לוגו פסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
הקונצנזוס המדומה והמחלוקת המושתקת אודות הפרעת קשב ופעלתנות יתרהקונצנזוס המדומה והמחלוקת המושתקת אודות הפרעת קשב ופעלתנות יתר
הקונצנזוס המדומה והמחלוקת המושתקת אודות הפרעת קשב ופעלתנות יתר

הקונצנזוס המדומה והמחלוקת המושתקת אודות הפרעת קשב ופעלתנות יתר

מאמרים | 5/9/2021 | 4,133

בקרב המאסף של ההסתדרות הרפואית בישראל לייחד את אבחון הפרעת הקשב לרופאים בלבד (ולא לפסיכולוגים), חבויה תפיסה ביו-רפואית דטרמיניסטית הגורסת כי הפרעת קשב היא פגם מוחי אובייקטיבי וכי כל מי שחושב אחרת, אינו אלא טועה ומכחיש מדע. המאמר הנוכחי אינו בא להפריך את התפיסה הביו-רפואית אלא להציג את עצם קיומה של המחלוקת הוותיקה אודות התוקף המדעי של ההפרעה ואת ה'צד של ההגנה במשפט ההיסטוריה' – את עשרות הרופאים והחוקרים שמתנגדים לתפיסת ההפרעה כמצב רפואי-פיזיולוגי ומעדיפים לראות בה תופעה חברתית-חינוכית מדאיגה. בכך המאמר מבקש להזכיר לאנשי המחקר, החינוך והטיפול – אלו שבחדרי חדרים מטילים ספק בתוקף האבחנה – שהם לא לבד, ושהם יכולים להעז להשמיע את קולם בגלוי, לטובת אותם מיליוני הילדים שמתויגים כיום עם הפרעה נוירו-פסיכיאטרית ללא הצדקה.

הקונצנזוס המדומה והמחלוקת המושתקת אודות הפרעת קשב ופעלתנות יתר

מאת יעקב אופיר

 

הערה: המאמר מתבסס על פרק ההקדמה לספר ביקורת מדעי על הפרעת קשב, שנכתב בימים אלו ע"י יעקב אופיר. אין לראות במאמר המלצה רפואית פרטנית או עידוד לאנשים ספציפיים להפסיק או להפחית טיפולים תרופתיים, ואין לפרש אותו ככזה. מטרת המאמר היא להעניק לקוראים גישה למידע המדעי הפחות מוכר אודות המחלוקת על הפרעת הקשב.

 

לקראת עדכון חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא הפרעת קשב ופעלתנות יתר1, דרשה ההסתדרות הרפואית בישראל לייחד את אבחון ההפרעה לרופאים בלבד; זאת בניגוד למצב המקובל עד כה, בו גם פסיכולוגים המוסמכים לכך רשאים לתת את האבחנה. "אבחנה של הפרעת קשב", כך במכתבה של ההסתדרות למשרד הבריאות, "היא אבחנה רפואית שצריכה להיקבע רק ע"י רופא מומחה... הרופא יכול להיוועץ בפסיכולוג כמו גם באנשי מקצוע אחרים... לא מקובלת עלינו הקביעה כי האבחנה תעשה ע"י פסיכולוג... הדבר איננו נכון מבחינה מקצועית ויש לשנות זאת בחוזר הסופי" (אידלמן, 2020; ההדגשות שלי, י"א)2.

תמונה 1

מעניין, תהיתי לעצמי, כשהמכתב 'הודלף' אלי מגורמים בכירים עלומים; מה בדיוק הופך את הפרעת הקשב לאבחנה רפואית, כזו ש"פסיכולוג שהוכשר לכך" לא מסוגל לעשות "מבחינה מקצועית"? האם יש לרופא מכשור רפואי עתידני שמאפשר לו להציץ ישירות אל תוך המוח של המטופל? האם הנוירולוג, הפסיכיאטר והפסיכולוג לא מתבססים כולם על תצפיות התנהגותיות, הערכות הורים ומורים, מבחנים נוירו-פסיכולוגיים ושאלונים? יתירה מזאת, לאור העלייה בשיעור האבחנות השגויות (כפי שיוצג להלן), האם לא עדיף להעביר את האחריות לאבחון ההפרעה דווקא לפסיכולוגים שהוכשרו לכך? הרי עיקר הבעיה באבחון הפרעת הקשב, היא ההכרעה האם הסימפטומים הנצפים (למשל "לעיתים קרובות עושה טעויות בעת ביצוע שיעורי בית" או "לעיתים קרובות קם מהכיסא, בסיטואציות בהן מצופה ממנו לשבת") מלמדים על הפרעה נוירולוגית, או שמא מדובר בהתנהגויות נורמטיביות תואמות גיל או תגובות מצופות למצבי דחק פסיכו-סוציאליים. מי מתאים יותר מפסיכולוגים לביצוע משימת האבחנה המבדלת הזו? פסיכולוגים הם אנשי המקצוע שמורגלים באיסוף מידע נרחב ובהתבוננות 'עגולה' ומעמיקה על הילד, על בני משפחתו ועל האקלים הפסיכו-חינוכי בו הוא גדל. הם בדיוק אלו שיכולים לשלול בעיות פסיכו-סוציאליות אחרות שעלולות היו לגרום להופעת הסימפטומים המיוחסים להפרעת הקשב (למשל גירושין של ההורים או קוֹרבָּנוּת לבריונות), מוגבלות שכלית רחבה יותר (באמצעות מבחני אינטליגנציה שיוחדו למקצוע הפסיכולוגיה), גורמים סביבתיים (למשל חוסר שינה או צפייה מוגזמת במסכים), לחצים בית-ספריים ועוד.


- פרסומת -

מדוע, אם כן, חשוב להסתדרות הרפואית בישראל לייחד את אבחון ההפרעה למקצוע הרפואה ולטעון ש"אבחנה של הפרעת קשב היא אבחנה רפואית"? אין מענייננו כאן לעסוק בהשערות אודות המניעים למהלך זה, אלא להתמודד עם עצם הטענה; טענה שמהווה ניסיון לקבע את הפרעת הקשב בתודעה הציבורית כמצב רפואי ממשי, ולמנוע את קיומה של המחלוקת אודות מידת ה'רפואיות' של האבחנה.

במאמרים קודמים, מניתי באריכות את הכשלים המדעיים שמערערים על התוקף המדעי של הפרעת הקשב (אופיר, 2020א) ועמדתי על חוסר היעילות והמסוכנות של הטיפול התרופתי המקובל (אופיר, 2020ב). לצערי, חלק ממבקרי מאמרים אלו נמנעו מתגובה עניינית לטענותיי והעדיפו להכפיש את שמי או לטעון כי עמדתי אינה מקובלת על אף חוקר או איש מקצוע אחר בעולם. על כן, במאמר הנוכחי בחרתי להציג את עצם קיומה של המחלוקת הוותיקה אודות הפרעת הקשב בקהילה הרפואית והמדעית. בכך, אני מקווה להזכיר לנו ולמשרד הבריאות, שהעמדה החד משמעית שהשמיעה ההסתדרות הרפואית אינה חד משמעית כלל ועיקר.

מטרתי בהצגת מחלוקת זו אינה לשמור לפסיכולוגים את זכות האבחון של ההפרעה (אם כי בהינתן המצב הקיים, הברירה הפחות גרועה לענ"ד היא לאבחן את ההפרעה דווקא אצל פסיכולוג, כפי שנטען לעיל). מטרת המאמר היא לחזק את אותם הורים וילדים שמקבלים את המסר החד משמעי כאילו עולם הרפואה כולו עומד מאחורי האבחנה הקרויה הפרעת קשב, דבר ששולל מהם את היכולת לשקול עמדות שונות ואת הזכות להסכמה מדעת להתערבות הרפואית. עוד אני מקווה כי הצגת המחלוקת תעודד את חבריי הפסיכולוגים, הרופאים ושאר אנשי הטיפול והחינוך, שבחדרי חדרים מטילים ספק בתוקף האבחנה, 'לצאת מהארון' ולהשמיע את קולם בגלוי. ברור לי, כפי שנראה להלן, שהדבר דורש אומץ רב, מפני שכל מי שמעז לקרוא תגר על העמדה הרפואית השלטת אודות הפרעת הקשב מושתק בבריונות ומסומן מיד כמכחיש מדע, אך אני מקווה שסיפור המחלוקת ורשימת הקלינאים והחוקרים החשובים שיוצגו במאמר (למשל בטבלה 1), תיתן לספקנֵי ההפרעה את זריקת האומץ הדרושה להם לשם ביטוי פומבי של ספקותיהם.

הפרדיגמה הביו-רפואית להפרעת הקשב

נתחיל בהצגת הפרדיגמה הביו-רפואית השלטת בתחום הפרעת הקשב – הפרדיגמה שאומצה כנראה בהסתדרות הרפואית בישראל – אל מולה התעוררו קולות המתנגדים לעצם קיומה של ההפרעה. כך ניסח זאת פרופ' ראסל בארקלי, אחד המומחים המזוהים ביותר בעולם עם המחקר אודות הפרעת הקשב:

"יש לך מוח, בחלק האחורי אתה לומד, ובחלק הקדמי אתה עושה... הפרעת קשב מפרידה בין שני החלקים. אתה יכול להיות הילד המבריק ביותר בעולם, אבל זה לא ישנה. יש לך בעיה רצינית... זה פוגע בכל שבעת התפקודים הניהוליים... כל הבעיות הקשורות בהפרעת קשב הן תוצאה של ליקויים נוירו-גנטיים ולכן טיפול באמצעות תרופות הוא מוצדק לחלוטין. אחרי הכל, אם יש לך הפרעה נוירו-גנטית, אז לטיפולים נוירו-גנטיים יש תפקיד חשוב בהתמודדות עם ההפרעה. ואכן התרופות תופסות מקום חשוב: 80% מהאנשים עם הפרעת קשב יקבלו טיפול תרופתי בשלב כלשהוא בחייהם. וזה דבר טוב – זה הטיפול היעיל ביותר שיש לנו... המשמעות היא שהפרעת קשב היא ה'סכרת של הפסיכיאטריה': זו הפרעה כרונית שצריכה להיות מטופלת באופן יומיומי כדי למנוע את הנזקים המשניים שהיא עלולה לגרום, אבל אין לה שום תרופה... זו הפרעה כרונית" (Barkley, 2012; תרגום שלי, י"א).


- פרסומת -

הציטוט המובא כאן תורגם מתוך ההרצאה המרכזית שניתנה על ידי פרופ' בארקלי בסמינר ברנט (Burnett Seminar) בשנת 2012, ולהבנתי הוא משקף בצורה לא רעה את התפיסה הביו-רפואית הדומיננטית בקרב חוקרים ורופאים שעוסקים בנושא. לפי תפיסה זו, ההפרעה היא 'מצב רפואי' מפני שהיא בעצם מצב פיזיולוגי – פגם מוחי-גופני שמצוי תחת תחום השיפוט של רופאים ולא תחת תחום השיפוט של פסיכולוגים (שעוסקים בדבר האמורפי הקרוי נפש).

עוד לפני אותה הרצאה, בארקלי ועשרות חוקרים נוספים פרסמו 'הצהרת קונצנזוס בינלאומי' (International Consensus Statement) בה הם קבעו שישנה הסכמה גורפת שהפרעת קשב היא "הפרעה אמיתית" עם סממנים ביולוגיים וגנטיים ברורים (Barkley, 2002). באחד הגלגולים הקודמים שלה, ה"הפרעה הנוירו-גנטית" הזו (Barkley, 2012) אף נקראה במפורש "פגיעת מוח מינימלית" (Minimal Brain Damage), ורופאים רבים, ביניהם גם דמויות בעלות השפעה כמו פרופ' ג'וסף בידרמן מבית הספר לרפואה של הרווארד, נוהגים עדיין להתייחס להפרעה כ- Brain Disorder – הפרעה כרונית בתפקודי המוח (Biederman & Spencer, 1999, p. 1239). לא פלא אפוא, שארגוני בריאות מובילים ברחבי העולם קבעו כי הבחירה הראשונה והראויה בטיפול בליקוי המוחי-גנטי הזה היא טיפול באמצעות תרופות פסיכיאטריות ממריצות כמו מתילפנידאט (החומר הפעיל בריטלין) ואמפטמין (החומר הפעיל באטנט) (American Academy of Pediatrics, 2011; Bolea-Alamañac et al., 2014; National Institute for Health and Care Excellence, 2018).

על אף שתפיסה ביו-רפואית מוחלטת כל כך אינה נפוצה כיום בשדה הפסיכיאטרי כפי שהייתה בעבר (Engel, 1977; Lehman et al., 2017), הרי שבתחום הספציפי של הפרעת קשב, נדמה כי הפרדיגמה הביו-רפואית שולטת ביד רמה. כך לדוגמא, בעמותת 'קווים ומחשבות – העמותה הישראלית להפרעת קשב' פרסמו השבוע מודעה שאינה משתמעת לשני פנים: "כל העבודות המחקריות שנעשו מראות חד משמעית כי ללא טיפול תרופתי אין טיפול כלל... מכיוון שמדובר בהפרעה גופנית, אין היום לצערנו אפשרות לעזור לאנשים אלו ללא תרופות... אם לא נטפל באנשים אלו תרופתית, הם יהפכו ברובם ל"מקרים קשים" (קווים ומחשבות, 2021). הפוסט המלא (בהדגשות שלי, י"א):

תמונה 2

מעבר להיותה שנויה במחלוקת (כפי שנראה להלן), הבעיה בתפיסה הביו-רפואית החד משמעית היא שהיא מלווה לרוב בעמדה כוחנית שמשתלחת ומבטלת כל עמדה אחרת. כך למשל, הצהרת הקונצנזוס של בארקלי ועמיתיו אינה מסתפקת בתיאור העמדה המקובלת על חברי הקונצנזוס. היא מבקשת להעלים את עצם קיומה של המחלוקת ולצייר את המתנגדים לדעתם כמכחישי מדע:

"התפיסות של מספר קטן של רופאים שאינם מומחים, לפיהן הפרעת קשב אינה קיימת, מנוגדות לעמדות המדעיות המקובלות... הניסיונות ליצור איזון [בין העמדות הרפואיות השונות] נותנים לציבור את התחושה שיש מחלוקת ממשית בעולם המדע ביחס לשאלה האם הפרעת קשב היא אבחנה רפואית אמיתית. למעשה, אין מחלוקת כזו... לפרסם סיפורים על כך שהפרעת קשב היא הפרעה בדויה... זה כמו לטעון שכדור הארץ שטוח, שאפשר להתווכח על קיומם של חוקי הגרביטציה, ושהטבלה המחזורית של היסודית הכימיים היא זיוף." (Barkley, 2002, p. 89)

אך האם זהו אכן המצב? האם הצהרת הקונצנזוס של בארקלי ועמיתיו משקפת בצורה נאמנה את הספרות המדעית המגוונת שהצטברה בעשרות שנות המחקר על הפרעת קשב? האם "כל העבודות המחקריות שנעשו" כפי שנטען בעמותת קווים ומחשבות, "מראות חד משמעית כי ללא טיפול תרופתי אין טיפול כלל... מכיוון שמדובר בהפרעה גופנית"? במאמר הנוכחי, שמתבסס על ספר ביקורת מדעי שאני כותב בימים אלו, נראה כי התשובה לשאלות אלו היא בפשטות: לא. כפי שניתן לראות להלן, יש חוקרים ורופאים רבים שערכו מחקרים סותרים והציגו עמדות מנוגדות לקונצנזוס הביו-רפואי, גם בנושא התוקף המדעי של ההפרעה וגם בנושא הטיפול בה באמצעות תרופות פסיכיאטריות ממריצות. בטבלה המובאת בסוף המאמר, קיבצתי לנוחיותכם גם כמה ביקורות מרכזיות לעיון נוסף, לצד שמות המחברים שלהן ושיוכם האקדמי. אך רגע לפני שאתם מציצים בטבלה, הבה נחזור בזמן אל אירוע מרתק שהתרחש בשנת 1998, כמה שנים לפני פרסומה של אותה הצהרת קונצנזוס בינלאומי.


- פרסומת -

המחלוקות בתוך כנס גיבוש ההסכמה אודות הפרעת הקשב

בשנת 1998, המכון האמריקאי הלאומי לבריאות הנפש החליט לייסד כנס רפואי-אקדמי במטרה לנסח סוף סוף גישה מוסכמת ביחס לאופן האבחון והטיפול הרצוי בהפרעת קשב (Consensus Development Conference, להלן 'כנס גיבוש ההסכמה'). והנה, בניגוד לטון הנחרץ של בארקלי ועמיתיו, קריאת המסמך המסכם של הכנס מלמדת כי כבר אז הייתה הכרה בכך שהפרעת קשב היא מושג "שנוי במחלוקת במגזרים פרטיים וציבוריים רבים", וכבר אז היו רבים שראו בהפרעה "בסך הכל התנהגות נורמאלית שמאפיינת את גיל הילדות" (National Institute of Mental Health, 1998, p. 1). בלב המסמך, מוצגת מחלוקת עזה לגבי הלגיטימיות של השימוש בתרופות פסיכיאטריות ממריצות כטיפול מרכזי להפרעת קשב. אמנם מרבית המשתתפים בכנס הסכימו לראות באבחנה של הפרעת קשב מונח שימושי לתיאור קשיים מסוימים של ילדים, אבל כאשר קוראים את המסמך מגלים כי יש בו עמדות מגוונות ואף סותרות, וכי התמונה העולה ממנו כלל וכלל אינה חד משמעית.

את כנס גיבוש ההסכמה פתח לא אחר מאשר פרופ' קית' קונורס, מי שמכונה לעיתים 'אבי הפרעת הקשב'. בסקירת-העל של פרופ' קונורס, הוא ערער על הקונצנזוס אודות הבסיס הנוירולוגי המשוער של ההפרעה, וטען שמחקרי המוח הקיימים מספקים "הבנה דלה ביותר באשר לקיומו של בסיס נוירולוגי ייחודי להפרעת הקשב" (National Institute of Mental Health, 1998, p. 23). למרות ששמו של קונורס נקשר עם ייסודה של ההפרעה, הוא עצמו מעלה ספקות כבדים לגבי התוקף המדעי של האבחנה; לדבריו, "השיעורים הגבוהים של תחלואה נלווית... מעלים שאלות לגבי מובחנות ההגדרה של המחלה, ועד כמה הקריטריונים הדיאגנוסטיים הקיימים מאפשרים לנו בכלל לחקור את הנוירו-ביולוגיה של הסינדרום" (שם). קצת יותר מעשור מאוחר יותר, וכפי שכבר כתבתי במאמר קודם (אופיר, 2020ב), הדהים ד"ר קונורס את הקהילה המדעית כאשר הוא הכריז ששיעורי אבחון ההפרעה משקפים "אסון לאומי בממדים מסוכנים". "המספרים גורמים לזה להיראות כמו מגיפה", הוא אמר, "ובכן, זה לא. זה מגוחך. זוהי המצאה שנועדה להצדיק את מתן התרופות ברמות חסרות תקדים ובלתי מוצדקות" (Schwarz, 2013).

בשונה מעמדתו הקיצונית של בארקלי ומעמדתה ה"חד משמעית" של עמותת קווים ומחשבות, כנס גיבוש ההסכמה נתן במה גם למבקרים של ההפרעה ודרכי הטיפול בה. ד"ר ויליאם קארי, למשל, רופא קליני וחוקר מוערך מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת פנסילבניה, ביקש לענות על השאלה: "האם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות היא הפרעה תקפה?" לדבריו ישנן מספר בעיות עקרוניות שלא ניתן להתעלם מהן בטרמינולוגיית האבחון של הפרעת הקשב. בעיות אלו כוללות את: (1) החפיפה הגדולה הקיימת בין 'סימפטומים' של ההפרעה לבין התנהגויות נורמטיביות של ילדים רבים (כתלות במזג האישי שלהם), (2) המחסור בעדויות ברורות לשיבושים מוחיים, (3) ההתעלמות מגורמים סביבתיים, (4) הסובייקטיביות של כלי האבחון, ו-(5) העדר הסבר פסיכו-אבולוציוני מניח את הדעת (Carey, 1998, 1999). על פי תפיסתו של קארי, "מה שמתואר כיום לעיתים קרובות כהפרעת קשב... נראה כמקבץ התנהגויות נורמאליות, שלעיתים מוביל לפגיעה בתפקוד, מתוך דיסוננס שנוצר בין הילד לבין סביבתו. פערים אלו מטילים ספק בתוקף המבנה התיאורטי הקרוי הפרעת קשב" (National Institute of Mental Health, 1998, p. 35).

בדומה לכך, הפסיכיאטר ד"ר פיטר ברגין, מבקר חריף של תיוגים וטיפולים פסיכיאטריים, הציג בכנס גיבוש ההסכמה רשימה ארוכה של תופעות לוואי וסיכונים שנקשרו עם השימוש בטיפול התרופתי המקובל להפרעת קשב. ד"ר ברגין פרסם מאוחר יותר מאמרים וספרים רבים, בהם גם ספרים שהתמקדו בהפרעת קשב, כמו למשל "ספר העובדות על ריטלין: מה שהרופא שלך לא יאמר לך לגבי הפרעת קשב ותרופות ממריצות" (Breggin, 2009). אכן, ד"ר ברגין נתפס על ידי רבים כמי שמורד בתפיסות הפסיכיאטריות המקובלות, אך גם חוקרים אחרים, קונבנציונאליים יותר, העלו חששות כבדים לגבי הבחירה המיידית לטפל באופן תרופתי בהפרעת קשב. פרופ' נדין למברט, למשל, דיווחה על כך שמחקר אורך פרוספקטיבי שערכה הצביע על זיקה בין שימוש בתרופות לטיפול בהפרעת קשב בילדות ובין עישון ושימוש בסמים (בעיקר קוקאין) בבגרות (Lambert, 1998).3

עוד חשוב לדעת כי חלק מהמשתתפים שתמכו במודל הביו-רפואי באותו כנס, נחשבים כיום דווקא למבקרי הטיפול התרופתי. פרופ' פיטר ג'נסן, שסקר בכנס את היתרונות של שימוש זהיר בטיפול תרופתי, הציג בשנת 2007 ממצאים שמראים שתרופות ממריצות אינן יעילות לטווח הארוך, ושהן אף עלולות להחמיר את הסימפטומים של המשתמשים בהם (Jensen et al., 2007). פרופ' ג'יימס סוואנסון, שהציג בכנס ממצאים התומכים בבסיס הנוירולוגי של ההפרעה, ייצג בשנת 2019 את 'עמדת הנגד' בעימות מדעי (debate) שעסק ביעילות השימוש בתרופות ממריצות. כמו ג'נסן, גם סוואנסון מחזיק כיום בעמדה שהממצאים הקיימים מלמדים שהתרופות הממריצות אינן יעילות לטיפול בהפרעת קשב לטווח הארוך (Swanson, 2019). לבסוף, פרט חשוב אחרון לגבי הכנס שהתגלה רק מאוחר יותר הוא, שחלק מהמשתתפים הדומיננטיים בכנס, אלו שהביעו תמיכה בלתי מסויגת בתוקף האבחנה, 'שכחו' להצהיר על הקשרים שהיו להם עם חברות התרופות – קשרים שכללו קבלת מיליוני דולרים על "שירותי ייעוץ" (Harris & Carey, 2008; Lenzer, 2008).


- פרסומת -

ביקורות נרחבות על המודל הביו-רפואי ועל עצם קיומה של הפרעת הקשב לאורך השנים

הביקורת המדעית על תוקף הפרעת הקשב כמובן רחבה הרבה יותר מאותו דיון בכנס גיבוש ההסכמה של המכון האמריקאי לבריאות הנפש. בשנת 2004, הפסיכיאטר הבריטי המשפיע סמי טימימי מאוניברסיטת לינקולן פרסם, יחד עם 33 מחברים נוספים, מאמר תגובה חריף להצהרת הקונצנזוס של בארקלי, בו הוא שלל את התפיסה הדטרמיניסטית-ביולוגית אודות ההפרעה והציע תפיסה אינטגרטיבית שמתחשבת בגורמים סביבתיים כמו חברה ותרבות (Timimi et al., 2004). למעשה, טימימי ושאר מחברי מאמר התגובה התרעמו על עצם ניסוח מסמך קונצנזוס כה פסקני: "לא זו בלבד שמסמך שכזה מנוגד לרוח ולפרקטיקה של עולם המדע, למנוע הטלת ספק בתוקף ההפרעה... אלא יש לנו גם מחויבות אתית ומוסרית לעשות זאת" (Timimi et al., 2004, p. 59). במקום לעודד ויכוחים מדעיים בריאים, ניירות עמדה דוגמטיים שכאלה משתיקים את המתנגדים וגורמים להדחקה ולהסתרה של מידע סותר שעשוי היה להוביל להתפתחות רצויה בפרדיגמה הרפואית הקיימת (Skrabanek, 1990). למרבה המזל, טימימי לא נכנע למעשה הבריוני של נציגי ה'קונצנזוס' והמשיך לפרסם מאמרים וספרים רבים בהם טען שהפרעת קשב היא המחשה מדאיגה לפגמים הקיימים בעולם הרפואה, ושעלינו להעביר את המיקוד שלנו ביחס להתנהגויות של ילדים, מחיפוש אחר ליקויים מוחיים להתבוננות על מסגרות תרבותיות וחברתיות שיוצרות את אותו חיכוך הקרוי בפינו הפרעת קשב (Timimi, 2010, 2015; Timimi & Leo, 2009).

רשימה חלקית זו של חוקרים חשובים שאינם "מכחישים את כוח הכבידה", כוללת גם את פרופ' ג'ינה סטולצר (אוניברסיטת נברסקה בקרני, ארה"ב), שחקרה את ההיבטים הכלכליים והתרבותיים הנוגעים להפרעת קשב (Stolzer, 2009), כמו גם את פרופ' מת'יו סמית' (אוניברסיטת סטראטקלייד בסקוטלנד) ופרופ' קלאוס לנגה (אוניברסיטת רגנבסבורג בגרמניה), שחקרו את ההיסטוריה של הפרעת הקשב מזווית ראייה ביקורתית. התבוננות על ההפרעה מתוך פריזמה חברתית-היסטורית מלמדת כי העלייה בשיעורי האבחנה במדינות שונות נובעת בעיקר מגורמים חברתיים ולא מגורמים ביולוגיים (Smith, 2017) ושתסמיני ההפרעה והאטיולוגיה שלה הם בעלי תוקף מבחין ירוד (Lange et al., 2010). בעיית התוקף המבחין – הגדרת ההפרעה באופן שאינו מאפשר את הפרדתה ממושגים תיאורטיים אחרים – עומדת גם בבסיס עמדתו של הנוירולוג ריצ'רד סול, שקרא לספרו בשם הישיר: "ADHD Does Not Exist" (Saul, 2014). לדידו של סול, מקורם של התסמינים המיוחסים להפרעת הקשב הוא במגוון רחב של הפרעות ומצבים רפואיים אחרים. בדומה לכך כינה פרופ' ג'רום קגן מאוניברסיטת הרווארד את הפרעת הקשב 'המצאה', וטען ש-90% ממיליוני הילדים שאובחנו עם ההפרעה אינם סובלים משום בעיה מוחית (Spiegel, 2012).

לאור כל אלו, האמירה ה'קונצנזואלית' שהוזכרה לעיל, כאילו "אין מחלוקת" אודות התוקף המדעי של הפרעת הקשב (Barkley, 2002, p. 89), אינה מדויקת, בלשון המעטה. הגישה הביו-רפואית ביחס להפרעת קשב, כפי שהודגם לעיל, אינה תפיסה שמקובלת על כל אנשי המדע והרפואה, למרות הניסיונות לשווק אותה ככזו. בפועל, הקונצנזוס לגבי הפרעת קשב הוא אשליה שמתוחזקת ככל הנראה על ידי הגורמים המרוויחים ממנה (וראו פירוט בפרק החמישי במאמרי הקודם על הטיפול התרופתי; אופיר, 2020ב), בעוד שבמציאות, הפרעת הקשב והטיפול בה מצויים במחלוקת מתמשכת ומהותית בתחומי הרפואה, המשפט והאתיקה (Foreman, 2006; Foreman & Timimi, 2018; Parrillo, 2008).

ביקורת על תהליך האבחון של הפרעת הקשב מתוך הקונצנזוס הרפואי

חלק מהביקורת על הפרעת הקשב מושמעת דווקא מתוך המיינסטרים הרפואי-מדעי. חוקרים ורופאים רבים שאינם חשודים כמתנגדים לעצם קיומה של ההפרעה, מזהירים מפני אבחון יתר – וחמור מכך, מפני טיפול יתר במיליוני ילדים – טיפול שמתבסס על תרופות פסיכיאטריות שיש בהן גם סכנות (Mayes et al., 2008; Merten et al., 2017). מחקר שנערך לאחרונה בקרב מאות רופאים מהמיינסטרים הישראלי שמתמחים בנוירולוגיה, פסיכיאטריה והתפתחות הילד, מצא כי רוב גדול של הרופאים (70.1%) מאמינים שיש עלייה מתונה-עד-משמעותית באבחונים לא מהימנים של הפרעת קשב (Davidovitch et al., 2021). למעלה מ-36% מהרופאים שהשתתפו במחקר, מאמינים כי לפחות 21% מהילדים שאובחנו עם ההפרעה קיבלו את האבחנה למרות שההערכה הקלינית שהתבצעה לא הייתה חד משמעית. חלק מהרופאים (5.2%) דיווחו כי לדעתם, לפחות 50%(!) מהאבחונים של הפרעת הקשב אינם מהימנים.

כמובן שהביקורות שנוגעות לאבחון יתר אינן שקולות לביקורות שמערערות באופן ישיר על התוקף המדעי של ההפרעה, אך כאשר שיעורי אבחון היתר גבוהים כל כך, ישנה חפיפה לא מעטה בין שני סוגי הביקורות הללו. הרי לשיטת אלו המאמינים בקיומה של ההפרעה, שיעור הילדים הסובלים מהפרעת קשב 'אמיתית' אמור להיות סביב ה-5%, כך לפחות על פי מדריך האבחנות הפסיכיאטרי (APA, 2013). שיעור המאובחנים בפועל בארץ, לעומת זאת, כבר חצה מזמן את קו ה-20%! (אופיר, 2020ב). במילים אחרות, 3 מתוך 4 ילדים שמאובחנים בהפרעת קשב, מאובחנים כך בטעות – אפילו יותר מההערכות של הרופאים בסקר לעיל. האחוז העצום של האבחונים השגויים מעורר את השאלה: כיצד זה שרופאים מומחים, שכוונותיהם ודאי רצויות, מעניקים אבחנה מוטעית לכל כך הרבה ילדים? להבנתי, מי שאוחזים במודל הביו-רפואי אך מכירים גם בתופעת אבחון היתר, חייבים להודות שהמונח 'הפרעת קשב' איבד את משמעותו הביו-רפואית, מאחר שהמוני ילדים מקבלים את התיוג הרפואי הזה למרות שהם אינם סובלים משום 'בעיה מוחית'. כלומר, גם לשיטתם של מאמיני ההפרעה ישנה בעיה חמורה בקריטריונים הדרושים לאבחון ההפרעה, אחרת לא היינו מגיעים למצב שבו כל כך הרבה ילדים מאובחנים לשווא.


- פרסומת -

המחלוקת אודות הפרעת הקשב חיה ובועטת

בין כך ובין כך, בין אם הביקורות הן נקודתיות ובין אם הן נרחבות, נדמה כי טרם נאמרה המילה האחרונה בשאלת התוקף המדעי של הפרעת הקשב. יש כיום מספר הולך וגדל של חוקרים מוערכים שמצביעים על הסתירות הקיימות במודל הביו-רפואי, מסרבים לקבל את הפרעת הקשב כאבחנה רפואית תקפה, וקוראים להסיר אותה מרשימת האבחנות הרפואיות (e.g., Foreman & Timimi, 2018; Moncrieff & Timimi, 2010; Visser & Jehan, 2009). טבלה 1 המובאת בסוף המאמר מציגה רשימת ביקורות מומלצת לעיון נוסף, ולמי שרוצה להתרשם מביקורת סדורה ומנוסחת היטב, אני ממליץ על הגרסה העדכנית של ספרו של ד"ר תומס ארמסטרונג, "The Myth of the ADHD Child" – ספר שחושף את הגורמים הפסיכולוגיים והחינוכיים (כלומר, לא הגורמים הביולוגיים) העומדים בבסיס האבחנה (Armstrong, 2017). ארמסטרונג, טימימי, עבדכם הנאמן, ועוד רבים אחרים אינם שותפים לתפיסת הקונצנזוס הביו-רפואי המדומה. לשיטתנו, במקרים רבים מדי, התנהגויות נורמטיביות של ילדים (כמו למשל "לעיתים קרובות מתקשים לסיים את שיעורי הבית" או "לעיתים קרובות מתרוצצים ומטפסים") מתויגות ומטופלות באופן רפואי ללא הצדקה מדעית מספקת, בדרך כלל בתגובה לדרישות וללחצים המופעלים על הילד ועל הוריו במערכת החינוך (e.g., Maturo, 2013; Searight & McLaren, 1998).

העדר תמיכה מחקרית לפרדיגמה הביו-רפואית להפרעת הקשב

עד כה, הצגתי אך מקצת מההתנגדות לקונצנזוס המדומה אודות ההפרעה. בספר הביקורת שאני כותב בימים אלו, אני עושה מאמץ לגבש ולהרחיב את הביקורות הללו לכדי כתב הגנה נרחב, מנומק ומעוגן בספרות המדעית, כנגד השימוש במונח הפרעת קשב ופעלתנות יתר וכנגד השימוש בתרופות ממריצות כ'בחירה הראשונה בטיפול'. שם אשתדל להראות בהרחבה כיצד עצם הניסיון הביו-רפואי להציג את הפרעת קשב כ'מחלה פיזיולוגית' של המוח הוא הטעיה. בקצרה, אזכיר כאן כי הפרעת הקשב, כמו כל שאר הפרעות הנפש, אינה מאובחנת באמצעות כלי מדידה פיזיולוגיים כמו אמצעי הדמיה מוחיים או בדיקות ביולוגיות אחרות. ה'מהפכה הביולוגית בפסיכיאטריה' מהמאה הקודמת התאדתה כלעומת שבאה (Harrington, 2019) והמיינסטרים הפסיכיאטרי כיום אינו רואה בגורמים ביולוגיים הסברים מספיקים, ובוודאי שלא לאבחון קליני של הפרעות (Paulus & Thompson, 2019). "בהעדר מרקרים ביולוגים ברורים", כפי שנכתב במדריך האבחנות הפסיכיאטרי (APA, 2013, p. 21), ובהינתן הממצאים הזעירים, הבלתי-מהימנים והסותרים הקיימים בספרות הפיזיולוגית (אופיר, 2020א; אופיר 2020ב), אבחנות פסיכיאטריות בכלל והפרעת קשב בפרט, נשענות בעיקרן על הערכה התנהגותית.

האם הערכה התנהגותית יכולה ללמד על פגם נוירו-ביולוגי? ימים יגידו. אך בינתיים נחזור ונדגיש כי ההחלטה האם התנהגויות מסוימות מהוות עילה לתיוג פסיכיאטרי מתבססת על עמידה בקריטריונים של חריגוּת, פגיעה בתפקוד, סכנה ומצוקה (Davis, 2009) – קריטריונים שלעניות דעתי, לא מתגשמים במקרה של הפרעת קשב (אופיר, 2020א). חשוב לדעת שעד כה, כל הטענות בדבר הבדלים מוחיים, חוסר איזון ביוכימי ופגיעוּת גנטית לא זכו לתמיכה מחקרית משכנעת (e.g., Bobb et al., 2006; Pies, 2019; Samea et al., 2019) ואפילו המבחנים הנוירו-פסיכולוגיים הממוחשבים (שכמובן אינם פיזיולוגיים, אך לפחות נראים אובייקטיביים), התגלו, כך למדנו מפרופ' בארקלי עצמו, ככלי מדידה שאינם תקפים; "עצרו את השימוש בהם, או הוכיחו את יעילותם!" הוא קרא בסגנונו הפסקני (Barkley, 2019). אם כן, הטענה המובאת במכתב ההסתדרות הרפואית כאילו "אבחנה של הפרעת קשב היא אבחנה רפואית" היא חסרת ביסוס. מעבר לעצם הימצאותה של האבחנה במדריך האבחנות הפסיכיאטרי, דבר לא הופך אותה ל"רפואית". לרופא, כאמור לעיל, אין יתרון על הפסיכולוג באבחון ההפרעה. להיפך, יש חשש שהוא יישאב למודל הביו-רפואי שעומד בבסיס הכשרתו המקצועית, תוך התעלמות ממגוון הגורמים הסביבתיים והחינוכיים שעלולים היו לייצר את אותם תסמינים דמויי הפרעת קשב.

כוחה של הפרכה וחזקת החפות (השערת האפס)

ייחוד האבחון של הפרעת הקשב דווקא למקצוע הרפואה עלול להעצים את התפיסה הביו-רפואית אודות ההפרעה בקרב הציבור הרחב, למרות היותה נעדרת ביסוס מדעי ראוי. למרות שלא ניתן לצמצם את ההתנהגויות והחוויות האנושיות לכדי מספר מוגבל של אלמנטים ביולוגיים, אנשים רבים מדי גלשו לעבר מחוזות ה-diagnostic literalism, תפיסה מילולית ופשטנית של האבחנה כאילו מדובר בישות פיזיולוגית אמיתית שקובעת עבורנו כיצד נתנהג ולא במונח אבסטרקטי היפותטי שהומצא והובא להצבעה במליאה על ידי בני אדם (Fried, 2021; Kendler, 2017). לצערי, למרות כל הביקורות שהובאו כאן, נדמה שאנחנו, מבקרי ההפרעה, עודנו במיעוט. ואם לסמוך על תחושותיי האישיות, אפשר גם לומר 'מיעוט נרדף'. יחד עם זאת, אחד היתרונות החשובים בשיח המדעי הוא שה'גודל לא קובע' – כלומר, לפחות לא אמור לקבוע; רק איכות המחקרים, המהימנות והתוקף שלהם הם שקובעים את עוצמת הטיעון בעימות המדעי. במידה מסוימת, דווקא ל'הגנה', כלומר למחנה הביקורתי, יש יתרון מובנה בעימות שכזה, מפני שכל תפקידה הוא להטיל ספק סביר בתיאוריה. בספר, שיצא לאור בקרוב, אציג עשרות ספקות סבירים שכאלו, 'חורים מדעיים', אם תרצו, בבלון התיאוריה אודות הפרעת הקשב (בלון שנופח ונופח ופתאום בום טראח). כאשר יש כל כך הרבה חורים בתיאוריה, אין לנו אלא לסגת בכבוד אל חזקת החפות, הלא היא השערת האפס לפיה ילדים הם נורמאליים עד אשר הוכח אחרת.


- פרסומת -

אני קורא לכם, חבריי המטפלים והחוקרים ש'מעזים' לחשוב אחרת, "אל ירך לבבכם". אתם לא לבד! הקונצנזוס המדעי אודות הפרעת הקשב והטיפול בה הוא קונצנזוס מדומיין שמונע על ידי כוחות אדירים שלאו דווקא שמים את רווחת ילדינו במרכז. ולאלו מכם שמאמינים בקיומה האותנטי-פיזיולוגי של ההפרעה ומקדשים את הטיפול התרופתי, אנא מכם, לפחות הכירו בעצם קיומה של המחלוקת. הקוד האתי הרפואי מחייב אותנו לשמור על האוטונומיה של המטופלים שלנו. זכות ההסכמה מדעת מחייבת שהמידע הרלוונטי המלא אודות ההפרעה "יימסר למטופל על ידי הרופא ביושר, בשקיפות, באופן סביר ומאוזן" (ההסתדרות הרפואית בישראל, 2018, עמ' 22), בייחוד כאשר מדובר על אבחון ומתן תרופות פסיכיאטריות עוצמתיות לילדים, שמרחב הבחירה שלהם מוגבל.

 

טבלה 1

רשימת קריאה מומלצת לעיון נוסף בביקורות שהושמעו לאורך השנים כלפי המודל הביו-רפואי להפרעת קשב ולטיפול בה

Representative critique

Affiliation

Author

Is Attention Deficit Hyperactivity Disorder a Valid Disorder? (1998)

University of Pennsylvania School of Medicine

Dr. William Carey

The Ritalin fact book: What your doctor won't tell you about ADHD and stimulant drugs (2009)

Center for the Study of Empathic Therapy

Prof. Peter Breggin

Are stimulant medications for ADHD effective in the long-term? (Against) (2019)

University of California

Prof. James Swanson

 

Attention deficit hyperactivity disorder is an example of bad medicine

The social construction of attention deficit hyperactivity disorder (2015)​​​​​​​

University of Lincoln

Prof. Sami Timimi

Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Valid Medical Condition or Culturally Constructed Myth? (2009)

University of Nebraska at Kearney

Prof. Jeanne Stolzer

What About Tutoring Instead of Pills? (2012)

Harvard University

Prof. Jerome Kagan

ADHD Does Not Exist (2014)

Highland Park Hospital

Dr. Richard Saul

The Myth of the ADHD Child (2017)

 

Dr. Thomas Armstrong

Is ADHD a valid diagnosis in adults? No (2010)

University College London

Prof. Joanna Moncrieff

Hyperactive Around the World? The History of ADHD in Global Perspective. (2017)

University of Strathclyde

Prof. Matthew Smith

The history of attention deficit hyperactivity disorder (2010)

University of Regensburg

Prof. Klaus Lange

ADHD: a scientific fact or a factual opinion? A critique of the veracity of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (2009)

University of Birmingham

Prof. John Visser

The medicalization of education: ADHD, human enhancement and academic performance (2013)

University of Bologna

Prof. Antonio Maturo

Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: The Medicalization of Misbehavior (1998)

Saint Louis University

Prof. Russell Searight

Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD):

progress and controversy in diagnosis and treatment (2018)

King’s College London

Prof. David Foreman

The Harm of Coercive Schooling (2020)

Boston College

Prof. Peter Gray

The ADHD Advantage: What You Thought Was a Diagnosis May Be Your Greatest Strength (2015)

The Institute for Neuropsychiatry in Lake Charles

Dr. Dale Archer

ADHD: A Hunter in a Farmer’s World (2019)

Independent scholar

Thom Hartmann

ADHD, impulsivity and entrepreneurship (2017)

Syracuse University

Prof. Johan Wiklund

Broken brains or flawed studies? A critical review of ADHD neuroimaging research (2003)

Lincoln Memorial University

Prof. Jonathan Leo

​​​​​​​


הערות

  1. לאחרונה הכריעה האקדמיה ללשון העברית ששמה של ההפרעה בעברית יהיה "הפרעת קשב ופעלתנות יתר". בכך שם ההפרעה בעברית חופף לשמה באנגלית: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). לשם הקיצור, במאמר שלפניכם, אשתמש לרוב במונח "הפרעת קשב" בלבד.
  2. המכתב נשלח למשרד הבריאות ע"י פרופ' ליאוניד אידלמן, יו"ר המכון לאיכות ברפואה, בצירוף הצעה להקמת מבנה היררכי של מרפאות שניוניות ושלישוניות לנושא הפרעת הקשב כפי שנכתבה ע"י פרופ' איריס מנור, יו"ר החברה להפרעת קשב.
  3. למנגנון אפשרי שיכול להסביר את הקשר הנ"ל, ראו במאמרי הקודם על הטיפול התרופתי (אופיר, 2020ב).

 

מקורות

אופיר, י' (2020א). "30 סיבות למה": הפרעת קשב סובלת מבעיות מהימנות ותוקף שמחייבות את הוצאתה ממדריך האבחנות הפסיכיאטרי. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy...=3909

אופיר, י' (2020ב). ידע הציבור ויזהר: הטיפול התרופתי להפרעת קשב אינו יעיל, אינו בטוח ואינו מוסרי. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy...=4026

אידלמן, ל' (2020). מכתב לכבוד ראש חטיבת הרפואה במשרד הבריאות, חוזר חטיבת הרפואה בנושא: "אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז בילדים מתבגרים ומבוגרים" – אסמכתא 122204010120.

ההסתדרות הרפואית בישראל (2018). אתיקה רפואית: כללים וניירות עמדה.

קווים ומחשבות (2021). האם טיפול תרופתי בהפרעות קשב הוא רק במקרים קשים? פוסט שפורסם בתאריך 29.8.21, בדף הפייסבוק של קווים ומחשבות – העמותה הישראלית להפרעת קשב. נדלה בתאריך 31.8.21 מהקישור: https://www.facebo.../?d=n​​​​​​​

American Academy of Pediatrics. (2011). ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics, 128(5), 1007. https://doi.org/10...-2654

APA. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Association.

Armstrong, T. (2017). The Myth of the ADHD Child, Revised Edition: 101 Ways to Improve Your Child's Behavior and Attention Span Without Drugs, Labels, or Coercion. Penguin.

Barkley, R. A. (2002). International consensus statement on ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(12), 1389 (the Hebrew text in this article was translated and marked by me, Y.O).

Barkley, R. A. (2012). This is how you treat ADHD based off science, Dr Russell Barkley part of 2012 Burnett Lecture. In: keynote lecture at the 2012 Burnett Seminar for Academic Achievement, last retrieved on August 24, 2021, from: https://www.youtub...8BXk0.

Barkley, R. A. (2019). Neuropsychological testing is not useful in the diagnosis of ADHD: Stop it (or prove it)! The ADHD Report, 27(2), 1-8.

Biederman, J., & Spencer, T. (1999). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. Biological psychiatry, 46(9), 1234-1242.

Bobb, A. J., Castellanos, F. X., Addington, A. M., & Rapoport, J. L. (2006). Molecular genetic studies of ADHD: 1991 to 2004 [https://doi.org/10...30086]. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, 141B(6), 551-565. https://doi.org/ht...30086

Bolea-Alamañac, B., Nutt, D. J., Adamou, M., Asherson, P., Bazire, S., Coghill, D., . . . Young, S. J. (2014). Evidence-based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity disorder: Update on recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 28(3), 179-203. https://doi.org/10...19509

Breggin, P. (2009). The Ritalin fact book: What your doctor won't tell you about ADHD and stimulant drugs. Da Capo Lifelong Books.

Carey, W. B. (1998, 1998). Is Attention Deficit Hyperactivity Disorder a Valid Disorder?

Carey, W. B. (1999). Problems in diagnosing attention and activity. Pediatrics, 103(3), 664-666.

Davidovitch, M., Shmueli, D., Rotem, R. S., & Bloch, A. M. (2021). Diagnosis despite clinical ambiguity: physicians’ perspectives on the rise in Autism Spectrum disorder incidence. BMC Psychiatry, 21(1), 150. https://doi.org/10...151-z

Davis, T. O. (2009). Conceptualizing Psychiatric Disorders Using ‘Four D’s’ of Diagnoses. The Internet Journal of Psychiatry, 1(1), 1.

Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136.

Foreman, D. M. (2006). Attention deficit hyperactivity disorder: legal and ethical aspects. Archives of disease in childhood, 91(2), 192-194.

Foreman, D. M., & Timimi, S. (2018). Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): progress and controversy in diagnosis and treatment. Irish Journal of Psychological Medicine, 35(3), 251-257.

Fried, E. I. (2021). Studying mental disorders as systems, not syndromes. PsyArXiv. https://doi.org/ht...k4mhv

Harrington, A. (2019). Mind fixers: Psychiatry's troubled search for the biology of mental illness. WW Norton & Company.

Harris, G., & Carey, B. (2008). Researchers fail to reveal full drug pay. In New York Times: New York Times, Last retrieved on August 26, 2021 from: https://www.nytime....html.

Jensen, P. S., Arnold, L. E., Swanson, J. M., Vitiello, B., Abikoff, H. B., Greenhill, L. L., . . . Wells, K. C. (2007). 3-year follow-up of the NIMH MTA study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(8), 989-1002.

Kendler, K. S. (2017). DSM disorders and their criteria: how should they inter-relate? Psychological Medicine, 47(12), 2054-2060. https://doi.org/10...00678

Lambert, N. M. (1998, 1998). Stimulant treatment as a risk factor for nicotine use and substance abuse.

Lange, K. W., Reichl, S., Lange, K. M., Tucha, L., & Tucha, O. (2010). The history of attention deficit hyperactivity disorder. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 2(4), 241-255.

Lehman, B. J., David, D. M., & Gruber, J. A. (2017). Rethinking the biopsychosocial model of health: Understanding health as a dynamic system [https://doi.org/10...12328]. Social and Personality Psychology Compass, 11(8), e12328. https://doi.org/ht...12328

Lenzer, J. (2008). Review launched after Harvard psychiatrist failed to disclose industry funding. BMJ, 336(7657), 1327. https://doi.org/10...88.DB

Maturo, A. (2013). The medicalization of education: ADHD, human enhancement and academic performance. Italian Journal of Sociology of Education, 5(3).

Mayes, R., Bagwell, C., & Erkulwater, J. (2008). ADHD and the rise in stimulant use among children. Harvard review of psychiatry, 16(3), 151-166.

Merten, E. C., Cwik, J. C., Margraf, J., & Schneider, S. (2017). Overdiagnosis of mental disorders in children and adolescents (in developed countries). Child and adolescent psychiatry and mental health, 11(1), 5.

Moncrieff, J., & Timimi, S. (2010). Is ADHD a valid diagnosis in adults? No. BMJ, 340, c547. https://doi.org/10....c547

National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. NICE Guideline [NG87]. In: Last retrieved on August 20, 2021 from: https://www.nice.o.../NG87.

National Institute of Mental Health. (1998). NIH Consensus Development Conference on Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: November 16-18, 1998, William H. Natcher Conference Center, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland. National Institutes of Health, Continuing Medical Education.

Parrillo, V. N. (2008). Encyclopedia of social problems. Sage Publications.

Paulus, M. P., & Thompson, W. K. (2019). The Challenges and Opportunities of Small Effects: The New Normal in Academic Psychiatry. JAMA Psychiatry, 76(4), 353-354. https://doi.org/10....4540

Pies, R. W. (2019). Debunking the two chemical imbalance myths, again. Psychiatric Times, 36(8).

Samea, F., Soluki, S., Nejati, V., Zarei, M., Cortese, S., Eickhoff, S. B., . . . Eickhoff, C. R. (2019). Brain alterations in children/adolescents with ADHD revisited: A neuroimaging meta-analysis of 96 structural and functional studies. Neuroscience & Biobehavioral Reviews.

Saul, R. (2014). ADHD Does not Exist: The Truth About Attention Deficit and Hyperactivity Disorder. HarperCollins.

Schwarz, A. (2013). The selling of attention deficit disorder. In (Vol. 14): New York Times, Last retrieved on August, 2021 from: https://www.nytime....html.

Searight, H. R., & McLaren, A. L. (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder: The medicalization of misbehavior. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 5(4), 467-495.

Skrabanek, P. (1990). Nonsensus consensus. The Lancet, 335(8703), 1446-1447.

Smith, M. (2017). Hyperactive Around the World? The History of ADHD in Global Perspective. Social History of Medicine, 30(4), 767-787. https://doi.org/10...kw127

Spiegel. (2012). What About Tutoring Instead of Pills? Interview with Jerome Kagan. Spiegel. Last retrieved on 27.6.21 from: https://www.spiege....html.

Stolzer, J. M. (2009). Attention deficit hyperactivity disorder: Valid medical condition or culturally constructed myth. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 11(1), 5-15.

Swanson, J. M. (2019). Debate: Are Stimulant Medications for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Effective in the Long Term?(Against). In.

Timimi, S. (2010). The McDonaldization of childhood: Children’s mental health in neo-liberal market cultures. Transcultural psychiatry, 47(5), 686-706.

Timimi, S. (2015). Attention deficit hyperactivity disorder is an example of bad medicine. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 49(6), 575-576.

Timimi, S., & Leo, J. (2009). Rethinking ADHD: From brain to culture. Palgrave.

Timimi, S., Moncrieff, J., Jureidini, J., Leo, J., Cohen, D., Whitfield, C., . . . Coendorsers. (2004). A critique of the international consensus statement on ADHD. Clinical child and family psychology review, 7(1), 59-63; discussion 65-59. https://doi.org/10...98.7a

Visser, J., & Jehan, Z. (2009). ADHD: a scientific fact or a factual opinion? A critique of the veracity of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Emotional and behavioural difficulties, 14(2), 127-140.

 

 

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

אופיר, י. (2021). הקונצנזוס המדומה והמחלוקת המושתקת אודות הפרעת קשב ופעלתנות יתר. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4203


תבנית לציטוט ויקיפדיה:

* {{פסיכולוגיה עברית|אופיר, י.|הקונצנזוס המדומה והמחלוקת המושתקת אודות הפרעת קשב ופעלתנות יתר|4203|2021}}

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.