לצאת ממיטת הסדום הדוגמטית
על החשיבות של גישה אקלקטית בהכשרת מטפלים
מאת שניאור הופמן
מילטון אריקסון, שכונה "איינשטיין של הטיפול" (Haley, 1986), האמין כי כל אדם הוא ייחודי, ולפיכך על הטיפול הנפשי מוטל לענות על הייחודיות של צורכי הפרט – ולא להתאים את האדם כך למיטת הסדום של תיאוריה מסוימת (Zeig & Lankton, 1988). אולם למרבה הצער, מטפלים רבים אוחזים באמונה נחרצת בתיאוריה אחת, מסוימת, המסבירה לתפיסתם את טבע האדם, את הגורמים לפסיכופתולוגיה ואת אופן הטיפול בו, ומתייחסים בהתנשאות להשקפות אחרות ורעיונות אחרים (Hoffman, 1992).
במאמר זה אעסוק בגישה זאת, שאכנה אותה "פרוקרוסטיאנית", על שם פרוקרוסטס, שודד ענק מהמיתולוגיה היוונית שהפך למיתוס עוד בחייו: הוא נהג לתפוס עוברי-אורח ולקשרם למיטתו. כאשר התגלה שרגלי הקורבן ארוכות מאורך המיטה הוא היה מקצץ אותן, ואם היו קצרות – הוא היה מותח אותן עד שהתאימו למיטתו, ממש כמו אנשי סדום על פי האגדה התלמודית. אל מול הגישה הפרוקרוסטיאנית אציע את הגישה האקלקטית, ואטען לחשיבות ההיחשפות אליה כבר משלבי ההכשרה הראשונים של פסיכותרפיסטים.
המטפל ה"פרוקרוסטיאני" משול למי שמצויד בקופסת כלי עבודה קטנה, המכילה בתוכה כלי אחד, יחיד ומיוחד, מצופה זהב, ובו הוא משתמש בביטחון מופרז לגבי כל פונה הזקוק לעזרה מקצועית, וביחס לכל בעיה המועלת בפניו – מבלי להתאים את כלי העבודה למטופל. המטפל הפרוקרוסטיאני מבטל בזלזול את אזהרתו המפורסמת של מסלו, האומר: "כאשר הכלי היחיד שברשותך הוא פטיש, הרי שלכל דבר תתייחס כאל מסמר" (Maslow, 1966).
אפשר למצוא מטפלים פרוקרוסטיאניים במגוון מקצועות טיפוליים וגישות טיפוליות. המשותף להם הוא דחיית הרעיון כי על מטפל מקצועי להכיר ואף לדעת להשתמש במגוון של תיאוריות וטכניקות, מבלי להיות מוגבל על-ידי גישה אחת. לפי דעתם, כאמור, תיאוריה אחת יש בה כדי להסביר הכול, וטכניקה אחת מתאימה לכל אדם ואדם. במקרים רבים מטפלים אלה הם בוגרי בתי ספר לפסיכותרפיה שההכשרה שהם מעניקים אינה רחבה דיה ומתמקדת בכיוון תיאורטי אחד בלבד. כחלק מגישה זאת, במקרים רבים, מתמחים ומדריכים מפנים את עיקר זמנם לדיון בפנומנולוגיה או בפסיכודינמיקה ומקדישים זמן מינימלי לבחירת הטיפול המתאים ביותר (Perry et al., 1985).
במהלך שנותיי כסטודנט, כמתמחה קליני, כפסיכולוג קליני בכיר וכמדריך נתקלתי בדוגמאות רבות לגישה טיפולית פרוקרוסטיאנית מעין זאת. כך למשל, בשנה הראשונה להתמחותי בפסיכולוגיה קלינית, המדריך שלי – פסיכואנליטיקאי פרוידיאני ותיק – סיפר לי על מטופלת יהודייה שלו שסבלה מחרדה קשה ודיכאון. באחד הפגישות היא הודיעה לו שהיא חלמה על תשעה באב. בגאווה רבה הוא סיפר שפירש את החלום כך שהמטופלת רוצה להיכנס להריון מאביה. לטענתו, בשבוע שלאחר מכן המטופלת נראתה פחות מדוכאת כתוצאה מהפרשנות הדינמית שלו שהסתמכה על תסביך אדיפוס. אולם להבנתי, מה שיצר את השיפור אצל המטופלת היה תחושת המטופלת שאם לרופא מצליח יכולות להיות מחשבות מופרכות ומוזרות כאלה, יש תקווה בשבילה.
במקרה אחר שנתקלתי בו, מדריכה סיפקה לקבוצה חדשה של מתמחים קווים מנחים לניהול הפגישה הראשונה עם מטופל והנחתה אותם להודיע למטופל שהפגישות תהיינה על בסיס שבועי למשך שנה. היא הוסיפה והורתה להם לבקש מהמטופלים כבר מההתחלה אסוציאציות חופשיות וחלומות ולא לשאול ביוזמתם שאלות או להעלות נושאים שלא הועלו על ידי המטופל עצמו. זאת דוגמא לגישה שלפיה עוד לפני ההיכרות עם ההיסטוריה של המטופל, הצגת הבעיות, חוויות טיפול קודמות, וכד', המטפל קובע כי המטופל יטופל בגישה פסיכודינמית קלאסית ומחליט מראש על משך הטיפול.
במקרה נוסף, מתמחה הביא להדרכה אצל מדריך חדש טיפול כושל בגבר בן 30, הנמשך כשנה. הגבר פנה עקב בעיות קשות ביחסיו עם בת זוגו. כשנשאל המתמחה על ידי המדריך מדוע בת הזוג לא הוזמנה מעולם לפגישה משותפת לאור הבעיות בזוגיות, ענה שאינו יודע לעשות טיפול זוגי. התברר שהמתמחה – כמו גם המדריך הקודם שלו – אפילו לא שקלו לדון עם המטופל באפשרות של טיפול זוגי.
למול גישות אלה, אני מציע כי חיוני להתאים את ההתערבות לכל לקוח ולמאפיינים מאפיינים המסוימים המבדילים אותו מאחרים. לפי גישה זאת, הצלחת הטיפול תלויה ביצירתיות של המטפל וביכולתו להפגין גמישות ביחס לגורמים כמו מספר המפגשים, מרווח הזמן בין המפגשים, מעורבות של אנשים המשמעותיים למטופל בטיפול (Hoffman & Gottlieb, 2016), שימוש בקו-תרפיסט או יועץ (Hoffman et al., 1994). על מנת לתת מענה לצורכי המטופל ולהיות מטפל יעיל, נדרשת לעיתים חשיבה מחוץ לקופסה (Deutch & Hoffman, 2018; Hoffman, 2020, 2021). מלבד הגמישות, שהיא תנאי הכרחי לחשיבה יצירתית. כדי להיות מטפל יצירתי נדרשים נכונות לקחת סיכונים, מקוריות וחוסר קונבנציונליות בחשיבה ובמעשים, והימנעות מדוגמה השוללת את ייחודו של האדם (Quaytman, 1974).
גמישות ויצירתיות מעין אלה הן מאפיין מרכזי של הגישה האקלקטית, שעושה שימוש משולב בגישות פסיכולוגיות מרובות.1 המגוון הגדול של הגישות מאפשר לתת מענה רחב יותר לצרכים השונים של הלקוחות. במובן זה, האקלקטיות היא שימושית מאוד.
דיימונד ועמיתיו תיארו פסיכותרפיה אקלקטית מנחה (prescriptive), שבה המטפל בונה עבור כל לקוח תוכנית טיפול מותאמת אישית, המבוססת על שילוב של תיאוריות וטכניקות שונות (Dimond, et al., 1978). סוג זה של טיפול מאפשר למטפל להשתמש בגישות תיאורטיות מרובות, אך אלה חייבות להיות נעוצות בראיות ממחקר פסיכולוגי.
סוג נוסף של פסיכותרפיה אקלקטית מתמקד בטכניקה, מבלי להקנות חשיבות לרקע התיאורטי של הטכניקות הטיפוליות המיושמות. בסוג זה של טיפול אקלקטי, המטפל משתמש במגוון טכניקות המבוססות על מה שצפוי לעזור למטופל. שיטות הטיפול שנבחרו על ידי המטפל עשויות לבוא מאסכולות פסיכולוגיות דומות או שונות, או ממחשבת המטפל (Lazarus & Beutler, 1993). מלבד בחירת הטכניקה, גישה אקלקטית יכולה להתבטא גם ברפרטואר גמיש של סגנונות מערכת יחסים ושל עמדות אפשריות של המטפל בתוך מערכת היחסים הטיפולית: עמדה תומכת, קרה, חמה, פושרת, רשמית או בלתי פורמלית (Lazarus, 1993).
על מנת להכשיר מטפלים אקלקטיים ולא פרוקרוסטיאניים, חשוב שמטפלים לעתיד ייחשפו כבר בתחילת הכשרתם לתפיסה לא דוגמטית, ולא יחונכו לחשוב שמורה או מדריך כלשהו יש מונופול על האמת. יש ללמד אותם לבחור את שיטת הטיפול האופטימלית לכל מטופל, ולהפנות למטפלים מתאימים כאשר אינם שולטים בשיטה זאת. הכרחי להקנות את ערכי הגמישות והפתיחות בנקודה מוקדמת ככל האפשר של ההכשרה, לחשוף פרקטיקנטים ומתמחים לאווירה דינמית ולהשקפות שונות ולעודד יצירתיות והתנסות בקבלת החלטות קליניות ובמשוב.
תודה לטליה מגדסי-בריקמן, MSW, על העזרה בהגהה ובעריכה של המאמר ועל ההערות המועילות.
הערות
- אף שהמונחים "פסיכותרפיה אקלקטית" ו"פסיכותרפיה אינטגרטיבית" משמשים לעיתים בערבוביה, הם אינם שמות נרדפים לאותה גישה. בשונה מפסיכותרפיה אינטגרטיבית, הפסיכותרפיה האקלקטית נוטה להיות יותר ממוקדת תוצאות ולשים פחות דגש על התיאוריות שמשולבות.
מקורות
Deutch, A. & Hoffman, S. (2018),“Thinking Outside of the box”: An Unconventional Intervention, International Journal of Psychotherapy 30: 10-18.
Dimond, R.E., Havens, R.A. & Jones, A.C. (1978). A conceptual framework for the practice of prescriptive psychotherapy. American Psychologist 33: 239-248.
Haley, J. (1986). Uncommon Therapy. New York: W.W. Norton.
Hoffman, S. (1992). Procrustean Psychotherapy, Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy 11: 5-7.
Hoffman, S. (2008). Humor as Strategy. Journal of Critical Psychology, Counseling and Psychotherapy, 8(1): 21-22.
Hoffman, S. (2021, in print). Casebook of Unconventional Psychotherapy, L. R. Price Publications.
Hoffman, S. & Gottlieb, F.A (2016). Single Meeting with Family Members of Adults in Individual Therapy. International Journal of Psychotherapy 3:18-22.
Hoffman, S., Gafni, S. & Laub, B. (1994). Co-therapy with Individuals, Families and Groups. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Hoffman, S., Gedanken, S. & Lahat, E. (1994). Intervention by a Consultant in Overcoming Therapeutic Impasse. International Journal of Short-Term Psychotherapy 9(1): 61-65.
Hoffman, S. (2020). Notes on Empathy VS Confrontation in Psychotherapy Treatment, International Journal of Psychotherapy 24, 1: 41-45.
Lazarus, A. A. & Beutler, L. E., (1993). On Technical Eclecticism, Journal of Counseling and Development, volume 71.
Lazarus, A.A. (1993). Tailoring the Therapeutic Relationship, or Being an Authentic Chameleon. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 30(3): 404–407.
Maslow, A.H. (1966). The Psychology of Science: A Reconnaissance. New York: Harper & Row.
Perry, S., Frances, A. & Clarkin, J. (1985). A DSM-3 Casebook of Differential Therapeutics. New York: Brunner.
Quaytman, W. (1974). What makes a creative psychotherapist. Journal of Contemporary Psychotherapy 6: 168-179.
Zeig, J.K. & Lankton, S.R. (Eds.) (1988). Developing Ericksonian Therapy: State of the Art. New York: Brunner/Mazel.
