מדיניות ושירותים בבריאות הנפש בישראל: בין קִדמה לקיפאון / אורי אבירם

אורי אבירם

מדיניות ושירותים בבריאות הנפש בישראל

בין קִדמה לקיפאון

הוצאת רסלינג

ספרו של אורי אבירם בוחן את המאמצים של מדינת ישראל לרפורמה בשירותי בריאות הנפש, בהתאם למגמות ולחידושים שהתרחשו במדינות המתקדמות בטיפול ובשיקום אנשים הסובלים ממחלות נפש החל מהמחצית השנייה של המאה ה-20. בהתאם לכך, החל משנות ה-70 מנסה המדינה להסיט את מוקד שירותי בריאות הנפש ממערכת המבוססת בעיקרה על בתי חולים פסיכיאטריים לקהילה, וכמו כן לאזן מתן טיפול רפואי, סיעודי ושיקומי ראוי עם שמירה וקידום זכויותיו וחירותו של המטופל.
עד לניסיון של שנת 2015 להעברת שירותי בריאות הנפש לאחריות קופות החולים, אשר עדיין לא הוערך מידת הצלחתו, הניסיונות לא עלו יפה. אולם יחד עם זאת חלו מספר שינויים, כמו למשל הפחתת מספר המיטות הפסיכיאטריות במוסדות האשפוז, קיצור משך האשפוזים והקמת מערך שיקום בקהילה.
הספר בוחן את היקף הבעיה, את התגובה החברתית למחלות נפש, הקשיים באבחנה מהימנה ובבחירת תכניות טיפול בעלות תועלת מוכחת, כמו גם את העלויות הכלכליות והחברתיות הכרוכות בטיפול בבעיה ואת הסוגיות הכרוכות בשיפור השירותים. המחבר מנתח את הגורמים הבולמים את הרפורמות הנדרשות ואת התנאים והפעולות הדרושות על מנת לקדם את השינויים הראויים, כל זאת לטובת שיפור בריאותם ואיכות חייהם של הסובלים ממחלות נפש ושל בני המשפחה המטפלים בהם, ובו-זמנית להביא תועלת כלכלית וחברתית לקהילה.

אורי אבירם הוא פרופ' (אמריטוס) של האוניברסיטה העברית בירושלים אשר בה כיהן כראש ביה"ס לעבודה סוציאלית; בעבר שימש כראש ביה"ס לעבודה סוציאלית באוניברסיטת תל אביב; שירת במכוני מחקר ובמוסדות אקדמיים בחו"ל; לאחרונה שימש כדיקן ביה"ס למדעי החברה והקהילה במרכז האקדמי רופין. עבודתו האקדמית מתמקדת בחקר המדיניות והשירותים בבריאות הנפש, בהשקה בין פסיכיאטריה וחוק, ובשיקום נכי נפש בקהילה; יו"ר לשעבר של המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה.

נמשכת ההרשמה למחזור לימודים חדש (מחזור שמיני)
של תוכנית הכשרה בפסיכותרפיה ברוח פסיכולוגיית העצמי

לפניכם פרק מתוך הספר באדיבות המחבר וההוצאה לאור:

פרק ה: הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש (2015): סיכויים וסיכונים¹

הקדמה

בראשית חודש יולי 2015 נכנסה לתוקפה הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש. רפורמה זו, המעבירה את האחריות לשירותי בריאות הנפש האשפוזיים והאמבולטוריים לקופות החולים, טומנת בחובה שינוי מהותי בשירותי בריאות הנפש בארץ. פרק זה בוחן את הסיכויים והסיכונים הקשורים ליישום הרפורמה. הוא מנתח את הסוגיות העומדות בפני מבצעי הרפורמה והמדינה, שבעת ההחלטה על יישום הרפורמה נותרו ללא פתרון או הכרעה ויש לתת עליהן את הדעת. לסיכום מונה הפרק כמה המלצות להתמודדות עם הסוגיות שהוזכרו, ועם הבעיות שעלולות לצוץ במהלך יישומה של הרפורמה, וביניהן: הקצאת משאבים מינהליים וכספיים למחקר, להערכה בלתי-תלויה ולקידום הרפורמה, הקמת גוף מנהלי מיוחד במשרד הבריאות שיופקד על יישומה וחיזוק הגופים הרגולטוריים שהוקמו לצורך פיקוח ובקרה.

מבוא

ההחלטה על הרפורמה התקבלה ביוני 2012 באמצעות צו ממשלתי (מזכירות הממשלה, 2012), לאחר שורה של ניסיונות קודמים שלא צלחו. רפורמה זו, המעבירה את האחריות הביטוחית לשירותי בריאות הנפש האשפוזיים והמרפאתיים לקופות החולים (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, 1994)², טומנת בחובה שינוי מהותי בשירותי בריאות הנפש בארץ. מטרותיה היו לשלב את שירותי בריאות הנפש בשירותי הרפואה הכלליים, לשפר את איכות הטיפול על ידי הרחבת השירותים האמבולטוריים, למנוע אשפוזים מיותרים, להגדיל את מספר החלופות לאשפוז ולהרחיב את היצע השירותים לפגועי נפש במסגרת הקהילה. קובעי המדיניות קיוו כי הרפורמה תסייע בהסרת הסטיגמה מאנשים הסובלים ממחלות נפש ומבעיות נפשיות.

אף על פי שבמידה רבה העיקרון והכיוון הכללי של הרפורמה נראו ברורים למקבלי ההחלטות, בעת שהתקבלה ההחלטה נותרו שאלות רבות שלא קיבלו מענה או שלא הייתה הסכמה לגביהן. ההחלטה הייתה "לצאת לדרך" ולהתמודד עם הסוגיות במהלך שלוש השנים שהוקצבו להכנה לקראת יישום הרפורמה או אף במהלך יישומה. לאור בעיות שונות כמו הידע המוגבל בתחום, מידה לא מבוטלת של אי-הסכמה בדבר אוכלוסיית היעד וכן היבטים אידיאולוגיים, ארגוניים ופוליטיים הקשורים לנושא, ההחלטה ליישם את הרפורמה מבלי לפתור מראש את כל הסוגיות הייתה החלטה ראויה, שאם לא כן ספק אם הרפורמה הייתה מתבצעת.

מטרת המחקר המדווח בפרק זה הייתה לבחון את הסיכויים והסיכונים הקשורים להעברת האחריות לשירותי בריאות הנפש לקופות החולים ולשילובם במערכת השירותים הרפואיים הכללית. בפרק זה אנתח את הסוגיות העומדות בפני המבצעים והרגולטור, ואמליץ על תיקונים ראויים או על דרכי התמודדות עם הסוגיות ועם הבעיות העשויות להתגלות במהלך יישום הרפורמה. אופיו של המחקר הוא "הערכה מעצבת" (Wholey, 2010) – הערכה תוך כדי ביצוע השינוי (Friedman, 2010; Rossi, Lipsey and Freeman, 2004). הוא התבסס הן על נתונים כמותיים והן על נתונים איכותניים מבוססי ראיונות. הראיונות המקיפים (49 במספר) כללו שיחות עם הגורמים השונים הקשורים להחלטה על הרפורמה וליישומה – לרבות בכירים בקופות החולים, במשרדי הבריאות והאוצר ובגורמי ממשל אחרים, ספקים של שירותי בריאות הנפש, גורמים בבתי החולים הפסיכיאטריים, אנשי מקצוע בתחום וכן גורמים בעמותות של מתמודדי נפש, משפחות של אנשים הסובלים ממחלות נפש, ארגוני זכויות אדם ואנשי ציבור.

הפרק מחולק לשני חלקים עיקריים: תיאור וניתוח מערך שירותי בריאות הנפש לפני הרפורמה והערכת הנושאים המרכזיים אשר נותרו לדיון ולהחלטה במהלך תהליך היישום של הרפורמה. הוא יתחיל בתיאור קצר של מטרות הרפורמה ועיקריה. לאחר מכן יובאו בקצרה הרקע שהוביל לרפורמה ומצבה של מערכת שירותי בריאות הנפש לקראת ההחלטה והיישום של הרפורמה, בדגש על השינויים העיקריים שחלו בשירותי בריאות הנפש בשני העשורים האחרונים מאז חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994). החלק השני והעיקרי יעסוק בכמה סוגיות שנותרו ללא פתרון ובנושאים המחייבים חשיבה והתמודדות במהלך יישום הרפורמה. בחלק המסכם יובאו כמה המלצות הנובעות מניתוח המצב.

חלק א: נתוני רקע

עיקרי הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש

הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש נועדה ליישם את חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994), אשר קבע כי יש להעביר את שירותי בריאות הנפש מאחריות המדינה לאחריות קופות החולים. לפי התכנון, לאחר הרפורמה יהיה המצב בתחום שירותי בריאות הנפש מקביל להסדרים הנהוגים בשירותי הרפואה (להוציא תחומים ספורים) על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. עיקרי הרפורמה מפורטים בצו מיום 10 במאי 2012 (מזכירות הממשלה, 2012) ובהסכם בין משרדי הבריאות והאוצר לבין שירותי בריאות כללית (2012)³. אלו מבוססים בעיקרם על החלטות והסכמים קודמים שהתקבלו בנושא מאז הניסיון הראשון להעברת האחריות לשירותי בריאות הנפש לקופות החולים ב-1995 (אבירם, גיא וסייקס, 2006), אך בעיקר על הצעת חוק שעברה בכנסת ב-2007 (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תיקון 41, 2007).

מבקש.ת לעצמך טיפול?
כאן תוכל.י לשלוח פניה לטיפול ולקבל התייחסויות ממטפלות.ים חברי פסיכולוגיה עברית

הרפורמה מתייחסת לאחריות הביטוחית ולהסדרי המימון של שירותי בריאות הנפש, לרבות השתתפויות עצמיות. ביסודה היא מבקשת להחיל את העקרונות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי – צדק, שוויון ועזרה הדדית – גם לגבי שירותי בריאות הנפש. היא אמורה לממש את העיקרון של זמינות ונגישות לשירותי בריאות הנפש, ולהביא לפריסה הוגנת וראויה של שירותים אלו בכל חלקי הארץ ובקרב מגזרים שונים. כמו כן, הרפורמה נועדה כאמור להסדיר את התקצוב והמימון של שירותי בריאות הנפש בדומה להסדרים הנהוגים לגבי שירותי הבריאות הכלליים.

כאמור, עיקרי הרפורמה כללו את העברת האחריות הביטוחית והטיפולית לשירותי בריאות הנפש מידי המדינה לקופות החולים ושילוב שירותי בריאות הנפש במארג הכללי של שירותי הבריאות. צו הרפורמה הסדיר את מימון העברת האחריות לקופות, וקבע כי לבסיס התקציב של קופות החולים ייתוספו 1.54 מיליארד שקלים (במחירי 2012)⁴ בגין הכללת האחריות לשירותי בריאות הנפש במסגרת סל השירותים לתושב. סכום זה מבטא בעיקר את עלויות האשפוז הפסיכיאטרי, העומדות על 1.078 מיליארד שקלים בשנה, וכ-560 מיליון שקלים עבור שירותי מרפאות אמבולטוריות, (במחירי 2012) מזכירות הממשלה, 2012; הסכם בין משרדי הבריאות והאוצר לבין שירותי בריאות כללית, 2012. בפועל, מכיוון שחלק לא מבוטל מהסכומים כבר היו מצויים בתקציבים המיועדים לבריאות הנפש (שעד כה נכללו בתקציב המדינה), הרפורמה אמורה הייתה להוסיף לתקציבי בריאות הנפש כ-300 מיליון שקלים (במחירי 2012). סכומים אלו יתווספו לבסיס התקציב של קופות החולים ויתעדכנו מעת לעת, על פי אמות המידה החלות על עדכון התקציבים של הקופות. בדומה להסדרים הקיימים ברפואה הכללית ובהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכן בניגוד למצב בעת ששירותי בריאות הנפש היו באחריות המדינה, מרגע יישום הרפורמה רשאי אדם לתבוע את קופת החולים אם חש שלא קיבל את השירותים הכלולים בסל במלואם או בחלקם, וגם בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו.

צו הרפורמה (מזכירות הממשלה , 2012) הותיר שלוש שנים להכנות ולהתארגנות המערכת וקבע כי הרפורמה תיכנס לתוקפה ב-1 ביולי 2015. כמו כן, הוסכם כי בתום שלוש שנים מתחילת יישומה תתקיים הערכה תקופתית ויידונו התיקונים הנדרשים.

מכיוון ששיעור חולי הנפש המאובחנים המבוטחים בקופת חולים כללית עולה בהרבה (2/3 מכלל החולים) על שיעור חולי הנפש המבוטחים בשלוש הקופות האחרות (משרד הבריאות, 2017), הממשלה בחרה להגיע להסכם עם הכללית ולאחר מכן הצטרפו הקופות האחרות. הסכמים אלו אושרו בוועדת הכספים (ועדת הכספים, 2013) ונכללו בחוק ההסדרים (2013).

ההסכם בין משרדי הבריאות והאוצר לבין שירותי בריאות כללית (2012) והצו (מזכירות הממשלה, 2012) פירטו אילו שירותים בבריאות הנפש יהיו באחריות קופות החולים ואילו יישארו בידי הממשלה – שירותי השיקום בקהילה לנכי נפש, אשפוז הסובלים מתחלואה כפולה (גופנית ונפשית), שירותים לאסירים ושירותי גמילה מסמים והתמכרויות. רשימת האבחנות הרלוונטיות לרפורמה כללה אבחנות רפואיות-פסיכיאטריות בלבד, והגדירה משך טיפול ממוצע וכן את הסדרי התשלום. מעתה והלאה כל המבקש טיפול אמבולטורי או אשפוזי יידרש להמציא טופס 17 מקופת החולים. אך בניגוד להסדרי הביטוח הרפואי למחלות הגוף, במקרה של מחלות נפש אפשר הצו להפנות לטיפול פסיכולוגי פרטי ולגבות השתתפות עצמית גבוהה מזו הנגבית עבור ייעוץ מומחה בשירותי הבריאות הכלליים.

מטרתם של מתכנני הרפורמה הייתה להגיע לשיעור של 4% מהאוכלוסייה המבוגרת ו-2% מאוכלוסיית הילדים שיהיו זכאים לשירותי בריאות נפש ויקבלו אותם. התכנית קבעה מספר ממוצע של 9 מגעים (ביקורים) למבוגרים ו-12 לילדים. ההנחה הייתה כי בעקבות הרחבת שירותים אלו ניתן יהיה למנוע אשפוזים מיותרים, לייעל במידה ניכרת את שירותי בריאות הנפש וכמובן לשפר את בריאותם ואיכות חייהם של אנשים הסובלים ממחלות נפש.

מטפל בשיטות NLP,CBT,EMP
מטפל בדכאון,חרדות,OCD,טראומות

המאמץ העיקרי בתקופת הביניים הושקע בהרחבת השירותים האמבולטוריים – הגדלת מספרן של המרפאות לבריאות הנפש ופריסתן בארץ (לרבות בפריפריה), וכן הכנת התשתית הארגונית והמינהלית של קופות החולים לקראת הפעלת הרפורמה והכנסת הסדרי בקרת טיפול (Managed Care) לשירותי בריאות הנפש, בדומה להסדרים הקיימים בשירותי הבריאות הכלליים.

מחלות נפש ונכות נפשית: היקף הבעיה

הנושאים הנוגעים להיקף הבעיה של מחלות נפש ושל נכות נפשית הוזכרו כבר בחיבור זה, אולם ראיתי חשיבות לציינם בקיצור גם בפרק זה. ארגון הבריאות העולמי קבע כי מחלות הנפש נמנות בין עשרת הגורמים העיקריים המובילים לנכות בעולם ודירג אותן במקום דומה למחלות לב ולמחלות ממאירות למיניהן בסולם נטל התחלואה הכולל (Global Burden of Disease) במהלך החיים. זאת משום שמחלות לב והמחלות הממאירות מתרחשות בשיעור גבוה יותר בגילאים מבוגרים, ואילו מחלות נפש קשות וממושכות מתחילות לרוב בגילי הבגרות הצעירים (Murray and Lopez, 1996). זאת ועוד, מחקרים רבים עמדו על כך כי תוחלת החיים של אנשים הסובלים ממחלות נפש חמורות וממושכות קצרה ב-10–20 שנה ממקביליהם באוכלוסייה שאינם סובלים ממחלות נפש (וינברגר, וינר ולאור, 2008; Felker, Yazel and Short, 1996)^{5​​​​​​​}.^{​​​​​​​} חולי הנפש סובלים גם ממוגבלות חברתית, הנובעת לא רק ממחלתם, אלא גם מהסטיגמה כלפיהם ומהדרתם החברתית ⁶(Corrigan, 2005; Goffman, 1963).^{​​​​​​​} 

מידת העניין הציבורי בבעיות של הסובלים ממחלות נפש קטנה. מעטים מתייחסים, וספק אם מודעים להיקף התופעה של מחלות נפש ולהשלכותיה האישיות, המשפחתיות והחברתיות. ארגון הבריאות העולמי העריך כי בין רבע לשליש מהאוכלוסייה יזדקקו במהלך חייהם לשירותי בריאות הנפש וכי בכל זמן נתון כ-10% מהאוכלוסייה סובלים ממחלות נפש וממצוקה נפשית, אך שיעור מקבלי השירותים בגין בעיות אלה נמוך במידה ניכרת. כאשר אנו מתייחסים למחלות הנפש הקשות והממושכות, הגורמות על פי רוב למוגבלות קשה, ההערכה המוסכמת במחקרים שנעשו בתחום זה היא כי מדובר בשיעור של 1%–2% מהאוכלוסייה (אבירם, זילבר, לרנר ופופר, 1998; אבירם ורוזן, 2002; WHO, 2001). יתר על כן, מחלת נפש של בן משפחה גורמת לפגיעה באיכות חייהם ובפרנסתם של בני המשפחה ואפילו שיעור התחלואה הפיזית שלהם גבוהה יותר מהממוצע בקרב משפחות שאינן מטפלות בנכה נפש (Gallager and Mechanic, 1996; Gubman and Tessler, 1987; Tessler and Gamache, 1994). הדבר מהווה מעמסה ניכרת על שירותי הבריאות, על שירותי הרווחה ועל החברה בכללותה (המוסד לביטוח לאומי, 2016).

במסגרת הרפורמה נעשה אמנם ניסיון להגדיר את אוכלוסיית היעד, אולם, כפי שאנו למדים מן הספרות העוסקת בנושא זה (למשל, Mechanic, McAlpine and Rochefort, 2014), הגדרת קבוצה זו, איתורה ומדידת תפוצתה בקרב האוכלוסייה הכללית אינה משימה פשוטה כלל ועיקר.

כפי שראינו, קיימת הסכמה רחבה כי שיעור הסובלים ממחלות נפש קשות או ממושכות בקרב האוכלוסייה הכללית נע בין 1% ל-2% וכי 3%–5% מהאוכלוסייה נזקקים מדי שנה לטיפולים נפשיים. כמובן ששיעור אלה המקבלים שירותי בריאות נפש נמוך מההערכה לגבי שיעורם של הזקוקים לטיפול זה.

מחלות הנפש מהוות גורם רב משקל בהוצאה הלאומית לבריאות ולשירותים חברתיים בגין נכות הנגרמת בגלל מחלות נפש. ההוצאה הכוללת המוטלת על החברה בגלל מחלות נפש והשלכותיה הכלכליות לא נמדדה עד כה בישראל, אולם לפי אומדנים שנעשו בארצות אחרות ברור כי היא חורגת באופן ניכר מהתקציבים הממשלתיים המוקדשים לשירותי בריאות הנפש. בארץ הגיע התקציב הממשלתי לטיפולים הרפואיים בחולי נפש בשנת 2016 לכ-2.7 מיליארד שקלים (משרד האוצר, 2016). לכך יש להוסיף, בין השאר, את תקציבי קופות החולים המוקדשים לבריאות הנפש; את קצבאות הנכות המוענקות מהמוסד לביטוח לאומי ליותר מ-80,000 נכי נפש (המוסד לביטוח לאומי, 2016; Gottlieb & Mor-Yosef, 2014); את הקצבאות הניתנות לנכי משרד הביטחון בגלל בעיות נפשיות; את כספי הרשויות המקומיות המוקצים לנושא; את התמיכות לדיור שמעניק משרד השיכון; וכן סכומים לא מבוטלים המשולמים לטיפולים נפשיים באמצעות המגזר הפרטי (שמיר, 2006). נוסף לכך, כאמור, יש להביא בחשבון את הנזק הכלכלי הנגרם למשפחות המטפלות בנכי נפש בגלל הפסד ימי עבודה והוצאות נוספות, וכן את המחיר הנפשי והכלכלי של שיעורי תחלואה גבוהים יותר בקרב משפחות המטפלות בנכי נפש לעומת מקבילותיהן באוכלוסייה הכללית (Gallagher and Mechanic, 1996). יש להביא בחשבון גם את הנטל הכספי והארגוני על שירותי הרפואה הכללית בגין הטיפול בנפגעי הנפש, וכן את הנזק הכלכלי שנגרם למשק כתוצאה מאובדן ימי עבודה של נפגעי הנפש ושל בני המשפחה המטפלים בהם וכן מאי-העסקתם של נכי נפש. על סמך אומדן שנעשה בבריטניה על המחיר הכלכלי והחברתי של מחלות נפש (The Sainsbury Centre, 2003), בהתאמה לגודל האוכלוסייה ולרמת החיים בישראל (לפי התוצר המקומי הגולמי לנפש – בן נון וקידר, 2007; הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 2011), העלות השנתית של מחלות נפש לחברה בישראל מגיעה ל-13 מיליארד דולרים. זאת ועוד, בהתאם לתוצאות מחקרם של קסלר ואחרים בארצות הברית (Kessler et al., 2008), ההפסד לתוצר המקומי הגולמי בישראל בגין אי-העסקתם של נכי נפש נאמד ב-2.5 מיליארד דולר בשנה (אבירם, 2012). אמנם האומדנים הללו אינם מדויקים, אך אין ספק שיש בהם כדי להדגיש את המחיר הכלכלי הגבוה של מחלות נפש לחברה.

אנליזה בתעריף מיוחד
אנו מציעים טיפולים פסיכואנליטיים למבוגרים, ילדים ונוער. הטיפולים ניתנים בדרום ומרכז הארץ

מה היקף התופעה בארץ? על פי אומדנים שונים ניתן להעריך בהערכה זהירה שמספר הסובלים ממחלות נפש קשות וממושכות מגיע כיום לכ-150,000 (אבירם ואחרים, 1998; המוסד לביטוח לאומי, 2014; 2016)⁷. על פי נתוני המוסד לביטוח לאומי מספרם של מקבלי קצבת נכות בגין אבחנות פסיכיאטריות הגיע ב-2016 לכ-81,000 בני אדם (Gottlieb and Mor Yosef, 2014). אלא שנתון זה הוא אומדן חסר, שכן הוא כולל רק את אלה שבחרו להגיש תביעה למוסד ולא רק ענו לקריטריון של נכות רפואית, אלא הוגדרו כמי שכושר ההשתכרות שלהם צומצם ב-50% לפחות. יש להדגיש כי הנתון מתייחס רק לחלק קטן, הגם שהוא נזקק ביותר לשירותים, מאוכלוסיית היעד הרחבה של החוק. לאומדן מספרם של חולי הנפש המהווים את אוכלוסיית היעד של הרפורמה ראוי להוסיף גם את בני המשפחה הקרובים המטפלים בנכי הנפש ובסובלים ממחלות נפש, שכן, כאמור, העול הפיזי, הנפשי, הבריאותי והכלכלי הכרוך בטיפול ובדאגה לבן משפחה הסובל ממחלת נפש הוא גדול ביותר.

על פי אומדני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לגודל האוכלוסייה בארץ ולגודל הממוצע של משק הבית בישראל, ניתן להעריך כי מספר חולי הנפש הקשים והממושכים והקרובים המטפלים בהם מגיע לכ-350,000–400,000 איש – כמספר התושבים בעיר בינונית בארץ (אבירם, 2013).

מגמות ותמורות במדיניות שירותי בריאות הנפש

הניסיונות לרפורמה בשירותי בריאות הנפש בישראל קשורים למגמות החדשות בעולם בתחומי הטיפול, הסיעוד והדאגה לנפגעי נפש. כפי שציינו כבר, מאז מחצית המאה הקודמת חלו שינויים מהותיים במדיניות ובשירותים לאנשים שסובלים ממחלות נפש (Goodwin, 1997; Grob, 1991). ניתן להגדיר שינויים מורכבים אלה בחמישה שינויים בולטים: ירידה משמעותית בשיעורי האשפוז, פיתוח והתרחבות של השירותים לחולי נפש בקהילה, שינויים בשיטות הטיפוליות, הדגשה והתרחבות של זכויות המטופל וההתרחבות הכללית של שירותי הרווחה הנוגעים לאנשים הסובלים ממחלות נפש (אבירם, 1988; Mechanic and Rochefort, 2014). בהשוואה למדינות מתקדמות, בעיקר באירופה ובצפון אמריקה, הגיעו שינויים אלה לישראל באיחור מסוים (אבירם, 2007א).

מה שהביא לשינוי במערכות שירותי בריאות הנפש בעולם היה שילוב של נסיבות, ולא היה בהכרח תולדה של תכנון רציונלי. הנסיבות העיקריות היו: תחילת השימוש בתרופות פסיכו-אקטיביות, התרחבות מדינת הרווחה והעברת תמיכות כספיות מטעם המדינה לנכים, המעמסה הכספית הגדלה והולכת של אחזקה, הרחבה ושיפוץ תקופתי של מערכות האשפוז והמעמסה על תקציבי המדינות וכן התוצאות המאכזבות של הטיפול הנפשי המושתת על אשפוז בבתי חולים לחולי נפש. מערכת זו כשלה בהגשמת שלוש המטרות העיקריות של כל מערכת בריאות נפש: פיקוח חברתי, טיפול הומני ועלויות נמוכות. גם תנועת זכויות האזרח הייתה מרכיב רב משקל בין הגורמים שהביאו לשינוי⁸.

מערכת שירותי בריאות הנפש בישראל לא הייתה יכולה להימלט מהסוגיות העיקריות שעימן מתמודדת כל מערכת בריאות נפש מודרנית. אלו כללו את הידע המוגבל על הגורמים למחלות נפש ועל שיטות הטיפול בהן. לא מעט מגישות הטיפול הנהוגות חסרות בסיס אמפירי מוצק ורבים מן השירותים הקיימים אינם מבוססים על תוצאות מוכחות של ההתערבות. כמו כן קיימת בתחום בריאות הנפש מידה לא מבוטלת של אי-הסכמה באשר לאוכלוסיית היעד ולבעיות שהמערכת צריכה להתמודד עימן, ⁹(אבירם, 1991; Mechanic, 1994a).

כפי שציינו, מערכת שירותי בריאות הנפש בארץ מתמודדת עם שלוש בעיות עיקריות, הקשורות זו לזו: פיתוח מוגבל של שירותי בריאות נפש קהילתיים, דומיננטיות של מערכת בתי החולים לחולי נפש ומדיקליזציה של שירותי בריאות הנפש (Aviram, 1996). בעיות אלו משקפות הן סוגיות ארגוניות וכלכליות והן היבטים תרבותיים-חברתיים מבניים. ההסברים להמשך קיומן ולהשפעתן על המערכת הם הרקע ההיסטורי של שירותי בריאות הנפש בארץ, האפיונים התרבותיים של אוכלוסיית הארץ (זלשניק, 2008: קפלן, קוטלר וויצטום, 2001)¹⁰ וכן אינטרסים שצמחו והשתרשו במהלך השנים (גינת, 1992; Aviram, 1996).

הרפורמה הביטוחית אמורה להשלים שתי רפורמות חלקיות שהתרחשו ב-20 השנים האחרונות בשירותי בריאות הנפש. הראשונה היא הרפורמה המבנית, דהיינו ההפחתה במספר המיטות הפסיכיאטריות, בשיעורי המאושפזים, במספר ימי אשפוז במהלך השנה ובמשך האשפוז. רפורמה זו החלה באמצע שנות ה-90 של המאה הקודמת. השנייה היא הרפורמה השיקומית, שעוגנה בחקיקה בשנת 2000 (חוק שיקום נכי נפש בקהילה, 2000; Aviram, 2017). בעקבות הרפורמות פחת שיעורן של המיטות הפסיכיאטריות ב-65% בין 1996 ל-2015 (מ-1.17 ל-0.41 מיטות לאלף נפשות) (אבירם, 2012; Aviram, 2017).

אמת זוהרת מכתביו של ביון ומאישיותו
קורסי אונליין על חשיבתו של ביון בהנחיית דר' יקיר קריצ'מן - 50% הנחה על הקורס השני

במהלך העשור מ-2006 ועד 2015 שיעור ימי האשפוז ירד ב-21%. עם זאת, כאשר בוחנים את שיעור המיטות, מסתמנת בעשור המסתיים ב-2016 ירידה של-13%, ל-0.41 ל-1,000 נפש. בשיעורי החולים המאושפזים לתקופה ארוכה (שנה אחת ומעלה) מסתמנת ירידה של 36% (מ-0.44 לכל 1,000 איש ל-0.14 לכל 1,000 איש באוכלוסייה) (משרד הבריאות, 2017)¹¹. ניתן להניח כי התפתחות השיקום הפסיכיאטרי בקהילה הייתה אחד הגורמים לשינוי זה.

הירידה במספר מיטות האשפוז נובעת בעיקר מסגירת בתי חולים פרטיים לחולי נפש, אשר רמת הטיפול והתנאים בהם היו מקור לביקורת ציבורית מתמשכת. בשנים 1996–2011 נסגרו שישה מתוך שמונה בתי חולים פרטיים במערכת. ב-1996 היו 2,419 מיטות פסיכיאטריות, ואילו בסוף 2015 היו 178 בלבד – כלומר, מרבית המיטות הפסיכיאטריות בבתי החולים הפרטיים (93%) נסגרו – הישג לא מבוטל (משרד הבריאות, 2006, 2012). באותו פרק זמן מספר המיטות הפסיכיאטריות בבתי החולים הממשלתיים פחת ב-25% – מ-3,772 ל-2,876 מיטות. במקביל חלה ירידה גם בשיעור המאושפזים באשפוז מלא: מ-1.15 מאושפזים לאלף נפש ב-1996 ל-0.4 ב-2015 (משרד הבריאות, 2017).

נתון נוסף הראוי לתשומת לב מתייחס לימי אשפוז במהלך השנה בבתי חולים פסיכיאטרים ובמחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים: בין השנים 1995 ל-2007 חל צמצום דרמטי במספר ימי האשפוז השנתיים. בעוד שב-1995 הגיע מספר ימי האשפוז ל-2,255,591, בשנת 2007 מספר ימי האשפוז השנתיים היה 1,204,628, כלומר, ירידה של 47% בפרק זמן של 12 שנים. ב-2007, במקביל להתייצבות במספרן של המיטות פסיכיאטריות לאחר מגמה חדה של ירידה, התייצב מספר ימי האשפוז השנתיים סביב 1,200,000. עם זאת, השיעור של אנשים הסובלים ממחלות נפש ביחס לאוכלוסייה המשיך לרדת, במהלך העשור משנת 2006 ועד 2015, השיעור ירד ב-20% (משרד הבריאות, 2017).

גם משך האשפוז התקצר במידה ניכרת באותו פרק זמן. בשנת 1996 משך השהייה הממוצע של מאושפזים בבית החולים היה 151 יום, ואילו ב-2011 עמד משך השהייה על 68 ימים – ירידה של 55% (משרד הבריאות, 2006, 2012). עד שנת 2000 מספר ימי האשפוז השנתיים בקטגוריה הנ"ל היה אף גבוה יותר, ונע בין 180 ל-339 לשנה. החל משנת 2001 (השנה הראשונה ליישום חוק שיקום נכי נפש בקהילה) מספר זה פחת בהתמדה מדי שנה (אבירם, 2013; אליצור, ברוך, לרנר ושני, 2004)¹².

החוק לשיקום נכי נפש בקהילה (התש"ס – 2000) היווה פריצת דרך בשירותי בריאות הנפש בארץ ( Aviram, Ginath and Roe, 2012). בעקבות חוק זה, שקודם ביוזמתה של חברת הכנסת לשעבר תמר גוז'נסקי, ניתנה הקצבה מיוחדת לשיקומם של נכי נפש בקהילה, ובשנת 2013 הגיע הסכום לכ-700 מיליון שקלים (משרד האוצר, 2006, 2014; משרד הבריאות, 2006, 2012, 2014). מאז חקיקת חוק השיקום הולך ומוקם במסגרת שירותי בריאות הנפש מערך שירותים קהילתיים, לרבות מגורים מוגנים, תעסוקה מוגנת, השלמת השכלה, מועדונים וכדומה (אבירם, 2010, 2013; שרשבסקי, 2006, 2015). בסוף 2015 סיפקה מערכת השיקום בקהילה שירותים לכ-20,109 נכי נפש, לעומת כ-4,600 בשנת 1999 (משרד הבריאות, 2001, 2006, 2012, 2014, 2017). מספר נפגעי הנפש במגורים נתמכים בקהילה גדל פי שישה מאז שהחוק נכנס לתוקפו, וב-2015 היו 12,350 נכי נפש בסוג זה של מגורים בקהילה. גידול בשיעור דומה התרחש בתחום התעסוקה המוגנת (משרד הבריאות, 2014; 2017).

השינויים הללו באים לידי ביטוי גם בהתפלגות התקציב של שירותי בריאות הנפש בתקופה הנדונה. בעוד שבשנת 1999, ערב חקיקתו של חוק שיקום נכי נפש בקהילה, חלקם של שירותי השיקום בתקציב הממשלתי לשירותי בריאות הנפש היה 2% בלבד, בשנת 2014 הוא הגיע ל-27%. חלקם של שירותי האשפוז היה בראשית התקופה 80% מתקציב זה, והוא פחת ל-54% בשנת 2014. יש להניח שלפחות בשנים הראשונות ליישום הרפורמה השיקומית היה קשר בינה ובין הירידה במספר המיטות הפסיכיאטריות ובימי האשפוז (משרד הבריאות, 2001).

תרשים 1: מספר ימי אשפוז ומספר המשתקמים, 1999–2015

​​​​​​​
מקור: אורי אבירם וחיים בלייך, מרכז טאוב
נתונים: משרד הבריאות

למרות הירידה החדה בשיעור המאושפזים ובימי האשפוז בשנים שחלפו מאז חקיקתו של חוק שיקום נכי נפש בקהילה, לא נסגר אף בית חולים ממשלתי לחולי נפש והתקציב הכולל לשירותים אשפוזיים גדל (בערכים קבועים) בכ-20% בין השנים 1999 ל-2013 (Aviram and Azary-Viesel, 2015).

כמו כן, למרות כוונת המחוקק לחזק את השירותים האמבולטוריים, בשנים שלאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי התרחש תהליך הפוך. בין 1995 ל-2007 פחת תקציב המרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש ב-40% ((Aviram, 2010, ומידת הזמינות והנגישות של שירותי בריאות הנפש לא הייתה מספקת. פיזור המרפאות באזורים שונים בארץ ובקרב מגזרים מסוימים (כמו המגזר הערבי) הייתה בלתי-אחידה ובלתי-שוויונית (א' אלרועי, תקשורת אישית, 9 ביוני 2015). כמו כן, המימון של שירותי בריאות הנפש לא תאם את הצרכים ולא עודכן בדומה לתקציב של שירותי הרפואה הפיזית של קופות החולים. גם תקציבי הפיתוח הופנו בעיקר למערכת האשפוז – 98.5% לעומת 1.5% בלבד למרפאות בקהילה (אבירם, 2007א, ב).

נוסף לחוק לשיקום נכי נפש בקהילה, היו עוד חוקים ופסיקות שהשפיעו על המערכת, למשל, חוק טיפול בחולי נפש (1991); חוק לשוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות (1998); חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו (1992); ופסיקות בתי המשפט בעניינם של אנשים הסובלים ממחלות נפש.

אמת זוהרת מכתביו של ביון ומאישיותו
קורסי אונליין על חשיבתו של ביון בהנחיית דר' יקיר קריצ'מן - 50% הנחה על הקורס השני

אולם בעוד ש-90% מחולי הנפש הכרוניים נמצאים בקהילה בכל זמן נתון (אבירם ואחרים, 1998), ובקרב הסובלים מהפרעות רגשיות וממצוקה נפשית השיעור גבוה אף יותר, רק כ-35% מתקציב שירותי בריאות הנפש מופנה לשירותים קהילתיים, לרבות שירותים אמבולטוריים ושירותי שיקום (משרד האוצר, 2014; משרד הבריאות, 2006, 2012). חלוקה זו שונה מהחלוקה בשירותי הבריאות הכלליים, שבהם כמחצית מהוצאות המערכת מושקעות בשירותים קהילתיים ( WHO, 2014, 2015; Amaddeo, Becker, Fioritti, Burti, Tansella, 2007). כמו כן, אף על פי שהרפורמה המבנית והירידה במספר המיטות הפסיכיאטריות בשירותי בריאות הנפש (לרבות אלו שבבתי החולים הממשלתיים) הביאה לירידה יחסית בחלקו של התקציב המוקדש לבתי החולים, במונחים מספריים תוגברו תקציבי בתי החולים הממשלתיים בשנים 1999–2014 ועלו ב-26%: מ-798 מיליון שקלים ב-1999 ל-1,009 מיליון שקלים בשנת 2014 (במחירי 2014).

לעומת זה, חלה ירידה של כשליש בתקצוב השירותים האמבולטוריים (מרפאות) בין השנים 1999 ל-2011: מ-192 מיליון שקלים ב-1999 ל-134 מיליון שקלים ב-2011 (במחירי 2014). דומה כי לאור תכניות הרפורמה המתוכננת ראוי היה לחזק את השירותים האמבולטוריים בתקופה זו. גם חלקו היחסי של תקציב המרפאות בתקציב הממשלתי לבריאות הנפש פחת. בעוד שבשנת 1999 הוא הגיע ל-14% מתקציב שירותי בריאות הנפש, בשנת 2014 הוא היווה 8% – וזאת לאחר תוספת תקציבית מיוחדת של למעלה מ-300 מיליון שקלים בעקבות צו הרפורמה של 2012 (Aviram and Azary-Viesel, 2015). רק לאחר הוצאת הצו לרפורמה ב-2012 עלו התקציבים המוקצים לשירותים האמבולטוריים, ובשנת 2014 הם הגיעו ל-222 מיליון שקלים – עלייה של 75% לעומת 2011. כפי שנמסר בכנס המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות ב-13 במאי 2015, לאחר ההחלטה על הרפורמה נוספו 61 מרפאות בקהילה ל-56 המרפאות הממשלתיות שהיו קיימות ערב ההחלטה על הרפורמה, ומספר מקבלי השירותים האמבולטוריים הוכפל במהלך התקופה הנדונה (ג' לובין, תקשורת אישית, 13 במאי 2015). נראה כי מגמה זו הינה מתמשכת. עד סוף שנת 2016 היו 83 מרפאות חדשות שהוקמו על ידי קופות החולים, מספר מקבלי השירות האמבולטורי בשנת 2016 היה 147,386 נפשות, 25% יותר מאשר בשנת 2015 (ד' בודובסקי, ראש שירותי אמבולטוריקה, שירותי בריאות הנפש, תקשורת אישית, מרץ 2017).

חלקם היחסי של שירותי בריאות הנפש בסך כל ההוצאה הציבורית לשירותי בריאות נמוך בהשוואה למדינות מפותחות אחרות. בעוד שבמדינות מערביות אחדות ההקצאה עומדת על 10% מסך כל סל הבריאות, בישראל חלקם של שירותי בריאות הנפש הוא בערך 5% (שרשבסקי, 2006; Emmerson, Frayne, and Goodman, 2000). מצב זה מאלץ רבים מנכי הנפש ומהסובלים מבעיות נפשיות לשלם באופן פרטי עבור שירותי בריאות הנפש, או אפילו לוותר עליהם כליל (שמיר, 2006; שרשבסקי, 2006, 2015). בכנס שהתקיים לאחרונה בנושא דווח כי ההוצאה הפרטית לשירותי בריאות הנפש גבוהה במידה ניכרת לעומת זו שבשירותי הבריאות הפיזית. בעוד שבשירותי הבריאות הכלליים החלוקה בין מימון ציבורי לפרטי עומדת על 60% לעומת 40%, בשירותי בריאות הנפש המצב הפוך: החלוקה היא 67% מימון פרטי לעומת 33% מימון ציבורי (ע' סרגוסטי, תקשורת אישית, 4 במאי 2015). יש להניח כי הירידה בתקציבי המרפאות, וכן השיעור הגבוה של המימון הפרטי לשירותי בריאות הנפש, משתקפים בממצאי המחקרים שבדקו זמינות ונגישות לשירותי בריאות הנפש. במחקרים אלו, שנערכו במכון ברוקדייל, נמצא כי רק כשליש מהנחקרים שחשו מצוקה נפשית בשנה האחרונה פנו לטיפול נפשי, כי שיעור הפונים מאשכולות חברתיים-כלכליים נמוכים (הכוללים בדרך כלל את יישובי הפריפריה) נמוך יותר מאשר שיעור הפנייה מאשכולות גבוהים של האוכלוסייה, וכי שיעורי הפנייה בקרב ערבים שחשו מצוקה נפשית נמוכים לעומת היהודים (א' אלרועי, תקשורת אישית, 9 ביוני 2015). נתונים אלו, המעידים על מידת הזמינות והנגישות לשירותי בריאות הנפש עבור כלל האוכלוסייה, על ההתפלגות הלא שווה בקרב רובדי אוכלוסייה שונים ועל רמת המימון הפרטי לשירותים אלו, מטרידים ביותר.

הנתונים שצוינו מוכיחים עד כמה רחוקה עדיין מערכת השירותים בבריאות הנפש מן המטרה המתוכננת, שלפיה מרכז הכובד של השירותים יהיה בקהילה. מהן הסיבות למצב זה? מהם האתגרים העומדים בפני מיישמי הרפורמה? כדי לענות על שאלות אלו יש לנתח מי היו בעלי העניין העיקריים, מה היו הסוגיות העיקריות בעת שניסו ליישם את הרפורמה ומה הייתה עמדתם של בעלי העניין בקשר אליה, ואולי אפשר יהיה להסיק מכך מהם הסיכונים הקיימים ליישומה המוצלח כעת.

ניסיונות קודמים לרפורמות במערכת בריאות הנפש

אם הניסיון הנוכחי להביא לשינוי מהותי בשירותי בריאות הנפש בישראל יעלה יפה, יהא זה סיומו של מאמץ שנמשך כבר למעלה מארבעה עשורים. הניסיונות לרפורמה קהילתית בתחום בריאות הנפש בישראל תואמים את המגמות הכלליות של שינויים שהתרחשו במערכות שירותי בריאות הנפש בעולם המערבי במחצית השנייה של המאה ה-20, ואף על פי שרפורמות יסודיות בשירותי בריאות הנפש הן תהליך מורכב ומסובך, מדינות לא מעטות הצליחו בכך¹³. המכנה המשותף של הרפורמות היה הפחתה ניכרת במספר המאושפזים, צמצום מספר בתי החולים המיוחדים לחולי נפש, הרחבת ההיצע והנגישות לשירותי בריאות הנפש בקהילה, פיתוח שירותי שיקום לנכי נפש, גיוון השירותים לנפגעי הנפש ומידה גדולה יותר של שילוב השירותים עבורם בשירותי הרפואה הכללית, וכן שינוי ההקצאות התקציביות והגדלת חלקם של השירותים הקהילתיים בתקציבי בריאות הנפש.

הרשמה למפגשי היכרות וצפייה בהקלטות מפגשים
בואו לקבל טעימה ממגוון התחומים המרתקים הנלמדים אצלנו במרכז

כפי שראינו בפרקים הקודמים, מאז ראשית שנות ה-70 של המאה הקודמת נעשו חמישה ניסיונות עיקריים לרפורמה בשירותי בריאות הנפש בישראל (ועדת הכספים, 2013;Aviram, 2010 ). המהלך הראשון החל בתכנית של 1972 לארגון מחדש של שירותי בריאות הנפש (אבירם ודהאן, 2007; טרמר, 1975), והמשיך במהלך שני בהסכם מנצ'ל-דורון (1978) בין משרד הבריאות לקופת חולים כללית (אבירם, 2005). המהלכים הבאים היו קשורים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994) ולתכניות הרפורמה של שירותי בריאות הנפש שבאו בעקבותיו (אבירם, גיא וסייקס, 2006; מרק, פלדמן ורבינוביץ, 1996)¹⁴. אלו כללו את הניסיון להעביר את שירותי בריאות הנפש לאחריות קופות החולים במהלך שלוש השנים שהוקצבו לצורך זה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, את התחיקה משנת 2007 (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תיקון 41, 2007), שלא הושלמה, ולבסוף את ההחלטה האחרונה משנת 2012 באמצעות צו ממשלתי (מזכירות הממשלה, 2012). למרות כמה התחלות צנועות והצלחות חלקיות (למשל חוק שיקום נכי נפש בקהילה-2000), ועל אף החלטות והצהרות רשמיות, לרבות החלטות ממשלה שהתקבלו בעניין (למשל, מזכירות ממשלת ישראל, 2003, 2006א, 2006ב; ועדת הכספים, 2013), המאמצים לרפורמה רדיקלית לא נשאו פרי (אבירם, 2007א, ב; אבירם גיא וסייקס, 2006)¹⁵.

הניסיון האחרון, המיושם החל משנת 2015, החל כאשר מקבלי ההחלטות במשרד הבריאות הגיעו למסקנה כי הכנסת ה-18 לא תסיים את הליך החקיקה של חוק הרפורמה בבריאות הנפש (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תיקון מס' 41, 2007) לפני סיום כהונתה או פיזורה. לאור זאת הם החליטו על שינוי מסלול ודאגו להחלטה על הרפורמה באמצעות צו ממשלתי. החלטת הממשלה משנת 2012 קבעה כי הרפורמה תיכנס לתוקפה שלוש שנים לאחר הוצאת הצו, דהיינו ב-1 ביולי 2015, ועד סוף 2018 לא נעשתה הערכה מקיפה לגבי ביצועו.

במסגרת המאמצים לקדם את הרפורמה פעלו עמותות ציבוריות של בני משפחה, מתמודדים, ארגוני זכויות אדם ("בזכות") וכן אנשי ציבור (הח"כ לשעבר תמר גוז'נסקי והשר לשעבר נסים דהן), והפעילו לחצים לקידום הנושא. למשל, בשנת 2005 הוגשה תביעה לבג"ץ שדרשה לחייב את הממשלה לבצע את ההחלטה לרפורמה, ובעקבות צו ביניים שהוצא באותו דיון (בג"ץ, 2005) הגישה הממשלה לכנסת הצעת חוק בנושא ב-2007. כדי לשכנע את הגורמים במשרד הבריאות שהיססו עדיין אם לתמוך ברפורמה, הוצג בפניהם ההפסד הכספי של מערכת בריאות הנפש כתוצאה מהעובדה שתקציביה לא מתעדכנים בהתאם לאותן אמות המידה המשמשים לעדכון תקציבי קופות החולים. ואכן, ההשתהות הממושכת בהשלמת הרפורמה מנעה משירותי בריאות הנפש סכומים ניכרים. באומדן כללי, בין השנים 1998, שנת היעד האחרונה שבה הרפורמה הייתה אמורה להיכנס לתוקפה על פי החקיקה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994), ועד שנת 2009, השנה שבה החליט סגן שר הבריאות¹⁶ לתמוך ברפורמה ולפעול בנדון (כנס ים המלח, 2009), מערכת בריאות הנפש הפסידה כ-800 מיליון שקלים (במחירי 2009). על פי אומדן נוסף, מ-1995 (השנה הראשונה שבה ניסו לבצע את הרפורמה הביטוחית) ועד 2014 "הפסידה" מערכת בריאות הנפש 1.9 מיליארד שקלים (במחירי 2014). סכום משמעותי זה יכול היה להתווסף לתקציבי בריאות הנפש ולסייע לשיפור השירותים¹⁷.

לאחר ההחלטה על הרפורמה באמצעות הצו השכילה הממשלה להקציב לשירותי בריאות הנפש של קופות החולים לצורך ההכנות לרפורמה 320 מיליון שקלים לשירותים אמבולטוריים ו-60 מיליון שקלים לתשתיות (משרד האוצר, 2013). הקצאה תקציבית ייעודית זו סייעה להרחבה של השירותים האמבולטוריים. כאמור, במהלך התקופה הוקמו 61 מרפאות חדשות (לעומת 56 שהיו קיימות לפני מהלך זה) ומספר המטופלים החדשים שקיבלו שירותי בריאות נפש אמבולטוריים זינק ב-140%, מכ-50,000 לכ-120,000 בשנה (ג' לובין, תקשורת אישית, 13 במאי 2015).

חלק ב: יישום הרפורמה – סוגיות ובעיות

מתוך הנתונים שיובאו להלן ומתוך היכרות עם המערכת, בסעיף זה יוצגו סוגיות ובעיות מהותיות שיש לתת עליהן את הדעת כדי להבטיח הצלחה ביישום הרפורמה ובמימוש מטרותיה. הסוגיות נוגעות לשבעת הגורמים הקריטיים המגדירים את שירותי בריאות הנפש ואת הסביבה התפקודית (Task Environment) שהם פועלים בה (Emery and Trist, 1965), והם: לקוחות-משתמשים, תחומי הטיפול, שירותים, כוח אדם, תקציב, חקיקה ואסדרה (רגולציה) וסביבה תפקודית-ארגונית.

לקוחות-משתמשים

אוכלוסיית היעד: כאמור, אחת ממטרות הרפורמה היא להכפיל את שיעור מקבלי שירותי בריאות הנפש האמבולטוריים, ולהגיע ל-4% מכלל המבוגרים ו-2% מהילדים. אולם גורמים בקופות החולים סבורים שאומדן זה נמוך מדי. השיעור הכלל ארצי מגיע כיום לכמחצית מהיעדים שנקבעו, והוא אינו מתפלג בצורה שווה בין כל אזורי הארץ ובין קבוצות האוכלוסייה השונות. נתונים ראשוניים של קופות החולים מצביעים כי במרכזי ערים מסוימות ובקרב אוכלוסיות מבוססות השיעורים גבוהים אף יותר מהיעד של הרפורמה כבר כיום, ואילו במקומות אחרים, בעיקר בפריפריה ובקרב אוכלוסיות מסוימות ומיוחדות, הוא נופל מהיעדים במידה רבה.

זאת ועוד: יש הבדלים בין קופות החולים בשיעור חולי הנפש המבוטחים באמצעותן מתוך כלל המבוטחים. אומדנים ראשוניים מצביעים על כך שהשוני בין הקופות ניכר גם בשיעור החולים הקשים והממושכים בקרב המבוטחים – נראה כי שיעורם בקופות החולים כללית ולאומית גבוה יותר בהשוואה לשתי האחרות. תכנון השירותים ותקצובם יצטרך להתמודד עם שונות זו.

תחומי הטיפול

אופי הבעיות הדורשות טיפול נפשי וחלוקת סמכויות בין גורמי הטיפול: קיימת מידה לא מבוטלת של אי-הסכמה בעניין אופי הבעיות הדורשות התערבות מקצועית של שירותי בריאות הנפש, שיטות ההתערבות המקצועית, משך הטיפול ובעלי המקצוע המתאימים לטיפול בכל סוג של בעיה – רופא כללי, פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפא בעיסוק, אחות או אחרים. כמו כן, קיימים חילוקי דעות לגבי הנושאים שכל אחד מהגורמים הללו רשאי לטפל בהם. נוסף על כך, יש לתת את הדעת על הוויכוחים בדבר שיטות טיפול שונות: לא פעם "המילה האחרונה" בתחום הטיפול הנפשי בחלוף הזמן נחשבת לטעות שיש להימנע ממנה. רמה נמוכה של מהימנות ותקפות במקצועות בריאות הנפש בהשוואה לתחומים אחרים ברפואה מקשה אף היא על אלה המנסים להגיע להסכמה (Horwitz and Wakefield, 2007; Kirk, Gomory and Cohen, 2013)¹⁸. אמנם הרפורמה הגדירה את האבחנות הפסיכיאטריות הלגיטימיות להתערבות, אולם כאמור רמת ההסכמה בתחום זה אינה גבוהה, וכן קיים ויכוח לגבי מניעה ראשונית ומשנית של מחלות נפש ורמת ההתערבות שהוכחה כמתאימה.

אנשים עם מחלות נפש קשות וממושכות¹⁹ (Freedman and Moran, 1984; Tessler, Bernstein, Rosen and Goldman, 1982)²⁰: האומדנים המקובלים לשיעורם של האנשים הסובלים ממחלות נפש קשות וממושכות נעים בין 1% ל-2% מהאוכלוסייה, בערך רבע או שליש מאוכלוסיית היעד של שירותי בריאות הנפש (Goodwin, et. al.,1993; Hogan, 2003). הניסיון במקומות אחרים בעולם מלמד כי בהרבה מקרים קבוצה זו אינה עומדת בראש בסדר העדיפויות של מערכת הטיפול בבריאות הנפש (²¹Aviram 2017; U. S. Surgeon General, 1999)^{​​​​​​​}. כדי להימנע מהזנחת אוכלוסייה זו יצטרכו מערכת הפיקוח והבקרה, ארגוני המשפחות וארגוני זכויות האזרח לעמוד על המשמר.

אוכלוסיית המאושפזים שנחשבו לכרוניים נשארו עד כה בבתי החולים בשל רמת הנכות שלהם. אוכלוסייה זו כוללת מטופלים ששהו בבתי החולים למעלה משנה ברצף, והם תפסו כשליש ממיטות האשפוז (א' פוגצו'ב, תקשורת אישית, 14 במרץ 2017). יש להניח כי מציאת חלופות לאשפוז ממושך בבתי החולים יהיה אחד מהיעדים של המערכת. הניסיון במדינות אחרות מלמד כי לא פעם שיקולים כספיים גוברים על שיקולים טיפוליים ואנושיים, וההסדרים פוגעים באיכות החיים של נכי הנפש (Amaddeo, et al., 2007; Goodwin, 1997). השיקול הכלכלי מהווה מניע לא מבוטל למהלך זה, אולם יש למצוא פתרונות ראויים מבחינה טיפולית ואנושית. ואכן, נראה כי אגף בריאות הנפש שוקד על כך כעת (ט' ברגמן-לוי, תקשורת אישית, 19 באוקטובר 2014) ולאחרונה אף התפרסמה בעיתונות ידיעה המעידה על התקדמות בנושא זה (אפרתי, 2019).

שירותים

נגישות וזמינות: מידת הנגישות והזמינות של שירותים אמבולטוריים בפריפריה, באזורים דלי אוכלוסין או בקרב מגזרים מסוימים (כמו ערבים וחרדים) לוקים בחסר בשלב זה. אמנם, כאמור, במהלך שלוש השנים שהוקצו להכנות לקראת יישום הרפורמה נוספו מרפאות רבות ומספר המטופלים בשנה גדל ב-140%. אולם עדיין לא ברור אם הגידול ממלא את כל הצרכים ותואם לביקוש, וכמו כן לא ידוע מה ההתפלגות של מקבלי השירותים לפי אזורי הארץ, קבוצות אוכלוסייה או סוג הבעיות הנפשיות²². קופות החולים אכן עושות מאמץ לשיפור המצב בנושא זה, אולם הדבר עדיין מחייב בדיקה והוכחה.

ישנה חשיבות רבה להגדרה מעשית וברורה לדרישות החוק למתן שירותים "בזמן סביר ובמרחק סביר". תנאי זה מופיע בין תנאי הרפורמה המחייבים את המבטחים, דהיינו קופות החולים, בדומה לדרישה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הגדרה גמישה זו הייתה נושא לביקורת רבה, בין השאר בדוחות מבקר המדינה (למשל, מבקר המדינה, 2015). מבלי להקל ראש בבעייתיות הנוגעת לכלל המבוטחים במערכת הבריאות, העדר הגדרה ברורה של מושגים אלו לגבי אוכלוסיית חולי הנפש היא חמורה ביותר, שכן מדובר בדרך כלל באוכלוסייה חלשה במיוחד הסובלת, נוסף למוגבלות שלה, גם מסטיגמה והדרה חברתית. מיישמי הרפורמה יצטרכו להקדיש תשומת לב מיוחדת לנושא זה. ראוי שיבחנו אפשרות להגדיר את המושגים בצורה ברורה, כפי שנעשה בחוק העוסק בזכאות לטיפולי שיניים (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תיקון – רפואת שיניים, 2010).

משך טיפול ובקרה: האם משך הטיפול האמבולטורי הממוצע שנקבע ברפורמה, 9 מגעים למבוגר ו-12 מגעים לילד, מתאים לצרכים? קיימת אי-הסכמה לגבי הערכה זו, ולגבי השאלה בידי מי תהיה נתונה הסמכות לקבוע המשך טיפול בעת הצורך. הרפורמה כוללת הפעלת מערכת בקרה דומה לזו הנהוגה ברפואה הכללית. משך האשפוז, הטיפול האמבולטורי המתאים או העברת האדם לשיקום או לטיפולן של מערכות אחרות אמור להיקבע על פי אמות מידה מקצועיות ובאמצעות עקרונות מינהל תקין ובקרי איכות.

כמו כן, סביר כי גם שיקולים תקציביים, הזרים לאיכות הטיפול, יובאו בחשבון על ידי הגורמים השונים הנוגעים לדבר, וחילוקי הדעות הקיימים בין גורמי הטיפול והאסכולות השונות בתחום ישפיעו על ההחלטה לגבי משך הטיפול ואופיו ועל מערכת הבקרה הראויה.

בחירת מקום אשפוז: זה זמן עולה דרישה לאפשר לאדם הנזקק לאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי לבחור את מקום אשפוזו, בדומה למצב במערכת האשפוז הכללית. המצדדים בכך, בעיקר ארגוני מתמודדי נפש וגורמים שונים המייצגים את זכויות האדם, סבורים כי נוסף לזכותו של האדם לבחירת מקום אשפוזו, השינוי בחוק יביא לתחרות בין המוסדות וישפר את איכות מערכת האשפוז בכללותה. מערכת בריאות הנפש התנגדה לדרישה זו ועמדה על החשיבות בשמירת הסדרי האשפוז הקיימים, שלפיהם אדם הזקוק לאשפוז מתאשפז בבית החולים באזור מגוריו. הטיעון העיקרי נגע לשיקולים מקצועיים הקשורים לטיפול בקהילה שהאדם מתגורר בה ולהמשכיות הטיפול בו, אולם, יש להניח כי גם שיקולים מינהליים קשורים בהתנגדותם של בתי החולים לשינוי הסטטוס-קוו. הנושא הוכרע בבג"ץ, שבאופן עקרוני קיבל את הדרישה לזכות בחירה של מקום האשפוז. אולם מכיוון שזכות הבחירה הותנתה ברמת התפוסה בבית החולים הנבחר, והתפוסה בעת האחרונה קרובה לרוב ל-100%, בפועל לא ניתן לממש זכות זו (בג"ץ, 2010, 2012). אלא שאם כתוצאה מן הרפורמה שיעורי האשפוז אכן ירדו ומידת התפוסה בבתי החולים תפחת, יתאפשר מימוש הזכות לבחירת מקום אשפוז – על ההשלכות המינהליות, התקציביות והטיפוליות הכרוכות בכך.

אפשרות לטיפול פרטי: מעצבי הרפורמה העדיפו שהשירותים האמבולטוריים יינתנו במסגרת השירותים הציבוריים בפריסה כלל ארצית של מרפאות, אולם בגלל מסורת של מטפלים עצמאיים – בעיקר במסגרת קופת החולים מכבי – נכללה ברפורמה אפשרות של שירותים פרטיים בתשלום. גובה התשלום מפוקח אמנם, אך גבוה במידה ניכרת מההשתתפות העצמית החלה על המבוטח במסגרת המרפאות הציבוריות. לא ברור אם התרת הטיפולים הפרטיים הייתה אילוץ או פשרה, אך העובדה שהאפשרות הזו קיימת מעלה את החשש שתיווצר מערכת נפרדת לשירותים אמבולטוריים לבעלי אמצעים, וייווצר פער בין המטפלים במערכת הציבורית ובין אלה שיפעלו במסגרת פרטית. אין ספק שמצב מעין זה מנוגד לעקרונות של הרפורמה.

מעורבותם של רופאי המשפחה בשירותי בריאות הנפש: הנחת העבודה של הרפורמה הייתה שיש לחבר את רופאי המשפחה למערך הטיפול הנפשי. אך רבים מהמרואיינים לצורך מחקר זה סברו כי רופאי המשפחה לא מוכנים או לא יכולים לקבל אחריות למשימה זו. לדבריהם, אין להם רמת ידע מספקת, אין זמן מספיק להכשרתם למשימה ולא מוקצה להם מספיק זמן שיאפשר להם להתמודד כהלכה עם צורכיהם של פגועי הנפש.

הרפורמה יצאה לדרך בלי שיתוף מלא של רופאי המשפחה, והם טוענים כי לא גייסו את האיגוד המקצועי שלהם. יתרה מכך, מתברר כי במהלך הדיונים על הרפורמה ביטל איגוד רופאי המשפחה את חובת ההתמחות בפסיכיאטריה עבור מתמחים ברפואת המשפחה. לאור כל זה, ייתכן מאוד כי החיבור לרפואת המשפחה יהיה בעייתי. אולם מעורבותם של רופאי המשפחה במערכת בריאות הנפש בהתאם לתכניות וליעדים של הרפורמה היא חשובה ביותר, האיגודים המקצועיים של רופאי המשפחה ושל הפסיכיאטריה ומשרד הבריאות חייבים להקדיש לנושא זה תשומת לב רבה.

מימון פעולות קהילתיות וקבוצתיות שלא נכללות בטופס 17: התפיסה המודרנית של פסיכיאטריה קהילתית רואה בפעולות הכוללות מגע עם האוכלוסייה ובחיזוק המרקם הקהילתי חלק חיוני מהשירותים בבריאות הנפש. בעבר פעולות אלו, גם אם במידה מוגבלת ביותר, תוקצבו במסגרת התקציב הכללי של בתי החולים, המרפאה או שירותי בריאות הנפש הממשלתיים. בעקבות הרפורמה מימון הפעילות המקצועית יהיה תלוי בעיקר בטופסי הפניה (טופס 17) של הקופות, ויש למצוא דרכים לממן פעולות מקצועיות חיוניות שאינן נכללות כיום במסגרת הטופס.

כוח אדם

היקף כוח האדם במערכת ורמתו: אחת התופעות שהתגלו כבר בשנות ההכנה ליישום הרפורמה הייתה מעבר של כוח אדם מקצועי מהמערכות הממשלתיות, בעיקר מבתי החולים הפסיכיאטריים, לשירותי בריאות הנפש בקופות החולים. קופות החולים, אשר נזקקו לכוח אדם נוסף לשירותי בריאות הנפש, יכלו להציע תפקידים, שכר ומסלולי קידום טובים יותר מאלו שהיו לאנשי מקצוע רבים בשירותים הממשלתיים. ייתכן ובעיה זו קשורה למחסור בנותני השירות הפסיכיאטרי בארץ. מנהלי בתי החולים הפסיכיאטריים התלוננו שרבים מהתקנים בהם נותרו פנויים, וביטאו חשש שלא יוכלו לאיישם בכוח אדם איכותי (או בכלל).

סוגיה נוספת הרובצת לפתחה של המערכת נוגעת להיקף כוח האדם הנדרש ולרמתו המקצועית. זהו אחד הנושאים שלא הוגדרו באופן ברור במסגרת הרפורמה. לאור השינויים שיחולו והצורך לחסוך בעלויות, מתעורר חשש שמא המערכות לא יקצו את מלוא התקציבים הנחוצים להכשרת כוח אדם מתאים או יוותרו על תמריצים לגיוס כוח אדם ראוי (שדה, 2016). אמנם יש לקוות שמפעילי הרפורמה יגלו אחריות ויעסיקו כוח אדם ראוי, אך נוסף לכך חשוב שהרגולטור, האיגודים המקצועיים הנוגעים לדבר, גופים כמו נציבות המדינה וכן ציבור המטופלים במערכת יעמדו על המשמר (בג"צ, 2015; שדה, 2016).

תקציב

אופן העברת התקציב לקופות החולים – האם "לצבוע את הכסף"? השאלה כיצד להבטיח שהכספים המועברים לקופות החולים עבור קליטת שירותי בריאות הנפש יגיעו ליעדם במלואם העסיקה את מעצבי הרפורמה. שירותי בריאות כללית, וכן משרד האוצר, עמדו על כך שיש לנהוג בתקציב כפי שנוהגים בכל התמחות רפואית, ולהותיר את שיקול הדעת לגבי השימוש בכספים שיתווספו בידי הקופה. אחרים טענו כי יש "לצבוע את הכסף", כדי לוודא שאכן יגיע לשירותי בריאות הנפש (ולא להתמחויות אחרות חזקות יותר או פופולריות יותר או לכיסוי גירעונות של הקופות (וואלה, 2018; משרד הבריאות, 2018), לכל הפחות בשנים הראשונות לרפורמה. בסופו של דבר גברו המתנגדים לסימון הכספים המיועדים לשירותי בריאות הנפש. עם זאת, הסכנה של בריחת תקציבים לא חלפה. לאור העובדה כי מודל התקצוב של קופות החולים מותיר אותן בחסר, ומודל התקצוב הנהוג (קפיטציה) אינו לוקח בחשבון אוכלוסיות עניות, הסכנה של העברת תקציבים אף גוברת²³. התמחויות רפואיות חזקות ושיקולים של פופולריות עלולה ליצור תמריץ לחסוך עד כמה שניתן בשירותי בריאות הנפש ולספק שירותים בהשקעה המינימלית הנדרשת. מובן שבמצב זה החולים הקשים והממושכים, שאין לצידם כוח חברתי-פוליטי, יהיו הראשונים להיפגע. על כן יש לעקוב אחר השימוש בתקציבי בריאות הנפש, ואפילו לנקוט גישה של "אפליה מתקנת", לפחות בשנים הראשונות של הרפורמה, עד שזו תתייצב.

הסדרי התחשבנות בגין שירותי אשפוז: אחת הסוגיות השנויות במחלוקת, המעוררת חשש בעיקר בקרב האחראים להפעלת מערכת האשפוז, נוגעת להסדרי התשלום של הקופות לבתי החולים הממשלתיים בגין אשפוז פסיכיאטרי. הסדר ההתחשבנות בגין אשפוז פסיכיאטרי שנקבע נועד לאזן את המערכת: למנוע אשפוזים מיותרים, אך בו בזמן להגן על בתי החולים הפסיכיאטריים. כדי להגן על קופות החולים מפני גידול לא מבוקר בהוצאות האשפוז מחד גיסא, ומאידך גיסא להגן על בתי החולים מפני הפחתה חדה במספר המאושפזים ופגיעה קשה בתקציבם – כמו גם מהחלטה של קופת חולים מסוימת לא לעבוד עם בית חולים מסוים בשל סיבות כאלה ואחרות – הוחלט כי הקופות יחויבו בתשלום 95% מהתשלום בשנה הקודמת, ויהיו פטורות מתשלום נוסף עבור תפוסה שמגיעה עד ל-108% מאשתקד. לפי ההסדר, אם שיעור האשפוז יעבור את הסף שנקבע התשלום עבור ימי האשפוז הנוספים יהיה 30% מעלותם המלאה – משום שהתוספת השולית עבור מאושפזים החורגים מהתפוסה הרגילה נמוכה בהרבה מהעלות הממוצעת לאשפוז במסגרת התפוסה הרגילה (חוק ההסדרים, 2013; הסכם בין משרדי הבריאות והאוצר לבין שירותי בריאות כללית, 2012). הסדר זה דומה להסדרי השעה, המתחדשים בכל פעם לתקופה של שלוש שנים, במערכת האשפוז הכללית. למרות ההסדר גורמים הקשורים למערכת האשפוז של משרד הבריאות חוששים מהפגיעה בתקציבם ומהקושי לשמור על רמת שירות ראויה.

חקיקה ואסדרה

העברת נתונים ושמירה על צנעת הפרט: לאור השינויים המבניים המתחייבים מהרפורמה נוצרה דילמה בנושא העברת המידע: מצד אחד יש צורך להעביר נתונים על המטופלים לגורמי הטיפול החדשים, אך בד בבד יש לדאוג להסדרים נאותים כדי לשמור על צנעת הפרט. מטבע הדברים בנושאים הקשורים לבריאות הנפש קיימת רגישות רבה יותר מאשר בנושאים רפואיים אחרים, ואולי בשל כך ההחלטות בדבר אופן העברת המידע והדרכים לשמירת סודיות בין הגורמים השונים לא התקבלו עד החודשים האחרונים. גורמים החרדים לזכויות הפרט תבעו מקופות החולים לקבל מראש את אישור המטופל להעברת המידע לגביו מהשירותים הממשלתיים שטיפלו בו. הקופות טענו מנגד כי לא ניתן להתייחס למידע בתחום בריאות הנפש באופן שונה ממידע רפואי אחר, וכי הן ידאגו לשמירה ראויה על הסודיות הנדרשת. בערב יישום הרפורמה ב-2015 החליט מנכ"ל משרד הבריאות כי לא ניתן לקבל אישור מראש מהמטופלים, וכי יש להעביר את המידע לקופות החולים אלא אם כן המטופל מביע התנגדות מפורשת. נושא זה יחייב מעקב ובחינה רגישה, אם אכן נשמר איזון ראוי בין הצורך במידע הנחוץ לטיפול נאות ובין שמירה על הסודיות הנדרשת.

פיקוח ובקרה של הרגולטור ומעמדו של ראש אגף בריאות הנפש: יישומה המוצלח של הרפורמה תלוי במידה לא מעטה במעמדו ובכוחו של הרגולטור ובסנקציות שביכולתו לנקוט כלפי הגורמים המבצעים במערכת בריאות הנפש. משרד הבריאות אינו הגורם היחיד הממלא את תפקיד הרגולטור (גופים כמו משרד האוצר או נציבות המדינה ממלאים תפקיד חשוב גם הם), אך יש לו תפקיד מרכזי בפיקוח. בפרט, אגף בריאות הנפש ומי שעומד בראשו ממלאים תפקיד מרכזי בפיקוח, בבקרה ובהסדרת דרכה של הרפורמה. ואכן, משרד הבריאות הקים פורום, המורכב מהגורמים המרכזיים בשירותי בריאות הנפש, כדי לייעץ ולפקח על נושאים הקשורים ביישום הרפורמה. פורום זה נועד תחת אחריותו של מינהל הרפורמה בבריאות הנפש, וחברים בו נציגי הממשלה, קופות החולים, ארגונים לא ממשלתיים של מטופלים, משפחות של אנשים הסובלים ממחלות נפש וארגונים לא ממשלתיים לזכויות אדם לאנשים עם מוגבלויות. החל מ-5 באוגוסט 2012 ועד סוף אפריל 2017 נפגש מינהל הרפורמה 24 פעמים, 19 מהן במהלך שלוש השנים שקדמו למועד ביצוע הרפורמה, וחמש פעמים בלבד ב-20 החודשים שלאחר מכן. הסוגיות העיקריות היו מרפאות חדשות ופיזורן, תקציב ומצוקת כוח אדם, בעיקר פסיכיאטרים ופסיכולוגים, וכן הגדרת האוכלוסייה הזכאית לשירותי בריאות הנפש ונושאי סודיות.

עד כה לא היו זמינים הערכה או מעקב על החלטותיה של מינהלת הרפורמה. נראה כי לא כל הנושאים יכולים להיפתר על ידי פורום זה. קופת חולים כללית הגישה עתירה לבג"ץ נגד המדינה כבר בשנה הראשונה מאז כניסת הרפורמה לתוקף (בג"צ, 2016; לינדר גנץ' 2016).

יוזמי הרפורמה ומוביליה ביקשו להעתיק את משקל הכובד של שירותי בריאות הנפש מבתי החולים הפסיכיאטריים למערכת הקהילתית. אף שלא הייתה כוונה לוותר לחלוטין על שירותי האשפוז, יישום השינויים במלואם – חיזוק המערך האמבולטורי, הרחבת טיפולי יום, פתיחת מחלקות אשפוז בבתי חולים כלליים והרחבת מערך השיקום הפסיכיאטרי – היו מובילים להחלשת מעמדם הבכיר של בתי החולים לחולי נפש ואולי אף לסגירתם של חלק מבתי החולים הפסיכיאטריים, כפי שקרה במדינות אחרות (Amaddeo et al., 2007; Goodwin, 1997). מגמה זו לא נעלמה מעיניהם של מנהלי בתי החולים הפסיכיאטריים ובעלי אינטרס אחרים, כמו צוותי המועסקים בבתי חולים אלו. למשל, הניסיון לסגור את בית החולים הפסיכיאטרי אברבנאל או לשלבו עם בית חולים כללי באזור (וולפסון) נכשל עקב התנגדות של משרד הבריאות והעובדים (אורן, 2017).

בסעיפים קודמים הוזכר ניגוד העניינים של משרד הבריאות, הנובע מתפקידו כרגולטור וכממונה על מערך שיקום נכי הנפש בקהילה מחד גיסא ומהיותו הבעלים של בתי החולים לחולי נפש מאידך גיסא. בדומה לכך, גם למעמדו של ראש האגף לבריאות הנפש כעובד משרד הבריאות יש השלכות על יכולתו להוביל את הרפורמה. כמעט כל ראשי אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות (12 מתוך 14) בין 1970 ל-2014 עברו לנהל בית חולים פסיכיאטרי עם סיום תפקידם כראשי השירות. דומה כי מעבר זה היווה קידום בקריירה המקצועית שלהם, וכן הביא לשיפור ניכר בשכרם. לפי נתוני הממונה על השכר לשנים 2011–2014, שכרו הממוצע של מנהל בית חולים לחולי נפש היה גבוה בממוצע ב-90% משכרו של ראש השירות. מנהל בית חולים גדול השתכר אף יותר מפי שניים משכרו של ראש השירות (אבירם ואזארי-ויזל, 2015). נוסף לתמריץ הכספי, נראה גם כי המעמד המקצועי של מנהל בית חולים גבוה ממעמדו של ראש השירות: במהלך השנים ראשי איגוד הפסיכיאטריה היו מנהלי בתי חולים. כמו כן, בעלי הדרגות האקדמיות הבכירות בפסיכיאטריה קשורים לבתי החולים הפסיכיאטריים. מן העבר האחר, הנתונים מצביעים על כך שמסלול הקידום של פסיכיאטרים לא כלל מעבר מניהול בית חולים לניהול המערכת בכללותה.

המצב המתואר מטיל צל על מבנה המערכת, מעמיד בספק את כוחו המקצועי והמינהלי של ראש האגף ביחס למנהלי בתי החולים ויוצר מצב לא נוח, בלשון המעטה, למערכת הרגולציה שאמורה להוביל בהצלחה את הרפורמה.

מחקר והערכה: ישנה חשיבות רבה למחקר ולהערכה, בעיקר כשמדובר בתכנית בראשית דרכה (Rossi, Liosey and Freeman, 2004). כאמור, הרפורמה אמורה להיות מיושמת מבלי שנושאים חשובים הוגדרו מראש וקובעי המדיניות והגורמים השונים המופקדים על יישומה יידרשו לקבוע יעדים ברורים ואמות מידה להערכה תוך כדי תנועה. יהיה צורך לבחון אם נעשה מה שאמור היה להיעשות, למשל לוודא פריסה ראויה של השירותים האמבולטוריים, ואם תוצאות ההתערבות אכן משפרות את הבריאות ואת איכות החיים של המטופלים.

משרד הבריאות פועל להגדיר אמות מידה ראויות להערכה ולקיים הערכה שוטפת של שירותי בריאות הנפש. לאחרונה, בכנס השנתי ה-25 של החברה הישראלית לאיכות ברפואה שנערך ב-14 בנובמבר 2018, נחשפו לראשונה התוצאות השנתיות של מדדי האיכות בבריאות הנפש (קלדרון-מרגלית, 2018; אפרתי, 2018) והוצגו נתונים בנוגע לרפורמה. מכיוון שהדבר נוגע הן לאיכות הטיפול והן להיבטים הכלכליים של הרפורמה סביר להניח כי גם קופות החולים יקדמו מחקר אשר יבחן עלויות וניצול תשומות. ראוי להקצות באופן קבוע אחוז מסוים מהתקציב המיועד לרפורמה למחקר המעריך את איכות ההתערבויות המקצועיות ותוצאותיהן ולעודד חוקרים לפנות לתחום. לצערי מתכנני הרפורמה לא כללו נושא זה בתכנון המערכת, וספק רב אם ניתן יהיה לקדם את הנושא במסגרות ההערכה הקיימות.

סביבה תפקודית²⁴

ניגוד עניינים: הרפורמה הותירה (בכוונה או בלית ברירה) ניגוד עניינים מובנה. מרבית שירותי האשפוז ושירותי השיקום בקהילה של נכי הנפש וכן כמה שירותים נוספים, כגון שירותי בריאות הנפש של אסירים בבתי הכלא ושירותים עבור בעלי התמכרות לסמים, נשארו בידי המדינה, באחריות משרד הבריאות. תקציב בתי החולים הפסיכיאטריים וכוח האדם המועסק בהם, ולפיכך גם מספר המאושפזים ומשך האשפוז, ימשיכו להיות עניינה של המדינה. כפי שצוין לעיל, עלול להיווצר ניגוד עניינים בין קופות החולים, שמשיקולים מקצועיים ותקציביים יבקשו לצמצם את כמות המאושפזים ואת משך האשפוז, לבתי החולים, שעלולים להפסיד מכך.

שמונה חודשים לאחר כניסת הרפורמה לתוקף, ב-13 באפריל 2016, הגישה קופת חולים כללית עתירה לבג"ץ בטענה כי המדינה לא עמדה בחלקים מההסכם עימה (אורן, 2017; בג"צ, 2016). עד כתיבת פרק זה, למעלה משנתיים מאז הגשת התביעה לבג"ץ ולאחר כמה פגישות שהתקיימו בנושא, טרם ניתן פסק הדין. יחד עם זאת, העתירה מלמדת כי הדרך ליישום הרפורמה תהיה רצופת אתגרים.

מרבית הגורמים שרואיינו בקשר להיקף האשפוז, הן בקרב אנשי בתי החולים הפסיכיאטריים ואנשי בריאות הנפש במשרד הבריאות והן בקרב אנשי קופות החולים, סברו כי לא ניתן יהיה לצמצם עוד את שיעור המאושפזים, שכן השיעור הנוכחי של מיטות פסיכיאטריות (0.4 מיטות לאלף איש באוכלוסייה, משרד הבריאות, 2017) הוא נמוך ביותר. ייתכן אמנם שהסוגיה לא תעמוד על הפרק בתקופה הראשונה ליישום הרפורמה, אולם ניתן להניח כי היא תעלה בעתיד, לנוכח שיקולים מקצועיים, אנושיים (כמו אפשרות ל"טיפול במסגרת המגבילה ברמה הנמוכה ביותר האפשרית") ותקציביים וכן לאור הניסיון במדינות אחרות.

מערכת שירותי השיקום מופרטת, אולם האחריות הארגונית-שירותית והתקציבית נותרה בידי המדינה – וגם כאן ההסדרים שנקבעו ברפורמה יוצרים ניגוד עניינים מובנה. מטבע הדברים קופות החולים ירצו להעביר את האדם המאושפז לשירותי השיקום מוקדם ככל שניתן מבחינה רפואית. כדי להבטיח שלבתי החולים לא יהיה אינטרס להמשיך באשפוז משיקולים כלכליים, במסגרת הרפורמה המדינה קיבלה על עצמה לשלם עבור המשך אשפוזו של אדם הנאלץ להמתין בבית החולים מעבר לעשרה ימים לאחר שוועדת השיקום החליטה כי ניתן להוציאו לקהילה (הסכם בין משרדי הבריאות והאוצר לבין שירותי בריאות כללית, 2012, עמ' 9). אך שאלות רבות נותרו פתוחות, למשל: מי יממן את השהות העודפת בבתי החולים עד לקבלת שירותי שיקום, בתי החולים עצמם, משרד הבריאות או משרד האוצר? האם יוסכם מי ראוי לשיקום? למי תהיה הסמכות לקבוע זאת, ומה יקרה במקרה של חילוקי דעות בין קופות החולים לבתי החולים ולמשרד הבריאות? האם יהיו בידי מערך השיקום האמצעים והאפשרות לקלוט כל אדם שישוחרר מאשפוז (שכן הדבר תלוי במערכות המופרטות ובגורמים נוספים שיהפכו אותן לזמינות, כמו תקציבים ומכרזים)?

חלופות אשפוז: יש להניח שקופות החולים וגורמים נוספים שצידדו ברפורמה – לרבות גורמים ממשלתיים ומקצועיים, ארגוני מתמודדים ומשפחותיהם וכן ארגוני זכויות אדם – יחפשו דרכים לפיתוח חלופות אשפוז, בין שמטרתם תהיה טיפול בסביבה מגבילה פחות בהתאם לצרכיו הטיפוליים של האדם ולחירותו כאדם ובין שמטרתם תהיה להוזיל את העלויות (ראו למשל ²⁵Budson, 1994; Lichtenberg, 2011). עם חלופות כאלה נמנים מוסדות לטיפול יום, הסדרי מגורים טיפוליים בקהילה, וכן מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים בקהילה. כשבוחנים את מערכת בריאות הנפש בעשורים האחרונים אי-אפשר שלא להבחין שלא פותחו שירותים לאשפוז יום בבתי החולים או מחוצה להם (משרד הבריאות, 2017), וכי עד כה לא נסגר אף בית חולים ממשלתי. לאור הניסיון הכושל של המדינה לסגור את בית החולים הפסיכיאטרי אברבנאל ולמזגו עם בית החולים וולפסון בחולון (אורן, 2017) אין לדעת כיצד תפעל בנושא זה, בפרט במציאות של ניגוד עניינים וכשהכוח לאשר פיתוח זה מצוי בידה.

המרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש: בתכנית המקורית של הרפורמה בבריאות הנפש הייתה כוונה לסגור את המרפאות הממשלתיות, ולאפשר לקופות החולים לפתח שירותים אמבולטוריים משלהם – בעידודם של גורמים במשרד האוצר וחלק מקובעי המדיניות. הדבר בא לידי ביטוי, בין השאר, בהפחתה משמעותית ברמת התקצוב של המרפאות הממשלתיות בתקופה שלאחר חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מגמה זו עוררה התנגדות חריפה בקרב עובדי המרפאות הממשלתיות, ועוררה אי-נחת וחששות בקרב הנהגת בתי החולים הממשלתיים. בעקבות זאת שונה מתווה הרפורמה והוכרז כי המרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש ימשיכו את פעילותן כרגיל. הצהרת כוונות זו לא הרגיעה את חששם של עובדי המרפאות הממשלתיות, ואכן, לפני שנים מספר הכריזו האיגודים המקצועיים שלהם (איגוד המח"ר ואיגוד העובדים הסוציאליים) על סכסוך עבודה בעניין זה (ביאור, 2015).

המרפאות הממשלתיות, הצמודות לבתי החולים או המצויות באחריותם הארגונית, חשובות למערכת האשפוז לצורך המשך טיפול ובקרה, אך קרוב לוודאי שהן שימשו גם כווסת לזרימת החולים מתוך המערכת האשפוזית ולתוכה. במהלך השנים סבסדו בתי החולים הפסיכיאטריים את המרפאות שפעלו במסגרתם. בעקבות הרפורמה מצב זה עלול להשתנות, הן בגלל הצורך בטופס 17 כדי לקבל טיפול במרפאה, הן בשל החשש המוגבר מגירעון והן בגלל השליטה של קופות החולים בזרימת המטופלים ובבחירת המקום שבו יקבלו המבוטחים טיפול אמבולטורי. מעבר לכך, עלול להיווצר מצב שבו המרפאות הממשלתיות יטפלו בעיקר במקרים הקשים והממושכים, בעוד שבמקרים של "הפסיכיאטריה הרכה" יועדפו המרפאות של קופות החולים או השירותים הפרטיים מטעמן.

סיכום והמלצות

סקירת דרכן של רפורמות חברתיות מגלה כי בדרך כלל הן התאפשרו כאשר נסיבות חברתיות ופוליטיות יצרו קואליציה של אינטרסים (שלא בהכרח חפפו זה את זה) שהצליחה להתגבר על התנגדויות שביקשו לשמר את המצב הקיים (Kingdon, 2014). בדרך כלל מנהיגות פוליטית וחברתית הייתה תנאי הכרחי להצלחת הקואליציה (כהן, 2012; ²⁶Mintrom, and Norman, 2009). כך היה גם במקרה של הרפורמה בבריאות הנפש. הגורם הפוליטי שעמד בראש משרד הבריאות (ח"כ יעקב ליצמן) ומנכ"ל המשרד (פרופ' רוני גמזו) הובילו את הקואליציה, והביאו בסופו של דבר לצו הממשלתי לרפורמה.

נראה שגם במקרה של הרפורמה בישראל, המנהיגות, המשלבת בין הרשויות הפוליטיות והמינהליות העליונות, הייתה הכרחית לקידום הרפורמה וזיהתה הזדמנויות לכך בזירת בריאות הנפש בישראל. כמו כן, שיתוף הפעולה של משרד האוצר היה חיוני. אולם מטבע הדברים נסיבות וסדרי עדיפויות משתנים. הקואליציה והמנהיגות שהובילה בשעתו לשינוי עלולה להתרופף, או אף להיעלם לחלוטין. במקרה של הרפורמה בבריאות הנפש המצב עדיין לא התייצב, ויש להניח כי הגורמים שיש להם מה להפסיד מהצלחתה ינסו להחלישה בהתאם לאינטרסים שלהם. כך למשל ערב השלמת נייר המדיניות שפורסם ע"י מרכז טאוב (אבירם ואזארי-ויזל, 2015) נודע כי בלחץ אנשי מקצוע המתנגדים לרפורמה עתרו נציגי הפסיכולוגים (הסתדרות המח"ר) ונציגי העובדים הסוציאליים (איגוד העובדים הסוציאליים) לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, וזה פסק לטובתם והורה למדינה לפתוח איתם במשא ומתן בעניין הבטחת זכויות העובדים (אך לא פסק כי יש לעכב את יישום הרפורמה; ביאור, 2015). הבטחת זכויות עובדים הוא נושא לגיטימי וראוי, אך פסיקה זו והדיונים שהתקיימו בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות בכנסת בראשית יוני וביולי 2015 מקשים על יישום הרפורמה.

יתר על כן, עוד משלביה המוקדמים של הרפורמה, קיים לובי חזק של אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש, בראשות קבוצת פסיכולוגים, אשר התנגד לרפורמה וניסה לעצור אותה או לשנותה. טענותיהם העיקריות נגעו להגדרת אוכלוסיית היעד (דרישה כי קוד Z של ספר האבחונים הפסיכיאטריים ייכלל כזכאי שירות)^{​​​​​​​27}. הם השיגו על השיטות להעברת מועמדים לשירותים אמבולטוריים לבריאות הנפש וכן הביעו חששות לשמירת הפרטיות של המועמדים (בג"צ, 2015; שדה, 2016).

כדי לתמוך ביישום הרפורמה בהתאם ליעדיה המקוריים יש חשיבות עליונה בהתארגנות של הגורמים החברתיים והפוליטיים שהצלחת הרפורמה חשובה עבורם, ויש לעשות מאמץ לארגון לובי חברתי ופוליטי שיפעל בנדון. נוסף לכך, המערכת המופקדת על הרפורמה צריכה להקצות משאבים מינהליים וכספיים כדי לשמר ולקדם אותה. יש להקים במשרד הבריאות גוף מינהלי מיוחד בעל סמכות שיופקד על יישום הרפורמה, ולחזק את הגופים הרגולטוריים הקיימים שהוקמו לצורך זה, כדי שיוכלו להתמודד כהלכה עם סוגיות שיעלו במהלך היישום. כמו כן יש לעודד מחקר בלתי-תלוי שיבחן הן את יישומה והן את תוצאותיה והישגיה (Roe, et. al., 2015; Shadmi, et al, 2017), כדי שאפשר יהיה לבצע הערכה מעצבת לגבי תהליך היישום ולתקן את הטעון תיקון.

הערות:

1.  הפרק מבוסס על גרסה מעודכנת (2017) לנייר מדיניות 2015:02, הרפורמה בבריאות הנפש: סיכויים וסיכונים, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, פורסם ביולי 2015. אני מודה לשותפה שלי במחקר ובפרסום תוצאותיו, שגית אזארי-ויזל, על שיתוף הפעולה. להרחבה ראו גם: Aviram, U. and Azary-Viesel, S. (2018a; b 

2.  קופות החולים דומות במידת מה ל-(Health Maintenance Organizations (HMO בארצות הברית. על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994), על התושבים להירשם לאחת מארבע קופות החולים האחראיות על מתן שירותי בריאות על בסיס סל שירותים.

3.  שירותי בריאות כללית היא קופת החולים הגדולה בישראל, המבטחת כ-60% מאוכלוסיית המדינה. קופות החולים האחרות בישראל הן מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית.

4. מיום 6 ביוני 2012, שערי החליפין היו 1 $ = 3.887 ₪ ו-1.00 € = 4.863 ₪.

5.  מקורות נוספים: משרד הבריאות, 2012; Jeste, Gladsjo, Lindamer and Larco, 1996; Harris and Harraclouph, 1998

6.  מקורות נוספים: Link, 1987; Link, Struening, Rahav, Phelan & Nuttbrock, 1997

7.  מקורות נוספים: אבירם,2007א; שטרוך, שרשבסקי, נאון, דניאל ופישמן, 2009 ;Aviram, 2010

8.  ראו גם: אבירם, 1988; Aviram, Syme & Cohen, 1976; Bassuk & Gerson, 1978;; Mechanic & Rochefort, 1990

9.  ראו גם: אבירם ולבב, 1981; Mechanic, 1994b

10.  מקורות נוספים: בריל, 1974; דגן, 1988: מילר, 1981 

11.  בשנתון בריאות הנפש 2015 (אשר ראה אור ב-2017) מופיעים נתונים לשנת 2016.

12.  ראו גם: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 2006, 2014; משרד הבריאות, 2004, 2006, 2012, 2017.

13.  ראו למשל Benson, 1996; Cutler, Bevilaqua, and McFarland, 2003; Goldman, 1983; Goodwin, 1997; Mangen, 1985; Whiteford, Thompson, and Casey, 2000; Mechanic, McAlpine, and Rochefort, 2014 

14.  מקורות נוספים: מזכירות הממשלה, 2006א, ב; Aviram, 2010

15.  ראו גם סער, 2006; Aviram, 2010

16.  מטעמים פוליטיים שימש סגן שר הבריאות ח"כ יעקב ליצמן כשר הבריאות בפועל.

17.  ההפסד מחושב לפי סכום ההפרשים המצטבר בין עלות הסל לפי מקדמי עלות של קופות החולים ובין עלותו במונחים נומינליים.

18.  ראו גם ניו יורק טיימס, 2013; Horwitz and Grob, 2016; Wakefield, Schmitz, First, and Horwitz, 2007; Valerstein, 1986

19.  המושג הלועזי המשמש בספרות הוא: Persons with severe and persistent mental illness

20.  ראו גם WHO, 2001 

21.  מקורות נוספים:WHO, 2001; Hogan, 2003; Goodwin et al., 1993 

22.  לאחרונה, בכנס של החברה הישראלית לאיכות ברפואה שנערך ב-14 בנובמבר 2018, הוצגו ממצאים ראשונים הנוגעים ליישום הרפורמה ומהם עולה כי רוב החולים לא טופלו כנדרש. הדוח טרם התפרסם (קלדרון-מרגלית, 2018; אפרתי, 2018).

23.  לגבי הצורך בתיקון המימון לקופות החולים ראו דוח מבקר המדינה, 2015, וכן המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, 2015; בן נון וגלזר, 2015.

24.  על המושג "סביבה תפקודית" (Task Environment) ראו Emery and Trist, 1965

25.  בין ההצעות הראשונות בעניין זה שהושמעו ראו Mosher and Menn, 1978. ראוי לציין כי בעת הכנת חיבור זה לדפוס התפרסמה החלטה של הנהלת משרד הבריאות לשחרר כ-400 מהמאושפזים במחלקות פסיכיאטריות שאין תועלת בהחזקתם במוסד סגור ל"קהילות משקמות" (ראו אפרתי, 2019), וכן ראו בעניין זה דוח מבקר המדינה, שהתפרסם במאי 2018, ואשר מצא כי כשליש (1,200) מהמטופלים במחלקות פסיכיאטריות מאושפזים שלא לצורך, מכיוון שמחלתם אינה פעילה והם אינם זקוקים לאשפוז ממושך (מבקר המדינה, 2018).

26.  ראו גם, פרץ-וייסוידובסקי ואבירם, 2017

27.  פנייה לשירותי בריאות הנפש מסיבות שאינן מגובות באבחנה פסיכיאטרית (כמו מצוקה אישית, בעיות חברתיות, הסתכלות). ראו IDC-10, 2016