פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×יצירה מאת Richard Van Mensvoort
Richard Van Mensvoort ©
זכור אותי
חשיפה: דברים שלא ידעתם

חשיפה: דברים שלא ידעתם

ארנון רולניק | 3/2/2013 | הרשמו כמנויים

המילה חשיפה הנה בעלת זכויות רבות בפסיכולוגיה, והיא גם משמשת אותנו בז'רגון העיתונאי. במאמרון קצר זה ארצה לחשוף כמה דברים על החשיפה.

 הדרך הטובה ללמוד על מונח זה תהיה בקורס בו נלמד את הגישה המאחדת. אך בשלב ראשון תוכלו לראות סקירה כללית כאן 

ראשית נבדיל את החשיפה- exposure, מחברתה הפופולארית יותר בספרות הדינמית העונה לשם disclosure, שמתורגמת גם היא כחשיפה – אך הכוונה היא יותר לגלוי. ולכן self-disclosure יתורגם לעיתים כחשיפה עצמית או גלוי עצמי.

אנו נתעסק כאן בחשיפה במובן ה-exposure , המובן היותר התנהגותי של המילה, אך ארצה לטעון שמושג זה הנו בעל חשיבות רבה גם אצל מטפל התייחסותי כמו פול וואכטל (Paul Wacthel). ראו למשל קטע וידאו קצר בו וואכטל מדבר על חשיפה  תוכלו לראות את וואכטל בפעולה בתוכנית בה אנו  צופים בעבודתם של מטפלים מובילים 

רעיון החשיפה מופיע כבר בספרות ההתנהגותית בתחילת שנות הארבעים של המאה הקודמת. באותם ימים הגישה ההתנהגותית היה עוד רווקה ומשוחררת מהמקף המטריד בשם קוגניטיבי-התנהגותי המייצג את נישואיה עם הגישה ההכרנית (מונח בו משתמש ניר עישר כשהוא מתרגם את בק). הרעיון הוא פשוט ביותר ואותו יודעת להציע כל סבתא כאשר היא מציעה לנכדה להתרגל למשהו – היא מציעה לו להיחשף בהדרגה: להיחשף בהדרגה לכלב הנראה לרגע מאיים, או להיחשף בהדרגה לגן הילדים.

באותם שנים היה גם חיבור הכרחי בין חשיפה לבין תרגול שיטות הרפייה: מי שהסתובב במסדרונות החוג לפסיכולוגיה באמצע שנות השבעים ייזכר בוודאי במונח דה-סנסיטיזציה סיסטמתית ובאחותה השקטה covert systematic desensitization. יואל גולדברג בספרו "חרדה ופאניקה –דרכי התמודדות" סוקר יפה מונח זה אותו הוא מתרגם כ"הקהיה שיטתית".

מפלגת הדסנסיטיזציה מול מפלגת ה-Flooding

שיטת ההקהיה השיטתית ייצגה מפלגה אחת, שמאלית יותר נקרא לה, שכן היא ייצגה עמדה רגישה יותר ומתחשבת מהמפלגה השנייה "מפלגת ההצפה". מפלגת ההצפה היא ימנית יותר בכך שהיא מייצגת גישה טוטאלית, קיצונית יותר, האומרת לחשוף את האדם בבת אחת לגירוי המאיים ולתת לו לחוות את החרדה במלוא עוזה. אם ישרוד זאת יגידו חסידי השיטה – האדם יכיר בכך שבסופו של דבר החרדה עוברת. יואל גולדברג הציע את דוגמת הכנסת הילד לגן כגישת ההצפה: "גננות הנוהגות בשיטת 'החשיפה-הצפה'. כשהאם מביאה את הילד בפעם ראשונה לגן, הגננת שולחת אותה מיד לדרכה, ועל הילד להתמודד עם המצב החדש בגן ללא נוכחות אמו. ברוב המקרים הוא בוכה וצורח, אך כעבור זמן מה מפסיק לבכות, שכן הוא נוכח לדעת שהגירויים שנראו לו תחילה מאיימים, הולכים ונעשים מאיימים פחות. שיטה זו נראית 'אכזרית' כלפי הילד, וכך גם כלפי האם, אך במסגרתה רבים הסיכויים שהילד יסתגל למצב החדש".

חשיפה ב EMDR וב-PE

בישראל של המאה עשרים ואחת החשיפה היא מאוד פופולארית בשתי שיטות הנאבקות כעת על מקום הבכורה בטיפול בפוסט-טראומה. אני מדבר על ה-EMDR ועל ה-Prolonged Exposure (PE). שתיהן מיוצגות על ידי נשים בולטות ושנויות במחלוקת: ה-EMDR שפותחה על ידי פרנסין שפירו מדגישה אומנם את הגירוי הבי-לטרלי (למשל תנועות העיניים ימינה ושמאלה) אבל שיטה זו בעצם מכילה אלמנט מובהק של חשיפה לגירוי מעורר החרדה. מקומה של החשיפה ברור יותר בשיטתה של עדנה פואה (PE) שכבשה את מקומה בישראל ובעולם (אחת ממאה האנשים המשפיעים בעולם על פי ה-TIME MAGAZINE). הרעיון המרכזי בשיטה זו הוא "גל החרדה"- ההבנה שחרדה וביטוייה הפיזיולוגים שוככים לאחר זמן מה (לעיתים מדברים על כ 45 דקות). ומכאן השם "חשיפה ממושכת". אני רוצה להציע דרך אחרת לראות את התפתחות המושג חשיפה. אעשה זאת דרך היכרותי עם העבודה של בארלו (BARLOW).

הגישה המאחדת

בארלו, בשונה מכמה מעמיתיו בעולם ה-CBT, היה תמיד אקלקטי. בספריו הרבים נתן תמיד ביטוי למגוון שיטות והתערבויות. ספרו, Clinical Handbook of Psychological Disorders, הוא דוגמה טובה לכך, כאשר הספר עצמו נותן ייצוג להרבה מהשיטות אשר נסמכות על המדע (Evidence Based). מה שעוד אפיין את כתביו בעבר הייתה הגישה האומרת "כל הפרעה ושיטותיה". תפיסה זו, האופיינית להרבה ממטפלי ה-CBT, מאמינה כי כדי לטפל אפקטיבית בבעיה יש להתאים שיטת טיפול שונה לכל הפרעה. באופן זה הפך הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי לערב רב של שיטות התערבות שנבנו לטפל בהפרעות ספציפיות, ואין פלא שרבים מעמיתי בעולם ה-CBT נוהגים לתכנן את הטיפול בהתאם לאבחנות ה-DSM. לי תמיד היה קשה עם גישה זו משום שאיני מצליח לראות את מטופלי רק דרך הפריזמה של "מדריך ההפרעות הפסיכיאטריות" (הכוונה כמובן ל-DSM), ואצל רוב המטופלים אני רואה צורך לטפל באדם ולא בהפרעה. בשנים האחרונות עשה בארלו קפיצת דרך, כאשר השתחרר מכבלי ה- DSM ומהצורך להבנות שיטות טיפול שונות לכל הפרעה. כך הוא פיתח את שיטת ה-Unified Protocol (UP), שזכתה בארץ לייצוג של יששכר עשת ושלי. יששכר אף טבע לה שם עברי : "הגישה המאחדת".

Interoceptive Exposure

נחזור לרעיון החשיפה. בארלו כמו רבים מעמיתיו השתמש שנים רבות בקונספט של "חשיפה לגירוי מעורר החרדה". באופן זה נחשפו רבים ממטופליו למעליות, למטוסים וטיסה, למקומות סגורים, למקומות פתוחים, לכלבים, לעכבישים, לדיבור בפני קהל ועוד ועוד. בשלב מאוחר יותר הבין בארלו שלא תמיד ניתן לזהות גירוי חיצוני. הפרעת הפאניקה הייתה דוגמה מאלפת: אצל לא מעט מטופלים אנו מוצאים כי התקף הפאניקה אינו קשור לשום גירוי חיצוני מוגדר. ואכן לעיתים קרובות התקף החרדה מופיע "out of the blue", ללא גירוי ידוע. כיצד אם כן נעשה חשיפה כאשר הגרוי אינו מוגדר? כאן יצרו בארלו ועמיתיו חידוש והציעו חשיפה לגירוי הפנימי הקשור בהפרעת פאניקה. הפרעת פאניקה קשורה לעיתים קרובות לעלייה בקצב הלב, לתחושת סחרחורת, לתחושת מחנק/קוצר נשימה ועוד. בארלו יצר את מושג ה-interoceptive exposure האומר שיש לחשוף את האדם לגירויים הפנימיים הגופניים המשמשים להופעת תגובת החרדה. כך ייצר את סוגי החשיפות הבאות (מצוטט מ"הגישה המאחדת" – ספרון אשר מתרגם את הגישה, והוא נכתב ע"י יישכר עשת, אנוכי וקבוצת מטפלים):

  • היפר וונטילציה: הכנסת אויר במהירות אל הפה, כאילו בולעים בלון, במשך 60 שניות. ההתנסות עשויה להוביל לסחרחורת, ערפול, ותחושה של חוסר מציאות.
  • נשימה באמצעות קש צר: במשך 120 שניות האדם נושם באמצעות קש צר וחוסם את האוויר בנחירי האף. ההתנסות מעוררת תחושות של קושי בנשימה וזרימת אויר מוגבלת. זה עשוי לעורר מהר חרדה ולכן חשוב להמשיך את ההתנסות לפחות דקה או שתיים כדי לאפשר לחרדה לרדת.
  • להסתובב המעגלים: במשך 60 שניות האדם עומד ומסתובב מהר במעגל, או מסתובב בכסא, כשעיניו סגורות.
  • לרוץ במקום: במשך דקה האדם רץ במקום תוך הרמת ברכיים גבוה ככל יכולתו. זה מעורר דפיקות לב מהירות, קוצר נשימה, לחיים אדומות, וחום גוף עולה.

חשיפה לרגשות הצעד הנוסף שעושה בארלו הוא בעיני קפיצת הדרך האמיתית. בעיניו רוב ההפרעות קשורות לתגובתנו לחוויה הרגשית שלנו. חרדה נגרמת לעיתים מתוך תגובת בהלה לחוויה רגשית נורמאלית של מתח, ודיכאון נגרם לעיתים כתוצאה מתגובה למצב רוח עגמומי. הגישה המאחדת עוסקת בשאלה איך המטופל חווה את רגשותיו ומגיב להם. המטופל לומד לקבל את רגשותיו, ולומד דרכי תגובה מסתגלות כתוצאה מקבלה רגשית זו. תפקידן של ההתערבויות הטיפוליות בגישה זו הוא לפתוח בפני האדם מרחב לעולמו הרגשי, מבלי שהרגשות יחייבו אותו לפעול בהכרח על פיהן. בטיפול בגישה המאחדת המטופל לומד להתייחס לרגשותיו כאן ועכשיו, כולל לרגשות שליליים, ללא שיפוטיות. הוא לומד לִצפות ביחסי הגומלין בין מחשבות, רגשות והתנהגות בעת החוויה הרגשית. מכאן שמרכיב מרכזי בטיפול הוא לחשוף אנשים לחוויה רגשית שלהם מבלי לנסות להימנע מלהרגיש או מבלי לנסות להקטין או להלחם ברגש. ההסבר שבארלו נותן למטופל נשמע בערך כך (נלקח מספרון התרגום לעברית של יששכר והקבוצה שלנו): "מטרת החשיפה הרגשית היא לעורר בך רגשות עזים, בדיוק אותם הרגשות שהביאו אותך לפתח את הסימפטומים של המצוקה. למטרה זו צוידת בכל הכלים והמיומנויות שיאפשרו לך להתמודד בדרך מסתגלת יותר. חשיפה רגשית יכולה להתעורר בכמה הקשרים: פנימי- רגשות, מחשבות, זיכרונות או תחושות פיזיות. חיצוני- מקומות או מצבים הגורמים אי נוחות וגורמים לך להימנע מהם. הכוונה היא לא להימנע מהרגשות המטרידים, גם אם זה קשה – אחרת התגובות והסימפטומים לא ניתנים לשינוי. כל הכלים שרכשת עד כה יעמדו כעת לרשותך. הימנעות מרגשות עזים לא תשרת אותך בשלב זה, להיפך- היא תמנע ממך להכיר את רגשותייך וללמוד להגיב למצבים טעונים רגשית".

בסרטי הוידיאו שרכשנו לטובת "ערבי הצפייה בטיפולם של מטפלים בכירים" ניתן לראות מספר דרכים יצירתיות בהן יוצר בארלו חשיפה לרגשות. חלקן מבוססות על חשיפה אינטרוצפטיבית, חלקן על היזכרות בדמיון ברגעים של חוויה רגשית חזקה, וחלקן על ידי שמיעה של מוזיקה שמעוררת אצל האדם תגובה רגשית חזקה. פרוט כולל צפייה בעבודת מטפלים וכן התנסות אישית בשיטה תוכלו לקבל בסדנה שייששכר עשת ו Dr. Ellard ייעבירו ב 12 למרץ למשך עשרה שבועות.

סיכום מ

ונח החשיפה הוא מרכזי כמעט בכל שיטת טיפול מודרנית. סקרתי כאן על קצה המזלג את תהליך התפתחות השיטה: המעבר מחשיפה לגירוי לעבר חשיפה לאמוציה הוא לטעמי מהפכני למעשה. זוהי נקודה בה אנו נפרדים מתפיסה פשטנית של ה-CBT, ומבינים כי האתגר האמיתי בטיפול הוא לעזור לזהות את האמוציה ממנה חושש האדם - אמוציה אשר הוא מנסה להימנע ממנה בכל מחיר. בהמשך אכתוב כאן על גישתו של פול וואכטל שבעקבות קריאתו פיתחתי את הקונספט שחשיפה כזו או אחרת, היא בעצם אימון הנפש. אימון הנפש להפסיק מלהימנע מלהרגיש - אימון הנפש להגיד לעצמה - אני יכולה להתמודד גם עם מה שעד כה נראה לי האיום הגדול ביותר על העצמי שלי.


עוד בבלוג של ארנון רולניק

תגובות

הוספת תגובה לפוסט

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

יוני בארייוני בארי1/1/2015

הצילו, אני הופך לרובוט.... כמי שמטפל הרבה בגישה זו של חשיפה לרגשות 'נחשפתי' כמה פעמים למצוקה שהעלו מטופלים ולעיתים אף אני עצמי חש שאני מזדהה עם מצוקה זו.
אנקוט במקרה שהעלה בפני אחד ממטופלי שחוה בהצלחה מירבית חשיפות רבות בנוסח 'חשיפה לרגשות ',. "יום אחד אני מקבל טלפון בעבודה מאשתי בהסטריה : מוטי בא מיד הבייתה, מה קרה ? היא פורצת בבכי, מה קרה? מה קרה ? מי מת? לא, לא, איש לא מת . אלון, אלון שלנו , בא מהר הבייתה אני עושה את כל הדרך במהירות וכבר בדרך אני חש את החרדה 'הטבעית' מציפה אותי מי יודע מה קרה הוא לא מת אבל מה קרה ? ואז אני כבר באינסטנקיט מיידי נכנס לנוהל 'חשיפה לרגש מאיים ' נוהל המוכר לי היטב. הגעתי הבייתה אשתי יושבת ובוכה . תפסו את אלון הוא היה 'הגנב הסדרתי' בתיכון שמחפשים כבר חדשיים אחריו . !!! פצצה !!! אלון המוכשר והמוצלח מה קרה לו????? הוא חולה ??? מה חסר לו . ואני לרגע מתחבר ל'הסטריה' של אשתי זהו אסון אמיתי, תיק פלילי, גמילה, ועוד הרבה מושגים מעולם שכה רחוק מאיתנו וכל זה לאלון נער החמד המוצלח והחינני. איך זה הגיע אלינו ????? איך??? ומה עם הבושות בשכונה ידידים . אין סוף מחשבות רצות לי במוח מתוך לחץ איום. ואני מתחיל לחשוב מה עושים כיצד נטפלים כיצד מקטינים את הנזק ועוד. אך שוב כאינסטניקט אני נכנס לנוהל האומר : מוטי הארוע הוא לא נעים הלחץ שאתה חווה הוא הבעיה אני כבר בקי ורגיל לחוות לחצים אז הנה בבקשה אני זורם עם זה בכיף ולא מנסה להרגיע . לא אאריך יתר על המידה אך 'זה הצליח' פשוט התחלתי לטפל בעניין כשאינני נותן מקום להיסטריה ללחץ ולדאגה האופפים אותי וכמובן, שתוך זמן לא ארוך חלפו להם התחושות . וכאן נדלקה לי נורה אדומה הצילו !! הפכתי לרובוט בני היקר אלון נתפס לפשע ואני באדישות . אשתי בוכה ואני קר. אשתי היא הנורמלית ואני האוטיסט !! ". עד כאן סיפורו של מוטי.
מה שקרה כאן שמוטי קלט היטב את הדרך הקלה ל'חסול'רגשות מטרידים ומאיימים והשתמש בהם באופן טבעי גם במקום שהרגש אכן היה אמור לפעול אבא שאינו נלחץ במקרה כזה, משהו כאן לא בריא במערכות ההרגשות שלו . בעצם, על ידי חשיפה רגשית אנו יכולים להגיע למצב. שכל רגש שהוא אינו 'מאיים' עלינו ?
האם אנו לא הופכים לרובוט?
(אין ספק שבשביל להתנהל נכון בעתות מצוקה ראוי וטוב להניח את הרגש במקום הראוי לו ולפעול מתוך הגיון בריא, אך מוטי חש שפסק מלהרגיש . זה הצליח יותר מידי...

יורם צדיקיורם צדיק12/4/2013

PE, CPT, EMDR, DBT. 4 שיטות שמבוססות ומערבות חשיפה

יורם צדיקיורם צדיק24/3/2013

שמח לראות שתוקנה הטעות בשם - לפרנסין שפירו [ל"ת].

יורם צדיקיורם צדיק24/3/2013

שמח לראות שתוקנה הטעות בשם - לפרנסין שפירו [ל"ת].

ארנון רולניקארנון רולניק23/2/2013

חשיפה – מטפל התייחסותי שעוסק ב EXPOSURE. תודה למעירים ולמאירים.
אתייחס ראשית להערה שהועברה לי על כך ש"הבטחתי" להתייחס לפול וואכטל – ובעצם לא הרחבתי עליו.
אכן מטפל זה שהוא התייחסותי בכל רמ"ח אבריו אבל משתמש בחשיפה כדי להגיע למגע עם רגש שהמטופל חושש ממנו
ראו למשל קטע וידאו קצר בו וואכטל מדבר על חשיפה - זהו קטע וידאו שרכשתי מהסתדרות הפסיכולוגים האמריקאית ואני שם אותו לזמן קצר ברשת. (העתיקו את הלינק)

https://docs.google.com/file/d/0B-dw97o1_aldY21ITHN5M2hkU00/edit?usp=sharing

תוכלו לראות את וואכטל בפעולה בתוכנית בה אנו צופים בעבודתם של מטפלים מובילים

http://mifgash.info/?p=1531


לההערות האחרות אתייחס בהמשך

יורם צדיקיורם צדיק15/2/2013

לא שנויות במחלוקת. שלום לארנון ולכולם,
עד כמה שידוע לי עדנה פואה ופרנסין שפירו (לא הלן - כפי שכתוב בבלוג), אינן שנויות במחלוקת.
שתיהם גיבשו וליטשו וחקרו גישות טיפוליות שהביאו לשינוי הטיפול בפוסט טראומה, ועל כך כולנו חייבים להן תודה.
אגב, נדמה לי ששכחת להזכיר שתי שיטות חשובות נוספות, שיש בה חשיפה:
האחת היא ה CPT, שאותה גיבשה וליטשה ברברה ריסיק (ולאחרונה יצא ספר על השיטה בהשתתפותו הפעילה של דני דרבי). דרבי חוזר ומדגיש את החשיבות של החשיפה גם בשיטה זו.
והשניה היא ה DBT, שגיבשה וליטשה מרשה לינהאן, שגם בה יש אלמנטים רבים של חשיפה.
בברכה,
יורם

דר ברוך אליצורד"ר ברוך אליצור8/2/2013

גירוי הפנימי הקשור בהפרעת פאניקה.. מדוע לא לקרא לתופעה זו בשם: "הפחד מהפחד"?



ליאור כהןליאור כהן8/2/2013

"האתגר האמיתי בטיפול הוא לזהות את האמוציה" מנין לך?. תמיד תהיתי למה להרבה מטפלים חשובה כל כך ההירארכיה בין מחשבה רגש והתנהגות, תוך כדי התעקשות שהרגש הוא בראש ההירארכיה. למה לא להתייחס לכל המרכיבים באופן ענייני? גם רגש, גם קוגניציה וגם התנהגות הם חלק מרכזי מהתנהלות שלאנשים בעולם ומפסיכופתולוגיה. יש הרבה מחקרים שמראים שמה שמנבא הצלחה בטיפול הוא שינוי קוגניטיבי. למה צריך לדרג בינהם? נראה גם שהרבה מתח בין הגישות נובע מטענה שהרגש (דינמי/EFT/סכמה תרפיה) או הקוגניציה (בק, אליס) או ההתנהגות (הגישה ההתנהגותית) הם העליונים. לדעתי, כולם חשובים וצריך לראות מה מתאים לכל מטופל ולא לבוא עם עמדה קדומה על מה יותר חשוב למטופל בשביל להתקדם.

אורית אלפיאורית אלפי8/2/2013

חשיפה מעוררת. מרשים שהצלחת במאמרון קצר - כפי שקראת לו, להבהיר כמה רעיונות חשובים ולעורר סקרנות להעמקה