פסיכודיאגנוסטיקה mi amor סיפור אהבה שנאה
ד"ר רפאל יונתן לאוס | 27/12/2025 | הרשמו כמנויים
מוזיקת רקע מומלצת "הסבון בכה מאוד" https://url-shortener.me/5FJ0
יש ביקורות קלאסיות על שימוש במבחנים פסיכולוגיים בסטינג קליני שחוזרות על עצמן כמו שיר ישן ומעצבן: "זה לא עוזר לקבוע אבחנה", "זה לוקח המון זמן", "ממילא לא מגלים שום דבר שלא ידענו", "רוב הפסיכולוגים לא עושים את זה אחרי ההכשרה". הבעיה היא הביקורות האלה מבוססות על אי-הבנה יסודית של מה בכלל עושים באבחון פסיכודיאגנוסטי ולמה הוא משמש. אז בואו נסדר את הבלגן הזה.
המבחנים לא טובים בקביעת אבחנה פסיכיאטרית? נכון מאוד
הם באמת לא טובים בזה. אבל זה כמו לטעון שמד-חום לא טוב במדידת לחץ דם. אתם צודקים, אבל למה בכלל ציפיתם שהוא יעשה את זה? אבחנות פסיכיאטריות הן בעצם קטגוריות פנומנולוגיות – רשימות קניות של תסמינים. "דיכאון" זה לא אבחנה רפואית במובן הביולוגי הפשוט, זו פשוט דרך מקוצרת לומר: "האדם הזה עצוב רוב הזמן, לא נהנה מדברים, וישן הרבה מדי או מעט מדי". זה תיאור, לא הסבר.
חשוב לציין שגם ברפואה לא לכל אבחנה יש פתוגן או חיידק ברור; ישנם סינדרומים רבים שהם פשוט מקבץ של תסמינים (כמו מעי רגיז או פיברומיאלגיה). בהגדרה, הדרך היחידה לקבוע אם מישהו עומד בקריטריונים של אבחנה כזו היא פשוט להקשיב למה שהוא אומר ולראות איך הוא מתנהג. אז כשמישהו אומר "המבחנים לא טובים בקביעת אבחנה", התשובה שלי היא: מעולה! כי האבחנות האלה ממילא לא אומרות כמעט שום דבר חשוב או מעניין על המנגנון הנפשי הפרטי. הן כמו להגיד למישהו "יש לך כאב" במקום לברר למה ואיך הכאב הזה פועל אצל אדם מסויים.
מה המבחנים כן עושים? בונים פרופיל פסיכולוגי מלא במצבי מורכבות
כאן חשוב לדייק: הערכה פסיכודיאגנוסטית היא לא כלי שצריך לשלוף עבור כל מטופל שנכנס לקליניקה. זו שאלה של הקצאת משאבים מושכלת. אנחנו נפנה להערכה כזו כשיש התלבטות קלינית, כשיש מורכבות, או כשיש סתירה בין מאפיינים שונים – למשל, כשיש פער בין ההיסטוריה של המטופל לבין התפקוד הנוכחי שלו, או כשההתרשמות בריאיון לא מתיישבת עם הדיווח העצמי.
במקרים כאלו, המבחנים נותנים לנו אינפורמציה תקפה על מימדים שקריטיים לתכנון הטיפול למשל: תפקוד אינטלקטואלי (הבדל עצום בין IQ של 85 ל-115 ברמת המופשטות של הטיפול), מצב רגשי נוכחי, וויסות רגשי, רמת יחסי אובייקט ובוחן מציאות. הנבדק לא תמיד יודע מה בודקים, אין "Face Validity", ולכן המבחנים עוזרים לנו להכריע בסתירות שהריאיון הקליני לבדו לא מצליח לפתור.
האנלוגיה שתסדר לכם את הראש (בקטע אירוני ומודע לעצמו כמובן)
נניח שאתם הולכים לרופא עם כאב בחזה. הרופא לא שולח כל מטופל ישר ל-CT לב או לצנתור אבחנתי. הוא מתחיל מהקשבה ובדיקות פשוטות. אבל אם יש סתירה בנתונים – למשל, אתם צעירים ובריאים אבל הכאב נראה חשוד, או שהאק"ג גבולי – הוא יזמין בדיקות מעבדה והדמיה. הוא צריך נתונים נוספים כדי להבין מה באמת קורה מתחת לפני השטח.
אותו דבר בדיוק בפסיכולוגיה. "דיכאון" זה לא מספיק כשיש סימני שאלה. המבחנים יתנו פרופיל נתונים מלא שקריטי להתאמת הטיפול: האם מדובר באדם עם מבנה אישיות נרקיסיסטי שקרס, מישהו עם טראומה עמוקה, או מישהו עם ליקוי למידה לא מאובחן שמסביר את התסכול? הריאיון לבדו יכול להטעות, אבל הפרופיל של המבחנים עוזר לעשות סדר במורכבות.
להתלונן שאבחון פסיכודיאגנוסטי לא טוב בקביעת אבחנה פסיכיאטרית זה כמו לבכות שמישהו נתן לכם במתנה כסף מזומן במקום תלושים שאפשר לנצל רק בחנויות נבחרות במרכז המסחרי של יהוד בין 8:00 ל9:00 בתיאום מראש (לא כולל שייק קבב).
"אבל זה לוקח המון זמן ומשאבים!"
יופי. גם בדיקות הדמיה עולות כסף. גם בדיקות מעבדה. גם ייעוץ עם רופא מומחה. שלא לדבר על להחזיק חדר ניתוח סטרילי או מכשיר MRI שעולה עשרות מיליוני שקלים. האמירה "זה לוקח משאבים" היא חסרת משמעות לחלוטין ללא הקשר. השאלה היא האם התועלת מצדיקה את העלות.
ואם יש מי שחושבים שלהבין את האדם שעומד מולנו, היכולות הקוגניטיביות והרגשיות שלו, המגבלות שלו, והדרך שבה הוא חווה למשל סתירות פנימיות זו לא תועלת משמעותית, אז אנחנו לא מסכימים כנראה לגבי מה זה טיפול פסיכולוגי. הבעיה האמיתית היא שכשלא מקצים משאבים לדבר מסוים, הוא תמיד נראה מיותר. זה מעגל קסמים הפוך: אין תקציב ← מרגיש כמו עומס ← לא משקיעים ← מחפשים סיבות למה זה לא צריך ← נראה שאין צורך ← אין תקציב. אבל זה לא אומר כלום על הערך הקליני במקרים שבהם האבחון נדרש באמת..
"בסוף ממילא לא מגלים משהו שלא ידענו"
אה, כן. הטיעון האהוב עליי. ראשית, זה פשוט לא נכון, במיוחד במקרים המורכבים שבהם מלכתחילה שלחנו לאבחון. אבל נניח לרגע שזה נכון – שבחלק ניכר מהמקרים המבחנים רק מאשרים את מה שחשדנו. אז מה? גם ברפואה רוב המקרים רק מאשרים חשד קיים. רופא אורטופד חושד בשבר? הוא עושה צילום. 90% מהסיכויים הוא צודק. האם זה אומר שהצילום מיותר? לא! כי יש 10% שהוא לא צודק, וגם כשהוא צודק, הצילום נותן מידע מדויק יותר על סוג השבר וחומרתו. זו דרך לא להסתמך רק על ההתרשמות הסובייקטיבית של המטפל, כי כולנו בני אדם עם הטיות ונקודות עיוורות.
"רוב הפסיכולוגים לא עושים את זה אחרי ההכשרה"
זה טיעון שנובע מבלבול בין מהות המקצוע לבין תנאי השטח. רוב הרופאים עוסקים בסוף בנישה צרה. רוב רופאי המשפחה לא לוקחים דם בעצמם, ורוב הגניקולוגים בקהילה לא מיילדים ביומיום. האם זה אומר שהם לא צריכים להכיר את הכלי? שהם לא צריכים לדעת לקרוא את התוצאות כשהם נתקלים במקרה מורכב? ממש לא. השאלה במה אנשים בוחרים לעסוק היא שאלה של תנאי עבודה וכלכלה, לא של חשיבות קלינית. המבנה הארגוני משפיע על השכיחות של השימוש בכלים, לא על הערך שלהם כשיש בהם צורך.
הסיכום: הכלי הכי מדעי הוא המושמץ ביותר
איך זה שבתחום שכל כך שואף להיות מבוסס-ראיות, הכלי הכי מדעי שיש לנו הופך להיות מושא לביקורת? פסיכודיאגנוסטיקה היא אחד התחומים הכי מבוססי-מחקר בפסיכולוגיה. זה לא "אינטואיציה קלינית" מעורפלת, זה מדע עם עשרות שנים של תיקוף ובדיקות מהימנות. להתלונן על זה זה כמו שהרפואה תתלונן שבדיקות מעבדה הן "מדי אובייקטיביות" ושעדיף להסתמך על מה שהרופא מרגיש בבטן.
הערכה פסיכודיאגנוסטית היא המפה שאנחנו מציירים כדי לא ללכת לאיבוד בתוך המורכבות של המטופל. אנחנו לא מוציאים מפה לכל הליכה קצרה בשכונה, אבל כשהשטח הופך למסובך והכיוונים מתבלבלים, היא כלי שיכול להוציא אותנו מהיער.
