אקטיביות טיפולית כעמדה נפשית של נוכחות
בטיפול הדינמי הממוקד ומעבר לו
יעקב יבלון
מבוא
הטיפול הדינמי הממוקד והקצר מתאפיין במערך של עקרונות ומאפיינים המארגנים את העבודה הטיפולית ומכוונים אותה לעבר תהליך ממוקד, אינטנסיבי ובעל תכלית ברורה. בין מאפייניו הייחודיים, שמקיימים ביניהם יחסי גומלין הדוקים, ניתן למנות איתור והגדרה של מוקד טיפולי התוחם את התמה המרכזית בטיפול, תיחום של משך הטיפול, זיהוי של אוכלוסיית המטופלים המתאימה לגישה ולרצף המתאפשר בתוכה, דגש על ההווה, ה"כאן ועכשיו", הדינמיקה בתוך חדר הטיפולים כמזמנים "חוויה מתקנת" – וכן את מאפיין האקטיביות הטיפולית.
במאמריי הקודמים התייחסתי למאפיינים שונים של הגישה הדינמית הממוקדת (יבלון, 2015, 2019, 2024א, 2024א); המאמר הנוכחי מבקש לייחד את הדיון לרכיב האקטיביות, ולבחון את משמעותו, את אופני ביטויו ואת מקומו ביחס לשאר רכיבי השיטה. האקטיביות לא תמיד מנוסחת כמושג המובחן בפני עצמו, ולעיתים היא נוכחת כעיקרון המשתמע מיתר הרכיבים. לעומת זאת, הנחת המוצא שלי היא שבתוך מארג המאפיינים של הטיפול הדינמי הממוקד, האקטיביות אינה רק אחד מן הרכיבים, אלא ממד החוצה אותם ומארגן את אופן פעולתם.
בהקשר של טיפול דינמי ממוקד וקצר, האקטיביות לרוב מובנת ככלי טכני המאפשר לקצר את משך הטיפול ולקדם שינוי בטווח זמן קצר בהקשר למוקד שהוגדר. במאמר זה, לעומת זאת, מוצעת ראייה אינטגרטיבית הרואה באקטיביות יותר מאוסף טכניקות – אלא עמדה קלינית מהותית, אשר קשורה להיבטים יסודיים של העבודה הטיפולית בכלל. האקטיביות, לפי תפיסה זאת, נוגעת לא רק לאופן שבו המטפל פועל, אלא לאופן שבו הוא נוכח, משתתף ומייצר את המרחב הטיפולי עצמו.
כחלק מכך, על אף שנקודת המוצא של הדיון היא ההקשר של טיפול דינמי ממוקד וקצר-מועד, הנחה נוספת שלו היא שהאקטיביות אינה מתמצה במסגרת זו בלבד. לפיכך, לאחר הצגת כמה מהטכניקות המרכזיות המבטאות אקטיביות בטיפול הדינמי הממוקד ושפותחו בחמישים השנה האחרונות, תוצג ההתפתחות המוקדמת יותר של תפיסת האקטיביות, עוד מימי ראשית הפסיכואנליזה. בהמשך, תורחב התפיסה של אקטיביות כעמדה טיפולית כוללת, שנשענת על הגישה הרואה את החוויה במפגש הטיפולי כגורם מרפא. לכך יקושרו סוגיות נוספות שביניהן הסטינג כביטוי לאקטיביות, והביטוי של אקטיביות טיפולים במציאות חברתית טראומתית. לאורך המאמר יוצגו ביטוייה הקליניים השונים של האקטיביות, כמו גם מורכבותה האתית, וייעשה ניסיון להציע הבנה של האקטיביות כעמדה קלינית מהותית המאפשרת טרנספורמציה נפשית עמוקה.
טכניקות של אקטיביות בטיפול הדינמי הממוקד והקצר
הסטינג התחום בזמן מחייב את המטפל בגישות הטיפול הדינמי הממוקד לנקוט טכניקות התערבות המכוונות להבטיח התקדמות ועבודה בתוך המפגש. בחינה של מודלים שונים של טיפול דינמי ממוקד וקצר-מועד חושפת מנעד רחב של טכניקות שמבטאות אקטיביות טיפולית בתוך גבולות זמן: החל מהכוונה סלקטיבית של הקשב, דרך עימות אמפתי, ועד להפעלת לחץ ישיר ומתמשך על ההגנות. מגוון הטכניקות ממחיש כי ביטויי האקטיביות אינם אחידים, וכי האקטיביות יכולה להתגלם בצורות שונות של פעולה קלינית.
כך למשל, דיוויד מאלאן, מאבות הטיפול הדינמי הממוקד קצר-המועד, הדגיש את עקרון הסלקטיביות. לנוכח מגבלות הזמן, המטפל אינו יכול להישען על אסוציאציות חופשיות בלתי מובחנות, אלא נדרש לבחור באופן אקטיבי את החומר הרלוונטי למוקד הטיפולי ולהתמקד בו. בתוך כך עליו להתעלם במודע מחומרים אחרים, גם כאשר הם משמעותיים, אם אינם משרתים את פתרון ה"קונפליקט המרכזי" (Malan, 1976). האקטיביות כאן אינה מתבטאת בעוצמת ההתערבות, אלא בדיוק הבחירה: הקשבה סלקטיבית, אינטרפרטציה סלקטיבית ואף הזנחה סלקטיבית. זוהי פעולה מכוונת של צמצום השדה, מתוך הבנה כי ללא מיקוד לא תתאפשר תנועה.
פיטר סיפניאוס הציע עמדה של עימות אמפתי ((Sifneos, 1991: המטפל אינו מסתפק בהכלה של ההגנות, אלא מעמת את המטופל עמן באופן ישיר ועקבי, מתוך ברית טיפולית גלויה. האקטיביות כאן מתבטאת ביצירת מתח רגשי מכוון, אשר נועד לעורר את המטופל להתמודדות עם מוקד הקושי, מתוך עמדה של שותפות ("אני מעמת אותך משום שאני מחויב אליך"). עם זאת, העימות אינו מופעל ככוח דוחף בלבד, אלא כהזמנה: המטפל פותח שער ומזמין את המטופל לעבור דרכו. בכך נוצרת מורכבות קלינית, שכן האקטיביות נעה על הקו שבין עימות לבין שמירה על החיבור האנושי, ודורשת מן המטפל להחזיק את המתח מבלי לאבד את הקשר.
חביב דבנלו לקח את ההצעה של סיפניאוס צעד נוסף קדימה, והקצין אותה לכדי טכניקה אינטנסיבית של לחץ מתמשך (Davanloo, 1989, 1990, 2000). כאן, האקטיביות אינה מתמצה בעימות המעורר תובנה, אלא פועלת ככוח מכוון ושיטתי לפריצת ההגנות. המטפל מפעיל לחץ מתמשך שאינו מרפה, במטרה למנוע כל נסיגה לאינטלקטואליזציה או התחמקות, ולהוביל את המטופל אל חווייתו הרגשית המיידית. בניגוד לגישתו של סיפניאוס, שבה העימות פותח אפשרות, אצל דבנלו האקטיביות מבקשת לפרוץ את השער עצמו. בכך, העבודה נעשית אינטנסיבית ותובענית יותר, והמטפל נדרש לנווט באופן מדויק בין לחץ המאפשר שינוי לבין לחץ העלול להיחוות כחדירה פולשנית ולשחזר חוויה טראומטית.
פרישת הטכניקות השונות מראה כי האקטיביות אינה נמדדת בעוצמת ההתערבות – אלא באופייה: לעיתים היא בוחרת, לעיתים מזמינה, ולעיתים לוחצת – אך בכל מופעיה היא פועלת כנגד הקיפאון, ומתוך מחויבות לייצר תנועה במקום שבו התהליך נוטה להיעצר. בכל אחת מן האפשרויות, האקטיביות אינה רק תגובה למתרחש, אלא פעולה המכוונת לייצר חוויה חדשה בתוך הקשר.
בין הימנעות לפעולה: התפתחות תפיסת האקטיביות בפסיכואנליזה
מאלאן, מאבות הטיפול הדינמי קצר-המועד, תיאר את העמדה הפסיבית של המטפל שעיצב פרויד כשגיאה (אצל: Coren, 2001). ואמנם, הטיפול הממוקד וקצר-המועד מזוהה כאמור עם אקטיביות טיפולית. אולם בחינה היסטורית מראה כי המתח בין הימנעות לפעולה מלווה את החשיבה הפסיכואנליטית מראשיתה. כבר בדור הראשון של תלמידי פרויד החלו להישמע קולות שערערו על עקרון הנייטרליות, והצביעו על כך שעבור חלק מן המטופלים עמדה זו לא רק בלתי מספקת, אלא נחווית כקרה, מרוחקת ולעיתים אף משחזרת חוויות של היעדר נוכחות ומענה. מתוך מתח זה החלו להתגבש הניסיונות הראשונים לחשוב מחדש את מקומה של האקטיביות בתוך הטיפול.
מתוך המעגל הפנימי של פרויד, בעשור השני והשלישי של המאה ה-20, בולטים שלושה הוגים אשר העזו לסטות מן הקו הפרוידיאני האורתודוקסי ולנסח מחדש את מקומו של המטפל בתוך המפגש: וילהלם שטקל, אוטו ראנק ושנדור פרנצי. כל אחד מהם הציע, בדרכו, הבנה שונה של אקטיביות – לא רק כטכניקה, אלא כהגדרה מחודשת של עצם הפעולה הטיפולית. בהמשך, במהלך המאה ה-20, עם המשך ההתפתחות הרעיונית של רעיונות פסיכואנליטיים, הלכה והתערערה ההנחה כי הימנעות היא תנאי הכרחי לעבודה אנליטית. ברעיונותיהם של כותבים כמו מייקל באלינט, פרנץ אלכסנדר ותומס פרנץ', ואף באלו של היינץ קוהוט, דונלד ויניקוט, וילפורד ביון ותומס אוגדן, הוטלה בספק עצם ההבחנה בין פעולה להימנעות, ונוצק תוכן חדש למושג "אקטיביות".
שטקל: החלוץ המוקדם של האקטיביות
וילהלם שטקל היה מחלוצי המעגל של פרויד, כמו גם אחד מאנשי המקצוע הראשונים שפרויד סילק ממעגל זה. גישתו הייחודית, שכונתה "פסיכואנליזה אקטיבית", מהדהדת במה שהיום אנו מכירים בתור כמה מהיסודות של גישת הטיפול הדינמי הממוקד וקצר-המועד, שהתפתחה כמה עשורים לאחר מכן (Kuppersmith, 2012), וכללה רכיבים כמו:
- גבול הזמן – קביעת מסגרת טיפולית תחומה (שלושה עד ארבעה חודשים, בתדירות גבוהה), במטרה למנוע שקיעה בתהליך אינסופי;
- העברת מרכז הכובד מן העיסוק בעבר הרחוק אל ההווה והבעיה הנוכחית של המטופל;
- החזקת המוקד – שימור אקטיבי של התהליך סביב מוקד טיפולי מוגדר, המונע פיזור לאסוציאציות שאינן משרתות את העבודה.
בגישת הטיפול האקטיבית שלו, שטקל היה הראשון שקרא תיגר ישיר על עקרון הנייטרליות הקלאסית (Wolberg, 1998; Kuppersmith, 2012). בעיניו, "השתיקה האנליטית" והפסיביות של המטפל לא היו ביטוי לרגישות קלינית, אלא לעיתים קרובות צורה של רשלנות המעכבת את הריפוי והופכת את האנליזה למסורבלת וחסרת תנועה. בניגוד לגישתו המאופקת של פרויד, שהמליץ להמתין עם הפירוש עד שהמטופל יתקרב אליו בכוחות עצמו וההעברה תתבסס, שטקל דגל בעמדה שעל המטפל להצביע על הקונפליקט מיד עם זיהויו ולאלץ את המטופל להתעמת עם "נקודותיו העיוורות".
עמדה זו נשענה על תפיסה רדיקלית של ההתערבות הרצויה אל מול התנגדות של המטופל: לדידו של שטקל, התנגדות אינה נפתרת מול "צופה פסיבי" הממתין לאסוציאציות חופשיות. תחת זאת, תפקיד המטפל הוא אקטיבי וחתרני: עליו לחשוף את ההגנות ואת השקרים הנפשיים שהמטופל מספר לעצמו, ובכך לאפשר למטופל לגייס כוחות להתגבר על הקושי.הפסיביות נתפסה בעיני שטקל ככשל המרכזי של הפסיכואנליזה. על אף שהאקטיביות הפרשנית והכנה שלו נחשבה לעיתים לפולשנית ובוטה, לזכותו ייאמר כי הוא הקפיד על מיון מטופלים במטרה להעריך את יכולת המטופל לעמוד בהתקפה על מבנה ההגנות שלו, והנהיג לשם כך "שבוע ניסיון". הוא האמין שלא כל אדם מתאים לאנליזה, ובוודאי שלא לגישתו האינטנסיבית. בכך קשר שטקל בין האקטיביות לבין רכיב נוסף בגישת הטיפול הדינמי הממוקד וקצר-המועד – מיון המטופלים והצבת קריטריונים להתאמה וסינון המטופלים.
ראנק: האקטיביות כעיקרון מארגן של התהליך
אוטו ראנק, שנמנה גם הוא עם חברי המעגל הקרוב של פרויד בתחילת הפסיכואנליזה וניתק ממנו כבר ב-1924, המשיך את הקו שפיתח שטקל והעניק לו עומק תיאורטי רחב ושיטתי יותר. בדומה לשטקל, גם ראנק יצא כנגד עקרון הנייטרליות של פרויד, אך בעוד שהחלופה ששטקל הציע לפסיביות היא באמצעות פעולה ישירה ולעיתים חתרנית, ראנק ערער עליה באמצעות שינוי מבני של המסגרת הטיפולית (Ferenczi & Rank, 1929; Karpf, 1953, 1957; Rank, 1978; Wolberg, 1998) .
עבור ראנק, נייטרליות והימנעות הן אינן בגדר תנאים הכרחיים לעבודה האנליטית, ולעיתים הן אפילו פוגעות ביכולתו של התהליך להניע שינוי, שכן הן מרחיקות את המטפל מן האפשרות לפגוש את המטופל כאדם חי. כך, בעוד ששטקל הדגיש את הצורך בהתערבות אקטיבית כתגובה לקיפאון ולהתנגדות, ראנק ראה באקטיביות עיקרון מארגן של התהליך הטיפולי כולו.
מושג ה-"Will" תפס מקום מרכזי בתיאוריה של ראנק. בניגוד לתפיסות הרואות את המטופל כנתון לכוחות לא מודעים שיש לחשוף, ראנק הדגיש את כוחו של האדם לפעול, לבחור ולהתפתח: תפקידו של המטפל הוא לא רק לפרש – אלא לעורר ולחזק את כוח הרצון, לעיתים באמצעות יצירת מתח מכוון בתוך הקֶשר.
בלב תפיסתו של ראנק עמדה שאלת הסופיות. בניגוד למסורת האנליטית שנטתה לראות בטיפול תהליך פתוח ובלתי תחום, ראנק הדגיש את חשיבותו של גבול הזמן כמרכיב חיוני ביצירת תנועה. בחלק מהמקרים, ראנק קבע שהאורך של מסגרת הטיפול יעמוד על תשעה חודשים – משך זמן המהדהד באופן סמלי את תקופת ההיריון (בהתאם לחשיבות הפסיכולוגית שראנק ייחס לאירוע הלידה). בקביעת משך הזמן מראש, ראנק העניק לתהליך הטיפולי מבנה של התחלה, התפתחות וסיום – מאפיין שבהמשך יבוא לידי ביטוי כאמור גם בחלק מגישות הטיפול הדינמי הממוקד קצר-המועד (Mann, 1973).
עבור ראנק, הצבת תאריך יעד לסיום אינה רק החלטה טכנית, אלא התערבות אקטיבית בעלת משמעות פסיכולוגית עמוקה. הידיעה על סופיותו הקרבה של הקשר הטיפולי מעוררת חרדה, אך בו בזמן גם מגייסת את כוחותיו של המטופל לפעולה. האקטיביות, במובן זה, אינה מופעלת רק על ידי המטפל, אלא מתעוררת בתוך המטופל עצמו, כתגובה למתח שבין תלות לפרידה.
מרכז הכובד של עבודתו של ראנק נע מן העבר אל ההווה, ומן הפירוש אל החוויה. במקום להתמקד בחשיפת תכנים לא מודעים מן הילדות, הוא הדגיש את חוויית הפרידה והאינדיבידואציה המתרחשת בתוך הקשר הטיפולי עצמו. בכך, האקטיביות שמתבטאת בגישתו אינה רק אמצעי לחשיפת קונפליקט, אלא עיקרון מארגן של העבודה הטיפולית. היא פועלת מתוך התנאים המבניים המעצבים את התהליך – ובראשם הזמן, הסופיות והקֶשר עצמו – ומאפשרים תנועה, פרידה והתהוות.
פרנצי: האקטיביות כמעורבות רגשית וכאומץ קליני
שנדור פרנצי, שעד שנות העשרים של המאה ה-20 נחשב גם הוא למקורבו של פרויד, תרם בתורו להתפתחות תפיסת האקטיביות, אך לקח אותה לכיוון רדיקלי ועמוק יותר, המדגיש את הממד הרגשי והבין-אישי של המפגש הטיפולי. בדומה לקודמיו, גם פרנצי (2013) יצא כנגד עקרון הנייטרליות של פרויד, אך בשונה מהם, ביקורתו לא התמקדה רק בפסיביות ככשל טכני או מבני, אלא במשמעותה כהתרחשות טראומטית עבור המטופל. מבחינתו, הנייטרליות אינה כלי טיפולי ראוי – אלא שחזור של הטראומה. כאשר המטפל שומר על עמדה מרוחקת ואנונימית, הוא משחזר למטופל חוויות מוקדמות של היעדר מענה, הזנחה וניכור.
מתוך עמדה זו, פרנצי הציע תפיסה שונה של האקטיביות: לא כתגובה בלבד, אלא כהיענות רגשית ממשית וישירה. האקטיביות אינה מתמצה בפרשנות או בהכוונה, אלא ביצירת קשר חי שבו המטפל נוכח כסובייקט מעורב. המזור טמון בקשר עצמו, באפשרות לחוות מפגש הדדי שבו מתרחש משהו אחר ממה שהתרחש בעבר.
גישה זו הגיעה לשיאה בתפיסת ה"אנליזה ההדדית", שבה פרנצי ערער באופן עמוק על ההבחנה החד-צדדית בין מטפל למטופל. הוא הדגיש כי המטפל אינו רק מפרש, אלא גם משתתף, מושפע וחושף את עצמו. בכך, האקטיביות הופכת לנוכחות הדדית: לא שליטה בתהליך, אלא השתתפות בו. תפיסתו של פרנצי השפיעה עמוקות בהמשך על התפתחות התיאוריה ההתייחסותית, שמערערת על ההבחנה הקלאסית בין הימנעות ופעולה, בין פאסיביות לנוכחות אקטיבית.
האקטיביות של פרנצי מקבלת ביטוי גם ברמה הטכנית, במסגרת מה שכינה "הטכניקה האקטיבית" (Little, 1957). כחלק מטכניקה זאת הוא עושה שימוש מודע בהתערבויות שונות, כולל שינוי הסטינג והתאמתו לצרכים הרגשיים של המטופל (כפי שיתואר בהמשך). צעדים אלו אינם חריגות מקריות, אלא ביטוי לעמדה שלפיה על המטפל לפעול מתוך המפגש ובהתאם לו, ולא להיצמד באופן נוקשה לכללים חיצוניים.
פרנצי משתמש באקטיביות גם ככלי ליצירת תנועה במצבים של קיפאון. בדומה לפרויד (2002) במקרה של "איש הזאבים", הוא עושה שימוש בגבול הזמן ובהתערבויות ישירות כדי ליצור מתח נפשי מכוון. מתח זה אינו נתפס כהפרעה, אלא כקטליזטור המניע את התהליך ומביא חומרים לא מודעים אל פני השטח. במקרים שבהם האקטיביות של פרנצי מכוונת ליציאה מתקיעות, בשונה משטקל הוא אינו שואף לחשיפה או לעימות –אלא ליצירת חוויה אחרת בתוך הקֶשר. האקטיביות שלו אינה פועלת רק אל מול התנגדות, אלא מתוך ניסיון להיענות למקום שבו לא ניתן מענה. האקטיביות מתבטאת באופן שבו המטפל נוכח, מגיב ונענה בתוך הקשר: כאדם המעורב במפגש, ולא כמי שמתבונן בו מבחוץ.
באלינט והשבר הבסיסי – האקטיביות כמזור לחסך
המשך ישיר לקו של פרנצי ניתן למצוא בעבודתו של מייקל באלינט, מתלמידיו הבולטים של פרנצי, אשר העמיק את ההבנה כי ישנם מצבים שבהם עצם הקשר – ולא הפרשנות – הוא הזירה שבה מתרחש השינוי.
באלינט (2006) טען כי הפסיכואנליזה הקלאסית עוסקת בעיקר ברובד האדיפלי של הנפש, שבו הסבל נובע מקונפליקטים. אולם הוא זיהה אזור עמוק יותר, שאותו כינה "השבר הבסיסי": אזור שאינו תוצר של קונפליקט אלא של חסך בשלבים פרה-אדיפליים. באזור זה השפה חסרת אונים. המטופלים חווים חלל ריק ששום פרשנות אינה יכולה למלא. לפיכך, הכלים הקלאסיים של פירוש והבנה אינם רק בלתי מספקים, אלא מאבדים את אחיזתם במציאות הנפשית של המטופל.
רעיון "השבר הבסיסי" של באלינט תרם גם הוא לפיתוח תפיסת האקטיביות, שאינה מתבטאת עוד ב"פעולה חיצונית פרשנית", אלא בדרישה מן המטפל להפוך ל"חומר גלם" עבור המטופל. זוהי אקטיביות פרדוקסלית: המטפל פעיל דווקא ביכולתו להימנע מפירוש חודרני, ולהציע את עצמו כאובייקט גמיש לצמיחה. כך, המטפל יוצר באופן אקטיבי תנאים ל"רגרסיה שפירה" ומאפשר למטופל "לנוח" בתוך הקשר. אין מדובר בפסיביות, אלא בעמדה הדורשת נוכחות מדויקת ונכונות לשאת את מה שאינו ניתן לעיבוד פרשני. זוהי אקטיביות של הוויה, אשר מתכתבת באופן עמוק עם מושג "הסביבה המחזיקה" של ויניקוט ומשלימה אותו.
אלכסנדר ופרנץ: האקטיביות כהתערבות מכוונת וכחוויה רגשית מתקנת
פרנץ אלכסנדר ותומס פרנץ' תרמו גם הם להתפתחות של תפיסת האקטיביות, וביקשו לעגנה בתוך מסגרת תיאורטית וטכנית ברורה. לשיטתם, האקטיביות אינה בגדר ביטוי של תגובה או של נוכחות בלבד, אלא מתבטאת בהתערבות מכוונת, הנגזרת מהבנה קלינית של התהליך.
במרכז תפיסתם עומד מושג ה"חוויה הרגשית המתקנת" (Corrective emotional experience; Alexander & French, 1946). לעמדתם, הבנה אינטלקטואלית של הקונפליקט אינה מספיקה. אין די בכך שהמטופל יזהה את מקורות סבלו; השינוי מתרחש כאשר מתאפשרת בתוך הקשר הטיפולי חוויה שונה מזו שעיצבה את עולמו הנפשי. מכאן נגזרת עמדה אקטיבית מובהקת: תפקיד המטפל אינו רק לפרש את העבר, אלא לפעול באופן שיאפשר התרחשות של חוויה אחרת בהווה. האקטיביות, במובן זה נובעת מהבנה של צורכי המטופל ושל דפוסי יחסיו, ומתבטאת בפעולה מכוונת, ואף מניפולטיבית (במובן הטוב של הביטוי). בעוד שבאלינט (ופרנצי לפניו) הדגיש את האפשרות שניתנת למטופל לעצב את המטפל על פי צרכיו הרגרסיביים, אצל אלכסנדר ופרנץ' המטפל נדרש, במידה מסוימת, לעצב את תגובתו הרגשית ביחס למטופל, לעיתים כקונטרה לדמויות משמעותיות מעברו.
מגישתם של אלכסנדר ופרנץ' נובע כי האקטיביות אינה מתבטאת רק במה שנאמר או נעשה בתוך הפגישה, אלא גם באופן שבו נוצרים התנאים לחוויה הטיפולית – כולל תנאי הסטינג, שעבורם הוא רכיב פעיל בהתערבות. האקטיביות אינה רק מעורבות או היענות – אלא התערבות מכוונת היוצרת אפשרות לחוויה רגשית אחרת. היא ממקמת את המטפל לא רק כמשתתף במפגש, אלא כמי שפועל לעיצובו מתוך אחריות ליצירת תנאים שבהם שינוי יכול להתרחש.
ויניקוט, קוהוט, ביון ואוגדן: מהתבוננות בשניים ליצירה משותפת
ההתפתחות שתוארה עד כה, מן ההימנעות אל הפעולה, אינה מסתכמת בהרחבת גבולות הטכניקה בלבד, אלא מבטאת שינוי עמוק יותר בהבנת מהות המפגש הטיפולי, שיש לו השפעה מכרעת על תפיסת האקטיביות: מ"פסיכולוגיה של אחד" ל"פסיכולוגיה של שניים". כך, תחת התפיסה של המטפל המתבונן במטופל ומפרש את עולמו, התפתחה תפיסה של שני סובייקטים החולקים התרחשות משותפת. בתפיסה זאת, המרחב הטיפולי אינו נתון מראש, אלא נוצר בתוך המפגש, ויצירתו מחייבת עמדה אקטיבית של המטפל. ויניקוט, קוהוט, ביון ואוגדן, חרף ההבדלים המושגיים ביניהם, ניסחו כל אחד בדרכו את המעבר מן ההתבוננות אל יצירת המרחב.
ויניקוט (1995) ניסח עמדה זו דרך מושג המרחב הביניים המשחקי. מרחב זה מתהווה בתוך המפגש כאשר מתקיימת אפשרות למשחק בין שניים. תנאי לכך הוא נוכחות של שני סובייקטים היכולים להיות בתוך חוויה שאינה כפופה לחלוטין למציאות החיצונית, אך גם אינה מנותקת ממנה. מרחב זה אינו נוצר מעצמו, ואינו נתון מראש: המטפל נדרש לפעול באופן אקטיבי כדי לאפשר את קיומו, ליצור תנאים שבהם המטופל יוכל לשחק, להתנסות ולהיות בתוך חוויה שאינה רק שחזור. לפי תפיסה זאת, האקטיביות של המטפל אינה בגדר התערבות נקודתית, אלא מתבטאת באחריות ליצירת המרחב שבתוכו יכולה להתקיים חוויה חיה.
בהמשך לקו זה, ניתן להוסיף את תרומתו של קוהוט (2005), אשר חידד היבט נוסף של האקטיביות. במצבים של חסך התפתחותי, אין די ביצירת מרחב שבו החוויה יכולה להתהוות, שכן עצם היכולת לחוות, להרגיש ולהיות בתוך קשר אינה מובנת מאליה. מתוך תפיסת הפסיכולוגיה של העצמי, האקטיביות של המטפל מתבטאת ביכולתו לשמש כזולת-עצמי (selfobject) – להעניק אמפתיה, שיקוף, תיקוף והאדרה ובכך לספק למטופל פונקציות נפשיות שלא התגבשו באופן מספק.
גם מנקודת המבט הקוהוטיאנית, אפוא, האקטיביות אינה מתמצה בהיענות למה שמתהווה בתוך המפגש, אלא כוללת השתתפות בבניית התנאים הנפשיים המאפשרים את עצם קיומה של חוויה. אולם בעוד ויניקוט הדגיש את יצירת המרחב שבו ניתן לשחק עם החוויה והמשמעות, קוהוט הדגיש את הצורך להשלים את היכולת לחוות עצמה. האקטיביות אצל קוהוט אינה רק יצירת מרחב לחוויה, אלא מעורבות בבניית היכולת לחוות. השלמת החסר אינה מהווה סוף פסוק, אלא תנאי לפתיחתו של מהלך נוסף: האפשרות לעבד, לחשוב ולשאת את החוויה.
כאן מתחדדת תרומתו של ביון (2004), אשר העביר את מוקד האקטיביות מיצירתם של תנאים טיפוליים אל עצם הטרנספורמציה של החוויה עצמה. ביון ניסח עמדה זו באופן ייחודי דרך רעיון הראייה הבינוקולרית והדגשת תהליך החשיבה. עבורו, תפקידו של המטפל אינו מסתכם בהבנה של המתרחש, אלא בהבאת יכולתו לחשוב בתוך המפגש הטיפולי. החוויה הרגשית הגולמית אינה הופכת למחשבה מאליה; המטפל נדרש לפעולה נפשית אקטיבית של עיבוד והמרה ("פונקציית אלפא", בלשונו של ביון). האקטיביות, אם כן, מתבטאת בכך שהמטפל יוצר מתוך עולמו אפשרות לחשיבה חדשה; לא רק משקף או מפרש את הידוע, אלא מציע דרך נוספת לעיבוד החוויה.
לשיטתו של ביון, הראייה הבינוקולרית מבטאת את היכולת להחזיק בו-זמנית יותר מנקודת מבט אחת: לראות את החוויה הן דרך עיני המטופל והן דרך עולמו של המטפל. בכך המטפל אינו רק מעבד את התוכן שמופיע מולו, אלא מוסיף לו מתוך עמדתו הסובייקטיביות זווית חשיבה נוספת המאפשרת תנועה פנימית. הפרשנות, לדידו, איננה חשיפה של אמת קיימת מראש, אלא פעולה המייצרת אפשרות לחשיבה. מכאן שהמטפל אינו ממתין להבנה מלאה או "פתרון" לפני שיפעל, אלא נכנס אל המרחב המשותף גם מתוך מצב של אי ידיעה, ומתוך נכונות להכניס נקודת מבט חדשה שתוכל לשנות את מה שמופיע במפגש. האקטיביות אצל ביון היא אפוא אקטיביות של יצירת חשיבה: טרנספורמציה של חומר גולמי, בלתי נסבל או בלתי מובן, לכדי חוויה שניתן להחזיק, לשאת ולחשוב עליה.
אוגדן (2001א) המשיך קו זה וחידד אותו דרך מושג "השלישי האנליטי", שאותו הוא מגדיר כמרחב הנוצר בין המטפל למטופל ואינו קיים באף אחד מהם בנפרד. השלישי האנליטי אינו ישות נתונה או מבנה הקיים מראש, אלא מרחב נפשי המתהווה מתוך הריקוד המשותף של המטפל והמטופל. אין מדובר בשני סובייקטים הפועלים זה לצד זה, אלא בישות שלישית הנוצרת מהמפגש ביניהם – מרחב שבו מתאפשרות חשיבה, חוויה ומשמעות.
גם אצל אוגדן, המרחב המאפשר אינו נוצר בהכרח באופן ספונטני ואינו מובטח מראש; כאשר השלישי האנליטי אינו נוצר, הדיאדה עלולה להישלט על ידי "שלישי משעבד" והמפגש נותר מאובן וכלוא בתוך עצמו (אוגדן 2001ב). זהו מצב שבו החוויה נסגרת בתוך חזרתיות, הקשר מאבד את תנועתו והיכולת לחשוב מצטמצמת, כך שבמקום מרחב טיפולי חי נוצר שחזור קפוא שאינו נפתח לשינוי. מכאן נובע כי האקטיביות של המטפל אינה מתמצה רק במעורבות במתרחש, אלא באחריותו לכינון התנאים שבהם יוכל להיווצר השלישי האנליטי. גם אצלו אין מדובר בהתערבות נקודתית, אלא בעמדה מתמשכת המכוונת ליצירת המרחב השלישי עצמו.
המושגים של ויניקוט, קוהוט, ביון ואוגדן מצביעים על עיקרון משותף, שלפיו המרחב הטיפולי אינו תשתית נתונה אלא יצירה מתמדת, והאקטיביות של המטפל היא התנאי המאפשר את עצם היווצרותו ותחזוקתו כמרחב חי. ויניקוט מציב את המשימה לייצר חיוניות דרך המשחק; קוהוט מדגיש את הצורך לייצר עצמי דרך השלמת חסר ותמיכה בפונקציות שלא התגבשו; ביון דורש לייצר חשיבה דרך המטבוליזם הנפשי; ואוגדן חותר לייצר שותפות נפשית דרך ההתמסרות ל"שלישי האנליטי". האקטיביות, עבור ארבעתם, אינה מתמצה בטכניקה או בהתערבות, אלא מבטאת סירוב עקבי לעמדה פסיבית של "צופה" או "מגיב", והחלפתה בעמדה המכוננת את התנאים להתרחשות נפשית. עמדה זאת מאפשרת לייצר באופן אקטיבי ראייה נפשית אינטגרטיבית וחיה – ראייה שאינה יכולה להתקיים בפסיכולוגיה של אחד בלבד, אלא רק בתוך המרחב המשותף הנוצר בין שניים.
אקטיביות כעמדה נפשית של נוכחות
אקטיביות מזוהה לרוב עם ורבליות, מתוך הנחה מוטעית שככל שהמטפל מדבר יותר, מפרש יותר או מתערב באופן ישיר יותר, כך הוא "אקטיבי" יותר. אולם לאחר שהאקטיביות נפרשה דרך מופעיה התיאורטיים השונים, זיהוי זה מתברר כשטחי. תחתיו, אני מציע להבחין בין אקטיביות טכנית לבין אקטיביות מהותית.
בעוד שאקטיביות טכנית מתבטאת באמצעים גלויים – דיבור, פרשנות, הכוונה או עימות (קונפרונטציה) – אקטיביות מהותית נטועה בעמדה הנפשית שממנה פעולות אלו נובעות. במובן מהותי זה, האקטיביות אינה מתמצה בפעולה עצמה – אלא במקור שממנו היא נובעת. זוהי נוכחות חיה, משתתפת ויוצרת, שאינה תלויה בהכרח בכמות ההתערבויות הגלויות, אלא בנכונות להיות בתוך המפגש באופן מעורב, נענה ומעצב.
עמדה זו כרוכה גם בוויתור על אידאל האנונימיות והנייטרליות הסטרילית, ובמעבר לשימוש בסובייקטיביות של המטפל ככלי עבודה חי. לא מדובר בהצבת המטפל במרכז, אלא בהכרה בכך שבלעדיו לא תתקיים התנועה הטיפולית עצמה.
האקטיביות אינה נמדדת אפוא בעוצמת הפעולה, אלא באיכותה: מטפל יכול להרבות בדיבור ולהישאר בעמדה פסיבית ומתגוננת, בעוד שמטפל אחר עשוי לשתוק אך להיות אקטיבי מאוד בנכונותו לשאת, לעבד וליצור משמעות בתוך המפגש. האקטיביות אינה מתבטאת רק במה שהמטפל עושה, אלא באופן שבו הוא נוכח בהתרחשות החיה של הקשר.
אחת הזירות המרכזיות שבהן מתבטאת האקטיביות היא אותם מצבים שבהם התהליך הטיפולי נוטה להתקבע – רגעים של חזרתיות ושחזור בלתי מודע של דפוסים מוכרים. מצבים אלה, המתוארים לא אחת כאנאקטמנט (enactment), אינם רק כשל או סטייה מן התהליך, אלא ביטוי חי לאופן שבו עולמו הפנימי של המטופל מתממש בתוך הקֶשר. עמדתו של המטפל נבחנת במצבים כאלה במיוחד: עמדה סבילה נוטה להישאב אל תוך השחזור ולשמר אותו, בעוד שעמדה אקטיבית מבקשת לזהות את ההתרחשות בזמן אמת ולפעול מתוכה. פעולה זו אינה מתמצה בהתערבות דרמטית או בפרשנות ישירה, אלא לעיתים בשינוי עדין במיקום, בתגובה או באופן ההחזקה של המפגש – פעולה שמטרתה לסדוק את המעגל החוזר, ולתת לאפשרות חדשה להופיע.
במובן זה, האקטיביות אינה מופנית כנגד המטופל או הגנותיו, אלא כנגד הקיפאון והשחזור עצמם. היא פועלת להשיב חיות למקום שבו התהליך נעצר, ולפתוח מחדש את המרחב שבו יכולה להתהוות חוויה אחרת. המפגש הטיפולי הופך כך ממקום של שחזור למרחב של טרנספורמציה – לא באמצעות הבנה בלבד, אלא באמצעות פעולה המתרחשת בתוך הקשר עצמו.
המיקום הדיאדי – היכן מתרחשת האקטיביות
ברעיונות שתוארו, מרכז הכובד עבר מן הפרשנות אל המפגש, ומן התוכן אל החוויה. בהתאם, האקטיביות אינה נתפסת עוד כהתערבות חיצונית, אלא כחלק בלתי נפרד מן ההתרחשות הדיאדית עצמה, בשני מובנים מרכזיים: חלק מהגישות מדגישות כי האקטיביות היא נגזרת של העבודה בתוך השדה הבין-סובייקטיבי. עבורן, הפעולה נולדת מתוך דינמיקת היחסים; המטפל פועל מתוך הקשבה למה שנוצר בין השניים ומגיב לתנועות הדקות של הקשר. האקטיביות במובן זה היא תלוית-שדה: היא צומחת מתוך המפגש ואינה קודמת לו.
גישות אחרות מדגישות יותר כי האקטיביות אינה רק תגובה למתרחש, אלא תנאי להתרחשות עצמה. לפי עמדה זו, קיומו של מרחב טיפולי חי אינו מובן מאליו, והוא מחייב מעורבות אקטיבית של המטפל ביצירתו. האקטיביות כאן כרוכה ביוזמה, בהכוונה ובהחזקה של המפגש, ולעיתים אף בעיצוב תנאיו, באופן המאפשר הופעת חוויה שלא הייתה נוצרת מעצמה. הבחנה זו מחדדת את תפקידו המורכב של המטפל: הוא אינו רק מי שפועל בתוך המפגש ומגיב להתרחשויות בתוך המפגש, אלא גם מי שנוטל חלק ביצירתו ואחראי לכינון התנאים המאפשרים את עצם קיומו של המפגש.
כך או כך, האקטיביות כרוכה בהכרה מתמדת בכך שפעולתו של המטפל שזורה בתהליך ושהוא עצמו מצוי בתוך המתרחש, מושפע ומשפיע בעת ובעונה אחת: תגובותיו, שתיקותיו, עמדתו הרגשית והאופן שבו הוא מחזיק את המפגש – כל אלה תורמים ליצירת ההתרחשות. עמדה זו מחייבת רגישות גבוהה לא רק לתכני המטופל, אלא גם לתהליכים המתרחשים בין השניים, לתנועות עדינות של קרבה וריחוק, למתח שבין הימנעות להתקרבות, ולדרכים שבהן נוצרת משמעות משותפת.
האקטיביות כביטוי של אומץ ושל יכולת לשאת אי ודאות
אם מקבלים שהאקטיביות היא עמדה, פעולה ואופן היות בתוך הקשר, הרי שניתן לראות בה גם ביטוי של אומץ: אומץ להימצא בתוך אי-ידיעה, לשאת עמימות ולהסתכן בטעות. כפי שהתברר בעמדותיהם של ביון, ויניקוט ואוגדן, אין מדובר בהמתנה להבנה שלמה או לפרשנות מדויקת, אלא בנכונות לקחת חלק בתהליך מתהווה – ולפעול גם כאשר ההבנה חלקית, זמנית או אף שגויה.
ביון מנסח עמדה זו באופן חד כאשר הוא מדגיש כי האנליטיקאי זקוק ל"מקום לחיות כבן אנוש העושה טעויות", וכי רק מתוך הלך רוח זה מתאפשרת למידה מן החוויה (אצל: אוגדן, 2013). בכך הוא מערער על עצם הדרישה לדיוק פרשני, וממקם את האקטיביות ביכולת לפעול גם מתוך אי-ידיעה. הפרשנות, לדבריו, אינה מסירת אמת סגורה, אלא דרך לאפשר למטופל לחשוב את מחשבותיו שלו.
ויניקוט מבטא עמדה קרובה כאשר הוא מציין כי "אם אינני מפרש, המטופל מתרשם שאני מבין הכול" (ויניקוט, 2009, עמ' 218), ואף מוסיף כי לעיתים הוא מפרש דווקא כדי להראות שלא הבין כראוי. גם כאן, אי-הדיוק ואף הטעות אינם כשל, אלא תנאי לחיותו של המפגש, והאקטיביות מתבטאת בנכונות להיכנס למרחב שבו ההבנה אינה שלמה.
אוגדן (2020) ממשיך קו זה כשהוא מדגיש כי גם חוסר ההבנה עצמו הוא בעל ערך למטופל. מכאן שהמשמעות אינה קודמת למפגש אלא מתהווה בתוכו, והאקטיביות של המטפל אינה נשענת על ודאות, אלא על השתתפות בתהליך שבו ההבנה נבנית. רעיון דומה מציע בולס (2000), שמזהיר כי המתנה ממושכת לפירוש בטוח ומדויק רק מתוך מה שהמטפל "יודע" בוודאות עלולה להביא לאובדן המשמעות הלא מודעת.
האקטיביות דורשת אומץ גם מפני שהיא מחייבת את המטפל לוותר על הגנות מקצועיות של נייטרליות עודפת ושליטה עודפת, ולהסכים להיות מעורב באופן חי במפגש. היא כרוכה בנכונות להיחשף, להיות מושפע, ולעיתים אף להיכשל, מתוך הבנה שדווקא בתוך אזורים אלה מתאפשרת תמורה ממשית. האקטיביות מבטאת מחויבות למפגש עצמו ולפוטנציאל הטרנספורמטיבי הטמון בו, לא באמצעות שליטה בתהליך, אלא באמצעות נכונות לשהות בתוכו באופן פתוח, רגיש ואחראי. היא מאתגרת את האופן שבו המטפל מעז להיות. במובן זה, האקטיביות אינה רק עמדה טכנית או קלינית – אלא עמדה אתית וקיומית.
הסטינג כהזמנה לאקטיביות
לא ניתן לחשוב על אקטיביות טיפולית מבלי להתייחס לסטינג שבתוכו היא מתרחשת. כפי שהשתמע מתיאור ההתפתחויות התיאורטיות של תפיסת האקטיביות בטיפול שהוצגו לעיל, לא יהיה זה נכון לראות את הסטינג כרכיב נייטרלי וטכני גרידא, ושמתייחס אך ורק לתנאים חיצוניים אשר שומרים על התהליך ומאפשרים אותו. למעשה, הסטינג הוא חלק אינטגרלי מן העבודה הקלינית עצמה, ומעצב את אופן נוכחותם של המטפל והמטופל, את סוג הקשר המתאפשר ביניהם, ואת טווח האפשרויות לפעולה, לחוויה ולשינוי.
מי שהדגישו במיוחד את הצורך להתאים את רכיבי הסטינג ואת תנאי הטיפול לצורכי המטופל ולמטרות הטיפול הם אלכסנדר ופרנץ', שכפי שתואר לעיל הציעו עמדה אקטיבית שנועדה ליצור עבור המטופל חוויה מתקנת (Alexander & French, 1946). לפיכך, הם המליצו למטפלים לא להיצמד למסגרת אחידה וקבועה מראש, אלא לפעול לפי עיקרון הגמישות הטכנית של הסטינג. לפי תפיסה זאת, שניכרת גם בתפיסות עכשוויות רווחות, הסטינג משתתף באופן אקטיבי ביצירת התהליך, מכוון אותו, מזמין סוגים מסוימים של חוויה ומצמצם אחרים. הבחירות הנוגעות למסגרת – כגון האופן שבו נפגשים, המרחק הפיזי בין המטפל למטופל, מבנה הזמן של המפגש וגבולותיו – אינן רק שאלות פרוצדורליות, אלא הכרעות קליניות, המשפיעות ישירות על האופן שבו מתאפשרת אקטיביות בתוך הטיפול.
מנקודת מבט זו, ניתן לראות כי השינויים ההיסטוריים בתפיסת הסטינג משקפים גם שינוי בתפיסת הפעולה הטיפולית עצמה. המעבר מן הספה לישיבה פנים אל פנים, וההתפתחות בהבנת גבול הזמן כרכיב פעיל, אינם רק התאמות טכניות – אלא ביטוי למעבר תיאורטי רחב יותר: מתפיסה הרואה בטיפול מרחב לחקירה (של תוכן) אל תפיסה הרואה בו מרחב לפעולה אקטיבית (במפגש).
נרחיב כעת את ההתבוננות על שתי בחירות מרכזיות הנוגעות לסטינג בהקשר של אקטיביות טיפולית: ראשית, האופן שבו מובנה המרחב הפיזי של חדר המפגש – ואיתו כיווני הישיבה של המטפל והמטופל – שמשנה את אופי הנוכחות והאינטראקציה; ושנית, האופן שבו גבול הזמן פועל ככוח מניע המעורר אקטיביות ומחייב תנועה נפשית.
המעבר משכיבה על ספה לישיבה "פנים אל פנים" כביטוי לאקטיביות
הסטינג הקלאסי של הפסיכואנליזה, שבו המטופל שוכב על ספה והמטפל יושב מחוץ לשדה הראייה שלו, נוצר מתוך מטרה ברורה: לאפשר רגרסיה, לעודד אסוציאציות חופשיות, ולשמור על אנונימיות המטפל כ"מסך חלק". במבנה זה, המפגש מתארגן סביב עולמו הפנימי של המטופל, תוך צמצום נוכחותו הממשית של המטפל. לאור מטרות אלה, ברור כי המעבר למיקום המרחבי של ישיבה פנים אל פנים הוא אינו שינוי טכני בלבד, אלא מהלך בעל משמעות קלינית עמוקה: זהו מעבר הממקם את המטפל כסובייקט נוכח, נראה, מגיב – וכחלק אינטגרלי מן המפגש ולא מחוצה לו. במפגש פנים אל פנים המטפל אינו יכול עוד להסתתר מאחורי אנונימיות יחסית; גופו, הבעותיו ונוכחותו נעשים חלק בלתי נפרד מן ההתרחשות.
שינוי הפוזיציה המרחבית משנה את אופי המפגש והופך אותו מדיווח על חוויה – אל אינטראקציה חיה. הוא מעביר את מרכז הכובד מן ה"שם ואז" אל ה"כאן ועכשיו", ומחדד את העובדה שהקשר עצמו, ולא רק תכניו, הוא הזירה שבה מתרחש הטיפול.
קארל יונג (Jung, 1966) היה מן הראשונים שהפכו את הישיבה פנים אל פנים לחלק בלתי נפרד מגישתו, במסגרת מה שכינה "הפרוצדורה הדיאלקטית" (Jung, 1957). עבורו, המפגש הישיר בין המטפל למטופל אינו רק אמצעי טכני, אלא תנאי לקיומו של דיאלוג ממשי בין שתי נפשות. יונג ביקש שהמטופל יפגוש במטפל כנוכחות ממשית ואנושית בתוך החדר ושאינטראקציה זו תהווה חלק בלתי נפרד מן התהליך הטיפולי.
גם פרנצי (2013), אף שהמשיך להשתמש בספה, נהג לעבור לישיבה פנים אל פנים, ולעיתים אף להתקרב פיזית למטופל, כאשר זיהה חסך רגשי עמוק שדרש מענה ישיר. עבורו, שינוי הסטינג לא היה סטייה מן הכללים, אלא ביטוי לאומץ קליני, פעולה שמטרתה לפרוץ את המרחק האנליטי כאשר זה חדל לשרת את התהליך.
אלכסנדר ופרנץ' (1946) מיסדו את הישיבה פנים אל פנים כחלק מעקרון הגמישות הטכנית של הסטינג. הישיבה פנים אל פנים נתפסה ככלי המאפשר אינטראקציה חיה, מעודד לפחות רגרסיה ותלות במטפל ותורם ליצירת "חוויה רגשית מתקנת" בתוך הקשר.
המעבר לישיבה פנים אל פנים מייצג אפוא את הפיכת המטפל מ'מסך חלק' ופסיבי לסובייקט נוכח, המשתתף באופן אקטיבי ביצירת הדיאלוג החי. כיום התמקמות זאת במרחב הפכה מקובלת מאוד גם בטיפולים באוריינטציה פסיכואנליטית, עד כדי כך שמטפלים לא תמיד ערים דים למשמעות הבחירה בכך ולהשפעתה המצטרפת לעמדה של אקטיביות.
גבול הזמן כביטוי לאקטיביות
גם השימוש בגבול הזמן בסטינג אינו רק אילוץ טכני, אלא התערבות קלינית מכוונת שנועדה להפוך את המפגש הטיפולי מעמדה פסיבית של "זמן אינסופי" לעמדה אקטיבית של עבודה ושינוי. השינוי שחל בתפיסה של משך הטיפול משקף מעבר יסודי מתפיסת הזמן כמרחב לחקירה בלבד, לתפיסתו ככלי עבודה, שבו הגבול הוא המוליד את הפעולה.
השימוש בגבול הזמן בטיפול קושר בראשיתו לזיהוי הסכנות שבפסיביות ובתלות. שטקל (Wolberg, 1998; Kuppersmith, 2012). היה כאמור הראשון לזהות שטיפול ממושך מדי עלול להפוך ל"מקלט נוירוטי"; הוא דגל בקיצור הטיפול כדי למנוע מהמטופל להתבצר בסימפטומים ולחייבו להתמודד עם המציאות. כפי שתואר לעיל, ראנק שיכלל זאת למבנה תיאורטי שבו משך הטיפול מהדהד את מעגל החיים (תקופת היריון סמלית) (Rank, 1929). לשיטתו, הידיעה על הסיום הקרב מכריחה אותו כמטפל לפעול באופן אקטיבי כדי להיפרד מן התלות ולגבש זהות עצמאית. בדומה להם, גם פרנצי השתמש בגבול הזמן ככלי בתוך "הטכניקה האקטיבית" (Ferenczi, 1920). הוא ראה בהודעה על סיום הטיפול במועד נקוב אמצעי ליצירת תסכול מבוקר ומתח נפשי, שנועדו "לזעזע" מטופלים שנקלעו למבוי סתום ופסיבי. הגבול, מבחינתו, פועל כקטליזטור המוציא את החומר הלא מודע אל פני השטח בשיא העוצמה. בהמשך, אלכסנדר ופרנץ' מיסדו את האפשרות להשתמש בגבולות הזמן כחלק מעקרון הגמישות הטכנית שלהם, שנועדה לאפשר את ה"חוויה הרגשית המתקנת" בזירה של התנסות אקטיבית, ולמנוע רגרסיה (Alexander & French, 1946).
בעקבות חלוצי השימוש במגבלת הזמן, פותחו המודלים המוכרים לטיפול דינמי ממוקד וקצר-מועד – מודלים מובנים שבהם הזמן הוא לב ההתערבות: מאן, למשל, פיתח פרוטוקול נוקשה של 12 פגישות שבאמצעות מגבלת הזמן שבו מתרחש עימות אקטיבי עם סוגיות פרידה, אובדן, סופיות וזמן מציאותי (Mann, 1973). לעומת זאת, תיאורטיקנים כגון מאלאן (Malan, 1976), סיפניאוס (Sifneos, 1972) ודבנלו (Davanloo, 1980) השתמשו בגבול זמן גמיש יותר (לרוב בין 15 ל-30 פגישות), ולא הדגישו את מספר הפגישות המדויק – אלא את השימוש בלחץ הזמן ובמיקוד קליני חד, כדי לערער הגנות ולעורר אקטיביות רגשית מואצת. מודלים אלה ואחרים של טיפול דינמי ממוקד וקצר-מועד זכו לתיקוף מחקרי ונמצאים כיום בשימוש.
לצד המודלים שבהם מובנה משך קצר יחסית של כלל הטיפול (רמת המאקרו), מגבלת זמן יכולה לבטא אקטיביות גם ברזולוציה "מיקרוסקופית יותר", של המפגש הבודד. הפסיכיאטר ג'יימס רובס מציג כך את עמדתו האקטיבית של ויניקוט, כמי שעובד כאילו כל פגישה היא האחרונה (אצל: Coren, 2001). בעמדה רדיקלית זאת יש ויתור על ההמתנה הפסיבית להתפתחויות עתידיות בתוך אשליה של "זמן אנליטי אינסופי" לטובת דחיפות קיומית ב"כאן ועכשיו". תפיסה זו מטילה על המטפל אחריות ליצירת תזוזה משמעותית בכל שעה טיפולית מחדש.
אם כן, כאשר הסטינג הטיפולי מציב גבול ברור, בין אם הוא נוקשה וסמלי ובין אם הוא גמיש וממוקד, הוא מזמין את המטופל לעמדה אקטיבית, מחלץ אותו מן הפסיביות הרגרסיבית ומעמיד אותו מול מציאות של בחירה ותנועה. במובן זה, האקטיביות הנוצרת בתוך גבולות הזמן אינה רק אמצעי לקידום התהליך, אלא התנאי המאפשר את המעבר מהבנה תיאורטית לחוויה רגשית חיה ומשנה, הנושאת עמה פוטנציאל להמשכיות גם מחוץ לחדר הטיפולים.
אקטיביות בצל "קירות נופלים": המטפל במציאות טראומטית משותפת
אם בשגרה האקטיביות הטיפולית מתבטאת בעיקר בהובלת התהליך ובשמירה על המוקד, הרי שבמצבי קיצון, כמו מלחמה או אסון – המאפיינים גם את המציאות בעת כתיבת מאמר זה – היא מקבלת משמעות נוספת: שמירה על עצם האפשרות לחשוב ולהיות בקשר. במצבים אלה המטפל והמטופל הופכים לשותפים במציאות טראומטית משותפת. גמפל מתארת מציאות זו דרך מושג "הקירות נופלים", המתאר נסיבות שבהן המעטפת הטיפולית נפרצת על ידי האימה שבחוץ, וההבחנה בין "פנים" ל"חוץ" קורסת (Gampel, 2000). במצב זה, המשימה הטיפולית המוכרת – יצירת מרחב שבו ניתן לחשוב, לשחק ולהחזיק מורכבות – עומדת בפני איום ממשי.
מתוך נקודת מבט זו, ניתן לראות כיצד המרחב השלישי – אשר בתנאים רגילים עשוי להתהוות כ"שלישי אנליטי" המאפשר חשיבה ומשחק – נוטה להתהפך ולהילכד בתוך מה שניתן לכנות כאן "השלישי הטראומטי" (בהשראת "השלישי המשעבד" של אוגדן). מונח זה מוצע כאן לתיאור כוח חיצוני כופה, המבטל את היכולת לחשוב, מצמצם את היחסים לממד הישרדותי, ומוביל לקיפאון נפשי. בנקודה זו האקטיביות של המטפל אינה עוד בחירה טכנית, אלא מאמץ עיקש לייצר מחדש את המרחב הנפשי שנפגע. היא הופכת מחובה מקצועית לאחריות אתית ואנושית בסיסית: המאבק לחילוץ הסובייקטיביות מתוך אחיזתה המשעבדת של הטראומה.
חילוץ הסובייקטיביות מתבצע דרך עדות פעילה. המטפל אינו נשאר משקיף נייטרלי, אלא פועל באופן אקטיבי לתיקוף המציאות עבור המטופל בתוך עולם שהתפרק. כאן, החשיפה העצמית של המטפל, בין אם היא יזומה ובין אם היא נכפית (כמו אזעקה הקוטעת את הרצף, שהייה משותפת במרחב מוגן, או הבעת פנים מופתעת או דואגת), אינה סטייה מן הסטינג – אלא חלק מן הפעולה הטיפולית עצמה. היא הכלי שבאמצעותו נוצרת שותפות גורל חיה. זוהי אקטיביות של החזקה הדדית, שבה עצם ההתעקשות על קיום המפגש והדיבור בתוך הכאוס שומרים על עקרון הרציפות. דרך פעולה זו, המטפל והמטופל מתנגדים לקיפאון ומנסים לייצר מחדש רצף של חיים ומשמעות, גם כאשר התנאים החיצוניים מאיימים לפרקם.
במצבי טראומה מתמשכת, ה"שלישי הטראומטי" פועל ככוח מפרק, הפוגע ברציפות התפקודית (היכולת לפעול, לחשוב ולהתארגן), ברציפות הזהות (תחושת היותו של האדם אותו אדם לאורך זמן) וברציפות הבין-אישית (היכולת לשמור על קשרים ומשמעותם). לאור זאת, במצבי קצה, האקטיביות הטיפולית מתמקדת בשמירה על עקרון הרציפות, ולעיתים אף מתבטאת בהתערבויות שאינן מוגדרות כפסיכותרפיה במובנה הקלאסי (עומר ואלון, 2023).
כאשר "הקירות נופלים", רציפויות אלו קורסות, והמטופל נותר בקיפאון מנותק. האקטיביות מתמקדת אפוא בשחזור הרציפות: פעולה מכוונת של חיבור בין עבר להווה, בין חוויה להתנסות, ובין אדם לעצמו ולאחר. כאשר המטפל מתעקש על קיומן של רציפויות אלו בתוך הכאוס, הוא אינו רק מגיב למציאות, אלא פועל באופן אקטיבי לייצר תנאים שבהם תיתכן שוב חוויה של המשכיות. האקטיביות הטיפולית מתבטאת כאן ביכולת להחזיק רצף, לבנות מחדש משמעות, ולפעול מתוך מחויבות עמוקה להמשכיות החיים.
הריפוי במצבים אלה אינו נמצא בהמתנה פסיבית לתובנה בתוך מרחב מוגן, אלא במאמץ הנפשי האקטיבי והעיקש לייצר נוכחות חיה, חושבת ורציפה. זוהי ההתנגדות לקיפאון; זהו הניסיון לשמר תנועה גם כאשר העולם החיצוני מאיים לשתק אותה. בתוך תנאים אלה, האקטיביות אינה רק כלי טיפולי, אלא עצם האפשרות להמשיך להיות בתוך קשר. זו הפעולה שבאמצעותה נשמרת עצם האפשרות להיות סובייקט בתוך קשר.
ניתן אפוא לראות כי העבודה הטיפולית במציאות טראומטית משותפת ובתנאי קיצון מחדדת ומעמיקה את תפיסת האקטיביות שהוצגה: דווקא בנסיבות חריגות אלה מתברר כי האקטיביות אינה רק עמדה טכנית או סגנון עבודה, אלא יסוד מארגן של המפגש הטיפולי כולו, שעומד בבסיס היכולת לפעול בתוך קריסה, להחזיק חשיבה בתוך אימה, ולייצר קשר בתוך פירוק.
מנקודת מבט רחבה זו ניתן לשוב ולהבין את האקטיביות לא כאוסף טכניקות, אלא כעמדה נפשית כוללת: נכונות להימצא בתוך אי-ודאות, לשאת מתח, ולפעול מתוך מחויבות מתמשכת ליצירת מרחב שבו ניתן לחשוב, להרגיש ולהיות יחד. כאן מתברר שוב כי האקטיביות אינה רק שאלה של איך פועלים, אלא של מה נדרש כדי להמשיך לפעול.
מורכבות אתית ותיאורטית בעמדה האקטיבית
מעבר לתרומה של העמדה האקטיבית להיבטים הדינמיים של הטיפול, שהוצגה עד כה, חשוב לשים לב גם למורכבויות האתיות והתיאורטיות שהאקטיביות מעלה, אשר מעמידות את המטפל מול אתגרים ממשיים. בחינה של התפיסות השונות ביחס לאקטיביות הטיפולית, כפי שתוארו כאן, מלמדת על ה"מחיר" מובנה המלווה אותן – סיכונים הנגזרים מעצם היציאה מעמדת הנייטרליות הפסיבית.
כך למשל, בפרדיגמה של פרנצי, המדגישה אקטיביות של נוכחות, קרבה ואותנטיות, עולה במלוא עוצמתה שאלת הגבולות. המעבר לעמדה אקטיבית, שמנכיחה את הסובייקטיביות של המטפל, הכוללת שיתוף רגשי, חום וקרבה, מעורר את הסיכון לטשטוש המרחב הטיפולי ולגלישה אל סיפוק צרכיו של המטפל על חשבון צרכיו של המטופל. האתגר כאן אינו בעצם האקטיביות, אלא ביכולתו של המטפל להחזיק בה מבלי לאבד את ההבחנה בין נוכחות חיה לבין חודרנות.
מורכבות מסוג אחר עולה בגישתם של אלכסנדר ופרנץ', שהאקטיביות שהם משרטטים כרוכה במושג "החוויה הרגשית המתקנת". כאן, החשש הוא שהאקטיביות כמו מחייבת את המטפל לעצב מראש את עמדתו הרגשית כמשקל-נגד לדמויות העבר של המטופל. דרישה זו יוצרת פרדוקס: המטפל נדרש להיות בו-זמנית ספונטני ומתוכנן. הוא פועל מתוך כוונה טיפולית ברורה, אך נדרש לשמור על חוויה של אותנטיות בתוך עמדה שהיא במידה מסוימת מנוהלת ומכוונת.
הגישות האקטיביות המעמתות חושפות בתורן את הפוטנציאל הכפול של האקטיביות, ככוח היכול לקדם תנועה – אך גם כזה העלול להיחוות כחודרני. כך, עמדתו של שטקל, שהציע גרסה בוטה של אקטיביות שהתבטאה בהתערבות ישירה וניפוץ ההגנות, עוררה ביקורת כבר בתקופתו בשל אופייה הפולשני. טענות דומות נשמעו גם כלפי גישה מתעמתת עכשווית יותר, של דבנלו, שהציע טכניקה של לחץ עוצמתי החותר לפרוץ את ההגנות באופן ישיר, מיידי ומתמשך: הלחץ שעשוי לאפשר פריצה רגשית ויצירת תזוזה נפשית עמוקה, עלול להיחוות כחדירה המאיימת על הסובייקטיביות ולשחזר חוויה טראומטית.
אל מול קצה זה של רצף הגישות המעמתות, ניתן למנות גם גישות המבקשות לשמר את האקטיביות – אך לעגן אותה בתוך קשר, ויסות וברית טיפולית, כגון גישתו של סיפניאוס אשר מציע עמדה של עימות אמפתי עם ההגנות, שנעשה באופן ישיר אך בתוך ברית טיפולית גלויה. כאשר האקטיביות המתעמתת מוחזקת בתוך קשר, גם כאשר היא נחווית כחדה ומעוררת חרדה, היא ממשיך לשאת בתוכו הזמנה: הזמנה לחשוב, להרגיש ולהיכנס אל התהליך, ולא רק להידחק על ידו. האתגר, אם כן, אינו בעצם האקטיביות, אלא באופן שבו היא מוחזקת: האם היא נותרת הזמנה למפגש, או הופכת לכוח המפעיל את המטופל מבחוץ.
מעבר להבדלים בין הגישות, ניתן לזהות שלוש דילמות קליניות מרכזיות המופיעות בקשר הטיפולי בהקשר של עמדה אקטיבית:
- דילמת הסמכות: האם האקטיביות מקבעת עמדה של "יודע" ומערערת את השותפות, או שמא היא נשמרת כפעולה בתוך קשר בגובה העיניים?
- דילמת הקצב: האם הדחיפה לפעולה נובעת מצרכיו של המטופל, או מן הצורך של המטפל להוביל להתקדמות ולהימנע משהייה במורכבות?
- דילמת השחזור: האם האקטיביות נחווית כהתעניינות חיה ומקדמת, או כחדירה פולשנית המשחזרת דפוסים מוקדמים?
הכרה במורכבויות אלו אינה מבטלת את ערכה של האקטיביות, אלא מעידה על מחויבותו של המטפל להחזיק בעמדה רפלקטיבית מתמדת, שבה הפעולה אינה מובנת מאליה אלא נבחנת מחדש בתוך ההקשר המשתנה של המפגש. האקטיביות הטיפולית לא נבחנת רק ביכולתה להניע תהליך, אלא באופן שבו היא מוחזקת – כפעולה הנעה תמיד על הסף: הסף שמעבר לו יצירה עלולה להפוך לפגיעה, והזמנה עלולה להתגלות כחדירה – תוך דרישה מן המטפל לשאת את המתח שבזהירות מחצייה אפשרית לאזור המסוכן.
סיכום
תפיסת האקטיביות הטיפולית מזוהה בשדה הדינמי עם הטיפול הממוקד וקצר-המועד, שהמודלים המוכרים שלו החלו להתבסס בשנות ה-60' של המאה הקודמת. עם זאת, באמצעות הסקירה שנפרשה במאמר זה ביקשתי להראות כי האקטיביות הטיפולית היא תולדה של התפתחות תיאורטית מתמשכת, שראשיתה בביקורות מוקדמות על העמדה הפסיבית-נייטרלית של הפסיכואנליזה הקלאסית.
בעיסוק באקטיביות במודלים עכשוויים של טיפול דינמי ממוקד, נהוג להתייחס להתערבויות כגון סלקטיביות, עימות, הכוונת הקשב והפעלת לחץ. במאמר הנוכחי הצעתי כי האקטיביות היא למעשה תופעה רב-ממדית הנעה על רצף – מן האקטיביות הטכנית של ההתערבויות ממוקדות, ועד לאקטיביות מהותית יותר, המתקיימת כעמדה נפשית חיה, נוכחת ומשתתפת בתוך המפגש. האקטיביות, אינה מתמצה במה שהמטפל עושה, אלא באופן שבו הוא נוכח ופועל בתוך הקשר.
כך, רכיבים מרכזיים בטיפול הדינמי הממוקד והקצר – שמאפיינים לעיתים גם סוגי טיפול אחרים – התגלו כגורמים אקטיביים כשלעצמם: ההתכוונות למוקד מונע באופן פעיל את התפזרותו של הטיפול לכדי פעילות חסרת הבחנה, בעוד שהסטינג, ובעיקר גבול הזמן, יוצר תנאים של מתח פורה המניעים תנועה רגשית וחשיבתית. גבולות אלו אינם רק מסגרת חיצונית, אלא גורמים המחלצים הן את המטופל והן את המטפל מעמדה פסיבית, ומגייסים אותם לעבודה אקטיבית ואחראית.
בה בעת, האקטיביות נדרשת כדי ליצור עבור המטופל חוויה רגשית מתקנת, ולעבור משחזור של יחסים מוקדמים מהעבר לאפשרות חדשה ולמפגש אחר. לפי תפיסה זאת, השינוי אינו נובע רק מן הפירוש, אלא מן המפגש עצמו כזירה חיה של התנסות. האקטיביות היא שמאפשרת למקם את העבודה הטיפולית החווייתית במרחב ההווה, ולהפנות את המבט מן ה"שם ואז" אל ה"כאן ועכשיו". היא מזמינה את המטפל לא רק להבין מה קרה למטופל, אלא לזהות מה מתרחש ביניהם בזמן אמת, וכיצד ניתן לפעול בתוך התרחשות זו. בכך הופך הקשר הטיפולי למרחב שבו ניתן לא רק לחשוף דפוסים, אלא גם לשנותם.
אולם דווקא ההבנה של אקטיביות כרכיב המאפיין יותר מכל את הקשר הטיפולי, הדגישה את הפוטנציאל הכפול שהיא נושאת עמה: אותה פעולה המבקשת לייצר טרנספורמציה עשויה גם להיחוות כפולשנית או משחזרת, אם אינה מוחזקת בתוך קשר רגיש ומווסת. מכאן שהשאלה הקלינית אינה עוד האם להיות אקטיבי, אלא כיצד להחזיק באקטיביות, ככוח הפועל בתוך קשר, הנושא עמו בו-זמנית אפשרות ליצירה ואפשרות לפגיעה.
לפי התפיסה שנפרשה במאמר זה, האקטיביות אינה רק עמדה טכנית או סגנון עבודה, אלא ביטוי לאחריות הקלינית של המטפל. היא מחייבת אותו לפעול מתוך מודעות מתמדת למתח שבין הנעה להחזקה, בין פעולה לריסון, ובין ידיעה לאי-ידיעה. האקטיביות נעשית אפוא עמדה אתית: מחויבות לפעול בתוך המפגש באופן המאפשר התפתחות, מבלי לוותר על הקשר שבתוכו היא מתרחשת.
האקטיביות, אפוא, אינה תוספת לתהליך הטיפולי, אלא רכיב המתקיים בו תמיד ברמה זו או אחרת, וכדי לעשות בו שימוש מושכל נדרשת ערנות לאופן שבו הוא מתקיים בכל טיפול. במאמר זה הוצע למנף את רכיב האקטיביות באופן מכוון ומובנה, במטרה לאפשר למפגש לנוע מן ההימנעות וההמתנה אל הפעולה, ולהפכו מאתר של שחזור למרחב של טרנספורמציה. האקטיביות, כפי שהוצגה במאמר, היא תנועה המוחזקת בתוך עמדה טיפולית חיה.
מקורות
אוגדן, ת' (2001א). השלישי האנליטי: עבודה עם עובדות קליניות אינטרסובייקטיביות. בתוך: על אי-היכולת לחלום. תרגום: י' מילוא (עמ' 71–102). עם עובד.
אוגדן, ת' (2001ב). הזדהות השלכתית והשלישי המשעבד. בתוך: על אי-היכולת לחלום, תרגום: י' מילוא (עמ' 94–102). עם עובד.
אוגדן, ת' (2013). יסודות של סגנון אנליטי. בתוך: לגלות מחדש את הפסיכואנליזה. תרגום: ח' ברוך (עמ' 101). תולעת ספרים.
אוגדן, ת' (2020). להשיב חיים שלא נחיו. תרגום: א' ריילוב. עם עובד.
באלינט, מ' (2006). השבר הבסיסי: היבטים טיפוליים של רגרסיה. תרגום: ח' בנימיני. עם עובד.
ביון, ו"ר (2004). ללמוד מן הניסיון. תולעת ספרים.
בולס, כ' (2000). צלו של האובייקט: פסיכואנליזה של הידוע שאינו נחשב. דביר.
ויניקוט, ד"ו (1995). משחק ומציאות. עם עובד.
ויניקוט, ד"ו (2009). מטרות הטיפול הפסיכואנליטי. בתוך: עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 214-220). עם עובד.
יבלון, י' (2015). טיפול דינמי קצר מועד במתבגרים. פסיכולוגיה עברית. www.hebpsy.net/articles.asp?id=3333
יבלון, י' (2019). "אם לא תדע לאן אתה רוצה להגיע, איך תדע שהגעת לשם?": המוקד הטיפולי הדינמי כבסיס ל"מפת דרכים" בטיפול. פסיכולוגיה עברית. www.hebpsy.net/articles.asp?id=3777
יבלון, י' (2024א). טיפול דינמי ממוקד קצר מועד בילדים. פסיכולוגיה עברית. www.hebpsy.net/articles.asp?id=4737
יבלון, י' (2024ב). "אם אתה לא יודע לאן אתה הולך, תמצא עצמך בסופו של דבר במקום אחר": פורמולציה דינמית ממוקדת של טיפול ותרומתה. בתוך: מ' דורון (עורך), פסיכותרפיה ממוקדת (עמ' 57–81). בית עלים.
עומר, ח' ואלון, נ' (2023). עקרון הרציפות: גישה מאוחדת לאסון ולטראומה. פסיכולוגיה עברית. www.hebpsy.net/articles.asp?id=4652
קוהוט, ה' (2005). אנליזה של העצמי: שיקום מבנה האישיות בהפרעות נרקיסיסטיות. תולעת ספרים.
פרויד, ז' (2002). אנליזה סופית ואינסופית. בתוך: ע' ברמן וש' שמיר (עורכים), הטיפול הפסיכואנליטי (עמ' 201–226). עם עובד.
פרנצי, ש' (2013). היומן הקליני. עם עובד.
Alexander, F., & French, T. M. (1946). Psychodynamic therapy. Ronald Press.
Coren, A. (2001). Short term psychotherapy: A psychodynamic approach. Other Press.
Davanloo, H. (1989). The central dynamic sequence in the major unlocking of the unconscious and comprehensive trial therapy. Part II. *International Journal of Short-Term Psychotherapy, 4*, 35–66.
Davanloo, H. (1990). Unlocking the unconscious. John Wiley & Sons.
Davanloo, H. (2000). Intensive short-term dynamic psychotherapy – Central dynamic sequence: Phase of pressure. In: Intensive short-term dynamic psychotherapy: Selected papers of Habib Davanloo, MD (pp. 183–208). John Wiley & Sons.
Ferenczi, S. (1920). The further development of an "active therapy" in psycho-analysis. In: Further Contributions to the Theory and Technique of Psycho-Analysis (pp. 198–217). Hogarth Press.
Ferenczi, S., & Rank, O. (1925). The development of psychoanalysis. Nervous and Mental Disease Publishing Co.
Gampel, Y. (2000). Reflections on the prevalence of the uncanny in social violence. In: A. Robben & O. Suarez-Orozco (Eds.), Cultures under siege: Collective violence and trauma in interdisciplinary perspectives. Cambridge University Press.
Jung, C. G. (1957). The transcendent function (1916). In: The structure and dynamics of the psyche. In: Collected Works of C. G. Jung, Vol. 8. Trans.: R.F.C. Hull (pp. 69–130). Princeton University Press.
Jung, C. G. (1966). The practice of psychotherapy (1946). In: The practice of psychotherapy: Essays on the psychology of the transference and other subjects, 2nd ed. (pp. 3–168), Trans.: R. F. C. Hull, Collected Works of C. G. Jung, Vol. 16. Princeton University Press.
Karpf, F. B. (1953). The psychology and psychotherapy of Otto Rank. Philosophical Library.
Karpf, F. B. (1957). Rankian will or dynamic relationship therapy. In: J. H. Masserman & J. L. Moreno (Eds.), Progress in psychotherapy, Vol. 2 (pp. 132–139). Grune & Stratton.
Kuppersmith, J. (2012). Active analytic psychotherapy (1980). In: R. Herink & P. R. Herink (Eds.), The psychotherapy guidebook (pp. 5–10). International Psychotherapy Institute E-Books.
Little, M. (1957). Sandor Ferenczi: Final Contributions to the Problems and Methods of Psycho-Analysis (Book Review). The International Journal of Psycho-Analysis, 38, 121.
Mann, J. (1973). Time-limited psychotherapy. Harvard University Press.
Mann, J., & Goldman, R. (1982). A casebook in time-limited psychotherapy. McGraw-Hill.
Malan, D. (1976). The frontier of brief psychotherapy. Plenum Press.
Rank, O. (1929). The Trauma of Birth. Harcourt, Brace & Co.
Rank, O. (1945). Will Therapy and Truth and Reality (Trans.: J. Taft). Alfred A. Knopf. (Original works published 1929).
Rank, O. (1978). Will Therapy: An Analysis of the Therapeutic Process in Terms of Relationship (J. Taft, Trans.). W. W. Norton & Company. (Original work published 1929).
Sifneos, P. E. (1991). Short-term dynamic psychotherapy. In: J. F. Masterson, M. Tolpin, & P. E. Sifneos (Eds.), Comparing psychoanalytic psychotherapies (pp. 75–85). Brunner/Mazel.
Wolberg, L. R. (1998). The technique of psychotherapy, 4th ed. Jason Aronson.
