חוויה משנה דפוסים ועמדות
מאת דגנית שני יערי ורחלי הימן
במאמר זה נעסוק במענה להתנהגות בלתי מסתגלת, ונתחיל בהגדרת הקושי הנפשי. ככלל, אדם שהתנהגותו בלתי מסתגלת נוטה להתנהג באופן המפריע להשגת יעדיו, לא תורם לרווחתו הנפשית או מקשה מאוד על השגת יעדיהם של בני אדם אחרים ועל מימוש צרכי החברה.
התנהגות בלתי מסתגלת - הגדרה
התנהגות בלתי מסתגלת מאופיינת בנוקשות וקיצוניות, כשבמקרים רבים עומד בבסיסה עוות מחשבתי. היא נוטה לחזור על עצמה באופן לא מועיל, באופן שמייצר מלכוד חסר מוצא. בטווח הארוך, אותן התנהגויות הופכות לדפוס, שכן הן מהוות מערך קבוע, תבנית תגובתית, המופיעה בחזרתיות צפויה, גם אם לא מוצלחת, בהתמודדות עם מצבים וקונפליקטים.
לא אחת אנו נתקלות בעבודתנו הטיפולית בהתנהגויות בלתי מסתגלות. התנהגויות אלו לובשות צורות שונות: למשל, הן יכולות לכלול הימנעות או התייחסות תוקפנית כלפי האחר או כלפי רכוש, כשלרוב יש בהן מימד של התנגדות ואפילו אלימות. לעיתים קרובות, התנהגות בלתי מסתגלת באה לידי ביטוי כשהמטופל מרגיש או מפרש את המצבים שהוא חווה כקשים, כבלתי מושגים או כבלתי מובנים לו. בהתמודדותו עם קשיים אלו, הוא מפגין הימנעות מנטלית או פוגע בנורמות ובמערכות יחסים. הדבר קורה אף על פי שהמטופל יודע שאותה אסטרטגיה גרמה בעבר ותגרום גם בעתיד לדחייה, כעס, ביקורת וענישה, השלכות שכולן מלוות בסבל רגשי רב.
מכאן עולות שתי תהיות:
- מהי המשמעות של אותם דפוסי התנהגות בלתי מסתגלים עבור המטופל? מה משרתים דפוסים אלה, ומה מניע את החזרה על הדפוס, גם שכידוע מראש שאינו מיטיב עם המטופל?
- איך יכול המטפל לעזור ביצירת שינוי בדפוסי התנהגותו של המטופל, כך שתהיה מיטיבה לעצמו ולסובבים אותו?
במאמר זה נרחיב את ההבנה לגבי דפוסי ההתנהגות הבלתי מסתגלת, ונציע סוג של התערבות אותה נכנה: התערבות פרדוקסלית.
דפוסי ההתנהגות הבלתי מסתגלת – הישנות כפייתית
בספרו Envy and Gratitude Revisited, כותב שטיינר (Steiner, 2008) כי בשנת 1914 טבע פרויד את המושג "הישנות כפייתית" (Repetition Compulsion), על מנת להגדיר דחף שחש אדם לחזור על התנהגויות, מחשבות, חלומות, סצנות, משחקים ו/או מצבים לא נעימים ואף כואבים. ההתנהגות החוזרת מהווה ממצא פסיכופתולוגי של התרחשות תהליך לא מודע, בו הסובייקט מעמיד את עצמו באופן פעיל במצבים של סבל, בכך שהוא חוזר על חוויות מעברו. באותם רגעי התנהגות האדם לא זוכר את המקור או את היסוד של ההתנהגויות האלו, אלא פועל מתוך הרגשה של חיות גבוהה. כלומר, בחווייתו, האדם מגיב לגירוי שאותו הוא תופש כאקטואלי לחלוטין, ואתו הוא מתמודד.
אותו אדם אינו מודע למידת התרומה שלו עצמו להיווצרות אותן חוויות ותקריות. הוא נוטה לשייך אותן ל"מזל רע", לגורל או כדומה. מבחינה פסיכודינמית, פרויד ראה בחזרתיות דרך התנהגות שמהווה היזכרות: במילים אחרות, ההתנהגות וההשלכות שלה הן תחליף לזיכרונות שנשכחו. לדידו, טיפול מיטיב עשוי לעזור להעלות למודעות את החומר הנשכח, באופן שמאפשר להתייחס אליו באופן מילולי (Steiner, 2008).
גם בתוך קשר טיפולי, מטופלים עם דפוסי התנהגות בלתי מסתגלת משחזרים את הדפוסים הללו באופן שעלול לפגוע בברית הטיפולית. רק באמצעות זיהוי הדפוסים ועבודה יעילה לשינוי שלהם, ההישנות הכפייתית יכולה להפסיק. חוויה בינאישית מיטיבה עם מטפל, עשויה לאפשר שינויים ביחסים הבינאישיים גם מחוץ לחדר הטיפול (Mano, 2016).
ההתערבות הפרדוקסלית
פרנקל, אבי הלוגותרפיה (טיפול המבוסס על השאיפה למשמעות), הציע שימוש בטכניקת "הכוונה הפרדוקסלית". זוהי טכניקה טיפולית שנמצאה יעילה במקרים של פוביות, אובססיות כפייתיות ובעיות רבות של הפרעה בקיום, הגורמות הרבה סבל וכאב ומגבילות את חופש הפעולה וההנאה מן החיים של הסובלים מהן (Frankl, 1975). טכניקה זו מציעה דרך לשינוי עמדות כלפי סימפטום מסוים על ידי שבירת מעגל החרדה, באמצעות עידוד המטופל לעשות בדיוק את הדבר שהוא חושש או נמנע ממנו. למעשה, המטרה היא לעצור את הפחד מהפחד, שהוא עצמו נמצא כמגביר של מעגל החרדה (Frankl, 1975).
בטיפול, ההתערבות הפרדוקסלית פועלת בניגוד לאינסטינקטים של המטופל. בשיטה זו, המטפל והמטופל מתמקדים בתכנים המאיימים על המטופל ומתמודדים איתם באופן מבוקר ונשלט, במקום הדפוס המוכר שכולל הימנעות מהם. במהלך הטיפול, מקבל המטופל משימות מהמטפל על מנת לעורר את הקושי, באופן שמאפשר תרגול של התמודדות עמו. לדוגמא, מטופל בעל חרדה מכלבים שמקבל משימה מהמטפל להיחשף לכלבים, כאלה שהוא מכיר וכאלה שלא.
במסגרת שיטת טיפול זו המטופל יוצר בעצמו את המצב שגורם לו לחרדה ולתחושות שליליות נוספות. החלק שלו ביצירת הרגש, בליווי המטפל, מייצר אצלו הבניה של תחושת שליטה בחוויה, שעד כה היה מעדיף להימנע ממנה. אט אט המטופל מבין שהיכולת לזמן את התחושות השליליות שקולה ליכולת שלו לסלק אותן. בנוסף לתחושת השליטה בחוויה, המעבר של אותה חוויה שוב ושוב, גם אם היא קשה, מייצר התרגלות והסתגלות. המטופל חווה תחושות שליליות באופן מבוקר ומגלה שהחוויה אינה מפחידה כפי שחשב, ושיש ביכולתו להתמודד עמה.
בהמשך נביא דוגמאות ליישום הטכניקה של התערבויות פרדוקסליות בעבודה טיפולית הנעזרת בבעלי חיים בכלא אופק ובפנימייה טיפולית: אוכלוסיות אלו (נוער בסיכון ונוער עברייני ) מתאפיינות בהתנהגות בלתי מסתגלת שחוזרת על עצמן שוב ושוב (הישנות כפייתית), ונראה שאין דרך יציאה מהמעגל אותו הם יוצרים, באופן לא מודע, לעצמם. דוגמאות אלו ממחישות את השימוש בהתערבויות פרדוקסליות כדרך ליצור שינוי התנהגותי, המהווה התחלה של דרך חדשה ומיטיבה יותר עבור המטופל.
טיפול רגשי הנעזר בבעלי חיים
טיפול הנעזר בבעלי חיים, הוא טיפול הדדי של האדם דרך ועם עולם בעלי החיים. זהו טיפול המבוסס על מערכת יחסים רגשית בין המטפל למטופל, בין המטפל לבעל החיים, בין המטופל לבעל החיים ובין בעלי החיים לבין עצמם. במסגרת הטיפול, המטופל יכול להיות משתתף פעיל ביחסים עם בעל החיים, ו/או צופה בלבד – על פי בחירתו.
מרחב טיפולי, שבו נמצאים גם בעלי חיים, מפעיל את המטופל מבחינה חושית ורגשית ויוצר הזדמנות למפגש ייחודי בין המטופל לעולמו הפנימי. במהלך הטיפול מתקיימות התרחשויות מציאותיות בין ועם בעלי החיים, שמאפשרות למטופל לעבור חוויות באופן קונקרטי, ובו-זמנית גם באופן סִימבולי, אישי ופנימי. המטופל, שמושפע רגשית מהיחסים שמתעוררים "כאן ועכשיו" באינטראקציה עם בעלי החיים, עובר שוב חוויות חיים המוכרות לו ממקומות ומזמנים אחרים.
התהליך הזה מתאפשר דרך התפקידים שהמטופל מעניק לחיות השונות ובאמצעות הפירושים הסובייקטיביים שהוא נותן להתנהגותן. למעשה, המטופל מייחס לבעלי החיים תכונות, רצונות ורגשות מתוך ראייתו ותפיסתו את העולם, וזאת משום שבעלי החיים השונים המשתתפים בטיפול מייצגים בעבורו דמויות משמעותיות בחייו כמו גם חלקים שלו עצמו. כך למעשה נוצר מצב שבו "גן החיות החיצוני" (ההתרחשות בין החיות לבין עצמן, או בין החיות לבין המטופל והמטפל) משקף את "גן החיות הפנימי" של הדמויות ומערכות היחסים בנפשו של המטופל.
הדוגמאות הבאות מדגימות שימוש בהתערבויות פרדוקסליות בפעילות טיפולית הנעזרת בבעלי חיים.
תיאור מקרה – פנימייה לילדים ונוער
בפעילות טיפולית במרחב החי בפנימייה לילדים ונוער עם קשיים רגשיים והתנהגותיים, נער בשם ב' התנגד בתוקף להיכנס למרחב החי בשל הימצאותה של אלפקה, שנוכחותה עוררה אצלו פחד עז.
הצוות הכיר את התייחסותו של ב' לאלפקה, ולכן, לפני הגעתו של ב' למרחב, ננקטו אמצעים שונים על מנת להניא את ב' מסירובו. הצוות ניסה לשכנע את הנער להיכנס למרחב ולהשתתף בפעילות שהתקיימה שם, תוך הדגשה שהאלפקה אינה מסוכנת והיא עצמה קצת פוחדת. השכנועים וההסברים לא הועילו ולא קידמו את הנער והוא המשיך בהתנגדותו: אמנם ב' נהג להגיע למרחב החי, אך אם היה רואה או מרגיש שהאלפקה מתקרבת אליו, היה בועט ברגלו כנגדה ומנסה להרחיקה בכל אמצעי שמצא. בהמשך, מכיוון שהנער עמד על שלו בסירובו, היה עוזר לו האחראי על המרחב על ידי כך שהיה מרחיק את האלפקה וסוגר אותה מחוץ למרחב. במקרים אחרים הפתרון שנמצא היה להשאיר את ב' מחוץ למתחם.
ברור היה שהאלפקה עוררה אצל הנער פחד ותפישה לא מציאותית לגבי הסכנה שהיא מהווה, במצב זה, הלך והתחזק מעגל חזרתיות של פחד, הימנעות והגדלת הפחד. המעגל הזה היה שלילי עבור ב', שסבל מדימוי עצמי ומדימוי חברתי שליליים. בעקבות התנהגותו הלא מסתגלת, ב' נתפס כחריג, פחדן, ראוי ללעג וחסר היגיון. על כן, ההתערבות הטיפולית הראשונה הייתה מתן לגיטימציה ואמפתיה לתפישתו ולפחד שהוא חש, תוך התייחסות למאפיינים מסוימים של האלפקה שאכן עלולים לעורר חשש: "באמת אפשר להבין את מבט עיניה כמאיים... גם שפת גופה לא מובנת. אולי כך היא אומרת שרוצה להתקיף".
רק לאחר מכן, המטפלת העלתה סימן שאלה לגבי האינטרפרטציה של הנער לגבי התנהגותה של החיה, כשהאמירה הייתה: "עכשיו בוא נתבונן בה, מרחוק ועם הזהירות המתבקשת. נראה מה אנחנו מבינים מהתנהגותה..." כלומר, המטפלת, במקום לשתף פעולה עם ההימנעות, כמו שנעשה עד כה, שינתה גישה. באופן פרדוקסלי היא ביקשה להתקרב, ביחד עם ב', אל התחושות הלא נעימות.
במסגרת החשיפה, המטפלת אמרה שניתן להתרשם שהאלפקה פוחדת, בציינה את מה שהיא רואה: "נראה לי ב' שאתה פוחד מהאלפקה כי היא לא צפויה לך, כי אתה לא יודע מה היא עלולה לעשות לך. נראה שגם היא פוחדת ממך, כי אתה לא צפוי לה והיא לא יודעת מה לצפות ממך... בוא נעזור לה לא לפחד. מה אתה מציע? איך ניתן להרגיע אותה ושלא תחוש מאוימת?" בתגובה, ב' החל לחקות את תנועותיה של האלפקה והדבר העביר את הפחד והתסכול לחיוך וצחוק. החיוך והצחוק אפשרו לו להעלות רעיונות נוספים לקשר מיטיב עם האלפקה. בשלב הבא, הוא התעניין במזון שהאלפקה אוהבת במיוחד וביקש לתת לה אותו ביחד עם המטפלת. התנועות של המטופל, שהיו עד היום טעונות כעס, תסכול ואגרסיביות, הפכו למין ריקוד משותף ומצחיק של המטפלת והמטופל. התנועה הועלתה לשיח משותף לצד העיסוק בפחדים וברגשות.
ככלל, ניתן היה לראות באופן חד משמעי כי שפת גופו של המטופל התרככה. שרירי פניו נעשו רפויים והתגבר בו הרצון להתקרב לאלפקה באופן מבוקר ורגוע. טון דיבורו של המטופל נחלש והבעיטות המאיימות נעלמו לחלוטין. בסופו של דבר ב' ביקש שוב לחזור ולנסות להתקרב יותר ויותר לאלפקה. המטופל שיקף את התנהגותה של האלפקה ומתוך כך שיקף את עולמו ותחושותיו שלו: "האלפקה לא פוחדת ממני, היא נותנת לי להתקרב. היא מאמינה לי שאני לא רוצה לפגוע בה. היא רואה שאני מביא לה אוכל שאוהבת..."
תיאור מקרה – נוער עברייני ובעלי חיים
כלא אופק הינו כלא לנוער, בו מרצים נערים בגילאי 14-18 את עונשיהם על כל סוגי העבירות. מדובר בנערים עם הפרעות רגשיות והתנהגותיות. רבים מהם מתמודדים עם זיכרונות כואבים וטעונים באשר ליחסה של הסביבה הקרובה אליהם ובאשר ליחסם שלהם אל הסביבה, לרבות בעלי חיים. במסגרת בית הכלא פועל בית ספר המהווה חלק אינטגראלי ממתקן הכליאה, ובו לומדים הנערים את כל מקצועות הלימוד הנדרשים לקראת תעודת בגרות.
במסגרת הפעילות החינוכית, ניתנה לקבוצה של כיתת נערים מספר שרקנים לשעת הלימודים. הנערים התחייבו לקחת אחריות על הטיפול בשרקנים, להגן ולשמור עליהם, ובקשתם התקבלה בחיוב. מטרתה של המטפלת, בשיתוף פעולה מלא עם המורה, הייתה לעורר בנערים את המוטיבציה ללמידה ואת תחושת האחריות והמסוגלות, בדגש על היכולת לעשות טוב לאחר. ניסיון קודם במסגרת זו הצביע על כך שהימצאות של בעל חיים באחריותו של כל תלמיד הגבירה את רצונו של הנער לעמוד בכללים ובאמנה המקובלים במרחב החי וכן חיזקה את רצונו להצליח במשימות של הלמידה ושל הטיפול והשמירה על בעל החיים. למעשה, נוכחותו של בעל החיים נמצאה כתורמת להיווצרות של תחושת שלווה ורוגע וכן לביצוע משימה קוגניטיבית הדורשת ריכוז: "כשאני נרגע – אני מרגיע, כשאני מרגיע – אני נרגע".
כל נער קיבל לאחריותו שרקן, על פי בחירתו, ועצם האחריות על אותו שרקן הוגדרה יחד. במסגרת המשימה המשותפת, האחריות של כל תלמיד הייתה להרגיע את השרקן שבאחריותו, לעזור לו להרגיש שקט ובטוח.
בסיום השעה, המורה סיכמה ואמרה שמתן בעל חיים לכל תלמיד תרם ליצירת אווירה רגועה בכיתה, ושרוב הנערים היו מרוכזים יותר מהרגיל בחומר הנלמד. ואולם, בסיום הפעילות הנערים החזירו את השרקנים לביתם ואז התגלה שאחד מהם הוחזר פגוע: אותו שרקן גרר את פלג גופו האחורי ונראה שסבל ממכה כתוצאה מפגיעה כלשהי. בניסיון לברר מה אירע ומיהו הנער האחראי על שרקן זה, לא לקח אף אחד מהם אחריות על הפגיעה בשרקן. למרות זאת, כל הנסיבות והסימנים הצביעו על כך שנער בשם ש'. הוא האחראי על השרקן שנפגע.
מיד לאחר המקרה עצרה המטפלת את הפעילות עם בעלי החיים ובמקביל החליטה לקיים דיון בכל כיתות הנערים סביב האירוע. בכל כיתה הועלה הנושא והנערים נתבקשו להציע דרכי התמודדות עם המצב שנוצר. הנערים, ברוב גורף, טענו באופן חד משמעי שיש להעניש את הפוגע ואת קבוצתו משום שלא ניתן לסמוך עליהם. נראה שהנערים ביטאו באופן ברור את הרצף שהיה מוכר להם מחייהם: "פגיעה גוררת ענישה". כלומר, ההתייחסות לאי ציות לכללים המוסכמים היא הטלת עונש. זו, בתמצית, חווית חייהם - מעשה ובעקבותיו ענישה.
המטפלת הנעזרת בבעלי חיים בחרה בהתערבות טיפולית פרדוקסאלית, כלומר: תגובה הפוכה למצופה ולמוכר מבחינת הנער הפוגע ויתר הנערים בקבוצות השונות – אי ענישה ומתן תפקיד נרחב לנער. התגובה השונה והמנוגדת למוכר עוררה בנערים פליאה גדולה. המטפלת ביקשה להעביר את המסר שהפגיעה נעשתה ללא כוונה וכי עדיין סומכים על הנער ועל יכולתו לטפל בשרקן הנפגע. המטרה הייתה להעצים את ש', לגרום לו להבין שבוטחים בו וסומכים עליו גם ללא ענישה וכעס.
ש' קיבל על עצמו, בהתרגשות גדולה, את הטיפול הצמוד באותו שרקן, למשך 24 שעות. במהלכן הוא נדרש להכניס את השרקן לתאו שלו בהנחייתה המדויקת של המטפלת לגבי הטיפול הדרוש: האכלת יד בשעות קצובות, ליטוף ומתן מים על ידי הרטבת האצבע של הנער והגשתה לפיו של השרקן, התבוננות בחיה וניסיון להבין את צרכיה, שמירה על ניקיונה והימנעות מכל פעולה שעלולה הייתה להציק לה או להזיק לה. ש' הוכן גם לאפשרות שהשרקן לא יחזיק מעמד ועלול למות. יש לציין, שהתערבות זו בוצעה במסגרת אישור מיוחד וחריג של מפקדת הכלא.
מטרת ההתערבות הייתה ליצור עבור ש' רגע מכונן ובו תיווצר אצלו חוויה חדשה, לא מוכרת, שתשפר את הרגשתו כלפי עצמו וכלפי זולתו. האמונה הייתה שהנער ירצה לחזור ולשחזר את אותה חוויה מכוננת, שתוביל לשינוי בדפוס התנהגותו הפוגענית. בהתערבות הלא צפויה עבורו היה פוטנציאל לשינוי בדפוסי התנהגותו ושינוי בתחושת האני והמסוגלות העצמית. ואכן, ש' טיפל בשרקן במהלך כל הלילה ולאחר מכן ביקש לקבל אחריות על כל בית השרקנים. הוא ביצע את התפקיד הזה באחריות ובהתמדה מרבית.
דיון בתיאורי המקרה: הכתובת על הקיר – אז למה להזמין את הדחייה ואת העונש?
בדוגמאות המתוארות לעיל, יתכן והנער ש' חווה את השרקן כיצור רע, חלש, חסר רגישות לכאב וחסר ערך. בעיניו, השרקן נתפס כמי שמגיע לו לסבול, להיענש ולהיפגע, או לכל הפחות כיצור חי שבפגיעה בו אין נזק. גם במקרה השני, ב' זיהה את האלפקה כחיה אלימה ומסוכנת, ועשה מאמץ משמעותי כדי לא להימצא בקרבתה ולהפוך לקורבן שלה, ובמקרה של קירבה מאולצת "לבצע בה שפטים", כלומר - להתגונן ממנה בדרך תוקפנית ואף לאיים עליה ולהעניש אותה בפגיעה.
התגובה של כל אחד מהנערים לבעלי החיים הייתה חלק מרפרטואר ההתנהגות הלא מסתגלת: התייחסות שחזרה על עצמה שוב ושוב, בלי קשר ישיר לגירוי שאתו הם התמודדו כאן ועכשיו. נראה שהפעולה בהתאם לתבנית שהחזיקו בה בראש הייתה כמעט אוטומטית. מבחינה תיאורטית, היה מקום להניח שאותם דפוסים נוצרו אצל כל אחד על פי חוויות מוקדמות מילדותם ומינקותם; במודע, אף אחד לא קישר בין אירועים קודמים בחייהם לבין הדרך שהגיבו. אף אחד מהם לא הבין שהם מגיבים לגירוי שאינו אקטואלי, שאותו הם משליכים על ההווה.
בדומה למושגים אחרים, גם המושג "הישנות כפייתית" עבר התפתחות לאורך התיאוריה הפסיכואנליטית. פרויד הבין שבמסגרת הטיפול עצמו המטופל עשוי להפעיל מרכיבים לא מודעים במסגרת התייחסותו למטפל ו/או לגורם כלשהו במסגרת הטיפולית. העבודה הפסיכותרפויטית, לפי פרויד ורבים מממשיכי דרכו, היא לעזור למטופל להעלות למודעותו את המקור הראשוני של ההתנהגות שבאה לידי ביטוי בטיפול דרך ההעברה (transference) (Freud, 1914).
במקרים מסוימים, הטיפול הדינמי, המתבצע באמצעות שיחות, אכן עוזר למטופל לגלות ולהתחקות אחרי חוויות העבר, ולקשור אותן להתנהגותו בהווה. בנוסף, הוא מאפשר למטופל לראות את הסבל הנגרם לו ולסביבתו, ולהבין את חלקו.ה בהתרחשות. לצד זאת, לעיתים יש מקום להשתמש בטיפול הנעזר בבעלי חיים, כדרך לזהות תכנים מעולמו הפנימי של המטופל ולסייע בעיבוד שלהם (לוי ומוטרו, 2014). מבלי לגרוע מיעילותה של השיטה הטיפולית הדינמית, שיטה כזו אינה מתאימה לכל מטופל: לחלק מהמטופלים אין יכולת מפותחת להביע את עצמם באופן מילולי או להפעיל חשיבה מופשטת, דבר שמייצר תסכול הן עבור המטופל/ת והן עבור המטפל/ת. גם מבחינה קונקרטית, לא תמיד ניתן להשקיע משאבים משמעותיים בטיפול ארוך ואינטנסיבי: בחלק מהמוסדות הטיפול הוא בכלל קבוצתי.
דיון בתיאורי המקרה - המשך: השימוש באופני טיפול אחרים
במאמרם של מקינון וג'יימס (MacKinnon & James, 1987) מצויין כי בשנות ה-70 התגבשה באיטליה קבוצת מטפלים, שבראשה עמדה מרה סלוויני פלצולי. אותה קבוצה יצרה מודל טיפולי המוכר כ-Milan Approach. במרכזה של שיטה זו ניצב השימוש בפרדוקסים בטיפול פסיכותרפויטי. העקרונות התיאורטיים שעליהם התבסס המודל היו הטכניקות של 'פסיכותרפיה קצרת טווח" של אריקסון (Erikson, 1965) ושל פרנקל (Frenkl, 1960). בתחילה, השיטה יושמה על ידי הקבוצה האיטלקית, בטיפול משפחתי בלבד, אך עם הזמן, פותחו אמצעים לשימוש בה במסגרת של טיפול אינדיווידואלי, קבוצתי ועוד. אחד הכלים המרכזיים שפיתחה אותה אסכולה היה השימוש בפרדוקסים לקידום מטרות טיפוליות (MacKinnon & James, 1987), תוך הסתמכות על ההגדרה האטימולוגית של המונח פרדוקס: "מעשה שסותר את עצמו, שהוא בבחינת סתירה. משהו שלא עומד במבחן ההיגיון, לא מוסבר, לא מתאים לתורות קודמות."
בדוגמאות שהובאו לעיל בוצעו התערבויות פרדוקסליות. במקרה אחד, הילד שנחשד כאחראי לפגיעה בשרקן קיבל את המשימה לקחת אחריות מרבית על החיה ולדאוג לה. במקרה הראשון, הנער שחש פחד עמוק ולא רציונלי מהאלפקה, הפך להיות זה שיכול להבין את התנהגותה ואמור להפחית את הפחד שלה ממנו. בשני המקרים, השתנה הדפוס ההתנהגותי והתעדכנה תפיסת האני, ואילו היו מאפייני החוויות וההתערבויות, בשני המקרים:
- המטפל מזהה את הדפוס, מבין וממשיג את ה"טקס" בו המטופל היה עסוק.
- הפעולה הראשונה היא מתן משמעות חיובית או נייטרלית להתנהגות ו/או לסימפטום שנראו כחסרי הסתגלות. ההתנהגויות נתפסות כבעלי תפקיד מווסת אצל המטופל, דבר שנאמר באופן מפורש על ידי הדמויות המטפלות, או לפחות במשתמע.
- בהתאם לאותו עיקרון, המטפל נמנע מהבעת ביקורת כלפי המטופל או מיצירת עימות עמו. אסטרטגיה זו מכוונת להפניית תשומת הלב להיבטים החיוביים ולמשאבים הפנימיים של המטופל, שמאפשרים לו לקחת אחריות על המעגל בו הוא נתון ולחפש דרך התנהלות אחרת ושונה על מנת לצאת ממעגל זה.
- המטפל יוצא מנקודת הנחה, שהשינוי המצופה אצל המטופל הוא מרכיב טבעי לכל היצורים החיים. תהליכים של שינוי הם חלק מהטבע האנושי, ומטרת הטיפול היא רק לאפשר את הפוטנציאל הזה.
- בחוויה המאפשרת שינוי של דפוס התנהגותי יש גורם הפתעה – מדובר בהתנסות חדשה, שמשנה את המוכר והידוע ומנוגדת למה שצפוי. בזכות הפרדוקס שטמון בה היא מובילה את המטופל לקראת "הנבואה שלא מגשימה את עצמה".
- יש להניח שדפוס התנהגותי לא הסתגלותי נוצר בעברו של המטופל, במסגרת הקשר שלו עם דמויות משמעותיות: עיוותי ההעברה נובעים ממערך זיכרונות הטבועים עמוק מהתנסויות מוקדמות בקשרי הגומלין של הילד המתפתח. בחתירתו לבסס בחייו תחושת ביטחון, הילד נוטה לטפח ולהדגיש את התכונות וההיבטים של עצמו, הזוכים לאישור ולהערכה מצד זולת משמעותי בחייו, ולדכא או להכחיש את אלה הנתקלים בהסתייגות. גם החוויה החדשה פועלת על פי עקרון זה, והיא מתרחשת בתוך קשר בינאישי, אינטר-סובייקטיבי: המטופל מול המטפל, מול הקבוצה ומול בעלי החיים. החוויה המיטיבה תורמת להגברת האמון של המטופל במטפל ולעתים גם בקבוצת השווים (Fonagy et al., 2018).
- החוויה המשנה דפוס התנהגות היא נקודת מפנה מהנה ומסקרנת עבור המטופל, שמעוררת אצלו רצון לחזור אליה ולהימצא בה שוב. המטופל מרגיש "משהו אחר וחדש" ובהתאם, נוצרת אצלו המוטיבציה לחזור ולחוות אותה עוד.
- החוויה החדשה מעניקה למטופל את האפשרות להתבונן. אותה התבוננות מגבירה את המסוגלות לביטוי מילולי, להבעה רגשית והתנהגותית.
- החוויה היא תחילתו של שינוי ראשוני. יתכן והיא "מנקה" או מסיטה הצידה רבדים של אשמה ובושה, ולחילופין מפנה מקום להעלאת בוחן המציאות אצל המטופל. לדוגמא, הילד שנמנע משהייה בקרבת האלפקה, מתחיל לתפוש שהפחד ו/או הכעס כלפי החיה לא היה מותאם בעוצמתו, ושהימנעותו הייתה לא רציונלית.
בהמשך להתרחשות החוויה המשנה דפוסים ועמדות מוצבת מטרה טיפולית רחבה יותר - להרחיב את השינוי ולהעמיק אותו. השינוי המתבקש מתאפשר לא רק דרך פירושים ותובנות, אלא גם דרך התנסות משמעותית בקשר כאן ועכשיו, המפריכה את אמונותיו הפתוגניות (האמונות גורמות ההפרעה שבהן מחזיק המטופל) (Fonagy et al., 2018).
הייחוד של היעזרות בבעלי חיים
ההתערבות הפרדוקסלית יכולה להתבצע במגוון דרכים ואסטרטגיות טיפול, ולא רק בעזרת בעלי חיים. עם זאת, ישנם גורמים הקשורים לתחום זה, המקלים על יצירת תנאים להתרחשותה של ההתערבות הפרדוקסלית ועל ההעצמה שלה.
ראשית, פעילויות הקשורות בבעלי חיים הן מגוונות, וכוללות טיפולים, האכלה, פעילות גופנית, ליטוף, חקירת שושלת חיות מחמד, תקשורת עם בעלי חיים ואוהבי בעלי חיים, התנדבות במקלטים לבעלי חיים ושמירה על חפצים הקשורים לבעלי חיים. המשמעות של הפעילויות השונות ומיקומו בטיפול תלוי בשיקולו של המטפל לגבי התפקיד שבעל חיים יכול לשחק בטיפול, אך המגוון הרחב של הפעילויות מאפשר התאמה לסיטואציות טיפוליות שונות (Velde et al., 2005).
בנוסף, ההתנהגות של בעלי החיים, היא צפויה אך רק במידה מסוימת: יש בה מרכיבים רבים שאינם צפויים. היא מושפעת מגורמים שונים, כמו מצבה הגופני והבריאותי המשתנה של החיה, הגירויים אליהם היא חשופה (רעש, נגיעות), מידת מילוי צרכיה (האכלה, ניקיון ועוד), מזג האוויר ועוד. חלק מהגורמים המשפיעים על אורח החיים של החיות בפינת החי ניתנים לשליטת האדם, אך ישנם גם מקרים שאינם ניתנים לשליטה. גם המטפל המיומן והאכפתי ביותר פוגש תופעות מפתיעות בפינת החי שלא היו צפויות לו (כמו המלטה מוקדמת, מוות פתאומי ולא מוסבר של חיה, ניסיון של "חיית חוץ" לחדור לאחד ממתחמי המחייה ולפגוע בחיה שבתוכו וכד'). המטפל המנוסה והיצירתי בעזרת בעלי חיים ינצל את הדינמיות של החיים בפינת החי כדי ליצור חוויה שתשנה את הדפוס ההתנהגותי עבור מטופל שזיהה את צרכיו, את קשייו ואת הדפוס שלו.
המפגש בין כל מטופל לבין בעל חיים הוא חד פעמי: בעלי החיים מציעים ריבוי גירויים שנוגעים בחושים השונים בו זמנית: הפרווה, שיכולה לצמוח, לנשור, להיות שמנונית או מכוסה בקשקשים; ההפרשות שמעלות ריח, המופיעות כתגובה לפחד או מצוקה; התנועות הגופניות השונות. בעלי החיים מעוררים רגשות גם אצל מטופלים שמתקשים להתייחס אליהם ישירות. במסגרת הטיפול מועבר המסר שכל רגש אשר עולה או מציף את המטופל הינו מקובל.
בעלי החיים מתאימים במיוחד ליצירת חוויה שמשנה את הדפוסים המוכרים, משום שהם נוטים להגיב במהרה לשינוי התנהגותי. התגובות החייתיות הן אמינות, שכן החיה נאמנה לעצמה וחופשיה מריצוי חברתי או מהעמדת פנים. מעבר לכך, לחיה (בשונה ממחנכים או מחברים של המטופל) אין היכרות עם הדפוס הקודם של המטופל, והיא מגיבה על פי מה שמתרחש "כאן ועכשיו", במסגרת דרכי ההתנהגות של בני מינה ושל ההיסטוריה "האישית" שלה. כך, כשהמטופל משנה התנהגות בהתייחסותו לבעל החיים, הוא רואה את תוצאות השינוי באופן מידי.
סיכום
לסיכום נחזור לתהיות שהעלינו בתחילתו של מאמר זה:
- כשמטפל מתוודע לדפוסי ההתנהגות הבלתי מסתגלים של מטופל, הוא מסוגל להבחין באופן בו בנוי עולם התוכן שלו. כל דפוס מהווה מגננה מפני חוויות עבר לא נעימות המלוות בתחושות שקיבלו משמעויות שליליות – זהו המניע להתנהגות בלתי מסתגלת. ככלל, הדפוס משמש כלי להתמודדות מול מצבים קשים למטופל: גם אם האפקטיביות שלו חסרה, בארגז הכלים של המטופל עדיין אין התמודדות שונה, אפקטיבית יותר.
- המטפל יכול להביא ליצירת שינוי בדפוסי התנהגות בעזרת טיפול פרדוכסלי, שהינו למעשה תגובה הפוכה לזו שהמטופל רגיל המטופל: במקום לקבל עונש – לסמוך עליו ואף לתת לו אחריות על חייו של האחר (כמו בדוגמת השרקן) או בחינת התנהגות של חיה מרתיעה מקרוב במקום הרחקה הדדית (כדוגמת האלפקה).
מקורות
לוי, ת., מוטרו, מ. בין חינוך לטיפול הנעזר בבעלי חיים: תיאוריה ומעשה (2014). חיות וחברה טיפול בעזרת בעלי חיים, 5-16.
Fonagy, P., Luyten, P., Allison, E., & Campbell, C. (2018). Reconciling Psychoanalytic Ideas with Attachment Theory.
Frankl, E. Viktor (1975). Paradoxical Intention And Dereflection. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, Vol 12(3), 226-237
Freud, S. (1914). Editor's Note to "Remembering, Repeating and Working-Through (Further Recommendations on the Technique of Psycho-Analysis II. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XII, 145-156.
MacKinnon, L., & James, K. (1987, June). The Milan Systemic Approuch Theory and Practice. Retrieved August 3, 2018, from Wiley Online Library: https://onlinelibrary.w...87.tb01209.x
Mano, S. (2016). Resolution of alliance ruptures: The special case of animal-assisted psychotherapy. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 34–45.
Steiner, J. (2008). The repetition compulsion, envy, and the death instinct. In J. Steiner, Envy and Gratitude Revisited (pp. 131-151). London: IPA-Psychoanalytic Ideas and Applications series .
Velde, B., Cipriani, J., & Fisher, G. (2005). Resident and therapist views of animal-assisted therapy: Implications for occupational therapy practice. Australian Occupational Therapy Journal, 43–50.
