כשהמשפחה מגיעה לבד: התערבות בסגנון Love First ו-CRAFT, ואיך בוחרים ביניהן
חגי צחור
בכתיבת המאמר נעשה שימוש בכלי הבינה המלאכותית Claude (Anthropic) לאיתור מחקרים וסיכומם, להכנת רשימת המקורות (שנבדקו ע"י הכותב), להצעת מבנה, לכתיבת טיוטה על סמך ניסיונו הקליני של הכותב ולעריכה לשונית.
פנייה שאני מקבל כמעט כל שבוע נשמעת בערך כך: אם, אח או בת זוג מתקשרים אחרי שגילו כמה המצב חמור. בדרך כלל הם כבר ניסו לדבר, לשכנע ולפעמים גם לאיים, ונתקלו בהכחשה. מי שזקוק לעזרה לא מוכן לשמוע על טיפול, ומי שמוכן לשמוע הוא בן המשפחה.
גם מטפלים שאינם עובדים עם התמכרויות פוגשים פניות כאלה, למשל כשמטופל מספר על בן משפחה שמשתמש. התגובה הנפוצה, גם בקרב אנשי מקצוע, היא להמליץ לחכות שהאדם "יגיע לתחתית" ויבקש עזרה בעצמו, ובינתיים לטפל בבן המשפחה או להפנות אותו לקבוצות תמיכה. במאמר הזה אציג שתי דרכים מבוססות לעבוד עם המשפחה כדי להביא את האדם לטיפול: התערבות בסגנון Love First, שהיא גרסה מרוככת של מודל ג'ונסון, ותוכנית CRAFT. אתאר מה המחקר אומר על כל אחת מהן, ואיך אני עוזר למשפחות לבחור ביניהן.
מג'ונסון ל-Love First: מפגש אחד מתוכנן
את ההתערבות פיתח הכומר ורנון ג'ונסון במינסוטה בשנות השישים, ובשנות השבעים היא הפכה לשיטה מובנית (Johnson, 1973, 1986). ההנחה שעמדה בבסיסה הייתה שאדם מכור לא יגיע לטיפול מרצונו כל עוד הוא נמצא בהכחשה ובהתנגדות, ושאפשר להקדים את התחתית אם האנשים הקרובים אליו יציגו לו יחד, ובבת אחת, את המחיר של השימוש.
בפועל, איש מקצוע מכין את בני המשפחה והחברים הקרובים למפגש התערבות משותף עם האדם. כל משתתף כותב מכתב: מה קורה לאדם בגלל השימוש, ואיך הדבר השפיע על חייו של הכותב עצמו. הכול נאמר מתוך אכפתיות ובלי ביקורת, וההתמקדות היא בהשפעה של השימוש על מי שמדבר. בסוף המפגש מציעים לאדם להתחיל טיפול מיד, כשמקום הטיפול כבר מוכן.
כל משתתף גם מחליט מראש מה יהיו ההשלכות מבחינתו אם האדם לא יסכים לטיפול. אלה לא עונשים. אלה השלכות שנועדו להפסיק את ה"אפשור" (enabling) ולהציב גבולות שישמרו על בני המשפחה מפני המשך הפגיעה בהם כתוצאה מההתמכרות. בגרסה המקורית של ג'ונסון, האדם לא ידע על המפגש מראש.
Love First, שפיתחו ג'ף ודברה ג'יי, שומרת על המבנה הזה ומשנה את הטון (Jay & Jay, 2021). המכתבים נפתחים באהבה ובזיכרונות משותפים, ורק אחר כך עוברים לדאגה. הדגש הוא על אהבה ולא על עימות, אבל לפי ההנחיות של המפתחים, גם כאן האדם לא יודע על המפגש מראש. מכאן והלאה, כשאכתוב "התערבות", הכוונה להתערבות בסגנון Love First.
שיטה נוספת שכדאי להכיר היא ARISE, שפיתחו בארצות הברית בשנות התשעים ג'ודית לנדאו וג'יימס גארט. היא נשענת על הטיפול המשפחתי המעברי (Transitional Family Therapy) שפיתחה לנדאו. ההתמכרות נתפסת בה בהקשר רב-דורי, כחלק מדפוסים שעוברים במשפחה ומהמעברים והאובדנים שחוותה. הפתרון הוא חיזוק המערכת המשפחתית כולה, מתוך הנחה שלמשפחה יש כוחות להחלים (Landau, 2018). העיקרון שלה הוא הזמנה גלויה: האדם יודע מההתחלה שבני המשפחה נפגשים בעניינו, ומוזמן להצטרף. השיטה בנויה בשלושה שלבים, ומתחילה מהמאמץ הקטן ביותר. בשלב הראשון המטפל מדריך את בן המשפחה שפנה איך לכנס את האנשים הקרובים ולהזמין את האדם לפגישה. אם זה לא מספיק, נערכות עוד כמה פגישות עם המשפחה. רק אם גם זה לא עוזר, עוברים לשלב השלישי: התערבות בסגנון ג'ונסון, בגרסה מותאמת. בפועל, רק מעט מאוד משפחות מגיעות לשלב הזה.
במחקר ראשוני על 110 פניות של בני משפחה, 83% מהאנשים הגיעו לטיפול או לקבוצת עזרה עצמית, רובם כבר בשלב הראשון. הזמן החציוני מהשיחה הראשונה ועד ההגעה היה שבוע (Landau et al., 2004). במחקר לא הייתה קבוצת השוואה, ולכן אי אפשר להעמיד את המספרים ישירות מול אלה של CRAFT.
מ-ARISE אני לוקח בעיקר את ההזמנה הגלויה. בעבר קיימתי גם מפגשים בהפתעה, כמקובל ב-Love First, אבל בשנים האחרונות אני משתדל להימנע מהם. ראיתי עד כמה משפחות חוששות מההפתעה, והרגשתי שהאדם חווה מפגש כזה כטראומטי, משפיל ולא מכבד. חשוב לי לשמור על כבודו ולעבוד בשקיפות מרבית, כי יש לזה משמעות לחוויה שלו מההתערבות ולקשר שלו עם המשפחה בהמשך. לכן האדם יודע שבני המשפחה פנו לייעוץ, אבל את התוכן של פגישות ההכנה ואת ההשלכות שהם מתכננים לא משתפים איתו מראש. זה לא נעשה מאחורי גבו. למפגש ההתערבות עצמו מזמינים אותו בגלוי. יש לכך גם תמיכה ראשונית במחקר: בניסוי שנערך בדנמרק, כשהאדם ידע שבן המשפחה משתתף בתוכנית, הסיכוי שייכנס לטיפול היה גבוה יותר (Hellum et al., 2024). זה ממצא של קשר ולא של סיבה, והוא נבדק ב-CRAFT ולא בהתערבות.
CRAFT: עבודה עם המשפחה לאורך זמן
את CRAFT (Community Reinforcement and Family Training) פיתחו רוברט מאיירס וג'יין אלן סמית' בשנות השמונים, מתוך גישת החיזוק הקהילתי. היא עובדת רק עם בני המשפחה, ומלמדת אותם לשנות את הסביבה שבה השימוש מתקיים (Smith & Meyers, 2004).
ההנחה כאן הפוכה מזו של ג'ונסון. במקום לשבור את ההכחשה ברגע אחד, בני המשפחה לומדים בהדרגה להפוך את החיים ללא שימוש למשתלמים יותר מהחיים עם שימוש. גם המבנה שונה. במקום הכנה למפגש אחד, יש כאן תהליך של 12 עד 15 פגישות עם בני המשפחה, ובכל שלב שלו יש משימות אחרות. העבודה נעשית ברוח הגישה המוטיבציונית, גם מול בני המשפחה עצמם וגם בדרך שבה הם לומדים לדבר עם האדם.
בתחילת התהליך בונים את המוטיבציה של בני המשפחה ובודקים אם יש סכנת אלימות. בהמשך הם לומדים לזהות את הדפוסים ואת הטריגרים של השימוש, לדבר עם האדם בדרך שמעוררת פחות התגוננות, לחזק התנהגויות של פיכחון ולהפסיק לרכך עבורו את התוצאות הטבעיות של השימוש. לאורך כל הדרך עובדים גם על איכות החיים של בני המשפחה, בלי קשר להחלטה של האדם. בשלב האחרון מתכננים את ההצעה להתחיל טיפול. היא מגיעה ברגע שנבחר בקפידה, כשנפתח חלון של מוטיבציה, ומקום הטיפול (מרכז גמילה, בית מאזן או מרכז יום) כבר נקבע.
מה אומר המחקר
המחקר המצוטט ביותר בתחום השווה בין שלוש דרכים לעבודה עם בני משפחה של אנשים עם בעיית אלכוהול שסירבו לטיפול (Miller et al., 1999). בקבוצת CRAFT הגיעו לטיפול 64% מהאנשים, בקבוצת ג'ונסון 30%, ובקבוצה שהכינה את בני המשפחה להשתתפות באל-אנון 13%.
ממצא נוסף מאותו ניסוי ראוי לתשומת לב: כ-70% מהמשפחות שהתכוננו להתערבות במודל ג'ונסון הקלאסי לא הגיעו בסופו של דבר למפגש עצמו. מבין המשפחות שכן קיימו אותו, 75% הצליחו להביא את האדם לטיפול (Miller et al., 1999). כלומר, ההתערבות נכשלת בעיקר לפני המפגש, כשהמשפחה לא מצליחה להחזיק את התהליך עד הסוף, ופחות בגלל תגובתו של האדם. זו אחת הסיבות לכך שאני בודק כל כך בקפידה את כוחות המשפחה.
סקירה שיטתית של ארבעה ניסויים מבוקרים מצאה ששיעור ההגעה לטיפול ב-CRAFT היה בערך פי שניים מזה של התערבות ג'ונסון, ובערך פי שלושה מזה של אל-אנון ונר-אנון. ב-CRAFT הגיעו לטיפול בממוצע כשני שלישים מהאנשים, בדרך כלל אחרי ארבע עד שש פגישות של בני המשפחה (Roozen et al., 2010).
כדאי לדעת שמחוץ לארצות הברית התוצאות של CRAFT צנועות יותר. בגרמניה השיטה הביאה לטיפול 40.5% מהאנשים אחרי שלושה חודשים, לעומת 13.9% בקבוצת ההמתנה. אבל אחרי שגם הקבוצה הזאת קיבלה CRAFT, ההבדל נעלם (Bischof et al., 2016). בדנמרק, CRAFT בפגישות עם מטפל הגיעה ל-29%, לעומת 15% בגרסה לעבודה עצמית, וההבדל לא היה מובהק (Hellum et al., 2022). בשוודיה, אצל הורים לצעירים בני 18 עד 24, CRAFT הגיעה ל-33% וייעוץ רגיל ל-31% (Siljeholm et al., 2024). בישראל לא מצאתי מחקר על אף אחת מהשיטות.
התמונה מורכבת יותר מהמספרים. מחקר שבחן בדיעבד 331 הפניות לטיפול אמבולטורי מצא שמי שהגיעו דרך התערבות ג'ונסון נכנסו לטיפול יותר מכל קבוצה אחרת, ושיעור ההשלמה שלהם היה דומה לזה של מי שהופנו בכפייה (Loneck et al., 1996a). כלומר, כשמפגש ההתערבות מתקיים, הוא יעיל מאוד בהבאה לטיפול. אבל אותם חוקרים מצאו גם שמי שהגיעו דרך התערבות ג'ונסון חזרו לשימוש במהלך הטיפול יותר ממי שהגיעו בשלוש מתוך ארבע דרכי ההפניה האחרות (Loneck et al., 1996b).
ממצא נוסף שחשוב להכיר: בכל הגישות שנבדקו, כולל התערבות ג'ונסון ואל-אנון, מצבם של בני המשפחה עצמם השתפר, וגם היחסים שלהם עם האדם (Miller et al., 1999; Roozen et al., 2010). לעבודה עם המשפחה יש ערך גם כשהאדם לא מגיע לטיפול.
שיקולים בבחירה
מהמחקר ומאופי השיטות עולים כמה שיקולים שכדאי להביא לשיחה עם המשפחה. הראשון הוא הזמן. תהליך CRAFT נמשך שבועות, ואילו התערבות יכולה להתקיים תוך ימים. כשהשימוש מסכן חיים, ההבדל הזה משמעותי.
השיקול השני הוא מה קורה אם האדם מסרב. התערבות מתרכזת ברגע אחד, ואם נאמר בו "לא", בני המשפחה צריכים לעמוד במה שהחליטו מראש. כדאי לבדוק איתם בכנות אם הם באמת מוכנים לכך. ב-CRAFT סירוב לא סוגר את הדלת, ואפשר לחזור ולהציע טיפול בהזדמנות הבאה.
השיקול השלישי הוא אלימות. כשיש היסטוריה של אלימות, מפגש עימות עלול להגביר את הסכנה, ובמקרה כזה הערכת הסיכון שמובנית ב-CRAFT חשובה במיוחד.
השיקול הרביעי הוא מי נמצא סביב האדם. התערבות דורשת כמה אנשים משמעותיים שמוכנים להשתתף יחד, ויש בה "כוח במספרים" (Landau et al., 2000): ככל שמשתתפים יותר אנשים, ההשפעה גדולה יותר (Landau et al., 2004), כל עוד הם לא רבים מדי. לעומת זאת, CRAFT יכולה לעבוד גם עם בן משפחה אחד, למשל בת זוג או הורה.
השיקול האחרון הוא הכוחות של המשפחה: CRAFT דורשת לשנות התנהגויות לאורך זמן, גם כשזה מתסכל, ולא לכל משפחה יש כרגע כוחות לכך.
חיפשתי גם נתון על כמה מתערבים עדיין עובדים בשיטת ג'ונסון, ולא מצאתי. אין סקר כזה, לא בארצות הברית ולא בישראל, ואף מחקר לא שאל מתערבים איך הם בוחרים בין השיטות. לפי התיאורים של המטפלים עצמם, הבחירה נשענת בעיקר על ההכשרה של המטפל ועל ההערכה שלו בתחילת התהליך.
איך זה נראה אצלי
ברירת המחדל שלי היא CRAFT. גם בגלל התוצאות בטווח הקצר, ובעיקר בגלל הטווח הארוך: אם יהיו בהמשך הישנויות, הסביבה הקרובה כבר שינתה את דפוסי ההתנהגות שלה, ושינוי כזה יעזור מאוד בהתמודדות איתן. אבל ברירת מחדל היא רק נקודת הפתיחה. את ההחלטה עצמה אני בונה יחד עם המשפחה, בפגישת הייעוץ, כשכל האנשים המשמעותיים סביב האדם יושבים בחדר וכל אחד מספר מה הוא יודע.
השאלה הראשונה, וזו שעומדת מעל כל השאר, היא כמה זה דחוף. מה רמת הסכנה, ומה עלול לקרות לאדם אם נחכה כמה שבועות? את זה אני בודק יחד עם המשפחה. כשמדובר, למשל, במישהו שמשתמש בקנאביס, לא יוצא לעבוד וישן רוב היום, המחיר כבד, אבל הוא מצטבר לאט. זו פגיעה מתמשכת ולא חריפה. במצב כזה אנסה לשכנע את המשפחה לבחור ב-CRAFT, גם אם הדרך ארוכה יותר.
השאלה השנייה היא מה המשפחה מסוגלת להחזיק. אפשר לראות בהתערבות בסגנון Love First צעד קיצוני, ואולי אפילו תוקפני. אני בודק אם האנשים שמולי יוכלו להחזיק גבולות וללכת עד הסוף, גם אם האדם ישיב "לא" להצעה לטיפול. מנגד, CRAFT דורשת כוח מסוג אחר: להגיע לפגישות באופן קבוע, שבוע אחרי שבוע, ולהמשיך גם כשהשינוי איטי. יש משפחות שמסוגלות לכך ויש שלא, וגם כאן חלק מהתפקיד שלי הוא לעזור להן לבנות את הכוח הזה.
ובכל זאת, אין כאן נוסחה. חשוב לי להבין איפה המשפחה נמצאת, וכמה כוח נשאר לה. משפחה שכבר אין לה סבלנות לחכות לא תמיד תוכל להיכנס לתהליך של שלושה עד ארבעה חודשים, גם כשהסכנה לא מיידית. גם את זה אני מביא בחשבון, לצד מצב השימוש.
משפחה אחת
ליוויתי הורים שגילו שהבן שלהם, בחור בשנות השלושים שגר איתם, משתמש באופיאטים, ולצדם גם בבנזודיאזפינים ובממריצים. המצב היה מפחיד ומסוכן. היה חשש ממשי למנת יתר ולדום נשימתי, וגם הפסיכיאטר שבדק אותו הביע דאגה כזאת. בבית הוא גנב, איים עליהם והיה אלים כלפיהם.
הצגתי להם את שתי הדרכים. דיברנו על הסיכויים, שבהתערבות נמוכים יותר, ועל הסיכונים. אין דרך לצפות מראש איך הבן יגיב: השימוש יכול להחמיר, הוא יכול לנתק קשר ולהתרחק, ויש גם סכנה של אובדנות. אבל לא היה להם זמן לחכות: הם היו צריכים לעצור מיד את מה שקורה בבית, וגם אני הסכמתי איתם. ההורים בחרו בהתערבות בסגנון Love First.
הזמנו אותו בגלוי. בהזמנה גלויה ההתערבות מתקיימת גם אם האדם לא מגיע: המכתבים שבני המשפחה כתבו מועברים אליו, וההשלכות מיושמות. לא פעם האדם דווקא מפתיע ומצטרף לפגישה. התכוננו מראש לסיכונים: אם יתעורר איום ממשי על ביטחונו או על ביטחון בני המשפחה, נפנה למשטרה או למד"א.
הוא לא נכנס לטיפול. ההורים עמדו במה שהחליטו מראש: הוציאו אותו מהבית והפסיקו לתמוך בו כלכלית. לא הייתה להם הרבה ברירה. המצב שלו החמיר. גם אחרי ההתערבות הם נשארו איתי בקשר. המשכתי לייעץ להם, והם הגיבו לכל התפתחות. כמה שבועות אחר כך הוא יצר קשר ביוזמתו וביקש להיכנס למרכז גמילה. גם התערבות כזאת יכולה לעבוד, אבל העבודה עם המשפחה לא נגמרת במפגש עצמו.
(פרטים מזהים שונו, והתיאור משלב פרטים ממקרה נוסף.)
מי מחליט
ההחלטה, בסופו של דבר, היא של המשפחה. היא זו שלוקחת את הסיכון ואת האחריות, ולכן היא גם חותמת אצלי על הסכם כתוב שמעגן זאת. אני לא יכול לקחת על עצמי את הסיכונים של התערבות כזאת, שעלולה להחמיר את המצב. הסיכון גדול, והתפקיד שלי הוא לוודא שהמשפחה מבינה אותו לפני שהיא מחליטה.
עם זאת, שני דברים נשארים בידיי: ההמלצה, וההחלטה אם אני משתתף. אני אומר למשפחה בבירור מה אני ממליץ ולמה. כשאין סכנה גדולה והמשפחה רוצה התערבות קצרה למרות שהמלצתי על CRAFT, ייתכן שאלך איתה. אני שוקל מה נראה לי סביר במצב הזה. אבל יש מצבים שבהם ההתערבות עצמה עלולה לסכן יותר מדי: ניסיונות אובדניים בעבר, מצב פסיכוטי, מצב נפשי שביר של האדם או של מישהו מבני המשפחה הקרובה. ההכרעה כאן לא תמיד פשוטה, אבל כשאני מזהה סכנה כזאת, לא אוביל התערבות, גם אם זה מה שהמשפחה מבקשת.
מה זה אומר למטפלים
מטפל שבן משפחה פונה אליו, או שמטופל שלו מספר על אדם קרוב שמשתמש, לא צריך להסתפק בעצה לחכות. המחקר מראה שאפשר להביא לטיפול חלק גדול מהאנשים שסירבו לו, דרך עבודה עם המשפחה ולפני התחתית. גם מטפל שלא עובד בעצמו באחת השיטות יכול להכיר אותן, להסביר למשפחה שיש אפשרויות ולהפנות אותה בהתאם.
הבחירה בין התערבות ל-CRAFT אינה בחירה בין דרך נכונה לדרך שגויה. גם כשיש ברירת מחדל, זו שאלה של התאמה: לרמת הסיכון, לכוחות של המשפחה ולאדם שעומד במרכז.
מקורות
Bischof, G., Iwen, J., Freyer-Adam, J., & Rumpf, H.-J. (2016). Efficacy of the Community Reinforcement and Family Training for concerned significant others of treatment-refusing individuals with alcohol dependence: A randomized controlled trial. Drug and Alcohol Dependence, 163, 179-185. https://doi.org/10.1016....2016.04.015
Hellum, R., Bilberg, R., Andersen, K., Bischof, G., Hesse, M., & Nielsen, A. S. (2022). Primary outcome from a cluster-randomized trial of three formats for delivering Community Reinforcement and Family Training (CRAFT) to the significant others of problem drinkers. BMC Public Health, 22, Article 928. https://doi.org/10.1186...-022-13293-8
Hellum, R., Bilberg, R., Mejldal, A., & Nielsen, A. S. (2024). Potential factors affecting the impact of community reinforcement and family training. Secondary analysis of an RCT. BMC Public Health, 24, Article 213. https://doi.org/10.1186...-024-17656-1
Jay, J., & Jay, D. (2021). Love first: A family’s guide to intervention (3rd ed.). Hazelden Publishing.
Johnson, V. E. (1973). I’ll quit tomorrow. Harper & Row.
Johnson, V. E. (1986). Intervention: How to help someone who doesn’t want help. Johnson Institute Books.
Landau, J. (2018). Transitional family therapy. In J. Lebow, A. Chambers, & D. C. Breunlin (Eds.), Encyclopedia of couple and family therapy. Springer. https://doi.org/10.1007...5877-8_985-1
Landau, J., Garrett, J., Shea, R. R., Stanton, M. D., Brinkman-Sull, D., & Baciewicz, G. (2000). Strength in numbers: The ARISE method for mobilizing family and network to engage substance abusers in treatment. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 26(3), 379-398. https://doi.org/10.1081/ADA-100100251 [לאימות: רשימת המחברים וה-DOI]
Landau, J., Stanton, M. D., Brinkman-Sull, D., Ikle, D., McCormick, D., Garrett, J., Baciewicz, G., Shea, R. R., & Wamboldt, F. (2004). Outcomes with the ARISE approach to engaging reluctant drug- and alcohol-dependent individuals in treatment. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 30(4), 711-748. https://doi.org/10.1081/ADA-200037533
Loneck, B., Garrett, J. A., & Banks, S. M. (1996a). A comparison of the Johnson Intervention with four other methods of referral to outpatient treatment. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 22(2), 233-246. https://doi.org/10.3109...999609001656
Loneck, B., Garrett, J. A., & Banks, S. M. (1996b). The Johnson Intervention and relapse during outpatient treatment. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 22(3), 363-375. https://doi.org/10.3109...999609001665
Miller, W. R., Meyers, R. J., & Tonigan, J. S. (1999). Engaging the unmotivated in treatment for alcohol problems: A comparison of three strategies for intervention through family members. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(5), 688-697. https://doi.org/10.1037...06X.67.5.688
Roozen, H. G., de Waart, R., & van der Kroft, P. (2010). Community reinforcement and family training: An effective option to engage treatment-resistant substance-abusing individuals in treatment. Addiction, 105(10), 1729-1738. https://doi.org/10.1111...2010.03016.x
Siljeholm, O., Edvardsson, K., Bergström, M., & Hammarberg, A. (2024). Community Reinforcement and Family Training versus counselling for parents of treatment-refusing young adults with hazardous substance use: A randomized controlled trial. Addiction, 119(5), 915-927. https://doi.org/10.1111/add.16429
Smith, J. E., & Meyers, R. J. (2004). Motivating substance abusers to enter treatment: Working with family members. Guilford Press.
