פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×The stork and sparrow drink Polish vodka
Izabela Szumen ©
זכור אותי

אינסופיות ותקווה

נעמה בר-שדה

"אתיקה אישית נסיבתית" ואותנטיות

נעמה בר-שדה | 8/5/2019 | הרשמו כמנויים


לקראת יום העצמאות עולות לשיח הציבורי, כמו גם האישי, סוגיות הקשורות בחופש, שחרור ועצמאות. בחרתי להביא הפעם מחשבות, הנוגעות בהתנהלות על פי אתיקה אישית. הכפפת העצמי לאתיקה אישית היא בעיני משום נטילת חופש ומרחב חיוניים, הנמצאים באינטראקציה עם הגמישות, היצירתיות, הנינוחות, והאותנטיות בחדר הטיפול.


"אתיקה אישית נסיבתית" ואותנטיות


"המאמץ המוסרי הגורר אחריו רגש החיים המשמח דומה לעבודה גופנית שאחריה באה שמחת המנוחה. בלי עבודה גופנית אין שמחת המנוחה; בלי מאמץ מוסרי אין שמחת רגש החיים" (לב טולסטוי,1).

רבים מן המטפלים שואפים לניטרליות בטיפול, לחוסר מעורבות בהחלטות, להצנעת הסובייקטיביות, ולשוטטות בעולמות ההיות (being) בלבד. עם זאת, נראה שלא ניתן להימנע מן הצורך לקבל החלטות בטיפול. בקבלת החלטה ניתן לראות סוג של עשייה (doing), לפעמים מימוש בפעולה (enactment). ברשימה זו, ישמש אותי הצורך בקבלת החלטות, שטבען אתי-סובייקטיבי, כהדגמה להשפעת האתיקה האישית על העצמי האותנטי.

סוגיות אתיות מחייבות החלטות
התעמקות ב-setting הטיפולי עשויה לחשוף סוגיות אתיות מגוונות ביניהן כאלה הקשורות  בהחלטות. ראשיתן יכולה להיות עוד בטלפון, טרם פגישת ההכרות, כשהמטופל הפוטנציאלי מגשש לגבי עיתוי מיוחד של פגישה, או באשר להנחה בתשלום. במקרים אחרים, עולות בקשות שונות באשר לשינוי והתאמת ה-setting תוך כדי טיפול. יש פעמים שלא מתאפשר קיומם של כללי setting בסיסיים כמו הגעה סדירה לפגישות או תשלום במועדו, והמטפל* מתלבט אם נכון שהטיפול יתקיים בהיעדרם. הרחבה של סוגיה הקשורה ל- setting יכולה להיות מידת נכונותו של המטפל להיענות לפניית המטופל להעיד למענו בבית משפט (2); למסור בידו חוות-דעת מקצועית, שאינה מיועדת לאיש מקצוע מתחום בריאות הנפש; למסור לו חומר אבחון גולמי וכיו"ב. בקשות אלו מעלות תהיות בדבר טובת המטופל ומניעי בקשתו אל מול חוק זכויות החולה.  בכל פעם מדובר בדילמה לגביה המטפל נדרש להחליט. ההחלטה יכולה להיות קלה או מורכבת, עמוסה בסימבוליזציה שלא תמיד מובנת או ניתנת לפענוח, והתגובה מזמינה לא פעם משברים בחדר, עד כדי סיכון לקיומו של המשך הטיפול.

קונפליקטים אתיים מופיעים כמובן גם ביחסי הדרכה, וביניהם גם כאלה, שפתרונם נוגע באתיקה האישית ובאפשרות לאותנטיות משני צִדי הדיאדה. בפגישת הדרכה, למשל, מדריך מוערך עשוי להציג תפיסה מנומקת, ממנה משתמעת גישה או עמדה טיפולית, אשר המודרך מתקשה לקבלה רגשית או אינטלקטואלית. המודרך נקלע לקונפליקט בין הרצון לרצות לבין הצורך לציית לאינטואיציה, ליכולת האישית ולתפיסה המקצועית, אשר יענו על הצו האתי האישי.

דילמה טעונת משמעויות אתיות נוספת עולה לפתחו של המטפל, כאשר הוא נדרש לעֲבֵּד עם המטופל תכנים הקשורים לפגיעה בעצמי או בזולת. 
זנות על פי אנה (3), היא בחירה אישית מרצון, שאין בה חוויה פוגענית. זוהי עבודה לכל דבר לשם איזון כספי. קריאה בספרה "הצד המואר של הירח. מעולמה של אשה צעירה במעגל הזנות בישראל" חושפת שימוש בהגנות דיסוציאטיביות, החוסמות גישה לחוויות ילדות טראומטיות ולרגשות עכשוויים הקשורים בעיסוקה בזנות. לעומתה, הגישות הרווחות רואות בזנות יוזמה ומצב פוגעני אליו נקלעות נערות ונשים בעלות קשיים בניגוד לרצונן. מדינות רבות, ביניהן ישראל, מצאו שעליהן להגן על נערות ונשים אלו ולכן הוציאו את העיסוק בזנות אל מחוץ לחוק, ואף מענישות את צרכניה.   
ניתן להניח, כי העוסקת בזנות, שאינה רואה בכך משום פגיעה עצמית, לא תשים לה למטרה לבדוק את משמעות הפנייה לזנות או עזיבתה. המטפל בה עלול למצוא עצמו, בין השאר, עסוק בשאלה אתית כיצד הוא מתמודד עם בחירתה להמשיך לעסוק בזנות, ועם התעלמותה ממחירים אפשריים שהיא משלמת. הוא עלול להימצא בקונפליקט בין החוויה בחדר שרושמת קיום של פגיעה עצמית, ניצול והתעללות לבין הצו הישיר והמפורש של המטופלת שמורֶה על התעלמות מאזורי נפש אלה. הוא ימצא עצמו בדילמה, שמא הוא משתף פעולה עם החלקים הפוגעניים של מי שממקום כואב וחרד מקיימת מצג של סינטוניות עם הווייתה, אך כמהה לפגוש את חלקיה הנפגעים ולהתמודד אתם. 

קונפליקטים אתיים מתעוררים במטפל גם בסוגיית חובת דיווח על פגיעה בקטינים וחסרי ישע. כיוון שמדובר בחוק השולל את שיקול הדעת מן המטפל (4) ועם זאת מחייב אותו לנקוט בפעולה, הוא נקרא לעיתים בתוכו להפעיל שיקול דעת בניגוד לחוק. כשהוא ניצב מול חובת הדיווח, המטפל עסוק בשאלת משמעות הפרת חובת הסודיות, הפגיעה באמון, בברית הטיפולית ובקשר עם המטופל. ייתכן שכתוצאה מכך ינקוט בעמדה של אי-עשייה שיכולה להיתפס כזהה לאי-נקיטת עמדה ותחשב כהפרה בוטה של החוק, עד כדי סיכונו בענישה חמורה.
לא פעם המטפל נתקל במצבים הצועקים הפעלת שיקול דעת, כמו מידע היסטורי שנחשף בפניו אודות גילוי עריות ממטופל שטרם מלאו לו 18 שנה, על אף שלא נשקפת סכנה שגילוי העריות יימשך. הוא מודע לחוק המחייב אותו לדווח במצב עניינים זה, מכיר גישות משפטיות שמפרשות את החוק אחרת, ובו-זמנית ער לכך שדיווח עלול להחוות כשרירותי ולערער שלא לצורך איזון פנימי במטופל, איזון משפחתי מיטיב ולסכן את המשך הטיפול. הטלטלה הנפשית שעובר עלולה לזלוג לטיפול, דווקא בעתות בהן המטופל זקוק יותר מכל להכלה יציבה, רגועה ובטוחה.

בהמשך לדוגמא זו, ניתן לחשוב על מטופל הסובל מפרוורסיה, אשר פנה לטיפול מיוזמתו וללא רווחים משניים נראים לעין. אין לו תיק במשטרה, כיוון שמעולם לא נתפס על ידי שלטונות החוק ולדבריו, מזה שנים הפסיק לפגוע בזולת. ברצונו לברר עם עצמו מקורותיה ומהותה של הפרוורסיה, ולהבטיח שלעולם לא יממש את הפנטזיות הפרוורטיות שעדיין חיות בתוכו. המטפל נקרא בתוך עצמו לשאלה אתית מורכבת, כשנלווה לכך מידול (modeling) של הפרת חוק מול מטופל, שבסימפטום שלו מובנית הפרת חוק חברתי ובינאישי. 
הקונפליקטים המתוארים ורבים אחרים הם חלק משגרת יומו של המטפל. הוא מתמודד איתם בהתאם לאישיותו ולשלב המקצועי והאישי בו הוא מצוי.

לקראת החלטה
בטרם קבלת ההחלטה, המטפל עשוי להיטלטל בתוך עצמו בסערה העברתית ובניסיונות לבודד תחושותיו, כדי להגיע לחשיבה ניטראלית ו"נקיה" ככל הניתן. או אז יתכן ויצופו שאלות אתיות, המתבססות על הנחות פסיכולוגיות דינמיות ופסיכואנליטיות, אך גם על תפיסות ואידיאות פילוסופיות שונות, אליהן אתייחס בקצרה. לפעמים נקודת המוצא שלו תשען על הגישה הטלאולוגית (אריסטו, אפיקורס, בנת'ם, מיל), המתבססת על עקרון התועלתיות (utility). המטפל יתמקד בטובתו של המטופל וסביבתו (בכללה המטפל אם-סביבה). בפעם אחרת יתכן ויושפע מהתפיסה הדיאונטולוגית הדיכוטומית (קאנט), המייחסת ערך לפעולות "טובות" (בהשוואה ל"רעות"), בתנאי שמתלווה אליהן רצון טוב. מטפל אחר אולי יוכוון על ידי הגישה הפלורליסטית, השוקלת כל דילמה לגופה ולוקחת בחשבון מספר עקרונות אתיים. כמובן, שכל מטפל, בהיותו איש מקצוע, אמור להיות מודע להשלכות הקוד האתי של הגילדה המקצועית שלו, הכולל את החוקים והנהלים המשותפים לה, ונוגע לנורמות המשותפות ולדרכי אכיפתן. כל אלה חוברים יחד להתפתחותה של סכמה פנימית אישית לה אני קוראת "אתיקה אישית נסיבתית".

"אתיקה אישית נסיבתית"
בהמשגה "אתיקה אישית נסיבתית" אני מציעה לכלול את הגישה האתית של הפרט, אשר התגבשה במהלך שנותיו. אתיקה זו מתבססת על האובייקטיבי והסובייקטיבי כאחת: היכרותו של הפרט את חוקי החברה, המדינה, כללי האתיקה הבינאישיים והמקצועיים, בשילוב עם מתן מקום למבנה הסופר-אגו האישי, ללא מודע, לערכיו, לאמונותיו ולפילוסופיה האישית של הפרט, אשר מתייחסת גם לנסיבות הייחודיות תוך הפעלה של שיפוט אתי עצמאי וסובייקטיבי.   
"האתיקה האישית נסיבתית" מבטאת את המרחב הסובייקטיבי מן הפריזמה האישית, המתמודדת ומתכתבת עם חוקי האתיקה הכלליים או המקצועיים. זהו שיקוף של מידת הגמישות האישית, בה הנסיבות נקראות ומותאמות למעורבים. סך התגובות של הפרט לחוויות האינטלקטואליות והרגשיות, המודעות והלא מודעות.
אתיקה זו מציבה אחריות כבדה על כתפי הפרט, אשר במונחיו של שפינוזה (5) נוטה לרגעים "להיות האל של עצמו" ולנטוש את הפנייה אל "המושיע האולטימטיבי" או אל "הניחומים של ההשתייכות לכלל האנושי".
עמדה זו של אינדיווידואציה, על אף היותה זכות, עלולה להוביל לחוויית בידוד ובדידות קשות. היא מטילה על הפרט אחריות אישית כבדה וצורך לבחינה מעמיקה ומתמדת של מקורות הבחירה שלו. 
עמנואל לוינס, ששייך עצמו בראשית דרכו לאסכולה הפנומנולוגית,  היטיב להבהיר את משמעות אותה אחריות בדברו על "אסימטריה אתית" בקשר האינטר-סובייקטיבי האינסופי. לדידו האני אחראי טוטאלית לאחר בלי לצפות להדדיות (6). האחריות האישית איננה ניתנת להעברה או להחלפה, וזהותו של העצמי מוגדרת דרך האחריות והרגישות לאחר בחייו וכלפי מותו (7).
"אתיקה אישית נסיבתית" מאפשרת מגוון רחב של תגובות אתיות לאותה סיטואציה, עד כדי מצב של שחיטת פרות קדושות. דוגמא מוקצנת לכך, היא התנהלות מול איסור על רצח. במוסר החברתי המקובל, מצב של נטילת חיים הוא טאבו- אלא אם בוצעה בשוגג או הייתה בלתי נמנעת כמו במצב של הגנה עצמית, או התקיימה כענישה של רוצח שהורשע.      לעומת זאת, על פי עקרון "האתיקה האישית נסיבתית" יתכן והמעשה יעטה חליפה כמעט לגיטימית של "רצח מתוך רחמים" או "רצח לשם הגנה" ויספק בכך מתן לגיטימציה להפרת החוק הפלילי.
הסיפור המקראי של משה יכול לשמש דוגמא לאדם,  אשר מתח ככל הנראה את ה"אתיקה האישית נסיבתית" לכיוונים ולמידות, שאפשרו לו את הרג המצרי והעלמת המעשה. תגובתו ממחישה התנהלות ממקום של פריזמה אישית, כיוון שאין ספק שמשה הכיר את הטאבו החברתי על מעשהו. 
"וַיְהִי בַּיָּמִים הָהֵם וַיִּגְדַּל משֶׁה וַיֵּצֵא אֶל אֶחָיו וַיַּרְא בְּסִבְלֹתָם וַיַּרְא אִישׁ מִצְרִי מַכֶּה אִישׁ עִבְרִי מֵאֶחָיו: וַיִּפֶן כֹּה וָכֹה וַיַּרְא כִּי אֵין אִישׁ וַיַּךְ אֶת הַמִּצְרִי וַיִּטְמְנֵהוּ בַּחול" (8).
נכתבו על הפסוק תילי תילים של פרשנויות ומדרשים, המתייחסים למשה, לאישיותו ולשיקוליו, כמו גם לשיקולי התורה בדבר השפעת המעשה על העם מן ההיבט המוסרי והתדמיתי (9). 
אמנם אין באפשרותנו לדעת מה היה לאשורו השיח הפנימי של משה, אולם ניתן להניח, כי התרחש בתוכו תהליך מודע של התכווננות, אשר לקח בחשבון את כללי האתיקה של החברה אליה השתייך ובה גדל (רלטיביזם מוסרי) ואת האתיקה האישית (סובייקטיביזם ואתיקה אישית נסיבתית), שהתפתחה ואפשרה לו לשקול את הנסיבות המיוחדות שניצב מולן ולפעול בהתאם לאינטגרציה של כל הגורמים המוזכרים.
יש מקום להניח כי "האתיקה האישית נסיבתית" נשענת על עקרונותיהן של הגישות הפילוסופיות, המצדדות ביחסיות מוסרית, עליהן לא ארחיב ברשימה זו (**). אזכיר את דיויד יוּם (11,10), אבי ה"סובייקטיביזם המוסרי" (נקרא גם רלטיביזם אינדיבידואלי). הוא שלל את המציאות האובייקטיבית הממשית, התמקד בעולם הפנימי של האדם וקבע כי העולם החיצוני הינו פרי יצירתו של תודעת האדם. על כן לא מתקיימת בפועל אמת אובייקטיבית, אלא זו המתהווה מן הרגש, שמצוי בבסיס השיפוט המוסרי של האדם. בתקופתו הפילוסופיה בחנה את האתיקה משתי פרספקטיבות יחסיות עיקריות. זו העוסקת ברלטיביזם מוסרי וזו המתמקדת בסובייקטיביזם (נקרא גם רלטיביזם אינדיבידואלי). 

"הרלטיביזם המוסרי" (פרוטגורס (protagoras),שפינוזה, גילברט הרמן), אשר מקורו בסופיזם, מתמקד בערכי הפרט, המושפעים ונקבעים על ידי המקובל בחברה. הסופיסטים הביאו למודעות את נושא היחסיות, וראו ביחיד מדד לכל דבר ועניין, לרבות בעיות מוסר ומדינה. ממקום של הכרה בסובייקטיביות, הם לא ראו אפשרות לקיומה של אמת מוחלטת או אוניברסלית, ולפיכך המוסר נתפס בעיניהם כיחסי למקום בו האדם חי. ריבוי תשובות נכונות לשאלות מוסריות נחווה בעיניהם לגיטימי לחלוטין.
הרגע הראשון של הסובייקטיזציה צומח בעיני לוינס (12) מתוך היחס עם הזולת ולמענו, ומאפשר הפרדה בין סופי לאינסופי, עצמי וזולת. 
גם סארטר (13) מיקם את הסובייקטיבית בתוך עולם בין-סובייקטיבי. הוא טען שהיא מתקיימת רק אם "האדם מבין [במודע] שהוא יכול להיות דבר מה...והאחר מכיר בו ככזה" (עמ' 32). 
ממקום אחר ואולי מוכר יותר התורות הסובייקטיביות טוענות, שהמשפט המוסרי תלוי במצבו הנפשי (מתן מקום לתהליכים לא מודעים) של מי שחורץ אותו, ועל כן הוא אינו יכול להיות זהה במצבים שונים ובזמנים שונים אצל אותו אדם או אצל אנשים שונים באותו זמן. 
אני מציעה, כי קיומו של תהליך סובייקטיזציה מתפתח בתוך מפגש אני-זולת, מאפשר תהליך מודע ולא מודע של שיפוט אתי, עם התייחסות לנסיבות האובייקטיביות והסובייקטיביות כאחת. תהליכים אלה משליכים על היווצרותו של עצמי אותנטי.

אתיקה אישית ואותנטיות
מצוידים בהמשגה של "אתיקה אישית נסיבתית" נזכר לרגע בדוגמאות שתוארו בראשית. מטפל שנתקל בכל אחת מן הסיטואציות שהוזכרו ובאחרות, יכול להתמודד איתן באופן הנשען על המקובלות האובייקטיביות, על נהלים, חוקים ונורמות, או מבעד לפריזמה סובייקטיבית של "אתיקה אישית נסיבתית".
האחרונה תאפשר לו מפגש עם העצמי האותנטי ודרכו חיבור של המטופל עם האותנטיות שלו עצמו. לא עוד קונבנציות אוטומטיות אלא התאמה של התנהלות ל"כאן ועכשיו" של המטפל והמטופל כאחת. מפגש של יכולת הכלה, המתכתב עם עולמות נפש לא מודעים, של 'אני מאמין' אתי אישי, 'ראיית האחר וראיית העצמי' עם הכרת מגבלות העצמי.
נדמה, כי ניטשה (14), שראה באותנטיות את יכולתו של האדם לתת ביטוי למארג תכונותיו, אופיו וערכיו, היטיב לבטא את החיבור בין הקיום האותנטי של האדם לבעלותו על מערכת אתית וערכית . הדרישה לאותנטיות, על פיו, היא פתוח של מוסר עצמי, מתוך סיפוק עצמי ללא קשר לזולת. ה'על-אדם' (האדם השלם), ממוקם מעל לאתיקה ומעבר לטוב ולרע ומסוגל ליצוק לעולם הכאוטי את המשמעות האישית שלו. כל אירוע נתון לאינספור פרשנויות שונות ומנוגדות, התלויות בנסיבות, בזמן, ובנקודת מבטו של המתבונן. 
מעניין להפנות את הקשב לכך, שהאותנטיות משמעותית בהיעדרה ובנוכחותה כאחת. היידגר (15) מצביע על הקיים שמורה על ההיעדר, ועל  כך שהאותנטיות חושפת את חוסר האותנטיות. מבחינתו, אימוץ מוסכמות חברתיות כמנגנון בריחה מפני "פתיחוּת מרבית" מובילה לחוסר אותנטיות. פרום (16) מחדד את חשיבות הדיוק שבאותנטיות בטיפול, ומצביע על חיפוש אחר תגובות אותנטיות של המטפל יותר מאלו, שהמטופל מוצא מחוץ לחדר. סארטר (17) מוסיף פן נוסף ומקשר בין אותנטיות למה שנהוג להגדיר ככֵּנוּת. היכולת של התודעה להתבונן בעצמה ללא "הונאה עצמית" מהווה, מבחינתו, את המפתח להשגת האותנטיות. הונאה עצמית לדידו היא שקר, בעצם הסתרתה את החירות המלאה של המחויבות לפעולה. האותנטיות מכירה במהות ומאפשרת לאדם לבחור (לפעול) את המיטב עבורו. בכך הוא אחראי לעצמו, ומקיים גם את אחריותו לכל בני האדם.
נדמה, כי אין חולק על חשיבותה הרבה של האותנטיות, אולם נכון יהיה להזכיר קצרות גם את מחירה האפשרי, ובמקרים מסוימים את מחירה של 'אותנטיות כביכול'. קיים בלבול בין אותנטיות להטחת 'אמיתות' בזולת בחוסר רגישות, חוסר טקט, היעדר אמפתיה קיצונית עד כדי סאדיזם. מחוץ לקליניקה, שכיח לפגוש בשדה הדייטים, למשל, דינאמיקה של 'גילוי לב אותנטי', שפוצע את הזולת בשם האותנטיות והישירות, על אף שניתן היה לעדן את המסרים ועדיין להישאר כנה, ישיר ואותנטי. דינאמיקה כזו מופיעה גם ביחסים בינאישיים בכלל.          בקליניקה ניתן לפגוש יותר את ההיעדר באותנטיות, המתבטא בניסיון לבקר, להסתיר או להכחיש רגשות כלשהם מצד מטפלים כלפי מטופלים או ענייניהם.
לפיכך, אני מבקשת להדגיש, כי בניית האמון על בסיס של אותנטיות המטפל יכולה להיות קריטית. נראה שלא תהיה זו טעות לומר, כי המטופל זקוק לכנות רגשית של המטפל, לא פחות משהמטפל זקוק לה עבור עצמו. כיוון שאפשר לראות באותנטיות משום איכות חיה, מעוררת ומחזקת תקווה, הרי שהיא עשויה להתקבל בסופו של עניין בברכה, גם אם היא אינה פשוטה לעיכול ואפילו קשה.  

רגע ההחלטה
לסיום, ולאחר הנגיעה המרפרפת בשדה הפילוסופיה, נעצור לשהייה קצרה ואחרונה ברגע ההחלטה.
ברגע זה, אותו הזכרתי בראשית דברי, יש שאיפה להגיע לכך שההחלטה תבוא ממקום אידאי, גם אם איננו מושלם. שיתאפשר ביטוי של האותנטיות שלנו בעיני עצמנו ובעיני הסביבה.
בחירה שתאפשר לנו לחיות עם הפשרה שעשינו. שנוכל להגן עליה בתוכנו, ושלא תהיה מעורבת בה כניעה, ריצוי, או שקריות. שנוכל להישיר מבט למטופל ולעצמנו.
רגע הבחירה להחליט יכול להחוות כרגע קסום, בו מתרחשת תחושת השלמה ושלמות יחסית. זאת, כאשר ההחלטה מלווה ברציונל אתי, שהיה נכון למטפל עם קבלת ההחלטה. הבחירה הטובה ביותר שהיה יכול לקבל באותו רגע נתון, כשטובת המטופל אל מול עיניו, משולבת עם ראייתו את מגבלותיו הוא ועם נסיבות המציאות. חוויית האותנטיות, גם אם בחירת המטפל נַגְדה את הבעת הרצון הגלויה של המטופל, עשויה לסייע לביסוס תחושת האמון של המטופל.
יש שאיפה להגיע לחוויה הרמונית-אתית, אשר תתכתב עם הידע האתי המופנם וכללי האתיקה בהם הוא מאמין ואתם הוא מסונכרן. הוא עשוי להיות שלם עם בחירתו עת יחווה אינטגרציה מחשבתית ורגשית של עולם הידע האתי בו הוא מאמין עם ההחלטה האתית הנסיבתית בה בחר.                                                                          
ברגע זה האותנטיות של המטפל חוברת-נוגעת באותנטיות של המטופל. מאפשרת למטופל קשב אחר לעצמי. הקשב החוצה מאפשר הסתכלות שונה פנימה, אשר תתאפשר רק בלוויית אותו גוון אמתי ומשמעותי של אותנטיות.

 

הערות וספרות
(*) שימוש בזכר לזכר ונקבה כאחת למניעת סרבול לשוני
(**) ציר נוסף לסקירת הגישות הפילוסופיות האתיות-גישות אבסולוטיות-אובייקטיביות לעומת גישות יחסיות.
(1) טולסטוי ל. (1945). חוג של קריאה. עמ' 126. תל-אביב, הוצאת מאי. 
(2) בר-שדה נ. חופש הטיפול והחופש לטפל: כשהמטפל הוא גם עד מומחה. רפואה ומשפט, 43; 99-107, 2011. http://www.ismal.co.il/imgs/uploads/etics43/099-109.pdf
(3) בר-שדה נ. הצד המואר של הירח-סיפורה הדיסוציאטיבי של נפגעת מעגל הזנות, 2009 . https://www.israpsych.org/הצד-המואר-של-הירח-סיפורה-הדיסוציאטי
(4) בר-שדה נ. חובת דיווח, פסיכותרפיה, שיקול דעת מקצועי, רפואה ומשפט, 48: 150-160, 2015. 
(5) יאלום א. (1980). פסיכותרפיה אקזיסטנציאליסטית. עמ' 109. כנרת זמורה-ביתן. הוצאת ספרים ע"ש י"ל מאגנס, האוניברסיטה העברית (2011). 
(6) לוינס ע. (2010). כוליות ואינסוף. מסה על החיצוניות. ירושלים, הוצאת ספרים מאגנס.
(7) לוינס ע. (1982). אתיקה והאינסופי. שיחות עם פיליפ נמו. ירושלים, הוצאת מאגנס.
(8) שמות, פרק ב' פסוקים 11-12.
(9) שנאן א. בין קידוש השם למיתת בית דין : עמדות שונות בספרות היהודית הקדומה כלפי סיפור משה והמצרי.  https://mikranet.cet.ac.il/pages/item.asp?item=14552
(10) יום ד. (1934). מחקר בדבר עקרוני המוסר, הוצאת מאגנס, חברה להוצאת ספרים על יד האוניברסיטה העברית, תרגום מאנגלית: יוסף לאור, תרצ"ד.
(11) כשר נ. (1989). תורת המוסר. מבוא. האם המוסר יחסי? ישראל. משרד הביטחון. ההוצאה לאור.
(12) לוינס ע. (2010). כוליות ואינסוף. מסה על החיצוניות. ירושלים, הוצאת ספרים מאגנס.
(13) סארטר ז'.פ. (1996). האקזיסטנציאליזם הוא הומניזם. ירושלים, כרמל (2014).
(14) ניטשה פ. (תשס"ח). אנושי, אנושי מדי. ספר לחופשיים ברוח. מאגנס.
(15)Overenget,E.(1998 )Seeing the Self: Heidegger on Subjectivity, Dordrecht:Kluwer Academic Publishers. In:  פרל, י. שאלה של זמן. בר-אילן.
(16) מיטשל ס.א. (1993). תקווה ופחד בפסיכואנליזה. תולעת ספרים, 2003.
(17) סארטר ז'.פ. (1996). האקזיסטנציאליזם הוא הומניזם. ירושלים, כרמל (2014).


עוד בבלוג של נעמה בר-שדה

 הקוראים מוזמנים לשתף במפגשים שלהם עם אבדנים הקשורים במטופליהם. איבדתי לעד מטופלת יקרה. שרדה...
השעון החדש שלך מזכיר לי...מציין ביובש מטופל שהבחין בשעון –יד חדש שענדתי, וכמעט באותה נשימה מודיע...

תגובות

הוספת תגובה לפוסט

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

נתן אלתרמןנתן אלתרמן12/5/2019

שלום. אני מאמין שמוסר הדבר הכי חשוב בעולם, וכל אחד חייב להתחשב ברצונות וברגשות של האדם האחר כי כל אחד הכי חשוב לעצמו ולכן כולם חשובים באותה מידה. אם יש אלוהים, הוא המצפון והמוסר: הוא מקשר בין המודעויות בעזרת המחויבות ההדדית להיות מוסרי זה כלפי זה. חשוב להיות אדם טוב, ופסיכולוג צריך לעזור למטופלים לא רק כדי למלא חובת תפקידו, גם בגלל רצון להתחשב בהם ולדאוג לטובתם האישית כבני אדם. כל עבודה משרתת את בעליה כמו עבודת אלוהים, ופסיכולוג שעוזר נפשית מבורך.

נתן אלתרמןנתן אלתרמן12/5/2019

שלום. פסיכולוג טוב צריך קודם כל להיות גם אדם טוב כדי שלא יזיק למטופליו, ודווקא כשהוא פסיכולוג טוב יזיק נפשית יותר אם הוא אדם רע. היה לי פסיכולוג קליני גאון שגרם נזק קשה לשיחות שלי עם אנשים כי אהבתי את המטפלת וניסיתי לשכנע אותה ליצור אתי קשר. החיים חשובים ומקודשים ואסור להזיק להם. לדעתי כשמישהו מאיים להתאבד, יש לפנות למשטרה ולדרוש שיבואו מהר להצילו. המתת חסד לא מתחשבת באפשרות שאדם ירצה בעתיד או ברגע האחרון להמשיך לחיות, ואם כואב לו והוא סובל עדיף לתת לו תרופות וטיפול מרגיע מאשר להרגו. אולי פעם ירפא מהסבל.

גלית ארדגלית ארד11/5/2019

קדושת החיים.. נעמה שלום.
תודה על תשובתך המפורטת ועל ההבהרות. הוקל לי למצוא בדברייך את הקו האדום, אותו חיפשתי ואליו התכוונתי.
אני מבינה שיתכנו הבדלים בגישה הטיפולית שינקטו מטפלים שונים ביחס למטופלת אובדנית, אולם חובתינו כולנו היא לעשות כל שבהבנתנו וביכולתינו המקצועית על מנת לשמור על חייה.
אין כל "חסד" ב"המתת חסד" והיא אינה אלא גירסה אחרת של התאבדות. (ורצח על ידי המבצעים והמסייעים)
ממש כמו ב"שבועת הרופאים" המחויבים לשמירה על חיי המטופל, כך גם עבורינו, בעיני, זהו עקרון מוחלט ומחייב וחד משמעי. כפי שלא נלך או נשלח את יקירינו לרופא שאינו מחויב לשבועתו, כך גם אנו הפסיכולוגים מחויבים ברמה מוסרית, אתית, מקצועית ואישית לשמור על חייו של המטופל ככל יכולתינו וכן למנוע פגיעה באלו שאינם יכולים להגן על עצמם. לא בכדי קבע המחוקק "חובת דיווח".
אני מקווה שיצטרפו לדיון אנשים העוסקים בתחום האתיקה על מנת שיבהירו עד כמה הקוד האתי של הפסיכולוגים דומה ל"שבועת הרופאים". במידה ולא, לטעמי, הגיע הזמן לדייק אותו בכיוון חד משמעי זה.
תודה.

נעמה בר-שדהנעמה בר-שדה10/5/2019

בידי מי היכולת לקבוע מה נכון ומוחלט?. גלית שלום,
תודה שקראת, ותודה על תגובתך אשר מאפשרת לי הבהרות נוספות.
נדמה לי שקדושת החיים והגנה על חסרי ישע, הם ערכים שמרביתנו שותפים להם. אולם אנו חלוקים לעיתים מזומנות על האופן בו אנו מנסים לסייע למטופלינו לממש ערכים אלו, ולעיתים על הזכות או החובה להיות אקטיביים, ועל כיוון האקטיביות.
אנסה להיות יותר קונקרטית באמצעות שתי דוגמאות.

פגיעה בעצמי
שרה (שם בדוי) נוהגת לפגוע בעצמה באופנים שמסכנים את חייה, ואף ביצעה שורה של אקטים אובדניים מסכני-חיים. נעזרה בעבר בטיפולים פסיכולוגיים ממושכים יחסית. גם במהלכם פגעה בעצמה, על אף הסכמים/חוזים טיפוליים אלה ואחרים. סירבה בשיתוף עם הוריה להצעות מטפליה להתאשפז. המטפל הנוכחי אליו פנתה כבגירה, התלבט בשאלת החוזה הטיפולי למניעת פגיעה בעצמי ובחר בחוזה קיצוני לפיו פגיעה עצמית כלשהי תגרור אחריה הפסקת טיפול ללא דרך חזרה. משמע, אם תפגע בעצמה תישאר ללא הטיפול. ניתן להגדיר את הבחירה שלו כבחירה "אתית אישית נסיבתית".
האם במצב זה יש אפשרות לשים קו ברור ומחלט כלשהו?
ניתן להבין את עמדתי בנושא במאמר "החוזה הטיפולי כעוגן מעברי המסייע בשמירה על העצמי". אולם, האם בהכרח זו הבחירה האולטימטיבית לכלל המטפלים? האם כולם יוכלו להסתכן בבחירה של עמדה קיצונית, שיש בה סכנה של חוויית נטישה עבור המטופל?
כשאני בוחרת בעמדה קיצונית כזו, יש בתוכי ידיעה פנימית עמוקה, שהיא תהווה עבור המטופל עוגן אשר יסייע לו לא לפגוע בעצמו. לא מדובר רק בתהליך אינטלקטואלי, שלוקח בחשבון את כל הנתונים, כולל הנסיבתיים הרלוונטיים, אלא גם את השפעתם הרגשית על המטופל ועל המטפל. על האופן בו אני יכולה להגיש לו את הצעתי, כך שהמטופל לא יזדקק לפעולת הפגיעה כדי לתקשר את הכאב שלו.
האם בהכרח כך עבור כל מטפל?

המתת חסד
רום (שם בדוי) החליט בייאושו מן החיים לפנות לתהליך המתת חסד בשוויץ. הוא סבל בעיקר מבעיות רגשיות, בליווי מכאובים פיזיים, אולם לא היה בסכנת מוות. רום פנה למטפלת שלו, וביקש שתסייע לו בתהליך זה. המטפלת נדרשה לכתוב מכתב, שיאפשר לקליניקה בשווייץ את התהליך.
מהי הבחירה הנכונה? מי יכול לקבוע מה נכון ומה לא?

אני מאמינה שלמטפלים שונים דרכים שונות להתמודד עם נפשם המפותלת של מטופליהם.
בהקשר לדוגמה הראשונה, לא נכונה לי הגישה שפגיעות עצמיות של מטופל תתקבלנה במידה של סלחנות כמעט לגיטימית, תעובדנה דינאמית בקצב המוכר והמתקבל, וכך יחלפו חודשים ושנים והמטופל יהיה בטיפול וימשיך לפגוע בעצמו. עבורי פגיעות עצמיות הן קו אדום בו אני זונחת או זונחת כביכול (עניין של פרשנות) את העמדה הדינאמית המסורתית, ונוקטת בעמדה חד משמעית של החלטה שיש בה משמעות של פעולה.
בהקשר לדוגמה השנייה, כמי שמחוברת מאוד לתקווה, אינני מסוגלת להיות שותפה למכתב כגון זה. יש בי אמונה, שהמטופל ימצא בסופו של דבר את הדרך בה יחיה בשלום, ואפילו באושר לפחות יחסי, עם עצמו ועם החיים.
אולם, אני עדיין רואה בעמדתי עמדה אישית, ומכירה בכך שכל עמדה אחרת לגיטימית, גם אם יש לי השגות עליה.
על אף שעדיין לא שמתי קווים ברורים, מקווה שאני יותר ברורה.


ספרות
בר-שדה נ. החוזה הטיפולי כעוגן מעברי המסייע בשמירה על העצמי. שיחות, ל"ב ( 1): 24-36, 2017.


גלית ארדגלית ארד9/5/2019

אתיקה מוחלטת. נעמה שלום. השארת נושאים אתים במרחב אישי וסובייקטיבי היא בעייתית לטעמי. מן הראוי שיהיו קוים ברורים ומוחלטים של מותר ואסור, טוב ורע - במיוחד סביב קדושת החיים והגנה על אלה שאינם יכולים להגן על עצמם. הואיל ואני מכירה את הכתיבה שלך, אני משערת שגם את מאמינה בכך, אבל עדיין השארת יותר מידי עמימות במאמר. נראה לי חשוב וקריטי גם להבהיר היכן עובר הגבול. תודה.