ילדים ונוער במצבי סיכון וקצה: גישה פסיכולוגית-שיקומית
ניר לפלר
הפרטים בקטעים המובאים במאמר מתוך טיפולים שונו לצורך מניעת זיהוי. לכן גם כמעט ולא מובא רקע על המטופלים, אך יש לציין כי כל המטופלים מגיעים מרקע משפחתי מורכב: משפחות חד-הוריות, בדרך כלל כמעט ללא קשר עם אחד ההורים, חוו הזנחה ולעיתים התעללות פיזית בילדות, נמצאים כיום בבתי ספר של החינוך המיוחד לילדים עם קשיים התנהגותיים או נפשיים ובחלק מהמקרים בפנימיות, ולעיתים עברו בין מספר מסגרות חינוכיות ופנימייתיות שונות.
ילדים ובני נוער במצבי קצה מתקשים לתפקד כרוב הילדים בני גילם, להסתגל לסביבת בית הספר ולקבוצת השווים, ומפגינים התנהגויות קיצון כגון התפרצויות זעם, אלימות, בריחות, פגיעה עצמית, עישון בגיל צעיר, שימוש בסמים וגניבות (מור, 2006). אצל רבים מהם בולטים גם שינויים קיצוניים במצב הרוח. הם מתקשים מאוד להיענות לסמכות של מבוגרים, הורים וצוותים חינוכיים, ובהמשך לעיתים גם של גורמי החוק.
ברקע של ילדים אלו ניתן למצוא בדרך כלל סביבת משפחה המתפקדת באופן לקוי וכאוטי מגיל צעיר. ההורים, הנאלצים להתמודד עם קשיים רגשיים, נפשיים, בין-אישיים, וכלכליים משל עצמם, מתקשים להעניק לילד מענה רגשי מספק בשנות ההתפתחות הראשונות ובהמשך, ולעיתים מתקשים להעניק גם מענה חומרי מספק. התוצאה היא קושי בהתפתחות הרגשית.
דרך מרכזית להבנת הקשיים של ילדים במצבי סיכון וקצה, היא באמצעות התאוריה הפסיכואנליטית, המדגישה את החסר שממנו הם סובלים, את הצורך בסביבה יציבה ומחזיקה ואת ההיבטים הטראומתיים בהתפתחות. אני פותח בהצגה קצרה של רעיונות אלה, אך בהמשך אני מבקש להציג בהרחבה נקודת מבט חלופית מוכרת פחות: הזווית השיקומית.
התפיסה הפסיכואנליטית של ילדים במצבי סיכון
ויניקוט (2014) עסק בפגיעות ראשוניות בגיל צעיר, והבחין בין "חסך" ל"חסר", כלומר בין אובדן של דבר שהיה לילד (לדוגמה: דמות משמעותית) להעדרו של דבר שמעולם לא היה לילד. החסך, אם לא טופל כראוי, מביא לפי ויניקוט להתפתחות של בעיות התנהגות בצורת מחאה המבטאת את האובדן מול המציאות החיצונית, בעוד חסר יביא לעיתים לפגיעות קשות ועמוקות אף יותר בתפיסת המציאות עצמה.
אלווארז (2008) עוסקת בהתפתחות החשיבה והקשר בין רגש לחשיבה. היא רואה במעבר מחשיבה חד-מסלולית, שבה ניתן להחזיק בו זמנית רק מחשבה אחת או רגש אחד, לחשיבה דו-מסלולית, שבה ניתן לחשוב על כמה אפשרויות במקביל ולבצע אינטגרציה, כהישג התפתחותי עיקרי. ראייה אינטגרטיבית כרוכה בהכרה במורכבות המציאות, וגם בחוויות של כאב, תסכול ואכזבה הנלוות לעיתים למורכבות. המעבר מהחשיבה החד-מסלולית המפוצלת לחשיבה הדו-מסלולית האינטגרטיבית מאפשר ויסות, תפקוד וקשר תקין עם הזולת. מעבר זה דורש, לפי אלווארז, יכולת לסמוך על המחשבות שלך עצמך ועל הסביבה החיצונית, ומוכנות להסתכן בהחלפת מחשבה מוכרת במחשבה חדשה.
אולם התהליך שאלוורז מתארת מתקיים בסביבה יציבה ומחזיקה, שבה יכול הילד להתפתח. בהעדר סביבה כזאת, הילד יעדיף להימנע מהחשיבה האינטגרטיבית ולהיצמד למחשבה או רגש יחידים, גם כשאלו כבר אינם יעילים עבורו או מסייעים לו, ואף פוגעים ביכולת ההסתגלות שלו למציאות.
תאוריית המנטליזציה עוסקת גם היא במחשבות, בעיקר בחשיבה על החשיבה שלנו ושל בני אדם אחרים. בדומה לאלווארז, גם גישה זו מסמנת כהישג התפתחותי את החשיבה האינטגרטיבית, שבה יש קשר הדדי בין מחשבה למציאות – אך גם הבנה כי מחשבה אינה זהה למציאות, וכי על המציאות ניתן לחשוב באופנים שונים (Verheugt-Pleiter & Zevalkink, 2021). אחד מסוגי הכשל המרכזיים במנטליזציה הוא התפיסה של המחשבות כמציאותיות לגמרי, מבלי שניתן להפריד בין המחשבה למציאות. סוג נוסף של כשל בא לידי ביטוי בצורך לחוות חוויות מציאותיות בלתי פוסקות לצורך "תיקוף" מחשבות, כאשר לא ניתן להאמין במחשבה או להחזיק בה ללא הוכחות מציאותיות בלתי פוסקות לנכונותה. נתק מוחלט בין המחשבה לבין המציאות הוא דוגמה נוספת לכשל במנטליזציה.
גם לפי תאוריית המנטליזציה יש צורך בהורות המסוגלת להבין את רגשותיו של הילד, לקבל אותם, להתייחס אליהם – אבל לא "לשקוע" בהם ולהזדהות איתם באופן מוחלט, דבר שלא יאפשר להורה להיות עוגן בטוח ויציב עבור הילד (שם). כשל משמעותי מצד ההורים עלול להביא לריבוי כשלי מנטליזציה אצל הילד, שיפגעו ביכולתו לתפקד בסביבה חברתית מורכבת, למצוא דרכי פתרון יעילות לסיטואציות טעונות רגשית ולהתמודד עם תסכול. במקום זאת הילד ידרוש חוויות "מתקפות" בלתי פוסקות למתרחש עולמו הפנימי, ויתפוס את המציאות בהתאם למחשבותיו בלבד ללא יכולת להטיל בהן ספק. בבגרות, כשלים אלו הופכים לעיתים למאפיינים דומיננטיים בהפרעות אישיות שונות.
למרות השוני בין התאוריות, כולן עוסקות בפגיעות רגשיות שאירעו בגילאים צעירים, לעיתים אף בגיל הינקות, והשפיעו על יכולות חשיבה ורגש לגבי העצמי, האחרים והמציאות החיצונית. לעיתים הילד נתפס כ"תקוע" בשלב התפתחותי מוקדם יותר ומתקשה להתקדם הלאה, ולעיתים כמי שמבטא בהתנהגותו בלי הרף "דרמה" פנימית לא פתורה שלא קיבלה מענה. השחזורים הללו לא מאפשרים לילד להסתגל למציאות ולפעול בה בהתאם לנדרש ממנו ולמצוא דרכים מקובלות חברתית לממש את צרכיו הרגשיים, וחושף אותו לריבוי חוויות שליליות, דחייה ופגיעה. ניתן לעשות כאן גם שימוש במונח הטראומה ההתפתחותית המורכבת (Complex-PTSD) המאופיינת בסימפטומים של עוררות מוגברת וחוסר וויסות רגשי, תחושת איום, הימנעות ונתקים, תפיסת עצמי שלילית וקושי ביחסים בין אישיים (Maercker et al., 2022).
רעיון נוסף שמשותף לתאוריות האלו, בהיותן תאוריות פסיכואנליטיות, הוא תפיסת המחלה והריפוי. כל אחת מהתאוריות מציגה קו התפתחותי תקין, שבמקרים בהם הוא כושל, במיוחד במצבי כשל מתמשך, נוצרת פתולוגיה. פתולוגיה זו ניתן לרפא באמצעות טכניקה טיפולית, פסיכואנליטית בדרך כלל (אך לפעמים גם סביבתית, למשל אצל ויניקוט), שתביא את הילד למצב תפקודי תקין, נטול מחלה ובריא עד כמה שאפשר. אולם דווקא על רקע היותה של הפגיעה כה ראשונית ובסיסית, אני מבקש לטעון כי השימוש במסגרת חשיבה של פתולוגיה וריפוי מביא עימו חסרונות רבים.
ההתמקדות בפתולוגיה עלולה לייצר פנטזיה שלפיה תוצאות הפגיעה המתמשכת ייעלמו אם רק ננקוט את הצעדים המתאימים ונטפל בדרך המתאימה. חמור מכך: ההתמקדות בפתולוגיה, בפגיעה, עלולה להביא להתעלמות מחלקים בריאים שכן התפתחו, או לפחות להפחתה בערכם, ובכך עלולה למנוע המשך התפתחות שלהם או שימוש בהם לצורך שיפור התפקוד. ניסיונות הריפוי ממקדים את תשומת הלב בחסר (ובחסך, אם נשתמש במושגיו של ויניקוט שהוזכרו לעיל) ושמים את מרב הדגש על החלקים התפקודיים הבלתי תקינים, תוך ניסיון "לתקן" אותם בעבודה תוך-נפשית מורכבת סביב הסיבות להיווצרותו של הסימפטום.
אין כל פסול בעבודה בגישה כזו, ובדרך כלל היא אף חיונית, כל עוד היא מהווה רק חלק אחד ממכלול העבודה. הבעיה מתחילה כאשר המיקוד בסימפטום, הסיבות לו, וריפויו נתפסים כחלק החיוני ביותר של העבודה, עם תפיסה לפיה החלקים המציאותיים (לימודים, פעילות חברתיות, פעילויות בשעות הפנאי) צריכים לסגת מפני החלקים התוך-נפשיים. עבודה בגישה זו מתייחסת לתפקוד בעולם החיצוני כחשוב פחות מעבודת הריפוי, שרק לאחריה ניתן יהיה לפנות להתייחסות רבה יותר אל המציאות. ההתמקדות בפתולוגיה משעה לעיתים את ההתמודדות עם דרישות המציאות החיצוניות, בהתאם ליכולתו של הילד, עד הגעה ל"החלמה", מה שעלול להביא לדחיית שילובו של הילד בסביבה נורמטיבית עד כמה שניתן של בני גילו.
לאור זאת, מסגרות הפועלות מתוך מודל ה"פתולוגיה-ריפוי" מנסות לייצר מעין בועה מסביב לילד שתאפשר לו להחלים, מתוך קושי לקבל את האפשרות להתקדמות מציאותית משמעותית במקביל לקיומה של פתולוגיה נפשית. כך למשל, כהן (2003) רואה בטיפול המוסדי כמייצר "[...] מעין 'לידה מחדש' המבוססת על המרחבים הפוטנציאליים – אותם מרחבים שנמנעו מן הילד בינקותו, ומשום כך חל עיוות בהתפתחות העצמיות שלו" (עמ' 385). לגבי הציפיות התפקודיות מהילד הנגזרות מתפיסה זאת כהן מסביר:
לא מונחת בפניו שורה של מטרות שעליו להשיג, [...] לא אומרים לו שעליו מוטלת חובה זו או אחרת. [...] אם ילד אינו יודע קרוא וכתוב והוא כבר בן 8, הרי לא נדרוש ממנו לרכוש את יכולת הקריאה תוך זמן קצוב זה או אחר. [...] נהפוך הוא, אם הוא או הוריו ישאלו, התשובה תהיה כי אין הקריאה מהווה מטרה בחייו בפנימייה. אם יאמר שהסיבה העיקרית של הפנייתו היא בעיותיו בתחום ההתנהגות [...] הרי שוב לא תידרש ממנו הפעלת מנגנונים לשינוי ההתנהגות ולא נצפה ממנו לשינוי ההתנהגות כתנאי לשהותו בפנימייה או כסימן לשיפור במצבו. (שם, עמ' 385).
הצד השני של השימוש במודל ה"פתולוגיה-ריפוי" הוא הסירוב לקבל את הילד כחלק אינטגרלי מהסביבה, והרצון להרחיק אותו עד שיבריא, או עד שישנה את התנהגותו. במצבים אלו אפשר לזהות ניסיון להביא לשינוי התנהגותי מהיר אצל הילד (מתוך הבנה כי קיים קושי להרחיק ילד מסביבתו למשך פרק זמן ארוך). אך מכיוון שקשיי הילד כל כך עמוקים ומושרשים, הניסיון לשנותם במהירות נכשל (או מצליח רק לפרק זמן קצר ובסופו מגיעה רגרסיה), מה שיוצר תסכול רב וחוויית חוסר אונים קשה אצל הסביבה והילד.
מה שאני מבקש להציע כתחליף למודל המחלה-ריפוי הוא מודל שיקומי של מוגבלות והתמודדות. המודל השיקומי מכיר בצורך להפחית את הסימפטומים המאפיינים את מצבי הסיכון הקיצוניים – אבל גם מקבל את העובדה כי חלקים מהטראומה, ממאפייני החשיבה המפוצלת ומקשיי הוויסות, יישארו חלק מהילד לאורך זמן רב. נקודת מבט זו מבינה שיש צורך למצוא גם מענים סביבתיים לקושי, עם עבודה רבה בהיבט המציאותי, הן של הילד עצמו והן של הסביבה, ללא הזנחת יכולתו של הילד להתקדם ולהתפתח בתחומים מרכזיים כגון לימודים, תחביבים, תחומי עניין וחברים, תוך התבססות על החלקים הבלתי פגועים הקיימים אצלו.
התפיסה השיקומית: מצבי סיכון וקצה כמצבי מגבלה
רון, בן 10, גר בפנימייה ופוגש את הוריו לעיתים רחוקות. הכרתי אותו כפסיכולוג בית ספר חינוך מיוחד התנהגותי-רגשי על רקע התפרצויות מרובות שלו. באחד הימים הסוערים, בו הוא נזקק לאיש צוות צמוד, ביקשו ממני לסייע באחת השעות. רון החליט, בתחילת היום, שהוא רוצה "חיה", וביקש שיעזרו לו לתפוס חרק. הוא צויד על-ידי אחת המורות בקופסת פלסטיק עם מכסה מחורר, ובי. לאחר חיפושים ארוכים לאורך ולרוחב הדשא והשיחים בבית ספר הצלחנו למצוא מספר קורי עכביש עם עכבישים עליהם. רון החליט שהוא רוצה את אחד העכבישים. אחרי משא ומתן קצר הוא התפשר על העכביש הקטן מהשלושה (לא התכוונתי לנסות ולתפוס עכביש גדול...). לאחר שהעכביש הוכנס לקופסא, והתחיל להתרוצץ בה ולנסות להימלט, הצעתי לרון לשחרר אותו, לפחות בסוף היום, אבל רון התעקש לשמור את העכביש.
- פרסומת -
אמרתי לו שיצטרך להאכיל את העכביש, והוא אמר שבסדר, הוא ייתן לו אוכל. ציינתי שעכבישים לא אוכלים אוכל של בני אדם אלא חרקים קטנים, ורון יצטרך ללכוד אותם עבורו. על כך ענה רון שבעצם העכביש לא צריך לאכול. המשכתי ואמרתי שאני חושב שכל אחד צריך לאכול כדי לשרוד ולגדול, ועל כך אמר רון את המשפט המדהים הבא: "עכבישים קטנים לא צריכים לאכול בשביל לגדול, הם פשוט גדלים, רק עכבישים גדולים צריכים לאכול".
המשפט הקצר הזה של רון מסכם היטב את עולמו הרגשי של הילד בסיכון, ש"פשוט גדל' ללא מקור ברור ומוגדר להזנה, שרידה וצמיחה. החלק השני של המשפט מייצג גם הוא את מצבו של הילד בסיכון אל מול העולם. המבוגרים, ההורים – אלו שצריכים להעניק לילד הספקה והזנה – הם בפועל אלו שצרכיהם נמצאים במוקד. מתוך כך הם מתקשים לראות את צורכי הילד או לספק אותם.
הנקודה החשובה היא שרון תופס את העולם כמקום שבו ילדים מתקיימים ופשוט גדלים. כיוון שהדבר לא מציאותי בעליל, בכל פעם שהמציאות נכנסת ומאלצת אותו להכיר בה, הוא צריך להכיר בכך שהספקה סביבתית תלויה באנשים אחרים, בעיקר דמויות מבוגרות, ולעיתים גם בילדים אחרים. ההכרה כי קיים קשר וקיימת אינטרקציה בינו לבין דמויות נוספות בחייו גורמת לשבירת התפיסה הבלתי מציאותית שלו, והוא חווה תסכול עז. העובדה כי הוא צריך לסמוך על אנשים אחרים ולעיתים אפילו להתחשב בהם וברגשותיהם, מערערת אותו מאוד.
ועדיין, רון לומד בכיתה ה', הוא צריך לדעת לקרוא ולכתוב וחשבון ואנגלית, הוא צריך לשחק עם ילדים אחרים, הוא אוהב בעלי חיים, לרקוד ולבשל, ואי אפשר לחכות עם כל אלה, להזניח אותם, או לדחוק אותם למקומות האחרונים בסדר העדיפויות הטיפולי רק בגלל הדרך הכל כך שונה בה הוא תופס את המציאות.
רון זקוק לכך שהמציאות תתווך עבורו באופן בלתי פוסק, עם סבלנות רבה, הכלה בלתי פוסקת, ויצירה של סביבה ברורה ועקבית עבורו, עם כמה שפחות שינויים. הוא צריך גם הרבה מאוד הקשבה ותשומת לב לצרכיו, כדי לחוש כי המבוגרים באמת חושבים עליו ומנסים למצוא עבורו פתרונות, גם אם הם לא נענים כל הזמן לרצונותיו. על מנת לסייע לסביבה להתאים לצרכים מעין אלו, אני מציע לעשות שימוש במושג ה"מוגבלות" (או המגבלה) – מושג מפתח בתיאוריה ובפרקטיקה השיקומית.
המוגבלות מוגדרת כ"פעילויות שאנשים אינם יכולים לבצע כתוצאה מלקות והיא מובנת בעיקר במונחים תפקודיים ביחס לנורמה” (חלד, 2018, עמ' 197). מעבר לחוסר היכולת לבצע פעילויות מסוימות, התפיסה השיקומית עוסקת בסוגיית המשמעות החברתית של המגבלה. בהקשר של מצבי סיכון, הגישה השיקומית מאפשרת לראות בילדים במצבי קצה כילדים שמתמודדים עם מגבלה מתמשכת. מגישה זאת נובעת מצד אחד ציפייה מהסביבה להכיר במגבלה, ולמצוא את הדרכים להתאים את עצמה אל הילד, לסייע לו להתקדם בתחומי החוזק שלו ולמצוא דרכי התמודדות עם המגבלה. במקביל, נובעת ממנה ציפייה מהילד עצמו לעשות מאמץ להשתנות ומתן סיוע לו בתהליך השינוי.
קיימים שני קשיים עיקריים בהחלת המודל השיקומי על ילדים ונוער במצבי סיכון מורכבים. הראשון הוא העובדה כי הלקות, כלומר הפגיעה המובילה למוגבלות, היא בלתי נראית. הדבר מוכר מתחומים אחרים כגון שיקום נפשי או התפתחותי, שבהם לעיתים קשה לסביבה להבין את הסיבות שבגללן האדם מתנהג כפי שהוא מתנהג. קושי נוסף הוא בעצם ההגדרה של הלקות, שלעיתים קשה להגדירה אפילו במונחים פסיכיאטריים מדויקים, במיוחד כאשר מדובר בילדים ובני נוער. קשיים אלו מביאים לשימוש במודל ה"פתולוגיה-ריפוי', שלפיו אם רק נעשה את שדרוש "נרפא" את הילד ונביא אותו לתפקוד נורמטיבי.
בהמשך התפתחות המודלים השיקומיים שמושג המגבלה במרכזם, הושם דגש רב יותר לא על מה אנשים לא יכולים לעשות בגלל מגבלתם, אלא דווקא מה הם כן יכולים לעשות למרות המגבלה וכיצד על הסביבה לסייע להם בכך ולאפשר להם לממש את זכויותיהם כמו שמתאפשר לאנשים ללא מגבלה (חלד, 2018). גם כאן ניתן לראות איך מודל ה"פתולוגיה-ריפוי", כאשר הוא מיושם לגבי ילדים ונוער בסיכון, דווקא מגביל אותם בכך שהוא שם דגש על הפתולוגיה, ובעיקר דורש שינוי מהם ולא מסביבתם, בעוד המודל השיקומי דורש גם יכולת להתאמה של הסביבה, במקביל לתהליך השינוי הנדרש מהילד.
דוגמה למודל שמצליח לשים דגש גם על המציאות החיצונית וגם על העולם הפנימי של הילד בסיכון, תוך איזון ביניהם, הוא המודל החינוכי הפסיכו-חברתי של פלורה מור (2006). אמנם מודל זה לא מגיע ישירות מהפסיכולוגיה השיקומית, אך הוא שיקומי במהותו. המודל עוסק בהכשרת צוותי הוראה להבנת עולמו הפנימי של הילד בסיכון מתוך מושגים פסיכואנליטיים, תוך יצירת דיאלוג עם הילד המבוסס על הבנה זו. ההבנה מאפשרת למורה להתאים את הדרך שבה היא פועלת מול התלמיד, מגיבה אליו, ולפעמים גם להתאים או לשנות את דרכי ההוראה שלה ואף את הדרישה שלה ממנו, בהתאם להבנה הפסיכואנליטית. במקביל, המורה לא מפסיקה להיות מורה, ולא חדלה מהדרישה הבסיסית הקיימת במסגרת חינוכית – הדרישה ללמוד. מהצד של התלמיד בסיכון, אמנם ההתייחסות כלפיו הופכת למותאמת יותר, ולעיתים גם הדרישה משתנה (או מצטמצמת), אך גם הוא נדרש לתהליך שינוי, ובעיקר לתפקוד בהתאם לדרישות המציאות החיצונית. מעניין לראות עד כמה מור לא עוסקת כלל ב"ריפוי" הפתולוגיה, אלא רק בהבנה תוך-נפשית שלה וביכולת של הסביבה לתת מענה לילד, במקביל לדרישת התפקוד ממנו.
אורי, תלמיד כיתה ט', נער אינטליגנטי ומודע מאוד לעצמו, אך במקביל עם התפרצויות זעם קשות ואלימות, עבר לבית ספר חינוך מיוחד לתלמידים עם הפרעות התנהגותיות-רגשיות בתחילת השנה. הוא מספר במהלך הפגישה הטיפולית סיפורים מילדותו. רוב הסיפורים קשים ומתארים מצבי הזנחה ופגיעה, למרות שחלקם מסופרים בחיוך. בפגישה הזאת הוא מספר סיפור שמוכר לו על הלידה שלו והטלטלות הרבות בימים הראשונים של חייו. אני מדגיש כמה היה קשה לו והוא אומר, "כל ילד שהיה חי במשפחה הזאת היה נהיה פסיכוטי" (אורי כלל לא פסיכוטי ואף לא קרוב לכך, אך הוא תופס את עצמו במושגים הכי קשים, מול כוחות התמודדות עצומים שהוא מפגין במציאות חייו). אני משקף לאורי את ההחלטה שלו לעשות שינוי, לא להמשיך את הסיפור המשפחתי כפי שהוא, ואורי אומר, "כן, אבל עדיין יש לי את הדברים האלה, זה חלק ממני". הוא מתכוון כנראה להתפרצויות הזעם, אבל באופן כללי יותר נראה שמתייחס לעובדה שאת העבר אי אפשר לשנות.
בתפיסתו את מצבו אורי מבטא את הרעיון השיקומי. הוא באמת רוצה להשתנות, מתוך הבנה עד כמה מציאות חייו מלידתו משובשת. במקביל הוא עדיין מתקשה מאוד להתמודד עם החלקים המופנמים והמוטמעים בו המביאים להתפרצויות זעם קשות. אורי מושעה רבות מבית ספר ועומד בפני מה שהוא תופס כאיום של מעבר לפנימייה. לאורי חלקים חיוביים רבים, הוא חברותי, חכם, עוזר פעמים רבות, ובאמת משתדל להתנהג לפי הנדרש, להתנדב למטלות שונות, ובאופן כללי להיות חלק מסביבת בית הספר. במקביל לכך, הסביבה מתקשה לראות במצבו של אורי מגבלה שתלווה אותו כנראה בשנים הקרובות, ושיש למצוא דרכי התמודדות עימה במסגרת הסביבה – במקביל לדרישה מאורי עצמו להשתנות, ובמקביל למתן אפשרות לאורי להתפתח ולממש את חלקיו החיוביים. במקום זאת רואים בה פתולוגיה קשה, שלא בטוח שניתן להתמודד עימה במסגרת הנוכחית, ולכן יש לשקול להעביר אותו למסגרות אחרות, בהן ייתכן "ריפוי".
השלכות על הטיפול הפסיכולוגי
הגישה השיקומית מדגישה אפוא את הצורך של הסביבה להכיר במגבלה שאיתה מתמודד הילד בסיכון, ולמצוא את הדרכים להתאים את עצמה אליו ולסייע לו להתקדם בתחומי החוזק שלו – לצד העבודה על שינוי פנימי אצל הילד. בהקשר זה עולה שאלה מעניינת: האם גם מהמטפל בילד בסיכון ובמצבי קצה נדרש שינוי? האם כאשר מטפל פועל מתוך נקודת מבט שיקומית, המצפה כי הסביבה החיצונית תכיר בעולמו הפנימי של הילד, הוא נדרש בהתאם להתייחס יותר להיבטים מציאותיים של הילד וצרכיו, מעבר לעולמו הפנימי?
כדי לענות על כך אני מציע להישען על התיאור של מצבי הסיכון כמצבי הדרה וניתוק, כפי שמציעה מור (2006) בגישה החינוכית הפסיכו-חברתית שלה שהוזכרה לעיל. הניתוק יכול להיות מציאותי מאוד – ניתוק מהמשפחה, מחברים, מסביבה חברתית. אך הניתוק יכול להיות גם פסיכולוגי יותר, ניתוק וניכור מהעצמי ומתחושות וחוויות פנימיות, או ניתוק מנורמות וערכים מקובלים, ללא מציאת תחליף מתאים ומקובל חברתית. הפתרון לניתוק הוא יצירת קשרים וחיבורים: ככל שיתאפשר לייצר עבור הילד בסיכון יותר קשרים וחיבורים, כך יהיה ניתן להאבק יותר בחוויית הניתוק, ולמעשה להפחית את הסיכון בו נמצא הילד.
אם כן, על בסיס הגישה השיקומית אני מבקש לטעון שהטיפול בילד במצב קצה דורש שני מרכיבים עיקריים: המרכיב הראשון הוא תנועה מתמדת בתוך הטיפול בין חלקים מציאותיים לחלקים תוך-נפשיים, ללא ויתור או הזנחה של אף אחד מחלקים אלו, כאשר לעיתים עצם האפשרות לתנועה היא מהות הטיפול. המרכיב השני הוא דרישה מהמטפל להכיר בצרכיו המציאותיים של הילד, ובפרט בצורך שלו בדמויות שיתמכו בו באופן ישיר ויהוו חלק מעולמו ומחייו.
כפי שהסביבה נדרשת להכיר בעולמו הפנימי של הילד ולקבל את מצבו כמגבלה ולא כפתולוגיה, גם הצורך המציאותי זקוק להכרה. המטפל בילד במצב קצה, לפי גישה זו, לא יכול להישאר "לוח חלק", אנונימי ומקור להשלכות, שיקופים ופרשנויות בלבד, ואף לא מי שאחראי על תהליך טיפולי דינמי, קוגנטיבי-התנהגותי, נרטיבי, או מכל סוג אחר. המטפל הוא קודם כל אדם במציאות חייו של הילד, וככל שמצב הסיכון הופך קיצוני יותר כך הצורך ב"מציאותיות" של המטפל גדל. עמדה כזאת לא משבשת את הטיפול; למעשה, היא מאפשרת לקדם אותו, כיוון שהיכולת של הילד לראות במטפל דמות תומכת בעולמו, מאפשרת לו לסמוך יותר על המטפל ולתת לשאר חלקי הטיפול הזדמנות.
יניב, בן 11, עם רקע משפחתי מורכב והתפרצויות אלימות רבות, נמצא כשנתיים בפנימייה טיפולית ובטיפול פסיכולוגי. בתקופה האחרונה מצבו מעורער מאוד וההתפרצויות מתגברות. השעה הטיפולית איתו התקיימה היום, כמו בכל יום שני בשעה 15:00, וכעת בשעה 19:00 אני רושם סיכומי מפגש אחרונים ומתכוון לצאת, כשיניב נכנס פתאום לחדר. ברור לי שמשהו קרה, ואחרי כשתי דקות שבהן הוא מסתובב בחדר ואני מנסה להבין, הוא מספר כי קיבל "תגובה" (מונח המקביל לעונש) להיכנס לחדר לישון שעה מוקדם יותר משאר הקבוצה. הוא מרגיש שהתגובה לא הוגנת, כי לא עשה משהו "חמור" מדי, רק קילל ודחף ילד וממש לא התפרץ או הלך מכות או זרק אבנים. אחרי כמה דקות שאני משוחח איתו על פתרונות אפשריים למצב הוא יוצא מהחדר ואז אני שומע אותו צועק. אני יוצא ורואה אותו בוויכוח עם אחד הרכזים, שמבקש ממנו לחזור לקבוצה וללכת לישון. הרכז הולך, ויניב צועק אחריו שהוא יברח. יניב מסתובב ליד השער בכעס ואז מטפס עליו ויוצא החוצה. השומר שרואה זאת מודיע על כך למדריכה, אך היא ושאר הצוות עסוקים בשיחות סיכום יום, ומחליטים לחכות ולראות אם יניב יחזור בעצמו לפני שיתערבו. אני ממתין עוד כמה דקות ואז יוצא מהשער. אני רואה את יניב יושב על המדרכה בצד השני של הכביש. אני מתקרב אליו ומנסה לדבר איתו, אך הוא כועס מאוד, אומר שהוא שונא את הפנימייה ולא צריך להיות בה בכלל ואומר לי שאלך משם. אז הוא קם והולך, ואני הולך אחריו. יניב מבקש שאעזוב אותו, הוא בורח והוא לא צריך אותי, ואני אומר לו שאני יודע שהוא לא צריך אותי ולא צריך שאלך אחריו, הוא יודע להסתדר לבד ברחובות, אבל הוא בכל זאת בפנימייה, ואני גם עובד בפנימייה, ובמיוחד אני המטפל שלו, ולכן חשוב לי כן להיות לידו. לאט לאט יניב חוזר לכיוון הפנימייה, אנחנו נכנסים ואני מחכה שיגיע מדריך מתאים שיוכל להיות איתו. כשמדריך כזה מגיע אני מחכה כמה דקות לראות שיניב נרגע, ואז חוזר לאסוף את הדברים שלי ולצאת הביתה, קרוב לשעה אחרי שעת הסיום הקבועה שלי.
ניתן לראות בקטע הנוכחי תהליך מתמשך של התערבות ברמה המציאותית, החורגת מחדר הטיפולים ומשעת הטיפול. כשיניב נכנס לחדר אחרי זמן הטיפול (ולקראת סיום יום העבודה שלי) אני לא מבקש ממנו לצאת ולפנות למדריך, אלא מדבר איתו. כאשר אני שומע צעקות שלו מבחוץ אני יוצא לראות מה קרה (אך לא מתערב), ואחרי שהוא בורח ואני רואה שהוא לא חוזר אני לא פונה למדריך (כשאני יודע שכבר פנו למדריך סביב הבריחה שלו), אלא יוצא אליו בעצמי. הסיבה לכך היא כי יניב פנה אלי לעזרה במצב המצוקה שבו הוא נמצא (בכך שבא אליי לחדר). באופן אידיאלי היה עדיף לסייע ליניב למצוא פתרון בעצמו מול הצוות (וניסיתי לעשות כן בהתחלה), אך מצבו של יניב כל כך מורכב והמצוקה שלו כל כך גדולה, שהוא זקוק לסיוע במציאות, ובשלב זה – זה מה שאני עושה. כשגם אני נכשל בכך, הוא בורח, ואני בוחר להיות איתו מחוץ לפנימייה כדמות מבוגרת שדואגת לו מאוד ורוצה שיחזור חזרה, או לפחות לא יסתכן לבד ברחוב.
הדוגמה שהובאה כאן קיצונית למדי, אך ניתן לפגוש מצבים מתונים הרבה יותר שבהם עולה הדילמה לגבי נוכחותו של המטפל בעולמו המציאותי של הילד בסיכון. לדוגמה: בקשה של מטופל בטיפול שמתקיים בתוך בית הספר כי המטפל יבוא לצפות בו מופיע בטקס; יקנה לו מתנה ליום ההולדת; יבוא לראות את החדר של המטופל בפנימייה; יגיע לאכול איתו ארוחת צהריים; ישתתף בוועדה (בחינוך או ברווחה) שבה גם הילד נוכח; יעזור לו להתכונן למבחן חשוב; או יתערב עבורו מול מורה או מדריך שהוא חש כי נהגו בו באופן לא הוגן. לא תמיד מדובר בבקשה ישירה של הילד, ולפעמים המטפל חש כי לילד יש צורך במטפל בעולמו המציאותי. אמנם לא תמיד צריך להיענות לבקשות מן הסוג הזה, אך יש צורך לשקול אותן ברצינות, כחלק מהקשר הטיפולי הקיים, ולרוב בגישה חיובית.
ככל שהמטופל בסיכון גדול וקיצוני יותר, המשמעות היא שהוא מתמודד עם מגבלה קשה יותר, כך שתהליך השינוי איטי יותר, ועצם היכולת שלו להתמודדות באופן עצמאי פחותה יותר. הוא זקוק לכמה שיותר תמיכה מכמה שיותר דמויות מבוגרות, ואם המטפל מסוגל לספק תמיכה זו במצבים מסוימים – הרי זה מבורך.
לעיתים התמיכה המציאותית בשלבים אלו חשובה יותר מעוד שיקוף או פרשנות, והיא אף יכולה לאפשר פתיחות ואמון גדולים יותר של הילד בתהליכים הטיפוליים ה"קלאסיים". הקשר שנוצר עם הילד במצבים אלה מאפשר חיבור שיתגבר על הניתוק שמאפיין ילדים במצבי סיכון וקיצון, ניתוק שקיים גם כלפי הטיפול הרגשי. לכן לפעמים, כאשר זה מתאים, נראה שיש מקום לכך שהמטפל אף ייזום חיבורים כאלה, תוך בדיקה אם הם מתאימים לילד. לדוגמה: כאשר מטופל בבית הספר מספר למטפל כמה פעמים ובהתלהבות על התפקיד שלו בטקס הקרוב, המטפל יכול לשאול האם הוא מעוניין שיבוא לצפות בו מופיע.
עניין נוסף שעולה פעמים רבות הוא שאלת ההבדל בין המטפל לבין המדריך או המורה במצבים אלה, והאם המטפל עושה בדיוק את אותו הדבר כמו אנשי החינוך. אני סבור כי השאלה מתעלמת מהצרכים הגדולים כל כך של ילדים אלו בקשרים וחיבורים עם מבוגרים תומכים ומכילים, כך שכל קשר חיובי יופנם על ידם ויתרום להם, ואין צורך להתעקש שרק דמויות מסוימות יביאו לקשר היבטים מציאותיים בעוד דמויות אחרות ימנעו מכך.
ואם בכל זאת נתעכב על ההבדלים בין אנשי החינוך לאנשי הטיפול, אמנם הקשר של הילד עם מדריכים ומורים הוא אינטנסיבי יותר, מכיוון שהוא פוגש אותם לפרקי זמן ארוכים הרבה יותר, אך במקרים רבים הקשר הוא במסגרת קבוצתית. בנוסף, עמדתם החינוכית דורשת מהם לדאוג לתפקוד השוטף של הילד, לוודא שהוא לומד ומבצע מטלות, ולמשמע אותו במידת הצורך. המטפלים, לעומת זאת, שמים דגש על החווייה הפנימית שלהם בקשר עם הילד כמפתח להבנתו, יכולים להעניק לו תשומת לב מלאה תוך הבחנה בניואנסים עדינים בקשר והבנה שלהם מתוך תיאוריה, ומשתמשים בטכניקות טיפוליות שונות (דינאמיות, קוגניטיביות-התנהגותיות, נרטיביות וכדומה). אין כאן יתרון של צד אחד על השני, אלא אופני קשר שונים עם חלקים דומים וחלקים שונים, שכל אחד מייצר אפקט בפני עצמו, ויחד מסוגלים לקדם את התמודדות הילד עם המגבלה הקיימת אצלו.
בעבודה עם ילדי קצה, האחריות של המטפל אינה רק על השינוי בעולמו הפנימי של הילד, אלא גם על הסיוע לו, עד כמה שניתן, לתפקד במציאות החיצונית. לכן, גם בשעת הטיפול עצמה נדרשת מהמטפל התייחסות למציאות החיצונית ולתפקוד בה, במקביל להתייחסות לעולמו הפנימי של הילד. התנועה בין שני אופני ההתייחסות אינה פשוטה, ולא תמיד קל לבחור האם להתייחס דווקא לממד התוך-נפשי (למשל בדרך של שיקוף או פרשנות למשל) או לממד המציאותי (למשל דרך פסיכו-חינוך, חשיבה על פתרונות ישירים או הצבת גבול).
המעברים בין שני הממדים בכל פגישה יכולים להיות מהירים מאוד, אך לעיתים פגישה שלמה יכולה להתמקד ברמת המציאות, בעוד פגישה אחרת תתמקד כולה בהיבט התוך-נפשי. היכולת להיות רגיש לצרכים של הילד לאורך הפגישה, ולמה שנראה שהוא זקוק לו עכשיו, במקביל להכרת המציאות החיצונית הניצבת מולו, מסייעת בבחירת התגובה היעילה ביותר באותה עת. עצם התנועה בין שני הממדים מייצרת אפקט טיפולי בפני עצמו, בכך שהיא מאפשרת לילד לראות כי ניתן להתייחס גם למציאות הפנימית המתחוללת בתוך נפשו וגם למציאות החיצונית, בלי להעדיף בהכרח אחת על פני השנייה, או עם העדפות משתנות. במושגים של גישת המנטליזציה, התנועה בין הממדים מאפשרת למטופל לראות את הקשר בין המציאות החיצונית לבין עולם המחשבות והרגשות הפנימי – אך גם את העובדה כי הם נפרדים זה מזה (Verheugt-Pleiter & Zevalkink, 2021).
יהל, בן 13, נמצא בפנימייה ובטיפול כשנה. יהל חווה מעברים רבים לאורך השנים. ההתפרצויות שלו קשות, על רקע תסכולים רגעיים. הוא מתערער בקלות, ולעיתים קרובות ההתנהגות שלו קיצונית. גם כשאינו מתפרץ, הוא מתנהג בדרך כלל באופן ההולם ילדים צעירים הרבה יותר מגילו, אך במקביל עסוק בתכנים המתאימים לנערים בוגרים הרבה יותר מגילו.
רוב המפגשים מתקיימים חלקית מחוץ לחדר, לעיתים גם מחוץ לפנימייה, מתוך קשייו של יהל בתקופות מסוימות להימצא בחדר למשך זמן ארוך. באחד המפגשים אנחנו הולכים באזור הפנימייה. יהל מחפש על הקרקע סיגריות אלקטרוניות שהושלכו או מצתים (הוא אובססיבי לעישון, למרות שהדבר אסור). לטענתו הוא יכול למצוא, אבל הוא לא מצליח. הוא מתחיל לפתוח פחי אשפה ולהסתכל בהם. אני מבקש ממנו שיפסיק, מדבר איתו על כבוד עצמי ושבשביל סיגריה לא שווה לחטט בפח, אני אומר "אתה לא ילד כזה, אתה שווה הרבה יותר מלחטט בפחים". התקשורת כרגע היא ברמת המציאות, קשורה ישירות לכבוד עצמי והתנהגות נורמטיבית מצופה.
בהמשך אנחנו עוברים בשטח חולי, עם הרבה שלוליות מהגשם של אתמול. יהל בועט בשלוליות ומעיף מים. אז הוא מבקש פתאום שאלך לפניו. אני חושב שאני מבין מה הוא מתכנן, זה כבר קרה בעבר בצורות אחרות, ובכל זאת אני הולך לפניו. הוא בועט בשלולית ומעיף מים לכיווני. הצלחתי להתחמק והמים לא פגעו בי. אני כועס קצת (ידעתי מה הוא מתכנן, וידעתי שהוא יודע שזה יכעיס אותי, אבל רק קצת). אני אומר לו שהוא כמעט פגע בי עם המים. הוא מתנצל ואומר שהוא לא התכוון, באמת שלא. בשלב זה התחלנו לעבור לעולם הפנימי, ה"לא רציונלי", ששולט במציאות של יהל לא פחות מהעולם החיצוני. אני מפרש שאולי הוא רוצה לבדוק אם באמת אכעס עליו, אפילו שהוא כבר יודע שאני לא אכעס עליו מאוד, אבל הוא צריך לבדוק זאת כל פעם מחדש. אז אני מבין שאולי בעצם הכול חלק משחזור, ואני מפרש שאולי כשהיה קטן עשה הרבה דברים בטעות, כמו שעשה עכשיו, ובכל זאת ממש כעסו עליו, והוא רוצה לראות אם גם אני אכעס ככה. יהל מסתכל עלי ברצינות וממשיך הלאה, הוא עדיין לא מסוגל להגיב מילולית לפרשנויות.
בסיטואציה אחרת, אחרי התקנת מנעול חיצוני על דלת חדר הטיפולים, יהל מבקש לנעול אותי בפנים כמה פעמים. כשהציע זאת בהתחלה הרגשתי חרדה רבה מהמחשבה על לאפשר לו את זה, אבל כיום אני סומך עליו מספיק. אנחנו עורכים שיחה רציונלית על היכולת שלי לסמוך עליו, על כך שלא ייעלם עם המפתח, שלא יעשה "שטויות" כשאני נעול בפנים והוא בחוץ: עבודה ברמת המציאות. בפעם הראשונה הוא פותח את המנעול מייד, בפעמים הבאות הוא מתרחק ואף אומר "איבדתי את המפתח", ואני מושיט יד דרך רווח שיש בין הדלת למשקוף ומבקש עזרה. גם הפעם אני מבין זאת (אך עדיין לא מפרש מול יהל) כשחזור במשחק של התעללות קשה שעבר כילד צעיר.
- פרסומת -
בקטע זה ניתן לראות את המורכבות, והלבטים, סביב התנועה בין המציאות החיצונית לעולם הפנימי. ניתן היה לבצע בחירות שונות, למשל לפרש את החיטוט בפחי האשפה באופן תוך-נפשי או להציב גבול מול התזת המים. בכל זאת, התנהגות החיטוט בפחים נחוותה עבורי כקיצונית מדי ברמת המציאות, והרגשתי צורך לא לפרש אותה אלא לומר משהו מהתפיסה האישית שלי (שנראה שתהיה מקובלת על רוב האנשים) לגבי כבוד וערך עצמי ועל כך שיהל אינו "ילד כזה" שמחטט בפחים. התזת המים לעומת זאת, לא עוררה אצלי כעס (אולי כי הצלחתי להתחמק ממנה), וזה איפשר לתפוס את הרגע הזה כשחזור, כמו רגעים אחרים בטיפול. בפגישה אחרת, ואולי אצל מטפל אחר, ייתכן והגבול המציאותי יוצב סביב "התזת מים", והפרשנות התוך-נפשית תהיה דווקא להתנהגויות אחרות. אין כאן נכון ולא נכון, אלא תהליך של תנועה שמנסה לתפוס כל הזמן את הפנים והחוץ, המציאות והעולם התוך-אישי, ולהתייחס אליהם.
סיכום
ילדים ונוער במצבי קצה וסיכון נאלצים להתמודד עם חוויית מציאות קשה מאוד עבורם. הם חשים כי המציאות תוקפת אותם, ואי-ההיענות של המציאות לצורכיהם מביאה פעמים רבות להתפרצויות, אלימות והתנהגויות קיצון. אולם ילדים אלה לא נמצאים במצבי הקיצון מאה אחוז מהזמן: בחלק מהזמן הם מצליחים לתפקד ולהתנהג בהתאם לנדרש, לייצר קשרים עם מבוגרים וילדים, ללמוד, למצוא תחביבים ותחומי עניין שבהם הם מעוניינים לעסוק, לשתף פעולה עם דרישות חיצוניות, לעזור ולסייע.
הפער בין החלקים המתפקדים כמו כל ילד אחר לבין החלקים הבלתי מתפקדים יוצר קושי מתמשך בהתמודדות של הסביבה איתם. אך הפער הזה גם מלמד אותנו עד כמה ההתפתחות הראשונית היא מורכבת, ועד כמה לצד הפגיעה, החסך, החסר או התקיעות ישנה גם צמיחה וגדילה בהיבטים אחרים.
דגש על החלקים הפתולוגיים והצורך "לרפא" אותם מחמיץ פעמים רבות את החלקים הבריאים והמתפקדים. הגישה השיקומית, במיוחד מתוך התייחסות לחלקים הפגועים כמגבלה, מאפשרת לתת לחלקים המתפקדים מקום משמעותי, בלי להזניח את הפגיעה ואת הצורך להתמודד עם תוצאותיה.
כאשר הפגיעה נתפסת כמגבלה מתמשכת, ולא כפתולוגיה הנזקקת לריפוי מהיר, הסביבה נדרשת לקחת אחריות על ביצוע התאמות כלפי הילד, ולא רק לשדר ציפייה שהילד ישתנה. עמדה כזאת דורשת יצירתיות רבה, ובעיקר מוכנות לשינויים. כך, בית הספר נדרש לבניית תוכניות אישיות עבור ילדים המתקשים להיות לאורך זמן רב בכיתה, לשנות את מערכת השעות ומערכי השיעור עבורם, להחליט מתי הם יכולים להיות בכיתה ועד כמה נדרש מהם להתאוורר בחוץ, ובמיוחד כיצד להגיב לתסכול שלהם ועד כמה בכלל לתסכל אותם.
גם במסגרת פנימייתית, יש לחשוב על פתרונות יצירתיים לשעות הפנאי, על מערכים המעודדים צמיחה ופיתוח יכולות אישיות, וכיצד להגיב במצבי תסכול. לפעמים פתרונות פשוטים יחסית כגון שק אגרוף זמין, או סביבה עם חפצים בהם ניתן לבעוט, למעוך או להרוס, יכולים לסייע. פעמים אחרות נדרשים פתרונות מורכבים יותר.
בנוסף, חשוב לייצר עבור ילדים אלה סביבות מסודרות ויציבות, מה שמביא לדרישות רבות מאנשי הצוות השונים ומההנהלה. יש להשקיע בהדרכה קבועה, בהחזקה ושימור של העובדים, כלומר של המורים, המדריכים ואנשי הצוות טיפולי, שהם דמויות משמעותיות עבור הילד. כאשר סביבת בית הספר או הפנימייה בכל זאת לא יציבה וחווה ריבוי של שינויים, הצוות החינוכי והטיפולי נדרש לקחת אחריות, ולהבין את הקשר בין חוסר היציבות הסביבתית לבין התנהגות הילד שהתערערה, מבלי להאשים את הילד.
לצד היציבות, נדרשת גם גמישות והתאמה אינדיווידואלית של ההתנהלות לצורכי כל ילד. כחלק מכך יש לוותר על הנטייה הלא יעילה לחזור שוב ושוב על אותו פתרון משמעתי – כגון השעיה, הרחקה מהכיתה, הרחקה לחדר הירגעות, או שלילת הטבות – בציפייה כי הוא יסייע לטווח הארוך.
הגישה השיקומית דורשת אפוא שינויים בסביבה, אך היא גוזרת גם שינוי בטיפול הפסיכולוגי בילדים אלו: הטיפול דורש מעברים מהירים בין התייחסות למציאות החיצונית להתייחסות לעולם הפנימי. כיוון שמהות הסיכון היא ניתוק, על המטפל לא רק לחבר בין חלקים פנימיים שונים אצל המטופל, או בין חלקים פנימיים לחיצוניים, אלא להיות בעצמו בחיבור למטופל כדמות אמיתית בחייו המציאותיים, לעיתים מחוץ לחדר הטיפולים או לשעת הטיפול. בכך, יחד עם שאר הצוות, גם המטפל מייצר קשרים ומסייע למטופל ישירות מתוך הבנת הקושי שלו, הנובע ממגבלה. הציפייה היא לשינוי אצל הילד, לכך שימצא דרכים יעילות יותר להתמודד עם העולם החיצוני ועם התסכול הפנימי שהוא חווה, אבל עד שזה יקרה הוא זקוק לעיתים קרובות לכך שפשוט יעזרו לו.
יש שיראו את השימוש במושג המגבלה, המתמשך והקבוע יותר, כפסימי ומתסכל, במיוחד לעומת מושג הפתולוגיה, המחלה, הטומן בחובו גם את האפשרות לריפוי. אני מתקשה לראות זאת כך. מחלה היא מצב שמופיע, והריפוי שלה מאפשר לחזור למצב הקודם, הבריא, נטול המחלה. המגבלה ממנה סובלים הילדים במצבי הקצה התפתחה במרבית המקרים כבר בשנות החיים הראשונות, נמשכת מאז, ומהווה חלק מהם. אין להם לאן "לחזור", אלא רק להיכן להתקדם ולהתפתח; והם אכן מתפתחים, לצד המגבלה ובמקביל אליה, וכאשר ניתנת התמיכה המתאימה הם יכולים למצוא את דרכם האישית, והמוצלחת, בעולם.
מקורות
אלווארז, א' (2017). הלב החושב. תולעת ספרים.
ויניקוט, ד"ו (2014). חסך ועבריינות. תולעת ספרים.
חלד, א' (2018). נפש בשיקום – פסיכולוגיה של אנשים עם מוגבלות. מטר.
כהן, י' (2003). עקרונות פסיכואנליטיים בטיפול הפנימייתי בילדים. בתוך י' הטב (עורך), פסיכואנליזה הלכה ומעשה (עמ' 369-390). דיונון.
מור, פ' (2006). לראות את הילדים. מוסד ביאליק.
Maercker, A., Cloitre, M., Bachem, R., Schlumpf, Y.R., Khoury, B., Hitchcock, C., & Bohus, M. (2022). Complex post-traumatic stress disorder. The Lancet, 400(10345), 60-72
Verheugt-Pleiter, A., & Zevalkink, J. (2021). Mentalizing in Child Therapy: Guidelines for Clinical Practitioners. Routledge.
