פסיכולוגיה עברית

×Irina Lemeshinsky
Uma © Irina Lemeshinsky
זכור אותי
 

מאמרים

יתרונות הטיפול הדינמי מול טיפולים ממוקדי סימפטום

האם יש להשקיע משאבים רבים בטיפולי עומק מקיפים? הטיפול הדינמי עוסק ביצירת שינוי כולל ומעמיק במטופלים בעוד טיפולים קצרי מועד וממוקדי סימפטום (כמו טיפול תרופתי או טיפול התנהגותי-קוגניטיבי) מתמקדים במצוקה הספציפית שאיתה מגיע המטופל. טיפולים ממוקדי סימפטום עשויים במקרים מסוימים להקל באופן נקודתי על המטופל, דבר חשוב בפני עצמו, אך להחמיץ הזדמנות לשינוי מהותי ועמוק שיאפשר למטופל לחיות באיכות חיים טובה הרבה יותר, שתתבטא על פני תחומים שונים בחייו. קיימת חשיבות רבה להבנת היתרונות של טיפול עומק מקיף, כמו הטיפול הדינמי, בתקופה שבה אינטרסים כלכליים ופוליטיים שונים פועלים לטובת הטיפולים ממוקדי סימפטום וקצרי המועד.

מתפרסם מ 6/4/2014 | 21,825 צפיות

תגיות: |

 

יתרונות הטיפול הדינמי מול טיפולים ממוקדי סימפטום

 

מאת אורנה אפק

 

פרטי המקרה הוסוו לשם שמירה על סודיות

 

מהו טיפול דינמי וכיצד הוא שונה מטיפולים ממוקדי סימפטום?

מקורו של הטיפול הדינמי בתיאוריה הפסיכואנליטית, שעברה שינויים מהותיים ודרמטיים משך השנים (מיטשל, 1995). התיאוריה כיום מגוונת ובעלת קולות רבים: תחילתה בפרויד שראה את היצרים כמארגנים של חיי הנפש והמשכה בתיאורטיקנים אחרים שהמעיטו בחשיבות הדחפים והדגישו היבטים אחרים בעולם הנפשי. פרברן למשל, ראה את הדחף לקשר עם הזולת כמרכזי, בעוד הדחפים נתפסו בעיניו כמשניים. וויניקוט הדגיש את הצורך בביטוי העצמי האמיתי ואילו קוהוט הדגיש את הדחף לשימור חווית עצמי אינטגרטיבי ולכיד. תפיסות אלה ואחרות השפיעו כמובן על האופן בו מתנהלת בפועל הפרקטיקה הדינמית-פסיכואנליטית: פסיכואנליזה קלסית תדגיש יותר את חשיבות האינטרפרטציות והגברת המודעות של המטופל לתכנים דחפיים מודחקים, לעומת פסיכואנליזה המושפעת מתיאוריית העצמי, הן של קוהוט והן של וויניקוט, אשר תדגיש את מקום האמפטיה, ההכלה ויצירת מקום אופטימאלי לצמיחת עצמי אמיתי ומגובש.

לאור הפערים בין הגישות הפסיכואנליטיות השונות, השאלה שנשאלת היא מהו, אם כן, הבסיס המשותף שעדיין מאחד את כל הגישות תחת קורת גג פסיכואנליטית/דינמית אחת?

בניגוד לטיפולים הממוקדים בהכחדת הסימפטום הספציפי ממנו סובל המטופל, התיאוריה הפסיכואנליטית רואה את האדם באופן כולל ומורכב מאוד. הטכניקה הטיפולית מיועדת לטפל באדם כשלם ולא רק בסימפטום איתו הוא מגיע. כאשר אדם מגיע לטיפול פסיכולוגי עם דיכאון למשל, הטיפול הוא לא רק בדיכאון, אלא בגורמים שיצרו אותו והאפשרויות הן רבות: ריקנות בחיים מתוך חיים לא אותנטיים, אשמה כבדה הגורמת להתקפות בלתי פוסקות על העצמי (תוקפנות המופנית כלפי פנים), אובדן בהווה או אובדן לא מעובד מהעבר ועוד. ווסטיין ושות' (2004), במאמרם על הבעייתיות הרבה הקיימת במחקרים הבודקים את יעילותם של טיפולים פסיכולוגים, מדגישים שוב ושוב עד כמה בעייתי וצר להתייחס רק לסימפטום כמוקד הבעיה, ועל כן מוקד הטיפול, ללא הבנה כוללת ומקיפה של המטופל עצמו. טענתם היא שהאטיולוגיה מאוד משמעותית ולכן לא ניתן לטפל באופן זהה בשני אנשים הסובלים מדיכאון קשה, כאשר אחד סובל מדיכאון בשל שאלות קשות של זהות ואוריינטציה מינית, שהוא אפילו לא מודע להם והשני בגלל שפוטר מעבודתו. האם ניתן להשוות בין אדם הסובל מדיכאון על רקע אישיות נרקיסיסטית לבין אחר הסובל מדיכאון בשל גורמים גנטיים? הם טוענים שלצרכי מחקר משווים בין הטיפולים השונים על פי הסימפטום המרכזי שאיתו מגיע המטופל. כך קל יותר לחקור ולהשוות איזה טיפול יעיל יותר. מתודה זו מזכירה את הנטייה לחפש את מה שאבד מתחת לפנס: קל לחפש שם, אבל למצוא – זו כבר שאלה אחרת.

התייחסות לסימפטום יחיד, ללא הבנה שקיים מכנה משותף בין הסימפטום לבין סימפטומים אחרים שיש למטופל, או בין הסימפטום לאישיותו של המטופל – שטחית ולא נכונה. ווסטיין ושות' מצטטים מחקרים שהראו, שברוב המקרים, אנשים סובלים מכמה סימפטומים (יותר מאבחנה אחת על ציר 1 בDSM) , או משילוב של סימפטומים ושל בעיות אישיותיות (שילוב של אבחנה בציר 1 וציר 2). דבר זה אולי מראה שקיים קשר בין הסימפטומים השונים (או בין הסימפטומים לבעיות שונות אישיותיות) ועל כן חשוב לבדוק מהו הגורם המשותף ולטפל בו.

בנוסף לנאמר, חשוב לציין שמקרים רבים פונים אנשים לטיפול לא בגלל סימפטום או מצוקה ספציפית, אלא מתוך תחושה כוללת שלילית, לא תמיד מוגדרת כמו: תחושת חוסר הגשמה (לפעמים בניגוד להצלחות מציאותיות מוכחות), ריקנות וחוסר משמעות, קשרים בין אישיים שטוחים ומתסכלים, שאלות זהות ועוד. המסגרת הטיפולית הדינמית בנויה כך, שהיא מאפשרת מקום לתהליכים נרחבים, לא ממוקדים או מודעים בהכרח, ובמקרים לא מעטים גם לא רציונאליים, דבר המאפשר צמיחה אישיותית כוללת, המשפרת את איכות חייהם של המטופלים בתחומים שונים ובנוסף לכך מקטינה את הסיכון להישנותו של הסימפטום בעתיד.

ג'ונתן שדלר (2010), במאמרו הידוע על מחקרים שהוכיחו את יעילותו של הטיפול הדינמי (יעילות לאורך זמן), מצביע על מספר עקרונות משותפים לטיפול שנעשה באוריינטציה דינמית/פסיכואנליטית:

1. עידוד לביטוי רגשי (כמו ביטוי טווח רחב של רגשות, מודעות לרגשות סותרים)

2. חקירת מאמצים למנוע מחשבות ורגשות מציקים (מודעות להגנתיות ולהתנגדות לגעת במקומות כואבים)

3. זיהוי של דפוסי התנהגות ותמות (כמו למשל נטייה להיכנס לתפקיד הקורבן בקשר זוגי)

4. התמקדות בחוויות עבר (כשהתפיסה היא שיש להם השלכות משמעותיות על התנהלותו של המטופל בהווה)

5. התמקדות בבדיקת מערכות היחסים של המטופל

6. חקירה של מערכת היחסים הטיפולית (העברה והעברה נגדית)

7. חקירה של חיי הפנטסיה של המטופל (הצפת העולם הפנימי דרך דיאלוג פתוח, אסוציאטיבי ולא ממוקד, חלומות , פחדים, תשוקות וכדומה)

בניגוד לטיפול הדינמי, בטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי קיימת התמקדות בחשיבה רציונאלית ושיח דומה יותר לשיח רגיל/ייעוצי, מודע וממוקד. כמו כן קיים טיפול ישיר בסימפטום איתו מגיע המטופל (כמו מחשבות אובססיביות, הימנעות ממצבים חברתיים או הפרעת אכילה) וקיימים פרוטוקולים כיצד מומלץ לפעול ולטפל לפי סוג הסימפטום (מרום, גלבוע-שכטמן,מור, מאיירס 2011). חשוב לציין שגישה זו עוברת שינויים חיוביים ובהדרגה הופכת להיות מורכבת יותר (טיפולי "הגל השלישי"). עם זאת, מדובר עדיין בטיפול שעיקר המאמץ מכוון לטיפול סימפטומטי.

טיפול דינמי הוא טיפול שנע, על פי תפיסתי, על רצף, כאשר בקצה אחד ישנו טיפול המתנהל באופן "שמרני" יחסית, עם שמירה קפדנית על גבולות, עמימות, עבודה על העברה והעברה נגדית ועידוד לתהליכים רגרסיבים עוצמתיים ובקצה השני טיפול מארגן-תמיכתי, שאינו דינמי אך העבודה היא בחסות ההבנה הדינמית, כאשר קיים שילוב ניכר של אלמנטים תמיכתיים, מארגנים וקוגניטיביים. מילטון (2001) במאמרה התומך בגישה הפסיכואנליטית מול הגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית, מתייחסת בביקורתיות לטיפול דינמי שמשולבים בו אלמנטים קוגניטיביים-תמיכתיים כ"קריסה" מהעמדה האנליטית לעמדה פשטנית -קוגניטיבית. אני לא חושבת שתמיד מדובר ב"קריסה" או בפגיעה בתהליך הטיפולי האיכותי. ישנם מקרים לא מעטים שמטופלים זקוקים לאלמנטים קוגניטיביים-מארגנים יותר, ורק כך הם יכולים להפיק תועלת מהטיפול. מטפל בשל ומיומן, יכול לנוע על הרצף בין הגישה האנליטית לגישה המארגנת, על פי צרכי המטופל. אני מדגישה נקודה זו, בכדי למנוע את התפיסה המפוצלת שבה טיפול דינמי הוא תמיד טיפול רגרסיבי, עמום ולא מארגן בעוד טיפול התנהגותי קוגניטיבי למשל, הוא הטיפול היחיד שבו קיימים מרכיבים קוגניטיביים מארגנים. כמו כן, בכך אני מדגישה, שגם אם אין אפשרות לטיפול דינמי קלסי, ניתן כאמור לבצע טיפולים שונים בחסות ההבנה הדינמית.

למצוא ורק כך לגלות מה חיפשת – תיאור מקרה: עופר

בכדי להמחיש במעט במה יכול לתרום טיפול דינמי, אציג דוגמא של מטופל שהגיע לטיפול עם סימפטומים של התקפי חרדה ומצא בטיפול הדינמי את מה שהיה חסר לו וכלל לא ידע על כך. חוסר הידיעה לא נבע בהכרח מתוך הדחקה של "הדבר האמיתי", אלא מתוך צרכים פנימיים שלא יכולים היו להיות מזוהים ומוגדרים ללא עזרה מקצועית-טיפולית.

עופר

עופר, בן 40, פקיד במשרד ממשלתי, נשוי עם שלושה ילדים, הגיע לטיפול עם התקפי חרדה בלתי פוסקים. ההתקפים החלו כשביתו הבכורה התגייסה לצבא. לפני כשלוש שנים סבל עופר ממצב דומה, קיבל טיפול תרופתי והחרדה בהדרגה שככה ועופר חזר לשגרת חייו. הפעם הצעתי לו להיעזר בטיפול פסיכולוגי דינמי, בשילוב עם הטיפול התרופתי. שילוב הטיפול התרופתי נראה לי חיוני במצב שבו עופר היה נתון: מצוקה קשה וחריפה מאוד.

חייו של עופר התנהלו סביב ריטואלים כפייתיים של ניקיון בלתי פוסק של הבית, כביסות, עבודה בגינה וטיפול בילדים. הוא חש מתח כרוני (גם כשהיה תקופה ארוכה תחת השפעת הטיפול התרופתי), חוסר ביטחון בחברת אנשים, דימוי עצמי ירוד ובעיקר בלט קושי להיות במגע עם רצונותיו וצרכיו שלו.

לעופר לא היה מושג מה הוא חושב על נושאים שונים, אילו בגדים הוא אוהב ללבוש, מה דעתו על קשיים שונים בהם נתקלים ילדיו (ולכן תמיד הפנה אותם לעזרה לאשתו, לקבל ממנה עזרה ועצה). ניתן לומר בקיצור רב, שעל פי הערכתי, עופר סבל מאשמה כבדה בנוגע לנפרדות, דבר שלא אפשר לו לגבש לעצמו זהות בטוחה, חיובית ונפרדת. כשנישא אמו אמרה לו: "איבדתי בן" דבר ששיקף את יחסה לכל נושא הנפרדות. אפינה אותה התנהגות קורבנית ומאשימה וריכוז עצמי קיצוני. האב היה מרוחק והקשר איתו היה דל. כל אקט של נפרדות נתפס כאקט אגרסיבי וכעלול לגרום לאובדן האדם המשמעותי. לאור זאת, ניתן להבין מדוע בצמתים בחייו, כמו הצומת הנוכחית בהם ביתו התגייסה, עופר לא יכול היה להכיל את החרדה ואת הנפרדות מבתו.

בלט אצל עופר קושי להגדיר ולהסביר מה הוא מרגיש. בפגישות הוא נטה לדבר מהר, כאילו אין לו אוויר, תיאר בפרוטרוט מה אנשים סביבו חושבים על היבטים שונים בחייו ומה הם אומרים ("רוני הבוס שלי חושב שאני אדם אכפתי..."). וכשהיה נשאל מה הוא חושב תשובתו הייתה: "לא יודע אבל גם אתי אומרת שאני כזה..") . לא ניתן לתאר במסגרת זו את התהליכים הטיפוליים המורכבים. עם זאת, ניתן לומר שבפגישות ניתנה לגיטימציה לרגשות שונים, התאפשר זיהוי של רצונות, רגשות וצרכים שלא ידע על קיומם, וכמו כן התאפשרה התמודדות עם תחושות אשמה בנוגע לנפרדות ועצמאות. כל זאת, תוך כדי מודעות למשמעות הקשר שלו איתי ולתהליכי העברה/העברה נגדית.

בעקבות הטיפול חלו שינויים משמעותיים (לאחר כשנה):

עופר חש חזק יותר מאי פעם, בטוח יותר ועם הרבה יותר שמחת חיים ויצירתיות. בפעם הראשונה בחייו הופתע לגלות שלפעמים נעים לו להיות עם עצמו ברוגע ובשלווה כשהוא לא זקוק תמיד לאנשים סביבו, או לעשייה בלתי פוסקת. וויניקוט כתב על היכולת להיות לבד (2009/1958), לא מעמדה מתבודדת, הגנתית או מנותקת, אלא דווקא ממקום רגוע ונינוח, המשקף חוויה מוקדמת של להיות לבד בחברת מישהו משמעותי – האם – אשר נמצאת בסביבה ומאפשרת זאת. הוא החל לקרוא ספרים, דבר שלא עשה מעולם וקיבל פידבקים מאשתו ומהסביבה, שלפתע הוא מקשיב לאחרים: "תמיד אמרו לי שאני משדר ולא קולט..". הוא החל לראות באופן אמיתי את האחרים (לא מתוך רגשות אשם, או מתוך צורך). שינויים משמעותיים אלה ואחרים, היו בלתי צפויים עבורו ובודאי לא יכול היה להציבם כמטרה, כשהגיע לטיפול. "הרי לא דיברנו על כך שאני לא מקשיב..איך פתאום השתניתי?"פתאום אני מרגיש שאני קיים" הוא הגדיר בהתרגשות את השינוי שחל בו.

התקפי החרדה נרגעו לאחר מספר שבועות עם תחילת הטיפול (בזכות הטיפול התרופתי והרגשי כאחד). לאחר תקופה של מספר חודשים, עופר הוריד בהדרגה את מינון הטיפול התרופתי, בעצה אחת עם הרופאה המטפלת. ההערכה שלי היא, שהשינויים המשמעותיים יפחיתו במידה ניכרת את הצורך שלו בעתיד בטיפול תרופתי במצבי לחץ ומצוקה. לעופר יש היום את עצמו, הוא מסוגל לקשר קרוב שיש בו יותר נפרדות ובאופן פרדוכסלי הרבה יותר קרבה.

לסיום - כמה מילים על חשיבות הטיפול ממוקד הסימפטום

חשוב לי להדגיש, שמאמר זה לא נכתב בכדי להפחית מערכו של הטיפול ממוקד הסימפטום. בחרתי להציג את הטיפול של עופר כי טיפול זה מדגיש את חשיבות שיתוף הפעולה בין שני סוגי הטיפולים: במקרה הזה, טיפול דינמי וטיפול תרופתי. חשוב וחיוני בעיני, שמתפתחים לצד הטיפול הדינמי פסיכואנליטי סוגים שונים של טיפולים טובים ויעילים כמו הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי. ישנם מצבים שונים, שבהם מתאים יותר טיפול ממוקד סימפטום: מקרים כמו פוביות שונות (חרדת טיסה, פחד להשתמש במעלית, פחד ממקומות סגורים ועוד) הם מקרים קלסיים לטיפול ממוקד סימפטום. כמו כן, הפרעות בשליטה על התנהגות, הפרעות OCD קשות, בעיית שפה, תקציב מוגבל וכמובן, במקרים בהם מטופל מעדיף ובוחר טיפול נקודתי-סימפטומטי .

 

מקורות

 

ויניקוט, ד.ו. (1958). היכולת להיות לבד. מתוך עצמי אמיתי עצמי כוזב. עם עובד, 2009 , עמודים 167-170.

מיטשל, ס., בלאק, מ.ג.( 1995). פרויד ומעבר לו. תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית, תולעת ספרים, 2006.

מרום, צ., גלבוע שכטמן, א., מור, נ., מאיירס, י. (2011). טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים עקרונות טיפוליים, דיונון.

Milton, J. (2001). Psychoanalysis and Cognitive Behaviour Therapy –Rival Paradigms or Common Ground? Int. J. Psychoanal. 82, 431.

Shedler, J.,(2010). The Efficancy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist, 65, 98-109.

Westen, D., Novotny, C.M., Thompson-Brenner, H. (2004). The Empirical Status of Empirically Supported Psychotherapies: Assumptions, Findings And Reporting in Controlled Clinical Trials . Psychological Bulletin 2004 Vol 130 p 631-663.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

אפק, א. (2014). יתרונות הטיפול הדינמי מול טיפולים ממוקדי סימפטום. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 21/11/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3120

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

אורנה אפקאורנה אפק3/6/2014

לשרי. כיף לקרוא את התגובה שלך..אני בטוחה שאחרי שיעבור גל ההתפעלות מ"זבנג וגמרנו", לא יהיה מנוס מלהבין שבמקרים רבים מאוד, יש צורך בתהליכים ארוכים יותר, מורכבים (ומרתקים), בכדי ליצור שינויים של ממש באיכות חייהם של המטופלים

שרי אדלשטייןשרי אדלשטיין2/6/2014

איזה כיף. היי אורנה כבר מלקרוא את ההקדמה- שמחתי,כן יעילות זה שם המשחק היום,השקטה - השתקה וכו",ובעקבות השתקת הסימפטומים,הבטחות שווא להתמודדות קצרת מועד עם בעיות וכו"- הורחבה בעיית הדיכאון,השימוש בחומרים ממכרים למיניהם - ה-D.S.M מציע אלף אבחנות ולכל אבחנה- תרופה מתאימה ובעולם של היום,בקליניקה,לעיתים הצעד הראשון זה לאמר- מותר לנשום,מותר להיות עצוב,מותר שמשהו לא מובן כי אין תרופות פלא,כי אין זבנג וגמרנו..
שרי אדלשטיין

צבי גילצבי גיל18/5/2014

תגובה (קצתמואחרת) לאברהם. שלום אברהם! צר לי שאתה חוזר על הטענה השגויה (עיוות קוגניטיבי, אולי היית קורא לזה?) שכאילו טיפול דינמי אינו מועיל לסימפטומים. מסיבות טכניות (מחשב מקולקל) קשה לי להביא לכאן את מלוא הטיעונים, אבל ארשה לעצמי לצטט את הקטע הבא:

Psychodynamic therapy is widely used to treat anxiety , and many studies have begun examining
its effi cacy and effectiveness with promising results. The few effectiveness studies which have been
conducted in naturalistic settings indicate that psychodynamic treatments for anxiety demonstrate
large effects . Patients in these studies treated with psychodynamic therapy evidenced
considerable reduction in diagnosis, anxiety symptoms, depression, and global distress (i.e., large
effects). In addition, randomized control trials suggest that psychodynamic treatment for anxiety
symptoms tends to be more effi cacious than controls [ . Moreover, the few studies which have
compared psychodynamic therapy to medication, suggest that psychodynamic therapy is as effi cacious
as pharmacological interventions ( ] ).

ומאותו פרק:

changes in selfunderstanding preceded symptom change in anxiety. Thus, it seems that psychodynamic therapy’s focus on self-understanding of interpersonal patterns may be an important mechanism of change in the treatment of anxiety symptoms

המקור הוא: Evidence-Based Psychodynamic Treatments
for Anxiety Disorders: A Review. פרק 7 מתוך הספר Psychodynamic Psychotherapy
Research Evidence-Based Practice and Practice-Based Evidence בעריכת Raymond A. Levy ● J. Stuart Ablon ● Horst Kächele משנת 2012

צביאל רופאצביאל רופא16/4/2014

גדול כוחה של אמונה אך בפועל מדובר ב"אל שאינו מגיב" ...
http://www.e-mago.co.il/Editor/hagut-2434.htm

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין11/4/2014

טיפולים מקדמי שינוי עמוק ראויים לכל שבח,. אולם פזיכואנליזה כפי שהיא כיום עדיין קטנה מידי בכדי to pretend לאותה מנת-תהילה אותה דורשים המטפלים שמזדהים איתה.
יותר מזה, היא עדיין איננה ראויה לכל תהילה בכלל, להיותה עדיין נתונה בחיתוליה.
בכדי לזכות לתהילה בעולם הטיפול יש להציג תוצאות בזמן סביר ולטבח ארוך. אם מדברים על ״שינוי עמוק״ יש לגעת בפקטורים שפסיכואנליזה-של-היום טרם זיהתה אותם.
למשל, נושא הרוחניות וחשיבותה בחיי האדם. השפעתה של האמונה לאדם שחווה משבר. חשיבותו של אלוקים במשען יחיד למי שלא חווה אהבה ותמיכה מהוריו, או גדל במערכת מורכבת.
׳פסיכולוגיית אגו׳ קמה אחרי השואה, בה בשעה שתלמידיו של פרויד שברו את ראשם על סוגיה ״כיצד ילדים שחוו שואה מסוגלים להיות חזקים ובריאים נפשית״. מודעות על כך ש״קונפליקט בין איד לסופר-אגו - זה לא הכל״, הביאה אותם לחשיבה חדשה.

״יכולת האדם למצוא את ״אבא״ ו״אמא״ בתוך עצמו״ - היה החידוש של ה.קוהוט.
ייתכן ובעוד כמה עשורים פסיכואנליזה תכיר גם בכוחה של רוחניות ואמונה בא-ל כמשען אפשרי ובאלוקים כ״אחר המשמעותי״ במקום אב ואם.
אני מאחל לכולנו חג פסח כשר ושמח,
חג חירות האמיתית מה״מיצרים וגבולות״ של התודעה, תובנות חדשות וצמיחת אביב!

צביאל רופאצביאל רופא9/4/2014

לאורנה, הצעתי איך להסביר למטופלים באמצעות מטפורה על שק קמח. מחלת הנפש דומה לשק קמח כבד מאוד שרובץ לנו על הכתפיים. הטיפול הדינמי מכיר בכך שישירות בלתי אפשר להוריד את שק הקמח הכבד מעל המטופלים - שאי אפשר לטפל ישירות במחלה הנפשית (אלא רק לשכך את הסימפטומים באמצעות תרופות פסיכיאטריות על בסיס יומיומי).
אבל הטיפול הדינמי "מתחכם" למחלת הנפש/ לאותו שק הקמח כבד, ומנסה לטפל ולחזק את "גופו של האדם" הנושא עליו את שק הקמח. בתחום הנפש "גופו של האדם הנושא עליו את שק הקמח" הוא בעצם "האישיות שעל כתפיה הדלות רובצת מחלת הנפש". כי היא זו שעליה לנהל את חייו כלפי חוץ וכלפי פנים.

לפיכך, ככל שהאישיות תתחזק/ תתפתח/ תתבגר באופן משמעותי - בייחוד בנקודות המועדות לפורענות - כך הסימפטומים של החולי יילכו ויחלשו ו/או יופיעו לעתים רחוקות יותר ו/או חלקם אפילו ייעלמו. ובתנאים רגילים כל היופי הזה גם יהיה בלתי הפיך.

http://cafe.themarker.com/post/1089535/

אורנה אפקאורנה אפק9/4/2014

ליואב. כתבתי שצריכה להיות השוואה ולא שלא צריכה להיות השוואה. השוואה לצורך חידוד והבנת ההבדלים בין הטיפולים. לא מהמקום של מי יותר טוב ומי פחות טוב, אלא מי יותר טוב לאיזו מטרה. נראה לי שקל יותר להסביר למטופל מדוע כשיש לו חרדה אפשר לתת לו טיפול תרופתי שישכך את החרדה או טיפול התנהגותי קוגנטיבי שיעסוק למשל במחשבות הלא נכונות המעצימות את החרדה וקשה יותר להסביר מדוע כדאי לו להכנס לתהליך מעמיק של טיפול דינמי.. זו למעשה הייתה מטרתו של המאמר.

יואב בליייואב בליי9/4/2014

אורנה את קצת סותרת את עצמך. את אומרת לרפאל ש"רפאל, אני לא חושבת שלא צריכה להיות השוואה." ועם זאת, כל המאמר שלך עוסק בהשוואה- עם אמירה מאד ברורה בה. אחר כך את רושמת "החשיבה המפוצלת בין טיפול דינמי לבין התנהגותי קוגנטיבי , כמו שני עולמות תוכן שאינם מתחברים, אינה נכונה לדעתי". ומצד שני את מציינת את הפיצול בין CBT וטיפול דינאמי (אם גם בצורה מובלעת) באמירה "הטיפול הדינמי עוסק ביצירת שינוי כולל ומעמיק במטופלים בעוד טיפולים קצרי מועד וממוקדי סימפטום (כמו טיפול תרופתי או טיפול התנהגותי-קוגניטיבי) מתמקדים במצוקה הספציפית שאיתה מגיע המטופל." חבל, לדעתי. ברגע שאת יוצרת השוואה כזו, לדעתי זה חותר שוב לדיון על "מי יותר שווה", כמו שניתן לראות לפחות חלקית בתגובות. אפשר היה לדון בממוקד ביעילות ובתועלת של הטיפול הדינמי ללא קשר לטיפול הCBT או אחרים. ממילא, הרבה מהמטפלים שאני מכיר לפחות, נעזרים בטכניקות והתייחסויות מכאן ומכאן.

אורנה אפקאורנה אפק8/4/2014

הי רפאל. אני מאוד מעריכה את המאבק שלך להביא למודעות את חשיבות הטיפול הפסיכואנליטי הדינמי. אתה עושה את העבודה עבור פסיכולוגים דינמים רבים שלא עושים זאת. אני מבינה את הצורך לעיתים ברטוריקה מוקצנת. הניסיון מראה לי שקיימת חשיבות רבה לסוגים שונים של טיפולים ולכן נראה לי שקיימת עדיפות לשיח שיש בו כבוד הדדי עם מאמץ לא להגרר לשיח לוחמני.

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס8/4/2014

לאורנה.... אפשר וחשוב בעיניי לבחון את היעילות של כל טיפול. עצם זה שניתן לחקור תוצאות של כל טיפול לא אומר שאין בכך תועלת אלא להפך. כדאי לעשות זאת מתוך התחשבות במטרות השונות וכל המסקנות לגיטימיות.

כאשר השיח רווי באמירות פופוליסטיות וטוטאליות שאינן מבוססות על עובדות אלא על משאלות לב (או התנגדות במובנה הראשוני ביותר) כגון אלו שנכתבו פה בשרשור "אין עדות מחקרית ליעילות של טיפול דינמי" "טיפול קוגניטיבי התנהגותי יעיל יותר ומשתלם יותר" יש צורך להציג את העדויות (ההפוכות לחלוטין) העולות מן המחקר העדכני.

לגבי ההשוואה והרדוקציה הלא הוגנת שערכתי. חטאתי בחוסר הבהרה של דבריי. לא השוויתי טיפולים ממוקדי סימפטום למכירת המבורגרים. ניסיתי להציג את חוסר הרלבנטיות שבעצם הנסיון להשוואה בין טיפולים ממוקדי סימפטום לטיפול דינמי. העובדה שיש כלים משותפים בין הגישות גם היא לא משחקת במקרה הזה לטובת הטיפול הקוגניטיבי. הטיפול הדינמי קדם לו ולכן יש לבחון את התועלת והרלבנטיות של מה ששונה בו ולא את מה שאימץ מן המוכן. האם יעלה על הדעת ששיטת טיפול חדשה שתהיה דינמית למהדרין והשוני והחידוש בה יהיה אימוץ סטינג של עמידה על הראש במהלך הפגישות תוכל לטעון להגנתה שרוב ההתערבויות בה קיימות גם בטיפול דינמי קלאסי?

מסכים לגמרי שהחשיבה המפוצלת בעייתית. מסכים לחלוטין שיש לגיטימציה וצורך בטיפולים ממוקדי סימפטומים בחלק מהמקרים. הטיעונים שלי נכתבים באופן מוקצן ופרובוקטיבי גם משיקולים רטוריים ובעיקר כי לתפיסתי הטיפול הדינמי נמצא בימים אלה תחת מתקפה בזירה הציבורית באופן שהוא מפוצל ופונדמנטליסטי. אי אפשר שרק צד אחד יישחק לפי הכללים.

אורנה אפקאורנה אפק7/4/2014

לרפאל... אפשר להתווכח על יעילות של כל טיפול, אבל לדעתי אי אפשר לעשות את ההשואה שעשית לאכילת המבורגרים..יש בזה רדוקציה לא הוגנת כלפי טיפולים ממוקדי סימפטום. כמו שכתבתי במאמר, בעיני טיפול דינמי נע על רצף והוא צריך להיות מותאם למטופל. בטיפולים דינמים רבים חשוב לשלב מרכיבים קוגנטיבים מארגנים שלפעמים יהיו דומים מאוד למה שמטפל התנהגותי קוגנטיבי יעשה אבל יכנה זאת בשמות שונים כך שהחשיבה המפוצלת בין טיפול דינמי לבין התנהגותי קוגנטיבי , כמו שני עולמות תוכן שאינם מתחברים, אינה נכונה לדעתי.(גם מטפל דינמי וגם מטפל התנהגותי קוגנטיבי יצביע למשל בפני המטופל על כך שהוא תופס את העולם בשחור לבן..אחת מיני אלף דוגמאות).
עם זאת, אני לא חושבת שיש תחליף להבנה הפסיכואנליטית-דינמית של תהליכים נפשיים מורכבים והייתי כמובן מעדיפה שטיפולים ממוקדי סימפטום יעשו בחסות ההבנה הזו.

צביאל רופאצביאל רופא7/4/2014

ביטקין - לא מכיר את אוטו קרנברג והארגונים שלו?. http://www.tapuz.co.il/blog/net/viewentry.aspx?r=1&EntryId=2353523
ואגב, שמי הוא צביאל :)

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין7/4/2014

צבי, במקרה לא טענו כלפיך שאתה זה ש"מאכזב"?. אכן אמירותיי לא מכוונות למטפלים דינמיים שעושים את מלאכתם נאמנה ויודעים להודות על האמת וממליצים על טיפול מתאים יותר (כפי שאני מודה על האמת ומעביר לטיפול דינמי כאשר אני רואה מראש שאני לא כתובת).

הסיפור שלך מצטרף לאחד מיני-רבים של אותם המתמודדים שנפלוקרבן למטפלים שככל הנראה ערכו בהם ניסוי (וכיום יש להם 'מסקנות אמפיריות'...)
הנה דוגמה נוספת ממה שהצלחתי לשלוף כרגע, ויש בידי דוגמאות נוספות למקרים בהם מערכת טיפול פסיכודינמית התעללה בנפגעים שבעצם לא קיבלו את הטיפול המתאים:

http://www.tapuz.co.il/forums2008/viewmsg.aspx?ForumId=968&MessageId=173911471

המושג ''טיפול דינמי בחרדה'' הינו הונאת הציבור, סבלו של ציבור גדול עולה עד השמיים ובטוחני שיום אחד הנושא יעלה ל"כלבוטק".

צביאל רופאצביאל רופא7/4/2014

הטיפול הדינמי שלי (1980-2010). כיום אני בן 57 ובהיותי בן 19 חליתי במאניה דפרסיה. ב-1980 התחלתי טיפול פסיכודינמי שלמעשה הסתיים ב-2010. המטפלים "אכזבו" ובעקבות כך התחלפו. הטיפולים בנקודות מסוימות היו עמוקים, רוויי סבל ואף מסוכנים; רגרסיות קשות, מצבים אובדניים, פיטורין מעבודה וגם גירושין, כל אלה היו רק חלק מהמכות שניחתו עליי כתוצאה מהטיפול הקשה (כיום אני גם יודע לחבר היטב בין ההתערבויות הטיפוליות לבין המכות הנ"ל).

אכן הטיפול הפסיכודינמי אכן היה נורא ואיום, אך איש מסביבי לא יוכל להכחיש שמאז 1993 - אחרי למעלה מעשרה התקפים אפקטיבים עוצמתיים, ששלושה מהם הסתיימו באשפוז "בסגורות" ו-30 טיפולי חשמל (10 בכל אשפוז ששלפו אותי מדיכאון מג'ורי) - הפסיכופתולוגיה הפסיקה כליל את ביקוריה המזוויעים אצלי. עידן חדש של צמיחה ומימוש החל בחיי.

אני לא איש מקצוע והידע שבידיי מצומצם וחסר, אבל עמידה במשימות של קרנברג, מספקת את יצר הסקרנות שלי. וכבר הבאתי כאן לא פעם פוסט קצר שנכתב עוד ב-2009, והנה שוב כי רלוונטי:
http://www.tapuz.co.il/blog/net/viewentry.aspx?r=1&EntryId=1449259

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס7/4/2014

ביטקין -מצרף קישור לסרטון וידאו שערך סקירה של האפקט לטווח הארוך. http://www.youtube.com/watch?v=EkxoExMB9Mw

אם תתמקד ב15 הדקות האחרונות תוכל לראות מטא אנליזות רחבות שמהן עולה כי 1- בטווח הארוך גם במקרים של חרדה אין לטיפולים הקצרים ובכללם CBT שום אפקט. זה לא משתלם מבחינת עלות-תועלת.
2- האפקט של טיפול דינמי לא נופל משל החלופה התרופתית או הקוגניטיבית התנהגותית (וזאת בהנתן כאמור שמדובר במשתנה תוצאה שכלל לא מתאים לטיפול דינמי ולא בודק את השינויים הייחודיים לו). 3- אחוזי הרלפס (נפילה מוחלטת למצב הסימפטומטי הקודם) גבוהים מאוד והזמן הממוצע לנפילה זו בקרב הנופלים הוא כ 3.5 חודשים. 4- הפיילוט הגדול מסוגו שנערך בשוודיה והסתיים ב2012 שבו הוקצו כל משאבי השירות הציבורי לCBT נכשל כישלון חרוץ. אחוזי הנזקקים לקצבת נכות נפשית גדלו מאוד ואחוז משמעותי של הטיפולים כלל לא הגיעו לסיומם בגלל נשירה ואי התאמה. המשאבים חזרו להיות מחולקים כמקודם תוך ההבנה כי יש צורך בכל סוגי הטיפולים. 5- אני מניח שלא קראת את המאמר של שדלר שמופיע בביליוגרפיה של אורנה ואני ממליץ עליו בחום. שוב סקירה המראה כי גדלי האפקט של CBT לא עדיפים על גדלי האפקט של טיפולים דינמיים... יש לי עוד כמה מאמרים אצלי אבל אני מאמין שהנקודה הובהרה. 6- אני לא מת על הסגנון שלך "מישהו צריך לפרנס את המטפלים הדינמיים לא?" אבל זכותך. קח בחשבון שזה יוצר לא מעט אנטגוניזם וגורם לי לחשוד שהאמירות הפלורליסטיות הן מהשפה ולחוץ בלבד. 7-אתה מנסה ללכת בלי ולהרגיש עם. אתה בעצם אחרי הכשרה בטיפול ממוקד סימפטום בכלל לא מוכשר רק בטיפול בסימפטומים אתה יודע כל מה שיש לדעת על העברה והעברה נגדית לבטח טוב יותר אפילו מבוגרי המכון הפסיכואנליטי. 8- אני לא מתכוון להגיב לך יותר.

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין7/4/2014

רפאל, תנוח מרתיחתך. מכל אריכות דבריך פירטת יפה ובבהירות מדהימה כמה שתפיסתך לגבי טיפול מה שאתה קורא לו 'ממוקד סימפטום' מעוותת, ולמען כבוד שנינו לא אעריך מעבר לכך.

לתחילת דבריך -
"מוסכם וגם מוכח היטב שטיפול דינמי מפחית סימפטומים"
חולק עליך לחלוטין, מהפרקטיקה שלי מצאתי את ההיפך: נפגעי חרדה שהולכים שנה, 5 שנים ואני מכיר גם 10 שנים של טיפול דינמי שלא הזיז אותם ממלימטר, רק גרם לאבד את התקווה ובזבז את זמנם. אבל מישהו צריך לפרנס את המטפלים הדינמיים, לא? גם כשמדובר בהפרעות שמטופלות טוב יותר בסיביטי ודומיו

(כמובן שיש מקרים בהם טיפול דינמי מתאים יותר, וזה באמת מוסכם ומוכח היטב ומקובל על כל מטפל מקצועי)

רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס7/4/2014

תגובה נוספת- על ההשוואה. מוסכם וגם מוכח היטב שטיפול דינמי מפחית סימפטומים ושזו בהחלט מטרה צפויה ורצויה של הטיפול. עם זאת קיומו של תחום צר של חפיפה לא מהווה קריטריון מספק להשוואה מהותית. מטרות הטיפול האנליטי מרובות ובעיקר רחבות- לאהוב ולעבוד, למצות פוטנציאל בכלל התחומים, חופש, אותנטיות, לכידות של העצמי, חיזוק האגו ועוד ועוד הגדרות הבריאות הנפשית הנגזרות מכך רחבות בהתאם וכוללות גם את היכולת לשאת כאב להיות יצירתי ולהשתמש בהומור.. (צריך כמובן להבחין בין מטרות ביניים שהן למשה תהליכיות למטרות סופיות ממש) ישנה רמה מסויימת של רווחה נפשית שנוצרת מאכילת המבורגרים ורמה לא מבוטלת של מצוקה הנובעת מרעב שמתבטלת באותה הפעולה ממש. האם זה יספיק כדי לטעון שטיפול נפשי ואכילת המבורגרים הם ברי השוואה? במידה מסויימת וודאי אבל לא באופן מהותי. יש גם מידה מסויימת של יכולות בין אישיות נצרכות והמשנות את החוויה בהגשת ומכירת המבורגרים. סביר שאותן יכולות מהוות בסיס ראשוני הנדרש כדי לקיים אינטראקציה משמעותית בטיפול ובכל זאת ההשוואה בין אמנות הגשת ההמבורגר לטיפול לא תניב הרבה תועלת. הגדרת הבריאות הנפשית הפסיכיאטרית היא על דרך השלילה וממוקדת סימפטומים. הטיפולים ממוקדי הסימפטומים ראויים לכל ביקורת ולכל גנאי ששיטת הסיווג חסרת התוקף הזו ראויה לה (תפיסה מפורקת של הנפש, חוסר תוקף ומהימנות, חוסר יעילות מוכחת בתכנון טיפול, התעלמות ממד החוויה והתמקדות בהתנהגות נצפית, חוסר הגדרה חיובית של בריאות נפשית, הסרת אחריות מהחברה, עידוד מדיקליזציה ועוד ועוד) ולכן ההשוואה בהחלט אפשרית בתחום החפיפה הצר אבל שווה לדעתי לכל הפחות לעצור לרגע ולשאול האם זו אינה השוואה בין תותחים וגרביים.

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין7/4/2014

ארנה, תודה על תגובתך.. א. אני חושב שזה גם מאד תלוי היכן למד המטפל/ת. שמעתי מחבריי שלמדו סיביטי ב״תל השומר״ שהלימודים שם הם יותר ״לפי פרוטוקול״, ואילו אצלנו (״המרכז הישראלי לטיפול בפסיכוטראומה״, י-ם) סיביטי נלמד מהיבט מעגלי, מעמיק בהתבוננות של תהליכים פנימיים וזיהוי כל אותם התהליכים שקיימים בטיפול דינמי (העברה, הזדהות השלכתית, הערצה, וכו׳) אותנו לימדו: ״אין ׳דינמי׳ או ׳לא דינמי׳, הטיפול הוא טיפול, ובכל טיפול ניתן את דעתנו על התהליך וההווייה שבו״. מובן מעליו שהטיפול בטראומה לא נעשה ב-15 מפגשים בלבד.

ב. כעת, במקום עבודתי אני מקבל הדרכה בגישה הדינמית, ורואה בזה חלק מההתפתחות שלי בהתאם ל״מסורת״ הנ״ל (ממקום הכשרתי).

ג. לאחרונה סיימתי בהצלחה טיפול בבחור בן 28 שסבל מהתקפי חרדה מגיל 3, מיום שבו נכנס לפעוטון. הוא זוכר היטב כל פרט ביום זה, במיוחד את אמא שסגרה מאחוריה את הדלת.. הוא צעק לה, וגם ראה שהיא בוכה. מאז ועד הטיפול הוא היה גר בבית הוריו והיה חווה התקפי חרדה בכל פעם שהיה נוסע לטיולים עם חבריו (מהם לבסוף היה פשוט נמנע) וכל פעם שהוריו היו בנסיעה. בנוסף לא היה יכול לסבול פקקי תנועה או נסיעה במעלית.
אני מתאר לעצמי מה היה קורה אילו הבחור היה ״נופל״ על מטפל סיביטי שעובד לפי סימפטומים בלבד...
כמובן שהבסיס של החרדה היה טמון עמוק הרבה יותר, והתייחסנו לרבדים עמוקים יותר של ׳קשר׳.
סיימנו בהצלחה אחרי 11 מפגשים, שאחריהם הוא רכש ביטחון במרבית תחומי חייו, הפסיק להמנע מנסיעות, פקקים ומעליות, ובימים אלו הוא הולך ומרחיב את ההתמודדות שלו באופן עצמאי תחת הדרכה שלי. ככל הנראה זה הסוף של החרדה.

ג. אין לי מושג איך אפשר לטפל רק בסימפטום. גם אם כך, הסימפטום חייב לפחות ״להקרין״ לשורש. עם זאת, טיפולים ממוקדי-גוף הוכיחו את עצמם די יפה.

אורנה אפקאורנה אפק7/4/2014

תגובה. רפאל, אני לא חושבת שלא צריכה להיות השוואה. בעיני טיפול דינמי, אמור לטפל בסופו של דבר גם בסימפטומים באופן עקיף. אחד הקריטריונים לבריאות בעיני הוא בהחלט הפחתה או צמצום בסימפטומים מציקים (למעשה גופניים ונפשיים כאחד). למשל התקפי חרדה, העשויים להעיד על התפרקות העצמי עקב שינויים דרמטים בחיים או תחושת ניכור כלפי העצמי - מופחתים כאשר המטופל חש יותר איטגרטיבי ומחובר לעצמו ולקרובים לו -תהליכים שניתן לייצר בטיפול דינמי-פסיכואנליטי.
מעבר לכך, בעיני טיפול טוב הוא טיפול שמשפר את יכולתו של המטופל להנות מחייו ולמצוא להם משמעות. הדרך לשם לעיתים עוברת גם דרך הקריטריונים של קרנברג של מה זו אישיות בריאה (כוחות אגו, מנגנוני הגנה מפותחים וכו וכו) כמובן שהעלת שאלה שלא ניתן לענות עליה בשורה או שתיים..
אברהם, כמו שאמרת אתה מטפל "ממוקד טראומה", כאמור טיפולי הסיביט בדרך כלל מוכוונים לטיפול ישיר או ספציפי בבעיה מסויימת. נכון שקיימת התפתחות וכמו שכתבתי במאמר, נראה שההבנה בתחום זה, הופכת להיות יותר מורכבת ואני מאוד שמחה על כך.

אברהם ביטקיןאברהם ביטקין6/4/2014

אני מטפל CВТ ממוקד-טראומה, ולדעתי היום. כבר הולכת ונזנחת התיסה בקרב מטפלים ״קצרי מועד״ לגבי ההתייחסות לסימפטום בלבד. או במילים פשוטות: היום גם מטפלי СВТ ושיטות דומות לוקחים בחשבו טווח רחב של רגשות, צרכים ותובנות.

צביאל רופאצביאל רופא6/4/2014

מדור "תגובות קוראים" כנראה תוכנת, עוד מאתמול, שלא להציג את תגובותיי.
האמנתי שאתם חזקים יותר, חכמים יותר, ובייחוד מוסריים יותר.

אם אכן כן, תעודת עניות ל"פסיכולוגיה עברית" המתגלה כאן במלוא חולשתה המוסרית. ודווקא מול נציג מובהק של המטופלים שבפועל מספקים לכם בגד ללבוש ולחם לאכול...


רפאל יונתן לאוסרפאל יונתן לאוס6/4/2014

תודה אורנה!. כתבת כך שהמקרה חי לנגד העיניים.אותי זה לקח למחשבות למהי בכלל בריאות נפשית ומי מטרת הטיפול. נראה שההשוואה שגויה מלכתחילה כי השאלות כמו מהי הבעיה? או מהי המטרה? תקבלנה תשובות שונות מאוד.

צביאל רופאצביאל רופא6/4/2014

כוונתכם רצוייה, מעשיכם פעמים רבות אינם רצויים. לאמור; הטיפול עצמו רצוי - המעטפת האתית היא בד"כ הפגומה.