מהכלה לעימות: על הלגיטימיות לתנועה דיכוטומית בין אמפתיה לקונפרונטציה בטיפול
רחל בר-יוסף-דדון
מבוא
בטיפול פסיכולוגי אין אפשרות לפעול מבלי לפגוש גם רגשות שליליים העולים במטפל: כעס, תסכול, התנגדות ואף דחייה. הצורך לנוע בין אמפתיה לבין קונפרונטציה – תנועה שלעתים מעוררת חשש – הוא צורך מרכזי בעבודתנו. שתי העמדות נראות לכאורה סותרות, אך למעשה הן משלימות זו את זו ויכולות, בשילוב נכון, להעשיר את התהליך הטיפולי.
מטרת המאמר היא להבהיר את המושגים "אמפתיה" ו"קונפרונטציה", לעקוב אחר התפתחותם התיאורטית, ולהעניק לגיטימציה לתנועה דיכוטומית ודיאלקטית בין שני הקטבים הללו – לשם הרחבת אפשרויות ההתערבות. בהמשך יובאו גם דוגמאות קליניות.
אמפתיה מוגדרת כיכולת להבין ולהרגיש את רגשותיו וחוויותיו של הזולת, מתוך נקודת מבטו. בפסיכותרפיה, האמפתיה היא אחת מאבני היסוד: המטפל נעזר בה כדי להעמיק את הבנת עולמו הפנימי של המטופל, להכיר בכאבו ולהעניק לו תחושה שהוא מובן ומקבל תמיכה.
קונפרונטציה (עימות) בטיפול פסיכולוגי מתייחסת להתערבות ישירה שבה המטפל מצביע בפני המטופל על מחשבותיו, רגשותיו או התנהגויותיו – לעיתים באופן ביקורתי ומאתגר – במטרה לעודד אותו להתבונן מחדש בדפוסיו ולייצר שינוי.
הנטייה הטבעית של מרבית המטפלים היא לנוע לכיוון העמדה האמפתית והמקבלת. אמפתיה הוכחה גם כאחד מן "הגורמים המשותפים" המשמעותיים להצלחת כל טיפול פסיכולוגי, מעבר לשיטת הטיפול הספציפית (Norcross, 2001; Sprenkle & Davis, 2013; זיו־ביימן ושחר, 2014; Duncan, 2012; Norcross & Wampold, 2018; Norcross & Lambert, 2018). מטא-אנליזה רחבת היקף (Elliott et al., 2011) מצאה כי לאמפתיה תפקיד מרכזי בהצלחת הטיפול.
עם זאת, גם לקונפרונטציה יש ביסוס מחקרי. מחקרם של מוסנדר ושות' (Mossader et al., 2018) הראה כי אף שקונפרונטציה עשויה לפגוע באופן זמני בברית הטיפולית, בטווח הארוך היא תורמת לשיפור בתוצאות הטיפול. מויארס ושות' (Moyers et al., 2005) מצאו כי קונפרונטציה מגבירה את מעורבות המטופל בתהליך, ובכך משפרת תוצאות. מחקר נוסף (Coutinho et al., 2011) הדגיש את הצורך באיזון בין קונפרונטציה לבין תמיכה.
מטרתה של קונפרונטציה אינה "להציב את המטופל במקום", אלא לסייע לו לראות את המציאות באופן בהיר יותר, לזהות דפוסי התנהגות והגנה, ולהרחיב את מודעותו העצמית. היא חשובה במיוחד במצבים של הימנעות, הכחשה או תפיסות לא-ריאליות. עם זאת, כדי שלא תעורר התנגדות ותפגע בברית הטיפולית, עליה להינתן מתוך עמדה אמפתית ומכבדת.
לפיכך, אמפתיה וקונפרונטציה אינן מושגים סותרים, אלא קטבים של רצף טיפולי. רוב הגישות המעניקות מקום מרכזי לקונפרונטציה מדגישות כי היא צריכה לבוא לאחר אמירה אמפתית, או להישען עליה. היכולת של המטפל לנוע באופן דיאלקטי בין שתי העמדות – בהתאם לשלב הטיפול, לצרכי המטופל ולעומק הקשר – היא תנאי מרכזי להתקדמות. בשלבים מוקדמים או בעת חסימה רגשית, האמפתיה היא בדרך כלל הכלי המרכזי לפתיחת המרחב; בשלב שבו המטופל מוכן לבחון דפוסי פעולה בלתי מסתגלים, קונפרונטציה מדויקת עשויה להעמיק את התובנה ואת השינוי.
בהמשך נבחן את התרומות של רוג'רס וקוהוט לעמדה האמפתית, לעומת קרנברג וכתיבה עדכנית יותר המדגישה את מקומה של קונפרונטציה – וביניהם נבקש למקם את עמדתו של המטפל הנע באופן לגיטימי בין שני הקטבים.
רוג'רס ואמפתיה בטיפול הפסיכולוגי
רוג'רס הוא מהנציגים הבולטים של העמדה האמפתית והיחס החיובי הבלתי מותנה. הפסיכותרפיה על פי רוג'רס (Rogers, 1951) מכוונת ליצירת סביבה תומכת, מקבלת ואמפתית, שבה האדם יכול לחקור את רגשותיו, מחשבותיו וחוויותיו ללא חשש משיפוט.
לטענתו, המניע האנושי הבסיסי הוא השאיפה למימוש עצמי. מקורן של בעיות נפשיות נעוץ באי-ההלימה בין "העצמי האידיאלי" לבין "העצמי בפועל". חוסר התאמה זה ניתן לצמצום באמצעות סביבה המציעה קבלה בלתי מותנית, הכרה בתחושות וברגשות כלגיטימיים ומתן מקום גם לחוויות "קשות" או "לא רצויות". אפילו שאיפה למוות, לפי רוג'רס, יכולה להפוך – אם תיתקל באמפתיה ולא בשיפוט – למנוף לשאיפה מחודשת לחיים.
מכאן, שלדעת רוג'רס המטפל אינו אמור לתפקד כדמות סמכותית, יודעת-כל ומנחה, אלא כמי שמספק תמיכה, חום ואמפתיה, ומלווה את המטופל בבחירותיו ובכיווניו.
כך כותב רוג'רס:
"היועץ עושה את המאמץ המרבי להיכנס מתחת לעור של האדם שאליו הוא מתקשר, הוא מנסה להיכנס לתוכו ולחיות את העמדות המובעות במקום להתבונן בהן, לתפוס כל ניואנס של האופי המשתנה שלהן."
רוג'רס נותן דוגמה לתגובה אפשרית למטופל המספר על יחס ביקורתי של אמו:
"אתה כועס על הביקורת שלה."
תגובה זו יכולה להיאמר באופן אמפתי, כך שהטון יישמע כאילו נאמר: "אם אני מבין אותך נכון, אתה מרגיש די כועס כלפי הביקורת שלה. האם זה כך?"
הוא מדגיש כי לא רק הניסוח, אלא גם הטון והעמדה הפנימית הם שייקלטו על ידי המטופל כעוזרים לו להמשיך ולהביע את עצמו.
קוהוט ואמפתיה בטיפול הפסיכולוגי
גם קוהוט (Kohut, 1971, 1977, 1984) מציב את האמפתיה במרכז עבודתו, ובמיוחד בטיפול בהפרעות נרקיסיסטיות. פסיכולוגיית העצמי שפיתח הדגישה את תפקיד האמפתיה בהבנה ובטיפול בהפרעות אישיות נרקיסיסטיות ואחרות, והפכה אותה למרכיב יסודי ביחסים הטיפוליים.
קוהוט כתב (1971):
"אמפתיה היא הכלי הבסיסי בטיפול פסיכואנליטי, המשרת את האמצעים שבאמצעותם האנליסט מקבל גישה לעולם הפנימי של המטופל."
הוא הגדיר אמפתיה כתהליך של אינטרוספקציה מושהית, שבאמצעותו המטפל "נכנס" לעולמו הרגשי של המטופל, חווה אותו מבפנים, אך מבלי לאבד את עמדת ההתבוננות שלו. האמפתיה היא, מבחינתו, גם דרך לאיסוף נתונים וגם דרך לתיקוף חוויותיו של המטופל.
לסיכום, האמפתיה כפי שמנסח אותה קוהוט היא תנאי ליצירת ברית טיפולית המקדמת ריפוי, צמיחה וגילוי-עצמי. היא מאפשרת קשר עמוק ומדויק יותר, שבמסגרתו המטופל יכול לחוות עצמו כמי שמובן ומוחזק – ולא רק מנותח.
קרנברג וקונפרונטציה בטיפול הפסיכולוגי
קרנברג מתייחס לקונפרונטציה כאל טכניקה חיונית במיוחד בעבודה עם הפרעות אישיות קשות – ובראשן הפרעת אישיות גבולית והפרעת אישיות נרקיסיסטית (Kernberg, 1975, 1984, 1992). הוא מדגיש את הצורך בעימות מתמשך עם מנגנוני הגנה בלתי מסתגלים, תוך שמירה על מסגרת ברורה וגבולות בריאים.
כך הוא כותב (Kernberg, 1975):
"קונפרונטציה היא אלמנט חיוני בטיפול פסיכואנליטי, המשרת את ההתמודדות עם הגנות ואת קידום האינטגרציה של חלקי עצמי שעברו ספליט."
בעשורים האחרונים מתקיים דיון רחב בין תומכי פסיכולוגיית העצמי של קוהוט לבין חסידי הגישה המבנית של קרנברג. אנשי פסיכולוגיית העצמי מדגישים טיפול אמפתי כתגובה לפגיעות נרקיסיסטית שמקורה בחסך אמפתי בילדות. קרנברג ותומכיו טוענים כי ניתן – ולעיתים יש הכרח – לתקן את הפגיעות הזו גם באמצעות פרשנויות ועימותים חוזרים עם מנגנוני ההגנה, כל זאת תוך שמירה על גבולות טיפוליים ברורים (Kernberg, 1984; Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2015).
בספרם (Yeomans et al., 2015) מתארים המחברים את שיטת ה־TFP – טיפול ממוקד טרנספרנס – המשלבת באופן שיטתי התערבויות קונפרונטטיביות. הם גם מציגים נתונים מחקריים התומכים ביעילות השיטה.
מתוך כך ניתן להניח כי עבור מטופלים נרקיסיסטיים שבהם ארוגנטיות ותוקפנות בולטות במיוחד (Kernberg, 1992), טיפול ממוקד טרנספרנס המשולב בקונפרונטציה מדודה עשוי להיות יעיל יותר. לעומת זאת, מטופלים נרקיסיסטיים המאופיינים בפגיעות, בנטייה להימנעות וברגישות גבוהה לדחייה עשויים להפיק תועלת רבה יותר מטיפול אמפתי על פי קוהוט.
למטפל מוצעות בטיפול מבוסס טרנספרנס כמה טכניקות מפתח, שבכולן יש מרכיב קונפרונטטיבי:
- התמודדות (confrontation) – הצבעה ישירה על התנהגויות לא מסתגלות או על התנגדות להתקדמות, באופן בהיר וממוקד.
- בדיקת מציאות (reality testing) – עזרה למטופל להבחין בין תפיסותיו לבין המציאות, ובכך לשפר את קבלת ההחלטות והיעילות הבין-אישית.
- הצבת גבולות – קביעת גבולות ברורים ביחסים הטיפוליים כמודל לדינמיקה בין-אישית מתאימה יותר.
- עבודה על חוויות אובייקט־עצמי – הבנת האופן שבו המטופל משתמש באחרים לוויסות ההערכה העצמית והרגשות, והכוונתו לבניית קשרים בריאים יותר.
טכניקות אלו אינן עומדות בניגוד לאמפתיה, אלא נשענות עליה: קונפרונטציה נוקשה או עוינת, שאינה מבוססת על קשר אמפתי, לא צפויה להועיל ואף עלולה להזיק.
מרודה: פגיעות המטפל, קונפליקט והימנעות מקונפרונטציה
מרודה (Maroda, 2022) עוסקת בהרחבה בפגיעותו של המטפל ובמתן לגיטימציה לקונפרונטציה, וטוענת כי פגיעות זו הוזנחה במידה רבה בספרות. לדבריה, הפגיעות היא חלק מרכזי מן המצב האנושי, ולעיתים היא אף מניע מרכזי בבחירה להיות מטפל.
בפרק העוסק בהעברה נגדית שלילית, מסכמת מרודה כי התיאוריה ההתייחסותית אמנם הכניסה לשיח את מושג הקונפליקט (Mitchell, 1988), אך בתהליכים קליניים רבים נותר הקונפליקט הבין-אישי "מאחורי הקלעים" תחת הכותרת של enactment. היא מציעה לבחון כיצד חוויות מוקדמות במשפחה וביחסים עם דמויות מטפלות מעצבות נטייה של מטפלים להימנע מקונפליקט. לטענתה, חדירת מושגי ההתקשרות וה"הולדינג" למרחב הקליני תרמה במידה מסוימת לעמדה "הורית" ופסיבית מדי מצד המטפל, שבה מודגשת הקרבה עצמית ונשמרת לכאורה "אם טובה דיה", אך לעיתים על חשבון אותנטיות, קונפליקט ועיסוק בהעברה נגדית שלילית.
במקום אחר בספר מתארת מרודה כיצד חוויית ילדות שבה האם אפשרה לה לבטא את רגשותיה באופן ישיר, סייעה לה כמטפלת להיות כנה יותר עם מטופליה גם ביחס לרגשות קשים.
מרודה מתייחסת גם לספרות על הקרבה עצמית ביחסים אינטימיים. מחקרים על זוגיות מראים כי הקרבה עצמית יכולה להיות חיובית כאשר היא מונעת מרצון אמיתי לשמח את האחר (מוטיבציה של "התקרבות" – approach), אך עלולה להיות מזיקה כאשר היא מונעת מהרצון להימנע מקונפליקט או מתגובה שלילית (מוטיבציית "הימנעות" – avoidance). דפוס זה האחרון מלוּוה לרוב בהגברת חרדה ומתח.
מתוך כך היא מסיקה שתי מסקנות רלוונטיות ליחסים טיפוליים:
- יש מטפלים שמוכנים ומסוגלים להקריב מעצמם יותר מאחרים, ודווקא הם עשויים להתאים למטופלים שזקוקים במובהק להחזקה מוגברת – אך גם אצלם חשוב לבחון את מקור המוטיבציה.
- מטפלים בעלי סגנון התקשרות לא בטוח עלולים להיקלע לדפוס מזוכיסטי של הימנעות מקונפליקט, שבו ההקרבה העצמית נובעת מפחד מדחייה או מאובדן הקשר.
במילים אחרות, גם הימנעות עקבית מקונפרונטציה – לכאורה מתוך "אמפתיה" – עלולה לשאת בחובה מחיר כבד לשני הצדדים. הכרה בפגיעות המטפל ובעולמו ההתקשרותי מאפשרת יותר חופש תנועתי בין תמיכה לעימות.
דיון
במאמר זה הודגש הצורך לראות את האמפתיה והקונפרונטציה לא כשתי דרכים נפרדות, אלא כעמדות משלימות ברפרטואר הטיפולי. המחקר מצביע על כך ששתי צורות ההתערבות – פירושים אמפתיים ועימותים קונפרונטטיביים – תורמות ליעילות הטיפול, כל אחת בדרכה.
מטרת המאמר היא לאפשר למטפל גמישות טיפולית: היכולת לעבור באופן דינמי בין עמדה אמפתית לבין עמדה קונפרונטטיבית, בהתאם למצב המטופל, לשלב הטיפול ולדפוס הקשר. טיפול יעיל אינו "טיפול אמפתי בלבד" או "טיפול קונפרונטטיבי בלבד", אלא טיפול שבו המטפל משתמש בשתי העמדות באופן מותאם, מודע ואחראי, תוך שמירה על ברית טיפולית ועל ביטחונו הרגשי של המטופל.
הכרה בכך שהעמדות אינן סותרות אלא משלימות, מדגישה את תפקידו המורכב של המטפל: לא רק לתמוך ולהכיל, ולא רק "לתקן" או "לחשוף", אלא לנהל תהליך דיאלוגי שבו הקשר האנושי, האותנטיות והגמישות עומדים במרכז.
בעבודה עם מטופלים בעלי הפרעות אישיות קשות, החשיבות של איזון זה מתחדדת. שם נדרש מהמטפל להחזיק בו־זמנית אמפתיה עמוקה לכאב ולפגיעות, לצד נכונות להצביע על דפוסים הרסניים ולהתעמת איתם – גם אם הדבר כרוך באי-נוחות זמנית, הן עבור המטופל והן עבור המטפל.
בסופו של דבר, השאיפה היא להעצים את המטופל, לעורר סקרנות משותפת ביחס לדפוסיו, ולסייע לו להגיע להבנות ושינויים המובילים לצמיחה. הגמישות בתנועה בין אמפתיה לקונפרונטציה – תוך התבוננות גם בפגיעות המטפל ובמוטיבציות שלו – היא אחד המפתחות החשובים להשגת מטרה זו.
מקורות
זיו ביימן, ש. וגולן, ש. (2014). מהי פסיכותרפיה אינטגרטיבית? שיחות, כ"ח(2).
Coutinho, E. S. F., Ribeiro, E., Hill, C. E., & Safran, J. D. (2011). Therapists' perceptions of the impact of confrontation on the therapeutic alliance. Psychotherapy Research, 21(4), 453–463.
Duncan, B. L. (2012). On becoming a better therapist. American Psychological Association.
Elliott, R., Bohart, A. C., Watson, J. C., & Greenberg, L. S. (2011). Empathy. Psychotherapy, 48(1), 43–49.
Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. Jason Aronson.
Kernberg, O. F. (1975). Object relations theory and clinical psychoanalysis. Jason Aronson.
Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. Yale University Press.
Kernberg, O. F. (1992). Aggression in personality disorders and perversions. Yale University Press.
Kohut, H. (1971). The Analysis of the Self. International Universities Press.
Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. International Universities Press.
Kohut, H. (1984). How Does Analysis Cure? University of Chicago Press.
Maroda, K. J. (2022). The analyst’s vulnerability: Impact on theory and practice. Routledge/Taylor & Francis Group.
Miller, S. D., Hubble, M. A., & Chow, D. (2020). Better Results: Using Deliberate Practice to Improve Therapeutic Effectiveness. American Psychological Association.
Moyers, T. B., Miller, W. R., & Hendrickson, S. (2005). Responses to motivational interviewing: A review of the literature. Psychotherapy Research, 15(3), 283–294.
Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2018). A new therapy for each patient: Evidence-based relationships and responsiveness. Journal of Clinical Psychology.
Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2018). Psychotherapy relationships that work III. Psychotherapy, 55(4), 303–513.
Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy: Its current practice, implications, and theory. Houghton Mifflin.
Sprenkle, D. H., & Davis, S. D. (2013). Common Factors in Couple and Family Therapy: The Overlooked Foundation for Effective Practice. Guilford Press.
Maroda, K. (2022). .....
