה הפוסט-טראומטית אינה רק חותם מן העבר, אלא תהליך מתמשך שבו הזיכרון והתגובות אליו מוסיפים לעצב את חוויית האיום בהווה. התגובה הרגשית, הפיזיולוגית, הקוגניטיבית וההתנהגותית לזיכרון ולאירועי היומיום היא רכיב מרכזי המארגן ומשמר את המעגל הפוסט-טראומטי (Ehlers & Wild, 2021; Hayes et al., 2012; Hoppe et al., 2022).
מתוך הבנה זו, אחת ממטרות הטיפול אינה רק להפחית את תדירותם או את עוצמתם של זיכרונות ורגשות קשים, אלא לסייע למטופל.ת לפתח יחס גמיש יותר כלפיהם. מוקד העבודה אינו מצטמצם לשינוי החוויה עצמה, אלא כולל שינוי של מערכת היחסים עם זיכרונות, רגשות ותחושות גופניות. שינוי זה עשוי להשפיע בהדרגה על עוצמת הזיכרון, על המטען הרגשי הנלווה אליו ועל המשמעות המיוחסת לו. כאשר תכנים פנימיים אינם נחווים עוד כאירועים שיש לדכא, לפתור או להפסיק מיד, המטופל.ת יכול.ה להישאר עמם במגע מבלי להגיב באופן אוטומטי בהימנעות או בהדיפה.
גישות טיפוליות שונות מציעות הסברים תיאורטיים שונים ולעיתים אף מתחרים בנוגע לאופן שבו מתרחש שינוי זה, אך רבות מהן עושות שימוש במפגש ישיר עם החוויה הטראומטית ועם התגובות המתעוררות סביבה. מפגש זה עשוי לכלול חשיפה לזיכרון בדמיון, עיבוד קוגניטיבי, עבודה עם דימויים, תשומת לב לתחושות גופניות ובחינה של דפוסי הקשב, הפרשנות והמשמעות המתעוררים בהווה. מנקודת מבט תהליכית, ניתן לראות בהתערבויות אלו דרכים שונות להרחבת יכולתו.ה של המטופל.ת לשהות במגע עם תכנים פנימיים הנחווים כמאיימים או בלתי נסבלים, תוך יצירת הקשר חדש שבו ניתן להתבונן בהם, לשאת אותם ולפעול ביחס אליהם באופן גמיש יותר (Ehlers & Wild, 2021; Foa & Kozak, 1986).
ב-PTSD עשויה להתקיים לא רק עלייה ברמות הפחד והחרדה, אלא גם רגישות מוגברת לעצם הופעתן וקושי לשאת את התחושות הנלוות להן. דופק מואץ, קוצר נשימה, רעד, סחרחורת או תחושת ניתוק עשויים להתפרש כסימנים לסכנה, לאובדן שליטה או לחזרתה של החוויה הטראומטית. רגישות גבוהה לחרדה וסבילות נמוכה למצוקה נמצאו קשורות בחומרת תסמיני PTSD, ובכך מצביעות על חשיבותה של התגובה לתחושות עצמן, ולא רק של הזיכרון המעורר אותן (Overstreet et al., 2018).
בהקשר זה, חשיפה אינטרוספקיבית מאפשרת לעורר באופן יזום ומבוקר תחושות שהמטופל.ת חושש.ת מהן, כגון דופק מואץ, קוצר נשימה, סחרחורת או מתח גופני. המפגש הישיר עמן עשוי לשנות את המשמעות המיוחסת להן, להפחית הימנעות ולקדם את היכולת לשאתן. מחקרים מצביעים על כך שהתערבויות אלו עשויות להפחית רגישות לחרדה ותסמינים פוסט-טראומטיים (Putica et al., 2025; Wald et al., 2010). תמיכה נוספת עולה מגישת "הפרוטוקול המאוחד", הכוללת חשיפה לתחושות גופניות ונמצאה יעילה בהפחתת תסמיני PTSD ותסמינים נלווים (Barlow et al., 2018; O’Donnell et al., 2021).
ניסיונות לשלוט בזיכרונות, ברגשות ובדימויים הקשורים לטראומה עשויים לספק הקלה זמנית, אך גם לחזק את ההנחה שהופעתם מסוכנת או בלתי נסבלת. ככל שחייו של האדם מתארגנים סביב ניטור של רגשות, תחושות, מחשבות וזיכרונות הקשורים לטראומה, וככל שהוא מנסה למנוע את הופעתם או להפסיקם, כך עלולה להתגבר הרגישות כלפיהם. רומינציה והימנעות חווייתית נמצאו קשורות זו בזו ולחומרת התסמינים, באופן המצביע על כך שהעיסוק החזרתי בחוויה והניסיון להתרחק ממנה עשויים לפעול יחד בשימור המצוקה (Bishop et al., 2018). רעיון דומה מופיע גם במסורת הבודהיסטית, שלפיה המאבק בחוויה פנימית לא נעימה עשוי להגביר את הסבל הנלווה לה (Burbea, 2014).
מנקודת מבט תהליכית, הקושי אינו רק בתוכן הזיכרון, אלא גם בדפוס הנוקשה של מאבק, הימנעות או הזדהות עמו. מפגש חוזר עם הזיכרון ועם התגובות הקשורות אליו בתוך מסגרת טיפולית עשוי ליצור תנאים ללמידה חדשה. המטופל.ת יכול.ה לגלות כי הופעת הזיכרון אינה מעידה בהכרח על סכנה המתרחשת בהווה, וכי ניתן לשאת את המצוקה המתלווה למחשבות, לרגשות ולתחושות. הצלחת המפגש הטיפולי אינה תלויה בהכרח בירידה מיידית במצוקה, אלא גם בהרחבת היכולת להישאר במגע עם החוויה ובהרחבת מגוון התגובות האפשריות כלפיה. למידה זו עשויה להתחרות בקישורים קודמים בין הזיכרון לבין סכנה, חוסר אונים או חוסר מסוגלות (Craske et al., 2014; Weisman & Rodebaugh, 2018).
עבודה בדמיון עשויה להרחיב תהליך זה. בשכתוב בדמיון, למשל, המטופל.ת חוזר.ת אל סצנה טראומטית תוך שילוב רכיבים חדשים של הגנה, סוכנות, חמלה או מענה לצרכים שלא קיבלו מענה בעת האירוע. מטרת ההתערבות היא לאפשר שינוי במשמעות, בעמדה כלפי העצמי ובאופן שבו הזיכרון מאורגן ונחווה בהווה. כך עשוי להיחלש הקשר הנוקשה בין הזיכרון לבין אשמה, פגימות או חוסר אונים, ולהתפתח יחס מורכב וגמיש יותר לחוויה (Arntz, 2025).
ההתערבויות שנידונו לעיל עשויות לקדם תהליכי שינוי חופפים. באמצעות מעבר מדיכוי, הימנעות ומאבק למפגש ישיר יותר עם הזיכרונות, הרגשות והתחושות, עשויות להתפתח קבלה חווייתית וגמישות בקשב ובחשיבה. הזיכרון אינו נדרש להיעלם, והתגובות אליו אינן חייבות להתבטל. גם כאשר נותרות מצוקה ניכרת ומגבלות תפקודיות, ניתן לפתח יחס גמיש יותר כלפי החוויה ולהפנות חלק מן המשאבים שהוקדשו להימנעות ולמאבק לעבר פעולות, קשרים ותחומי חיים בעלי ערך.
עוררות ודריכות: חשיפה, ויסות והרחבת הסיבולת
ציר העוררות והדריכות, והמצוקה העזה המתלווה אליו, מוביל לעיתים מטפלים.ות להשתהות ואף לעכב טיפול ממוקד טראומה. ניתן להבין את תסמיני העוררות והדריכות לא רק כביטוי למצוקה, אלא גם כניסיון של מערכת ההגנה הפסיכו-פיזיולוגית של האדם להתמודד עם איום הנתפס כממשי בהווה. אף שהאירוע הטראומטי הסתיים, הגוף והמוח עשויים להמשיך להגיב כאילו הסכנה עדיין קיימת. כאשר עוצמת התגובות מובילה בטיפול להתמקדות בלעדית בהפחתת העוררות, עלול לעבור למטופל.ת מסר מובלע כי החוויה עצמה מסוכנת או בלתי ניתנת לנשיאה.
מאמצים להפחית עוררות הם מובנים ולעיתים אף נחוצים, אך כאשר הם הופכים לאסטרטגיה קבועה, הם עלולים לקבע תפיסה שלפיה העוררות עצמה מסוכנת מכדי לפגוש אותה. באופן פרדוקסלי, הניסיון להגן על המטופל.ת עלול לתקף את ההימנעות האופיינית לתגובה הפוסט- טראומטית ולהעמיק את תחושת חוסר האונים (Zoellner et al., 2011).
במקרים רבים, מוקד המצוקה אינו רק הזיכרון הטראומטי עצמו, אלא גם תגובות העוררות המתעוררות סביבו. דופק מואץ, קוצר נשימה, סחרחורת, תחושת חום, מתח או תחושות ניתוק עלולים להיחוות כסימנים לאובדן שליטה או לסכנה. כתוצאה מכך, מטופלים.ות רבים.ות מפתחים.ות אסטרטגיות שמטרתן להפחית, לשלוט או להימנע מתחושות אלו.
בעוד שבגישות מסוימות החשיפה הומשגה בעבר בעיקר כאמצעי להפחתת מצוקה, תיאוריות עדכניות מדגישות יותר את תפקידה ביצירת למידה חדשה ובהרחבת היכולת לפגוש חוויות מאיימות. באופן דומה, ב-ACT החשיפה אינה מכוונת בהכרח להפחתת החרדה, אלא להרחבת היכולת והנכונות לשהות במגע עם מחשבות, דימויים, זיכרונות ותחושות גופניות גם במצבי עוררות גבוהה (Thompson et al., 2013).
הבנה זו נתמכת גם במודלים של למידה מעכבת, המציעים כי תהליך הטיפול בטראומה אינו מבטל את הקשר בין הזיכרון הטראומטי לבין תגובות הפחד, אלא יוצר למידה חדשה המתחרה בלמידה הקודמת. מנקודת מבט זו, הצלחת החשיפה אינה תלויה בהכרח בירידה מיידית במצוקה, אלא ביצירת הזדמנויות להפרת ציפיות בנוגע למה שיקרה כאשר האדם יבוא במגע עם החוויה שממנה נמנע. המטופל.ת עשוי.ה לגלות כי המפגש עם הזיכרון, עם הרגשות ועם התחושות הגופניות אפשרי עבורו.ה, וכי ניתן לשאת גם מצבי מצוקה משמעותיים מבלי להימנע מהם או לארגן את החיים סביבם. השינוי הקליני מתרחש לא רק כאשר עוצמת החוויה פוחתת, אלא גם כאשר מתרחבות הן תחושת המסוגלות והן אפשרויות הפעולה בנוכחותה (Craske et al., 2014; Weisman & Rodebaugh, 2018).
השאלה אם נדרש שלב מוקדם של רכישת מיומנויות ויסות לפני עיבוד טראומה נבחנת מחדש בספרות העדכנית. מחקרים המשווים טיפול מדורג לטיפול ממוקד טראומה המתחיל ללא שלב ייצוב נפרד, וכן מחקרים על פרוטוקולים אינטנסיביים הכוללים חשיפה מוקדמת גם באוכלוסיות מורכבות, מצביעים על יעילות גבוהה ובטיחות מספקת (Bongaerts et al., 2022; de Jongh et al., 2016; Rentinck et al., 2025;van Vliet et al., 2021). ממצאים אלו אינם שוללים את הצורך בוויסות או בהכנה במקרים מסוימים, אך הם מערערים על הפיכת הייצוב לשלב ממושך ונפרד כברירת מחדל. לעיתים, היכולת לשאת עוררות ולהישאר נוכח.ת אינה תנאי מוקדם לעיבוד הטראומה, אלא יכולת המתפתחת במהלך המפגש הישיר עמה.
מדובר בשאלה משמעותית, משום שלעיכוב ממושך של טיפול ממוקד טראומה עשויים להיות מחירים קליניים, במיוחד כאשר הוא מותיר את הסימפטומים ואת הסיכונים הנלווים להם ללא מענה ישיר ומשמר את ההימנעות מן החוויה הטראומטית. מחקרים מצביעים על כך שטיפולים ממוקדי טראומה אינם כרוכים בהכרח בהחמרה של מחשבות אובדניות, ואף עשויים לתרום להפחתתן (Cox et al., 2016; Post et al., 2021). ממצאים אלו מחזקים את האפשרות שעבודה ישירה עם הטראומה יכולה להתקיים גם בנוכחות מורכבות קלינית, תוך הערכה מתמשכת של הסיכון והתאמה לצורכי המטופל.ת.
בהקשר זה, ראוי לבחון מחדש גם את מודל "חלון הסיבולת", המתאר טווח עוררות אופטימלי ללמידה ולעיבוד. מודל זה יכול להיות שימושי קלינית, אך לא הוכח כי שהייה בתוך חלון הסיבולת היא תנאי הכרחי לעיבוד טראומה. בחלק מהמקרים, כאשר ויסות הופך לתנאי מקדים קבוע לכל מגע עם החוויה הטראומטית, הוא עלול לתפקד כהתנהגות ביטחון ולמנוע מן המטופל.ת לגלות את יכולתו.ה לשהות גם במצבי עוררות החורגים זמנית מן הטווח האופטימלי. מנקודת מבט זו, ניתן להמשיג את הרחבת חלון הסיבולת כמטרה טיפולית אפשרית, העשויה לתרום לפתיחות לחוויה, לגמישות פסיכולוגית ולתחושת מסוגלות, במקום לראות בשמירה על רמת עוררות אופטימלית כתנאי מקדים לטיפול (Banducci et al., 2017).
מובן כי לעיתים נדרשות התערבויות מווסתות, למשל כאשר עוררות קיצונית או דיסוציאציה פוגעות ביכולת להישאר נוכח.ת ומעורב.ת בתהליך הטיפולי (van der Hart et al., 2014). עם זאת, יציאה זמנית מחלון הסיבולת עשויה להתרחש הן בחיי היומיום והן במהלך הטיפול, ואין משמעותה בהכרח שהמטופל.ת אינו.ה מסוגל.ת לשאת אותה. במונחי תהליכי שינוי, הרחבת היכולת לשאת עוררות גבוהה והפחתת המאבק בחוויה עשויות לתרום לפיתוח קבלה חווייתית, גמישות בקשב ובחשיבה ותחושת מסוגלות רחבה יותר במצבים של איום נתפס (Morrison et al., 2020).
שינויים בקוגניציה ובמצב הרוח: בנייה מחדש של משמעות
אירועים טראומטיים עשויים לאיים על שלמותו הפיזית של האדם, ובמקביל לערער באופן עמוק את הבנתו את עצמו, את האחרים ואת העולם. שאלות כגון "למה זה קרה?", "מה זה אומר עליי?", "האם אפשר לסמוך על אנשים?" ו"האם העולם בטוח?" נעשות לעיתים מוקד מרכזי בהתמודדות. התשובות המתפתחות בעקבות הטראומה עשויות להיות נוקשות, כוללניות ודיכוטומיות, ולהשפיע לא רק על האופן שבו האירוע נזכר, אלא גם על הזהות, מערכות היחסים והאפשרויות שהאדם מזהה בחייו.
אחת הדרכים להבין תהליך זה היא באמצעות "מיתוס העולם הצודק". אנשים נוטים להחזיק, במידה זו או אחרת, בהנחות שלפיהן העולם פועל באופן צפוי והוגן יחסית, וכי קיים קשר בין מי שהם, האופן שבו הם פועלים והאירועים המתרחשים בחייהם (Lerner, 1980). אירוע טראומטי הנתפס כשרירותי, אכזרי או בלתי ניתן למניעה עלול לערער הנחות אלו. בניסיון להשיב תחושת סדר והיגיון, האדם עשוי לחפש הסברים המתמקדים בעצמו, בהתנהגותו, באחרים, בגורל או בכוח עליון. מנקודת מבט זו, אשמה ובושה אינן רק תגובות רגשיות לאירוע, אלא עשויות להיות קשורות גם לניסיון לארגן מחדש עולם פנימי שאבדה בו תחושת סדר ומשמעות (Resick et al., 2024).
באופן פרדוקסלי, אנשים רבים עשויים להעדיף להאמין כי מה שקרה להם היה באחריותם מאשר לקבל את האפשרות שהאירוע היה בלתי צפוי ובלתי ניתן למניעה. המחשבה "אם הייתי פועל.ת אחרת זה לא היה קורה" כרוכה אמנם בכאב, אך היא עשויה לשמר תחושה מסוימת של שליטה: אם היה לי חלק במה שקרה, אולי אוכל למנוע פגיעה נוספת בעתיד באמצעות פעולה אחרת. מנקודת מבט זו, חלק מן העבודה הטיפולית אינו מכוון רק להפחתת אשמה, אלא גם לפיתוח הבנה מציאותית וגמישה יותר של אחריות, מקריות ומגבלות השליטה האנושית (Resick et al., 2024).
תרפיה בעיבוד קוגניטיבי (CPT) היא אחת הגישות המרכזיות המתמקדות בתהליך זה. טיפול זה מכוון לזיהוי ולאתגור של "נקודות היתקעות", כלומר אמונות ופרשנויות שנוצרו בעקבות הטראומה וממשיכות לשמר מצוקה בהווה. לכן, העבודה הטיפולית ב-CPT מכוונת לא רק לזיכרון הטראומטי עצמו, אלא גם למשמעויות שהתארגנו סביבו לאורך הזמן.
ב-CPT נהוג להתייחס לחמש תמות מרכזיות הנפגעות לעיתים קרובות בעקבות טראומה: ביטחון, אמון, כוח ושליטה, ערך עצמי ואינטימיות. תפיסות אלו נוטות לעבור הכללת יתר ולהתקבע בצורות נוקשות ודיכוטומיות, כגון "אני תמיד בסכנה", "אי אפשר לסמוך על אף אחד" או "אני פגום.ה". באמצעות עבודה קוגניטיבית, כתיבה טיפולית וניסויים התנהגותיים, המטופל.ת מוזמנ.ת לבחון מחדש אמונות אלו ולפתח תפיסה גמישה ומורכבת יותר של עצמו.ה ושל העולם. מנקודת מבט זו, ניתן להמשיג את התהליך כעבודה שיטתית על תמות מרכזיות של משמעות ואמונה לאחר טראומה (Resick et al., 2024).
ככלל, תהליכים רומינטיביים תורמים לעיתים לצמצום זה. החזרתיות המחשבתית סביב שאלות של אשמה, אחריות ומשמעות ממקדת את הקשב בעצמי ובחלקו.ה של המטופל.ת באירוע, ובכך מצמצמת את היכולת לראות את ההקשרים הרחבים יותר שבתוכם התרחשה הטראומה (Bishop et al., 2018). עבודה טיפולית עשויה לסייע בפיתוח פרספקטיבה רחבה יותר, המכירה בכך שהאירוע התרחש בתוך מארג מורכב של נסיבות, אנשים ותהליכים שלא היו בשליטתו.ה המלאה של המטופל.ת. מנקודת מבט תהליכית, מטרת העבודה היא להגמיש את תפיסת הזהות שנוטה להתארגן סביב האירוע הטראומטי. השינוי אינו מחייב ויתור על הזיכרון או על חשיבותו, אלא הרחבת האפשרות שהטראומה תהיה חלק מסיפור החיים, ולא הסיפור כולו.
יישומים קליניים במצבים מורכבים
במצבים של פוסט-טראומה מורכבת (CPTSD), התמונה הקלינית מתרחבת מעבר לתסמיני ה-PTSD הקלאסיים, שכן עלולים להופיע גם קשיים בוויסות רגשי, תפיסות שליליות לגבי העצמי, תחושות כרוניות של בושה ואשמה, ופגיעה משמעותית במערכות יחסים. תהליכים אלה מתקשרים לערעור נרחב של תחושת הזהות, האמון באחרים והיכולת לחוות ביטחון בעולם (Cloitre et al., 2013). בהקשר זה עולה שאלה קלינית דומה לזו שהועלתה בהקשר של חלון הסיבולת: כיצד ניתן לעבוד עם המצוקה מבלי שהצורך בוויסות יהפוך לעיקרון המארגן של הטיפול?
הספרות העדכנית מצביעה על כך שגם במקרים מורכבים של PTSD, הכוללים לעיתים דיסוציאציה, קשיי ויסות, מחשבות אובדניות ופגיעה ביחסים בין-אישיים, עיבוד ישיר של הטראומה עשוי להישאר רכיב טיפולי מרכזי. מצבים אלו אינם מחייבים בהכרח את דחייתה של העבודה הטראומטית, גם אם הם דורשים הערכה מתמשכת של רמת הסיכון, של היכולת להיות מעורב בטיפול ושל הצורך בהתאמות נוספות (Schaug et al., 2025). במקרים מסוימים, מסגרת אינטנסיבית אף עשויה לספק רציפות טיפולית והחזקה עקבית, התומכות בעבודה ממוקדת טראומה (Bongaerts et al., 2022; Rentinck et al., 2025).
כעת אציג דוגמה קלינית מטיפול, כאשר כל הפרטים המזהים שונו והתיאור מובא באישור המטופל. תיאור המקרה נועד להדגים יישום אפשרי של העקרונות שנידונו במאמר.
אורן: חשיפה מוקדמת במצב של הימנעות קיצונית ופגיעה תפקודית
אורן פנה לטיפול במסגרת טיפול אינטנסיבית (בית מאזן), לאחר שנים רבות של פוסט-טראומה קשה בעקבות אירועים שחווה במהלך שירותו הצבאי. לאחר שחרורו עזב את ישראל לתקופה ממושכת וניסה לבנות לעצמו חיים חדשים בחו"ל. למרות תקופות של תפקוד והצלחה מקצועית, הסימפטומים הפוסט-טראומטיים המשיכו ללוות אותו לאורך השנים והובילו בהדרגה לפגיעה משמעותית בתפקוד.
בעת תחילת הטיפול סבל מפלשבקים תכופים, עוררות גבוהה, נעילות גופניות, זיכרונות חודרניים, קשיי שינה, מחשבות אובדניות והימנעות נרחבת. הוא התקשה להתגורר במבנה בשל פחד מאיומים ביטחוניים, ונהג לישון בחוץ, בשטחים פתוחים או במסגרות מגורים ארעיות. בנוסף, נמנע מקרבה לאנשים וממקומות הומי אדם, והשתמש בקנאביס באופן אינטנסיבי בניסיון להתמודד עם המצוקה.
בפגישה הראשונה נראה אורן קפוא ומוצף. הוא דיבר באיטיות, ולעיתים נראה כי שקע במצב דיסוציאטיבי ובפלשבקים עוצמתיים שבהם נשאב מחדש אל החוויה הטראומטית. כאשר שאלתי אותו ברגע כזה היכן הוא נמצא, השיב: "בעזה", ותיאר שהוא שומע צרחות מהאירוע הטראומטי. לצד תחושת ייאוש וחוסר תקווה, הוא הביע רצון עז לקבל טיפול והצליח לשתף פעולה במפגש.
במוקד ההימנעות עמדו זיכרונות קשים במיוחד מהשירות הצבאי, ובעיקר פיגוע שבו נכח כחלק מהכוח המבצעי. האירוע כלל מראות של הרוגים ופצועים, אובדן חברים ליחידה וריח דם שנחרת בזיכרונו. לצד זאת התפתחו תחושות אשמה סביב מות חבריו, שאלות חוזרות בנוגע לאחריותו ולאפשרות שהיה יכול להגיב אחרת, וחוסר ודאות ביחס להתנהלות באירוע. רכיב משמעותי נוסף היה תחושת היעדר הכרה מספקת מצד המערכת הצבאית בחוויות שעבר.
בפגישה השנייה, כאשר נראה מווסת יותר, עלו בו דמעות וכאב סביב חוויות חוזרות של נטישה מצד חברים ודמויות טיפוליות. הוא תיאר כי חיכה זמן רב לקבלת טיפול ורצה מאוד להשתקם, אך לא ידע כיצד להתמודד עם הפלשבקים שליוו אותו במשך רוב שעות היום. לצד העבודה הראשונית על ויסות, היה לי חשוב לבסס טיפול שבו יוכל להיות שותף לבחירת הדרך, ואשר יציע מענה ישיר לקשיים שליוו אותו, מענה שאינו מסתכם בהקלה נקודתית במצוקה.
במפגשים הראשונים נעשה שימוש בהתערבויות מווסתות, והוצגו בפניו בקצרה אפשרויות של טיפול בחשיפה ממושכת ושל תרפיה בעיבוד קוגניטיבי. אורן התחבר יותר לרציונל של החשיפה הממושכת ובחר להתחיל בה. לאחר הסבר פסיכו-חינוכי, נבנתה היררכיה של מצבים שמהם נמנע. החשיפות הראשונות במציאות כללו שהייה בחדרים סגורים, ובהמשך נוספו שהייה במרחבים עירוניים, נסיעה בתחבורה ציבורית, שהייה במקומות הומי אדם והתמודדות עם רעשים ותחושות איום.
החשיפות הראשונות בדמיון היו קשות ולוו בנעילות גופניות, בהפעלה סימפתטית עזה וברגעים שבהם אורן התקשה להישאר נוכח או להמשיך לדבר. עם זאת, הוא גילה מחויבות רבה לתהליך, ביצע בעקביות את משימות החשיפה בין המפגשים והאזין להקלטות החשיפה גם כאשר עוררו מצוקה. במפגשים הבאים התקצר זמן ההתאוששות, פחתו התגובות הגופניות והתחזקה תחושת המסוגלות שלו.
התהליך לא היה ליניארי. לאחר מספר שבועות של שיפור, באחד המפגשים התעוררה שוב הפעלה טראומטית חזקה. במהלך החשיפה התקשה אורן להישאר נוכח, ולאחריה נדרש זמן רב עד שהעוררות פחתה. גם בשלב העיבוד התקשה להישאר במגע עם הכאב הרגשי שעלה מן הזיכרון ועם תחושות האשמה וחוסר הוודאות שהתעוררו סביבו. הקושי נותר עמו גם לאחר המפגש. כמה שעות מאוחר יותר אמר כי הפגישה הייתה קשה מאוד עבורו, אך הוא מאמין שיש ערך לעבודה הטיפולית. בדבריו ניכר המתח שבין המצוקה לבין רצונו להמשיך לפגוש את החוויה ולהישאר במגע עם הכאב, ולא רק להיפטר ממנו. במפגש הבא העוררות במהלך החשיפה עדיין הייתה גבוהה, אך הוא הצליח לשוב אל הזיכרון באופן מפורט ותוך מגע רגשי, ולאחר מכן לחזור מהר יותר לשגרת יומו בבית המאזן.
במהלך הטיפול התרחש גם עימות אלים במסגרת המגורים הטיפוליים, שעורר באורן מצוקה חריפה ואיים על המשך שהותו במקום. בתגובה לכך הוקדש מפגש לעבודה על דרכים קוגניטיביות, גופניות ורגשיות להתמודדות עם עוררות וזעם. התערבויות אלו סייעו לו להישאר במסגרת ולהמשיך בטיפול, אך החשיפה נותרה הציר המרכזי של הטיפול.
עם התקדמות הטיפול הצליח אורן לספר את הזיכרון באופן רציף ומפורט יותר, לצד עוררות גופנית מופחתת וזמן התאוששות קצר יותר. לקראת סיום שלב החשיפה יכול היה לתאר את האירוע תוך מצוקה מוגבלת יחסית, ובמפגשים האחרונים החשיפה כמעט שלא הפעילה אותו. בשלב זה החלה עבודה קוגניטיבית על אמונות הקשורות לאשמה, לביטחון ולאמון, באמצעות זיהוי נקודות היתקעות, ניטור מחשבות ורגשות ובחינת הרבדים השונים של אמון בעצמו ובאחרים.
במפגש הסיכום דיווח אורן על הפחתה משמעותית בסימפטומים ועל שיפור ניכר בתפקוד. לאחר הטיפול חזר להתגורר בעיר, השלים לימודים מקצועיים, יצר קשר זוגי משמעותי ונעשה מעורב יותר בחיי היומיום. אף שהמשיך להתמודד עם אתגרים מסוימים, הוא דיווח כי הפלשבקים, הנעילות הגופניות והזיכרונות החודרניים, שהגבילו את חייו במשך שנים, נפסקו.
התהליך של אורן מדגים כי חומרת הסימפטומים אינה מחייבת את דחיית העבודה ממוקדת הטראומה. לעיתים, דווקא עבודה ישירה, הנבחרת במשותף ומותאמת באופן מתמשך, מאפשרת למטופל.ת לפתח את יכולת הוויסות, את תחושת המסוגלות ואת חופש הפעולה שההימנעות הממושכת צמצמה. עם זאת, העבודה הטיפולית לא הסתכמה בחשיפה בדמיון לזיכרון הטראומטי או בביצוע משימות חשיפה במהלך השבוע. היא דרשה מאורן להסכים לפגוש ולשאת פחד, אשמה, זעם, חוסר ודאות וכאב הקשורים גם לחוויות של נטישה ושל היעדר הכרה ותיקוף. במקביל, הטיפול תמך ביכולתו להמשיך לפעול ולשוב לקשרים ולתחומי חיים משמעותיים שהטראומה צמצמה את מעורבותו בהם.
דברי סיום
מאמר זה הציע להתבונן בתסמיני פוסט-טראומה כתופעות המתהוות ומשתמרות בהווה באמצעות האופן שבו האדם פוגש זיכרונות, רגשות, תחושות ומשמעויות שנבנו סביב החוויה הטראומטית. מנקודת מבט זו, הסבל נובע לא רק מן האירוע עצמו אלא גם מדפוסי הימנעות, מאבק ושליטה בחוויה הפנימית. הגישות השונות שהוצגו עשויות לקדם תהליכי שינוי משותפים, ובהם מעבר מהימנעות למפגש ישיר יותר עם החוויה, שינוי היחס אליה והרחבת הגמישות הפסיכולוגית.
במצבים שבהם המטופל.ת סובל.ת ממציאות מתמשכת של דיכוי, הדרה, פגיעה חוזרת או איום מתמשך, החוויה הטראומטית אינה מוגבלת לעבר בלבד אלא ממשיכה להתקיים ולהשתחזר בהווה (זיו, 2012). התערבויות המבוססות על קבלה, חשיפה או עיבוד אינן מספקות לבדן מענה מלא, ונדרשת חשיבה טיפולית המשלבת התייחסות גם לנסיבות החיים הקונקרטיות ולמאמצים לצמצום או הפסקת הפגיעה עצמה. שילוב זה מחייב זהירות קלינית ושיקול דעת ביחס לאופן שבו תהליכי השינוי הנדונים במאמר משתלבים עם המציאות החיצונית של המטופל.ת.
ניתן להניח כי ארבעת תהליכי השינוי שנידונו במאמר אינם ייחודיים לטיפול ב-PTSD. ניתן לזהותם גם בטיפול במצבים אחרים שבהם הימנעות חווייתית, נוקשות בקשב ובחשיבה, צמצום המעורבות בחיים ופגיעה במשמעות ובזהות ממלאים תפקיד מרכזי - תוך התאמתם לצורכי המטופל או המטופלת ולמטרות הטיפול.
הפחתת סימפטומים היא חלק חשוב מן התהליך, אך אינה ממצה את השינוי הטיפולי האפשרי. יעד רחב יותר הוא הרחבת היכולת לשאת חוויות פנימיות מאיימות מבלי שהן יכתיבו צמצום התנהגותי, רגשי ותפקודי, ולנוע לעבר חיים שבהם מתקיימת מעורבות גוברת בקשרים, בפעולה ובמשמעות, גם בנוכחות הכאב הנלווה לטראומה. במובן זה, הצלחת הטיפול אינה נמדדת רק בהפחתת הסימפטומים או בהיעלמותם, אלא גם בהתרחבות אפשרויות הפעולה והמעורבות בקשרים ובמשמעויות השונות הנפתחות בחייו של האדם.
מקורות
זיו, א׳ (2012). טראומה עיקשת. מפתח, 5, 87-104
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176...780890425787
Arntz, A. (2025). Imagery rescripting: An update of the treatment protocol. Behaviour Research and Therapy, 195, 104913. https://doi.org/10.1016....2025.104913
Banducci, A. N., Connolly, K. M., Vujanovic, A. A., Alvarez, J., & Bonn-Miller, M. O. (2017). The impact of changes in distress tolerance on PTSD symptom severity post-treatment among veterans in residential trauma treatment. Journal of Anxiety Disorders, 47, 99-105. https://doi.org/10.1016....2017.01.004
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Sauer-Zavala, S., Murray Latin, H., Ellard, K. K., Bullis, J. R., Bentley, K. H., Boettcher, H. T., & Cassiello-Robbins, C. (2018). Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide (2nd ed.). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093...973.001.0001
Bishop, L. S., Ameral, V. E., & Palm Reed, K. M. (2018). The impact of experiential avoidance and event centrality in trauma-related rumination and posttraumatic stress. Behavior Modification, 42(6), 815-837. https://doi.org/10.1177/0145445517747287
Bisson, J. I., & Olff, M. (2021). Prevention and treatment of PTSD: The current evidence base. European Journal of Psychotraumatology, 12(1), 1824381. https://doi.org/10.1080...2020.1824381
Bongaerts, H., Voorendonk, E. M., van Minnen, A., Rozendaal, L., Telkamp, B. S. D., & de Jongh, A. (2022). Fully remote intensive trauma-focused treatment for PTSD and complex PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 13(2), 2103287. https://doi.org/10.1080...2022.2103287
Burbea, R. (2014). Seeing that frees: Meditations on emptiness and dependent arising. Hermes Amāra Publications.
Ciarrochi, J., Hernández, C., Hill, D., Ong, C., Gloster, A. T., Levin, M. E., Yap, K., Fraser, M. I., Sahdra, B. K., Hofmann, S. G., & Hayes, S. C. (2024). Process-based therapy: A common ground for understanding and utilizing therapeutic practices. Journal of Psychotherapy Integration, 34(3), 265-290. https://doi.org/10.1037/int0000348
Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: A latent profile analysis. European Journal of Psychotraumatology, 4(1), 20706. https://doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.20706
Cox, K. S., Mouilso, E. R., Venners, M. R., Defever, M. E., Duvivier, L., Rauch, S. A. M., Strom, T. Q., Joiner, T. E., & Tuerk, P. W. (2016). Reducing suicidal ideation through evidence-based treatment for posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 80, 59-63. https://doi.org/10.1016....2016.05.011
Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23. https://doi.org/10.1016....2014.04.006
de Jongh, A., Resick, P. A., Zoellner, L. A., van Minnen, A., Lee, C. W., Monson, C. M., Foa, E. B., Wheeler, K., ten Broeke, E., Feeny, N., Rauch, S. A. M., Chard, K. M., Mueser, K. T., Sloan, D. M., van der Gaag, M., Rothbaum, B. O., Neuner, F., de Roos, C., Hehenkamp, L. M. J., ... Bicanic, I. A. E. (2016). Critical analysis of the current treatment guidelines for complex PTSD in adults. Depression and Anxiety, 33(5), 359-369. https://doi.org/10.1002/da.22469
Edwards-Stewart, A., Smolenski, D. J., Bush, N. E., Cyr, B. A., Beech, E. H., Skopp, N. A., & Belsher, B. E. (2021). Posttraumatic stress disorder treatment dropout among military and veteran populations: A systematic review and meta-analysis. Journal of Traumatic Stress, 34(4), 808-818. https://doi.org/10.1002/jts.22653
Ehlers, A., & Wild, J. (2021). Cognitive behavior therapies for posttraumatic stress disorder. In A. Wenzel (Ed.), Handbook of cognitive behavioral therapy: Applications (Vol. 2, pp. 99-147). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/0000219-004
Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20-35. https://doi.org/10.1037...2909.99.1.20
Hayes, J. P., VanElzakker, M. B., & Shin, L. M. (2012). Emotion and cognition interactions in PTSD: A review of neurocognitive and neuroimaging studies. Frontiers in Integrative Neuroscience, 6, Article 89. https://doi.org/10.3389/fnint.2012.00089
Hayes, S. C., Hofmann, S. G., & Ciarrochi, J. (2020). A process-based approach to psychological diagnosis and treatment: The conceptual and treatment utility of an extended evolutionary meta model. Clinical Psychology Review, 82, 101908. https://doi.org/10.1016....2020.101908
Held, P., Meade, E. A., Kovacevic, M., Smith, D. L., Pridgen, S., Coleman, J. A., & Klassen, B. J. (2022). Building strong therapeutic relationships quickly: The effect of the perceived working alliance on veterans' intensive PTSD treatment outcomes. Psychotherapy, 59(3), 470-480. https://doi.org/10.1037/pst0000447
Hoppe, J. M., Walldén, Y. S. E., Kanstrup, M., Singh, L., Ågren, T., Holmes, E. A., & Moulds, M. L. (2022). Hotspots in the immediate aftermath of trauma: Mental imagery of worst moments highlighting time, space and motion. Consciousness and Cognition, 99, 103286. https://doi.org/10.1016....2022.103286
Keefe, J. R., Hernandez, S., Johanek, C., Landy, M. S. H., Sijercic, I., Shnaider, P., Wagner, A. C., Lane, J. E. M., Monson, C. M., & Wiltsey Stirman, S. (2022). Competence in delivering cognitive processing therapy and the therapeutic alliance both predict PTSD symptom outcomes. Behavior Therapy, 53(5), 763-775. https://doi.org/10.1016....2021.12.003
Lerner, M. J. (1980). The belief in a just world: A fundamental delusion. Plenum Press. https://doi.org/10.1007...-4899-0448-5
Lewis, C., Roberts, N. P., Andrew, M., Starling, E., & Bisson, J. I. (2020). Psychological therapies for post-traumatic stress disorder in adults: Systematic review and meta-analysis. European Journal of Psychotraumatology, 11(1), 1729633. https://doi.org/10.1080...2020.1729633
Morrison, K. I., Beidel, D. C., & Bowers, C. A. (2020). How much is enough? Trauma recall and the exposure therapy process. The Journal of Nervous and Mental Disease, 208(3), 215-221. https://doi.org/10.1097...000000001080
O'Donnell, M. L., Lau, W., Chisholm, K., Agathos, J., Little, J., Terhaag, S., Brand, R., Putica, A., Holmes, A. C. N., Katona, L., Felmingham, K. L., Murray, K., Hosseiny, F., & Gallagher, M. W. (2021). A pilot study of the efficacy of the Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders in treating posttraumatic psychopathology: A randomized controlled trial. Journal of Traumatic Stress, 34(3), 563-574. https://doi.org/10.1002/jts.22650
Overstreet, C., Brown, E., Berenz, E. C., Brown, R. C., Hawn, S., McDonald, S., Pickett, T., Danielson, C. K., Thomas, S., & Amstadter, A. (2018). Anxiety sensitivity and distress tolerance typologies and relations to posttraumatic stress disorder: A cluster analytic approach. Military Psychology, 30(6), 547-556. https://doi.org/10.1080...2018.1521682
Post, L. M., Held, P., Smith, D. L., Black, K., Van Horn, R., Pollack, M. H., Rothbaum, B. O., & Rauch, S. A. M. (2021). Impact of intensive treatment programs for posttraumatic stress disorder on suicidal ideation in veterans and service members. Psychological Services, 18(4), 671-678. https://doi.org/10.1037/ser0000518
Putica, A., Argus, A., Khanna, R., Nursey, J., & Varker, T. (2025). Interoceptive interventions for posttraumatic stress: A systematic review of treatment and interoception outcomes. Traumatology, 31(2), 195-211. https://doi.org/10.1037/trm0000507
Rentinck, E. M., van Mourik, R., de Jongh, A., & Matthijssen, S. J. M. A. (2025). Effectiveness of an intensive outpatient treatment programme combining prolonged exposure and EMDR therapy for adolescents and young adults with PTSD in a naturalistic setting. European Journal of Psychotraumatology, 16(1), 2451478. https://doi.org/10.1080...2025.2451478
Resick, P. A., LoSavio, S. T., Monson, C. M., Kaysen, D. L., Wachen, J. S., Galovski, T. E., Wiltsey Stirman, S., Nixon, R. D. V., & Chard, K. M. (2024). State of the science of cognitive processing therapy. Behavior Therapy, 55(6), 1205-1221. https://doi.org/10.1016....2024.04.003
Schaug, J. P., Møller, L., Reinholt, N., Illum, D. B., Græbe, F. L., Mikkelsen, L. B., Austin, S. F., Paulsen, N. N., Porsing, A. M. T., Juul, S., Hovmand, O. R., Jørgensen, M. S., Arendt, I.-M. T. P., Quistgaard, M., Kristensen, M. T., Døssing, S. C. B., Rosenbaum, B., Rosenberg, N. G., Arnfred, S. M., & Storebø, O. J. (2025). Psychotherapies for adults with complex presentations of PTSD: A clinical guideline and five systematic reviews with meta-analyses. BMJ Mental Health, 28(1), e301158. https://doi.org/10.1136...-2024-301158
Steenkamp, M. M., Litz, B. T., Hoge, C. W., & Marmar, C. R. (2015). Psychotherapy for military-related PTSD: A review of randomized clinical trials. JAMA, 314(5), 489-500. https://doi.org/10.1001/jama.2015.8370
Thompson, B. L., Luoma, J. B., & LeJeune, J. T. (2013). Using acceptance and commitment therapy to guide exposure-based interventions for posttraumatic stress disorder. Journal of Contemporary Psychotherapy, 43(3), 133-140. https://doi.org/10.1007...9-013-9233-0
van der Hart, O., Groenendijk, M., Gonzalez, A., Mosquera, D., & Solomon, R. (2014). Dissociation of the personality and EMDR therapy in complex trauma-related disorders: Applications in phases 2 and 3 treatment. Journal of EMDR Practice and Research, 8(1), 33-48. https://doi.org/10.1891/1933-3196.8.1.33
van Vliet, N. I., Huntjens, R. J. C., van Dijk, M. K., Bachrach, N., Meewisse, M. L., & de Jongh, A. (2021). Phase-based treatment versus immediate trauma-focused treatment for post-traumatic stress disorder due to childhood abuse: Randomised clinical trial. BJPsych Open, 7(6), e211. https://doi.org/10.1192/bjo.2021.1057
Varker, T., Jones, K. A., Arjmand, H. A., Hinton, M., Hiles, S. A., Freijah, I., Forbes, D., Kartal, D., Phelps, A., Bryant, R. A., McFarlane, A., Hopwood, M., & O'Donnell, M. L. (2021). Dropout from guideline-recommended psychological treatments for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders Reports, 4, 100093. https://doi.org/10.1016....2021.100093
Wald, J., Taylor, S., Chiri, L. R., & Sica, C. (2010). Posttraumatic stress disorder and chronic pain arising from motor vehicle accidents: Efficacy of interoceptive exposure plus trauma-related exposure therapy. Cognitive Behaviour Therapy, 39(2), 104-113. https://doi.org/10.1080...070903183570
Weisman, J. S., & Rodebaugh, T. L. (2018). Exposure therapy augmentation: A review and extension of techniques informed by an inhibitory learning approach. Clinical Psychology Review, 59, 41-51. https://doi.org/10.1016....2017.10.010
Zoellner, L. A., Feeny, N. C., Bittinger, J. N., Bedard-Gilligan, M. A., Slagle, D. M., Post, L. M., & Chen, J. A. (2011). Teaching trauma-focused exposure therapy for PTSD: Critical clinical lessons for novice exposure therapists. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 3(3), 300-308. https://doi.org/10.1037/a0024642
