גם אם קשה שלא לדרוך על טוני אולי אפשר להקשיב ליצורים של דנה ?
אדם לאוב | 12/2/2020 | הרשמו כמנויים
מחשבות בעקבות המאמר Don’t Step on Ton
The Importance of Symptoms when Working with Psychosis (Knafo & Selzer, 2015)
לפני הפגישה הראשונה עם דנה (שם בדוי, פרטים בדויים) אני עומד בדלת חדר ההמתנה. מרחוק אני רואה דמות מסורבלת והיא צועקת "אתה הפסיכיאטר ???". אני לא יודע מה לעשות. לא רוצה לצעוק חזרה. והיא צועקת שוב "אתה הפסיכיאטר???". אני מסמן לה לבוא, וכשהיא מגיעה אני מציג את עצמי, אומר שאני אדם, ואני לא פסיכיאטר, אני פסיכולוג. "הגעתי למקום הנכון" דנה משיבה.
ההתחלה של ד"ר זלצר עם גברת G לא הייתה כל כך פשוטה. הם פותחים את המאמר ומספרים שגברת G הייתה תוקפנית כלפי הצוות הסיעודי במחלקה בה הייתה מאושפזת. כאשר ניגשו לחדרה בבקשות שגרתיות היא צרחה עליהם שהם רוצחים, ודרשה שיצאו מהחדר לפני שיפגעו בילדיה. שעתיים אח"כ הגיע ד"ר זלצר לחדרה. ער להתרחשות הקודמות הוא דפק בדלת, אבל כשלא הייתה תשובה הוא נכנס בזהירות וגברת G החלה לצרוח, מאשימה אותו שכמעט הרג את טוני.
ניתן לראות כבר בדפיקה על הדלת של ד"ר זלצר המון כבוד למרחב של גברת G. כבוד, שקודם הודגם - גם אם לא נכתב בפרוש - כמה חסר במערכת הפסיכיאטרית. זה גרם לי לחשוב על ציטוט בקורס דיאלוג פתוח על כך שבמפגש הטיפולי על המטפל לחשוב על עצמו הן כמארח והן כאורח בעולמו של המטופל. אני חושב שבהחלט אפשר להרחיב את החשיבה הזאת למחלקה הפסיכיאטרית. תפיסה של המטופלים שלנו לא רק כאורחים, אלא גם כמארחים, יכולה להביא להרבה יותר כבוד למרחב של המטופלים במחלקות.
זלצר וכנפו פותחים את המאמר ומציגים את הטיעונים שלהם בעד הקשבה לסימפטומים הפסיכוטיים, ואת הניגוד בין הגישה שלהם לגישה הרווחת, שהיא נגזרת של מודל המחלה או מודל החסך הכימי. הם מסתכלים על סימפטום פסיכוטי (כמו כל סימפטום בעצם) גם כביטוי לסבל אבל גם כחלון למאמץ שמשקיע המטופל להתמודדות אדפטיבית, וכדרך לתת משמעות. הם טוענים שבהכחדת הסימפטומים (נגיד בעזרת טיפול תרופתי) אנו לא רק מפסידים הזדמנות קריטית להבנת עולמו של המטופל, אלא גם מפסידים הזדמנות ליצירת ברית עבודה. והדרך להבטיח את ברית העובדה היא בכך שבהקשבה לסימפטומים אתה גם פתוח להבין וגם מתקף את היכולות של המטופל לייצר משמעות, את הסובייקטיביות שלו.
בהקשרים האלה אני חושב על המשפט של דנה "הגעתי למקום הנכון", כמסמל את המשאלה שכאן יקשיבו לה ולא יתקנו אותה. בזמן אמת ראיתי בזה עדות לצורך הגדול שלה בקשר מרפא. וכמובן שקיים גם הפרוש שהיא עצמה הציעה כשנכנסו יחד לחדר והתיישבנו: "הגעת למקום הנכון?" שאלתי "כן, קשה למצוא את החדר שלך".
בסוף המאמר קוראים זלצר וכנפו ליותר אנשי טיפול להתנסות בטיפולים כמו אלה של גברת G, גם בקליניקות, כדי להחזיר שוב את הפסיכוזה מהעולם של מודל המחלה והמערכת הפסיכאטרית אל העולם של חקר נפש האדם.
הטיפול בגברת G מפעים (אל תסתפקו בתיאורים שלי תקראו את הטקסט), מעורר קנאה וגורם לי לרצות (ולפחד) לעשות עבודה כזו. אבל נדמה לי שאנליזה של שלוש שנים וחצי בתוך מחלקה פסיכיאטרית רחוקה מאוד מהעבודה שאנחנו עושים בקליניקות שלנו או בהתמחות של שנה אשפוזית. במובן הזה יש במאמר הזמנה לפנטזיה שלא ניתן יהיה לממש, והיא לא האפשרות הכי ריאלית לפסיכולוגים לעבוד עם הסימפטומים הפסיכוטיים. יש לי מעט תקווה שדנה תהייה נגישה יותר. במילים אחרות, הייתי רוצה להרחיב את הקריאה של כנפו וזלצר לא רק לעבודה עם חולים פסיכוטים אלא גם לעבודה עם חלקים פסיכוטיים במטופלים שמגיעים לקליניקות שלנו.
דנה ככל הנראה ממקומת איפה שהוא על הרצף, במרחק מה מגברת G. היא אינה מאושפזת בבית חולים, ולא מגיעה לטיפול (בכפייה) עם מערכת הזיות הכוללת 17 ילדים. היא סטודנטית מתפקדת (בקושי), עם תלונה על התפקוד האקדמי והחברתי שלה, תחושה של חוסר ערך ודיכאון, וקושי להתמודד בפעם הראשונה בחייה מחוץ לבית. הבדל אחר ביניהן נעוץ בכך שסיפור הרקע של גברת G טראגי במידת מה (אמא שנהרגה בגיל מוקדם, אב מנוכר, אימא חורגת לא אוהבת במיוחד) אבל עדיין כזה שמתאים לאגדות של דיסני. סיפור הרקע של דנה ספוג בחוויות של אלימות, נטישה והשפלה, שהיה אולי מתאים יותר לספר של בוקובסקי.
תחילת המפגש עם דנה לא התאפיין בהקשבה מיוחדת לחלקים פסיכוטיים, לא מצידי ולא מצדה. למעשה כשהיא סיפרה לראשונה ששמעה קול, שהעיר אותה באמצע הלילה ונשמע מאיים, אני השבתי שזה נשמע נורא מפחיד ובכך הנושא נסגר. בהדרכה (שנה ראשונה להתמחות) לימדו אותי על מצבים היפנוגוגיים והנחו אותי לעשות התערבות פסיכו-חינוכית שמיועדת להרגיע אותה, וכך עשיתי. כמה שבועות אח"כ חזר הקול והפעם איים על דנה שאם לא תהרוג את עצמה, הוא יעשה כן. הפעם כבר לא יכולתי לסגור, ושאלתי "איך זה היה לך ומה את חושבת על זה?".
היום אני חושב שדנה נזקקה לסימפטום הפסיכוטי מכיוון שהייתה מבועתת מהאובדנות של עצמה, אובדנות שבעיני היתה תוצר של היציאה מהבית המטורף בו גדלה. כעת, כשהיא בחוץ, היא צריכה לצעוק בכל כוחה (כלפי הוריה) להפסיק, גם מתוך רצון להגן על חמשת אחיה הקטנים. האובדנות בעיניי היא תוצר של זעקה שלא נשמעה ופגיעה שלא נפסקה, ואילו הפסיכוזה היתה תוצר של האובדנות שכמו תכנים אלימים אחרים לא היה ניתן היה לבוא איתה במגע ישיר. אבל החשיבה הזאת לא ממש הייתה נגישה לי בזמן אמת. דנה מיהרה לסגור את הנושא, ולשאלותיי ענתה "אל תדאג, נראה לך שאני אקשיב לאיזה קול מטומטם". אולי היום הייתי משיב שאני שמח שלא מתכוונת לפגוע בעצמה, אבל שכאן אפשר להקשיב לקול בצורה אחרת, ואם תרצה, אפשר לנסות לברר אתו מדוע מבקש ממנה להרוג את עצמה. אבל רצה הגורל, והטיפול לא התרחש היום, אלא מזמן. נתתי לה את מספר הטלפון שלי, קבענו שאם תהיה פעם מחשבה או דחף לפעול כפי שהקול מבקש, היא תתקשר, ואני התקשרתי בעצמי למדריך שלי לקבל את מנת ההרגעה שלי.
לעומתי, ד"ר זלצר לא מנסה לסגור או להרגיע שום סימפטום פסיכוטי. הוא מבהיר לגברת G מהרגע הראשון שביטחון הילדים, טוני ביניהם, חשוב לו, אבל גם הבטחון שלה ושלו. לאט לאט הוא וגברת G מוצאים את הדרך שמאפשרת לד"ר זלצר להתקרב מבלי לפגוע בהם (היא קוראת להם אליה ומחבקת אותם בזמן שהוא נכנס ויוצא מהחדר עם כסא). גברת G משתפת את ד"ר זלצר בחיים של הילדים. בין היתר היא מספרת לו שאף אחד מהם אינו שייך לה ביולוגית, אלא מדובר ב 17 יתומים שאימצה. הוא, מצידו, מתייחס בכבוד ובהערכה לתפקיד שלקחה על עצמה, להגן על הילדים העזובים. לכאורה מדובר ביחס כל כך פשוט, אנושי וטבעי, אבל בפועל אני חושב על עשרות האנשים שפגשתי בשנים האחרונות שבמערכת החשיבה הפסיכוטית שלהם לקחו לעצמם תפקיד חשוב בעולם, בקשר עם האלוהות, בשמירה על העם. כמה מהם זכו ליחס או להכרה על פועלם?
השיתוף של גברת G את ד"ר זלצר בחייהם של הילדים, במראה שלהם, בגילאים שלהם (כולם מתחת לגיל 8, הגיל בו איבדה את אימה) מאפשרת לו לדמיין בראש תמונה של הילדים. כעת גם הוא שותף למציאות הפסיכוטית, אבל לעומת תיאורים שפגשנו בסמינר מביון, בולאס וסירלס, הוא לא חווה על בשרו את החוויה הפסיכוטית, אינו משתגע בעצמו, אלא באמצעות תהליכי חשיבה גבוהים של דמיון וקשר קרוב, מוזמן כעת להיות שותף למציאות שלה (תודה לעמרי שחידד את הרעיון הזה בסמינר).
דנה מתחילה לאט לאט לשתף בחוויות ילדותה הקשות ולספר על האלימות, הן הפיזית והן הנפשית, שספגה. הקול ששומעת כבר אינו לבד. כעת הוא שייך ליצור לילה אותו היא רואה. בנוסף לו ישנה גם דמות שמלווה אותה במשך היום. דנה מספרת שהדמות "יצורת היום" שם למעשה מאז הייתה בת שנתיים. היא מתארת ספק אדם, ספק מפלצת. מבלי לקשר בין האירועים היא מספרת על זיכרון שלדבריה התרחש בערך באותו הגיל, של ריב אלים בין הוריה שבסופו אביה עזב את הבית (זה קרה מספר פעמים). אמה בכתה ואמרה לה שהכול באשמתה, כי לפני שהיא נולדה, הם לא היו אלימים זה כלפי זה[i].
אני מבין שהיצורה נמצאת איתנו בחדר בכל הפגישות, ומציע שאולי היא גם רוצה לשתף בחוויות שלה בטיפול. מדי פעם כשאני פונה בהצעה זו לדנה, היא מתארת לי שהיצורה כותבת בדם על הקיר, ודנה מקריאה לי מה כתוב. לרוב המפלצת כותבת דברים אלימים כמו אני שונאת אותה או אותו, אלימות שיכולה להיות מופנית להורים, אבל גם כלפי דנה או כלפיי. לפעמים דנה מסרבת להקריא מה כתוב.
חשוב לציין שהדיבור עם היצורה, למרות שמשמעותי, אינו תופס את מירב הטיפול. דנה מגיעה לא פעם מוצפת מהשבוע שלה באוניברסיטה, לפעמים מדברת על כשלון להבין את המרצים השונים, לפעמים על הרצון וחוסר ההצלחה להתקרב לסטודנטים אחרים. בהתייעצות איתי היא פונה לטיפול פסיכיאטרי. בדיעבד אני חושב שהיה לה הרבה מזל. הפסיכיאטר שפגשה טען שדנה סובלת מהזיות לא פסיכוטית. בהדרכה (וגם בראיון הקבלה שלי לכפר שאול) המחשבה הזאת הושמה ללעג. צחקנו על הפסיכיאטר, שהיה עולה חדש, שוודאי הוא מתרגם משהו באופן שאינו נכון. היום אני מדמיין לעצמי שהוא היה פסיכיאטר שנחשף בארה"ב לגישות כמו זו של כנפו וזלצר, שהוא העריך את העובדה שהיא מצליחה (בקושי) לשרוד בלימודים, ונתן לה הזדמנות לעבד את התכנים בטיפול. הוא לא רשם לה תרופות אנטי פסיכוטית אלא מרשם לכדורי הרגעה (לוריבן) שיהיו SOS לימים קשים או ללילות שהיא לא מצליחה בהם להירדם. למיטב ידיעתי דנה מעולם לא השתמשה בכדורים, אבל הם היו איתה בתיק שלקחה ללימודים ואיתו גם הגיעה לפגישות עד תום הטיפול.
בטיפול של גברת G מסתבר שטוני חולה מאוד. היא מבקשת מד"ר זלצר עזרה רפואית עבור הילד שלה, ולמרות שהוא מתייחס לכך ברצינות ומנסה לעזור לה, הוא אינו מצליח למנוע את מותו. גברת G נכנסת לתקופה ארוכה של אבל, במהלכה ד"ר זלצר תומך ומסייע וגם משכנע אותה לחזור לתפקד כמגנה על מי שנותר בחיים (16 הילדים האחרים). כך קורה עם כל אחד מ-17 הילדים. אחד אחד הם חולים ומתים, ונראה שהכיוון שמוביל אליו ד"ר זלצר (בלא מעט אשמה ויסורים) הוא של ויתור על הילדים והחיים בעולם ההזיות, לטובת חייה שלה, וחזרה לחיים בעולם האמיתי.
יצורי הלילה והיום של דנה גם הם עוברים שינוי לאורך הטיפול. יצור הלילה מתואר לפעמים כמו בן-זוג ואילו יצורת היום מתחילה להגן על דנה (בעצם אולי חוזרת לתפקיד שלה מגיל שנתיים). יום אחד דנה חוזרת מהלימודים כל כך עצבנית ורוצה לשבור משהו, חושבת לחתוך את עצמה, ויצורת היום תופסת לה את היד. ביום אחר היא שומעת צווחות של תינוק מאחד הבניינים שנמצאים בשכנות למעונות, היצורה מתיישבת לידה ומכסה לה את האוזניים. בהמשך, דנה הופכת דווקא פחות תלויה ביצורה. בחופשת הסמסטר היא מספרת שחברות מהלימודים (עתודאיות אחרות) הזמינו אותה לטיול. היא מופתעת כי לא הרגישה קרובה אליהן ולא דמיינה שמחבבות אותה. כשהיא חוזרת מהטיול היא מספרת בהתרגשות שהיה קטע של סנפלינג, והיא עשתה את זה, אבל היצורה לא העיזה וחיכתה למטה. כשאני מזמין את היצורה לדבר, דנה אומרת שהיא לא פה בחדר אלא מחכה בחוץ- "היום אין לה כוח להתעסק בשיט הזה". אני מחייך וחושב לעצמי כמה מפחיד היה ליצור איתי קשר, לשתף אותי בתכנים האלה. אולי כעת כבר אין צורך ביצורה שתתקיף אותי או תגן על דנה מפניי. כמו גברת G, דנה גם היא מתכוננת לפרידה מהיצורה, שלא מופיעה יותר בפגישות שלנו, אף על פי שדנה אומרת שהיא כנראה תרצה להישאר עד סוף התואר. וכך, החודשים האחרונים של הטיפול בדנה עמוסים דווקא בתכני חלום. כמעט כל שבוע מגיעה דנה ומשתפת בחלום. בכל החלומות אלימות ומיניות, של דנה, שלי ושל בני אדם לא מזוהים (אבל גם לא יצורים).
נותרה לגברת G רק הבת האחרונה, ג'ניפר, אבל גם היא חולה. במשך שבועיים של פגישות, מציירת גברת G יחד עם ד"ר זלצר את הפנים של ג'ניפר. היא מספרת לו שהיא מתלבטת האם להשמיד את הציור או למסגרו וד"ר זלצר משקף שזה דומה להתלבטות האם לזכור את בתה ג'ניפר או לקרוע אותה מנפשה. יום אח"כ ג'ניפר מתה. הציור היה כעת אובייקט אמיתי, קונקרטי במציאות, אותו יכלו גברת G וד"ר זלצר לחלוק. בתהליך האבל על בתה אמר ד"ר זלצר שזה מזכיר לו "שבעה" וגברת G השיבה שבמשפחתה (היהודית) מעולם לא ישבו שבעה. ד"ר זלצר משיב שאחרי שלוש שנים וחצי של טיפול זה הדבר הראשון שסיפרה לו על חייה שלה.
בפגישות האחרונות של גברת G וד"ר זלצר, היא מספרת את קורות חייה, ולקוראי המאמר נהיים ברורים יותר הקשרים של הסימפטומים הפסיכוטיים לחוויות שלה: בין אימוץ הילדים לעבודה המשמעותית בה עבדה עם חיות שננטשו; בין גיל הילדים לגיל בו חוותה את אובדן אימה; בין חווית ההגנה שלה עליהם להגנה שאימה סיפקה לה מפני אביה; בין תהליך האבל על הילדים לתהליך האבל שלא התאפשר על אימה; ולבסוף היא רואה איך מות הילדים איפשר לה לחיות את חייה, אבל רק לאחר שקיבלה בסיס טוב לחזור לחיים - בסיס שסופק לה על ידי הילדים.
גברת G לא יכלה לספר על חייה בכלל. אלה כאילו נחו, העלו אבק, מתחת לעולם הפסיכוטי שיצרה. לעומת גברת G דנה החלה את הטיפול מסיפור קורות חייה, ולכאורה דבר לא היה מוסתר, אך באופן דומה הסימפטומים הפסיכוטיים שימשו מעין מעטה הגנה מהתעסקות עם תכנים שבלתי אפשרי היה להתעסק בהם במציאות. דנה יכלה לדבר, אך כשהקשר בינינו התחזק והתכנים הקשים מהילדות עלו, התכנים הפסיכוטיים גברו. למרות שיכלה לדבר על התכנים נראה שלא יכולה לחלום / לעבד / לחשוב אותם. היכולת הזו מוסכה על ידי ה"ההזיות הלא פסיכוטיות" של דנה, והתאפשרה בחודשים האחרונים של הטיפול כשאלה נחלשו. כמו הילדים שסיפקו את הבסיס לגברת G, כך היצורים של דנה שמרו עליה מפני אלימות הוריה, אלימות העולם והאלימות שלה, וספקו לה את הבסיס בעזרתו היא יכלה לשרוד בעולם ולתפקד לכאורה. כמו הורה טוב, כשדנה התחילה להרגיש בטוחה יותר בעולם, יצורת היום שחררה ואפשרה לה לחיות באופן מלא יותר.
את הפוסט הראשון שלי https://www.hebpsy.net/blog_Post.asp?id=4424 סיימתי במחשבה על האנשים שמסתובבים בינינו, ושעל מנת לאפשר את החיים עימנו, הם נלחמים באנושיות של עצמם או מנתקים עצמם ממנה. את הפוסט השני https://www.hebpsy.net/blog_Post.asp?id=4456 פתחתי בסיפור על מטופל שהכריז על עצמו כ"צרנמל". הכרזה שאני הבנתי כמי שמתלבט בין שייכות ל"עולם הנורמאליים" או "לעולם המשוגעים", אבל אולי היה עליי להבין אותה כמי שמשתייך בו זמנית לשניהם.
את הפוסט הזה אני רוצה לסיים בתקווה. אותם צרנמלים, או אנשים שמסתובבים בינינו, מגיעים לפעמים בסיבובים האלה לקליניקות שלנו (וגם למחלקות האשפוז מידי פעם). נדמה לי שכאשר זה קורה, אם הם יפגשו מטפלים שמוכנים להקשיב ליצורים (או לסימפטומים פסיכוטיים אחרים), מטפלים שלא מפחדים (או עדיף כאלה שכן מפחדים ועדיין מסוגלים לשוחח עם יצורים), אז לפחות חלק מהם יוכלו אולי לשתף יותר, לפחד פחות, ולחיות עם היצורים שלהם בשלום גם בעולם שמחוץ למחלקות הפסיכיאטריות.
*גם בפוסט הזה הכנסתי תיאורי מקרה. אלה לרוב 'מומצאים' - לרוב ההמצאות האלה הם הלחמה של כמה מטופלים יחד בצרוף מעט בדיה, אך לעיתים נדירות מדובר במטופל שאישר את השימוש בתוכן (ללא פרטים המעידים על זהותו, כמובן).
*** לבלוג מצורפת תמונה של הצלם אלון סיגוי – בתמונה אנשים מנסים לא לדרוך על טוני
[i] מאז, יותר ויותר פעמים, כשהזמנתי אנשים לדבר על החוויות הפסיכוטיות שלהם, הם תיארו למעשה חוויות שלא מתחילות במשבר הנוכחי אלא מלוות אותם לאורך שנים מגילאים צעירים. אני תוהה איך להבין את זה. האם מדובר בדיווח רגיל שמלמד על שנים רבות בהם אנשים מתמודדים עם סימפטומים בלי להגיע לטיפול ובלי לשתף. אם כך, עולה השאלה מה קורה דווקא במשבר הנוכחי? (שאלה שיותר מידי פעמים לא נשאלת). אפשרות אחרת היא שלא מדובר בדיווח מציאותי אלא שהתזמון נעשה באופן שמלמד יותר על גיל בו היה איזה שבר פסיכוטי בסיסי, חוויה שהפסיכוזה של היום מנסה לסמל או לתקן. במובן הזה, הדיווח של דנה על היצורים כמלווים אותה מגיל שנתיים דומה יותר לדיווח של גברת G על גילאי הילדים שלה.
