אבני דרך לטיפול בחולה הפסיכוסומטי
רינת קרטר, אמנון מוסק1,2
הצורך בכתיבת המאמר הנוכחי נבע מהקושי והמורכבות העולים בטיפול בחולים הסובלים מהפרעה פסיכוסומטית; לצד ההתפתחות בתחום בשנים האחרונות, נראה כי עדיין חסרים כלים בהבנת ההפרעה ובאופנות הטיפול המיטבי בחולים אלה. ההפרעה הפסיכוסומטית היא בין ההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר, אך גם בין המורכבות ביותר לטיפול; ההפרעה מציבה בבסיסה בלבול ולא מעט סימני שאלה לגבי היחסים המורכבים בין הנפשי לגופני – בין מה שניתן לתארו במילים לזה המתבטא בגוף, בעיקר בשל היות ההפרעה ערוץ לביטוי נפשי סמוי, עקלקל, בדרכיו האקסקלוסיביות של הגוף. תהליך בירור ההפרעה הכולל הערכה רפואית, פסיכיאטרית ופסיכולוגית, מאופיין בשאלה לגבי התרומה של כל אחד מהם להתפתחות ושימור הסימפטומים. המאמר הנוכחי מציג אבני דרך לטיפול בחולה הפסיכוסומטי, בניסיון לכלול חלק מההבנות המצטברות בתחום עד כה, אפיוניה והמשגתה של ההפרעה ברמה התיאורטית והקלינית. המאמר מחולק לשלושה חלקים:
- מאפייני הפרעת הסימפטום הסומטי על מנגנוניו
- התפתחות הבנת ההפרעה עפ״י הגישה הפסיכואנליטית
- הבנת הבסיס הרפואי, הנוירופיזיולוגי, להפרעה
הקדמה
ההפרעה הפסיכוסומטית היא בין ההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר ומאובחנת בקרב 16.1% מהחולים הנמצאים במעקב (de Waal et al., 2004). כמו כן, נמצא כי שכיחות ההפרעה גבוהה באופן ניכר בקרב נשים ובקרב אוכלוסיה מבוגרת (Torrubia-Pe`rez et al., 2022). כך נמצא כי 80% מכלל בני האדם יחוו תסמינים גופניים כלשהם במהלך חודש אחד במהלך חייהם וכרבע מהם ייפתחו תסמינים גופניים מתמשכים במשך לפחות שנה לאחר הייעוץ הרפואי הראשוני. נמצאה שכיחות גבוהה של תסמינים גופניים מתמשכים בקרב הסובלים מהפרעה זו. אלה גורמים לפגיעה משמעותית בתפקוד ולעלויות גבוהות למערכת הבריאות (Kitselaar et al., 2021).
חולים המתמודדים עם הפרעה פסיכוסומטית הם מעין יתומים רפואיים, שכן ה"שופינג" שהם עושים בין מומחים, מוביל לאבחנות מרובות שאף אחת מהן איננה מסבירה באופן מספק את המצוקה הסימפטומטית. בהיותה של ההפרעה מאופיינת במצוקה סובייקטיבית, בהעדר ממצא רפואי אובייקטיבי, היא מהווה אתגר מיוחד עבור החולים ועבור אנשי המערכת הרפואית כאחד; בראש ובראשונה, החולים בתסמונת ניצבים בפני סוגיה רפואית מורכבת של יחסי גוף-נפש אשר אבחונה כרוך במסע בירור מתמשך, תוך היוועצות בערב רב של מומחים, בדיקות רפואיות מגוונות שאינן מעלות ממצא מספק ולכן מותירות את החולה בהרגשה שמדובר בתופעה עלומה ואפופת מסתורין. בחלק מהמקרים חולים מאובחנים בהפרעה, מכיוון שהרופא החמיץ אבחנה אחרת, או לאור העדר תשומת לב מספקת להיסטוריה הרפואית, או לבדיקות הפיזיולוגיות ולבדיקות מעבדה או בשל העדר ידע בטכניקות אבחון עדכניות. הסכנה במקרים אלו הנה סתימת הגולל על המשך בירור רפואי הכרחי. עבור הרופא שנמצא במבוי סתום, ניתוב הבירור אל הערוץ הנפשי, נראה כמו מאפשר ׳עוגן׳ להיאחז בו, ׳ולהעביר אליו׳ את המטופל, אשר לא פעם נחווה כמעיק, ובלתי נסבל. מן העבר השני, חולים המעוכבי אבחנה, עקב חששות הרופאים מקביעת אבחנה פסיכוסומטית שתסתום את הגולל על המשך הבירורים הרפואיים - מציעים לעיתים אבחנה אורגנית, בהסתמך על ממצא רפואי זניח שאיננו מסביר באופן מספק את הסימפטום, אך מונע את השקלול של ההיבט הנפשי הנמצא בבסיס ההפרעה. נטייה זו נובעת לרוב מהעדפתם של אנשי הרפואה להימנע מאי הנעימות וכעס המטופלים על כך שמקשרים את תלונותיהם למצוקה נפשית, ומחשש לגיטימי שמא סיווג תלונותיהם של המטופלים למצוקה פסיכולוגית, יתגלה, מאוחר יותר, כטעות באבחון ויוביל לתביעות משפטיות. למרבה הצער, בין 30% ל-75% מהתסמינים הגופניים נעדרי הסבר רפואי ברור (תסמינים רפואיים בלתי מוסברים - MUPS), וגם לאחר בדיקות יקרות וניסיונות תרופתיים, ולעיתים אף נתיחה, לא מושגת הקלה מספקת וישנם אף מצבים רבים בהם ניכרת החמרה. לפיכך לצד החששות, הספקות בתהליך, קביעת האבחנה הפסיכוסומטית הנה חלק משמעותי והכרחי בעבודה עם מטופלים אלו (Kroenke et al., 1990; Escobar et al., 2002).
לעיתים, גם כאשר האבחנה הפסיכוסומטית ניתנת במידה רבה של בטחה רפואית, גופם של המטופלים, הזועק את כאבם הנפשי, נוטע בליבם ספק ובלבול לגבי מקומו של הטיפול הנפשי כמרפא למצבם. מהלך הטיפול מאופיין במידה רבה של אי וודאות מתמשכת, במרחב האינטימי ביותר של קיומם – גופם. הגוף, בהיותו המצע לקיום החיים, מהווה גם מקור ראשוני לחרדה מפני הלא נודע, בעיקר בתחילת הדרך בה הם נפגשים לראשונה עם סימפטומים זרים, טורדניים ובעלי תכיפות ועוצמה משתנים, שרק בהדרגה הופכים למוכרים וניתנים יותר לניהול. אל מול אלו מתגבשים שני סגנונות התמודדות: דפוס החולה המעורב יתר, הנוטה לפקוד את רופאי המשפחה והרופאים המומחים באופן תכוף, ודפוס המטופל הנמנע, שאמנם אינם נוטים לשימוש יתר בשירותים הרפואיים אך בהחלט מבטאים חרדה ומצוקה נפשית ומהווים אתגר עבור מטפלי הנפש והסביבה הקרובה. בפני מטפלי בריאות הנפש, ישנו אתגר חשוב בשימור עמדה אמפתית, בעת תהליך הבירור המתמשך והמטלטל, על מורכבות האבחנה, המעלה חדשות לבקרים ספקות גם מצד המערכת הרפואית. במקביל, על מטפלי הנפש לבחון כיצד ניתן להכיל ספקות אלו לצד הימנעות מפני קריסה ל"פינג-פונג" האינסופי של הכרעה בין היות הסימפטום גופני או נפשי, ועל ידי כך לעכב את העמקת התהליך הנפשי.
בתהליך הטיפולי, בציר הנפשי, עולה לפתחם של החולים, התמודדות עם חרדות בעלות אופי אקזיסטנציאלי – ידיעת המוות והסופיות, לצד חוויית בדידות. הפער בין היעדר הממצאים הפיזיולוגיים לבין תפקודם היומיומי המתקשה, מוביל לעיתים גם ליחס שלילי של הסביבה כלפיהם ומזמן כשלים באינטראקציות הבין-אישיות, המעלים במטופל רגשות של כעס ואכזבה, המעצימים את חוויית הבדידות. אחת האמירות השגורות של החולה הפסיכוסומטי היא "אין מי שיכול להבין אותי באמת". והוא אכן צודק; אמירה זו אף מגלמת חוויה עמוקה יותר, כי למעשה, הוא אינו מבין את עצמו. חוויה זו, הנמצאת בבסיס הקונפליקט הבין-אישי והתוך אישי, עלולה לתרום במידה ניכרת להתפתחות והעצמת הסימפטום.
למעשה, שלמות הגוף אינה מהווה רק מצע לקיום החיים, אלא משמרת גם את תחושת הכבוד והערך העצמי. הגוף החולה, הדואב והכושל מזמן התנסויות עוצמתיות של תחושת ביזיון וכשל, תלות מבישה, הכרוכים בחוסר אונים בלתי נסבל, המאופיין בצמצום חרויות שהיו בידיהם קודם לכן ואבדו בשל מצבם הגופני. תהליך המוביל לא פעם לנסיגה מתפקידיהם החברתיים והתעסוקתיים. מתוקף כך, לעיתים, גם ניכרת ירידה הדרגתית בפעילויות בהן לקחו חלק בעבר, ירידה בתחושת המשמעות לחייהם, אובדן תקווה לגבי העתיד וייאוש. היבט משמעותי של הטיפול דורש בחינה מחודשת של החיים לנוכח הסימפטום. לעיתים התייחסות אל הסימפטום כמחלה כרונית לכל דבר, יכולה לקדם תהליכי הסתגלות ואף להציע הזדמנויות לשינויים הטומנים בחובם אפשרויות של צמיחה. מאיר שלו בספרו "יונה ונער" כתב: ״פעמונים רגילים לקבל את המכות מבפנים, לא מבחוץ". ואולי כך, גם אצל החולה הפסיכוסומטי, המשמיע את קולו ככלי הנחבט מבפנים. הרחבת השיח הכולל גם את הגוף, עשויה להוות מצע לטרנספורמציה נפשית והתפתחות של חוויית חיים ועצמי אמיתי יותר.
מנגנונים פסיכולוגים המאפיינים הפרעת סימפטום סומטי
נבקש לתאר כעת מספר מנגנונים פסיכולוגים מרכזיים המשפיעים על התפתחות הפרעת הסימפטום הסומטי, מהלכה ושימורה: הדיסוציאציה, אימוץ תפקיד החולה, מיקוד הקשב ורגישות יתר.
הדיסוציאציה
בתחילת חקירת פרויד את מקרי ההיסטריה, ובפרט את המקרה של "אנה או", פרויד הציע שה׳היסטרית׳ סובלת בראש ובראשונה מזיכרונות; אכן, זיכרון ההתרחשות הטראומטית, שקרתה אי שם בהיסטוריית החיים של המטופל, נמצאת בלב הופעתו של הסימפטום ההיסטרי או בטרמינולוגיה עדכנית של ימנו – הפרעה פסיכוסומטית. הסימפטום איננו מופיע בהכרח לאחר ההתרחשות הטראומטית, אלא לעיתים לאחר התרחשות טראומטית מאוחרת יותר, המציפה טראומה ראשונית שהתרחשה בעבר הרחוק יותר ולא נחוותה או עובדה כראוי. בתגובה לתוכן הטראומטי שעלה למודע, מופעל תהליך של הדחקה, אשר על ידי מנגנון ההמרה מותקת לאיבר בגוף. כלומר, הסימפטום ההיסטרי מאופיין בדיסוציאציה – ניתוק המודע מהתוכן הלא מודע, והמרתו לסימפטום גופני. כשאנו מתחקים על עקבותיו של התפתחות הסימפטום, עלולים אנו לגלות אי נוחות ובלבול בקרב המטופל, שכן לא רק שאינו יודע את מה שהטיפול מבקש לחשוף, אלא גם שהטיפול כשלעצמו הינו זירה המיועדת להתקרב למה שנפשו מבקשת לא לדעת ולא להרגיש. על כן הזירה הטיפולית, כזירה מאיימת על הדיסוציאציה שהייתה הכרחית למטופל לטובת הישרדותו הנפשית, הופכת לסכנה כשלעצמה. הדרגתיות בהעלאת התוכן, באופן שישמור יכולת לוויסות רגשי והתארגנות, הינה קריטית לתהליך יצירת הסביבה הבטוחה שבה תוכן מאיים עשוי לעלות.
בטיפול בחולה הפסיכוסומטי, אנו מנסים להתחקות אחר הידיעה, הרגש או התחושה המודחקים, על ידי זיהוי הזמן והמקום של הופעת הסימפטום – מתי הופיע? מה קרה באותה עת? עלינו לשער כיצד המטופל הרגיש ומה עלה בדעתו, וכן להבין את ההקשר שבו הידיעה והרגש הודחקו מהמודע אל הלא מודע. ההתערבות הטיפולית מאופיינת בניסיון להעלות את הידיעה הלא מודעת למודע ולהרחיב את יכולת ההכלה של המטופל לגביה. כפי שנעגן תיאורטית בהמשך, ישנם מטופלים אשר הסימפטומים הגופניים שלהם אינם מאופיינים בידיעה או חוויה רגשית שהייתה ידועה וקיבלה ייצוג במודע ולאחר מכן הודחקה ובאה לידי ביטוי בסימפטום הסומטי. לעיתים, אין מדובר בידיעה או זיכרון בחיים הבוגרים אלא מבנה שהתעצב מגיל הינקות, בתקופה הטרום שפתית, בו רגשות לא קיבלו ייצוג על ידי הדמות המטפלת והשיח הועבר באופן ישיר למרחב הגופני. מטופלים אלו במקום כעס לדוגמה ירגישו סחרחורת. אין מדובר באירוע טראומטי יחיד שהוביל לפיצול של התוכן הרגשי והמרתו לסימפטום בגוף, אלא יש מערך חיים התפתחותי ומתמשך בו במקום להיות במגע עם רגש, עולה תחושה גופנית.
להיבט הדיסוציאטיבי של ההפרעה יש גם הסבר נוירולוגי. במאמרם, Pe`rez et al. (2020) סקרו את הידע הרב שנצבר בעשור האחרון לגבי אבחון וטיפול בהפרעות פונקציונאליות שהגיעו לפתחם של אנשי הרפואה (ובעיקר נוירולוגים). אחד הממצאים המעניינים ביותר של המאמר הראה כיצד במצבים "פונקציונליים", חלק אחד במוח האחראי על התנועה, עובר מעין "מחטף" על ידי חלקים אחרים במוח האחראים לתגובה הרגשית. כך לדוגמה, במצב בו אדם נחשף לאיום חיצוני ומופעלת תגובה רגשית, המציפה את המערכת וקשה לו לשאת אותה, הוא מפעיל אזורים במוח האחראים על התנועה ובכך עלולים לגרום לשיתוק או רעד של איבר. במחקר, הנחה זו נבדקה על ידי הדמיית מוח המראה קיומו של קשר ישיר בין היזכרות באירועים טראומטיים, בחוויות רגשיות שליליות, לפעילות מוחית באזורים האחראים על תנועה.
אימוץ תפקיד החולה
למה בעצם אנו בוחרים "לדבר" דרך הגוף? נראה שלא רק מכיוון שקשה לנו לעיתים ״לדעת״ או ״להרגיש״, אלא גם מכיוון שבתרבות בה אנו חיים ניתנת לגיטימציה רבה יותר לבעיות בגוף על פני קשיים שנובעים מהנפש והרגשות. תלונה גופנית מקנה לנו את ההזדמנות לשתף את סובבנו בכאב שלנו ואף לגייס את תמיכתם, מבלי לחוש בושה ומבוכה, שלעיתים מלווה את החשיפה הרגשית או חווית אשמה על הקושי בהתמודדות והרצון לרגע לעצור את מהלך החיים שהפך מואץ מידי עבורנו. כולנו לא פעם ולא פעמיים מצאנו עצמנו בבוקר לקראת העבודה מרגישים טרודים על ידי אירוע כזה או אחר שקרה לנו, ואולי חווים אף מצב רוח ירוד או חרדה, אך בלית ברירה, מכיוון שאנחנו יודעים כיצד בקשה כזו עשויה להיתפס, מדווחים למקום העבודה שאנו חולים. כך גם החולה הפסיכוסומטי, המבטא מצוקתו הנפשית דרך תלונות גופניות, ולכן נפוץ בעיקר בקרב אלו החסרים אוצר מילים או לגיטימציה חברתית לבטא מצוקתם בדרך אחרת. ישנה השערה כי פרט הנוטה לפסיכוסומטיות, גדל בסביבה המתעלמת מביטוי מצוקה רגשית אך מעניקה תשומת לב לתלונות גופניות. חשוב לציין כי הקדימות שהרופא נותן לתלונות אלו עלולה אף לחזק אותן. בתפיסתו של הפרט, "תפקיד החולה" יכול להציע שחרור מציפיות בין-אישיות (רווח ראשוני) ולעיתים אף פרס כספי (רווח משני). אין מדובר ב"התחלות" (זיוף תסמינים), מאחר שהחולה אינו מודע לתהליך באמצעותו התסמין מופיע, אינו יכול לסלקו, ובאופן כן סובל ממנו. תיאוריית הלמידה החברתית מסבירה גם את התורשתיות שבהפרעה: למשל, ילד העלול באמצעות חיקוי או הזדהות עם ההורה, לסגל לעצמו תסמינים סומטיים שיתפתחו בבגרותו להפרעה פסיכוסומטית.
׳הפרעת קשב של הגוף׳
היבט זה של הסימפטום כרוך ברגישות פיזיולוגית מולדת שלנו בשילוב עם הפעלה של מערכת הדחק האחראית לתגובות ההישרדותית של לחימה (Fight) ובריחה (Flight) מפני האיום. לכל אחד מאיתנו ישנם אזורים בגוף הרגישים יותר מאזורים אחרים. מחקרים מראים כי מצוקה פסיכולוגית המתבטאת בהפעלה של מערכת הדחק גורמת לנו לחוות תסמינים גופניים בעוצמה גבוהה יותר (Wiemers et al., 2021). אלה יכולים להתבטא באמצעות התקפי קוצר נשימה כגון אסטמה, כאבי בטן (כפי שקורה בתסמונות המעי הרגיש), התקף אלרגיה עורית חריפה או כאבי ראש ומגרנות, אך ישנן עוד המון דוגמאות. במצב זה המטרד הגופני ״גונב״ את הקשב שלנו, כך מהווה הסחת דעת מפני העיסוק במה שכואב לנו בנפש ואשר הוביל למצב הזה מלכתחילה. ההקשבה לגוף והאופן שבו אנו מפרשים את התחושות העולות ממנו, קשור בסביבה בה גדלנו, לאופן בה משפחתנו התייחסה לגוף ולחולי, אך גם להתנסויות אישיות שלנו עם גופנו. לדוגמה, דאגה לגבי מחלות גופניות מובילה להעצמת הקשב לתחושות גוף הנחווית כמטרידות ולא נעימות. אלו מהוות ראיה מאששת לקיומה של פתולוגיה גופנית. תפיסה זו, מובילה להגברה של החרדה ולהעצמה נוספת של תחושות הגוף. לא תמיד אנו ערים לכך שבגופנו תחושות תמיד מופיעות ומתפוגגות, החל מעקצוצים, תחושת דקירה, חום, קור, כבדות, צריבה, וכן הלאה. לרוב, בתוך עומס העשייה היום-יומית, איננו נוטים להעניק לתחושות אלו חשיבות מיוחדת. אולם, אם ברקע יש לנו התמודדות רגשית כזו או אחרת, אנו עשויים להעניק להן חשיבות יתרה. מערכת זו אף רגישה יותר כאשר מדובר בתפקוד אוטומטי של הגוף הכרוך בפעולה גופנית אוטומטית וטבעית שלעיתים הופכת סיבה לדאגה חריפה. קוראים לזה "אובססיה סנסומוטורית", משמע אובססיה ממוקדת גוף, מתוך מודעות יתר לגוף,
או בשפה הפשוטה – מחשבה טורדנית לגבי תחושה גופנית שאנו מתקשים לשחרר את עצמנו מהעיסוק בה. תפקודים אוטומטיים של הגוף שלנו כגון נשימה, בליעה, מצמוץ ועוד, כל אלו פעולות אוטומטיות ופשוטות המתרחשות בגופנו כל הזמן מבלי שנדרש לשים לב אליהן, אך לעיתים דווקא שימת הלב הופכת אותן לפעולה מורכבת ומודעת המעוררת סיבה לדאגה. אובססיה סנסומוטורית קורית בשל הנטייה של הקשב שלנו להיות מופנה כלפי התחושה באופן חוזר ומתמשך, עד כדי הגברת המודעות לתחושה שאמורה להיות לא מודעת וטבעית, באופן הנועל את הקשב עליה ומעורר מטרד ואף חרדה בשל הפרשנות המאיימת שאנו מעניקים לה. אצל אדם זה עולה חשש שהתפקוד האוטומטי נפגע ולעולם לא ישוב לקדמותו. הוא חווה מצוקה בשל כך ומתקשה להסיט את תשומת ליבו למקומות אחרים וכך לגלות שהתחושה יכולה להיעלם. לעיתים מצב זה הינו חלק מהפרעה אובססיבית קומפולסיבית, אך לעיתים מדובר בתופעה המתרחשת בתקופות של לחץ בחיינו, ללא שום פתולוגיה חמורה (Wilson et al., 2024; Moritz et al., 2018).
רגישות יתר
קישור זה של ההפרעה הפסיכוסומטית להפרעת הקשב המתבטאת בגוף, הנטייה ל׳אובססיה סנסומוטורית׳, נמצאת בהלימה עם הממצא כי הפרעה פסיכוסומטית עשויה להיות קשורה לסף רגישות נמוך, בדגש על סימפטומים גופניים, סנסומוטורים, העשויה לאפיין פרטים אשר ניחנו באישיות אשר אובחנה כרגישה מאד כבר בילדותם (ארון, 2011 [1996]). בספרה היא משרטטת פרופיל אישיותי המאפיין את ה ׳אדם הרגיש מאוד׳. היא מתייחסת לאנשים אשר מטבעם, ביולוגית (שונות במבנה מערכת העצבים), מודעים יותר לפרטים ועלולים להגיע למצב של עוררות יתר בקלות. שכיחותם בין 10-15% באוכלוסיה. ארון מוצאת כי רגישות גבוהה הנה תכונה מולדת; פרטים אלה מרגישים באופן מוגבר, נפגעים בקלות, רגישים מאוד, נוטים להילחץ מהר ולוקחים דברים ללב. הם לרוב יהיו גם בעלי עושר פנימי, אישיות עדינה, כושר הבחנה ויכולת להבחין בדקויות. כמו כן, לרוב יהיו בעלי שני מאפיינים עיקריים: תגובתיות חזקה לגירויים פיזיים (רעש, ריח, צבע, מקום הומה אדם) ותגובתיות חזקה לאירועים רגשיים (חיוביים ושליליים).
בהלימה עם ממצאיה של ארון (2011 [1996]), במחקר המשווה פרטים הסובלים מתסמונת המעי הרגיש (IBS) לפרטים בריאים, נמצא כי הראשונים, היו בעלי סף רגישות בטני נמוך, אשר נמצא בקשר גבוה עם סגנון התקשרות חרדתי ותפיסת לחץ גבוהה (קרטר, 2022). מאפיינים אלה נראה כי קשורים בחלקם להפרעת הקשב של הגוף כמו גם למאפייני האישיות של אדם רגיש מאוד, העלולים ליצור בפרט דריכות גבוהה, רגישות יתר, התעסקות חוזרת, בלתי נשלטת בגוף, אשר במעגל חוזר עלולים להעצים את התפתחות ההפרעה של מעי רגיש. התפתחות משמעותית מתרחשת בעשור האחרון בתפיסת המיקרוביום והקשרה לתסמונת המעי הרגיש. ההבנה כי מערכת העצבים בקיבה משפיעה בתורה על מערכת העצבים המרכזית, המשפיעות האחת על השנייה בקשר דו כיווני, הדדי, באופן המשפיע משמעותית על מצבו הרגשי של הפרט, מלמד הלכה למעשה התגלמות הקשר גוף – נפש וההשפעה ההדדית החוזרת ביניהם (קרטר, 2022). ממצא זה פותח פתח ללמידה של מימד נוסף המאפיין את הלוקים בהפרעה הפסיכוסומטית, המוצא כי יש לבחון מבנה אישיותי ייחודי לפרטים אלה. מאפיין זו עלול ליצור בפרט דריכות גבוהה, התעסקות חוזרת, בלתי נשלטת, בגוף, אשר במעגל חוזר עלול להעצים את התפתחות ההפרעה. נראה כי ממצאים אלה, מצביעים על הצורך בהרחבת החקירה של דפוס אישיותי זה, ׳אדם רגיש-סנסומוטורית׳ ותרומתו להבנת תסמונת הסימפטום הסומטי.
התפתחות הבנת תסמונת הסימפטום הסומטי בראי הפסיכואנליזה
לאורך השנים, תיאוריות פסיכואנליטיות רבות עוסקות בניסיון להבין את המקור להפרעת הסימפטום הסומטי, בהתייחס לרמות שונות של האינטראקציה 'גוף – נפש'. במאמר הנוכחי נתאר את התפתחות ההבנה הפסיכואנליטית את ההפרעה, בדגש על מושגי יסוד מרכזיים בתחום.
התיאוריה הפרוידיאנית נתנה מקום משמעותי לחקירת הקשר גוף – נפש; בעבודת פרויד עם ברוייר (2004 [1895]), מתפתחת ההבנה כי ה׳היסטריה׳ קוראת תיגר על האנטומיה; הם מבינים כי הגוף ההיסטרי ובהכללה, הגוף הארוגני, שונה מהותית מהגוף האנטומי. לגוף האנטומי קשר בל יינתק לייצוגים המנטליים שלו ולייצוגים במילה בפרט. הדחף מוגדר כמושג גבולי, המגשר בין הנפשי לגופני, המתהווה להיות נציג נפשי של הגירוי, אשר מקורו בפנימיות הנפש המגיעות אל הגוף. בעבודתם מתהווה ההנחה כי מצבים נפשיים מייצרים סימפטומים גופניים. נבנית ההכרה כי ה׳היסטריה׳ נגרמת ע"י זיכרונות מודחקים ורגשות המקושרים עם הזיכרונות הללו. בהדרגה מתפתחת השיטה הקתרטית, המסייעת לחולה המציג את הסימפטומים לעורר מחדש את זיכרון האירוע הטראומטי שהתרחש בעברו. דרך הטיפול ב'אנה או', הם ממחישים את תפיסתם כי כאשר זיכרונות טראומתיים עולים, הסימפטומים נעלמים, הרגש הנחווה בזמן הטראומה עולה ומכיוון שהפרט לא חווה את הרגשות הללו בדרך המקובלת, הם נהפכו לנפרדים משאר התודעה ועולים אל פני השטח בצורת סימפטומים היסטריים שונים. כאשר מובילים את האדם למקורות הסימפטומים הללו, המשמעות שלהם תהפוך לגלויה ויתרחש פורקן רגשי אשר יסייע בריפוי הסימפטומים. כאן למעשה מתהווים היסודות הקליניים והתיאורטיים לדיסציפלינה שפותחה – הפסיכואנליזה, כאשר השיטה הקתרטית במרכזה; אל קדמת הבמה מגיעה ההכרה כי הדיבור והפורקן האמוציונלי הבא בעקבותיו, הינם בעלי אפקט מרפא. מתפתחת ההבנה כי דרך התהליך הזה, שזכה לכינוי 'ניקוי ארובות' הסימפטומים נעלמו. בהמשך מתפתחת שיטת 'האסוציאציות החופשיות', המאפשרת להתחקות אחר זיכרונות טראומטיים והתנגדויות המונעים מהחולה להעלות זיכרונותיו ולהתגבר עליהם וכך תורמים להופעת הסימפטום. בעקבות גילויים אלה 'האבריאקציה' (התעוררות מכוונת של זיכרונות) ננטשת והעיבוד הרגשי הופך לחלק בלתי נפרד מהטיפול הפסיכואנליטי. השיח הפסיכואנליטי נעשה שיח מדבר, העוסק במתן משמעות של סמלים ומילים לחומריו של הלא מודע. נוצר מושג חדש 'ההיסטריה של ההמרה'. כשמנגנון ההמרה מושתת על העתקה של קונפליקט נפשי בניסיון לפתור אותו באמצעות הערוץ של סימפטומים סומטיים, מוטורים או תחושתיים. המייחד את הסימפטומים של ההמרה הנו משמעותם הסמלית וביטויים דרך הגוף בייצוגים מודחקים. ההמרה ההיסטרית הציבה אתגר למדע הרפואה, שכן הסימפטומים שביטאו החולים לא תאמו לאף לקות פיזיולוגית הניתנת לאיתור. יתר על כן, הם הופיעו או נעלמו באופן אקראי ולכן עוררו את זעמם של הרופאים עד כדי דחייה של מטופלים אלה, שהיו בעיקר נשים, והאשמתם בשיגעון או התחזות.
בהמשך התפתחותו התיאורטית, מושג ההמרה אצל פרויד, מסיט את כל כובד המשקל מהסימפטומים הגופניים אל משמעותם המינית הלא מודעת ומציב את הגוף כתלוי בחשיבה, בשפה ובהסמלה. הגוף אינו עומד בפני עצמו, אלא נתון לחוקיות פסיכולוגית ומשרת את החשיבה. כך הודחק מקומו של הגוף והוכפף לשפה, למילה. פרויד הצביע על התהליכים הגופניים כמקור לאנרגיה הנפשית (הפסיכית). בו-בזמן טען כי התהליכים הגופניים עצמם נתונים להשפעתם של תהליכים נפשיים ונשלטים על ידם. כלומר, הגוף הוא מקור האנרגיה של התהליכים הנפשיים, אך ראשוניותו זו אינה נותנת לו קדימות, שכן הוא נתון למרותו של החוק הפסיכולוגי ונתון לשליטה, להפעלת כוח והדרה (פרויד, 1923).
בניסיונו להבין את התפתחות התסמינים (סימפטום) מציין פרויד (1923) כי התסמין הינו ביטוי של מעורבות הגוף בתהליך הנפשי והינו בר-משמעות, באופן דומה למשמעות מעשי הכשל והחלומות וקשור לחוויותיו של החולה. כמו כן, ככל שהתסמין אינדיבידואלי יותר, כן יקל עלינו להבין את הקשר הגופני והנפשי. המשימה היא למצוא לרעיון חסר שחר ולפעולה חסרת תכלית, את אותה סיטואציה מוקדמת, בה היה רעיון זה מוצדק ולתכלית הפעולה הזו. אולם, מציין פרויד, כי יש לעיתים קרובות תסמינים 'טיפוסיים' של המחלה. אלה, זהים בערך בכל המקרים וההבדלים האינדיבידואלים נעלמים, התסמינים ה'טיפוסיים', מקורם בחוויות המשותפות לכל בני האדם (פרויד, 1915).
ההתעמקות באופנות בה הביטוי הגופני מבטא את רגשות המטופל בטיפול הולכת ומתפתחת. פרנצי (1932), תפס את הופעת הסימפטומים הגופניים בטיפול כמבטאים חזרה של זיכרונות מוקדמים המקובעים בגוף, חזרה המתאפשרת בגלל הרלקסציה והאמון העמוק הנוצר במטופל כלפי המטפל. רייך (1949), אשר נחשב לאבי הפסיכותרפיה הגופנית, נתן חשיבות גדולה לגוף ולאופן בו גוף האדם משקף קונפליקטים פנימיים וטיפוסי אופי. הוא נתן דגש על המשאבים ויכולת הריפוי העצמי של הגוף והנפש באמצעות הסרת חסמים, גילוי משאבי האדם וכוחות החיים הכלואים בתוכם. האופן בו עשה רייך שימוש בגוף לא התקבל ע"י הקהילה המדעית והרחיק אותו מהקהילה הפסיכואנליטית. באופן דומה, הורחק פרנצי והודרו רעיונותיו התיאורטיים מהצגתם בכנסים מדעיים.
בהמשך, הולכת ומתפתחת התפיסה כי החוויה הגופנית הנה מקור לחוויית האני (מלאני קליין, 1952). קליין מדגישה את דימוי השד כמבטא את המערך הנפשי, ומייסדת אסכולה המתייחסת לגופה של האם כמשקף את המערך הנפשי של התינוק, בו התינוק מחזיק באופן לא מודע בפנטזיה כיצד לפלוש לגוף האם, להרסו, לבנותו ולהפנימו. קליין זיהתה בגוף את שורשי הפנטזיה הלא מודעת והדגישה את חשיבות הפנטזיות על השד של האם. היא הדגישה את המקור הגופני לחוויה הנפשית וראתה את התפתחות ההסמלה והמשמעות כנוצרות באמצעות החוויה הדיאלקטית של הגוף ביחס לגופו של האחר, ההולכת ומתרחבת להתעניינות רחבה יותר בעולם החיצוני. על פי קליין, ההתפתחות הנפשית מתרחשת דרך מעגלי הזדהות של השלכות והפנמות, המקושרים ומתפתחים בו זמנית באמצעות החוויה הגופנית. חוויות אלו מתרחשות תחילה דרך בסיס סנסו-מוטורי ובהדרגה הופכות ליכולת לחיים סמליים, לסימבוליזציה. נפש התינוק נתפסת כנוצרת מיחסי גומלין בין הגופני שלו ובין האימהי ובתהליך של הפנמה המאפשר את היווצרות הייצוגים הפנימיים.
התפתחות תפיסת הגוף בהקשר של מצבים מנטליים ראשוניים
חלק ממשיכיה של קליין עבדו עם ילדים בעלי קוים שהוגדרו אוטיסטים. הם עסקו בהבנה של מצבים מנטליים ראשוניים ומיקדו את ההבנה כקשורה לחוויות גופניות מוקדמות, המטרימות את ההסמלה והדיבור. אלה פיתחו, באופן לא רשמי, שלב התפתחותי שאפילו קודם לעמדה הגופנית, הסכיזו-פרנואידית שהציעה קליין. זה שלב מוקדם יותר, שיכונה אוטיסטי, המערב את הגופני, בהיותו מתרחש בטרם מתרחשת ההסמלה (בן עטר כהן, 2017).
ההתפתחות המוקדמת המשובשת מומשגת באמצעות מטפורה גופנית, בדגש על מטפורת העור: 'העור הראשון', 'העור השני'. תפיסה זו מניחה כי במטרתם הכי פרימיטיבית, חלקי האישיות נחווים כחסרי כוח מקשר ביניהם ועל כן חייבים להיאחז יחד, זה לצד זה, באופן פאסיבי, על ידי העור המתפקד כגבול תוחם. תפיסה זו משתמשת בגופני באופן כפול: המטפורה הגופנית, העור, כממשיג את המתרחש בחוויה הגופנית הראשונית. אך המקור לחיבור המבני מותנה בפונקציה המנטאלית של האם. רק כשיחסי האובייקט הראשוניים נפגמים, כלומר מתרחש כשל ב'עור הראשון', יפנה התינוק להיאחז בגוף עצמו, במעטפת הפיזית שלו 'כבעור שני'. במקום האובייקט הראשוני המופנם, שיאפשר מרחב נפשי לביטחון, למחשבה, לרגש ולהסמלה, התינוק מגייס את גופו כאמצעי אחרון להגן על הנפש. גיוס הגופני יביא לפיתוח של תחושת עצמי דרך תנועה. התנועה יכולה להיות נוקשה או להתאפיין בפעילות יתר מול ההתמודדות הרגשית עם חוויות.
דרך נוספת היא הישענות על עולם החפצים והיצמדות אליהם, במקום המגע האנושי שכשל, מצב זה מכונה 'הזדהות דביקה׳ (Bick, 1968). העלאת חשיבותו של העור כאיבר חשוב, הולכת וגדלה דרך הרחבת השוליים הפתולוגים של 'מעטפת העור', המתוארים כנחווים בין 'חליפה נוטפת' או כ'שריון קונכיה נוקשה'. האפיון של אלה נקבע על פי מיפוי הרישום בגוף, שהתרחש בראשית חייו של התינוק במגעיו עם ההורה. על פיו, תתקבע תחושה של עטיית שריון או לחילופין חרדה מפני נזילות. כך המושג 'מחסום אוטיסטי', מוצע כמנגנון המסביר תגובה אוטיסטית המאופיינת בחסימה מתחושה ומקֶשר על ידי היאחזות בגוף ובחפצים. חסימת הקשר, המרכזית להבנת התגובה האוטיסטית, מקורה וביטויה מתרחשים בגופני. המאפיין ילדים אלה, הנו הקושי להכיר בנפרדות הגופנית. כל עימות עם הנפרדות מעורר תחושה של אובדן חלק מהגוף ומפגיש עם חווית הכאב ואימת מוות. החוויה הינה כחוויית 'חור שחור' שהינו דיכאון עמוק הנחווה בשל הקושי להכיר בנפרדות. דיכאון זה מעורר אימה ומטרת המחסומים האוטיסטים היא לסתום פער זה (טסטין, 2008 [1981]).
אנזייה במושג ׳האני עור׳ מדגיש את המסמנים הצורניים, הקודמים ליחס מכל-מוכל, המאפשרים לסמן את התחושות הגופניות בשלב הטרום שפתי, טרום ייצוגי. המסמנים הצורניים מופיעים לפני רכישת השפה ומשפיעים השפעה חשובה על התפקוד הנפשי. המסמן הצורני העיקרי הוא ה'אני עור' שהוא הארגון במרחב של האני הגופני ושל האני הנפשי. הקשר בין הגופני לנפשי הוא קשר מורכב. ישנו מהלך התפתחותי מגופני לנפשי, אך כאן, מקבל הגופני מקום כבוד משל עצמו. הגופני אינו רק בסיס המאפשר את החוקיות המנטלית ועומד לרשותה, או כמטפורה, אלא הנו משתתף פעיל בתהליך הדדי, החוזר ונשנה, הנע בין הגופני לנפשי. מתקיים קשר הדדי בו הנפש נשענת על הגוף באותה מידה בה הגוף נשען על הנפש. למעשה, כך נכנס הגופני בדלת הקדמית, זאת לאחר שלעיתים הודר מהעיסוק בו בהגות הפסיכואנליטית (Anzieu, 1980).
'המיינד כפונקציה של הפסיכה-סומה'
ויניקוט (1949/1954), מתאר את הפסיכה, הסומה והמיינד (mind), כשלוש ישויות מובחנות. הוא מביא את תפיסת ההתפתחות של המיינד כפונקציה של הפסיכה. משמעות המילה פסיכה על פי ויניקוט, היא הפיתוח בדמיון של חלקים, תחושות ותפקודים סומטיים, כלומר, החיות הפיזית המתלווה לסומה. המיינד מתפתח במהלך הזמן מתוך האחדות הראשונית הזו. הדגש בכתביו של ויניקוט הינו על המפגש גוף-נפש וזיקתו לטיפול האימהי ולתפקוד המנטלי המתפתח בהתאם. תפיסתו של ויניקוט את הפסיכה והסומה כיחידה אחת בלתי ניתנת להפרדה מזכירה את תפיסתו ביחס לאחדותיות של היחידה תינוק-אם (הראל, 2009). כאשר, באופן ראשוני, במצב של בריאות, ניתן להפריד באופן רטורי בלבד בין הפסיכה ובין הסומה, שכן הן מהולות זו בזו, מבלי יכולת להפריד ביניהן, באופן טבעי. משמעות המילה פסיכה כאן, היא הפיתוח בדמיון של חלקים, תחושות ותפקודים סומטיים, כלומר, החיות הפיזית המתלווה לסומה. המיינד מתפתח במהלך הזמן מתוך האחדות הראשונית הזו.
כאשר משהו בתהליך ההתפתחותי משתבש, יחווה הפרט, כל אחת מישויות אלה בנפרד. אולם, כאשר התהליך משתבש באופן עמוק יותר, מתבצרת בחוויה היומיומית זרות עיקשת בין שלוש הישויות הללו. הסימפטום הפסיכה-סומטי הינו למעשה הפיצול בין הפסיכה לסומה. ויניקוט מתאר את הסימפטום כארגון מורכב שאותו הילד מייצר ומתחזק בגלל ערכו. הילד זקוק לסימפטום בגלל מחסום בהתפתחותו הרגשית. ויניקוט הדגיש את הדיסוציאציה המתרחשת בין הגוף לנפש בתסמינים פסיכוסומטיים ומיקם את האטיולוגיה של תסמינים אלו בקשר הראשוני בין התינוק לאם. הוא ראה את הפיצול הנוצר בין הגוף לנפש כהגנה מפני כשל בהחזקה הראשונית, היוצרת היעדר יכולת להתמודד עם רגשות גולמיים. הגנה זו מקבלת ביטוי בתסמינים פסיכוסומטיים. מבחינתו, התסמין הפסיכוסומטי מאלץ את המטופל, המקובע בהגנות אינטלקטואליות, לשוב אל הגוף בו שוכנות החרדות הראשוניות שהוצאו אל מחוץ לחוויה. חוויות אלה אינן מעובדות דרך מנגנוני השפה ואינן מקושרות לזיכרונות, סמלים ודימויים, ולכן הן עשויות לקבל ביטויים סומטיים. הסימפטום הינו בעצם קריאה לעזרה, המזמינה לחקירה מלאה של היסטוריית ההתפתחות הרגשית של הפרט. המוקד בהפרעה הפסיכוסומטית הינו הדיסוציאציה בין חלקי האני, כפיצול בארגון העצמי. במקרה זה, אינטגרציה טרם זמנה מאיימת באיון האני. במצב זה המטופל זקוק להגנה העוצמתית והמאורגנת של הפיצול, בעקבות החרדה מפני האפשרות לאינטגרציה (Winnicott, 1949/1954).
הדגש בגישתו של ויניקוט הינו מקומה של הסביבה בהיווצרות התסמין בפסיכה-סומה. התנאים הסביבתיים אמורים להיות צפויים, ולא יותר, מיכולתו של התינוק לשאת הפרעה חיצונית, ולהתאושש ממנה. אם התינוק יצליח להתאושש ממנה, אזי ההתנסות לא תגרום לפיצול בין הפסיכה והסומה בטרם עת. לנפרדות המופיעה מוקדם מדי עלולות להיות השלכות בעלות משמעות כפולה; נפגע רצף ההתקיימות בין התינוק לאמו, כמו גם בינו לבין עצמו ברובד הפסיכה-סומה. האחדות של הפסיכה-סומה הנה קרקע של פעילות מנטלית להיווצרות 'אני אמיתי'. כך, כאשר מתרחשת התפתחות רגשית כאובה, כתוצר להתמודדות מול קונפליקטים, הגוף חייב לסבול, היות ועל פי תפיסתו של ויניקוט, לא קיימות מחלות שהן גופניות מיסודן. מכאן הוא מסיק כי חקר ההפרעה הפסיכוסומטית חייב להיעשות דרך זיהוי ההשפעות של מצוקות נפשיות על החלק הגופני של האדם. על התהליך ההתפתחותי להתרחש במלואו, כאשר כל פער או קפיצה בהתפתחות מהווים עיוות, וכל חיפזון או עיכוב, מותיר צלקת. ויניקוט מדגיש כי אצל מטופלים פסיכו-סומטיים קשים, קיימת לכאורה תקשורת נורמלית עם העולם, הם לרוב חיים ופועלים כפרטים מתפקדים, בוגרים, עם חיי משפחה תקינים. אולם, חלקם הנם חסרי רגשות וחסרי חיוניות, גופם המתפקד במנותק מהנפש ה'מתה', תופעה המזכירה את מושג 'העצמי המזויף' (Winnicott, 1966).
התיאוריות הפסיכואנליטיות הצרפתיות
התיאוריות הפסיכואנליטיות הצרפתיות, או כפי שכונו 'האסכולה הפסיכוסומטית של פריז', עסקו רבות בתחום הפסיכוסומטי;
הסמוך למודע הינו חלק מרכזי בתיאוריה ובקליניקה הפסיכו-סומטית הצרפתית. Marty (1968), מתייחס אל הסמוך למודע, כמייצג אזור בו מצטלבים תפקודים שונים, הפעילים במשך ההתפתחות, כמו גם כמאגר שתכניו מסוגלים פחות או יותר לעלות אל המודעות. הוא מתגלה בייחוד כאזור בו מצטלבים החוויות הסנסומוטוריות - האחראיות לייצוגים בדבר, והשפה - האחראית לייצוג במילה. בקליניקה, לתפיסתו, האיכות התפקודית של הסמוך למודע, מספקת מידע על הנוכחות, על ההיעדר או על החזרה של ההיררכיה התפקודית, הפסיכוסומטית, הנרחבת יותר של האדם. לדבריו, שלושה גורמים יכולים להוות מכשול לעיבוד המנטלי: חוסר ארגון של הסמוך למודע, דה ארגון מנטלי והדחקה של מחשבות או של ייצוגים. בשל עובדת היות הארגון הסמוך למודע בלתי מספק אצל סובייקטים בעלי נוירוזות אופי, בהן התפקוד המנטלי אינו יציב במיוחד, הוא יוצר את ראשית הדה ארגון המנטלי. כאשר שום מערכת - רגרסיבית, מנטלית או סומטית, אינה מצליחה להתגונן מפני הדה ארגון המנטלי, זה האחרון מתקדם אל התחום הסומטי. אז מדובר בדה ארגון הדרגתי, המורכב מרצף של דיסוציאציות ואנרכיות תפקודיות.
ההמשגה התיאורטית הינה כי התפקוד, הדה ארגון המנטלי, של הסובלים מהפרעות פסיכוסומטיות הוא הבעייתי והוא זה שיוצר 'חשיבה אופרטיבית'. החשיבה נוטה להיות פרגמטית, העוסקת בעיקר ב 'דברים' ולא בתוצרי הדמיון או בביטויים סימבוליים. החשיבה הביצועית מאופיינת בהתייחסות פרגמטית ונטולת רגש של האדם לעצמו ולזולתו - התייחסות הנראית נטולת ליבידו. במקום בו נדרשת הצגת המילה-word presentations, במקום זאת תהיה לנפש גישה רק למה שכינה פרויד בשם הצגת הדבר - thing presentation. באופן בסיסי, משמעות התנהגותו של הסובייקט ה'אופרטיבי', היא שהפרט חסר יכולת אסוציאטיבית ומגלה קושי להתרחק מהמציאות ולבטא פנטזיות. מחשבת הפרט אינה נתמכת על ידי פנטזיות לא מודעות, הייצוגים דלים וחוזרים על עצמם, מה שמעיד על חוסר זרימה בין הלא מודע לבין הסמוך למודע, והסמוך למודע נעדר 'עובי'. צורת החשיבה האופרטיבית מכוונת לפעולה, היא יכולה להיות בעלת גוון רציונלי, ללא קשר לפעילות פנטזמתית או להסמלה. חשיבה אופרטיבית זו מלווה לעיתים ב'דיכאון יסודי' (la depression essentielle), שאינו קשור לנסיבות מיוחדות, אלא משקף ירידה של הליבידו, או במילים אחרות – עליונות של דחף המוות על פני דחפי החיים. מצב המתאפיין בירידת הטונוס הליבידינלי ללא חיזוק אקונומי. יש היעלמות של הליבידו, הן הנרקיסיסטי והן באובייקט, עם פיצול של האחר. מתקיימת מחיקה של הדינמיקה המנטלית כולה, הפוגעת בהזדהויות, בהשלכות והפנמות, בעיבוי ואסוציאציות, עד כדי מחיקה של חיי החלום והפנטזיה. למעשה המטופל נוכח אך 'ריק'. כלכלה נפשית מצמצמת זו, בה התפקוד החשיבתי מדולדל, החוויות הרגשיות לא מעובדות מספיק מבחינה נפשית, מובילה לביטויים דרך אופנות גופנית. ייצוגי יחסי האובייקט הארכאיים הללו, הקשרים הראשונים, שמורים בפונקציות הגוף ומכאוביו כמנותקים מהנפש והמודעות. פרטים כאלה, לרוב מתנגדים בתקיפות לחיפוש אחר הגורמים הנפשיים, המזינים את הפגיעות הסומטיות שלהם. הם נאבקים בנחישות לא-מודעות על הגנה על מה שהיא מכנה 'היצירה הסומטית'. בעבודה עם מטופלים בעלי בעיות גופניות, פסיכו-סומטיות, שכיח השימוש בפיצול, המביא לאי נגישות נפשית ולהתנגדות לפתח נגישות לכך בטיפול (Marty, de M'Uzan, & David, 1963).
נכניס לכאן שני מונחים שמאפשרים חידוד הדקויות בהתייחס לתפיסת הגוף, דימוי הגוף והסכמה הגופנית על הפער הקיים בין השניים; (דולטו מגדירה את תפיסת הגוף כקשור למימד החושי-פיזי, את הסכמה הגופנית כמבנה קוגניטיבי, כייצוג מנטלי, אשר יש לאדם על גופו, צורתו, תחושותיו וגבולותיו במרחב. דימוי הגוף, הינו החלק הרגשי הסובייקטיבי, החלק של תחושת הגוף הנחווית ונבנית באופן פנימי על בסיס אינטגרציה של כלל החוויות כולן). הקו המנחה את דולטו הינו כי האסוציאציות של הילד, כמו גם תוצריו, הן המספקות את המפתח להבנת הילד; האסוציאציות החופשיות, כמו גם היצירות בחדר הטיפול, מאפשרות הבנה ונותנות את הרכיבים לפירוש התסמין הסומטי. בשל כך, אין פירושו שהתסמין מתקיים אך ורק במישור הדמיוני, היות והוא קיים באותה מידה במישור הסמלי והוא סימן לרמה כלשהי של מבנה ליבידינלי במוקדו של קונפליקט שיש להתיר דרך דיבורו של הילד. ולכן, בתסמין הפסיכו-סומטי, מדובר בילדים בריאים בכל הקשור לסכמה הגופנית, רק שתפקודה של סכמה זו, נפגע בידי דימויי גוף פתוגניים. הגוף כמתווך בין הסובייקט והעולם, הינו ללא פגיעות. אולם, חל שיבוש בתפקודו המותאם למודעות של הסובייקט. השימוש התקין בסכמה הגופנית התבטל, כשנחסם על ידי ליבידו הקשור לדימוי גוף לא מותאם, ארכאי. כך שלמעשה מתרחשת הפיכת סכמה גופנית בריאה לסכמה נכה בידי דימוי גוף משובש. בעוד שהסכמה הגופנית זהה עקרונית אצל רוב בני האדם (בני אותו גיל בערך, בתנאים דומים), הרי דימוי הגוף הוא אישי אצל כל אחד: הוא קשור ליחיד, להיסטוריה שלו ולסינתזה החיה של חוויותיו הרגשיות: חוויות בין-אנושיות, הנחוות דרך תחושות ארוגניות, ארכאיות או אקטואליות. הוא קשור לליבידו במצב מסוים ולאופי של היחסים הליבידינלים (Geerardyn & Walleghem, 2005)
תיאטרוני הנפש והתבטאותם בגוף
בחקירתה תופעות פסיכו-סומטיות, מעוררת מקדוגל (1989/1998) מחדשת את חשיבות הדיון בגוף, בשיח הפסיכואנליטי, בדגש על דומיננטיות הדיבור וההסמלה; לדבריה, מתרחש בטיפול תהליך הכפפה של הגוף לחוקיות המנטלית והלשונית. ההנחה שהשיח הפסיכואנליטי בטיפול מניח, הנה כי המהלך ההתפתחותי, ההיררכי, מתקדם מן הגופני הדומם אל המישור המילולי של המשמעות. כך, החוויה הטיפולית הינה להפוך באיטיות את המסרים המסתוריים הדוממים, העולים מהתהליכים הפסיכה-סומטים, למסרים מילוליים, נגישים יותר. גם כאשר הגוף נוכח הוא חסר ביטוי, ויש לראות בו מסמן של הייצוגי והסמלי הנתון לחוקיות מנטלית, שפתית. לעיתים בטיפול הפסיכואנליטי, אנו ניצבים לפני דרמות גופניות, המאותתות על קיומן של דרמות נפשיות בלתי נגישות, כלומר בלתי ניתנות לביטוי, שכן הגוף, בדומה לנפש, כפוף לאותה נטייה של כפיית החזרה (repetition compulsion). לכן אותות אלה, גופניים, פסיכה-סומטיים, כוללים מסרים נפשיים שחמקו מהייצוג השכלי. הדגש הוא על הקשר ההדוק הקיים בין הגוף לנפש, המתבטא, בין השאר, במחלות שהגוף מפתח עקב מצוקות נפשיות; הפרט נוטה לסומטיזציה במצבים בהם דרכי ההתמודדות הנפשית השגורה, אינן עומדות בנסיבות הפנימיות והחיצוניות. מכאן, אי תפקוד גופני, הבא בתגובה למתח או קונפליקט מסוג כלשהו, צריך להיתפס כתסמין דרכו הנפש מעבירה מסרים שניתן לפרשם גופנית. במצבים פסיכה-סומטיים יזדעזע איבר בגוף או תפקוד סומטי ללא כל סיבה אורגנית, אך ימשיכו לפעול כאילו התבקשו לבצע פעולה נפשית במצב ביולוגי מאיים. לדוגמה, גופו של אדם יפעל כאילו הוא מבקש 'להיפטר' מחומר רעיל, כמו בקוליטיס כיבי, כאשר תכולת הגוף מופרשת באלימות. תופעות גופניות אלו הן מענה למסרים מן הנפש, המנסה להתמודד עם חוויות הנתפסות במעורפל כמאיימות. בניגוד למטופלים פסיכוטיים המשליכים חוויות אלו לאובייקטים רודפנים, המטופלים הפסיכה-סומטיים משליכים את החרדה אל הגוף ונצמדים לאובייקט לצורך הרגעה. האדם עצמו אינו מודע, בדרך כלל, להיבט זה. כך קורה שבאופן פרדוקסלי, התגובה הפסיכה-סומטית, שנועדה להגן על הפרט מפני נזק פסיכולוגי, עלולה, בסופו של דבר לסכן את חייו.
בהסברת התופעה הפסיכה-סומטית, מביאה מקדוגל (1982/1999), את מושג האלקסיתימיה אשר פותח על ידי חוקרים שעסקו בתחום, שמשמעותו "ללא מילים או רגשות" (Nemiah, 1996; Sifneos, 1973). מושג זה מתייחס אל בני אדם אשר אינם מסוגלים לתאר את מצבם הרגשי במילים, אם משום שאינם מכירים מילים מתאימות ואם משום שאינם מסוגלים להבחין בין רגש אחד למשנהו. מבחינת החוויה האישית, מדובר על תחושת ריק העלולה להתלוות לתפקוד פרקטי. תכופות נתפסים הרגשות עצמם כאסורים או כמסוכנים, כאילו נמחקו ההתנסויות ולפיכך גם לא ניתן לחשוב עליהן. תהליך המקשה על יצירת קשר בין ההתנסות עצמה לבין הביטויים הפסיכה-סומטים הבאים בעקבותיה. לעיתים קרובות בקליניקה, מטופלים אלקסיתימים מתארים בצורה נרחבת את התסמינים הגופניים שלהם, אך מתקשים לקשר רגשות לתסמינים אלו וחסרים את יכולת ההסמלה והדמיון. לדבריה, מטופלים כאלה עלולים לחוש ריקנות, ייטו לחוסר קשר עם בני אדם ואירועים, כאילו אין טעם לחייהם.
טראומה ה׳נרשמת בגוף׳
בספר 'נרשם בגוף׳ (ואן דר קולק, 2014/2021), מתואר כיצד פרטים אשר חוו טראומה, לעיתים אינם מסוגלים לתאר רגשותיהם, היות ואינם מסוגלים לזהות את משמעות תחושותיהם הגופניות. הם עלולים להיראות זועפים או מפוחדים, אך יכחישו את תחושותיהם. חוסר היכולת לפענח מה מתרחש בגוף, גורם לנתק מהצרכים הבסיסיים וקושי של הפרט לטפל בעצמו, למשל לאכול בכמות הנכונה או לישון כפי הנדרש. לרוב, אלקסיתימים מחליפים את שפת הרגש בשפת הפעולה. הם נוטים להתעסק בבעיות הגופניות, לא כאיתות לכך שיש עניין התובע את תשומת ליבם, כתחושה של הרגשת כעס או עצב, אלא הם נוטים לעסוק בדבר עצמו, במיחושים הגופניים עצמם. לדוגמה, כאשר חוקרים הציגו בפני פרטים הסובלים מאלקסיתימיה תמונות של פרצופים כועסים או עצובים, הם לא הצליחו להבין מה האנשים בתמונה מרגישים. בעבודה עם יותר מאלף ניצולי שואה, בניסיון להבין כיצד משפיעה טראומה מאסיבית, נמצא כי מרבית המטופלים, על אף שהצליחו מבחינה מקצועית, יחסיהם האינטימיים היו עגומים ומרוחקים, דיכוי רגשותיהם אפשר להם להתמודד עם ענייני העולם, אך במחיר כבד; הם למדו להשתיק את הרגשות שהציפו בעבר ובעקבות זאת כבר לא זיהו מה הם מרגישים. לדברי ואן דר קולק (2014/2021), אנשים עם אלקסיתימיה יוכלו להשתפר רק אם ילמדו לקשר בין תחושותיהם הגופניות לבין רגשותיהם, כפי שאנשים הסובלים מעיוורון צבעים יוכלו להיכנס לעולם הצבעים רק באמצעות לימוד והערכת ההבדל בין גוונים שונים של אפור. רוב הפרטים הללו, נראה כי עשו החלטה לא מודעת, להמשיך וללכת לרופאים, לטפל בתחלואים שלעולם אינם נרפאים ובעיקר להימנע מהתמודדות עם העבודה הכואבת של התייצבות בפני שדים מעברם.
בהתייחס לקשר זה של פסיכה-סומה וטראומה, מציינת מקדוגל כי אצל הסובלים מהפרעה זו, מעבר למבנה הנפשי, המתייחס לעולם באופן ביצועי ואלקסיתימי, היא מצאה נוכחותה של טראומה נפשית מוקדמת שהפכה למצוקה (מקדוגל, 1982/1999).
מקדוגל מצביעה על תופעה שהיא מכנה ׳היסטריה ארכאית׳, אשר בשונה מה׳היסטריה הנוירוטית׳ שהיא תופעה מפותחת יותר, הנוגעת לחרדה הקשורה בסיפוק מיני ובמשאלות מיניות, ההיסטריה הארכאית נוגעת לעצם השאלה או הזכות להתקיים. אין מדובר בחרדות ׳מפותחות׳ כי אם בחרדה המתעוררת כשהזהות האישית או החיים עצמם מצויים בסכנת הכחדה (מקדוגל, 1989/1998). אנו מוצאים כי את הקשר בין התפתחותו של סימפטום סומטי, להתפתחותה של טראומה נפשית ניתן להרחיב ולחקור במאמר ייעודי בנושא.
חזרת העיסוק בהפרעה הפסיכה-סומטית אל קדמת הבמה
בולס (2000), בספרו 'היסטריה' מעלה את חשיבות העיסוק בפסיכה-סומה מחדש בעת הזו. הוא מדגיש את החשיבות והאתגר בעיסוק בהפרעה זו היות וההפרעה הגבולית תפסה את מקומה. לא מעט אנליטיקאים מובילים השמיעו קריאות אזהרה מפני היעלמותה של ה'היסטריה' מן השיח הפסיכואנליטי כבר בשנות השישים. מאידך, בקרב הפסיכואנליטיקאים, בעיקר הצרפתיים, השתמרה רוח החיים של חיי היצר והמין, כשהם נחושים בדעה כי ה'היסטריה' עודנה מציאות טיפולית מובחנת ונפוצה. כך מציין בולס בספרו, כי מצא קושי, גם בשלהי שנות התשעים, להרצות וללמד את נושא ההיסטריה. ההתנגדות היתה גדולה. אולם, בעשור האחרון, נראה כי המלצתו של בולס מהדהדת במרחב החשיבה הפסיכואנליטי והעיסוק בגוף חוזר אל מרכז הבמה.
בהדרגה, הולכת ומתפתחת תפיסה המציעה לראות בגוף ובפסיכה שתי אופניות חוויה, השזורות האחת בשנייה, באופן בו הגוף מייצג את הפסיכה והפסיכה מייצגת את הגוף, בהשפעה הדדית, בו-זמנית, נטולת מבניות היררכית. הגוף והפסיכה מניעים האחד את השני, באיזון חוזר, ללא תהליך רדוקטיבי המתיימר לקבוע מה מפעיל את מה. הם מתקיימים בו זמנית ונראה כי החלוקה השרירותית נובעת מתוך המגבלה האנושית, המתקשה לתפוס מורכבותו של שילוב זה (De Topoli, 2011, כפי שמצוטט אצל ברודסקי, 2019).
התפתחות החשיבה הפסיכואנליטית, למיקום שיווני, הדדי, בהתייחסות להשפעת הגוף על הנפש באופן המקביל להתייחסות להשפעתה של הנפש על התפתחות הפרט, מאפשר תפיסת הגוף לא עוד כמכל פסיבי של פונקציית החשיבה, אלא כמסגרת התייחסות ההכרחית לכל התהליכים שאנו רגילים לזהות עם ה-mind. ואמנם, ישנו פער בין החוויה הסנסורית לעיבוד הסימבולי. קיים חוסר אינטגרציה בין החוויה הסנסורית לבין העיבוד הסימבולי. במקרים האלה, הגוף מבטא משהו שעדיין לא נמצאה בו היכולת לפתח את התחושה המתאימה ואת והחשיבה אותו. מדובר בתהליך קונקרטי המחכה לאמצעים אשר יאפשרו לו הבנה סימבולית. תפקיד המטפל הינו לעזור למטופל להבחין בין תחושותיו הגופניות (sensation) ובהמשך להרגיש אותן (feel) כתנאי הכרחי לצמיחה אישית וליכולת לקיים קשר. גוף הממתין לקבל את המשמעות הנפשית לתהליך שאותו הוא עובר "A body that is waiting to be thought” (Lombardi, 2009).
ביטויי הסימפטום הפסיכה-סומטי כביטוי ליחסי האובייקט המופנמים
התפתחות הולכת ומתרחשת בעשור האחרון בהבנת התסמין הפסיכה-סומטי כביטוי לדינמיקה המתרחשת ביחסי האובייקט המופנמים. ההבנה עד לעת הזו נטתה לחשוב כי במצבים פסיכה-סומטיים, הגוף מגיב לאיום פסיכולוגי כאילו היה איום פיזיולוגי, מתרחש פיצול הגנתי בין הפסיכה לסומה הנובע מהיעדר מודעות המטופל למצבו הרגשי. אולם, מקדוגל (1998/1998), על פי תצפיות אחרונות שערכה בתחום, מצאה כי חולים רבים שסבלו ממחלות פסיכה-סומטיות חמורות, לא היו בהכרח בעלי חשיבה ביצועית, אופרטיבית וגם לא תמיד הפגינו חוסר ידע בנוגע לחוויותיהם הרגשיות. חלק מהמטופלים אף נטו לניתוח עודף של תהליכים נפשיים שחוו. בניתוח אנליטי שמקדוגל מעלה, היא מציעה להוסיף לתיאוריית ההמרה של פרויד, את השפעת יחסי האובייקט על הבנת התפתחות התסמין במחלות פסיכה-סומטיות. היא מצאה, כי במטופלים אשר נטו לסומטיזציה חמורה, ביטויי הגוף, היו ניסיון להתגונן מפני געגועים ליבידינליים, נרקיסיסטים קדומים אל אובייקט מופנם, הנתפסים כמסכני חיים. כדי להשיג מטרה זו הנפש שולחת אל הגוף ברגעי סכנה, מסר נפשי פרימיטיבי של אזהרה, העוקף את השימוש בשפה ואינו מאפשר לחשוב את הסכנה. התוצאה יכולה להיות חוסר תפקוד פסיכה-סומטי, כמו לדוגמה הצורך הדחוף לרוקן את הגוף מתוכן (כמו שמתרחש בדלקת מעיים כיבית).
תפיסה אינטגרטיבית, השוזרת יחדיו פסיכה וסומה, הממקמת קשר זה ביחסי האובייקט והגוף המופנמים, הולכת ומקבלת מקום בשנים האחרונות; Ferrari (2004), מתאר כי נוכחות הגוף תמיד מתרחשת, גם כאשר הנפש אינה עדה לכך. הוא מדגיש כי יחסי האובייקט מתפתחים כבר מהרגע הראשון, מרגע הלידה, הן כלפי הגוף והן כלפי האובייקט. ההתפתחות היא מקבילה ובו-זמנית, המתרחשת בשני הערוצים הן ברמת ה- Self-Objec והן ברמת ה- Self-Body והקשר ביניהם. כך, כבר בזמן הלידה, ישנו משהו פרימארי, גופני שאליו האגו הכי קדום חייב לייצר חיבור. זהו למעשה הקשר הראשוני של ה- Self- וה- Body. הרגע הזה, היציאה מתעלת הלידה, השוק של גירוי חדש מלא כוח בלידה, הופך את הלידה לתהליך מנטלי. תהליך מטלטל זה, יוצר תודעה של תפיסה בה כל תחושת גוף שתגיע בהמשך, תקבל שם של גוף או חוויות תחושתיות של הגוף. אין ספק שההתפתחות קורית בזמן שהגוף הופך להיות אובייקט ומקבל את הסטטוס של ייצוג מנטלי. עם זאת, אין זה אובייקט במובן של אובייקט מופנם. מדובר באובייקט ראשוני. פרארי קורא לתהליך זה היווצרות של 'אובייקט קונקרטי ראשוני' concrete original object (COO). ה-COO הוא האובייקט הראשוני אשר הינו גופני. כלומר, הקשר שלנו עם הגוף הוא סנסורי, פיזיולוגי, מטבולי ונמצא באינטראקציה עם הפונקציות המנטליות הראשוניות. הקשר עם הגוף מתחיל בתחושות גופניות אבל ממשיך בהתפתחות אל עבר המיינד ומייצר לאט לאט תחושות פסיכה-סומטיות של חוויות עצמי. אין ספק שההתפתחות קורית בזמן שהגוף הופך להיות אובייקט ומקבל את הסטטוס של ייצוג מנטלי. זה לא אובייקט במובן של אובייקט מופנם. זה משהו יותר פרימרי ויכול להיות מוטמע במושגי הפסיכואנליזה כנרקיסיזם ראשוני. במאמר הדן בסוגייה זו, Lombardi (2009), מדגיש את הממד הקונקרטי באובייקט הגופני, הראשוני (COO), הקושר אותו עם רמות עמוקות קונקרטיות של הלא מודע בהן קיימות מטריצות גופניות המתפתחות לחשיבה. אם הייתה לדוגמה חווית חנק בלידה, האובייקט הקונקרטי הראשוני יכיל חוויה זו. חוויה זו תתקשר עם רמות לא מודעות עמוקות וקונקרטיות בהן קיימות מטריצות גופניות המתפתחות לחשיבה אשר ישוחזרו דרך הלא מודע באירועים ספציפיים.
פררי (2004), מציע כי למעשה מתפתחים שני צירים הנמצאים בנקודות חפיפה האחד עם השני: ציר אנכי המתאר את הקשר בין האני לגוף, וציר אופקי המתאר את הקשר בין האני לאובייקט. יחסי אובייקט מתפתחים מהרגע הראשון גם כלפי הגוף וגם כלפי האובייקט והינם תהליכים המתרחשים במקביל. באופן זה, הגוף הסובייקטיבי מכיל תפקודים ראשוניים של הנפש. הנפש מגיחה מהגוף ואף פעם לא נפרדת ממנו. היחסים שלנו אינם רק של יחסי האובייקט עם האחר המשמעותי, אלא אנחנו מכווננים גם ליחסים של העצמי עם הגוף, הכוללים תחושות, תפיסות רגשיות וגופניות. במהלך ההתפתחות, דרך דינמיקת ה- reverie של האם או של המטפל, כמות התופעות הסנסוריות פוחתת בהדרגה, תוך שמופיעים תפיסה ורישום מנטלי. מטריצות גופניות המתפתחות לחשיבה, אלה 'עושים צל' המאפיל על האובייקט הקונקרטי המקורי COO, על הגוף שכולו סנסוריות ותחושה, ומתפתחת מנטליזציה סביב התהליכים הגופניים. זוהי למעשה הלקות, 'עמעום הגוף'. כך, בתהליך הדרגתי, מתרחש עמעום הגוף ומפציעה המחשבה; הולכים ומתפתחים התהליכים הנפשיים, הופכים למשמעותיים, למילוליים, היוצרים ליקויי, ומדחיקים את אלה הגופניים. אם תהליך המנטליזציה יתקדם באופן חלק, חיבור הפונקציות גוף-מיינד יתפקד בצורה מספקת ותתפתח חוויה אינטגרטיבית בה הגוף אינו בלקוי או בהסתרה, אך החפיפה ביניהם תמשיך, גם אם אינה גלויה לעין. אנו משוכנעים כי תפיסה אינטגרטיבית זו, השמה דגש הן על התפתחות הקשר עם הגוף המתפתח בו זמנית עם יחסי האוביקט, ובתורם משפיעים על התפתחות המנטליזציה, תוביל לחשיבה המשלבת הבנת האינטראקציה בין self-object ל- Self-body על היחסים ביניהם.
אמיר (2013), מביאה שלושה סוגים של ביטויים פסיכוסומטיים הנמצאים על הרצף שבין הנוירוזה לפסיכוזה; הביטוי הפסיכוסומטי המטונימי, המטפורי והפסיכוטי המבארים רבדים נוספים בהבנת התהליכים הנפשיים המאפיינים סימפטום זה. היא מתארת את המטפורה והמטונימיה כשתי צורות של מעתקים סמנטיים, שני אופני מעבר משדה סמנטי אחד לשדה סמנטי אחר, כאשר הביטוי הפסיכוטי חורג מן הרצף הנפרש ביניהן; מטפורה, היא בעצם השאלה, שימוש במילה או בניב לא בהוראתם הפשוטה אלא בהשאלה. מטונימיה, היא החלפת דבר אחד בדבר הסמוך לו, במקום או בזמן או השייך לאותו הקשר. התוצאה היא ביטוי שאינו הגיוני כפשוטו אך מובן רק בשל סמיכות הגורמים. הביטוי הפסיכוסומטי המטפורי, הוא ניסוח בשפה אחרת ומתוך מערכת מושגים אחרת, של דבר מה שהאדם איננו רוצה או איננו יכול לדעת עד תומו. אלה הן תופעות המזכירות במהותן את תופעות ההמרה האופייניות להיסטריה נוירוטית. לעומת זאת, הביטוי הפסיכוסומטי המטונימי, מאפיין תופעות גופניות פרימיטיביות יותר, שהינן הסטה מוגבלת למדי של המוקד מזירת הנפש לזירת הגוף, או מזירה גופנית אחת לזירה גופנית אחרת. זוהי הסטה שפחות משתמשת בסימליות, המזכירה יותר את מה שמכנה מקדוגל ׳היסטריה ארכאית׳. בביטוי הפסיכוסומטי הפסיכוטי, מדובר במתקפה על כל ניסיון ייצוג ועל המשמעות באשר היא, כלומר התנגדות לכל סוג של חיבור. הביטוי הפסיכוטי, לא רק שאינו אוצר משמעות (כמו המטפורי), או משמר רצף (כמו המטנומי), אלא הוא מתקיף את הסובייקטיביות באופן שאינו מאפשר כל כינון של אני חווה. זהו ביטוי היוצר באמצעות הכאוטיות הגורפת של החוויה הגופנית אשליה של איחוד עם האם שאין בו חסר. אחד המאפיינים המשמעותיים שלו הוא הסיפוק העצום הכרוך בו. הסיפוק והתענגות בחיבור האינססטואוזי עם האם והישארות בשלב הממשי של טרם החסר וטרם ההכנסה לסדר השפה, גם במחיר של ויתור על כינון הסובייקט והסובייקטיביות.
בהתפתחות הבנת התהליכים המסבירים את הסימפטום הפסיכה-סומטי, מדגישה ריק (2014), את התהליכים הגופניים המתרחשים בהעברה הנגדית של המטפל, בטיפול במטופל הסובל מסימפטום זה. היא מגדירה זאת כהעברה נגדית גופנית (somatic countertransference). מושג המחדד את ההבנה כי כדי להיות במגע עם התחושות הגופניות הגולמיות שהמטופל מביא, כדי שנוכל לעבדן בתוכנו, אנחנו צריכים להיות מסוגלים להיות בקשר עם האובייקט המקורי שלנו. עם החוויה החושית הראשונית והגולמית שלנו. הכלת התחושה הגופנית שאנו חווים במפגש עם המטופל, יהיה נכון להכלילה כ'בת שוות זכויות' בעבודה הטיפולית. כדי להיות במגע עם התחושות הגופניות הגולמיות שהמטופל מביא, כשהמטופל ׳מעביר׳ את החוויה הטראומתית לגופו של המטפל, עלינו להיות מסוגלים למגע עם האובייקט הקונקרטי הראשוני שלנו (COO), כלומר, עם החוויה החושית הראשונית והגולמית שלנו, אשר תאפשר לנו לחזור ולהבין את החוויות הגופניות שמביא המטופל ולהכלילן בעבודה הטיפולית (ריק, 2014).
הפרעה פסיכוסומטית מנקודת מבטו של הרופא
'תסמינים גופניים מתמשכים', הינו שם מצב, המתאר תלונות על תסמינים גופניים שאין סיבה רפואית ברורה לקיומם. זהו מצב המהווה בעיה רפואית מדרגה ראשונה, מבחינת האתגר האבחנתי והטיפול; מבחינת המטופלים שחווים הפרעה גופנית מתמשכת, קשה לטיפול, שיכולה לגרום לסבל ניכר ופגיעה משמעותית ביכולת התפקוד וחיי החברה; ומבחינת הממסד שעומד מול הפרעה מתמשכת, עם צריכת משאבים רפואיים ונזקקות לתמיכה סוציאלית מתמשכת.
'תסמינים גופניים מתמשכים' (persistent physical symptoms) מוגדרים כאשר תלונות גופניות מתמשכות ליותר מ- 3 חודשים ואין ממצא גופני בבירור הרפואי שיכול להסביר את סיבתן. השם 'תסמינים גופניים מתמשכים' הוא שם נרדף ל'תסמינים גופניים מתמשכים' והוא בעצם שם גג למגוון שמות שניתנו למצב זה מכיוונים שונים. מהממד הרפואי, כאלו שמתארים את המצב עצמו, או שמתייחסים למנגנון אפשרי: 'סימפטומים ללא הסבר רפואי' (medically unexplained symptoms); 'הפרעות תפקודיות' (functional disorder), 'הפרעות פסיכוסומטיות', 'מצבים קונברסיביים' ועוד.
האפשרות שתסמינים רפואיים יקרו ללא גורם רפואי המייצר אותם, מעוררת אי נוחות ואפילו לעיתים התקוממות... וזה דווקא ברור. החינוך בעולם המודרני המערבי הוא במחשבה מאוד ברורה: לכל דבר יש סיבה. לשורשי המחשבה הזו יש רגליים דתיות וזה גם הכיוון אליו פנה המדע המערבי, לכל תוצאה חייבת להיות סיבה. בוודאי שכך הוא מבחינת מדע הרפואה המחנך לתהליך ברור עובדתי, evidence based. רופא נדרש, כדי לתת טיפול הולם לתופעה קלינית שגורמת לשינוי גופני, לזהות את הגורם הפיזי המייצר אותה. למשל שינוי מטבולי, עצבי, דלקתי ניווני וכו'. שינויים אלו הם מדידים והרופא נדרש להמציא הוכחה ברורה לקיומם, דרך בדיקה גופנית, מעבדה או הדמיה. לכן, כאשר לא נמצאת סיבה ברורה לקיומו של משהו, המורגש באופן חד משמעי על ידי המטופל, אנו עומדים מול איזה שהוא ריק. איך זה יכול להיות?!, קשה להסביר אותו למטופל וגם המטפל צריך להתמודד עם חוסר היכולת להסביר. מצב לא פשוט לשני הצדדים. במצב זה, הנטייה ההגיונית היא למצוא את ה'סיבה' במערכת הרגש - שם 'הכל' אפשרי!. האם בכלל יכול להיות מצב שבו תסמינים גופניים יקרו ללא קיומו של נזק רפואי? התשובה ברורה וחד משמעית: כן. החלוקה של מצבים רפואיים לגוף לחוד ונפש לחוד היא מלאכותית, ובפועל אינה קיימת. בכל שינוי גופני, יש מעורבות של הליכים גופניים ורגשיים יחד. מצב גופני טהור (כמו שבר בעצם) יכול לגרום למצב רוח ירוד, חרדה ודיכאון, כך מצב רגשי יכול להתבטא במיחושים גופניים. מצב זה למעשה קיים בכל אחד מאתנו. במצבים רגשיים יכולים להתפתח תסמינים גופניים, כמו למשל כאב בטן לפני בחינה, צורך ללכת לשירותים בעת מתח, חוסר אוויר במצבים שונים. גם בשפה העברית ניתן למצוא ביטוי להכרה במצבים אלה כמו במשפטים 'הלבין שיערו מצער', 'שחה קומתו', 'פקע ליבו מכאב', ועוד... אולי יהיה יותר נכון לומר שהסתמנות מסוג זה יכולה לקרות אצל כל אדם, באופן נורמלי, אבל בקצה השני של הספקטרום, עלולה לצאת משליטה ולהיות הבעיה בפני עצמה. מדובר בהפרעה שכיחה מאוד. כ- 80% מכלל בני האדם יחוו תסמינים גופניים כלשהם במהלך חודש אחד (Hinz et al., 2017). אבל כרבע מהם, ייפתחו תסמינים גופניים מתמשכים במשך לפחות שנה לאחר הייעוץ הראשוני (Kroenke, Arrington, & Mangelsdorff, 1990). במאמר הנוכחי מוצע מודל לחלוקתם של מצבים קליניים מתמשכים שאין להם הסבר רפואי. המודל המוצע הוא קליני בלבד ושונה ממודלים אחרים המנסים לבסס את חלוקת המצבים על פי מנגנון אפשרי (Ezra, Hammerman, & Shahar, 2019). המודל מיועד לשמש כלי עזר בעת ביצוע אבחנה קלינית, על ידי מיקום המצב הרפואי במרחב, בו מתקיימים בו זמנית הפרעות גוף ונפש גם יחד.
האבחנה הרפואית
הכלי המרכזי של הרופא בביצוע אבחנה הוא שמיעת סיפור המחלה. בניגוד לשמיעת סיפור המחלה באוזני הפסיכולוג, הרופא מנהל באופן אקטיבי את קבלת המידע על ידי ביצוע חקירה ממוקדת. כל מידע המתקבל מהמטופל מעלה אפשרויות אבחנתיות ומעלה שאלות נוספות. זהו תהליך שנקרא אבחנה מבדלת. בכל אבחנה שעולה, יברר הרופא על קיומם של תסמינים מתאימים לאבחנה זו אצל המטופל, ובסופו של דבר, ידרג הרופא את האבחנות לפי סבירותן על דעתו. כדי לקבוע איזה מהאבחנות מתאימה יותר, יבצע הרופא בדיקה גופנית ייעודית, שמטרתה לזהות ממצאים גופניים המתאימים לאבחנות שהעלה ובנוסף יכול לשלוח את המטופל לבדיקות מעבדה או הדמיה. ממצאים גופניים והדמייתיים מוגדרים 'ממצאים אובייקטיבים', בעוד שתלונות המטופל הינן 'סובייקטיביות'. הבסיס של המחשבה הרפואית הוא 'זיהוי תבניות' pattern recognition. לכל מחלה או מצב רפואי ביטוי אופייני ורופא מנוסה יוכל, לפחות בחלק מההסתמנויות, לזהות תבנית מוכרת.
במצבים לא מעטים ההסתמנויות הגופניות תלווינה בחוסר ממצאים בבדיקה הגופנית, בבדיקת המעבדה או בהדמיה. כאשר מדובר בהסתמנות חדשה, יקבע הרופא שיתכן ומוקדם מדי, ובדיקות הדם או הדמיה אינן ברזולוציה מספקת כדי לגלות את המחלה. על כן נדרש מעקב ובדיקות חוזרות בפרקי זמן שונים. כאשר משך המחלה ארוך (שנה ומעלה), ואין ממצאים מעבר לדיווח הסובייקטיבי של המטופל, יוכל הרופא לקבוע שמדובר באבחנה של 'תסמינים גופניים מתמשכים'.
לכאורה פשוט... בפועל, מדובר בתהליך מורכב מאוד, שמעבר למידע ולהגיון, כרוך באישיותו של הרופא ושל המטופל כאחד. הרופא עומד מול החלטה קשה. הוא לא זיהה מחלה ברורה, אבל המטופל ממשיך לדווח על תסמינים. אולי, יחשוש הרופא, כי בכל זאת משהו מסתתר כאן, דבר שלא זיהיתי?. בנוסף, יש פה מצב בלתי אפשרי, בו איך יכול הרופא לומר למטופל "אין לך שום מחלה" כשבפועל התסמינים נמשכים והמטופל סובל? זוהי נטילת אחריות גדולה ובמצב זה יתכן ורופא יעדיף לדחות את ההחלטה ולבצע עוד בדיקות או לשלוח לעוד יועץ. לכן תיתכן דחייה של אבחנה, גם לאורך שנים. במצבים אלו, ככל שאין התקדמות בטיפול, עולה גם הסיכוי לעליית מדרגה/סכנה מהטיפול עצמו, הנובעת מנטילת תרופות מרובות ולאורך זמן, וביצוע פעולות טיפול חודרניות. במקביל, כאשר לא ניתנת אבחנה חד משמעית, ייתכן ותימסר למטופל רק המשמעות של המצב, במשפטים כמו 'אינני מוצא דבר, הכול בסדר אצלך'; או 'אין מה לעשות, אני לא מוצא כלום'; או 'צריך ללמוד לחיות עם זה'. אלו יכולים ליצור תסכול וייאוש ואף כעס אצל המטופל ורוב הסיכויים שיפנה לרופא אחר לקבל ייעוץ נוסף בתהליך שיתחיל מהתחלה.
גורמי השפעה על האבחנה המבדלת הרפואית, כאשר אין ממצא בבדיקות הרפואיות
(בבדיקה גופנית, בבדיקות מעבדה והדמיה). [תרשים מס' 1]
לעיתים, עולה בסיפור המחלה מידע על מאורע, שמעלה אפשרות תיאורטית שמאורע זה הוא גורם אפשרי לתסמינים הנוכחיים. לעיתים מדובר במידע גלוי, ולעיתים יתגלה רק לאחר זמן, ולעתים המטופל מעצים את המאורע כגורם אפשרי לתלונותיו.
1. אין זיהוי של גורם או מאורע ברור למצב
אלו מצבים 'קשים' יותר כי אין כל סיבה ברורה למצב הנוכחי. גם המטופל וגם הרופא מצויים ב'ערפל אבחנתי' שממנו צריך להתחיל כיוון לטיפול.
2. 'גורם' ייתכן
סיפור המחלה מעלה קיומו של מצב, שבאופן תיאורטי בלבד, עשוי להיות הגורם למצב הנוכחי. זהו מצב 'קל' יותר לרופא היות ובאופן תאורטי, יש סיבה לתוצאה ויש אפשרות לכיוון טיפולי. אבל בפועל, כלל הבדיקות הגופניות, מעבדה, או הדמיה, אינן מלמדות על גורם לתסמינים, והקשר ל'גורם' חסר הוכחה מדעית.
1. קיימת מחלה כרונית
במחלות כרוניות רבות, ייתכנו תסמינים מתמשכים, כשהקשר למחלת היסוד אינו ברור. זה קורה גם כשהמחלה בהפוגה או שהתסמינים מופיעים במערכות שאינן קשורות באופן ישיר למערכת הפגועה. למשל, מעל 30% מהחולים בקוליטיס כיבית המצויה בהפוגה, ידווחו על תסמינים מתמשכים במערכת העיכול. עייפות כרונית מלווה כ־70% מהחולים במחלת כליות כרונית (Halpin & Ford., 2012; Fletcher et al., 2022). כמו כן, כ־63% מהחולים במחלת לב כלילית מדווחים על כאבים מתמשכים בזרועות, רגליים או במפרקים (Kohlmann et al., 2013).
הסיבות לתסמינים אינן ידועות. וההשערות כוללות אפשרות של מעורבות מערכת החיסון, שינויים מטבולים שלא מזוהים, שינויים במערכת העצבים, תגובה רגשית למחלה כרונית, ועוד.
2. היה מאורע 'מכונן'
- גופני. מצבים גופניים חריפים יכולים לגרום להתפתחות תסמינים שאינם בהכרח מוסברים על ידי המאורע שקרה. במרבית החולים יחלפו התסמינים תוך מספר חודשים אבל בנותרים, יהפכו לתסמינים מתמשכים שאין הסבר רפואי לקיומם. למשל לאחר תאונת דרכים במנגנון וויפלש, בו יש ניע חזק של הצוואר והראש, יכולים להתפתח צפצופים באוזניים, הפרעות זיכרון וריכוז, נימול בגפיים ותסמינים אחרים שלא ניתן להסביר בוודאות את מקורם. לאחר שבר בעצם, יכולה להתפתח תגובה כללית למצב שתלווה בחולשה עייפות ירידה במצב רוח. ולאחר מחלה זיהומית תתכן עייפות, חולשה, ירידה בזיכרון, בחדות הראיה ועוד. בכלל מצבים אלו יש קושי מהותי להסביר מהו המקור האנטומי/פיזיולוגי של התסמינים. ההשערות כוללות אפשרות של מעורבות מערכת החיסון, שינויים מטבולים שלא מזוהים, שינויים במערכת העצבים, תגובה רגשית למחלה כרונית, ועוד..
- רגשי. חלק זה מוכר יותר למערכת מטפלי הנפש. מצבים שלאחר טראומה, גופנית או נפשית, גם בעבר הרחוק יכולים להביא להסתמנות הכוללת צורות רבות כולל גופניות, כמו כאב כרוני, איבוד תחושה בחלקי הגוף, הפרעות קוגניטיביות ועוד. גם כאן, אין הסבר ברור מה מקורם האנטומי של התסמינים.
הביטוי הקליני וההתייחסות הרפואית לתסמינים גופניים מתמשכים
הגדרת המצב כ'תסמינים גופניים מתמשכים', נושאת בחובה את ההכרה שאין במצבים אלו הסבר פתולוגי לגורם התופעה. עם זאת, ההתייחסות של הרופאים למצבים אלו שונה, בין ההסתמנויות וגם בין הרופאים אין אחידות ביחס אל המצבים השונים. בהתאם, את הביטויים הקליניים של תסמינים גופניים מתמשכים, ניתן לחלק לשלוש קבוצות, הנבדלות ביניהן במרחק בו הן נתפשות מאבחנה 'רפואית' חד משמעית. מפתיע או לא, רובן קשורות במידה כזו או אחרת בכאב. חשוב מאוד להדגיש שבעבר היו מחלות רבות ששויכו לקבוצה זו. למשל אסטמה וכיב פפטי, שנחשבו מחלות שנגרמות ממתח. המחקר המדעי לימד שמדובר במחלות אורגניות לחלוטין, עם גורם רפואי ברור וייתכן כי בעתיד כך יקרה גם בהפרעות אחרות בהן אנו דנים כאן.
1. ההסתמנות הקלינית מוכרת. קיבלה הגדרת 'מחלה'
כאן מצויים מצבים שמערכת הרפואה מכירה בהן כאילו מדובר במחלה 'אמיתית'. לחלק מהן יש עדות מדעית להפרעה מבנית, פתולוגית, אבל קיום הממצאים אינו מסביר את התסמינים ואין כל הסבר מדוע תיתכן התפתחות לצורה כרונית מתמשכת. האבחנה מושתתת לכן על צירוף מאפיינים קליניים, ועל חוסר ממצא מסביר בבדיקה גופנית או בהדמיה.
מיגרנה: התקף מיגרנה הוא הפרעה ביולוגית חד משמעית, שבמהלכו נגרמת 'דלקת עצבית' סביב כלי דם במוח. התקף כולל כאב ראש קשה שנמשך 4-72 שעות, ויכול להיות מלווה בחילה ורגישות לאור וקול, וחולף עצמונית. ההסבר לחלק זה הינו ביולוגי חד משמעי. אבל בחלק מהחולים תתפתח תמונה של מיגרנה כרונית קשה, תדירה, שהגורם לה אינו ידוע.
כאב גב תחתון: יחד עם מיגרנה מהווה כאב גב תחתון את הגורם העיקרי לסבל מתמשך ופגיעה משמעותית באיכות החיים בבני אדם. הכאב עשוי להופיע בצד אחד או במרכז הגב [כאב גב תחתון], יוכל להקרין מטה לאורך הרגל [כאב גב תחתון מקרין]. הוא יכול להגיע בהתקף חד או להימשך בצורה כרונית. כאב גב תחתון עלול להיגרם מהקרנת כאב ממבני הבטן לכיוון הגב, מכלי דם, מהחוליות או ממפרקי החוליות או מהשרירים. כאב גב תחתון מקרין עלול להיגרם מלחץ על שורש עצבי או ממפרקי החוליות או מבעיה שרירית. הבדיקה הנוירולוגית במצב זה עשויה לגלות אם יש נזק ולחץ על עצב, אבל בחלק גדול מהמטופלים הבדיקה תהייה תקינה ולא תגלה את מקור הכאב. הדמיה של עמוד השדרה יכולה לגלות בחלק מהמקרים את הגורם לכאב, אבל בחלק גדול היא תראה ממצאים ניווניים קשורי גיל שלא בהכרח קשורים לכאב. בכל מקרה, גם כאן, גם אם מזוהה פגיעה במבנה כלשהו, אין בה הסבר ממשי להתפתחות של כאב כרוני, שסיבתו נותרת עלומה.
כאב ראש מקבצי כרוני: זוהי צורת כאב ראש לא שכיחה המאופיינת בהתקפי כאב ראש עזים ביותר שנמשכים 20 דקות ועד שלוש שעות ויכולים לקרות עד 8 פעמים ביום. הכאב חד צדדי, בעין וסביבתה. ומלווה בתסמינים אשר מקורם במערכת עצבים אוטונומית כמו דמעת, אודם לחמית, נזלת או גודש בנחיר בצד הכאב בלבד. הכאבים קורים בצורה מקובצת, כחודש אחד בשנה בלבד, יותר בעונת המעבר, כמו על פי שעון ביולוגי. הכאב מיוחס להפרעה בהיפותלמוס, שם גם מצוי השעון הביולוגי ויש קישור למערכת עצבים האוטונומית. מצד שני, ישנם מטופלים אצלם יתפתח כאב מקבצי כרוני. הסיבה לכך אינה ידועה.
* ייתכן, שהשכיחות הרבה של מצבים אלו, והמפגש התדיר של רופאים עם הפרעות אלו, מאפשר את ההתייחסות אליהם כמצבי מחלה 'אמיתית'. מצד שני, במהות, לא ברור מדוע הם מתפתחים.
2. ההסתמנות הקלינית מוכרת. אין הגדרת מחלה גופנית 'חד משמעית'
לקבוצה זו שייכות הפרעות שיש להן הסתמנות קלינית ברורה ואופיינית, כמו לקבוצה הקודמת. גם הן קורות בצורה זהה במקומות שונים בעולם, שהביאה להתפתחות מאפיינים אבחנתיים המשמשים את הרופאים להגדרת המצב. האבחנה נעשית על פי מאפיינים קליניים בלבד, אין ממצא אורגני מסביר בבדיקה הגופנית, במעבדה או הדמיה. המנגנון הפיזיולוגי של מצבים אלה לא זוהה וההסבר להם נותר עלום.
מדובר במצבים רפואיים קשים, שגורמים לסבל גופני רב וכרוכים בפגיעה משמעותית באיכות החיים. בניגוד להפרעות בקבוצה הקודמת, היחס של מערכת הרפואה למצבים אלו אמביוולנטי. לא נדיר הוא שרופאים ומטפלים אחרים מתייחסים להפרעות אלו כאל ביטוי נפשי (ולכן 'לא אמיתי'). דבר זה יוצר מתח רב במטופלים שסבלם הגופני עצום והם חשים חוסר אמון במערכת הרפואית שבחוויתם נכשלה בלהסביר מה קרה להם, והם חווים עצמם 'מואשמים' בגרימת המחלה לעצמם.
פיברומיאלגיה: משמעות השם היא כאב במערכת השריר-שלד וזוהי ללא ספק ההפרעה המזוהה ביותר עם הפרעת גוף-נפש. פיברומיאלגיה הינה הפרעת כאב קשה, מפושטת, ומהותה כאב כרוני במקומות שונים בגפיים וגו ורגישות למגע במקומות אלו. האבחנה הינה קלינית בלבד ונעשית כאשר בבדיקה יהיו למטופל 7 או יותר מקומות שונים של כאב במשך 3 חודשים לפחות. הכאב מלווה בשילוב תסמינים נוספים בחומרה משמעותית, הכוללים עייפות, התעוררות לא רעננה והפרעה קוגניטיבית. ייתכנו גם תסמינים אחרים כמו התכווצות בבטן, נימול, סחרחרות, כאב ראש, איבוד שיער, כיבים בפה ועוד (Wolfe, 2010). פיברומיאלגיה יכולה לגרום לכאב כרוני קשה ומגביל, וכמו בכל כאב כרוני קשה, יכולה להיות מלווה בייאוש, מתח, דיכאון וקושי תפקודי ניכר. למרות מחקר ענף שהצביע על אפשרויות שונות, הגורם לפיברומיאלגיה לא זוהה.
מעי רגיז -(Irritable Bowel Syndrome) IBS: זוהי הפרעה שעיקרה כאב בטן חוזר, מציק וקשה. מעי רגיז היא בין המצבים השכיחים והמוכרים ביותר של הפרעה תפקודית במערכת העיכול שסיבתה אינה ידועה. האבחנה הינה קלינית ונקבעת על פי מאפיינים שפורסמו על ידי ארגון (ROME ROME IV, 2016): האבחנה של מעי רגיז נעשית בנוכחות תלונה של כאב בטן שקורה לפחות יום בשבוע במשך 3 חודשים ומלווה ב 2 או יותר מהתלונות הבאות: 1. הכאב קשור למתן צואה. 2. יש קשר לשינוי בתדירות היציאות. 3. יש קשר לשינוי בצורת הצואה.
קבוצת ROME אפיינה הפרעות תפקודיות נוספות שקורות במערכת העיכול. תפקודיות, כלומר הפרעה בתפקוד האיבר המדווחת על ידי המטופל, וללא ממצא פתולוגי שיכול להסביר את המצב. בין כלל אלו מעי רגיז מוכר ומזוהה יותר כ'מחלה' אפשרית בעוד שאחרים פחות מוכרים והיחס להם הוא כבקבוצה מס' 3.
CRPS) Complex Regional Pain Syndrome): זוהי אחת מהפרעות הכאב הקשות ביותר. היא גורמת לכאב ממוקד, יותר בקצוות הגפיים, אבל יכולה להתפשט. הכאב עז ביותר וכל מגע או תנועה של המקום הנגוע מייצרת כאב נוראי. התוצאה היא שהמטופל נמנע מלהניע את הגפה הכואבת, לא יכול לגעת בה, לרחוץ אותה, לגזוז ציפורניים ואינו סובל את מגע הבגד. הכאב כה עז, עד שקטיעה של הגפה הכואבת מהווה טיפול אפשרי. ההפרעה יכולה להיות מלווה בממצאים של שינויים בטמפרטורת העור וצבע העור, נשירת שיער מקומית וספיגת עצם במקום הנגוע. לא ידוע אם מקורם בהפרעה עצמה או הם תוצאה של חוסר התנועה. האבחנה גם כאן נעשית על פי מדדים קליניים בלבד וכוללת תלונת המטופל על שלושה מבין 4 הבאים: בנוסף נדרש שהבודק יזהה בעצמו נוכחות של ממצא של שינוי בשניים או יותר מהבאים: 1. רגישות יתר במגע או כאב במגע. 2. שינויי טמפרטורה או צבע בעור. 3. הפרעה בהזעה או בצקת במקום הנגוע. 4. במקום הנגוע יש איבוד שיער, או רעד, או כיווץ, או שינוי בציפורניים או בעור (Harden et al., 2007). ייתכן וכאן, בעקיפין, ניתן לראות את ההשפעה שיש לכאב על הצוות הרפואי. מאפייני CRPS כוללים את המשפט הבא: "כאב נמשך, מעבר לכל פרופורציה". ההנחה היא שהכותבים רצו לציין שמדובר בכאב בעצמה כבירה. המשפט טומן בחובו את ההנחה כי הרופא, מהצד, מחזיק גם באיזו שהיא פרופורציה לפיה הוא שופט את הכאב. ניתן לשאול האם זה באמת אפשרי?!
שלפוחית רגיזה (interstictial cystitis; hypersensitive bladder): הביטוי הקליני כולל אי נוחות, לחץ או כאב באגן, מעל שלפוחית השתן ותכיפות במתן שתן. התסמינים נמשכים לפחות 6 שבועות וללא עדות לדלקת בדרכי השתן. האבחנה כוללת שני מצבים עיקריים שההסתמנות הקלינית שלהם זהה: א. בבדיקת השלפוחית יש ממצאים פתולוגיים בדופן השלפוחית וכולל כיבים ע"ש Hunner. מצב זה מוגדר דלקתי, אבל הגורם לו אינו ידוע עד עתה. ב. אין ממצא פתולוגי בדופן שלפוחית השתן. לצורה הדלקתית ייעשה ניסיון גם בטיפול נוגד דלקת, אך תרומתם של הממצאים הדלקתיים להסתמנות הקלינית אינה ברורה (Hanno et al., 2015). מרבית הסובלים מהפרעה זו הן נשים.
וולוודיניה: היא הפרעה בנשים, ממוקדת בוולווה, פתח הנרתיק. האבחנה נעשית בנוכחות תסמינים הנמשכים 3 חודשים ויותר וכוללים כאב, תחושת שריפה, עקצוץ ואי נוחות, הממוקדים בוולווה. אבחנה תיעשה לאחר שלילת גורמים פתולוגים כמו זיהום, דלקת, גידול, הפרעת עצבית או בעור, שיכולים לגרום לתסמינים דומים. וולוודיניה יכולה להיות ממוקדת באזור מסוים או מפושטת בוולווה ובנרתיק. היא יכולה להיות קבועה וכרונית או להיגרם בתגובה למגע. ההפרעה יכולה להיות קשה מאוד, מציקה, ולפגוע ביכולת לקיים יחסי מין, ומגע התחתונים יכול לגרום לקושי ללכת ולשבת (Shah et al., 2014).
בגברים קיימת הפרעה מקבילה שקרויה כאב אגן כרוני / 'פרוסטטיטיס כרונית') דלקת כרונית של הערמונית). התסמינים כוללים כאב באגן, מעל שלפוחית השתן, באשכים או בקצה הפין, וכאב במתן שתן או שפיכה. אמנם השם מרמז על דלקת, אבל האבחנה נעשית רק לאחר שנשלל גורם דלקתי או אחר, ולמעשה אין עדות לפגיעה פתולוגית בהפרעה זו (Nickel et al., 1999).
גרד כרוני: גרד כרוני יכול להיגרם ממיגון גדול של מחלות סיסטמיות, דלקת גידול זיהום ועוד. כשכל אלו נשללו בבדיקות מתאימות, מוגדר הגרד כפסיכוגני (Ständer, Weisshaar, Mettang, et al., 2007). מדובר בהפרעה קשה שיכולה להיות ממוקדת או מפושטת מציקה מאוד ויכולה להביא לגרד עז, עד פציעת העור זיהום וצלקת.
כאב חזה כרוני: כאב בחזה עשוי לסמן על סכנה גדולה ונושא עמו חשש גדול. עם זאת לאחר שנשלל מאורע ממקור הלב, מערכת העיכול, הנשימה, כלי הדם, וכולל תהליכים דלקתיים, זיהומיים, גידולים, והפרעה ממערכת השריר, נותר מצב של כאב שחוזר לעיתים וללא הסבר ברור. ההסתמנות שיכולה להיות דומה לתעוקת לב, גורמת לחשש גדול ופניות מרובות לחדרי מיון ומהווה הפרעה קשה שעשויה לפגע בתפקוד ולגרום מתח ניכר.
3. ההסתמנות הקלינית משונה/ביזארית. אינה תואמת פגיעה גופנית/מוחית
לקבוצה זו נכנסות הפרעות שאין להן צורה קבועה והן שונות בביטוין בין האנשים. הצורה של ההפרעה, עם חוסר תבנית ברורה ותסמינים שאינם עולים בקנה אחד עם הבדיקה הגופנית, מייצרים תבנית ייחודית, ביזארית, של הפרעה גופנית. כאן המקום להעלות שוב, שמערכות גופניות נותנות תסמינים מוגדרים שמותנים מדרך פעולתן והמבנה האנטומי שלהן. כאשר לא ניתן לקבוע על פי צורת התסמינים והבדיקה שמדובר בכשל של מערכת גופנית, יוגדר המצב כ'לא מוסבר מבחינה רפואית'. ההבדל בין קבוצה קודמת [ב'] והנוכחית הוא שבקבוצה ב' תהייה תבנית דומה בין אנשים שונים. ובקבוצה ג' אין תבנית כזו. לכן, לכאורה, בקבוצה ב' ניתן להעלות אפשרות שיש מרכיב שלא זוהה עדיין. לעומת זאת בקבוצה נוכחית [ג'] לא ניתן להעלות גם השערה כזו. בכלל הקבוצות [א-ג] ההערכה היא שמערכות מוחיות רגשיות מהוות גורם משמעותי ביצירת התסמינים. בקבוצה ג' דבר זה נחשב ברור יותר משאר הקבוצות. לכן, לאחר שנשלל גורם מבני ברור, מוגדרים מצבים אלו כהפרעה רגשית. בניגוד לקבוצת א' וב', שם לצורת התסמינים יש שמות מחלה, בקבוצה נוכחית אין שמות והן זכו לשמות רבים: קונברסיה, הפרעה פסיכוסומטית, הפרעה תפקודית, הפרעה לא אורגנית, תסמין רפואי לא מוסבר, ועוד..
הפרעות מסוג זה ניתן למצוא בכל מערכת גופנית והן רבות מאוד [טבלה מס' 3]. למעשה הן כה שכיחות, עד שסביר שהקוראים אף ימצאו אצלם דבר דומה. ואכן כך, המנעד של הפרעות גופניות כה רחב, שהן יכולות להימצא בעצמה מסוימת אצל כל אדם, והקביעה אם זו בעיה רפואית תלויה בסבל או בהפרעה התפקודית שהיא גורמת. בהתאם, אציג כמה הפרעות שצורתן שכיחה יותר והשאר מתוארות בשמן/צורתן, לפי המערכת המעורבת.
מע' העצבים: שיתוק: ההתייצגות היא של אדם המגיע לרופא בגלל חולשה קשה, עד שיתוק מלא ברגל או יד או רגל ויד או שתי רגליים. כמובן שזה מצב מפחיד ונושא סכנה של שבץ או מחלה קשה אחרת. ההערכה הנוירולוגית נדרשת לתת מענה מהו האזור שנפגע במערכת העצבים ומה הסיבה לכך. האפשרויות מרובות וכוללות פגיעה בכלי דם מקריש או דימום; לחץ שנגרם מגידול; תהליך זיהומי או דלקתי. תתכן פגיעה בקליפת המוח או במבנים עמוקים של המוח או בגזע המוח או בחוט השדרה. כל אחד ממקומות אלו עשוי לתת תמונה קלינית שונה. בנוסף תתכן פגיעה במערכת העצבים הפריפרית או במערכת השרירים. ההסתמנות מורכבת ולצורך האבחנה הנוירולוגית, ההערכה תכלול את יכולת השפה והדיבור, ההבנה, הכישור הקוגניטיבי, תפקודי הראיה, הבליעה ושרירי הפנים, הכוח בגפיים, בדיקת מערכת התחושה ומערכת שיווי המשקל. בנוסף יכולים להתגלות ממצאים שמעידים על שינוי בתפקוד מערכת העצבים כמו רפלקסים לא תקינים הפרעה בהליכה וביציבה. ההערכה נעשית על ידי שקלול צורת התסמינים, המהלך בזמן, הממצאים בבדיקה הנוירולוגית ובדיקות עזר מתאימות. כאשר לא נמצא גורם במערכת העצבים המרכזית או הפריפרית, או במערכת השרירים, יקבע שמדובר בהפרעה שאינה על רקע מבני. תסמינים מסוג זה אינם נדירים במערכת הנוירולוגית והטווח נע מחולשה ממוקדת קלה ביד אחת או חלק ממנה ועד תמונה דמויית שיתוק בשתי הרגליים והזדקקות לכיסא גלגלים לאורך זמן.
מע' העצבים: פרכוס: ההתייצגות היא של אדם המפתח פרכוס בדומה להתקף אפילפטי. כמובן שזה מצב מפחיד שיוצר לחץ ניכר במי שמצוי בסביבת החולה. לצורך טיפול מיטבי, ההערכה הנוירולוגית נדרשת לתת מענה מהו טיבו של המאורע, אם מדובר בהתקף אפילפטי, או שינוי בהכרה על רקע אחר, מהו המקור האנטומי שגורם למאורע ומאיזה סיבה. האפשרויות מרובות וכוללות: אפילפסיה שגרמה להתקף נוסף; פרכוס אפילפטי חד פעמי על רקע פגיעה מוקדית בקליפת המוח מדימום, לחץ מגידול, זיהום, דלקת או הפרעה מטבולית; שינוי בהכרה מסיבה אחרת ועוד. צורת המאורע, המהלך בזמן, ההיסטוריה הרפואית, הבדיקה הנוירולוגית ובדיקות עזר יהוו את הבסיס להחלטה מהו טיב המאורע. בדומה להפרעות אחרות המתוארות במאמר זה, גם פרכוסים שאינם אפילפטיים, אינם נדירים. מאורעות מסוג זה יכולים לקרות בחולים הסובלים מאפילפסיה או באנשים ללא אפילפסיה. האבחנה הסופית היא באמצעות בדיקת גלי המוח בצורה רציפה למשך כמה ימים, תחת צילום וידאו, והדגמה שאין פעילות חשמלית לא תקינה במוח בעת מאורע כזה. הגורם גם כאן אינו על רקע מבני.
נשימה: שיעול כרוני: ההתייצגות היא של אדם הסובל משיעול כרוני לאורך זמן. הגורמים האפשריים לשיעול כרוני מרובים ויתכנו ממקור מערכת הנשימה; מערכת העיכול; גירוי הסרעפת; או מגורם נוירולוגי כמו מחלת טורט. כאשר הבדיקה הגופנית לא תזהה גורם מחלה ברור, וללא ממצא דלקתי או אלרגי בבדיקות המעבדה, ולא יהיה ממצא לא תקין בבדיקות עזר כמו צילום חזה; בדיקת תפקודי ריאות, במערכת העיכול, יהיה ניתן לקבוע שמדובר בשיעול כרוני שלא על רקע מבני.
מערכת השתן: אצירת שתן: ההתייצגות היא של אדם שמגיע בגלל חוסר יכולת לתת שתן. התוצאה הינה אגירת השתן בשלפוחית השתן שיכולה להגיע לממדים עצומים. גם כן תתבצע הערכה שתכלול בדיקה גופנית, חיפוש אחר גורם אפשרי לחסימת מעברי השתן כמו לחץ מקומי, תהליך דלקתי או כתוצאה מתרופה או חומר אחר, או פגיעה עצבית. האבחנה תיעשה לאחר בדיקת דם לגורמים אלו והדמיה. כאשר לא יימצא כל גורם מסביר יהיה ניתן לקבוע שגורם נפשי/רגשי מהווה הסיבה לתופעה. זהו אינו מצב נדיר. אצירת שתן הינה מצב התקפי, אולם קושי במתן שתן, או תכיפות מרובה במתן שתן שכיחים מאוד.
מערכת אף אוזן גרון: שמיעת יתר: ההתייצגות היא של אדם המדווח על רגישות קשה לצלילים מכל סוג. כל צליל נחווה בצורה של רעש קשה מאוד וההגנה הינה על ידי אטמים, אוזניות והימנעות מחשיפה לקולות. האבחנה נעשית לאחר שבבדיקה גופנית, בדיקת מערכת השמיעה ומערכת העצבים, לא מזוהה גורם שמסביר את התופעה. זוהי הפרעה שגורמת סבל ניכר ועשויה להביא את הסובל ממנה להתבודדות.
ראיה: עיוורון: ההתייצגות תהיה של אדם שאינו רואה והתנהגותו כשל עיוור, עד לצורך במקל או כלב נחייה. האבחנה יכולה להיעשות כאשר הבדיקה של מערכת הראיה אינה מזהה מחלה שגורמת לעיוורון, ובדיקת מערכת העצבים אינה מגלה הפרעה כזו. במצב זה יהיה ניתן לקבוע שמדובר בעיוורון שלא על רקע מבני. אמנם עיוורון מלא כביטוי להפרעה שאינה מבנית/רגשית, אינו שכיח, אולם הפרעות ראיה שכוללות טשטוש קבוע בראיה ותחושת חוסר בהירות בראיה, שכיחים.
נקודות משיקות לכלל המצבים
מדובר במצב 'עלום'. האבחנה היא תמיד על דרך השלילה. אין כל הוכחה חיובית לקיומו. המנגנון הפתולוגי שיושב בבסיס הדברים אינו ידוע. זהו מצב של אי וודאות גדולה, ומצב זה כרוך בממשקים נוספים שמעצימים את הקושי בהתמודדות גוף נפש.
לעיתים יש בבדיקות ממצאים שפרשנותם אינה חד משמעית. למשל, במצב גרד כרוני ייתכן ממצא של דלקת סביב נגע. השאלה תהייה האם הדלקת מהווה עדות למחלה דלקתית שהיא הגורם לגרד, או שהגרד הממושך גרם לדלקת? בדומה, בהדמיית מוח תפקודית (fMRI) במצבים אלו, תתכן פעילות יתר באזור מסוים במוח. האם שינוי באזור זה הוא עדות שזה מקור הבעיה, או שהוא תוצאה של מצב סבל כרוני?
האם מדובר בהסתמנות 'אמיתית' או שמדובר בניסיון לרווח משני? לעיתים תיתכן תביעה לפיצוי כספי, במיוחד כאשר 'גורם' אפשרי ייתכן, למשל תסמינים לאחר חבלה במקום עבודה. האם מדובר בניסיון להפיק רווח כספי ממצב הרפואי 'מפוברק', או שהחבלה הייתה זרז להתפתחות תסמינים וב'צדק' מגיע פיצוי.
הקושי עימו מתמודד הרופא: רופאים אמונים לחפש ולזהות גורמים פתולוגיים. כאשר לא נמצא כל גורם פתולוגי, עומדים הרופאים מול מצב אחר: אז מה זה כן? בעוד שרופא יוכל לומר שלא נמצא גורם פתולוגי למצב, הרי שלא כל רופא יוכל להמשיך ולהסביר שייתכן ומדובר בגורם נפשי. הקושי הזה עולה ככל שהמצב הרפואי קשה יותר. בהחלט יכול להיות שהרופא עצמו חושש שאולי 'משהו' מסתתר שם ועוד לא התגלה' והוא אינו רוצה לטעות. התוצאה במקרים רבים שההמלצה תהייה 'להמשיך במעקב רפואי'. זה סיכום לא רע לשני הצדדים. המטופל מקבל הכרה שיש לו משהו שדורש מעקב והרופא נמצא בצד הבטוח שלא לטעות. אבל בפועל, קורית כאן דחייה של האבחנה ועם זה דחייה של הטיפול וזה מצב שכיח בסובלים מהפרעת גוף-נפש.
אי הוודאות גורם לחוסר אונים: מי שסובל מהפרעת גוף נפש ושומע 'לא מצאתי כלום, הכל בסדר אצלך' חווה הרגשה קשה של חוסר אונים. אז מה הלאה? תקווה אפשרית כאשר ידוע במה מדובר ועם מה מתמודדים. לכן ביצוע האבחנה הוא חיוני בטיפול במצבים אלו. מצד שני גם רופאים הם בני אדם. חוסר האונים במצב זה, הוא גם של הרופא. גם הוא מצוי במצב של מה עושים עכשיו? חוסר אונים עשוי להביא לייאוש, אצל המטופל שחווה חוסר תקווה להבריא ואצל הרופא שחווה כישלון מקצועי. גם כעס יכול להתפתח בעמדה זו. המטופל יכעס על הרופא ומערכת הבריאות שלא מגלים מה קורה איתו והרופא שיכול לכעוס על המטופל שהוא ממציא את כל זה וזמנו נועד לחולה 'אמיתי'.
חוסר במסגרות טיפול מתאימות: אין שיטה 'אחת' טובה לטיפול בהפרעות אלו. בהתאם נראה שמסגרת טיפול שיכולה להציע מגוון שיטות, טיפול בהתאמה אישית למטופלים, היא הדבר הנכון.
סיכום הדברים
תהליך הכתיבה על תסמונת הסימפטום הסומטי מפגיש אותנו עם הקושי להכיל ולהקיף באופן רחב את מארג המורכבות הרב מימדית של הפרעה זו. מורכבות זו, הן בפן הפסיכואנליטי והן בפן הרפואי, מספרת את הקושי להבין באופן אינטגרטיבי את התסמונת, באופן שאינו קורס לא אל עבר הפסיכה, ולא אל עבר הסומה בטיפול במטופלים אלו.
כל טראומה משאירה חותמה בפרט, הן ברמה הגופנית והן ברמה הנפשית. בעשור האחרון, מחקרים רבים עוסקים בפיצוח קשר זה ונדמה כי מחד, כל יום נפרץ נתיב נוסף בהבנת המחקר את הגוף על מכללותו. ומאידך, רב הנסתר, כאשר אנו רחוקים שנות אור בהבנה כוללת את גוף האדם והקשר שלו עם הנפש. נדמה כי הגילוי בעשור האחרון את המיקרוביום, על השפעת מרקם החיידקים בקיבה על מצב רוחו של האדם, יכולה ללמד על מורכבות הקשר גוף-נפש והדרך הארוכה הנקרית עוד לפנינו בהבנת המכונה הנפלאה הזו הנקראת גוף האדם. בעידן זה, בו ההבנה את החיבור גוף ונפש מתפתחת במהירות, נראה כי אין מקום עוד לחשיבה בינארית, דיכוטומית. בתחום מורכב זה, נדרשת חשיבה רב מימדית, המשלבת הבנת המתרחש במטופל על כל חלקיו, בצניעות, בהקשבה אל המטופל ואל המערך המשפחתי האישי אותו הוא מביא עמו. רק בלמידה כזו נצליח להגיע אל שכבות שהודבקו והוסוו בתחכום רב, באופנות של הגוף, בנבכי הלא מודע.
הערות
- ד"ר רינת קרטר – פסיכולוגית קלינית מדריכה, החוג לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת בר־אילן; שירותי בריאות כללית.
- ד"ר אמנון מוסק – מומחה בנוירולוגיה ובשיכוך כאב. מרפאה לכאבי ראש והעצמה גופנית. לשעבר, סגן מנהל המערך לנוירולוגיה. המרכז הרפואי, תל אביב.
מקורות
אמיר, ד׳. (2013). תהום שפה. ירושלים: הוצאת מאגנס.
אראל- ברודסקי, ה. (2019). התשמע קולי? קולן של נפגעות גילוי עריות והפצעתה של "עדות צלילית". שיחות, כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה. ל״ד(1), ע״מ 22-31.
ארון, א' נ' (2011 [1996]). אדם רגיש מדי (תרגום: י׳ עופר). הוצאת מודן.
בולאס, ק׳ (2009 [2000]). היסטריה. (תרגום: לירון מ׳). תל-אביב: הוצאת תולעת ספרים.
בן אתר כהן, ר, (2017), הגוף בפסיכואנליזה, מהדורה ראשונה. תל אביב: הוצאת רסלינג.
בסל ואן דר קולק. (2014/2021). נרשם בגוף. מוח נפש וגוף בריפוי מטראומה. חיפה: פרדס הוצאה לאור.
הראל, א. (2009). תורת ויניקוט: מבוא לחשיבתו הפסיכואנליטית. תל אביב: הוצאת תולעת ספרים.
ויניקוט, ד.ו. (1988/2016), טבע האדם. תל אביב: הוצאת תולעת ספרים.
טסטין, פ' (2008 [1981]). מצבים אוטיסטיים אצל ילדים (תרגום: א׳ ברגשטיין וח׳ אהרוני). בן שמן: מודן.
מקדוגל, ג׳. (1989/1998). תיאטרוני הגוף. (תרגום: מרים קראוס). תל אביב: הוצאת דביר.
מקדוגל, ג׳. (1982/1999). תיאטרוני הנפש. מקדוגל, ג׳. (תרגום: מרים קראוס). תל אביב: הוצאת זמורה-ביתן.
פרויד, ז', וברוייר, י'. (2003 [1895]). מחקרים בהיסטריה (מ. קרפינובסקי, תרגום). רסלינג.
פרויד, ז'. (תשכ״ח [1915]א). הלא מודע. (תרגום: ח׳ אייזק). בתוך: כתבי זיגמונד פרויד, כרך ג׳. תל אביב: הוצאת דביר.
פרויד, ז'. (תשכ״ח [1923]). האני והסתם. (תרגום: ח׳ אייזק). בתוך: כתבי זיגמונד פרויד (כרך ד). תל אביב: הוצאת דביר.
קליין, מ׳. (2002) כתבים נבחרים (נ' דורון, תרגום). תולעת ספרים, תל אביב.
קרטר, ר'. (2022). גורמים פסיכולוגים הקשורים למיתון והחמרה של תסמינים ובריאות נפשית בתסמונת המעי הרגיש. עבודה לשם קבלת תואר דוקטור, אוניברסיטת בר אילן.
ריק, מ׳. (2014). גוף הידע- גופניות המטפל כמצע לעבודת עומק אנאליטית. כתב העת שיחות. כרך כ״ח, חוב׳ 2.
Anzieu D., (1980). The Olfactory envelope. In: The Skin Ego. New York. International Universities Press.
Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object-relations. The International Journal of Psychoanalysis, 49(2–3), 484–486.
de Toffoli, C. (2011). The living body in the psychoanalytic experience. The Psychoanalytic Quarterly, 80(3), 595-618
de Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, van Hemert AM. Somatoform disorders in general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatry. 2004 Jun;184:470-6. doi: 10.1192/bjp.184.6.470. PMID: 15172939.
Escobar JI, Hoyos-Nervi C, Gara M. Medically unexplained physical symptoms in medical practice: a psychiatric perspective. Environ Health Perspect. 2002 Aug;110 Suppl 4(Suppl 4):631-6. doi: 10.1289/ehp.02110s4631. PMID: 12194898; PMCID: PMC1241217.
Ezra, Y., Hammerman, O., & Shahar, G. (2019). The four-cluster spectrum of mind-body interrelationships: An integrative model. Frontiers in Psychiatry, 10, 1–11. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00138
Ferenczi, S. (1988). The clinical diary of Sándor Ferenczi (J. Dupont, Ed.; M. Balint & N. Z. Freud, Trans.). Harvard University Press. (Original work published 1932).
Ferrari, A. B. (2004). From the eclipse of the body, to the dawn of thought. London: Free Association Books.
Fletcher, B. R., Damery, S., Aiyegbusi, O. L., Anderson, N., & Calvert, M. (2022). Symptom burden and health-related quality of life in chronic kidney disease: A global systematic review and meta-analysis. PLOS Medicine, 19(1), e1003954.https://doi.org/10.1371...pmed.1003954
Geerardyn, F., Walleghem, P.(2005). Françoise Dolto's clinical conception of the unconscious body image and the body schema. doi:10.1075/aicr.62.20gee
Halpin, S. J., & Ford, A. C. (2012). Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease: Systematic review and meta-analysis. The American Journal of Gastroenterology, 107(10), 1474–1482. https://doi.org/10.1038/ajg.2012.260.
Hanno, P. M., Erickson, D., Moldwin, R., & Faraday, M. M. (2015). Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. The Journal of Urology, 193(5), 1545–1553. https://doi.org/10.1016....2015.01.086.
Harden, R. N., Bruehl, S., Stanton-Hicks, M., & Wilson, P. R. (2007). Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Medicine, 8(4), 326–331. https://doi.org/10.1111...7.2007.00327.
Hinz, A., Ernst, J., Glaesmer, H., Brähler, E., Rauscher, F. G., Petrowski, K., & Kocalevent, R. D. (2017). Frequency of somatic symptoms in the general population: Normative values for the Patient Health Questionnaire-15 (PHQ-15). Journal of Psychosomatic Research, 96, 27–31. https://doi.org/10.1016....2016.12.017.
Kitselaar WM,. Numans ME,. Sutch SP,. Faiq A,. Evers AW, van der Vaart R,. (2021). Identifying persistent somatic symptoms in electronic health records: exploring multiple theory-driven methods of identification. doi: 10.1136/bmjopen-2021-049907. PMID: 34535479; PMCID: PMC8451292.
Kohlmann S, Gierk B, Hümmelgen M, Blankenberg S, Löwe B. (2013). Somatic symptoms in patients with coronary heart disease: prevalence, risk factors, and quality of life. JAMA Intern Med 2013;173: 71-1469.
Kroenke, K., Arrington, M. E., & Mangelsdorff, A. D. (1990). The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy. Archives of Internal Medicine, 150(8), 1685–1689. https://doi.org/10.1001...e.150.8.1685.
Kroenke K. A,. (2014). practical and evidence-based approach to common symptoms: a narrative review. Ann Intern Med;161:579–86.
Lombardi, R. (2009). Body, affect, thought: Reflections on the work of Matte Blanco and Ferrari. The Psychoanalytic Quarterly, 78(1), 123-160.
Marty, P. (1968). La psychosomatique de l'adulte [Psychosomatics of the adult]. Paris: Presses Universitaires de France.
Marty, P., de M'Uzan, M., & David, C. (1963). Psychosomatic investigations: Outline of a psychosomatic orientation in medicine. International Journal of Psychoanalysis, 44, 42–48.
Moritz, S., Purdon, C., Jelinek, L., Chiang, B., & Hauschildt, M. (2018). If it is absurd, then why do you do it? The richer the obsessional experience, the more compelling the compulsion. Clinical Psychology & Psychotherapy, 25(2), 210–216. https://doi.org/10.1002/cpp.2155.
Nemiah, J. C. (1996). Alexithymia: Present, past—and future? Psychosomatic Medicine, 58(3), 217–218. https://doi.org/10.1097...605000-00004.
Nickel, J. C., Nyberg, L. M., Hennenfent, M., & International Prostatitis Collaborative Network. (1999). Research guidelines for chronic prostatitis: Consensus report from the first National Institutes of Health International Prostatitis Collaborative Network. Urology, 54(2), 229–233.
Reich W., Character analysis. New York, Farrar, Straus & Giroux, 1949.
Rome Foundation. (2016). Rome IV diagnostic criteria for functional gastrointestinal disorders. Rome Foundation.
Shah, M., & Hoffstetter, S. (2014). Vulvodynia. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 41(3), 453–464. https://doi.org/10.1016....2014.04.004
Sifneos, P. E. (1973). The prevalence of 'alexithymic' characteristics in psychosomatic patients. Psychotherapy and Psychosomatics, 22(2), 255–262. https://doi.org/10.1159/000286529.
Ständer, S., Weisshaar, E., Mettang, T., et al. (2007). Clinical classification of itch: A position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Dermato-Venereologica, 87(4), 291–294.
Torrubia-Pérez E, Reverté-Villarroya S, Fernández-Sáez J, Martorell-Poveda MA. Analysis of Psychosomatic Disorders According to Age and Sex in a Rural Area: A Population-Based Study. J Pers Med. 2022 Oct 18;12(10):1730. doi: 10.3390/jpm12101730. PMID: 36294869; PMCID: PMC9605088.
Wiemers, U. S., Schoofs, D., & Wolf, O. T. (2021). The Relationship Between Perceived Control and HPA Axis Reactivity: A Systematic Review. Frontiers in Psychology, 12, 683914. https://doi.org/10.3389....2021.683914
Wilson, L. A., Scarfo, J., Jones, M. E., & Rehm, I. C. (2024). The relationship between sensory phenomena and interoception across the obsessive–compulsive spectrum: A systematic review. BMC Psychiatry, 24, Article 64. https://doi.org/10.1186...-024-06441-4.
Winnicott, D. W. (1949). Mind and its relation to the psyche-soma. British Journal of Medical Psychology, 22(4), 243–254. https://doi.org/10.1111...49.tb02764.x.
Winnicott, D. W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development. The Int. Psycho - Analytical Library, 64:1-276, 1965.
Winnicott, D. W. (1966). Psychosomatic illness in its positive and negative aspects. In D. W. Winnicott, The maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development (pp. 244–256). London: Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis.
Wolfe, F., Clauw, D. J., Fitzcharles, M.-A., Goldenberg, D. L., Katz, R. S., Mease, P., Russell, A. S., Russell, I. J., Winfield, J. B., & Yunus, M. B. (2010). The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care & Research, 62(5), 600–610. https://doi.org/10.1002/acr.20140
נספחים:
תרשים מס' 1: גורמי השפעה על האבחנה המבדלת הרפואית, כאשר אין ממצא בבדיקות הרפואיות [בבדיקה גופנית, בבדיקות מעבדה והדמיה]
תרשים מס' 2: הביטוי הקליני וההתייחסות הרפואית לתסמינים גופניים מתמשכים
טבלה מס' 1: תסמינים שלא נמצא להם הסבר רפואי, בהתאם למערכות גופניות שונות*
| כאב | כאב ממקור לא מוסבר ב: בטן; גב; מפרקים; חזה; רקטום; במהלך מחזור; |
| מע' עצבים | חוסר שווי משקל; שתוק או חולשה ממוקדת; חוסר תחושה; ראייה כפולה; פרכוסים; איבוד זיכרון; איבוד הכרה ללא עילפון; רעד; |
| בחילה; נפיחות בטן; הקאות (לא בהריון); שלשול; אי סבילות לסוגי מזונות; | |
| גניטליה | חוסר עניין במין; הפרעות זקפה או שפכה; מחזור לא סדיר; דימום וסתי מוגבר; הקאות בכל מהלך ההיריון; כאב ביחסי מין; |
| מע' שתן | אצירת שתן; צריבה; מלאות בשלפוחית; קושי בהתחלה; תכיפות; |
| אף אוזן גרון | קשיי בליעה; חנק; גלובוס; שמיעת יתר; |
| נשימה | קוצר נשימה; חנק; שיעול כרוני |
| עור | פריחה; גרד |
| לב | כאב בחזה ללא הסבר |
| עיניים | עיוורון; טשטוש ראיה; בעיות מיקוד |
בכלל מצבים אלו, ניתן לקבוע שמדובר במצב רפואי 'לא מוסבר', רק לאחר שנשלל גורם מבני מכל סוג, עלי ידי בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה והדמיה מתאימות.
