עורך: עמית פכלר
למשש את הפיל
נקודות עיוורות של מטפלים בגישה הפסיכואנליטית
הוצאת כרמל
בדומה לעיוורים מן המשל הידוע, שמיששו פיל ותיארו אותו כל אחד ממקומו, מטפלים בגישה הפסיכואנליטית עשויים לראות אמת נפשית ועבודה טיפולית מבעד לעדשות הצרות של עצמם.
בספר זה מציעים תשעה מטפלים ומטפלות אנליטיים התבוננות בנושאים שונים העשויים להוות נקודות עיוורות ולחמוק מן העין. מאמריהם של עפרה אשל, אליס בר נס, עמנואל ברמן, רועי סמנה, ג’ונתן סקלאר, עמית פכלר, מירב רוט, ערן רולניק ומור שחורי־סטאל שופכים אור חדש על טשטוש המיניות בקליניקה ובחיים; על התנגדות המטפל ליסוד המיסטי בחדר הטיפולים; על פחדיו העמוקים של המטפל ‘לקרוא’ את מסרי המטופל; על כשלון הפסיכואנליטיקאי בשהייה עם המטופל באזורי־אסון נפשיים; על אודות העיוורון המתקיים כאשר המטפל והמטופל ניצבים משני עבריו של סכסוך בין עמים; על מגבלות שדה־הראיה הטיפולי של כל אחת מן הגישות הפסיכואנליטיות; על חוויית העמדת־הפנים המאפיינת מטופלים ומטפלים מסוימים, ועל יחסו של המטפל האנליטי אל ‘משקפיו הקליניים’ כאל מגדירי זהותו המקצועית והאישית.
לפניכם הקדמת הספר ופרק מתוכו באדיבות העורך וההוצאה לאור:
הקדמה: לראות או לא לראות, זאת השאלה
וַתִּפָּקַחְנָה עֵינֵי שְׁנֵיהֶם וַיֵּדְעוּ (בראשית ג ז)
יוֹסִיף דַּעַת יוֹסִיף מַכְאוֹב (קהלת א יח)
בתאריך 23 באוקטובר 1896 נפטר יעקב פרויד, הידוע לנו כאביו של זיגמונד פרויד. פרויד הודיע על כך במכתב לידיד נפשו, וילהלם פליס:
2 בנובמבר 1896
מותו של הקשיש נגע עד מאוד לליבי, דרך חלק מאותם משעולים אפלים שמאחורי המודעות הרשמית... ברצוני לספר לך על חלום נחמד שחלמתי בלילה שלאחר הלוויה. הייתי במקום שבו קראתי שלט:
אתם מתבקשים לעצום את העיניים.
זיהיתי מייד את המיקום כמספרה שבה ביקרתי מדי יום. ביום הלוויה התעכבתי ולכן איחרתי לבית הלוויות. בה בשעה, משפחתי הביעה מורת רוח כלפיי מאחר שארגנתי טקס לוויה שקט ופשוט, דבר מוצדק למדי, כפי שהסכימו בדיעבד. הם נפגעו קמעה גם מן האיחור שלי. למשפט בשלט יש משמעות כפולה: עלינו למלא את חובתנו כלפי הנפטר (התנצלות כאילו לא עשיתי זאת ונזקקתי למחילה), והחובה עצמה. החלום נובע לפיכך מן הנטייה להאשמה-עצמית המופיעה דרך קבע בקרב ניצולים (Masson, 1985).
כעבור כשלוש שנים, בספרו "פירוש החלום", יחזור פרויד אל החלום, בשינויים מסוימים:
בלילה לפני קבורתו של אבי, אני חולם על לוח מודפס, כרזה או מודעה – בדומה למודעות האוסרות על העישון באולמות ההמתנה של הרכבות – ועליו כתוב:
מתבקשים לעצום את העיניים,
או מתבקשים לעצום עין אחת,
אני נוהג להציג זאת בצורה הבאה:
מתבקשים לעצום את העינ(יים)
___
אחת
לכל אחד משני הנוסחים מובן מיוחד משלו, המוביל את פירוש החלום בדרך שונה. בחרתי בטקס הלוויה פשוט ככל האפשר, משום שידעתי מה היתה דעתו של הנפטר על טקסים מעין אלה, אולם בני משפחה אחרים לא הסכימו לפשטות הפוריטנית הזאת; לדעתם, אנו עלולים לבייש את עצמנו בעיני האורחים המשתתפים בלוויה. לכן מבקש נוסח אחד "לעצום עין" כלומר, להעלים עין ולנהוג בסלחנות (פרויד, 1900, עמ' 317).
בהערת העורך מפנה עמנואל ברמן את תשומת לב הקוראים לפער שבין הדיווח המקורי של פרויד לפליס ("חלום נחמד שחלמתי בלילה שלאחר הלוויה") לבין התיאור ב'פירוש החלום' – "בלילה לפני קבורתו" (שם, ההדגשות שלי). מה פשר הפער? עם כל הכבוד לבקשתו מבני משפחתו כי יעלימו עין מפשטותו הפוריטנית של טקס הלוויה, ישנם חוקרים הרואים בחלום הזה, ובבלבול שסביב עיתוי חלימתו, עדות תומכת נוספת באפשרות שפרויד עסק, בלא-מודע, בזהותו האמיתית של אביו. קו חשיבה כזה יוביל להמשך האמירה שהחלום מבקש לבטא: אתם מתבקשים לעצום את העיניים נוכח האפשרות שיעקב פרויד שנפטר זה עתה אינו אביו הביולוגי של זיגמונד פרויד. אם אכן היה לפרויד יסוד מוצק לפקפק, ולו באופן לא-מודע, בכך שאימו הרתה אותו ליעקב פרויד, ולקלוט רמזים רבים לכך שאביו הביולוגי הוא פיליפ, אחיו למחצה מנישואיו הראשונים של יעקב (למשל: אימו של זיגמונד הייתה קרובה בגילה לפיליפ יותר מאשר לבעלה יעקב; יעקב עצמו נעדר תכופות מן הבית לרגל עסקיו; ועוד. ראו גיי, 1988), הרי שקיים כאן מניע עז לעצום את עיניו נוכח האמת על אודות עצמו. אפשרות כזאת יכולה להסביר גם את היקסמותו מאדיפוס, גיבור הטרגדיה, שחיפושו אחר זהותו החל באמירתו של שיכור שהטיח בו כי אביו אינו אביו האמיתי, וגם את עיוורונו ליסוד העובדתי שבמחזה – ובמשתמע מכך, ביסוד העובדתי של טראומות מסוג גילוי עריות (ראו פכלר, 2017, עמ' 378–381). זיגמונד פרויד היה גאון, אבל הוא היה גם בן אדם. מטפלים בגישה הפסיכואנליטית, במידה שבה הם עונים להגדרת 'בני אדם', נדונו להיות בעלי נקודות עיוורות מסוימות, כאנשים וכמטפלים. וכמו שפרויד עצמו כתב בגלויה מרומא לילדיו הקטנים: "זה לא פשוט לראות את הדברים נכון" (רולניק, 2019, עמ' 96).
*
בתחילת שנות האלפיים התקיים יום עיון בפסיכותרפיה פסיכואנליטית בהנחייתה של אילנה לאור. את הבוקר פתחה הרצאתו של המשורר רפי וייכרט1, ואחריה התקיימה הצגת מקרה של מתמחֶה במכון, מלוּוה בפאנל פסיכולוגים ופסיכואנליטיקאים מומחים שדן בטיפול. המתמחה תיאר פגישה שהחלה במונולוג של המטופלת, שנשמע בערך כך (בציטוט חופשי מאוד מהזיכרון): "עברתי עם אימא שלי על ההזמנות לחתונה, אמרתי לגיא, היום הזה הוא שלנו, לא של ההורים שלנו, מי שהיא רוצה להזמין – שתזמין. אחר כך נסענו לתופרת. השמלה תהיה מוכנה בזמן, מהבד עם הגוון הצהוב שביקשתי. דיברנו עם הקייטרינג, אימא שלי רוצה שיגישו קודם כל סלט. אמרתי לה, 'מה פתאום סלט?' והיא מתעקשת. סלט לפני הקבבונים. מלחמה. לפחות היא לא מתערבת בצבע של המפיות. אני וגיא עוד חושבים על השירים של הכניסה לחופה ושבירת הכוס. נראה לי שנלך על 'יונתי תמתי' ו'לאב איז אין די אייר'"... בשלב מסוים, שבו עצרה המטופלת כדי לשאוף אוויר, אמר לה המטפל: "אמרת 'מלחמה'. את ואימא שלך נלחמות אחת בשנייה".
בדיון על המקרה אמרה הפסיכואנליטיקאית הראשונה בפאנל כי שטף הדיבור והתוכן מהווים דוגמה ברורה לקיומם של אובייקטים רודפניים ולכך שהמטופלת מתקיפה את החשיבה. הפסיכואנליטיקאית שדיברה אחריה ביקשה להדגיש כי המטופלת היא ילדה שלא ראו אותה וכי היא זקוקה לכך שהמטפל ישמש עבורה דמות אידיאליזטורית שתלווה אותה בתהליך ההפנמה הממירה, שיביא לבניית מבנים מְפצים. הפסיכולוג השלישי הצביע על הדרך שהמטופלת עושה ביצירת הכרה הדדית במטפל כסובייקט ועל מצבי העצמי השונים שלה שמשתקפים בחומר. כצופה וכמאזין הקשבתי בעניין רב, וכל דובר תרם נדבך נוסף להבנתי את המקרה הטיפולי. ואז פתחה מנחת הפאנל, אילנה לאור, את המקרה לדיון בהשתתפות הקהל. וייכרט, שנשאר באולם לאורך יום העיון כולו, ביקש את רשות הדיבור (וגם כאן הציטוט הוא כמובן מן הזיכרון): "אני לא איש מקצוע בתחום הפסיכולוגיה", אמר, "אבל המטופלת סיפרה כמה וכמה דברים בפתח הפגישה. מכל המילים שאמרה, המטפל בחר להחזיר לה את המילה 'מלחמה'; מאותו רגע המשיכה הפגישה בעיקר בכיוון אחד, הכיוון המלחמתי, וכיוונים אחרים שמעסיקים לא פחות את המטופלת לקראת החתונה שלה נזנחו. אולי כדאי לשים לב לרגעים האלה" (בתום יום העיון ניגשה אליו פסיכולוגית קלינית, כיום פסיכואנליטיקאית, ושאלה את וייכרט בחיוך אם אפשר לבוא אליו להדרכה בפסיכותרפיה...). הרגעים האלה, שבהם אנחנו כמטפלים מַפנים עין או אוזן למה שלוכד את תשומת ליבנו ונאטמים לקליטת משמעויות אפשריות אחרות (ראו בריטון, 1998), עומדים במוקד הספר הזה.
*
בסוּטרת הנירוונה מופיע המשל הידוע על העיוורים שמיששו פיל. "כל אחד תיאר את הפיל באופן שונה: זה שנגע באוזנו של הפיל אמר שזו מטרייה, זה שנגע בראשו אמר שזו אבן, זה שנגע ברגלו אמר שזהו עץ, וכו'" (הופמן, 2007, עמ' 234). בספר זה התכנסו תשעה מטפלים, כולם עובדים בגישות פסיכואנליטיות, כדי למשש את הפיל הסמוי מן העין ששמוֹ אמת נפשית.
"כל מודל תיאורטי, בעודו מחדד את תשומת ליבנו לשאלות מסוימות", כתב לפני למעלה מעשור עמנואל ברמן, "עלול להביא עימו סיכונים ייחודיים, נקודות עיוורות האופייניות לו במיוחד" (ברמן, 2006, עמ' 137). בפרק הפותח ספר זה מפַתח ברמן נקודה זו, ומראה כי הבנת הסיכונים שבמודלים התאורטיים הקרובים לליבנו היא זו שבכוחה לשפר את איכות עבודתנו הטיפולית. ברמן מוביל אותנו בין גישות פסיכואנליטיות שונות – פרוידיאניות, קלייניאניות, ויניקוטיאניות, קוהוטיאניות, לאקאניאניות והתייחסותיות – ומצביע על העיוורון העשוי לאפיין כל אחת מהן.
ערן רולניק מזכיר לנו כי המשקפיים הפסיכואנליטיים שעל אפנו אינם ניתנים להסרה: האובייקט האנליטי הפנימי שלנו, כותב רולניק, הוא מבנה נפשי המורכב מסך הייצוגים, ההזדהויות וההפנמות של הפסיכואנליזה בתוכנו. היחסים המודעים והלא מודעים שאנו מקיימים עם הפסיכואנליזה מלווים אותנו בשוכבנו, בקומנו ובלכתנו בדרך. רולניק מדגים – לראשונה בספרות הקלינית המוכרת לי – את תהפוכות האובייקט האנליטי הפנימי של המטפל לאורך יום עבודתו הקלינית, משעה לשעה.
רועי סמנה קורא למטפלים לדבר על הפין שבחדר. וגם על הפות. הוא מזמין אותנו להיישיר מבט אל הסומק העולה במטופלינו ובנו כאשר המין, על כל גוניו "היפים והמכוערים, העצובים והשמחים, הטהורים והמלוכלכים" בוקע בחלל האוויר. "עד כמה הדיבור המיני", שואל סמנה, "מצליח לקרום עור וגידים, בשר איברים? אנחנו הרי הולכים על חבל דק באזורים הללו... שבו שימוש במִשלב הלשוני הלא נכון עלול להפיל אותנו אל אדמת טרשים של יובש, מצד אחד, או אל ביצה טובענית ודביקה של פתיינות וחודרנות, מצד אחר".
חבל דק ומתנדנד עלול להכשיל מטפלים גם מול קריאותיהם הנואשות והלא נענות של מטופלים המתדפקים על דלתות הטיפול, כפי שכותבת עפרה אשל בַּפרק פרי עטה. אשל מאירה את האתגר הניצב בפני המטפל מצידם של "מטופלים שמגיעים לטיפול לאחר כישלון של טיפולים קודמים, עם זעקה תובענית ותקווה גדולה ונואשת, אחרונה, לטיפול שיקבל אותם ויציל אותם". המטפל האנליטי נתבע, במילותיה של אשל, ל"שתי התחייבויות קשות": להיות מטפל טוב ולהיות הורה טוב; להיות-שם, להתחבר רגשית, ואף לתקן בתוך מוראות החוויה (או אי-היכולת-לשאת-ולחוות) את הכישלון הטראומטי המוקדם המסיבי בעולמו הנפשי של המטופל.
כיצד ניתן לשמוע, למשל, את זעקותיו הלא נשמעות של המטופל המְרַצֶּה? שואל עמית פכלר. בין הקשיים העולים בטיפול במטופלים מקסימים וכוזבים, פכלר מציע, ניתן למנות את פח ההקשבה הקונקרטית ואת עיוורנו של המטפל לעצמי הכוזב של עצמו. תשומת לב מוגברת למילות המטופל, הוא כותב, כמו גם לקצוות הפרימיטיביים של הפגישה, לרבות הגעה, התחלה וסיום בעיתוי מוסכם וצפוי, בכוחה להעניק נקודות אחיזה אמיתיות בעולם נזיל וכאוטי של התחזות וטשטוש מציאות.
היסוד המיסטי בטיפול הפסיכואנליטי והאיזון העדין בין חוויה לא מילולית והבנה מילולית ומודעת עומדים במרכז מאמרה של אליס בר נס. רגעי השינוי התודעתי המתרחשים בין המטפל למטופל, "בקו התפר שבין הלא מילולי לבין מה שבקרוב ייאמר במילים", כותבת בר נס, "הוא לב הטיפול האנליטי ומה שמעניק לו את כוחו הטרנספורמטיבי". בר נס קוראת לנו להימנע מקריסה לקוטב אחד, שפת הפירוש או חוויית הקשר, כַּכּלי הטיפולי המרכזי. היא מציעה להימנע מבחירה בין "תובנה" ל"רגישות", ותחת זאת לאפשר "קשר גמיש יותר, יצירתי ומשחקי" בין הפירוש לחוויה הלא מילולית.
מירב רוט כותבת על ה'מכתב' שהמטופלים ממענים אלינו, המטפלים, מכתב "המבקש להיקרא ולא להיקרע". "המכתבים שאנו מסרבים לקרוא", מציעה רוט, "הם כמפת דרכים אל החרדות העמוקות ביותר ואל יחסי האובייקט המופנמים הסבוכים ביותר של כל מטופל, ולא פחות חשוב, לנקודות העיוורון שלנו איתו". רוט מזמינה אותנו לגלות אומץ פסיכואנליטי ואישי, "להיישיר מבט ולהכיר בכך שהקרעים אינם נושאים רק את האמת האישית והפרטית של המטופל אלא את האמת האִיוֹבית, האוניברסלית" (אמירה אשר כשלעצמה דורשת אומץ ויושרה, בעידן המקדש עקרונות בנוסח 'אין אמת אחת').
מור שחורי סטאל מציגה מודל של אפשרויות ידיעה שונות בין מטפל למטופל, הנגזרות ממרכיבי הדמיון והשוני האישיים שביניהם: מין, דת, תולדות חיים וכדומה. כל אחד מאיתנו, מחדדת שחורי סטאל, "מכיל גם חלק זר בעצמו, ותהליך ידיעת העצמי כולל הכרה באחרוּת זו"; אופן התמודדותו של המטפל עם מרכיביו הזרים, האלביתיים, מצביע על האופן שבו יפגוש את המטופל כ"אחר" ועל הדרך שבה יעצב את יחסו כלפיו. מאמרה של שחורי סטאל מעביר את הדיון בנקודות עיוורון פסיכואנליטיות למישור הפוליטי-חברתי ומעניק תזכורת להיותנו, מטפלים ומטופלים כאחד, נתונים בתוך הֶקשר של זהות, אשר יש לו השלכות על הטיפול והקשר הטיפולי.
הפרק החותם ספר זה נכתב על ידי ג'ונתן סקלאר, פסיכואנליטיקאי מזרם העצמאים הבריטים שאליו התוודעתי באדיבותו של ערן רולניק. סקלאר כותב מזווית פוליטית-חברתית במובהק, ומציין כי אגדות האחים גרים המקוריות, הכוללות תֵמות של מיניות, התאבדות ורצח, כולל רצח בתוך המשפחה, עברו צנזורה חריפה בדרך להפיכתן לקלסיקה המתאימה לילדים. ברם, גורס סקלאר, "זהו עולמנו כיום, וכפסיכואנליטיקאים הכרחי שנשמיע את קולנו בכל מקום סביבנו שיש בו דיבור ראוי לגינוי, בארצותינו ובערינו, עם ידידינו במקרה הצורך, ואפילו עם כמה מעמיתינו". אם נַפנה עין עיוורת לכך שבמידה מסוימת, במילותיו של סקלאר, "כולנו גזענים, דמויות אנטישמיות, המבקשות בלא-מודע שלנו לרצוח את אחינו ואת אחיותינו", נתכחש לאלימות הלא מודעת ונכבה את הניצוץ שיכול לבשר תקווה אישית וחברתית.
במהלך עריכת הפרק מאת סקלאר בתרגומו לעברית, מצאתי את עצמי שוקל לצנזר מתוכו את הקטעים האכזריים יותר – בדיוק הדינמיקה שעליה מצביע סקלאר לאורך הפרק כולו. הדחף לעצום עיניים חזק מאוד. כותבי ספר זה, כל אחת ואחד ממקומם סביב הפיל, תורמים כוח לדחף הנגדי: לבחור בראייה שתוביל לפעולה למען שינוי.
*
אחת הדוגמאות הדרמטיות ביותר מן העת האחרונה לעיוורון פסיכואנליטי בחווייתה המודעת של המטפלת מופיע במאמרה של סנדרה סילברמן (Silverman, 2019): המטופלת סיפרה על התרחשות בעלת נימה מטרידה כלשהי, ואז, סילברמן מתארת בלשון הווה,
בנקודה זאת בפגישה בערך מתחילה לי הפרעה בראייה. אני רואה כתמים לבנים מרחפים סביב ראשה ופרצופה של המטופלת שלי. אני משפשפת עין אחת ואז את השנייה... הכתמים נותרים בעינם. אחד נוחת על פיה של המטופלת... אני מעיפה מבט בארון הספרים שבצד השני של החדר. הכתמים אינם. אני מביטה שוב במטופלת שלי. הכתמים שם (שם, עמ' 16).
- פרסומת -
זאת דוגמה לסקוטומיזציה קונקרטית וממוקדת: תוכן דבריה של המטופלת כה מאיים, עד כי מוחה של האנליטיקאית מוחק חלקים שלה משדה הראייה. חשוב לזכור כי הדוגמה לעיל עלתה דווקא במסגרת המאמץ הפסיכואנליטי להבין טוב יותר את הדינמיקה של העיוורון: מטפלים בגישה הפסיכואנליטית שמו להם למטרה לפקוח את עיני מטופליהם, ואת עיניהם שלהם, במטרה להוסיף דעת ולהכיל את המכאוב שהיא מביאה עימה (וראו את דיונו של אנתוני באס במקרה של סילברמן: Bass, 2019).
יצירתו של סנט-אכזופרי 'הנסיך הקטן' נפתחת במבחן, המבדיל בין בעלי החשיבה הקונקרטית לאלה המזהים אמת עמוקה: המסַפר נושא עימו לכל מקום ציור שעל פניו נראה כמו כובע, אך למעשה מופיע בו נחש שבלע פיל. מטפלים בגישה הפסיכואנליטית שואפים לזהוֹת, מעבר לקווי המִתאר ה'כובעיים', את הנחש ולראות את הפיל שבתוכו. 'ראייה' אינה הערוץ היחיד לקליטה על-חושית כזאת: תיאודור רייק כינה זאת "הקשבה עם האוזן השלישית" (Reik, 1948); ביון שמע צלילים בחדר הטיפולים בטפלו במוזיקאי (Bion, 2005); ויניקוט הקשיב לנערה בעודו מטפל בגבר (ויניקוט, 1971) והריח את ריח השיגעון (שהעלה בדעתו ניחוח יקינתון) הנודף מבעד לפקעת החרדות של המטופל (ויניקוט, 1965). נשוב ל'ראייה': לפני שנים ספורות תיארה עורכת כתב העת הבינלאומי לפסיכואנליזה, האנליטיקאית דֵיינָה בירקסטד-ברין, כיצד לאורך מספר פגישות הזתה – או שמא חזתה – דמות אריה או פנתר נועצת בה מבט מִבין קפלי מעילו של המטופל; וכעבור מספר חודשים סיפר המטופל כי חלם שהוא שוכב במיטה עם אשתו ועליו ישן אריה, כשמהרצפה מביטה בו צ'יטה (Birksted-Breen, 2016). מטפלים פסיכואנליטיים 'רואים'. זו סגולה משונה שפיתחו עם השנים. שיר אהבה מאת רפי וייכרט, הכתוב בפרוזה פיוטית, מביע מיומנות זאת:
זיהוי
על פי רוב איני רואה אנשים בתבנית גופם. אני מזהה לפני עננים, גשמים,
להבות, דקלים. לפעמים מפענח פלורוסנטים קרים, לפעמים מקררים
מחלידים. זו סגולה משונה שפיתחתי עם השנים. לפעמים אני רואה בבריות
חדר מדרגות פרוץ לרוח או דלת שחורקת על ציריה או מערבולת ים,
שדולפינים מסתחררים בה. מאחורי פנייךְ זיהיתי פסלים מאגן הים התיכון
ופסיפסים צבעוניים שפעם אירחו חגיגות ופולחנים. קשה לכפות צינוק על
מעוף יוקד של עידנים (וייכרט, 2015, עמ' 52).
הערות
- הרצאתו של וייכרט נסבה על השוואת תרגומים לשירה של אמילי דיקנסון Daddy.
מקורות
בריטון, ר' (1998). האינטואיציה של האנליטיקאי: עובדה נבחרת או רעיון הזוכה להערכת יתר? בתוך: אמונה ודמיון, תל אביב: עם עובד, 2015, עמ' 129–141.
ברמן, ע' (2006). פסיכואנליזה וחיים: הרהורים על מטרות הטיפול. שיחות, כ (2), 129–139.
גיי, פ' (1988). פרויד: פרשת-חיים לזמננו. תל אביב: דביר, 1993.
הופמן, י' (2007). ספר הזן של ג'ושו. תל אביב: בבל.
וייכרט, ר' (2015). יקומים מקבילים. תל אביב: קשב לשירה.
ויניקוט, ד"ו (1965). הפסיכולוגיה של השיגעון: תרומה מן הפסיכואנליזה. בתוך: הפסיכולוגיה של השיגעון. תל אביב: עם עובד, 2018, עמ' 221–230.
ויניקוט, ד"ו (1971). יצירתיות ומקורותיה. בתוך: משחק ומציאות. תל אביב: עם עובד, 1995, עמ' 89–105.
פכלר, ע' (2017). ארגז הסודות של זיגמונד הקטן: מדוע נטש פרויד את תיאוריית הטראומה לטובת רעיון הפנטזיה? בתוך: ע' אשל וצ' זליגמן (עורכות), היה או לא היה? כאשר צללים של פגיעה מינית בילדות עולים בטיפול. תל אביב: כרמל, עמ' 373–386.
פרויד, ז' (1900). פירוש החלום. תל אביב: עם עובד, 2007.
רולניק, ע' (2019). זיגמונד פרויד-מכתבים. בן-שמן: מודן.
Bass, A. (2019). Inhabiting mutuality – the mutuality of vulnerable states in psychotherapy: A discussion of "Did You Say he Has a Hitler Mustache?: Analytic Vulnerability and Destabilization in the Face of Trauma". Psychoanalytic Dialogues, 29 (1), 20–27
Bion, W. R. (2005). The Italian Seminars, London: Karnac
Birksted-Breen, D. (2016). Bi-ocularity, the functioning mind of the psychoanalyst. International journal of Psychoanalysis, 97 (1), 25–40
Masson, J. M. (1985). The Complete Letters of Sigmund Freud to Wilhelm Fliess, 1887-1904. Cambridge: Harvard University Press
Reik, T. (1948). Listening with the Third Ear: The Inner Experience of a Psychoanalyst. New York: Farrar & Straus
Silverman, S. (2019). Did You Say he Has a Hitler Mustache?: Analytic Vulnerability and Destabilization in the Face of Trauma. Psychoanalytic Dialogues, 29 (1), 13–19
פרק 1
דבש ועוקץ: כל אסכולה והנקודות העיוורות הייחודיות לה | עמנואל ברמן
אפתח בהצגת מקרה שנחרתה בזיכרוני. את ההקשר שלה אפרט בהמשך הדברים.
המציגה הייתה אנליטיקאית צעירה ונבונה. היא סיפרה על אנליזה שערכה עם מטופל בודד ודיכאוני. האנליזה התנהלה להרגשתה היטב, אך יום אחד נעלם המטופל ומעולם לא שמעה ממנו עוד. בלב הצגת המקרה שלה עמדה השאלה, כיצד להבין היעלמות פתאומית זו. ההסבר שהציעה – והיה משכנע – נגע לחוויות ילדוּת של המטופל כפי שסופרו במהלך האנליזה.
בתום דבריה שאלתי אותה שאלה שהציקה לי: האם קדם להיעלמותו של המטופל אירוע כלשהו באינטראקציה בינה לבינו?
ההרגשה הייתה שהמציגה הופתעה מהשאלה – הדגש שלה, כאמור, היה על ילדותו של המטופל והשפעתה על עולמו הפנימי – אך התייחסה אליה בכובד ראש. כן, אמרה; היה משהו. המטופל הביא לה מתנה. היא הסבירה לו שחוקי האנליזה מונעים ממנה לקבל את המתנה – לקבל אותה ישחית את התהליך האנליטי – ועל כן החזירה לו אותה. אולם אחר כך גילתה שהמטופל השאיר את המתנה ליד דלת הקליניקה שלה. בפגישתם הבאה היא החזירה לו אותה בשנית. לאחר פגישה זו המטופל נעלם לבלי שוב.
מה הייתה המתנה, שאלתי.
היא השיבה: צנצנת דבש.
ועתה להקשר.
בעשור הקודם הייתי פעיל במשך כמה שנים בוועדה מטעם האיגוד הפסיכואנליטי הבינלאומי (IPA) שליוותה את הקמתה של תנועה פסיכואנליטית חדשה במדינה אירופאית, שבה נחסמה בעבר הפעילות הפסיכואנליטית במשך כמה עשורים של שלטון קומוניסטי קשוח.
הייתה זו משימה מרתקת. פגשנו אנשי מקצוע מוכשרים, רציניים ומסורים, שעוררו בנו הערכה ואהדה. בה בעת, היינו מוטרדים לעיתים מנקודות עיוורות בחומר הקליני שהוצג לנו בְּהדרכות ובְהצגות מקרה, כמו זו שבה פתחתי. נקודות עיוורות אלה נבעו לרוב מיישום נוקשה של מודל קלסי-קלייניאני פסקני.
אני זוכר היטב את המבוכה שאחזה בנו – שלושת חברי הוועדה, אנליטיקאים מנוסים מארצות שונות – ברגע שבו הבנו שהמתנה לא הייתה ענק פנינים או מכשיר אלקטרוני יקר אלא צנצנת דבש. עמדנו בפני דילמה קשה. אנחנו היינו מבחינת קהל השומעים הסמכות הבינלאומית שתחליט בסופו של דבר על הכרה במעמדם; היה להם מאוד חשוב שנעריך את עבודתם, והיה ברור שתגובה ביקורתית מדי תהיה פוגעת ומכאיבה. אבל שלושתנו היינו נרעשים ועצובים מאוד. לשלושתנו היה ברור כהרף עין – בלי שנוכל לשוחח בינינו באותו מצב – שטיפול אנליטי מוצלח באדם, שהיה זקוק מאוד לעזרה ושניסה להביע בתום לב את תודתו למטפלת המסורה שלו, ירד לטמיון בשל חוויית ההשפלה שגרמה החזרתה פעם אחר פעם של צנצנת הדבש.
בשלב זה, כל אחד מאיתנו בתורו ובסגנונו ניסה להסביר בטקט, שלמרות ההיגיון הפנימי שיש בהעדפה לא לקבל מתנות במהלך טיפול, יש נסיבות שבהן שיקול דעת אנליטי עשוי להוליך למסקנה שדחיית המתנה עלולה לגרום נזק רב יותר מאשר קבלתה. ויניקוט (1965, עמ' 237) מנמק ברוח זו את הסכמתו לקבל אפרסקים (שהומרו בסופו של דבר בשוקולד) ממטופלת: "אין הבדל גדול בין קבלת שני אפרסקים לקבלת מצב הרוח של שיתוף פעולה או יחס של חיבה".
עד היום אינני יודע אם המציגה השתכנעה, אך ברבות השנים שמחתי לשמוע מפי כמה מהאנליטיקאים באותה ארץ – שכבר מזמן הוכרו כגוף עצמאי ואינם זקוקים עוד לוועדות מעין אלה – עד כמה התערבויותינו באותה תקופה, באירוע שהזכרתי ובאירועים דומים, תרמו להגמשה הדרגתית באקלים הפסיכואנליטי בארצם.
*
אם מישהו מהקוראים מתרשם כרגע שפרק זה יוקדש באופן מגמתי לנקודות העיוורות שמביאה איתה גישה פסיכואנליטית קלסית או קלייניאנית, אבהיר מייד שלא זו הכוונה. לדעתי, כל אחד מהמודלים הפסיכואנליטיים הרוֹוחים היום עלול לתרום להיווצרות נקודות עיוורות, אף שאלה עשויות להיות שונות מגישה לגישה.
שמחתי לשמוע על היוזמה לפרסם ספר על הנקודות העיוורות של מטפלים בגישה פסיכואנליטית. כמי שעובד כבר עשרות שנים בגישה זו, טופל בה, מלמד אותה ומדריך בה, אין לי ספק שהיא מביאה תועלת גדולה למטופלים רבים. בה בעת, יש גם מקרים שבהם טיפולים אלה אינם מצליחים, ומקרים (נדירים יותר אך מדאיגים במיוחד) שבהם נגרם למטופלים נזק. כפי שלימד אותנו פרנצי, יהיה זה מסוכן אם נפיל את האחריות לכישלונות על המטופלים.
אכן, קורה שהמטופל הוא "אגוז קשה", הודף את מאמצינו, מביע אי-אמון גורף, שבוי בסד של הגנות נוקשות וכן הלאה. אך הניסיון מוכיח שגם אם טיפול פסיכואנליטי-דינמי אחד נכשל, יש סיכוי שטיפול אצל מטפל אחר יצליח. יתר על כן, יש סכנה שדגש על "המטופל הבלתי-אפשרי" יגרום לנו המטפלים להשלמה קלה מדי עם כישלונות טיפוליים, במקום שנשקיע את מאמצינו בניסיון נחוש להבין מה הייתה התרומה שלנו למבוי הסתום או אפילו לכישלון, וכיצד נוכל לעבוד טוב יותר.
על כן, ביקורת עצמית נוקבת היא חיונית לתחום שלנו.
יש רבדים בביקורת עצמית זו שהם אישיים מאוד, ושייכים לתחום הרחב של הבנת ההעברה הנגדית. אני מניח שיהיו פרקים בספר שיביאו דוגמאות מעין אלה. עבודה רצינית ומעמיקה על ההעברות הנגדיות והשפעתן – לטוב או לרע – על הטיפולים חיונית בהדרכה טובה, בטיפול האישי של המטפל, בהתייעצות בין עמיתים או באנליזה העצמית של המטפל.
בפרק זה אתמקד בסיכונים הייחודיים הכרוכים בעיניי במודלים התאורטיים המגוּונים שאנו נשענים עליהם. יש כמובן קשר בין המישור האישי והמישור התאורטי, ויש מקום למחשבה מה הם הגורמים האישיים – מוּדעים או לא מוּדעים – שגורמים לכל מטפל להזדהות עם מודלים מסוימים ולהסתייג מאחרים; אך לסוגיה זו לא אתייחס. אעיר רק מראש שבעיניי יש תרומה חשובה לכל אחד מהמודלים שאזכיר, ובה בעת כל אחד מהם מעורר סיכונים ייחודיים. באווירה הפולמוסית הרווחת במקצוע יש לא פעם נטייה להתמקד בסיכונים של גישות שאנו ספקנים לגביהן; זה אנושי, אך התועלת לעבודתנו בגישה פולמוסית כזו היא מועטה. אם תאורטיקאי מסוים אינו קרוב להשקפתי המקצועית, קרוב לוודאי שהשפעתו על עבודתי היום-יומית היא מועטה, וחשיפת נקודות התורפה שלו לא תגרום לי לטפל טוב יותר. להיפך, דווקא הבנת הסיכונים במודלים תאורטיים שקרובים לליבי היא שתוכל לשפר את איכות עבודתי הטיפולית.
*
אפתח במודל הקלסי שפיתח פרויד. כפי שכבר השתמע מהסיפור על צנצנת הדבש, אחד הסיכונים העיקריים במודל זה הוא הנטייה ליישמו בצורה נוקשה, עם ריבוי אמונות בדבר מה ש"מותר" או "אסור". כפי שתיארתי בשעתו במבוא לקובץ מאמרֵי פרויד בעברית, הטיפול הפסיכואנליטי, פרויד עצמו כלל לא עבד בנוקשות, ואף הפר לא פעם את הכללים שניסח: הוא נתן וקיבל מתנות, התבדח, נתן עצות, ריכל על מטופלים, הביע רגשות והשקפות אישיות, הגיש אוכל למטופל רעב, סיפר על עצמו ועוד. אך לא פעם מטפלים בגישה פסיכואנליטית מוטרדים מאוד מכל חריגה מהכללים, עובדים בהשפעת אני עליון מחמיר, ויש להם נקודה עיוורת ביחס להשפעה הפוגעת והמרחיקה של התנהלותם.
אביא כמה דוגמאות, שעל כולן שמעתי ישירות מפי מטופלים שנפגעו.
אירוע שעליו סיפרה לי עמיתה בצרפת: היא שאלה את האנליטיקאי שלה אם תוכל להשתמש בשירותים. הוא ענה: "פה עושים אנליזה, לא פיפי".
דוגמה ישראלית: המטופל שאל אם יוכל לקבל כוס מים. המטפל הגיב: "זה יום חם. מעניין שלא חשבת להביא אתך בקבוק מים משלך".
עוד אירוע: מטופלת בהיריון מתקדם נדהמה כשהבינה שהאנליטיקאית שלה מתכוונת לחייב אותה בתשלום מלא על היום שבו תלד ועל הימים שבהם תישאר עם התינוק בבית. היא הזכירה שעמית שלה, שנמצא בטיפול אצל אותה אנליטיקאית, סיפר לה שאינו משלם על ימי מילואים. האנליטיקאית ענתה: "זו תרומתי לביטחון המדינה". האנליזה הסתיימה בו ביום.
בכל הדוגמאות האלה גבָר האני העליון המקצועי על התחשבות אנושית פשוטה, והטיפול נפגע. בשפה אחרת אפשר לומר שההשקעה בשימור המסגרת (setting) באה על חשבון ההשקעה בבניית הקשר הטיפולי, שהוא לא פחות חשוב.
נקודה עיוורת נפוצה אצל מטפלים המושפעים מהגישה הקלסית היא אמונה נאיבית באנונימיות שלהם בעיני המטופלים, כחלק מהמודל המיושן של "המסך החלק". אנחנו נחשפים בפני המטופלים בין שנרצה בכך ובין שלא – בגונֵי קולנו, בהבעותינו, בבחירת בגדינו, בריהוט הקליניקה וכן הלאה. גם לגבי מידע עובדתי, במציאות האנונימיות היא לעיתים קרובות אשליה.
רוב מטופליו של פרויד באו מהחוגים החברתיים והמקצועיים שלו, והוא לא היה אנונימי עבורם אף לרגע. בחברה צפופה כמו החברה הישראלית יש סיכוי רב שמטופלינו ישמעו עלינו ממקורות שונים (קל וחומר אם הם מטפלים בעצמם), ועידן האינטרנט עוד הגביר את החשיפה של מטפלים בכל העולם. מטופלים רבים יודעים הרבה על חיי המטפלים שלהם ומקדישים מחשבה לאישיותם, אך אם המסר שהם קולטים הוא שהדבר אינו רצוי ("זו התנגדות"), הם שומרים את הידע או הפירושים לעצמם, או מבטאים אותם בשיחות עם חבריהם אך לא בטיפול עצמו. התוצאה היא צנזורה עצמית, שלא פעם מקשה על המטפל להבין את התהליך הטיפולי. למעשה מתנהל אז הדיאלוג הגלוי בחדר במישור אחד, והדו-שיח במציאות הפנימית של המטופל – במישור אחר. על כן אני מזדהה עם המלצתו של ארון (1966) לעודד את המטופל לספר על ידיעותיו ומחשבותיו עלינו.
אני נזכר במודרכת שכעסה מאוד על מטופלת שלה, שהרבתה לספר לה פרטים עליה ועל בני משפחתה שמצאה באינטרנט. היה עליי לעבוד קשה בהדרכה כדי לשכנע את המודרכת שאין זו חודרנות עוינת אלא סקרנות שנובעת מרגשי נחיתות ומחרדה "לא להיות בעניינים", חרדה שהוליכה את אותה מטופלת לחפש מידע באינטרנט על כל אדם שהכירה. להרגשתי, הכנוּת שבה דיווחה המטופלת על ממצאיה (היא התרגשה למשל לגלות שבנה של האנליטיקאית אוהב להקת רוק שגם היא מאוד אהבה – מידע שהוא עצמו פרסם בפייסבוק, כך שהיה ברשות הרבים) הקלה על העבודה איתה, שבסופו של דבר הביאה להצלחה של הטיפול. להיות חשוף בדרכים רבות בפני המטופלים, לגלות שאין דרך אמיתית להפריד בין המקצועי והפרטי – אלה הן השלכות בלתי נמנעות של העיסוק בטיפול דינמי, ו"מי שלא סובל את החום מוטב שלא ייכנס למטבח".
דוגמה לנזק שבמאמץ יתר לשמור על אנונימיות: מטפלת הודיעה למטופליה בהתראה "מהיום להיום", שלצערה לא תוכל לראות אותם כמה שבועות. אחת המטופלות שאלה מדוע, אך המטפלת סירבה לענות. המטופלת – שעד אז הרגישה מרוצה בטיפול – נפגעה ועזבה. כששמעתי על כך התעורר בי עצב. ידעתי מה הייתה הסיבה להפסקה הפתאומית – סיבה משפחתית כבדת משקל. אין לי ספק שאילו הייתה המטפלת מסבירה מעט יותר – אפילו בלי להיכנס לפרטים – היה הטיפול נמשך, והיה אפשר לעבד בו בהצלחה את השפעת ההפסקה הפתאומית.
גם המאמץ לא לבטא דעות אישיות הוא לא פעם אשלייתי. בשתי אנליזות קלסיות (אך לרוב לא נוקשות) שעברתי, האנליטיקאים נמנעו משיפוטים גלויים לגבי החלטות ובחירות שלי, אך מטון דבריהם – גם אם התאמצו "רק להציע פירושים" – ידעתי תמיד להסיק מה דעתם.
*
נקודה עיוורת שאופיינית למודלים פסיכואנליטיים רבים היא אמונות פסקניות מדי, גזורות תאוריה, ביחס למניעי המטופלים ולצורכיהם.
בתקופה שבה הייתי חבר בוועדה הבינלאומית המלַווה שתיארתי קודם, בלטה באותה ארץ השפעה קלייניאנית חזקה. רבות מאוד מהאנליזות שהוצגו לנו אופיינו על ידי האנליטיקאים והמתמחים בדחפים הרסניים מתמידים, בהתקפות חוזרות ונשנות על האנליטיקאי ועל האנליזה. לעיתים השתכנענו, אך לעיתים נראה לנו הפירוש מודבק.
דוגמה: האנליטיקאי יצא לחופשת קיץ של חודש. עם שובו גילה שהמטופל – אדם שאופיין בהתקפי חרדה קשים – אִשפז את עצמו במחלקה פסיכיאטרית. הפירוש המיידי היה שזוהי התקפה הרסנית על האנליזה. האנליטיקאי הופתע כשהצענו לשקול אפשרות חלופית: ייתכן שהמטופל הרגיש נטוש, התקפי החרדה שלו התעצמו ונעשו בלתי נסבלים, והמחלקה הפסיכיאטרית סיפקה לו מסגרת מכילה חלופית בהיעדר המטפל.
דוגמה נוספת: המטופלת חלמה שהיא מושיבה ילדה עצובה על נדנדה. הפירוש שניתן: זהו ייצוג סמלי לאוננות, ותנודות הנדנדה מבטאות התנתקות חריפה מן המציאות. המחשבה שיש דמיון בין תנועות נדנדה לתנועות של עִרסול, ושהחלום עשוי לבטא גם כמיהה ילדית לחזור לחיק האם, כלל לא עלתה.
מה שבלט לנו במקביל, והעלינו זאת בדיונים עם עמיתינו באותה ארץ, היה חשדנות גדולה לגבי כל אלמנט רגרסיבי באנליזות. כל ביטוי של תלות והזדקקות נתפס כפתולוגיה מסוכנת שיש לפרש ולרסן, ומעולם לא עלתה האפשרות שבמקרים מסוימים זוהי רגרסיה חיונית שרק היענות לה תאפשר שיפור משמעותי בהמשך התהליך.
בישראל, בהשפעת פירושים מסוימים של כתבי ויניקוט, אני נתקל לעיתים בהכללת-יתר הפוכה. ההיענות והסובלנות לרגרסיה – מה שבעיניי חשוב ובמקרים מסוימים הכרחי – מתגלגלות להזמנה לרגרסיה, או אפילו ללחץ לרגרסיה. מועבר מסר למטופל שללא רגרסיה לתלות, הטיפול הפסיכואנליטי לא יהיה מועיל. מסר כזה עלול לבטא נקודה עיוורת ביחס להבדלים אינדיבידואליים עצומים בין צורכיהם של מטופלים שונים. ויניקוט עצמו, שחשיבתו מתוחכמת תמיד ורבת פרדוקסים, ציין במפורש שרק חלק מהמטופלים זקוקים לרגרסיה. הוא הזהיר: "אין כל סיבה שהאנליטיקאי ירצה שהמטופל יהיה ברגרסיה, להוציא סיבות פתולוגיות ביותר. אם האנליטיקאי רוצה שמטופלים יהיו ברגרסיה, הדבר ישבש בבוא הזמן את ניהול המצב הרגרסיבי" (ויניקוט, 1954, עמ' 133–143).
היו גם רגעים שבהם הופיעה אצל ויניקוט אידיאליזציה של המצב הרגרסיבי בטיפול. מי שהיה ער לכך היה עמיתו וחברו באלינט, שניסה להתמודד עם הכללת-היתר כאשר דיבר על ההבדלים בין רגרסיה שפירה (בניגנית), שיש בכוחה לחולל שינוי, לבין רגרסיה ממאירה (מליגנית), שרק מקבעת ומעצימה את ההזדקקות. בספרו "השבר הבסיסי" הוא מבקר הן את ידידו ויניקוט והן את מורו ומטפלו פרנצי על אמביציה גדולה מדי, ולעיתים מסוכנת, להביא לשינוי דרמטי במצבם של מטופלים קשים על ידי היענות מרבית לצורכי התלות שלהם. באלינט כותב על מה שהוא מכנה האקספרימנט הגדול: "קריאת דיווחים מסוג זה היא תמיד חוויה מפעימה ומאתגרת... מראות חדשים נגלים לעינינו. אנו מוזמנים לחדור אל מעמקיה הלא-צפויים של נפש האדם... ואף-על-פי-כן, משהו חומק מבעד לאצבעותינו ובסופו של דבר אנו נשארים מלאי סקרנות ועניין אך מאוכזבים" (באלינט, 1969, עמ' 139).
*
גרסה אחרת של האקספרימנט הגדול מופיעה בשילוב הישראלי הייחודי של פסיכולוגיית העצמי והבודהיזם. חשוב לדעת ששילוב זה אינו מאפיין את הלכי הרוח הנפוצים בין ממשיכי קוהוט בארצות הברית ובמדינות אחרות, וייתכן שהנקודות שאביא כעת אינן רלוונטיות לרובם.
בגרסה זו, המטפל עושה מאמץ עליון להיות לזולתעצמי (selfobject) שהמטופל זקוק לו, וכדי לאפשר זאת הוא מנסה בכל מאודו להתרוקן מהעצמי שלו – או בניסוח אחר, לחתור להתמוססות שלו – כדי לפנות מקום לעצמי של המטופל.
בעיניי, האמונה באפשרות זו יש בה נקודה עיוורת, שכן נראה לי שהשגת המטרה המוצהרת היא מעל יכולת אנוש. בניסוח אחר, חתירה זו מנסה להכחיד את ההעברה הנגדית; המחיר עלול להיות התעלמות מההעברה הנגדית, שהשפעתה של זו היא לדעתי בלתי נמנעת.
בשפתו של ראקר (1968) בסִפרו "העברה והעברה נגדית", נראה שהמאמץ הוא להותיר על כנה רק את ההזדהות התואמת (הקונקורדנטית, בניסוחו המקורי של ראקר) ולהיפטר מן ההזדהות המשלימה (הקומפלמנטרית), שבה המטפל מזדהה באופן ספונטני עם האובייקטים של המטופל. גם ראקר לא האמין שהדבר אפשרי. למאמץ כזה עלולים להיות מחירים כבדים: ניסיון מאולץ מעין זה עלול להוליך לצנזורה פנימית על חלקים מתגובתו הספונטנית רבת-הגוונים של המטפל למטופל, שהיא מקור תובנה עשיר לחייו הרגשיים של המטופל. אם תגובות רגשיות שליליות, למשל, נפסלות על ידי האני העליון האנליטי, הבנתנו מצטמצמת. יתר על כן, נחישות מעין זו עלולה לקשור את המטפל להיבטים מסוימים בחוויה המודעת של המטופל (למשל, שהוא קורבן של אחרים), בעודו מנותק מחלקים בעולמו הפנימי של המטופל שהלה מכחיש או משליך (רגשות תוקפניים למשל), ועל כן חוֹוה אותם רק באמצעות דמויות אחרות.
במצב זה קשה מאוד להבין ולעבד ברמה אינטרסובייקטיבית את הקשר הדיאדי שנוצר בטיפול, והקשר עלול להישאר סתום. המטופל עלול גם לקלוט את הסלקציה המלאכותית, מה שיכול להפחית את אמונו באותנטיות של רגשות המטפל ("האמפתיה שלך היא סתם טכניקה, מי יודע מה אתה באמת מרגיש"), או לעורר במטופל דימוי עצמי של ילד חלש ופגיע, שאיתו אי אפשר לדבר בכנוּת.
העֶמדה החיובית תמיד של המטפל עלולה גם לתרום לרגשי אשם אצל המטופל, שיודע שרגשותיו כלפי המטפל אינם תמיד רק חיוביים; כעס וביקורת עלולים להיחוות ככפיות טובה. ביטוי רגשות חיוביים בלבד עלול גם לעורר חשש במטופל: "אם המטפל שלי אינו יכול לשאת חרדה או תוקפנות, כנראה שאלה תחומים שלי אין תקווה להתמודד איתם". אולם הרגשות השליליים של המטפל, שעברו הדחקה או הכחשה, עלולים לבוא בהמשך לידי ביטוי בלתי נשלט – למשל, בתגובה חריפה והרסנית כאשר המטופל מחליט לעזוב, או פונה נגד המטפל (ברמן, 2004, 2006).
בִּמקום דוגמאות קליניות, אתייחס לשני יישומים של המודל שאני מדבר עליו לניתוח יצירות אמנות. הדוגמה האחת היא הרצאה ששמעתי בשעתו, שבה הוצגו הגיבורות של סרטיו של לארס פון טרייר, לשבור את הגלים ורוקדת בחשיכה, כדוגמאות מופתיות לדמות הטיפולית המסורה. הנקודה העיוורת הבולטת בהרצאה זו הייתה התעלמות מההיבט הסאדו-מזוכיסטי ההרסני שבולט מאוד בלשבור את הגלים, ולדעתי נוכח גם ברוקדת בחשיכה. מות הגיבורות (כמו גם היעלמותו ההדרגתית של העץ בספר המקסים אך המפחיד "העץ הנדיב"; ברמן, 2004) מבהיר בעיניי דווקא את ההבדל הגורלי שבין מסירות הורית או טיפולית במיטבה, שבה הן הדמות המעניקה והן הדמות המקבלת שורדות, לבין הקְרבה עצמית, שבה הצלת הדמות האחת כרוכה בהכחדה של האחרת. מניסיוננו הקליני, הכחדה עצמית של הורה גורמת במציאות לרגשי אשמה ולמצוקה אצל הילד שחיי ההורה הוקרבו למענו, אם ברמה פיזית ואם ברמה מטפורית. אתגר קרת מדגים אשמה זו באופן מבריק בסיפורו "נחת" (קרת, 2002).
הדוגמה האחרת היא הרצאה אחרת, שעסקה בין היתר בסיפור הידוע הדייג ודג הזהב. באותה הרצאה הוצג דג הזהב כזולתעצמי כושל, משום שלא היה יכול לעמוד בצרכיה של אשת הדייג, וכאשר דרישותיה הלכו וגברו (מבית לארמון וכן הלאה), נטש את הדייג ואת אשתו והחזיר אותם לבקתה העלובה שבה חיו בראשית הסיפור. גם כאן לדעתי הייתה חסרה הבחנה בין צרכים אנושיים בסיסיים לבין שאפתנות גרנדיוזית ופתולוגית, והתבטא גם הממד האומניפוטנטי האוטופי של האקספרימנט הגדול: מטפל מסור ואמפתי באמת יכול לספק הכול.
בעיניי, טיפול טוב מעניק הרבה למטופל, כרוך באמפתיה, בסבלנות ובמסירות, אך מחייב גם מודעוּת למגבלותינו. אם לא נכיר במגבלות אלה, אם נבטיח היענות מוחלטת ללא תנאי ו"לידה מחדש" קסומה, אנו מפזרים המחאות בלי כיסוי, והטיפול עלול להסתיים במפח נפש.
*
כמה מילים על טיפולים לאקאניאניים.
נקודה עיוורת אחת שעלולה להופיע אצל אנליטיקאים לאקאניאנים היא התעלמות ממלוא האימפקט הרגשי והבין-אישי של קטיעת הפגישות ברגע שנראה נכון למטפל. לשיטה זו של לאקאן יש רציונל מעניין – הקטיעה כשימת דגש על נקודה חשובה שעלתה, כמסר המעודד להישאר איתה ולא לפוגג אותה בדיבור נוסף – אך היא משנה באופן רדיקלי את יחסי הכוחות בין מטפל ומטופל, שהפגישה בעלת האורך הקבוע שהנהיג פרויד יצרה ביניהם חוזה המחייב את שניהם. בשיטה החדשה יש למטפל כוח עצום. מטופלת שעברה אנליזה מעין זו (והפיקה ממנה הרבה) תיארה פעם באוזניי כיצד לקראת כל פגישה היא מנסה לארגן את מחשבותיה כך שתספיק לומר מה שחשוב לה ביותר לפני שתיקטע. התארגנות מעין זו אינה מעודדת אסוציאציות חופשיות.
חוסר תשומת לב להשפעת האנליטיקאי על יחסיו עם המטופל אינו מקרי. בניגוד לכמה עבודות מוקדמות של לאקאן שתרמו רבות להבנת המעגל של העברה והעברה-נגדית, טיפולים לאקאניאניים כיום ממעטים לנגוע ביחסי מטפל-מטופל, והרבה מהרגשות בתחום זה נותרים בעלטה. על רקע זה יש בחוגים לאקאניאניים התעלמות מהסיבוכים הרגשיים שנוצרים כאשר המטפל הוא גם המורה או המדריך.
הפירוש הלאקאניאני מתוחכם, נשען לא פעם על דקויות מילוליות, על לשון נופל על לשון וכן הלאה. מטופלים שהכרתי שנהנו מהטיפול הלאקאניאני שלהם היו לרוב בעלי רקע אינטלקטואלי מתוחכם בעצמם. לעומת זאת, כששמעתי פעם תיאור של טיפול לאקאניאני במטופל לא משכיל במסגרת מרפאה ציבורית, התעורר בי חשש עז שהמטופל כלל אינו מבין מה רוצים ממנו. הגישה הלאקאניאנית אינה מעודדת את בדיקת תגובתו של המטופל להתערבויות המטפל, מה שעלול לתרום לנקודות עיוורות.
*
הגישות ההתייחסותיות והאינטרסובייקטיביות, שהתפתחו בארצות הברית החל בשנות השמונים ושהשפעתן ניכרת כיום בארצות רבות כולל ישראל, תרמו רבות להעשרת ההבנה הפסיכואנליטית. בה בעת, גם הן מקור לנקודות עיוורות פוטנציאליות. לשמחתי יזמו מחַבּרים התייחסותיים מרכזיים קובץ מאמרים (שאף השתתפתי בו) שחותר להבין סיכונים אלה (Aron, Grand & Slochower, 2018).
בגישות אלה יש דגש רב על יחסי הגומלין ההדדיים (אך לעולם לא סימטריים – הבחנה גורלית, שפרנצי החמיץ באנליזה ההדדית שפיתח בסוף ימיו) בין המטפל והמטופל. מתבטא בהן – ואולי אף מגיע לשיאו – מהלך חשוב שניכר בפסיכואנליזה מזה עשרות שנים, שבו הקשר הטיפולי הופך להיות דרך המלך החדשה להבנת העולם הפנימי, להעמקת יחסי אובייקט ולשינוי בחיי המטופל.
אולם דגש חזק על האינטראקציה בין המטופל והמטפל ועל המימוש בפעולה (enactment) שמתרחש ביניהם עלול לגרום לנו לדחוף מטופלים מסוימים לכיוון שאינו מתאים להם, או אינו בשל מבחינתם. כאשר מטופל מבטא – במילים, או בדרכים אחרות – את הזדקקותו למטפל כפונקציה ולא כנוכחות סובייקטיבית נוספת, חשוב להקשיב לכך ולהתאזר בסבלנות רבה. מטפל המנכיח את עצמו מעבר למה שמתאים למטופל באותו שלב עלול להיחוות כחודרני, ואולי להזיק. החתירה להבנה אינטרסובייקטיבית חייבת לעיתים להמתין לתהליך התפתחותי ממושך, שתוצאותיו אינן מובטחות מראש. באלינט התייחס למצבים כאלה כאשר דיבר על דפוס ראשוני של יחסי אובייקט, שבהם הזולת נחווה כאוויר – חיוני אך לא דורש תשומת לב ישירה.
אצל ויניקוט נמצא מאזן מורכב בין מרכזיות הזולת ("אין דבר כזה תינוק" – קרי, יש תמיד דיאדה אם-תינוק) לבין חיוניות החלק הפרטי בתכלית באישיות: "כל יחיד הוא ישות מבודדת, לעד לא מתקשר, לעד בלתי-ידוע... להיאנס, ואפילו להיאכל על ידי קניבלים, הם זוטות בהשוואה לחילול גרעין העצמי" (ויניקוט, 1963, עמ' 244). טיפול שמתמקד ביחסי מטפל-מטופל ומאתגר את המטופל לבטא במלואן את כל חוויותיו בחדר הטיפולים עלול לא להשאיר די מרחב לגרעין החשאי; הדגש על חשיבות התקשורת בטיפול עלול לסכל את הצורך העמוק להשאיר חלקים מהחוויה לא מתַקשרים.
הגישות ההתייחסותיות מאופיינות בערכים שוויוניים ובספקנות לגבי הסמכות והידע של האנליטיקאי. יש בכך תיקון מבורך לפסקנות היתר של מודלים קודמים, שגלשה לעיתים להתנשאות; אך שוב לפנינו גם פוטנציאל לנקודה עיוורת. יש מטופלים שזקוקים מאוד למטפל שהוא מקור סמכות, וסירובו של המטפל להיות סמכות עלול לעורר בהם חרדה, תחושה שאינם מוגנים. גם הדגש על אי-הידיעה שלנו (דגש המתבטא גם בעבודתו המאוחרת של ביון, שהיא רבת השפעה כיום) עלול לשמוט את הקרקע מתחת לרגליהם של מטופלים שמבקשים מאיתנו תשובות ברורות, ולהיחוות לא ככנות וצניעות אלא כחולשה ועִרפול.
השימוש בחשיפה עצמית מכוּונת (בשונה מקבלת העובדה שאנו נחשפים ללא הרף במובנים רבים, ואנונימיות היא כאמור אשליה) נותן בידינו מכשיר שיכול להיות רב עוצמה, אך גם הוא כרוך בסיכונים. המושג עצמו (self-disclosure) רחב מאוד, ומשאיר פתח לניצול מוצלח או כושל. לתחושתי, הניצול המוצלח הוא לרוב במאמץ להבין יחד דקויות של האינטראקציה, של הסתבכויות רגשיות הדדיות, של מימוש בפעולה של זרמי מעמקים בקשר הטיפולי; המטפל שחושב לעומק על חלקו במצב וחולק עם המטופל חוויות שלו שנחוו ביניהם בחדר מציע בכך מודל חיובי לַמטופל, שלומד לבחון גם את עצמו ביסודיות, והליבון המשותף עשוי למנוע היתקעות במבוי סתום ולהפיק תובנות חשובות (ברמן, 2006).
אני ספקן הרבה יותר ביחס למטפלים שמרבים לשתף את המטופל בפרטי חייהם מחוץ לחדר, בעבר ובהווה. לא פעם נראה שהמדובר בצרכים נרקיסיסטיים של המטפל, או בנטייה סדוקטיבית שלו. מטופלים שעברו טיפול כזה התרגשו בתחילה מן הפתיחות והאמון, אך בהדרגה התחילו להרגיש מנוצלים ונהיו ספקנים יותר ויותר – עד כמה נחוץ להם השיתוף המציף, ואת מי הוא משרת.
והנה הדוגמה הקשה ביותר, להרגשתי: מטפל שהגדיר את גישתו כפסיכואנליטית התייחסותית הִרבה לספר על קורות חייו הקשים. בכל פעם שהמטופלת ביטאה ביקורת כלשהי כלפיו, הוא החל לפרט בדבר אירועים טראומטיים שהשפיעו על מצבו הנפשי ואולי הפריעו לו לטפל היטב. הסיפורים ריתקו את המטופלת, אך היא החלה לתפוס שבחלק מהפגישות המטפל משתלט לגמרי על השעה, ולא נשאר זמן למה שמעסיק אותה. מאוחר יותר הופיע ניסיון בוטה לניצול מיני, והמטופלת עזבה את הטיפול כשהיא נרעשת ומעורערת. כשנשאלה אם הגישה תלונה, אמרה שלא, ואחת הסיבות היא שאין ביכולה לגרום סבל נוסף לאדם כה פגוע.
*
לאחר שהדגשתי סיכונים רבים בכל המודלים הפסיכואנליטיים הבולטים, עליי לשוב לשאלה: כיצד בכל זאת תורמים טיפולים דינמיים למטופלים, על אף כל הנקודות העיוורות?
בלי להתיימר לתשובה ממצה, אומר בקצרה: מטפלים פסיכואנליטיים טובים מתמצאים בתאוריות ונעזרים בהן, אך נזהרים מלהשתעבד להן (ברמן, 2008). הנאמנות הראשונית שלהם איננה למודל כלשהו או להכללה על טבע האדם, אלא לעולמו הייחודי של המטופל. הם משתדלים להקשיב בדריכות ובסבלנות ולהיות מוכנים להיות מופתעים על ידי הבנות חדשות שהתאוריה לא צפתה מראש. הם משקיעים הרבה בהכרת הנקודות העיוורות שלהם עצמם, בין שמקורן בביוגרפיה הפרטית, בהשפעת גישות ומודלים או – לרוב – בשילוב בין המקורות השונים. הם משקיעים שנים רבות בטיפול האישי שלהם ובהדרכות רציניות, שעוזרות להם לפתח התבוננות עצמית מעין זו. הם מתאמצים לשים לב כיצד מגיב המטופל לכל התערבות שלהם ולהתחשב בתגובה זו כדי להתקדם הלאה, בלי להתבצר בהבנה קודמת.
בסופו של דבר, הכלי העיקרי של המטפל הפסיכואנליטי הוא אישיותו שלו עצמו; ואף שהחשיבה והלמידה עשויות להעשיר אותו, הגורם האישי והבין-אישי הם הגורליים לתוצאות הטיפול.
מקורות
ארון, ל' (1966). המפגש: הדדיות ואינטרסובייקטיביות בפסיכואנליזה. תל אביב: עם עובד, 2013.
באלינט, מ' (1969). השבר הבסיסי. תל אביב: עם עובד, 2006.
ברמן, ע' (2004). הנסיך המאושר, העץ הנדיב: הפנטזיה של הורות כהכחדה עצמית והשלכותיה בטיפול הפסיכואנליטי. שיחות, י"ט (1), 35–43.
ברמן, ע' (2006). פסיכואנליזה וחיים: הרהורים על מטרות הטיפול. שיחות, כ' (2), 129–139.
ברמן, ע' (2008). כמה דברים שחשובים לי בעבודתי כפסיכואנליטיקאי. שיחות, כ"ב (3), 279–281.
ויניקוט, ד"ו (1954). היבטים מטה-פסיכולוגיים וקליניים של רגרסיה בתוך המערך הפסיכואנליטי. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. תל אביב: עם עובד, 2009.
ויניקוט, ד"ו (1963). לתקשר ולא לתקשר, ובהמשך – עיון בהפכים מסוימים. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. תל אביב: עם עובד, 2009.
ויניקוט, ד"ו (1965). הערות על נסיגה ורגרסיה. בתוך: הפסיכולוגיה של השיגעון. תל אביב: עם עובד, 2018.
פרויד, ז' (2002). הטיפול הפסיכואנליטי. תל אביב: עם עובד.
קרת, א' (2002). אניהו. לוד: זמורה-ביתן.
ראקר, ה' (1968). העברה והעברה נגדית. תל אביב: תולעת ספרים, 2009.
Aron, L., Grand, S. & Slochower, J. (2018). De-idealizing relational theory: A critique from within. London & New York: Routledge
