שילוב ליווי רוחני במערכת בריאות הנפש
מסקנות מפיילוט להכשרת מלווים רוחניים באגף פסיכיאטרי
דורון לולב, עופר שמגר, מיכל אבוטבול, נירית אוליצור, מיכאל שולץ
מבוא
תהיה איתי בבדידותיבהמוניי,תאהב אותי בשתיקתי,בסכיניי.תבטיח לי שתעמוד בי,תבטיח לי שלא תבגוד בי –עם אף אחתמחולשותיי.אל תתפתה אל המורדים בימתוך תוכי.אל תצטרף לבועטים ביבכל כוחי.תהיה לצדיכשאני נגדי.אל תפקיר,אל תסגיר,אל תרשה לי לשמוחלאידי.שומר נפשיבייאושי,שומר ראשיבהתנקשי –הכי חשובוחיוני,הכי מרפאלעלבוני –תאהב אותיבכל זאת,למרותי.דויד גרוסמן (2011), מתוך: נופל מחוץ לזמן
רווחה רוחנית היא היכולת לחוות משמעות בחיים ותכלית בקיומנו דרך החיבור לעצמנו, לאחרים, או למשהו גדול יותר מאיתנו (Unterrainer et al., 2011). כיום ידוע כי רווחה רוחנית היא מרכיב חשוב בבריאות הנפש: היא מקושרת עם עלייה ברווחה הכללית, עם שיפור הברית הטיפולית ועם שיתוף פעולה עם תוכניות הטיפול, וכן עם שיפור במצבי דיכאון, חרדה, התמכרות ואובדנות (Currier et al., 2018, 2019; Leavitt-Alcantara et al., 2023; Rosmarin & Koenig, 2020; Rosmarin et al., 2023; van Nieuw Amerongen-Meeuse et al., 2022; Unterrainer et al., 2014).
בעבר רווחו בקרב אנשי טיפול דעות שליליות על דתיות ורוחניות, אולם כיום המצב שונה בהרבה. מטפלי בריאות הנפש מוכנים יותר מבעבר להתייחס לרוחניות כחלק מהטיפול ומקנים לה חשיבות (Curlin et al., 2007; Vieten et al., 2023), וגישה זו כבר מעוגנת בנייר עמדה של איגוד הפסיכיאטריה העולמי, ה־WPA (Moreira-Almeida et al., 2016). יותר ויותר שיטות טיפול משלבות היבטים רוחניים, ופונות למשאבים המרפאים שבאמונותיו של המטופל: החל מ-DBT, עבור ב-ACT ועד טיפול דרך ערכים אישיים, מגישות אקזיסטנציאליסטיות ועד מיינדפולנס, ובעצם הרבה מהגל השלישי של טיפול התנהגותי (Olsman 2023). בנוסף, מספר הולך וגדל של טיפולים משלבים את הרוחניות במרכזם, דוגמת SPIRIT ועוד (Captari et al., 2018, 2022; Currier et al., 2024; Harris et al., 2018; Nieuwsma et al., 2016; Rosmarin et al., 2019; Rosmarin & Koenig, 2020), ונמצא כי מטופלים מעוניינים בכך (Milner et al., 2019; Rosmarin et al., 2015).
אפיק נוסף של שילוב רוחניות בטיפול לצד שילוב היבטים רוחניים בפסיכותרפיה הוא באמצעות ליווי רוחני. תחום הליווי הרוחני מתפתח בישראל מזה כעשרים שנה, אך קיים בעולם כבר עשורים רבים. ליווי רוחני הוא מקצוע שנועד להעניק מענה רוחני למטופלים ומעגליהם השונים במצבי משבר ומעבר באופן מותאם להשקפת עולמם הרוחנית לצורך תמיכה והעצמת יכולת ההתמודדות שלהם. בישראל מתקיימות מאז 2004 תוכניות להכשרת מלווים רוחניים, אך עד לאחרונה טרם התקיימה הכשרה ייעודית לליווי רוחני בתחום בריאות הנפש, למרות הרלוונטיות הרבה של רוחניות לתחום הבריאות הנפשית.
במאמר זה יוצג תחום הליווי הרוחני תוך הדגשת תרומתו למצבי קושי נפשי, ויוצגו דוגמאות להתערבויות קבוצתיות ופרטניות מתחום הליווי הרוחני שנערכו באגף הפסיכיאטרי במרכז הרפואי רמב"ם. ההתערבויות היו חלק מפיילוט ייחודי של תוכנית להכשרה מתקדמת שיועדה למלווים רוחניים מוסמכים בתחום בריאות הנפש, וכללה לצד חלקים עיוניים גם התנסות קלינית משמעותית המלווה בהדרכה. במאמר יפורטו תובנות מתוך הניסיון המצטבר בפיילוט בנוגע לתרומתו האפשרית של הליווי הרוחני עבור מטופלים בבריאות הנפש ולממשקי עבודה של מלווים רוחניים בצוות רב־מקצועי במחלקות ומרפאות פסיכיאטריות.
התפתחות תחום הליווי הרוחני בישראל ובעולם
מקצוע הליווי הרוחני התפתח מימיו הראשונים מהחיפוש לגשר בין עולם הטיפול הנפשי לבין עולם הרוח. מלווים רוחניים עובדים במערכת הבריאות בארצות הברית מאז 1924, כשבעשורים האחרונים אחוז גבוה מהמלווים הרוחניים עובדים באגפי בריאות הנפש (Nieuwsma et al., 2013), באשפוז ובמרפאות, באופן פרטני וקבוצתי (Gangi, 2014; Hirschmann, 2011; Popovsky, 2007), אך יש לציין כי ליווי רוחני אינו נחשב סוג של טיפול נפשי. באירופה מלווים רוחניים עובדים במערכת הבריאות משנות השבעים של המאה ה-20.
בישראל פועלים מלווים רוחניים מאז 2004 (בר-סלע ואחרים, 2014; בנטור ושולץ, 2017), וב-2015 הוקמה העמותה לליווי רוחני בישראל, שפועלת להסדרת ההכשרה המקצועית בתחום. היום יש בישראל כמה מאות מלווים רוחניים מוסמכים, אשר עובדים בבתי חולים כלליים, בבתי אבות, בקליניקות ובביקורי בית דרך ארגוני רווחה ציבוריים ופרטיים, במגוון מצבי חיים, אך רק מיעוטם השתלבו בעבודה במחלקות ומרפאות ייעודיות לבריאות הנפש.
בישראל נתקל תחום הליווי הרוחני בקושי מובנה, בגלל החיבור הרווח (אם כי כבר לא מקובל בעיני רוב החוקרים) בין רוחניות לדתיות: תופעת הפוליטיזציה של הדת מייצרת אנטגוניזם לדת בקרב קהלים רבים בישראל, ובקרב רבים מקנן חשש מהניסיון להשתמש בחומרים דתיים לצורך הדיאלוג הטיפולי. מתוך חיבור זה בין רוחניות לדתיות, לפעמים עולה חשדנות או אנטגוניזם מיידי לנושא הליווי הרוחני, גם בלי להכירו. חששות אלו לפעמים מרחיקים אנשים מהאפשרות להיעזר בליווי רוחני, ויוצרים קושי מסוים בהטמעת הנושא מול מקבלי ההחלטות בארגוני הבריאות השונים. עם זאת, ניתן לראות תהליך מסוים של היפתחות בקרב אנשי טיפול ישראליים לשימוש בחומרים דתיים. בנוסף, ניתן לזהות מגמה דומה בכיוון ההפוך, של רבני קהילה הפועלים על מנת לפתח גישה לפסיקה הלכתית המבוססת על ידע מעמיק בחוויותיהם של מתמודדי נפש (רוזנצוויג והאריס, 2022).
ערך החיבור לרוח
הספרות המקצועית בתחום הרוחניות כוללת מחקרים המתייחסים לרוחניות במובנה הרחב, ואחרים אשר מתמקדים בעיקר בדתיות. אולם בחלוף השנים מתבססת ההבנה שהרוחניות רחבה בהרבה מדת בלבד. בישראל, תחום הליווי הרוחני מבוסס על הבנה זו מיום היוולדו.
במובנה הרחב, רוחניות יכולה להקיף ממדים שונים, ובהם אמונות דתיות ושאינן דתיות, מסורות, נקודות מבט פילוסופיות והתנסויות אישיות. רוחניות היא הדרך שבה אדם מחפש – וגם מבטא – תחושה פנימית של חיבור, תקווה, מטרה ומשמעות בחיים – חיבור של האדם לעצמו, לאנשים אחרים, ולמה שמעבר לעצמו (ראו בתמונה 1). תחושה פנימית זו כרוכה בחקר ובחיפוש תשובות לשאלות קיומיות, בחידוד הערכים והאמונות, ובטיפוח תחושת התעלות מעבר לעולם החומר.
תמונה 1
דרך נוספת להבין רוחניות היא ייחוסה לכל מה שאינו מכוון לתכלית. חלק ניכר ממעשינו ומהווייתנו אינו מקדם את עצם הקיום הביולוגי ואינו צורך פיזי – אלא רוחני: שמיעת שיר, ישיבה אל מול הנוף, פגישה עם חברים, קריאת ספר – בכל אלו אין צורך ביולוגי-פיזי, אבל יש להם משמעות גדולה בקיום האנושי.
בהקשר של התמודדות עם בעיות נפשיות, החיבור בין הנפשי לרוחני הוא חשוב במיוחד: לנוכח הלפיתה החזקה של הצמצום וההתדלדלות המאפיינים מתמודדי נפש, החיבור לרוח האיתנה וההמשכית יכול להעניק שייכות והזדמנות, להפיח חיות וחיוניות, ולהעשיר את הנפש החסרה, הפגיעה והשברירית. טיפול בצרכים רוחניים יכול אפוא לתרום לרווחה הנפשית.
טיפול בצרכים הרוחניים כרוך בתמיכה ביחידים בניסיונם לחקור ולשלב את האמונות והפרקטיקות הרוחניות שלהם במסע הריפוי שלהם. תמיכה כזאת יכולה להתבטא למשל בחיזוק החיבור לטבע; בעידוד ביטויי הודיה; בחיזוק הערכים של האדם; בהתבוננות על המשענים האפשריים עבור המטופל ועל האמונות הטבועות בו; במפגש עם תוצרי תרבות כגון טקסטים, רעיונות ויצירות אומנות; בחיזוק תחושת האהבה וביטוייה; בחיזוק תחושת החופש לבחור בתוך המגבלות; בביטויי תקווה; ובחיזוק תחושת היותו אדם המנסה לחיות בצורה נכונה להבנתו.
הנחת היסוד, אפוא, היא שהרוח מחיה את הנפש, ויש לכך ביטויים גופניים ורגשיים. כך למשל, עיסוק במסורות רוחניות דרך ביטוין באומנות, בתרגול וביצירה מעודד את הנפש לחרוג מן הפרטי והביוגרפי אל עבר הפוטנציאל שמעבר לה. חיזוק זיקתה של הנפש למיתוסים, לאגדות עמים ולתמות ארכיטיפליות ואוניברסליות העומדות בבסיסה של הנפש – המחוזות שיונג כינה "הלא מודע הקולקטיבי" – מאפשר גם הוא צמיחה רוחנית.
הליווי הרוחני מבקש לחבר את האדם לרוח כמשאב להתמודדותו עם קשייו השונים, ובכך הוא שונה מגישות טיפול נפשי הרואות את מטרתן כתיקון פגמים או לימוד מיומנויות – מהמודל הטופוגרפי של פרויד ועד למודל הפסיכו-סקסואלי, ומגישות קוגניטיביות התנהגותיות ועד לגישות פסיכו-דינמיות.
יחד עם זאת, ההבנה כי עולם הרוח מתאים כל כך לנשיאת חומרים נפשיים – או שמא, בהיפוך, כי הנפש נוחה כל כך לנשיאת חומרי הרוח – מוכרת מזה שנים, גם בתוך עולם הטיפול. כך למשל, לפי ביון, כפי שמציינת רות גולן (2017), העמדה הפסיכואנליטית מקבילה לעמדה של אמונה, שכן "שני התחומים נוגעים באינסוף ובאינטנסיביות של החוויה ועוסקים בשבירה ובהתפתחות נפשית ורוחנית" (שם).
הן הטיפול הפסיכולוגי הן המסורות הרוחניות עוסקים רבות בשאלות של שבר ותיקון, צמיחה והתפתחות, ומכאן התועלת שיכולה לצמוח לבריאות הנפשית משילוב עולמות הרוח האמוניים עם עולמות הרוח החילוניים. בהתאם, המלווה הרוחני מאפשר ומעודד מפגש בין האישי, הפרטי, הסובייקטיבי, לבין עולמות היצירה והדמיון הגלומים באוצרות התרבות והרוח. המפגש עם עולמות אלה כמוהו כמפגש עם מעין חיק אימהי, בעל איכות של משמעות ומרגוע. בפגישות הליווי, המלווה הרוחני תומך בחיבור לעולמות אלה, אך השאיפה היא שהם יעמדו בזכות עצמם, וניתן יהיה לחזור אליהם גם ללא נוכחותו.
מה מציע הליווי הרוחני?
הליווי הרוחני הוא התערבות תמיכתית שנועדה לשפר את ההתמודדות. בדומה לאנשי טיפול, המלווה הרוחני מנסה לראות את המטופל ולהבין איך הוא חווה את חייו עכשיו ואת עצמו, איך הוא חווה את העולם סביבו ואת האינטראקציה איתו. הנושאים אינם קבועים מראש, והמלווה הרוחני מוכן לשמוע ולשוחח על כל דבר, גם על נושאים כאובים, עד כמה שהמטופל מראה שהוא רוצה בכך. הוא מקבל כל דבר שנאמר, ובכך המטופל עשוי להיפתח יותר, להירגע, ולעיתים אף להיכנס למרחב מתבונן יותר.
המלווה הרוחני מזמין לשיחה על אמונותיו של המטופל, במיוחד לנוכח הסבל, המגבלות, והסופיות. במפגש הליווי ניתן לשוחח גם על משמעות החיים בכלל, ועל משמעות החיים בתוך מגבלות, על תקוותיהם, ועל יתר מרכיבי עולם הרוחני. המלווה הרוחני מנסה להבין את איש שיחו – מהן האמונות העיקריות שלו? אילו ערכים מרכזיים מנחים אותו בחייו? אלו מקורות מחזקים את תחושת המשמעות? מהן הזהויות העיקריות שלו? למה הוא מחובר, עכשיו או בעבר – לאילו תרבויות, קהילות, אידאולוגיות?
המשמעות נוצרת בהדרגה ובעדינות, כתוצר לוואי של העדות, ולא מתוך מאמץ אקטיבי ומודע של המלווה הרוחני. בליווי שמציע המלווה הרוחני אין סימון והצבעה על האופן הנכון שבו יש לכתוב, לקרוא או לחיות, אין בו הנכחה מודעת של ציוויי עשה או אל תעשה, אלא הפצעה של הפשר הייחודי של כל אדם בעצמו ובקשר עם סביבתו.
המלווה הרוחני מנסה להבין מה מפריע למטופל ומהי המשמעות עבורו מאחורי הדברים שהוא אומר. עליו להיות קשוב במיוחד למצוקות רוחניות, כמו – קושי לסלוח, אובדן זהות, פגיעה ביכולת לתת אמון, תחושת ניתוק מקהילה או מכוח עליון או פגיעה בתחושת הערך העצמי. עליו לשים לב לשאלות הגדולות של החיים שעולות מתוך דבריו של המטופל, כמו – האם העולם הוגן? האם העולם בטוח? האם אני אדם ראוי?. גם כאשר קשה לעזור למטופל במישור של מה שנאמר במפורש, יש מקום לתהליך דרך המשמעות שמאחורי הדברים.
המלווה הרוחני מוכן ללוות במצבים המוגדרים כרוניים, במקומות שבהם אין ציפייה רבה לראות שינויים תפקודיים. החשיבה בליווי אינה תהליכית, ואין דגש על תהליכי שינוי: כל מפגש עומד בפני עצמו, גם אם עם הזמן עשויים להתרחש תהליכים.
המפגש עם המלווה הרוחני הוא הזדמנות לנווט את המפגש עם הסבל. המפגש עם הסבל במסגרת הליווי הרוחני מאפשר מרחב לעיבוד של אובדן ושכול, ולפעמים זה העיקר. מעבר לכך, ההנחה היא שחלק מהתגובות האפשריות לסבל למעשה מוסיפות סבל לסבל, אם הן מבטאות טינה עצמית, טינה כלפי אחרים או כלפי אלוהים (למשל – "זה לא הוגן, הסיפור שלי היה יכול להיות אחרת!"). תפיסת הסבל הקודמת של המטופל אולי כבר אינה תואמת את מציאותו או שאינה משרתת אותו, ולעיתים עלולה להביא לניתוק מעולמו הרוחני, או אפילו לחוויה שהוא מגורש ממנו.
כאשר המלווה רוכש היכרות עם הקשרים תרבותיים שהמטופל נושא עימו, יש בכך כדי לתרום ליכולתו של המלווה להבין לעומק את השפעת הקשרים אלו על חוויית ההתמודדות של המטופל. לפעמים דרך שיחת ליווי רוחני מתאפשרת חשיבה מחודשת אל מול הסבל. המטופל מחפש לעצמו – לרוב מתוך המקורות המוכרים לו ולפעמים מגישות שחדשות לו – דרך הסתכלות אחרת על הדברים שקרו לו ושקורים לו, על דרכי הפעולה של העולם, ועל אופני גישה לחיים לנוכח גורמי הסבל. לפעמים, בתהליך זה הוא יגלה מידה של שחרור שליטה, של קבלה שאין ביטחון מוחלט ושל קבלת הפגיעות האנושית. הוא עשוי לגלות חוויה שעדיין יש לו מקום בקהילתו, או שניתן למצוא נקודת מפגש בין מה שעובר עליו לבין מערכת האמונות שלו. התפייסות או אף נחמה מעין אלו עשויות לפנות מקום פנימי, שיאפשר לחוות את הטוב שעוד קיים בתוך המצב הנוכחי המאתגר כל כך – החל בעצם השיחה המיטיבה עם המלווה הרוחני.
תחום הליווי הרוחני צמח היסטורית מחיבור בין אנשי רוח לאנשי טיפול נפשי, ולא בכדי: אלה ואלה מחפשים את הדרך לעזור לאנשים להמשיך הלאה, בתוך התמודדות שלא תיעלם, ומנסים למצוא נתיבים להכנסת חיים לתוך השנים. תחום הליווי הרוחני קשור הדוקות גם לגישה של הטיפול הפליאטיבי, המתמקדת באיכות חיים ובהקלה על סבל, ושלאחרונה החלה להתפתח יותר בתוך עולם בריאות הנפש, במקרים שבהם ריפוי או שיפור משמעותי אינם נראים סבירים (Loetz et al., 2013; Strand et al., 2020).
התערבויות מרכזיות בליווי רוחני
התערבות בסיסית בתחום הליווי הרוחני, ואולי המשמעותית ביותר, היא לאפשר למטופל מפגש אנושי שבו הוא מרגיש נראה, מובן, ונאהב כמו שהוא, בעצם ייחודיותו. בהתערבות כזאת יש הכרה לא שיפוטית במי שהוא, ומתן אישור לכך שהוא אדם ראוי; יש בה אשרור לערכו. מילותיו של גרוסמן (2011) הלקוחות מספרו "נופל מחוץ לזמן" ושהובאו בראשית המאמר מיטיבות לתאר את הסערה הפנימית אשר מחזקת את הצורך בליווי שכזה. מעבר לכך, דרך התכווננות אמפתית, המלווה הרוחני מכוון למצוא בתוכו התעוררות רגשית התואמת למה שמתעורר אצל המטופל, ולבטא זאת בקולו (שולץ, 2014). ההתערבות מאפשרת תחושת קרבה יחסית, גילוי חמלה ואף אהדה. יחס כזה חשוב לכל אדם, וחשוב במיוחד עבור מי שלא זכה להרבה נראות, קבלה ואהבה, מתוך נסיבות חייו; והחסר הזה נפוץ יותר בקרב אלה המצויים בשולי החברה, ובין היתר מתמודדי נפש.
המלווה הרוחני יכול להציע למטופלים את ברכתו האישית עבורם. לשקף להם את הדברים שהוא רואה בהם – תכונה או פעולה שהוא מעריך, זהות ודרך חיים, יכולות. סוג אחר של ברכה בעצם אוסף את כלל הנושאים העיקריים שעלו בשיחה, כולם יחד, מתחבר למשאלותיו של המטופל ומוסיף את איחולי המלווה הרוחני מתוך מה שהבין על אודות המטופל. בכך, בין היתר, המלווה הרוחני עוזר למטופל להחזיק תמונה רחבה יותר.
סוג חשוב אחר של התערבות שעומדת לרשות המלווה הרוחני הוא חיבור למשאביו הרוחניים של המטופל. המלווה הרוחני מסייע למטופל למצוא משענת, מתוך המשאבים אשר נגישים ומתאימים לו באופן אישי. כדי להרחיב בנושא המשאבים הרוחניים נעיין בסיפור המקראי מספר מלכים ב, פרק ד, טקסט המהווה השראה למחברי המאמר באופן דומה ליכולת של טקסטים אחרים לתמוך במטופלים:
א וְאִשָּׁה אַחַת מִנְּשֵׁי בְנֵי הַנְּבִיאִים צָעֲקָה אֶל אֱלִישָׁע לֵאמֹר עַבְדְּךָ אִישִׁי מֵת וְאַתָּה יָדַעְתָּ כִּי עַבְדְּךָ הָיָה יָרֵא אֶת ה' וְהַנֹּשֶׁה בָּא לָקַחַת אֶת שְׁנֵי יְלָדַי לוֹ לַעֲבָדִים. ב וַיֹּאמֶר אֵלֶיהָ אֱלִישָׁע מָה אֶעֱשֶׂה לָּךְ הַגִּידִי לִי מַה יֶּשׁ לָךְ בַּבָּיִת וַתֹּאמֶר אֵין לְשִׁפְחָתְךָ כֹל בַּבַּיִת כִּי אִם אָסוּךְ שָׁמֶן. ג וַיֹּאמֶר לְכִי שַׁאֲלִי לָךְ כֵּלִים מִן הַחוּץ מֵאֵת כָּל שְׁכֵנָיִךְ כֵּלִים רֵקִים אַל תַּמְעִיטִי. ד וּבָאת וְסָגַרְתְּ הַדֶּלֶת בַּעֲדֵךְ וּבְעַד בָּנַיִךְ וְיָצַקְתְּ עַל כָּל הַכֵּלִים הָאֵלֶּה וְהַמָּלֵא תַּסִּיעִי. ה וַתֵּלֶךְ מֵאִתּוֹ וַתִּסְגֹּר הַדֶּלֶת בַּעֲדָהּ וּבְעַד בָּנֶיהָ הֵם מַגִּישִׁים אֵלֶיהָ וְהִיא מוֹצָקֶת. ו וַיְהִי כִּמְלֹאת הַכֵּלִים וַתֹּאמֶר אֶל בְּנָהּ הַגִּישָׁה אֵלַי עוֹד כֶּלִי וַיֹּאמֶר אֵלֶיהָ אֵין עוֹד כֶּלִי וַיַּעֲמֹד הַשָּׁמֶן. ז וַתָּבֹא וַתַּגֵּד לְאִישׁ הָאֱ-לֹהִים וַיֹּאמֶר לְכִי מִכְרִי אֶת הַשֶּׁמֶן וְשַׁלְּמִי אֶת נִשְׁיֵךְ וְאַתְּ וּבָנַיִךְ תִּחְיִי בַּנּוֹתָר.
הסיפור המקראי מציג מטפורה חזקה להתמודדות עם משבר. אשת הנביא נקלעת לצרות כלכליות אחרי מותו, עד כדי כך שהיא על סף מכירת בניה לעבדות. הנביא אינו מזמן לה ארנק מלא כסף; במקום זה הוא שואל אותה "מה יש לך בבית", ומזמין אותה לפעולה. תשובתה המיידית של האישה היא "אין לשפחתך כל", וכמוה אף האדם השרוי בצרה עשוי להרגיש באותו רגע שהכול אבוד לו, שהכול נגמר. אך דרך השיחה, דרך התעניינותו של איש השיח, האישה, המסמלת עבורנו את המטופל, מזכירה לעצמה את מה שעדיין יש – במקרה שלה, אסוך שמן.
במיוחד בעת צרה, יש להתחיל ממה שכבר מוכר למטופל, ממה שכבר קיים בו. מנקודה זו יש מקום לריבוי ולגדילה. יש הרבה כוח לעצם היותו של המטופל בפעילות. מתוך הבנה כזאת, המלווה הרוחני ינסה לאתר יחד עם המטופל את משאבי הרוח העומדים לרשותו – תוצרי תרבות, יצירה, תרגול רוחני, אמונות וערכים – ולאפשר לו להפעיל אותם בזמן אמת, במפגש. אסוך שמן קטן הוא לפעמים הפתח לחזרת המטופל מייאוש לעצמיותו ולכוחות חייו.
"אסוך השמן" שלו יכול להיות דרך דברים שנדחו בעקבות המשבר, או דרך דבר מה שכבר קיים בעולמו של המטופל, אך באופן חזרתי וחסר חיים; במקרה כזה יש מקום להתמקד באותו משאב ולהחיות אותו. כפי שאומרת אלווארז: "אדמת בור אינה מבקשת שישביחו אותה ויעוררו אותה לחיים, אך פוטנציאל הצמיחה החבוי בה עשוי בכל זאת לפרוח כאשר עושים זאת" (אלווארז 2005, עמ' 97).
הכיוונים הפוטנציאליים הם רבים: אפשר להישען על כוחו של הטבע, למשל דרך דמיון מודרך, דרך יציאה החוצה אל שפת הים או לתוך חורשה, דרך תמונות או דרך חפצים מן הצומח; אפשר להישען על תחושת הזהות של המטופל ועל ההיסטוריה האישית שלו, דרך שיוט בזיכרונות או דרך שיום זהויות שאנחנו פוגשים בו; אפשר להישען על הסיפורים שמטופלים מספרים לעצמם – כגון על מקומם בעולם, על ייעודם או על תפקידם או על מה שחשוב באמת; אפשר להישען על אמונות, דתיות ושאינן דתיות, ועל אמירות, סיפורים וציטוטים שמהדהדים אצל המטופל. אמונות, במיוחד, נשארות כמשאב לחזק את חיותו של המטופל גם כאשר רוב משאביו כבר אינם רלוונטיים; אפשר להישען על מקורות תרבות אשר מדברים אל נשמתו, על מוזיקה, על אומנות חזותית, על ספרות ועוד; אפשר להישען על מסורת רוחנית, על אורחות חיים ומנהגים, על מדיטציות ותפילות ושירה בקול, דרך החזרה אליהם בכאן ועכשיו, כלומר הנחיית מדיטציה במפגש הליווי או תפילה משותפת, בין אם אישית או מסורתית; אפשר להישען על התחושה שעדיין יש למטופל כבוד עצמי, או שהוא עדיין חי את החיים כמו שצריך ובהתאם לערכיו; אפשר להישען על קשר נעים בינו לבין המלווה הרוחני; אפשר להישען על התקווה, המובעת בקול בתגובה לשאלת המלווה הרוחני, לדברים טובים שעוד יבואו, בין אם למטופל עצמו או לאנשים ומוסדות שיקרים לו. אפשר לקבל משענת מהחיבור להודיה הנאמרת בקול. אפשר גם לחפש דמות להישען עליה, דמות שהמטופל רוצה להתחבר אליה – אלוהיו, הורה, מלאך, אנשים בחייו או אפילו הוא עצמו, האדם שהיה ב"ימים הטובים" שלו. דרך ההישענות על הדמות, עוצמותיו של המטופל מתחדשות במידת מה.
במפגש הליווי הרוחני אפשר גם לערוך מעין טקס, מעשה מכוון אשר מסמל רעיון או מיתוס, ומחבר את משתתפיו למשהו שמעבר למציאות המיידית. טקסים עשויים לעזור בשחרור מתחושות אשמה ומהסתגרות הבאה בעקבות אובדן, ויש בהם כדי לחזק את החוסן הפנימי. חפצים פשוטים בעלי משקל סימבולי יכולים להשתלב בכך היטב.
המפגש עם תוצרי תרבות, כגון טקסטים או תוצרי תרבות אחרים, היא התערבות שעשויה להפיג את בדידותו של המטופל, אם הטקסט תופס ומבטא יפה דבר מה מחוויית המטופל. עצם המפגש עם הטקסט הוא מעין מפגש עם חיים, ועשוי לפעום את תחושת החיות והמשמעות. בנוסף, המטופל יכול להיעזר בטקסט דרך התבוננות על תגובתו לטקסט.
שילוב ליווי רוחני במחלקות ומרפאות בריאות הנפש
תוכנית ההכשרה
בישראל טרם התקיימה הכשרה ייעודית לליווי רוחני בבריאות הנפש, ולא נצבר מספיק ניסיון מוסדר בשילוב של מלווים רוחניים בצוות הרב-מקצועי בבריאות הנפש. כדי להתחיל להתמודד עם הליקוי הזה ובו בזמן לבחון את שילוב הליווי הרוחני בענפים השונים של האגף הפסיכיאטרי בבית חולים כללי, פיתחנו הכשרה ייחודית במרכז הרפואי רמב"ם, שבו כיום יש שירות ליווי רוחני ברוב המחלקות וקשר טוב בין המלווים הרוחניים לבין אנשי בריאות הנפש. בתוכנית, שארכה שנה, השתתפו שבעה מלווים רוחניים מוסמכים, רובם עם מעל חמש שנות ניסיון.
ההכשרה המתקדמת כללה שלושה חלקים: התנסות קלינית, הדרכה, וחלק עיוני. ההתנסות הקלינית (בהיקף של 240 שעות) נעשתה במסגרת מרפאה (במקרה זה, מרפאת אגף השיקום של משרד הביטחון), ביחידה לטיפול יום ובמחלקה, וכללה מפגשים פרטניים והובלת קבוצות ליווי רוחני, תוך השתלבות בצוות הרב-מקצועי; ההדרכה ניתנה אחת לשבועיים, על ידי מדריכים שבאו מהמערכות שבהן בוצעה ההתנסות.
החלק העיוני (בהיקף של 90 שעות) היה מחולק – שליש ממנו הוקדש להדרכה קבוצתית (לרוב דרך סמינר תמלול), ושני שליש הוקדשו ללימוד תאורטי, שכלל בין השאר שיעורים ממלווים רוחניים העובדים במסגרות בריאות הנפש בחו"ל. נושאים עיוניים נוספים, שנלמדו מפי צוות בריאות הנפש של בית החולים, כללו פסיכופתולוגיה, המסורת הפסיכואנליטית, שיטות טיפול קבוצתי, מערכות שיקום, CBT, ביבליותרפיה, פסיכוגריאטריה, גבולות בטיפול, טראומה ופוסט־טראומה ואתגרי הורות בקרב מתמודדי נפש – כולל מפגש עם הורה של מתמודד.
תיאור התערבות: קבוצות של ליווי רוחני
מטרות הקבוצות של ליווי רוחני כללו חיבור לכוחות ולמעגלי החיים השונים, חיבור המשתתפים זה לזה, שחרור וגמישות, ומתן מקום וביטוי לחלקים ה"בריאים" של המשתתפים. לאור המטרות, קראנו לקבוצות "חיבור לחיים" או "מתחברים".
במחלקה האשפוז הפסיכיאטרי התקיימה קבוצת רכבת, שאותה הנחו שתי מלוות רוחניות. במחלקת טיפול יום התקיימה קבוצה קבועה, עם שינויים קלים מדי שבוע בעקבות מטופלים אשר התחילו או סיימו את תוכנית הטיפול, ואותה הנחו מלווה רוחני ופסיכולוגית.
הקבוצות פעלו לפי תוכנית חווייתית מובנית מראש שנבנתה במיוחד לצורך התערבות זאת. היא כללה פעילויות שנועדו לאפשר לגעת בתכנים, ומבנה המפגש כלל פתיח ואיסוף בסיום. על אף ההבניה, לקבוצות לא היה יעד מסוים, וניתן בהן מקום גמיש לזרימה בכיוונים שונים. הגמישות בתוכנית הקבוצות הדגימה את הגמישות הנדרשת בהתמודדותם של המטופלים עם החיים הנוכחיים שאינם מסתדרים כפי שהיו רוצים.
חלק ניכר מהנושאים שעלו בקבוצות והכלים שבהם נעשה שימוש נלקחו מעולמות הרוח וממסורות הרוח, אך לא תמיד באופן מובהק. הכלים כללו מדיטציה, חפצים, טקסטים כגון שירים וציטוטים, מוזיקה, כתיבה, תפילה אישית, תמונות וכדומה. לפעמים התכנים נצמדו למעגל השנה הטבעי או לזה של חגים מסורתיים.
בהנחיית קבוצות אלו הושם דגש על פעילויות יותר מאשר על שיח. עם זאת, יש לציין שבספרות תואר גם מודל אחר, יותר שיחתי, על נושאים כגון: לקבל את עצמנו כמו שאנחנו; למה החיים קשים כל כך; מה המקור של כבוד, אשמה וסליחה; מה אומר לנו המושג רוחניות; מתי הרגשנו שלמות; מה נותן משמעות או ערך לחיים; תקוותנו לעתיד; אור וחושך; חוסר ושפע (Gangi, 2014; Hirschmann, 2011; Popovsky, 2007).
בחירת הפעילויות והתכנים בקבוצות נועדה ליצור עבור המטופלים הזדמנות לזהות את המשאבים הרוחניים העומדים לרשותם, להישען עליהם, ולהיזכר בחלקים הבריאים שבתוכם. כלולים בכך סיפור חייהם והזמנים שבהם הרגישו שלמים יותר מבחינת מקומם בעולם או גישתם בחיים. המנחים חיזקו את המרחב הקבוצתי לשיתוף מבלי לפרש, והאזינו במיוחד לתוכן הרוחני שעלה. להלן עשר דוגמאות לפעילויות ותרגילים שבהם נעשה שימוש בקבוצות:
- "עוגנים": כל משתתף מתבקש לכתוב זיכרון חיובי (אפשר לבקש זיכרון מהילדות, ואפשר עם טריגר) שיש בו שמחה/כוח/גילוי/הצלחה. לאחר מכן המנחים מזמינים למעגל שיתוף עם זיכרון של שיר ילדות.
- "משמעות": המנחים מפזרים פתקים של ציטוטים בעניין משמעות. כל משתתף מתבקש לבחור את המשפטים שהוא מזדהה איתם או מתנגד להם, ויכול גם לשתף מה נותן משמעות בחייו עכשיו או מה חשוב עבורו.
- "לתת אהבה" (מתאים לקבוצה קבועה): המנחים מחלקים למשתתפים פתקיות, ומבקשים מכל משתתף לכתוב על היושבים מימינו ומשמאלו מה הוא אוהב או מעריך בו, מה למד ממנו, מה בו מוצא חן בעיניו, או מה יש אצלו שהיה רוצה שיהיה גם אצלו. לאחר מכן פותחים את הפתק ומקריאים אותם, הקבוצה מנחשת מי כתב על מי, ומתאפשר דו-שיח קצר בין מי שכתב ומי שנכתב עליו.
- "הודיה": המשתתפים מוזמנים לספר – על מה אני מודה? מתי אמרתי למישהו תודה לאחרונה? מתי אמרו לי תודה ואיך הרגשתי? כל אחד מתבקש לכתוב מכתב אישי למישהו בחייו או לעצמו או לאלוהים, ובו הוא מודה לו על משהו. לסיום – המשתתפים מוזמנים לכתוב על מדבקה מילה או משפט הודיה ולהדביק את כל הפתקיות ליצירת מנדלה משותפת.
- "להראות ולהיראות": המשתתפים מוזמנים לענות בזוגות או מול כל הקבוצה על שאלות כגון – האדם שהכי השפיע עלי הוא/היא...; האדם (חי או מת) שהכי הייתי רוצה לזכות לשבת איתו/איתה הוא...; משהו כיפי שעשיתי בשנה האחרונה; חלום שהייתי רוצה להגשים; על מה אני מעניק.ה לעצמי "גביע ניצחון"; מקום מיוחד שטיילתי בו ומה היה מיוחד בו.
- "תפילה": המשתתפים מזומנים לספר – מה זו תפילה עבורי? במה יכולה לעזור תפילה אישית? לאחר מכן המנחים עוזרים להם לחבר תפילה אישית.
- "שחרור, חלום ותקווה": כל משתתף מוזמן לכתוב על עלה יבש דבר שהוא רוצה לשחרר מעצמו. והמנחים מובילים דיון על מה שמפריע למשתתפים ומה שהיו רוצים לשחרר. לאחר מכן המשתתפים מוזמנים למעוך את העלה היבש לכדי פירורים לתוך סל, כפעולת שחרור, ובתום המפגש הקבוצתי, המנחים מפזרים את הפירורים במקום שהוסכם. בהמשך כל משתתף מקבל זרע ומתבקש "להכניס אליו" בקשה, חלום, תקווה. אם העונה מתאימה אפשר לזרוע אותו באדמה, אם לא, אפשר לשאת את הזרע כחפץ עוצמה.
- "חיבור לטבע": המנחים מציגים למשתתפים קלפי צילומים מן הטבע ומזמינים אותם לבחור קלפים ולשתף – איזה קלף מסמל את מה שאני מרגיש עכשיו? איזה קלף מסמל עבורי את המקום הבטוח/הרגוע? מה דומה בין הטבע לאנושות ולחיים שלנו, בהשראת הפסוק "כי האדם עץ השדה"?
- "ים ומרחב": המשתתפים מוזמנים להליכה מדיטטיבית ליד הים, תוך הקדשת תשומת לב לריחות, לקולות, למגע על העור, למפגש עם הקרקע. כל משתתף מוזמן להתיישב או לעצור בזמנו, ולנסות להרגיש חלק מהעולם – הים, הרוחות, האנשים; לנסות להרגיש כיצד נוכחות העולם הטבעי יכולה לתת לו גב ולהרגיע אותו; לנסות להקשיב מה העולם אומר לו (במילים או בשירה שעולה בו).
- "מוזיקה": כל משתתף מוזמן לבחור שיר שמתאר את הרגשתו בתקופה הנוכחית. משמיעים את השיר לקבוצה ומזמינים כל משתתף לספר על הבחירה שלו. ביחד יוצרים "מיקס טייפ קבוצתי" מקטעים מכל השירים (בסדר המתאים), המתעד את המקום שבו המשתתפים נמצאים כרגע.
תיאור התערבויות פרטניות של ליווי רוחני
ברוב המקרים מוגדר המלווה הרוחני במסגרת בריאות הנפש כמטפל משני (כנהוג בבית החולים, שבו לחלק מהמטופלים יש מטפל משני), ובמיעוטם הוא מוגדר מטפל עיקרי (גם אם יש לזכור שהליווי הרוחני אינו נחשב טיפול נפשי). להלן כמה תיאורים קצרים של ליווי רוחני פרטני (השמות והפרטים המזהים בדויים לשם שמירה על חיסיון המטופלים):
חיים, בן כחמישים, הגיע למחלקה עם דיכאון והתקפי חרדה, ומוכר כסובל מפוסט-טראומה מורכבת. הוא מאמין באלוהים, וביקש להיפגש עם המלווה הרוחנית. מאיה וחיים נפגשו מחוץ למחלקה, על המרפסת מול הים. חיים דיבר הרבה על האמונה באל, ולמעשה השיחות נסבו סביב המושג אמונה ומשמעות הנשגב בחייו. בשיחות עם מאיה הוא הגיע לתובנות חדשות אשר פתחו בפניו אפשרויות נוספות, ובפגישה האחרונה אמר לה שזו הפעם הראשונה שהוא מרגיש שיש תקווה להתחדשות.
נחמה, אישה בשנות השישים לחייה, הגיעה למחלקה בדיכאון עמוק. המלווה הרוחנית עדנה הציעה קריאה משותפת בשיר "גשר" של ליאופלד סטאף. בעזרת הטקסט התחברה נחמה לכוחות שבה, שעזרו לה להתגבר בעבר ושנגישים לה גם הפעם. כמו כן סימנה את המשמעותי בחייה – משפחתה ובעיקר בתה ונכדיה, אשר נותנים לה את הביטחון שהיא כה זקוקה לו. בהמשך המפגשים שיתפה נחמה את עדנה בפחדיה, שמשפחתה כבר לא תאהב אותה בגלל מצבה הנפשי. נחמה תיארה את המפגשים עם עדנה כחוויה עוטפת ואוהבת.
תמר, אישה בשנות העשרים המאוחרות לחייה, הגיעה למחלקה לאחר ניסיון אובדני, כשבעברה פגיעה מינית. לאחת הפגישות עם המלווה הרוחנית אביה הגיעה תמר נסערת מאוד וכועסת, אמרה שהיא רוצה לצעוק ואינה יודעת איך. המלווה הרוחנית פתחה את החלון והציעה לצעוק יחד. בהתחלה תמר חששה וההצעה לא נראתה לה, אך בסופו של דבר הן הלכו יחד לצעוק בים, מצאו פינה שקטה, ירדו עד לקצה המים השקטים והצלולים, חלצו נעליים, התיישבו כשרגליהן משכשכות במים, וצעקו יחד למרחבי הים. הים והמים אפשרו לתמר להיפתח ולהיזכר בזמנים שבהם הים היה עבורה מקום שמח. היא נגעה במקומות צלולים בתוכה, ולפחות לרגע הרגישה בריאה.
אלדד, בשנות השלושים לחייו, הגיע למחלקה במצב מאני. בהתחלה דיבר במונולוג, והמלווה הרוחנית לירון הקשיבה, אך היה קשה למצוא מה שיחבר אותו לחיים. באחד הימים לירון ראתה את אלדד הולך במסדרון ומאזין למוזיקה עם אוזניות, עצרה והתעניינה מה הוא שומע. אלדד מייד נתן לה להקשיב, ודיבר על השיר. לירון ביקשה ממנו להרכיב רשימת שירים לפגישה הבאה, ודרך השירים שהוא בחר להשמיע – שיר אחד בכל מפגש – הוא הכניס אותה לעולמו הפנימי, ויחד גילו את החיבורים, את התקווה, את היכולות ובעיקר את הרצון לחיים.
מסקנות ראשוניות מהיתרונות של שילוב ליווי רוחני במסגרות בריאות הנפש
ההערכה לגבי תוצאות ההתערבויות בתחום הליווי הרוחני נעשתה באמצעות שיחות עם מטפלים, מטופלים, מדריכים ומנהלי המחלקות. ההתרשמות מדבריהם הצביעה על תרומתו האפשרית של הליווי הרוחני לרווחתו הרוחנית של המטופל: יותר מרגוע, תחושת שלמות, ערך עצמי, ושמחה בנפש, שאולי נובעת מתחושתו של המטופל שאינו לבד, או שהוא עדיין מתפתח ולומד, או שהוא מסוגל להתמודד עם מצבו. נראה שבעזרת ההתערבויות המטופלים גילו בחזרה את חיותם, את תחיית רוחם.
מטופלים ומטפלים תיארו יתרונות של התערבויות הליווי הרוחני הדומות לאלו המוזכרים בספרות (Pennybaker et al., 2016; Raffay et al., 2016), שכללו: מרחב לדון באמונותיהם מבלי לפחד ממבט מחפש פתולוגיה; קבלת הקשבה, אהבה והערכה בלי קשר לאבחנה שניתנה להם; תחושת שייכות וקהילה; חיזוק, נחמה ומציאת תקווה; עיבוד חוויות של אובדן ושכול; קבלת פרספקטיבה רחבה יותר; הפחתת תחושות אשמה; וסיוע בהתמודדות.
כמו בספרות, הצוות התרשם ממסוגלות רבה יותר לחיות עם הקיים, חמלה עצמית, תחושת חיבור, יכולת התמודדות עם השאלות הגדולות, ופיתוח תפילת הלב האישית (Culliford, 2002). המפגשים אפשרו חיבור לתודעה רחבה יותר, שערה למה שמעבר לאבחנה ולקשיים. התאפשר חיבור לחמלה, לפיוס, לקרבה אנושית ואלוהית.
ההתערבויות בתחום הליווי הרוחני הרגישו כבעלות ערך במיוחד עבור מטופלים שכבר נפגעו רבות ברמה הבין-אישית, וקשה להם לבנות אמון ולשתף במצוקתם. במקרים אלה נראה היה שיש ערך בהתערבות אשר מאפשרת להם להתחבר אל מה שמצוי מחוץ לעצמם – לעולם תרבות שאוהבים, לעולם הטבע הרחב, לאלוהים או לכל כוח עליון, דרך תפילה או הודיה.
הליווי הרוחני נתפס כמתאים גם במקרים שבהם המצב נראה תקוע לאורך זמן: גם במקומות שבהם לא רואים יותר מדי שינוי, יש מקום לגישה שבאה מהכיוון של חיזוק החיוניות, לחיבור לכוחות החיים והדגשת החלקים הבריאים. במידה מסוימת אלו מתאפשרים יותר דווקא בזכות הגישה שמזמינה מבט שאינו בהכרח אבחנתי. ההזדמנות לצאת מהמוכר ולהסתכל על הדברים מזווית אחרת מוסיפה גם היא חיות. לדוגמה, עמוס, מטופל עם PTSD שהיה נראה עם מעט מאוד חיוניות, לא דיבר על רגשות ולא הסביר את מה שעובר עליו, הפגין אנרגיה דווקא כשסיפר למלווה הרוחנית על הציפורים שלו, או כשהגיב לתמונות מהטבע. בנוסף, בכמה מקרים המטפלים האישיים במחלקה בחרו במכוון לפגוש את מטופליהם מייד לאחר קבוצת הליווי הרוחני, מאחר שהיא עוררה במידה מסוימת את האנרגיה, את הרעיונות ואת השאלות אצל המטופלים.
מנהלי המחלקות השונות בפיילוט שיקפו גם הם את המסקנה הברורה ששילוב ליווי רוחני במסגרות בריאות הנפש הוא כדאי. הם הצביעו על התרומות הייחודיות של הליווי הרוחני ועמדו על כך שהוא שונה מטיפולים רגשיים אחרים הניתנים במחלקות. גם במחלקת האשפוז, במסגרת שבה המטופלים עטופים יותר, הליווי הרוחני עזר למטופלים להגיע לזווית חדשה ולצאת משבלונה מוכרת – לראות יותר אפשרויות דווקא בזמן משבר אקוטי. מנהלי המחלקות הגיעו לתובנה שהליווי הרוחני תרם במיוחד למטופלים אקוטיים וכרוניים, ולכן – במציאות של משאבים מוגבלים – יש לתעדף מתן ליווי רוחני קבוצתי במחלקות האשפוז ולאפשר ליווי רוחני פרטני לחולים הכרוניים במרפאות הציבוריות. בעקבות הפיילוט הוחלט להוסיף מלווה רוחנית לצוות מרפאת אגף השיקום של משרד הביטחון.
מסקנות ראשוניות לגבי אתגרים בשילוב ליווי רוחני במסגרות בריאות הנפש
הניסיון שנצבר במסגרת הפיילוט היה מועיל גם באיתור האתגרים הייחודיים שבליווי רוחני של מטופלים במחלקות בריאות הנפש, שלא היו מוכרים במלואם למלווים הרוחניים המנוסים (שעבדו עד אז במחלקות אחרות בבית החולים או בהקשרים אחרים). הפיילוט סייע להבין עד כמה מושפעת הרוח מהנפש, ועד כמה כשהנפש נפגעת קשה להחיות את הרוח. במחלקות אחרות תיתכן פחות פגיעה של הרוח מהמחלה, ואילו במחלת נפש נראה שהרוח כלואה יותר, ירודה יותר ונגישה פחות.
אחד הדגשים שנלמדו קשור לאופי הלא שיפוטי שמאפיין את נוכחות המלווים הרוחניים. כיוון שהמלווים הרוחניים אינם אמונים על כלל האבחנות הפסיכיאטריות והשלכותיהן, עדיין יש להפעיל שיקול דעת ושיפוט כלפי המסופר על ידי המלוּוה כדי לא לעלות על מוקשים. נוסף על כך, על המלווה הרוחני לשים לב לתחושות שעצם השיפוט מעלה בתוכו, כגון תחושות אשמה וחוסר מקצועיות או לחלופין – ספקות.
בנוסף, במקרים של פסיכוזה או הזיות, שבהם מטופל עשוי לשתף את המלווה הרוחני בהזיות של "חוויות רוחניות" לא הגיוניות או מפחידות – ההזמנה לספר עוד ולהעמיק מתוך הקשבה אמפתית לתכנים ההזייתיים עשויה שלא להתאים. במקום זאת, ניתן להציע להפנות את ההקשבה לרגשות – הרגשות שעלו בחוויה עצמה, או לרגשות שעולים כשהמטופל מספר על החוויה (כגון בדידות וניכור כי איש אינו מאמין לסיפור, בושה, כמיהה להיות מובן וכן הלאה). כל זאת בלי צורך לאשר את הסיפור עצמו או להתעמת איתו, וכן בלי שהמלווה הרוחני יצטרף אל המטופל בתוך הסיפור שלו. אפשר לתת למטופל ליהנות מההקשבה לסיפורו מבלי להכניס את הפרשנות של המטפל.
בדומה, במחלה נפשית פעילה או תגובה סימפטומטית חריפה (כולל אצל מטופלים המתמודדים עם פוסט-טראומה, הפרעת אישיות גבולית בדקומפנסציה או אפיזודה של דיכאון מז'ורי), על המלווה הרוחני להיזהר מלהציף רגשות קשים. תחת זאת, עליו להישאר עֵד לחוויה הגלויה והקרובה שאותה מעלה המלווה בעת הזו, ולתת שם לרגשות מבלי להרחיב את השיח עליהם.
זאת ועוד: על אף שמלווים רוחניים נוהגים לזהות את ערכיו של המטופל ואמונותיו ולתמוך בהם, מטופלים המתמודדים עם הפרעות אכילה ועם הפרעות נוספות עלולים לקבל על עצמם ערכים שאינם מקובלים בחברה או אמונות אשר אינן בגדר הנורמה, שלא כדאי לתמוך בהם מכיוון שהם פוגעים בתפקוד.
אתגרים נוספים שזוהו קשורים ליחסים בין המלווה הרוחני למלוּוה: ייתכן שמתוך רצון המלֻווה להתחבר למלווה הרוחני, הוא עשוי לייפות את סיפורו, ובכך ליצור תחושה פנימית של בלבול או של חוסר חיבור. כמו כן, המטופל עשוי להחמיא למלווה, והמלווה עלול להתחיל להרגיש כמציל. לחילופין, מטופל יכול לנסות להקטין את המלווה הרוחני, והמלווה הרוחני עלול להרגיש ככישלון או כאדם רע. בקרב הצוות, דינמיקות כאלה עלולות ליצור מצב של פיצול, מאחר שאנשי צוות שונים מופעלים בצורות שונות ביחס למטופל. למען הטיפול הטוב, יש להשתדל להישאר נוכחות לא-חרדתית בפני מחמאות או עלבונות, לסמן גבולות, ולנסות לקבל בשלווה את חוסר האפשרות להציל או לרפא ואת חסרונן של מילות קסם שיעשו את כל ההבדל. מספיקה הנוכחות שמחזירה למטופל את תחושת היותו אדם, גם אם רק לזמן המפגש.
מסקנות נוספות מהתנסות בשילוב ליווי רוחני במסגרות בריאות הנפש
מסקנה נוספת מההתנסות קשורה למאפייני המטופלים שעבורם ליווי רוחני מתאים במיוחד. באופן עקרוני, ההמלצה היא לאתר את המטופלים הזקוקים לליווי רוחני באופן פרטני, ולא בהכרח לפי קטגוריות. בכל זאת, על סמך הניסיון המצטבר בפיילוט ניתן להציע רשימה ראשונית של מצבים שבהם כדאי לשקול ליווי רוחני: בדידות, זיקנה, מצבי סוף חיים, פציעה ערכית ומוסרית, הפרעות אישיות, מטופלים שסובלים מזה שנים מ-PTSD, מטופלים שעסוקים בנושאים אקזיסטנציאליים, מטופלים שעל פניו אינם מראים מוטיבציה או שרואים פחות רצון של מטפלים לטפל בהם, מקרים שפחות מתאימים לטיפול שאינו תמיכתי, מצבים כרוניים שבהם אין ציפייה רבה לשינוי.
עוד מסקנה נוגעת בחשיבות של מתן מענה של ליווי רוחני גם לבני המשפחה של המטופלים (Casaleiro et al., 2022), על אף שזה לא התאפשר במסגרת הפיילוט. בני המשפחה עומדים במצבים מאתגרים ומתישים, המעוררים שאלות קיומיות, תסכול, בלבול, דאגה וקשיים רבים. תשומת לב וזיקה לאיכויות רוחניות כמו תקווה, הודיה, פליאה, יצירתיות ותפילה, יכולות להקל גם על בני המשפחה את צערם ולסייע בהתמודדות. למעשה, אין הכרח להפריד בין התערבויות למען המטופל לבין התערבויות למען משפחתו, במקרים שבהם זה מתאים, אפשר ללוות את היחידה המשפחתית בשיחות משותפות עם המטופל עצמו, ובמקרים אחרים ניתן לקיים מפגשים נפרדים.
זאת ועוד: הפיילוט סייע להכרה בחשיבות של הכשרה ייעודית בבריאות הנפש למלווים רוחניים שעובדים עם אוכלוסייה זאת, או לחלופין החשיבות של רקע של היכרות עם בריאות הנפש (Pennybaker et al., 2016). ולבסוף, הפיילוט הראה עד כמה חשוב לשלב את המלווה הרוחני בצוות המחלקה באופן מלא, בישיבות ובדיונים על אודות המטופלים. ניתן ללמוד ממודלים לשילוב ממדינות אחרות, על אף ההבדלים התרבותיים (Barber et al., 2015). הניסיון המצטבר בפיילוט לימד כי המלווה הרוחני עשוי להביא לשיח הבין-מקצועי חשיבה פחות אבחנתית על המטופלים, וזווית ראייה שמנסה להיצמד לחוויותיהם. אנשי צוות שונים אף הצביעו על הערך המוסף שראו בשילוב המלווה רוחני בצוות, וציינו בעיקר את האפשרות לראות את המטופל מזווית נוספת, ואת החוויה של פשטות לא מאיימת, שעמדה בניגוד לחששות של חלקם לפני שהכירו מקרוב את התחום.
סיכום
כי הנפש צועדת בכל האורחות.אין היא מהלכת על תוואי ישר, ואינה צומחת כקנה הסוף.הנפש נפרשת ומתגלה כפרח הלוטוס, בריבוא תפרחות.ג'ובראן חליל ג'ובראן, מתוך: הנביא (Gibran, 1923; תרגום חופשי)
אם פעם הייתה חומה בין עולם הטיפול לרוחניות ולדתיות, היום השפה המשותפת בין התחומים היא עשירה, והתרחבה הנכונות לנסות לטפל בסבל רוחני ולעשות שימוש בכלים הנוגעים ברוח. מאמר זה נכתב בעקבות התנסות משמעותית של חיבור בין העולמות, בפיילוט ייחודי של תוכנית להכשרת מלווים רוחניים מוסמכים בתחום בריאות הנפש במחלקות פסיכיאטריות במרכז הרפואי רמב"ם, שכללה היבטים מעשיים ושילוב של המלווים הרוחניים בצוות הרב-מקצועי ביחידות פסיכיאטריות.
במאמר תוארה התרומה הפוטנציאלית של תחום הליווי הרוחני לעבודה עם מטופלים מבריאות הנפש על סמך הספרות, הוצגו בקצרה דוגמאות מרכזיות מהעבודה הפרטנית והקבוצתית של המלווים הרוחניים במסגרת הפיילוט, ונפרשו מסקנות עיקריות מההתנסות הייחודית. נסיים עם כמה מחשבות אחרונות לגבי התרומה הפוטנציאלית של ליווי רוחני למתמודדים עם קשיים נפשיים ולמתמודדים עם אתגרי החיים בכלל.
אם מתבוננים על הקשר המילולי בין 'רוח' ל'רווח', הדברים שנוגעים ברוח האדם מאפשרים לו מעט הפוגה ממה שעובר עליו, מרווח שבו ניתן להשקיט מעט את סערת הלב והנפש. ומעבר לכך, גלום בהתנסות הזאת פתח לאפשרות לדבר נוסף בחיים, לא רק לכאב, וחווים אותו כבר ברגע השיחה. נוכחותו של האדם השני מאפשרת את הפתח, והרווח בין השניים פותח רווח לדברים מעבר למה שיש למטופל בפנים. המלווה הרוחני גם מסייע למטופל להוסיף חוויות טובות בתוך הזמן הקשה. כשמטופלים נזכרים בזיכרון טוב, הזיכרון מכניס איכות מאותו אירוע לחוויה הנוכחית. גם אם כרגע המטופל רחוק מלתפקד בהתאם למקומות בזהות שלו שבהם הוא גאה, והפער הזה כואב לו, כאשר המקומות הללו זוכים בנראות אזי הוא זוכה להרגיש שוב את היכולות האלו.
בפני המטפלים בבריאות הנפש עומד אתגר חשוב – לסייע למטופליהם ולעצמם להפנים את האמונה בכך שדברים יכולים לנוע, ולתחזק אותה לאורך זמן, גם כאשר לא ניכר שינוי. ייתכן שתידרש מהמטפל ומהמטופל סבלנות רבה עד שהתנועה קדימה תהיה ניכרת, ובמיוחד תידרש סבלנות במצבים שבהם לכאורה הכול סטטי, או אף הולך אחורה. גם עבור מי שלכאורה אין הרבה מה לקוות עבורם, חיוני לשמור על התקווה. הרעיון שבכל מצב של תקיעות, בין ברגש ובין במהלך של החיים, יכולים לקרות שינויים, הוא איכות משמעותית באמונה בכלל, ויש בו ממד רוחני.
הליווי הרוחני נועד להעשיר את נשמתו ורוחו של המטופל, דרך המפגש עם תוכן רוחני אהוב או עם תכנים שמעניינים אותו, ובדרכים נוספות שתוארו לאורך המאמר. לפעמים המלווה הרוחני מסייע לאפשר למטופל לחוש חיבור למה שהוא תופס כנשגב או נעלה. כל אלה תורמים "להנשים את הנשמה", במקום שעלול להרגיש חלש. גם אם תיווצר הקלה רק ברגעי המפגש, די בכך. אנו מקדמים בברכה ובצניעות גם השפעה מזערית.
מקורות
Barber, J., Parkes, M., & Wilson, C. (2015). Handbook of spiritual care in mental illness. Birmingham & Solihull Mental Health NHS Foundation Trust.
Captari, L. E., Hook, J. N., Hoyt, W., Davis, D. E., McElroy-Heltzel, S. E., & Worthington, E. L., Jr. (2018). Integrating clients' religion and spirituality within psychotherapy: A comprehensive meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1938-1951.
Captari, L. E., Sandage, S. J., & Vandiver, R. A. (2022). Spiritually integrated psychotherapies in real-world clinical practice: Synthesizing the literature to identify best practices and future research directions. Psychotherapy, 59(3), 307-320.
Casaleiro T., Caldeira S., Cardoso D., Apóstolo J. (2022). Spiritual aspects of the family caregivers' experiences when caring for a community-dwelling adult with severe mental illness: A systematic review of qualitative evidence. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 29(2), 240-273.
Culliford, L. (2002). Spiritual care and psychiatric treatment: An introduction. Advances in Psychiatric Treatment, 8(4), 249-261.
Curlin, F. A., Lawrence, R. E., Odell, S., Chin, M. H., Lantos, J. D., Koenig, H. G., & Meador, K. G. (2007). Religion, spirituality, and medicine: Psychiatrists' and other physicians' differing observations, interpretations, and clinical approaches. American Journal of Psychiatry, 164(12), 1825-1831.
Currier, J. M., McDermott, R. C., McCormick, W. H., Churchwell, M. C., & Milkeris, L. (2018). Exploring cross-lagged associations between spiritual struggles and risk for suicidal behavior in a community sample of military veterans. Journal of Affective Disorders, 230, 93-100.
Currier, J. M., Foster, J. D., vanOyen Witvliet, C., Abernethy, A. D., Root Luna, L. M., Schnitker, S. A., VanHarn, K., & Carter, J. (2019). Spiritual struggles and mental health outcomes in a spiritually integrated inpatient program. Journal of Affective Disorders, 249, 127-135.
Currier, J. M., McDermott, R. C., Sanders, P., Barkham, M., Owen, J., Saxon, D., & Richards, P. S. (2024). Practice-based evidence for spiritually integrated psychotherapies: Examining trajectories of psychological and spiritual distress. Journal of Counseling Psychology, 71(4), 291-303.
Gangi, L. (2014). A lifetime of recovery: Spirituality groups on an acute inpatient psychiatry unit. Journal of Pastoral Care & Counseling, 68 (2), 1-10.
Gibran K. (1923). The Prophet. Alfred A. Knopf.
Harris, J. I., Usset, T., Voecks, C., Thuras, P., Currier, J., & Erbes, C. (2018). Spiritually integrated care for PTSD: A randomized controlled trial of "Building Spiritual Strength." Psychiatry Research, 267, 420-428.
Hirschmann, J. (2011). Psychological and theological dynamics in an inpatient psychiatric chaplaincy group. Journal of Religion and Health, 50(4), 964-974.
Leavitt-Alcántara, S., Betz, J., Medeiros Almeida, D., Ferrara, B., Xu, Y., Diop, E., Hamilton, O., Young, C., & Ragsdale, J. R. (2023). Religiosity and religious and spiritual struggle and their association to depression and anxiety among adolescents admitted to inpatient psychiatric units. Journal of Health Care Chaplaincy, 29(1), 1-13.
Loetz, C., Müller, J., Frick, E., Petersen, Y., Hvidt, N. C., & Mauer, C. (2013). Attachment theory and spirituality: Two threads converging in palliative care? Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2013, 740291.
Milner, K., Crawford, P., Edgley, A., Hare-Duke, L., & Slade, M. (2019). The experiences of spirituality among adults with mental health difficulties: A qualitative systematic review. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 29, e34.
Moreira-Almeida, A., Sharma, A., Janse van Rensburg, B., Verhagen, P. J., & Cook, C. C. H. (2016). WPA position statement on spirituality and religion in psychiatry. World Psychiatry, 15(1), 87–88.
Nieuwsma, J. A., Rhodes, J. E., Jackson, G. L., Cantrell, W. C., Lane, M. E., Bates, M. J., Dekraai, M. B., Bulling, D. J., Ethridge, K., Drescher, K. D., Fitchett, G., Tenhula, W. N., Milstein, G., Bray, R. M., & Meador, K. G. (2013). Chaplaincy and mental health in the Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Journal of Health Care Chaplaincy, 19(1), 3-21.
Nieuwsma, J. A., Walser, R. D., & Hayes, S. C. (Eds.). (2016). ACT for clergy and pastoral counselors: Using acceptance and commitment therapy to bridge psychological and spiritual care. New Harbinger.
Olsman, E., Brijan, B., Rosie, S., & Muthert, H. (2023). Recovery: The interface between psychiatry and spiritual care. Eburon.
Pennybaker, S., Hemming, P., Roy, D., Anton, B., & Chisolm, M. S. (2016). Risks, benefits, and recommendations for pastoral care on inpatient psychiatric units: A systematic review. Journal of Psychiatric Practice, 22(5), 363-381.
Popovsky, M. (2007). A spiritual issues discussion group for psychiatric inpatients. Journal of Pastoral Care & Counseling, 61(1-2), 119-128.
Raffay, J., Wood, E., & Todd, A. (2016). Service user views of spiritual and pastoral care (chaplaincy) in NHS mental health services: A co-produced constructivist grounded theory investigation. BMC Psychiatry, 16, 200.
Rosmarin, D. H., Forester, B. P., Shassian, D. M., Webb, C. A., & Björgvinsson, T. (2015). Interest in spiritually integrated psychotherapy among acute psychiatric patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83(6), 1149-1153.
Rosmarin, D. H., Salcone, S., Harper, D., & Forester, B. P. (2019). Spiritual psychotherapy for inpatient, residential, and intensive treatment. American Journal of Psychotherapy, 72(3), 75-83.
Rosmarin, D. H., & Koenig, H. G. (Eds.). (2020). Handbook of spirituality, religion, and mental health. Academic Press.
Rosmarin, D. H., Pirutinsky, S., Park, S., Drury, M., Harper, D., & Forester, B. P. (2023). Effects of religion on the course of suicidality among geriatric patients with mood disorders. Psychological Medicine, 53(10), 4446-4453.
Strand, M., Sjöstrand, M., & Lindblad, A. (2020). A palliative care approach in psychiatry: Clinical implications. BMC Medical Ethics, 21(1), 29.
Unterrainer, H. F., Huber, H. P., Sorgo, I. M., Collicutt, J., & Fink, A. (2011). Dimensions of religious/spiritual well-being and schizotypal personality. Personality and Individual Differences, 51, 360–364.
Unterrainer, H. F., Lewis, A. J., & Fink, A. (2014). Religious/spiritual well-being, personality and mental health: A review of results and conceptual issues. Journal of religion and health, 53(2), 382-392.
van Nieuw Amerongen-Meeuse, J. C., Braam, A. W., Anbeek, C., Twisk, J. W. R., & Schaap-Jonker, H. (2022). Treatment alliance and needs of care concerning religiousness and spirituality: A follow-up study among psychiatric inpatients. International Journal of Social Psychiatry, 68(7), 1341-1350.
Vieten, C., Oxhandler, H. K., Pearce, M., Fry, N., Tanega, C., & Pargament, K. (2023). Mental health professionals' perspectives on the relevance of religion and spirituality to mental health care. BMC Psychology, 11, 439.
אלווארז, א' (2005). נוכחות חיה. תולעת ספרים.
בנטור, נ' ושולץ, מ' (עורכים) (2017). באשר הוא שם: ליווי רוחני במערכות הבריאות והרווחה בישראל. ג'וינט ישראל – אשל.
בר-סלע, ג', בנטור, נ', שולץ, מ' וקורן, ב' (2014). ליווי רוחני בבתי חולים ובשירותי בריאות אחרים בישראל – מקצוע בהתהוות. הרפואה 153 (5), עמ' 285-288.
גולן, ר' (2017). הרוח הלא-מודעת. רסלינג.
גרוסמן, ד' (2011). נופל מחוץ לזמן. הקיבוץ המאוחד.
רוזנצוויג י' והאריס, ש' (2022). נפשי בשאלתי. קורן.
שולץ מ' (2014). המטפל הפצוע: בניית היכולת שלנו להתכווננות אמפתית. גרונטולוגיה וגריאטריה מא 1, עמ' 25-33.
