אבחונים פסיכולוגיים - זירה של מפגש בין מערכות
חיים פינקלמן
אבחונים פסיכולוגיים משמשים ככלים לבחינת סוגיות הדורשות בירור בתחום בריאות הנפש: קשיים רגשיים, יכולות קוגניטיביות ותפקודיות, מיומנויות למידה ועוד. ידוע כי קיימים סוגים שונים של אבחונים פסיכולוגיים, הנערכים בהתאם לשאלת ההפניה ולצרכים העולים: אבחון פסיכודיאגנוסטי מספק בחינה אישיותית מעמיקה ונדרש לרוב בהקשרים של בירור מצב רגשי-נפשי; אבחון פסיכודידקטי מתמקד ביכולות למידה ובסוגיות רגשיות; אבחון תקשורת מתמקד בקשיים על הרצף האוטיסטי; אבחון מסוגלות הורית בוחן יכולות הוריות ועוד.
לצד התפקידים המוכרים הללו, לאבחון הפסיכולוגי קיים תפקיד נוסף – "כובע" ייחודי וחיוני, שלרוב אינו מוצהר: האבחון מהווה זירה של מפגש בין מערכות.
זירת המפגש בין מערכות
זירה של מפגש בין מערכות מתקיימת בכל אבחון שבו נפגשים, מחד גיסא, כלים, תיאוריות והמשגות מתחום הפסיכולוגיה, ומאידך גיסא, צרכים של גורמים שאינם פסיכולוגיים, אך הם אלו האמונים על הבנת ממצאי האבחון ועל הוצאת המלצותיו לפועל. למעשה, מדובר בלפחות שתי מערכות של שיח – בעלות מאפיינים, הנחות ומטרות שונות – הנפגשות בתוך העשייה האבחונית.
ב"סטנדרטים לכתיבת חוות דעת פסיכולוגית לבית המשפט" מונים מחבריהם – פסיכולוגים בכירים שמונו על ידי ועדת האתיקה והוועד המרכזי של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, ומועצת הפסיכולוגים במשרד הבריאות – הנחיות לכתיבת חוות דעת פסיכולוגיות לבתי המשפט. ההנחיות עוסקות בין היתר בסוגיות אתיות העולות מן המפגש בין מאפייני מערכת הפסיכולוגיה לבין מאפייני מערכת המשפט, ולפיכך מאפשרות ללמוד על האתגר הכרוך בזירה הבין-מערכתית הזו.
אחת הדוגמאות הבולטות היא עיקרון הסודיות. בפסיכולוגיה, חובת הסודיות מחייבת שמירה קפדנית על דיסקרטיות של הפונים לטיפול ולאבחון. לעומת זאת, במערכת המשפט, גבולות הסודיות רחבים יותר, וכוללים את הצדדים המתדיינים, בעלי מקצוע מעורבים ולעיתים אף את הציבור הרחב. הפער מתחדד במיוחד בהליכים משפטיים המתנהלים על רקע קונפליקט חריף, המלווה ברגשות שליליים וקשים. במצבים אלו, תכנים אישיים וממצאים העולים באבחון של אדם יחיד אינם נותרים בהכרח סודיים בדלת אמותיו, אלא נחשפים לעיני הצד שכנגד, על כל המשמעויות הרגשיות הכרוכות בכך עבור המאובחן.
ה"סטנדרטים" מפרטים הבהרות ביחס לדרכים לשמירה, עד כמה שניתן, על גבולות סודיות ברורים; ביחס לאופי התכנים הראויים לפירוט באבחון; וביחס להבהרות שיש לתת למאובחנים מראש על אודות גבולות הסודיות. לצד ההנחיות האתיות הכתובות, נדרשת גם מיומנות ורגישות גבוהות מצד הפסיכולוגים המבצעים אבחונים המיועדים לבית המשפט: בתוך מציאות של קונפליקט, עליהם מצד אחד לשתף את הצדדים המעורבים בממצאי האבחון, ומצד שני ליצור קשר חיובי ומבוסס אמון עם המאובחנים (רפורט חיובי), ולחתור לממצאים מהימנים ותקפים המשקפים אמת רגשית מורכבת.
פער נוסף בין המערכות נוגע לאופי הממצאים. השיח הפסיכולוגי נוטה לתיאור מורכב ואינטגרטיבי של נתונים – כזה הלוקח בחשבון הקשרים התפתחותיים, דינמיקה אישיותית והיבטים פרוגנוסטיים. השיח המשפטי, לעומתו, שואף למסקנות ברורות וחד-משמעיות, שניתן לגזור מהן הכרעות. כך, למשל, קושי בשיפוט חברתי יכול להיות מתואר בפסיכולוגיה באופן רב-ממדי, בהקשרים שונים ובאופן תהליכי; בעוד שבשיח המשפטי אותו ממצא עלול להתכנס לשאלות חדות של מסוכנות, מסוגלות הורית או אחריות משפטית. מסקנות אלה משמשות להכרעות בעלות משמעות רחבה וחורצות גורל.
בהקשר זה מדגישים מחברי ה"סטנדרטים" את הצורך לשמור באבחון המוגש לבית המשפט על המורכבות והרב-ממדיות המאפיינות את השיח הפסיכולוגי, גם כאשר נדרשת מהאבחון תרומה להכרעה משפטית חד-משמעית.
זירות מפגש נוספות בין מערכות
זירות מפגש בין מערכות אינן מוגבלות לאבחונים המוגשים לבית המשפט. למעשה, ביחס לכל סוג של אבחון פסיכולוגי ניתן לזהות לפחות שתי מערכות שיח הנפגשות באמצעותו.
אבחון פסיכודידקטי, למשל, מפגיש בין השיח הפסיכולוגי – הבוחן מאפיינים קוגניטיביים ורגשיים של תלמידים – לבין השיח המערכתי של מערכת החינוך, המציבה סטנדרטים ברורים להשתלבות במסגרות שונות, ולהגדרת התאמות וסיוע בלמידה ובהיבחנות.
דוגמה אחרת היא אבחון התפתחותי, שבו מתקיים מפגש בין בחינה פסיכולוגית רחבה של תינוקות, פעוטות וילדים צעירים לבין שיח רפואי-התפתחותי, המגדיר אבני דרך התפתחותיות קבועות, וכן בין מערכות חינוכיות המציבות קריטריונים לשילוב במסגרותיהן.
באופן המוחשי ביותר ניתן לבחון את נקודות המפגש הללו באמצעות האבחונים הפסיכודיאגנוסטיים ה"קלאסיים". אבחונים אלו משתמשים במגוון כלים על מנת לתאר תמונת מצב אישיותית רב-תחומית, הכוללת ניתוח מעמיק של היבטים אישיותיים, רגשיים וקוגניטיביים. הרב-תחומיות וההעמקה של אבחונים אלו משתקפות גם בריבוי הגורמים המפנים לאבחון ועושים שימוש בממצאיו: יחידים ובני משפחותיהם המבקשים לברר סוגיות רגשיות; פסיכיאטרים המבקשים להבין לעומק תהליכים נפשיים לצורך התאמת טיפול; גורמי רווחה המעוניינים להבין את מצבם הרגשי ותפקודם של ילדים ובני נוער, למשל לקראת שילוב במסגרת חדשה; שופטים הזקוקים למידע ומסקנות לצורך הכרעה משפטית; ועוד.
כך הופך האבחון הפסיכודיאגנוסטי לזירת מפגש רב-מערכתית, שבה ממצאי האבחון – העולים ממבדקים פסיכולוגיים מעמיקים – מונגשים לגורמים מערכתיים שונים ומותאמים לצורכיהם, תוך ניסיון לשמור על נאמנות לשדה הפסיכולוגי.
דרכי התבוננות על המפגש בין המערכות
סוגיות אתיות, כגון אלה המתוארות ב"סטנדרטים לכתיבת חוות דעת פסיכולוגית לבית המשפט", הן דרך אחת לבחון את זירת המפגש בין הפסיכולוגיה לבין מערכות אחרות – המשפטית, אך גם מערכות נוספות. לצד זאת, ניתן להיעזר גם בהמשגות תיאורטיות נוספות, כדי לנסות לאפיין את המערכות השונות הנפגשות באבחון, ואת מה שמתרחש ביניהן ברגעי המפגש.
המשגות פסיכואנליטיות מספקות כלי התבוננות פורה על מערכות שונות הנפגשות באבחון. בחלקו האחרון של המאמר אתייחס לשני כיווני חשיבה אפשריים – בהשראת מלאני קליין ושנדור פרנצי – שעשויים להאיר זוויות נוספות של זירה זו.
קליין: בין עמדה פרנואידית–סכיזואידית לעמדה דפרסיבית
מלאני קליין, מהדמויות המרכזיות בפסיכואנליזה שלאחר פרויד, פיתחה תיאוריה מהפכנית המתארת יחסי גומלין דינמיים בין שתי עמדות נפשיות: העמדה הפרנואידית–סכיזואידית והעמדה הדפרסיבית. כל עמדה מאופיינת במערך שונה של חרדה, הגנות, יחסי אובייקט ורמת חשיבה.
העמדה הפרנואידית–סכיזואידית היא מוקדמת יותר מבחינה התפתחותית. החרדה המרכזית בה היא מפני התפרקות העצמי; ההגנות העיקריות הן פיצול, הזדהות השלכתית והכחשה; האובייקטים נחווים כמפוצלים (טובים לחלוטין או רעים לחלוטין), היחסים עימם דיאדיים וצרים, והחשיבה נוטה להיות קונקרטית וחשדנית.
העמדה הדפרסיבית מייצגת שלב התפתחותי מתקדם יותר: העצמי מגובש יותר, האובייקטים נחווים כאינטגרטיביים ושלמים יותר, והחרדה מתמקדת באפשרות שהאובייקט פגום או שעלול להיאבד (קווינדוז, 1991).
מאפיינים של שתי העמדות ניתן לזהות באבחונים פסיכולוגיים כאשר מתבוננים במפגש שבין המערכות השונות. מצד אחד, עומדת המערכת הפונה לאבחון – מערכת המבקשת, ברוב המקרים, לקבל הכרעה: גורמי רווחה או משפט המבקשים לקבוע האם המסוגלות ההורית של מי מההורים תקינה או לקויה; האם קיימת מסוכנות; האם מומלץ שילוב קטינים במסגרת חוץ-ביתית; יחידים או משפחות המבקשים להבין האם קיימת אבחנה מסוימת (לקות תקשורת, קשיי קשב וריכוז, לקויות למידה וכדומה).
הכרעות מסוג זה מבוססות על הבחנות דיכוטומיות בין חלופות, והן נושאות אופי דרמטי, שכן נגזרות מהן המלצות המשפיעות על סדרי חיים וגורלות. בהקשר זה, ניתן לומר כי העמדה הרגשית הדומיננטית סביב הציפייה מן האבחון נושאת מאפיינים פרנואידיים–סכיזואידיים – לא בהכרח כתיאור של אישיותם של הפונים, אלא כתיאור מצב נפשי סביב הצורך בהכרעה.
מנגד, נמצאת מערכת הפסיכולוגיה – זו של הפסיכולוגים המבצעים את האבחון ומחזיקים בכלים, בהמשגות ובתיאוריות של תחומם. הפסיכולוגים קשובים לצורך החיצוני בהכרעות, אך נאמנים גם לשדה הפסיכולוגי, שהלוך החשיבה שלו קרוב יותר לעמדה הדפרסיבית: התייחסות לתהליכים, אינטגרציה בין מאפיינים שונים, הימנעות מפסיקות חדות ככל שניתן ושאיפה להציג תמונה רב-ממדית ומורכבת.
במבט זה, ניתן לראות במערכת הפסיכולוגית מערכת "מתקדמת" יותר מבחינה התפתחותית, הכופה על עצמה, במפגשים הבין-מערכתיים, התאמה למערכת המבקשת הכרעות דיכוטומיות יותר – זו הנושאת אופי פרנואידי–סכיזואידי.
פרנצי: "בלבול השפות" בין שפת הרוך לשפת התשוקה
האם ההעדפה למערכת הפסיכולוגית כמערכת "מתקדמת" יותר היא אכן מובנית ובלעדית במפגשים אלו? כאן ניתן להיעזר בהמשגה אחרת, של שנדור פרנצי, שהציג במאמרו "בלבול השפות בין המבוגרים לילד" (1933/2003) את ההבחנה בין "שפת הרוך" לבין "שפת התשוקה".
פרנצי מתאר את "עולם הילדים" כעולם הנשען על רוך וכמיהה לקשר חם ומטפל ("שפת הרוך"), ואת "עולם המבוגרים" כעולם שבו מתעצבת מיניות בוגרת יותר, תכליתית וכוחנית יותר ("שפת התשוקה"). הבלבול הטראומטי מתרחש כאשר הילד פוגש את "שפת התשוקה" ומפרש אותה דרך עולם המשמעות הילדי, תוך אי-דיוק עמוק בהבנת כוונות המבוגר.
בהמשך לחשיבה זו, ניתן להציע היפוך מעניין במפגש בין המערכות באבחונים. במבט אחד, המערכות הלא-פסיכולוגיות (משפט, רווחה, מערכת החינוך, רפואה) הן ה"מבוגרות": הן מחויבות לקבלת החלטות, לנסח הכרעות ולהגדיר מסגרות חיים קונקרטיות – מי אשם ומי זכאי, מי בעל מסוגלות הורית תקינה, היכן ישולב ילד, איזה התאמות יינתנו. בהקשר זה הן מייצגות את "שפת התשוקה": שפה החלטית, תכליתית ומכריעה.
המערכת הפסיכולוגית, לעומת זאת, בהדגישה תהליכים, מורכבות ורב-ממדיות, נוטה להימנע מהכרעות חדות ככל האפשר. במובן זה, היא נושאת אופי קרוב יותר ל"שפת הרוך": שפה המבקשת להחזיק את המורכב, להימנע מפיצול, ולהשהות את הרגע שבו מתקבלת החלטה נחרצת.
גישה זו מזמינה כיוון חקירה נוסף: כיצד מתרחש "בלבול שפות" בין "שפת הרוך" של המערכת הפסיכולוגית לבין "שפת התשוקה" של המערכות האחרות? אילו לחצים מופעלים על הפסיכולוגים לוותר על מורכבות ולהסתגל לשפה הכרעתית? כיצד יכולים פסיכולוגים "לא להתבלבל" – כלומר, לשמור על נאמנות לשפה המקצועית שלהם – במפגשים הללו, שבהם מצופה מהם לתרגם מורכבות נפשית למסקנות יישומיות וברורות?
סיכום
האבחון הפסיכולוגי הוא הרבה יותר מאשר אוסף מבחנים ותוצאות. הוא זירה שבה נפגשות מערכות שונות – פסיכולוגיה, משפט, רווחה, חינוך, רפואה ומשפחות – וכל אחת מהן מביאה עמה שפה, צרכים והיגיון משלה. במפגש הזה נוצרים פערים, מתחים ולעיתים גם "בלבול שפות", אך דווקא בו טמון הפוטנציאל להבנה עמוקה יותר של נפש היחיד בתוך הקשר מערכתי רחב.
ההתבוננות באבחון כזירה בין-מערכתית מדגישה את האחריות המיוחדת המוטלת על פסיכולוגים: לשמור על מורכבות, על נאמנות לשפה המקצועית ועל רגישות אתית – ובו בזמן להיות מסוגלים לתווך את הממצאים כך שיהיו מובנים, נגישים וברי-יישום במערכות אחרות.
תודות
- תודה לד"ר יהושע וייס, אשר סייע בחשיבתו בעיצובם של הרעיונות שהתגבשו במאמר זה.
מקורות
וייל, ג., יגיל, ד., וייס, י. ועוד (2008). סטנדרטים לכתיבת חוות דעת פסיכולוגית לבית משפט. הוועד המרכזי – ועדת האתיקה של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, ומועצת הפסיכולוגים במשרד הבריאות.
פרנצי, ש. (2003). בלבול השפות בין המבוגרים לילד. תל אביב: עם עובד.
קליין, מ. (2003). כתבים נבחרים. תל אביב: תולעת ספרים.
