התפתחות מושג הסטינג
רועי אדם מרקוביץ
במאמר זה אבחן כיצד השתנו התפיסה והיחס כלפי מושג הסטינג במאה השנים האחרונות, מאז ייסוד הפסיכואנליזה. בחלק הראשון יתואר כיצד הוגדר המושג בתחילת הדרך על־ידי פרויד (2002/1912), וכיצד הגדרתו השתנתה והורחבה על־ידי הוגים מאסכולות אחרות, כגון בלכר (Bleger, 1967), שהדגיש את החשיבות בקביעת עקרונות בסיסיים לטיפול הפסיכואנליטי; קינודוז, שחיברה עקרונות בסיסיים לסטינג הפסיכואנליטי (Quinodoz, 1992); וקלנר, שהרחיבה את עקרונותיה של קינודוז והתאימה אותם במידה רבה למציאות חיינו הנוכחית (קלנר, 2009). לאחר מכן תידון השפעתן של מגפת הקורונה (בר-נס, 2020) ואירועי 07.10 ומלחמת "חרבות ברזל" (אסולין, 2023) על הסטינג הטיפולי. בחלק השני יודגם כיצד מושג הסטינג מתבטא בשני מקרים טיפוליים: הראשון בתקופת הקורונה, והשני מיד לאחר תחילת מלחמת "חרבות ברזל", בשניהם המסגרת הטיפולית אותגרה והתערערה פעמים רבות.
המסגרת הטיפולית
פרויד והסטינג
אחד העקרונות הראשונים של הטיפול הפסיכולוגי, ובפרט של הטיפול הדינמי, הנלמדים כבר בשנה א' לתואר הראשון, הוא מושג ה"סטינג" והחשיבות הרבה שלו. לעיתים נדמה שהמושג היה קיים מאז ומעולם; מעבר לכך שקיים קונצנזוס רחב שלפיו הסטינג הוא "הלחם והחמאה" של כל מטפל – "אין טיפול ללא מסגרת" (ארליך, 2006) – לא תמיד ברור מה בדיוק המושג מגלם. האם מדובר במסגרת בעלת משמעת טיפולית? האם מדובר בתפאורה בלבד? על־פי ארליך, המסגרת הטיפולית איננה רק "קירות וזמנים", אלא גם נושאת משמעות טיפולית ומהווה מרכיב אינהרנטי בעל תפקיד בפני עצמו בטיפול. עם זאת, היחס למסגרת משתנה בהתאם לתפיסה הפסיכואנליטית ולפרספקטיבה המקצועית של כל מטפל.
הקונצנזוס הרחב (ואולי המדומיין) על חשיבות הסטינג אינו מלווה בהגדרה אחידה. לעיתים הוא מכונה "הסיטואציה האנליטית", "המסגרת האנליטית", "השדה האנליטי", "הברית הטיפולית", "מיכל", "סביבה מחזיקה" ועוד. ייתכן שהוא כולל את העמדה האנליטית, יחסים הדדיים, העברה, או דווקא את ההסדרים והנהלים הפורמליים התוחמים כל מפגש (ארליך, 2006). כך, על אף חשיבותו, המושג נתפס באופן שונה למדי בקרב הוגים ומטפלים. אפשר להסביר פער זה גם דרך גישתו של פרויד, הוגה ה"סטינג": "טוב אעשה אם אקרא לכללים אלה 'עצות' ולא אטען שהם מחייבים ללא תנאי" (פרויד, 2002/1912). עצם הבניית כללי הסטינג כ"עצות" וכתנאים חלקית שרירותיים, מאפשרת מלכתחילה גמישות ושינויים – ומייצרת בתורה את אותה שונות רבה.
ארליך (2006) מציין שבניגוד לתרומתו האדירה של פרויד בתחומים אחרים של הפסיכואנליזה, הוא לא פיתח תאוריה סדורה של הסטינג. עם זאת, פרויד הציע שורה של כללים טכניים, שלטענתו ייתכן ש"רופא" בעל אישיות אחרת יעדיף להחליפם בעמדה אחרת וכללים אחרים. במאמריו "עצות לרופא על הטיפול הפסיכואנליטי" ו"על פתיחת הטיפול", שנכתבו בתחילת המאה ה־20, שירטט פרויד את קווי המסגרת של הטיפול הפסיכואנליטי. הוא פותח באמירה כי "מקצתם (הכללים) עשויים להיראות קטנוניים, והם אכן כאלה... אך מצב דברים זה אינו מונע מאיתנו לקבוע כללים של התנהגות תכליתית ממוצעת עבור הרופא" (פרויד, 2002/1912). כלומר, פרויד מכיר בכך שחלק מהכללים עשויים להיראות פדנטיים, אך טוען שיש צורך בקווי־מתאר מנחים, גם אם גסים, למסגרת הטיפולית.
כללים רבים שפרויד מציין ממחישים את התפקיד הדואלי שעליו מדבר ארליך (2006): מצד אחד הם טכניים (מעין "תפאורה"), ומצד שני נושאים משמעות טיפולית עמוקה. לדוגמה, בכל הקשור לכסף, פרויד שוזר נימוקים שונים מדוע על האנליטיקאי לחוש נינוחות בגביית תשלום מן המטופל. הוא מדמה את העיסוק בכסף לעיסוק במין: נושא המכוסה במעטה של צניעות וצביעות גם יחד. כשם שהאנליטיקאי נדרש לדון בענייני המין של המטופל ללא בושה, כך עליו לדון בעניינים כספיים. במישור הגלוי, פרויד טוען שאין מקום להתנצלות על גבייה, שכן האנליטיקאי מקדיש זמן רב לחולה ולעולם לא יוכל להשתכר כרופאים מומחים אחרים (פרויד, 2002/1912). בנוסף, הוא מזכיר שביחס להוצאות על בתי הבראה ורופאים אחרים, "החולים עשו עסק טוב". ברובד הטיפולי, הוא מדגיש שמחיר נמוך אינו בהכרח מעלה את ערך הטיפול בעיני המטופל, וטיפול בחינם לא רק שאינו מסייע, אלא עלול להגביר התנגדויות – קביעה שהוא כותב עליה בנחרצות מתוך ניסיונו (שם).
דוגמה נוספת קשורה למשך הטיפול. פרויד טוען שלא ניתן לדעת מראש את אורכו. כשנשאל על כך בידי מטופליו, השיב כי "צריך להכיר תחילה את קצב הצעידה של הנווד לפני שניתן לחשב את משך הזמן שיידרש לו בנדודיו" – אך מוסיף שגם תשובה זו חלקית בלבד, שכן קצב ההתקדמות בטיפול עצמו משתנה. פרויד מדגיש את האינטנסיביות הנדרשת: "בדרך כלל שש פעמים בשבוע", למעט מקרים קלים. לדבריו, חשוב שההפסקות בין הפגישות יהיו קצרות ככל האפשר, שכן "די בהפסקות קצרות כדי שהעבודה תעלה אבק" (פרויד, 2002/1912). כלומר, הרצף הטיפולי חיוני, והפסקה קצרה עשויה להסב נזק.
דוגמה נוספת, המשלבת זמן וכסף, היא שאלת השעה הטיפולית. פרויד טוען שהשעה הטיפולית – גם אם אינה מתקיימת – היא שעה שבה המטפל "מושכר" לכל דבר ועניין. בממד הטכני, פרנסתו של המטפל תלויה בכך; בממד הטיפולי, הוא מציין שכאשר המטפל מקפיד לגבות גם על שעות שהוחמצו, כמות ה"מקרים" המונעים מן המטופל להגיע פוחתת משמעותית, והתחייבות המטופל לטיפול – גוברת (פרויד, 2002/1912).
באשר לממד המרחבי, פרויד מדגיש את חשיבות הסידור שבו המטופל שוכב על ספה והמטפל יושב מאחוריו. סידור זה הוא שריד היסטורי של הטיפול ההיפנוטי. פרויד מודה ש"אינני יכול לסבול שמישהו ינעץ בי עיניים במשך שמונה שעות ביום (או יותר)", אך מעניק לכך גם משמעות טיפולית: הוא מבקש לצמצם את השפעת ארשת פניו על המטופל, כדי שלא תהפוך מוקד לפרשנות ותשפיע על התוכן. פרויד מכיר בכך שלא כל האנליטיקאים נוהגים כך ותוהה אם יש בדרכם יתרון, אך רומז שגם "התאווה לנהוג בצורה שונה" בלבד עלולה להניע סטייה מהמסגרת (שם).
לסיכום, דרך שרטוט המסגרת הטיפולית אצל פרויד אינה חד־משמעית; לעיתים קווי המסגרת דקיקים וגמישים (למשל, נושא הרישומים או האבחנה המדויקת), ולעיתים הם מודגשים ונוקשים (כגון טיפול בחינם או גביית תשלום על שעות מוחמצות). רבים מן הכללים שניסח מורכבים, כפי שארליך מציע, משילוב בין משמעות טיפולית לבין היבטים טכניים. עם זאת, חשוב להדגיש שהמסגרת הפרוידיאנית איננה סגורה וקשיחה; היא נותרת בגדר "עצות", ומכאן פתוחה לפרשנות ולשינוי. לאחר מותו נותר השדה הפסיכואנליטי עם הבנות על המסגרת, אך יש הבדל בין "הבנות והמלצות" לבין "כללים וחוקים". מורשתו של פרויד מניחה את היסודות – אך מותירה חללים רבים שבתוכם צומחים הפערים בין האסכולות השונות.
פסיכואנליטיקאים פוסט־פרוידיאניים
בעשורים שלאחר כתיבה זו, נראה שהפערים סביב המסגרת הטיפולית לא הצטמצמו – ואולי אף התרחבו. וויניקוט, למשל, התייחס לסטינג כסכימה של כל הפרטים הניהוליים, ולא היסס לחרוג מן המסגרת הפרוידיאנית בעת הצורך (ארליך, 2006). לשיטתו, קביעת מועדים קבועים לפגישות יוצרת מבנה חיצוני ומלאכותי שהמטופל נדרש להסתגל אליו, בדומה לתינוק המקבל מזון לפי לוח־זמנים ולא על־פי דרישותיו. לכן, עם מטופלים עם מורכבות רבה, וויניקוט עשה מאמץ לעצב את הטיפול סביב צורכיהם הספונטניים (מיטשל ובלאק, 1995).
קלייניאנים ובהם ביון יצרו השקפה שונה על הסיטואציה האנליטית. בעוד פרויד שם דגש על הגדרת התפקידים – המטפל שומע את האסוציאציות החופשיות ממרחק מדוד – הקלייניאנים מתארים סיטואציה שבה המטפל והמטופל "לכודים זה בזה" במידה רבה יותר (מיטשל ובלאק, 1995). ביון הופך את הזדהות ההשלכתית לתהליך בין־אישי ומייחס לחוויה הרגשית של האנליטיקאי מעורבות מהותית במאבקיו של המטופל. הפסיכואנליזה, בעיניו, היא זירה שבה שני אנשים נאבקים יחד כדי לארגן ולהעניק משמעות לחייו הרגשיים של המטופל – ברוח שונה מן הריחוק היחסי של פרויד (שם).
על רקע הפערים המתרחבים בין אסכולות, הפסיכיאטר הארגנטינאי חוזה בלכר מדגיש את הצורך בקביעת עקרונות בסיסיים לסטינג. לטענתו, "a process can only be examined when the same constants are being kept up" (Bleger, 1967) – ניתן לאמוד תהליך רק כאשר ישנם קבועים שמוחזקים. שינוי, אפילו קטן, בסטינג הטיפולי עלול ליצור למעשה שני טיפולים שונים לחלוטין. לפיכך, לדבריו, חיוני לקבוע עקרונות־בסיס שיבדילו פסיכואנליזה משיטות טיפול אחרות (Quinodoz, 1992). בלכר מפרק את "הסיטואציה האנליטית" לשלושה מרכיבים: "תהליך", "אנליזה", ו"מסגרת" – האחרונה מורכבת מקבועים שאינם אמורים להשתנות. במצב אידיאלי אין צורך לחקור את המסגרת, משום שהיא נוכחת ברקע ואינה משתנה; אולם בפועל המסגרת "מותקפת" תדיר, וכאשר הקבועים מתערערים הם עצמם הופכים ל"תהליך" – מושא ההתבוננות (ארליך, 2006).
כשלושים שנה לאחר בלכר, הפסיכואנליטיקאית השוויצרית דניאל קינודוז מפרסמת את מאמרה "The Psychoanalytic Setting as the Instrument of the Container Function" (Quinodoz, 1992), הממשיך קו זה. היא מצביעה על איום נוסף על המסגרת: אנליטיקאי עלול לבחור תנאי מסגרת הנוחים לו – מטעמים מצביים, נוחות או שיקולים כספיים – מבלי לבחון אם לתנאים אלו ערך טיפולי. לימים, הוא עשוי להנחיל תנאים אלו למודרכים שלו, וכך לסלול "דרך חדשה" הסוטה מן המקובל בחברה הפסיכואנליטית, מבלי שהתקבלה אי־פעם החלטה מודעת לשנות את המסגרת (שם).
בשנת 1910, בעצת פרנצי, מקים פרויד את האגודה הבינלאומית לפסיכואנליזה (IPA), ומפקיד בידיה את ההמשכיות והתפתחות הפסיכואנליזה (The IPA, its organization and ethical guidelines, n.d.). בשנות ה־80 מפרסמת האגודה מסמך המגדיר תנאי־סף לקבלה לחברות, כגון מעבר אנליזה, הדרכה פסיכודינמית והשתתפות בסמינרים מסוימים (Requirements for qualification and admission to membership, n.d.). קינודוז טוענת כי כשם שנקבעו תנאי־סף מקצועיים, כך יש לקבוע תנאי־סף לשמירת המסגרת הטיפולית, ללא־הם לא ניתן יהיה לקרוא לאדם "פסיכואנליטיקאי" (Quinodoz, 1992).
קינודוז מפרטת את תנאי היסוד ומחלקת אותם לכמה ממדים. בממד המרחבי: המטופל שוכב והאנליטיקאי מאחוריו; השניים נמצאים לבד בחדר; החדר שקט ואינו משתנה לאורך זמן. בממד הזמן: הפגישות אורכות 45–50 דקות, בתדירות של 4–5 פעמים בשבוע, בזמנים קבועים לאורך השנה; עוד טרם תחילת האנליזה מתחייבים שני הצדדים לזמינות לשנים הקרובות. בממד הכספי: האנליטיקאי מקבל תשלום מן המטופל גם על שעות מוחמצות. בממד ה"לא־עשייה": אין יחסים מחוץ לפגישות, אין מגע עם צד שלישי (כולל בני משפחה), ואין "עשייה" של גמול או נקמה במשך האנליזה (ארליך, 2006; Quinodoz, 1992).
תנאים אלו משמרים חלקים ניכרים מן המורשת הפרוידיאנית – כמו מיקום הגופים בחדר, תשלום על שעות מוחמצות והימנעות מקשרים מחוץ לטיפול – אך נארגים לכדי קוד מסגרת מחמיר יותר. בדומה לפרויד, גם קינודוז מכירה בכך שיש מי שיראו חלק מן ההיבטים כהכרחיים וחלקם כזניחים (Quinodoz, 1992), אולם בשונה ממנו, היא מתנגדת לשונות הרחבה בין אנליטיקאים: פעולה על־פי "קודים אישיים" עלולה לעצב דורות של אנליטיקאים על בסיס ערכים שונים, ולפגוע באחידות ההכשרה והטיפול (ארליך, 2006).
כמאה שנה לאחר תווי־היסוד של פרויד, ובעידן הפוסט־מודרני, היחס למסגרת הופך מורכב יותר. מצד אחד, יש הישענות על עקרונות מוקדמים; מצד שני, נעשה ניסיון "לעדכן" אותם לעידן הנוכחי. במידה מסוימת ניכרת הקשחה והיצמדות לחוקים – כפי ששאפו בלכר וקינודוז – הממלאים חלק מן ה"ריק" שהותיר פרויד. מנגד, קיימת גם גמישות רבה יותר בתוך המסגרת, המאפשרת התאמות אישיות לכל מטפל ולכל טיפול. מאפיין משותף לגלגול העכשווי הוא שמאחורי כל כלל או חוק עומדת חשיבה טיפולית משמעותית – לא רק שיקולים טכניים – וניכרת תנועה לקיטלוג ולסידור. נוסף על כך, מתרחבת תחושת האחריות של המטפל כלפי המטופל.
קלנר (2009), בדומה לבלכר, מפרידה בין מרכיבי המסגרת. היא מבחינה בין "התהליך הטיפולי" – סדרת ההתרחשויות בדרך להשגת מטרות הטיפול – לבין "המערך הטיפולי", שהוא מבנה בעל כללים וגבולות מוגדרים שבתוכו התהליך מתקיים. לטענתה, הוגים רבים אינם מבדילים בין "מסגרת טיפולית" לבין "מערך טיפולי", אך ההפרדה חיונית: ה"מצע" הכללי לעומת המערך הקונקרטי, המורכב הן מכללים ממסגרים (כסף, זמן, ישיבה) והן מכללים המנחים את התנהלות שני המשתתפים.
בעניין גביית תשלום על פגישות מוחמצות מהדהדת קלנר (2009) את פרויד (2002/1912): לדבריה, כלל החיוב המלא נכון גם בטיפולים פסיכודינמיים, ובפרט בפסיכואנליזה. גם אם המטפל אינו חש בנוח בתחילה, עליו לגבש עמדה טיפולית ברורה, שכן מדובר באבן יסוד בכינון מסגרת בטוחה. כך גם ביחס לממד הזמן – הן אורך הפגישה והן מועדי הפגישות. פרויד, קינודוז וקלנר מדגישים שכל פגישה נמשכת כ־45–50 דקות בימים ובשעות קבועים, וכי חשוב לומר זאת מפורשות, משום שיש לכך השפעה משמעותית על התפתחות היחסים והמרחב הטיפולי (פרויד, 2002/1912; Quinodoz, 1992; קלנר, 2009).
עם זאת, קלנר (2009) מדגישה גם אפשרות לרפיון וגמישות. בפסיכותרפיה פסיכואנליטית, למשל, היא רואה בפגישה שבועית אחת "מינימום הכרחי", ואף מציינת ששתי פגישות שבועיות רצויות, אך אינה מתייחסת לתדירות גבוהה מזו. עמדה זו סותרת את פרויד, שהעדיף שש פגישות בשבוע, ורק "במקרים קלים או בשלב ההמשך" הסתפק בשלוש (פרויד, 2002/1912). בלכר, שראה בכל שינוי קטן בסטינג שינוי בטיפול עצמו (Quinodoz, 1992), וקינודוז, שהתנתה אנליזה ב־4–5 פגישות שבועיות (שם), היו ככל הנראה נחרצים יותר. ההבדלים הללו ממחישים את תזוזת מוקד החשיבה אל צורכי המטופל: יכולתו הכלכלית, מגבלות זמנו ויכולתו הרגשית (קלנר, 2009).
גם ניסוח החוזה הטיפולי משקף תנועה זו. קלנר (2009) מציינת כי הספרות חלוקה במידת הפירוט הראויה: יש המצדדים בהצגה פשוטה ותמציתית (אטשגוז'ן ולאנגס), ולעומתם אחרים (קרנברג, בוש ואחרים) מדגישים את הצורך בהסבר מפורט של המסגרת והכללים. עמדתה היא שעריכת החוזה תיעשה בסוף הפגישה הראשונה, ושאלות נוספות יידונו בהמשך. היא מזכירה שהבנת המסגרת יכולה להיות מוגבלת בשל בלבול, חרדה או כאב, ולכן הפרת החוזה איננה משחררת את המטפל מאחריות; ניתן לחזור אל החוזה, לרענן ולהשלים אותו. בכך היא נבדלת מפרויד (2002/1912), שראה בהסכמת המטופל לעובדות שהוצגו תנאי המונע ממנו לטעון בדיעבד שנכנס למסגרת שלא רצה בה.
קלנר (2009) אינה מנתקת את המערך מן ההקשר המשפטי והחברתי. היא מדגישה שסודיות היא תנאי מוקדם לטיפול, וכי ספק ביכולת המטפל לשמור על סודיות פוגע בתהליך. עם זאת, היא מסייגת את חובת הסודיות לגבולות החוק, ונוהגת שלא לפרטם אלא אם המטופל מבקש זאת.
נראה כי כיום ישנה תנועה מתמדת בין גמישות לקשיחות, בין התאמת המסגרת לקצב החיים הפוסט־מודרני לבין שמירה על עקרונות שהותוו לפני מאה שנה. קשה להכריע איזו דרך "נכונה" יותר; ייתכן שהמסגרת הפרוידיאנית התאימה למחצית הראשונה של המאה ה־20, וייתכן שהיא עדיין רלוונטית לחיינו. גם ביחס למאפיינים שקובעת קלנר קיימות מחלוקות. אפשר לראות במחלוקות הללו תנאי הכרחי לדיאלוג ולדינאמיקה תיאורטית, המאפשרת לפסיכואנליזה להתפתח ולהימנע מהפיכתה לאנכרוניסטית ומאיימת.
מצבי קיצון של המאה ה־21
בשנת 2020 קראה מגפת הקורונה תיגר על הסטינג המקובל ברחבי העולם, ושיבשה את יסוד־היסודות של הטיפול: המפגש האנושי. בר-נס (2020) מזכירה שכבר קודם לעידן הקורונה, הוגים כמו אוגדן ערערו על המסגרת הקלאסית – למשל על השימוש בספה ועל מושג האסוציאציות החופשיות. לשיטתה, גם היבטים קלאסיים אלו צריכים להיבחן מחדש, שהרי המטרה היא לאפשר הקשבה למודע וללא־מודע, ובמיוחד את ה-reverie. כדי שתנאי זה יתקיים נדרש מיכל נפשי המסוגל להחזיק צורה זו של חשיבה. השאלה היא האם הזום יכול לשמש מיכל כזה – שאלה שבר-נס רואה בה מורכבות פוסט־מודרנית טיפוסית.
לדבריה, המיכל אינו ישות קפואה ומוגמרת. כפי שוויניקוט הדגיש שחקר ההחזקה הוא ספציפי לכל אם ולכל תינוק, כך המסגרת צריכה להתאים גם למטפלת (האם) ולא רק למטופל (התינוק). המטפלת עצמה חייבת להיות נינוחה כדי לספק החזקה. בדומה לפתיחת הדלת של קלנר (2009) להשפעתם של חוקים ועקרונות חיצוניים על הטיפול, גם בר-נס (2020) מדגישה את הצורך לציית להוראות משרד הבריאות והפסיכולוג הראשי, לצד בחירה אישית של כל מטפל/ת במיכל המתאים להם – בין אם מדובר במפגש פיזי עם מסכה או במפגש מקוון. היא מזכירה שהפסיכואנליזה עצמה יצרה צורת קשר אנושי חדשה: קשר אינטימי דווקא באמצעות הרחקה סימבולית – מילים במקום מגע. בעת המגפה נדרשת הרחקה נוספת; האם זה עדיין טיפול דינמי? בר-נס נמנעת מקביעה חד־משמעית, אך סבורה שכל עוד יש מגע נפשי אינטימי, רוורי, וקשר טיפולי – מדובר בטיפול דינמי. בעיניה, מהות האנושיות היא ליבת עיסוקה של הפסיכואנליזה, והזמן יגיד אם המיכל החדש "טוב דיו" לקשר האנליטי.
אירועי 07.10 ומלחמת "חרבות ברזל" הציבו בפני המטפלים מציאות נוספת, המאיימת על כל החזיתות – פנימיות וחיצוניות. מדובר במציאות משותפת, "הקיר הנופל" של יולנדה גמפל: אובדן המחיצה בין מטפל למטופל, בין חוץ לפנים – שניהם נמצאים, יחד ולחוד, באותה סירה (אורן, 2023). הדבר מעורר דילמות מורכבות על אופן השמירה על עקרונות־היסוד של המקצוע, שבאותם רגעים נחוו לעיתים כאגדה רחוקה. אסולין שמחון (2023) טוענת שבזמנים אלו הסטינג מחייב חשיבה מחודשת על שורה של היבטים: המוגנות הפיזית של המטפל והמטופל במקרה של אזעקה; עצם הנסיעה לקליניקה; שמירת הפרטיות בעת טיפול בזום או במרחב מוגן; והפניות הרגשית של שני הצדדים. לשיטתה, לא ניתן לסייע למטופל לחוש מוגן אם המטפל עצמו איננו חש כך. בהמשכה של בר-נס (2020), היא מדגישה שעל המטפלים לברר לעצמם באילו תנאים יוכלו לחוש מוגנים וליצור תחושת מוגנות עבור המטופל, ולהתאים את הסטינג בהתאם להקשבה הפנימית. היא אף מציעה הצעה "חתרנית" ביחס למסורת הפסיכואנליטית: לבדוק את תנאי המוגנות אחת לתקופה, לשאול האם מה שהעניק מוגנות אתמול עדיין תקף היום, או שיש צורך במשהו אחר.
דוגמאות קליניות
מקרה א': עידן, ילד בן 11 בתקופת הקורונה
עידן (שם בדוי), בן 11, טופל כבר מעל שנתיים בשירות הפסיכולוגי בשל חרדות וקשיים בוויסות הרגשי. תחילת הטיפול בעידן הייתה פנים מול פנים, ביום ובשעה קבועים, לעיתים עם חריגות בסטינג (שעה וזום) בשל בידודים והסגרים שאירעו. בשל שינוי בזמינות של עידן נאלצנו להזיז את השעה, אך הוריו לא הצליחו למצוא אף שעה אחרת, ולאחר כשבועיים שלא נפגשנו הטיפול עבר לזום. בשלב מסוים עידן הרגיש כי הטיפול בזום אינו מסייע לו והחליט להפסיק אותו כחודש לפני סוף תקופת הזכאות. הטיפול בעידן עשוי להמחיש את האינטראקציה בין היכולת והחשיבות של גמישות בהיבטים מסוימים בסטינג הטיפולי, ובין שמירה אדוקה על היבטים אחרים.
הכניסה לתחילת הטיפול בעידן הייתה חלקה וללא קשיים מסוימים, כבר עבר טיפול בעבר, והיה ניכר כי הוא בעל "ניסיון" בכך. חלק מהניסיון שלו היה היכרות עם המסגרת הטיפולית. בסוף הפגישה הראשונה כאשר עברנו על החוזה הטיפולי הוא הנהן ואמר "כן אני מכיר...", "כן אני יודע...", עם זאת יש חשיבות, שכן כל מטפל מעניק את הגרסה שלו למסגרת הטיפולית. האופן שבו הוצגה, מזכיר את הגישה של אטשגוז'ן ולאנג (קלנר, 2009) - דרך פשוטה, ברורה וללא הרבה מילים, ולא מתוך חשיבה קלינית, אלא בשל לחץ וחרדה שהיו נוכחים בחדר. יתכן כי מוטב היה לפעול לפי עצתה של קלנר (2009), ובראשית ההיכרות להצהיר כי בסוף הפגישה המסגרת הטיפולית תונח.
בהמשך הטיפול התגלה כי למטפלת הקודמת הייתה השפעה משמעותית על המסגרת הטיפולית. כאשר נכנסנו לסגר הטיפול עבר לווירטואלי, במהלכו ביקש שנשחק במשחק רשת שהוא אוהב ושאל אם יש לי קונסולה. גיליתי שכאשר הטיפול היה מקוון בשל הקורונה, עידן והמטפלת שיחקו במשחק רשת, מה שעורר בקרבי שיפוטיות וסלידה מסוימת מהרעיון, מפני שחורג מהנורמה הקלאסית. לא ברור אם מצד ההוגים הייתה מובעת תרעומת, מלבד קינודוז אשר טענה כי על החדר לא להשתנות באופן תכוף (Quinodoz, 1992), בסופו של דבר לא דובר על שינוי משמעותי.
לאחר מכן ועם התבססות הקשר עידן היה שולח לי הודעות רבות ולעיתים אף התקשר, מה שהעלה תהיה בנוגע לאופן התקשורת, וכיצד התהווה? בשיחה עמו התחוור כי המטפלת הרשתה לו להתכתב עימה בהודעות ולהתקשר. כנראה שעל כך קינודוז הייתה מביעה ביקורת, שכן לטענתה אחד מעקרונות הבסיס הוא כי למטופל ולאניליטיקאי אין יחסים זה עם זה מחוץ לפגישות האנליטיות (Quinodoz, 1992), וכך לא היה המקרה. עם זאת, המענה לעידן משרת פונקציה אחרת אותה היה צריך, פונקציה של החזקה, וכפי שוויניקוט עיצב את הטיפול סביב צורכי המטופל (מיטשל ובלאק, 1995). כך גם הסטייה מהסטינג בטיפול הנוכחי הייתה נסבלת.
לאחר השינוי של הוריו בלוח הזמנים של עידן, הטיפול נקלע למערכה ולמאבק על המסגרת הטיפולית. עידן חדל מלשלוח לי הודעות ולהתקשר אך אביו החל לשלוח במקומו, ופעם אף לא שילם וביקש שאבטל את החוב. ניתן להניח שעל כך כל ההוגים שנידונו היו טוענים כי מדובר בשבירה משמעותית של החוזה הטיפולי וכי לא ניתן להתגמש. אכן במקרה הנוכחי ויתור על התשלום אינו בהכרח היה reaching out, אלא אמירה רחבה יותר. לכן, סירבתי לבטל את החוב, אביו הצליח לאסוף כסף ומאז התשלום התנהל כרגיל. אך במקביל התנהל מאבק על קביעת שעה חדשה לפגישה. מפני שלא נמצאה שעה בה היו פנויים להסיעו, הטיפול עבר אל הרשת באופן קבוע, מה שהיווה סטייה חדה מהמסגרת הטיפולית, והפר את הכלל של קינודוז שלא יהיה שינוי בחדר. לבסוף עידן הרגיש שהשינוי היה משמעותי מדי עבורו וכי הוא לא מרוויח מן הפגישות המקוונות. לאחר ניסיונות רבים לתיאום זמן חדש שהעלו חרס, הטיפול הסתיים והוא לא שב לטיפול.
מקרה ב': רוני, בן 25 במלחמת "חרבות ברזל"
רוני (שם בדוי), בן 25 פונה אלי לטיפול בחוה"מ סוכות, והפגישה הראשונה נקבעה ל-09.10. עבור רוני זה הטיפול הראשון, הוא לא הכיר את המסגרת הטיפולית וכל הקונספט היה זר לו לחלוטין. ב-08.10 עלתה תהיה בקשר למפגש הקרב עמו - מה יהיה נכון לו, למטפל, לצמד? האם באמת ניתן להיות בהקשבה? איזה חוויה תהיה לו סביב מפגש ראשון עם טיפול, האם זאת החוויה הרצויה? מתוך כך עלתה הצעה להיפגש בזום או לדחות. לאחר כמה שעות רוני השיב ושאל אם בכל זאת נוכל להיפגש פיזית, אך צרכי עמידות המיכל היו ברורים, ההצעה נידונה פעם נוספת והפגישה התקיימה בזום. שלושת הפגישות הראשונות היו בזום, ולאחר כחודש "העניינים נרגעו" וניתן היה להתחיל להיפגש פיזית.
התחושה לקראת המפגש עם רוני הייתה משונה, והזכירה את הציפייה למפגש הראשוני, אך לא באותו האופן שכן כבר קיימת היכרות מסוימת – כיצד הוא יחווה את המפגש, ולהפך? את המרחב שנראה מבעד למסך? אך המפגש מתנהל באופן המוכר, ועולה תחושה של מוכרות, כאילו הפגישה הראשונה התקיימה פיזית.
בפגישה השישית, באמצע הפגישה אזעקה חודרת אל המרחב, ואנחנו יוצאים אל חדר המדרגות של בניין מגורים. רוני היה נראה כמאבד אוריינטציה, אבוד, ונזקק. השכנה (הסקרנית) יצאה, ברגעים הללו עלתה התקפה משמעותית על החשיבה, בהצפה עמוקה, יותר מדי ערוצים פתוחים – להיות קשוב לצרכיו של רוני, למטפל, לביטחונם של היקרים, וגם להגנה על פרטיותו של רוני – כיצד ניתן להגיב אם תפנה אליו? הפעם זה לא קרה. הכניסה של המלחמה לחדר, מעבר לתכנים, הכניסה מורכבויות נוספות כמו למשל מטופלת שמבקשת "להחזיר" לה את הדקות שנלקחו בשל ההמתנה במרחב המוגן, אחרת שלא רואה טעם בלצאת החוצה כי "גם ככה זה לא יפגע כאן", או אחר שמבקש לבטל בשל לילה ללא שינה רווי אזעקות – חשיבה הדורשת גמישות רבה תוך כדי שמירה על בסיס מסוים שגבולותיו משתנים ללא הרף.
דיון ומסקנות
מושג הסטינג רווח מאוד בקהילה המקצועית – מספר הדקות בכל פגישה, הימים הקבועים ביומן, סידור הישיבה ושינויים בחדר – אולם ניתן להניח שקיים פער משמעותי בהיכרות עם התהוותו ההיסטורית. הנחת יסוד רווחת היא שפרויד הגה מסגרת נוקשה וממושטרת; אולם מן הממצאים עולה תמונה מורכבת יותר: פרויד ממסגר את הכללים כ"עצות" ולא כחובה, כ"התנהגות תכליתית ממוצעת" (פרויד, 2002/1912) ולא כקווים מחייבים. קביעה זו חשובה, שכן היא פותחת מרחב־תמרון: לא כל מסגרת מתאימה לכל מטופל, וגמישות מסוימת מאפשרת התאמה מיטבית. מנגד, היעדר חוקי־בסיס מחייבים עשוי לעורר חשש: כשהמסגרת "מחוררת" ונתונה לפרשנות רחבה, "החורים" עלולים להתמלא בהרגלים מזיקים – כפי שניתן היה לראות במקרה של עידן – ולפגוע בטיפול.
סקירה של דרישות הסף לחברות ב-IPA מראה כי חזונה של קינודוז בדבר קביעת עקרונות־סטינג מחייבים, כמו גם חלק מהעקרונות של קלנר, אינם מעוגנים שם בפירוש (Requirements for qualification and admission to membership, n.d.). ייתכן שכדאי לשקול קביעת חוקי־בסיס גלובליים ומחייבים לפחות עבור פסיכואנליזה, המתקיימת בשכיחות נמוכה אך בעלת השפעה רבה על השדה. אולי משם תוכל לצמוח גם השפעה על שיטות טיפול אחרות. עם זאת, כפי שהמסגרת הטיפולית השתנתה והותאמה במאה השנים האחרונות, היא תוסיף כנראה להשתנות ולהתאים את עצמה למציאות המהירה והדינמית של המאה ה־21.
מקורות
אורן, א' (22 באוקטובר 2023). עבודה פסיכודינמית בצילה של מציאות רדיקלית. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=4641
אסולין שמחון, ז' (19 בנובמבר 2023). קליניקה בימי מלחמה. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=4653
ארליך, ש' (2006). המסגרת הפסיכואנליטית – תפאורה או גורם טיפולי? הרצאה שניתנה ביום החברה הפסיכואנליטית. חיפה, ישראל.
בר-נס, א' (2020, 14 ביולי). העצמי המודרני בטיפול: הסזורה בין הישן והחדש בימי הקורונה. בטיפולנט – פורטל לשירותים פסיכולוגיים. https://www.betipulnet....f_in_therapy
מיטצ'ל, ס' א', ובלאק, מ' ג' (1995). פרויד ומעבר לו. גולן א' (עורכת). תולעת ספרים.
פרויד, ז' (2002). הטיפול הפסיכואנליטי. עם עובד. (העבודה המקורית פורסמה בשנת 1912)
קלנר, נ' (2009). דבשת הגמל. מודן.
Bleger, J. (1967). Psycho-analysis of the psycho-analytic frame. International Journal of Psycho-Analysis, 48, 511-519.
Quinodoz, D. (1992). The psychoanalytic setting as the instrument of the container function. International Journal of Psycho-Analysis, 73, 627-635.
Requirements for qualification and admission to membership (n.d.). International Psychoanalytical Association. https://www.ipa.world/I...bership.aspx
The IPA, its organization and ethical guidelines (n.d.). International Psychoanalytical Association. https://www.ipa.world/e...nalysis.aspx
