פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
רשמים מביקור באגף הפסיכיאטרי בבית-החולים JOHNS HOPKINS

רשמים מביקור באגף הפסיכיאטרי בבית-החולים JOHNS HOPKINS

אורי ניצן | 6/1/2013 | הרשמו כמנויים

בסוף היום הראשון ניגש אלי הפרופסור וביקש שאגיע עם עניבה למחלקה. החוורתי (מאז החתונה לא ענדתי עניבה), ואחרי פאוזה קצרה הוא הוסיף וביקש שאת הגינס האהובות עלי אחליף במכנסיים מחויטות. פסיכיאטר בבית-חולים, לפחות בחוף המזרחי של ארצות הברית, נראה כמו איש מקצוע שערוך בכל רגע להעניק שירות ללקוח, בדומה לסוחר מכוניות או שוטר. הוא מנומס באופן מעורר קנאה, נטול ציניות, חד, חכם, ממוקד, ממושמע, אדיב, יעיל, וטעון בכבוד עמוק ללקוח. מעין מכונת רפואה, שלפרקים נדמה שהתגובות הרגשיות שלה הן מלאכותיות ומכאניות, גם אם מסתתר מאחוריהן אתוס נוצרי שנשען על אהבה, שאיפה לאמת, וחמלה. החיים האישיים של אנשי הצוות נשארים אישיים (בניגוד למקובל בארץ), אין שיחות על פוליטיקה או ביטחון האומה, אין ישיבות צוות כמעט, ורגעים של הומור, שלא לומר הומור עצמי, הם מצרך נדיר.
הפסיכיאטר הממוצע מתייחס למטופל במחלקה לא כאל מי שסובל מתסמינים נפשיים, קיומיים, אלא כאל מי שסובל מתסמינים אורגניים\נוירולוגיים בדומה לאלה הנלווים לפרקינסון, אלצהיימר, סוכרת, יתר-לחץ-דם, או זאבת. הביולוגיה ניצחה, הרפואה מבוססת ראיות שלטת בכיפה, ונגזר מכך שכל פעולה רפואית מתבססת ומקושרת מיידית למראה-מקום בספרות המקצועית. בהתאמה לכך, ארסנל הטיפולים המקובל באגף הפסיכיאטרי כולל ביקורי רופאים, אנמנזה יסודית ביותר, תרופות, תמיכה והתערבות פסיכו-סוציאלית, טיפול בנזעי חשמל, פה ושם אלמנטים התנהגותיים וקוגניטיביים, והרבה סבלנות ואמפטיה גמלונית משהו. מעל לכל מערך הטיפולים הזה מרחף פחד מתביעות, ולא פחות מכך צילן המאיים של חברות הביטוח, אותן צריך לשכנע השכם והערב שאי-אפשר עדיין לשחרר את מר X מהמחלקה, ש Y זקוק לתרופה, או ש Z ישלם את החוב שלו עם שחרורו. המטופלים בארץ ברי מזל שנחסכה מהם החוויה המתסכלת הזאת – לבקש שוב ושוב מימון לטיפול שמגיע להם מבלי לדעת עם ייענו בחיוב או בשלילה.
למעשה, האישיות של הפסיכיאטר מתקיימת בפיצול בין העיסוק האינטנסיבי במחקר בסיסי\קליני ברמות הגבוהות ביותר ובהיבטים הפנמנולוגיים, גופניים, ביולוגיים, וכלכליים של הפסיכופתולוגיה, לבין עולם החשיבה הדינאמי אודות שכבות העומק של המטופל והסיבות המודעות והלא-מודעות לאופן בו הוא מתנהל. נוירוזה או הגנה הן מלים שלא נשמעות, והחשיבה הדינאמית מוטלת בפינת החדר, כגוויה של אדם שהוצא להורג לפני שנים רבות, ושהריח שלה עולה בנחיריים ברגעים ייחודיים של בלבול, תוקפנות (אצל המטופל או המטפל) או חוסר הבנה מוקצן של המטופל וצרכיו.
אחד ההיבטים של התופעות שאני מתאר הוא שהפסיכיאטר משוכנע שקיים פער מהותי בינו ובין המטופל, שהרי המוח שלו תקין בסך הכל והמוח של המטופל פגום בסך הכל; וזאת למרות שהחשיבה המפריכה את ההנחה הזאת מגיעה מבית מדרשו של סירלס ותלמידיו בארצות הברית. קשה קצת להסביר, אבל לפעמים זה הרגיש כאילו מתייחסים למטופל כמו אל חיה פצועה, מרחמים עליו, מחזיקים לו את היד, אבל באותה שעה נמצאים בחדר ובוהים בו 5 סטודנטים לרפואה, 4 סטודנטים לסיעוד, 2 סייעניות רופאים, מתמחה לרפואה, רופא בכיר, אורח מישראל, ובחוץ ממתין עוזר מחקר שרוצה לגייס אותו כנבדק למחקר קליני על תרופה חדשה. ברגעים האלה, שהם יומיומיים, המטופל הופך למוצג ואנשי הצוות לצופים, ולרגע אפשר לדמיין כרוז מכריז על המטופל כגיבור של רגע שבו המחלה ממנה הוא סובל נצרבת בגוף ובתודעה שלו ביתר שאת.
היבט נוסף קשור באינטראקציה עצמה ובהעדר חשיבה תלת-ממדית. בחדר מרווח יושבים מספר מתמחים, אחיות, ופסיכיאטר בכיר. מטופל נכנס לחדר ותוקף מילולית את הצוות, מתלונן על היחס, על הטיפול, על הטמפרטורה... זה נמשך בין 20-30 דקות, הפסיכיאטר הבכיר מהנהן, מקשיב בסבלנות, עד שלמטופל נמאס לשמוע את עצמו והוא יוצא מהחדר. אפשר לתאר את ההקשבה הפסיבית הזאת כהכלה או אמפטיה, אבל בפועל מה שבולט זה העדר התגובה, העדר דיון על מצבו של המטופל, והחוויה בחדר התנקזה לאיזה ריק, העדר מוחלט של מיכל וגבול, שממנו המטופל נמלט כנראה. מטופלת אחרת, עם דיכאון קשה, נכנסה לחדר ודיברה באופן חזרתי על הקשיים שלה מחד, ועל הרצון שלה לשתף פעולה עם הטיפול מאידך. שוב 20-30 דקות, שוב העדר תגובה ברורה, רק שהפעם הפסיכיאטר הבכיר ליווה אותה החוצה תוך כדי שהיא ממשיכה לדבר. בשעה לאחר-מכן היא התפרצה לחדר 3 פעמים עם בקשה לדבר עם אחד הרופאים, כי "יש לי הרבה מה להגיד עוד... וצריכה מישהו שיקשיב לי...". הצורך העמוק, יהיה אשר יהיה, לא נענה בשיחה, והתוצאה היא VISCOSITY (דביקות) של המטופל. בקיצור, קיימת מסגרת הדוקה במחלקה, אך היא לא מנוצלת לעבודה עם המטופל על ממד העומק של הקשיים הפנימיים והבין-אישיים שלו, כפי שהם מתבטאים בהעברה, העברה נגדית, או השלכה הזדהותית.
נקודה בעייתית נוספת, בולטת מאוד, היא העדר מערך שיקום (דוגמת סל שיקום במקומותינו) ברור ורציף לחולה קשה שמשתחרר מהמחלקה. חלק מהמטופלים חוזרים הביתה, חלק לרחוב, חלק למוסדות פרטיים, למרפאות החוץ, אבל מה עם תעסוקה? מגורים? חברה? השתלבות בקהילה? מסגרת טיפול אינטנסיבית שאינה מיועדת לעשירים בלבד... במושגים דינאמיים המחשבה שמטופל יכול לעבור ממסגרת הדוקה להעדר מסגרת מוחלט היא חסרת שחר. כאילו שתינוק יכול להיות מטופל לשבועיים, מוזנח לשבועיים, וחוזר חלילה.
אין לי מושג אם מצבם של המטופלים בבית-החולים המדורג 1 בארה" טוב יותר מזה של מטופלים בבתי-חולים פסיכיאטריים בישראל. מה שבטוח זה שהדרת החשיבה והטיפול הדינאמי ממסגרת הטיפול הבית-חולימית מצטיירת כגדיעה של אחת הזרועות המרכזיות של המטפל. כל פסיכיאטר, באשר יהיה, יכול להיעזר רבות בחשיבה הדינאמית בהתנהלות הקלינית שלו במחלקה, וודאי שהמערכת שלנו יכולה גם להרוויח מהטמעה עמוקה יותר של ערכים כמו יסודיות, רצינות, נימוס, חשיבה מדעית (צמודה לראיות), ומחקר נרחב שעומדים בבסיס האתוס והעבודה היומיומית של הפסיכיאטר האמריקאי.

עוד בבלוג של אורי ניצן

מצפייה בסרט 'הרשת החברתית' מתבלטת העובדה שאת ה FACEBOOK פיתח אדם עם קשיים חברתיים משמעותיים, ושמניע עיקרי...

תגובות

הוספת תגובה לפוסט

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

גאת אהרוןגאת אהרון15/1/2013

ואצלנו.... מבנה מתוחזק, שירותי סניטריה ראויים, הופעה מכבדת ונימוס (!) הם סוכני חמלה ראויים לא פחות מהדינמיקה במיתוס של מדיאה...

מיכל אלמגורמיכל אלמגור10/1/2013

טעם מר-מתוק. נהנתי מהרשמים ששתפת ואף חייכתי לרגעים, יחד עם עצב והזדהות על ההבדלים התרבותיים המוכרים לי היטב (כמטפלת דינאמית בבוסטון). אתה מוזמן להצטרף לפורום "מטפלים מעבר לים" שדן,בין היתר, גם בחויה השונה של להיות איש מקצוע מחוץ למים הטריטוריאלים...

צביאל רופאצביאל רופא9/1/2013

הבהרה למען הסר ספק ומכשול.
אין כאן עניין אישי כלפי מאן דהוא גם לא חשבון משלי שלכאורה לא נסגר.

בעלי המפתחות לעולמות אחרים
http://www.tapuz.co.il/blog/net/viewentry.aspx?EntryId=1449259

טיפול נפשי מול זכויות אדם, והגבול שביניהם
http://www.tapuz.co.il/blog/net/viewentry.aspx?EntryId=1505639







צביאל רופאצביאל רופא8/1/2013

עד כמה רחוק ראוי ומותר ללכת עם הטיפול הדינמי?. האם המטרה הנעלה מקדשת כל אמצעי?
מה עם 'הסכמה מדעת' ע"פ החוק, למשל?



ריטה רוזמריןריטה רוזמרין8/1/2013

מילים חשובות. מאמר מלא בחמלה אנושית ובאנושיות בסיסית. ואני חושבת- מצרך נדיר כל כך , לא רק במחוזות רחוקים - אלא גם במחוזותינו.. ואולי, אולי, כדאי כפי שבעבר , בארה"ב, טרם הרפורמה הביטוחית שם, הכשרה דינמית הייתה חלק הכרחי מהכשרה של פסיכיאטרים- שאחריה יכלו להחליט לאן הם פונים: לכיוון הרפואי - ביולוגי, או לכיוון הפסיכואנליטי פסיכודינמי: גם אצלנו ,הכשרה פסיכואנליטית יכולה להפוך פסיכיאטרים טובים- לבני אדם של ממש.

צביאל רופאצביאל רופא8/1/2013

מרונה יקרה, מתי בפעם האחרונה ביקרת במחלקה סגורה?. וקל וחומר אם חו"ח היית מאושפזת שם בגופך...

מרונה לורברבלטמרונה לורברבלט8/1/2013

מאמר מרגש. דווקא גורם לי לזקוף את קומתי הציונית, ולהכריז שאצלנו יותר טוב. כשהרופאים מרגישים יותר חפשיים, גם אם זה דרך לבוא בג'ינס לעבודה ולקשקש עם הצוות, יש פחות תופעות של viscosity כמו שאתה מתאר. יש בסחבקיות הישראלית משהו מנחם, אותנטי, ומקרב. אני שמחה כל כך שאני עובדת וחיה כאן ולא במקום שבו מילים שנוגעות בחשיבה דינמית הן מילים גסות, ואוכלים EBM לארוחת הבוקר. תודה על הקול הכל כך ישראלי שלך.

אילה אילוזאילה אילוז8/1/2013

העצב אין לו סוף. עצוב כל כך לקרוא.
מה שנעדר הוא חום אנושי פשוט. כמה אני מקווה, שלא כך נוהגים במקומותינו. שבטיפול יש שיחה ולא רק הקשבה. שהמטופל כמו המטפל יודעים שכולנו בני אדם, הנושאים איתנו אושר וכאב. שבחיים אנו יכולים לעבור דברים קשים מאוד, אך יש אנשים שאכפת להם, ויכולים להיות שם בשבילנו.
ריק שפוגש ריקות אינו יכול להביא למלאות, לא אצל המטופל למרות מבחר הכלים, ולא אצל המטפל, על אף עניבתו.

צביאל רופאצביאל רופא8/1/2013

ד"ר אורי ניצן, אתה עובד רק בקליניקה הפרטית?.
שכן כתבת "אין לי מושג אם מצבם של המטופלים בבית-החולים המדורג 1 בארה"ב טוב יותר מזה של מטופלים בבתי-חולים פסיכיאטריים בישראל."

האמנם?

מתי בפעם האחרונה ביקרת במסדרונות המצחינים של אברבנאל? מתי פקדת את התשתיות המרקיבות במזרע?

אבל נניח שבאמת לא מופנים תקציבים ולכן התנאים הפיזיים גרועים שבגרועים (אני הייתי סוגר מיד את כל בתי החולים עד שיגיעו התקציבים).

אבל מה בקשר ליחסי האנוש בתוככי המחלקות הסגורות?

ד"ר ניצן, מתי היית נוכח, או שפשוט ידעת, בהתעללויות (התערבויות?) אשר מתרחשות בכל בתי החולים במדינת ישראל "הנאורה" מאז קום המדינה? שים לב, ד"ר, שלא מדובר במקריות אלא מדיניות!

ועדיין אין לך מושג?

תמהני.

אגב, מלבד המצוין לעיל, המאמרון שכתבת מעניין למדי.







אלעזר פרקלאלעזר פרקל7/1/2013

יצירת קשר. רשמיך מאלפים ומרתקים כמו גם מעוררי מחשבה, כפי שאתה מציין המערכת שלנו אכן עשוייה להרוויח מהטמעה של אותם ערכים אותם אתה מציין. שאלה מענינת היא השאלה האם קיימים ערכים המוטמעים במערכת שלנו אותם יכולה המערכת הפסיכיאטרית האמריקאית לאמץ אל חיקה ולצאת נשכרת בכך.
ולעניין נוסף, אני מנהל סניף של ער"ן - עזרה ראשונה נפשית והייתי מעוניין להזמינך אלינו. איך אני יכול ליצור אתך קשר?
בברכה,
אלי פרקל

נעמי טאוברנעמי טאובר7/1/2013

תיאור מצמרר ומצער. כל כך חבל שעולם המטפלים מתפצל לקצוות של מיכאניות רפואית כפי שתיארת מחד, ואנליזות רבות שנים (למי שיכול לשלם) מאידך, בלי גשרים..

ליאור גרנותליאור גרנות7/1/2013

תודה על דברים מעוררי מחשבה. ושמעלים -אצלי לפחות - רגשות של עצב וכאב לנוכח תיאוריך. החשיבה היעילה והמקצועית הזאת לכאורה (שוודאי מכילה גם חלקים כאלו) מוקצנת עד כי היא הופכת לחשיבה מנוכרת, תבניתית, נעדרת אמפתיה וחמלה - שהן הבסיס לטיפול. עצוב להיפגש עם גורמים טיפוליים שבהם המטופל נתפש כאוסף של סימפטומים ולא כמכלול, כאדם שלם ומורכב. אני חושבת שהנקודה שנגעת בה - על כך שהמטפל משוכנע כי קיים פער מהותי, אינהרנטי, בינו לבין המטופל - היא מרכזית; הפחד של המטפל לפגוש את החלקים המדוכאים, החרדים, הפסיכוטיים, חסרי האונים בתוכו - מובילה אותו לאטימות והיאטמות כלפי המטופל, ומכיוון שללא אמפתיה (שמבוססת על היכולת הבסיסית לפגוש חלקים של האחר בתוכנו) - לא יתכן באמת טיפול, הטיפול מצטמצם למתן תרופה X או Y ולשלח את המטופל לדרכו.