על ציניות מרושעת וגם האם שילוב פסיכותרפיה ותרופות הוא באמת הכי יעיל? (לא)

ד"ר רפאל יונתן לאוס | 9/5/2022 | הרשמו כמנויים

מוזיקת רקע מומלצת: שברי את הטלוויזיה, החברים של נטשה https://www.youtube.com...=hY5azyZWIqM

ב20.4 פורסמה בעיתון הארץ כתבה מעניינת ומומלצת בעיניי שנשאה את הכותרת הבאה: "מחקר: נוגדי דיכאון לא משפרים את איכות החיים של רוב המטופלים"* הדינמיקה שהתפתחה אחריה הייתה צפויה ומשעממת. שידור חוזר של אותו ריטואל שמתרחש כאשר ממצאים מחקריים העוסקים ביעילות המוגבלת מאוד ובתופעות הלוואי המוגבלות הרבה פחות ממה שהיינו רוצים להאמין מתפרסמות במדיה שמכוונת לציבור הרחב. זה מתחיל באיזה מן הפתעה וזעזוע (האמנם?? לא ידענו!! התרופות? התרופות ש ל נ ו!). השלב הבא הוא התפלפלות בדקי דקויות של המחקרים השונים והצבעה על המגבלות שלהם (עד כאן לגיטימי לגמרי אם כי בעיניי חסר פרופורציות או התבוננות בתמונה הגדולה) ואז מעבר לתקוף את המוטיבציות של מי שמעז להביא ידע מחקרי לידיעת הציבור הרחב (זו בכלל אנטי פסיכיאטריה, בת דודה של הסיינטולוגיה ומתנגדי החיסונים) או את הפלטפורמות (כתב עת סוג ז – כאילו שלפוליטיקה מקצועית וזיקות לחברות תרופות אין בכלל השפעה על קבלה לפרסום בכתבי עת נחשבים. הכל הוא על טהרת המדע והקריטריונים האובייקטיבים והשקופים – לא).

גלים דומים התרחשו עלינו אפילו בלי להשאיר אדוות אחרי הפרסום של סדרת הסקירות (המומלצת בחום רב ובכל פה) של ד"ר דורית שייקרסקי ז"ל שפורסמה באתר זה 2013: "תרופות פסיכואקטיביות לא מה שחשבתם" ובתוכן המאמרים: "תרופות נוגדות דיכאון לא מה שחשבתם", "טיפול תרופתי פסיכיאטרי לא מה שחשבתם" ואף "תוצאות ארוכות טווח לא מה שחשבתם" ו "על אינטרסים, מיתוסים, חרדות עלומות והגנות חברתיות"**

גל (קטנטן) נוסף התרחש ב2017 לאחר סיקור בעיתון הארץ של תוצאות המטא אנליזה הגדולה והמקיפה ביותר על תרופות אנטי פסיכוטיות שמצאה שרוב החולים לא מגיבים לתרופות ושאחוז המגיבים באופן טוב היה גבוהה אך במעט בקבוצות הניסוי לעומת קבוצות הביקורת. לזה כמובן שיש להוסיף את מה שאנו יודעים על תופעות הלוואי והתחלואה הנלווית המשמעותיות ביותר שהתרופות האלה מביאות***. היות שהייתי בין המרואיינים של הכתבה הזו עקבתי אחרי השיח שהתפתח בעקבותיה, אני די משוכנע שהיו עוד זרמים גלים ואדוות שפספסתי..

נמשכת ההרשמה למחזור לימודים חדש (מחזור שמיני)
של תוכנית הכשרה בפסיכותרפיה ברוח פסיכולוגיית העצמי

גל נוסף (ומעורר תקווה) התעורר לאחר הביקור של וויטאקר בישראל. פרופ' בלמקר אז יו"ר איגוד הפסיכיאטריה הישראלי קרא לרופאים להפחית או להפסיק את השימוש בתרופות. הוא ציין כי "במקום לדחות את הכתבה כאנטי־פסיכיאטריה, אני מציע שנכיל את הכעס של המטופלים וגם את האכזבה המדעית שלנו מהמצב הנוכחי של התייבשות הצינור של תרופות חדשות, ונגיב מול הציבור עם הנחיות חדשות" כמו כן, הנחה בלמקר את הפסיכיאטרים "להפסיק לטעון שאנחנו יודעים את הפתופיזיולוגיה של פסיכוזה ודיכאון דרך סרוטונין ודופאמין — ולהודות שאנחנו מטפלים סימפטומטית, ולא תמיד מצליחים"****. אחרי פעמי משיח גם הוא שקע לאחר אותה דינמיקה מעייפת אל תהום הנשייה.

לידע, לממצאים, לנתונים בכלל יש קשר קלוש ורופף למה שאנשים חושבים על תרופות פסיכיאטריות. לא צריך להיות פסיכולוג כדי לזהות התנגדות מהסוג הזה. האמת עצמה נחווית כרודפנית כי אנשים רוצים כל כך רוצים להאמין שיש מישהו שיודע ושמספיק כדור אחד קטן כדי לפתור את הבעיות ולעשות בכל הבלאגן הזה סדר. משוררים הרבה יותר מוצלחים בתיאור החוויה הזו. למשל כאן:

"אתה אוהב את ה"פוזה" המלנכולית הזאת - את אומרת

אתה מחפש ומוצא את זה, אתה מכור, אתה לא יכול אחרת.

לפעמים אני שונא את הכנות שלך, אבל נדמה לי שאת צודקת,

אני מחפש ומוצא את זה, כנראה שאני לא יכול אחרת."

עד כאן אני כותב בחוסר חשק מאוד בולט (נכון?). דברים שנאמרו כבר מיליון פעם ואף אחד לא רוצה לדעת. עוד מאותו הדבר חסר התוחלת הזה. טיפול בתרופות נוגדי דיכאון לא מועיל או כמעט לא מועיל מעבר לפלסבו . גם כן חדשות.

אבל משהו משהו בשיח הפעם בכל זאת תפס אותי (אני לא מתיימר לטעון שהוא לא היה גם בפעמים קודמות, לא יודע הפעם שמתי לב) פתאום טיעון שחזר היה "הטיפול הכי טוב זה שילוב של טיפול פסיכולוגי ותרופתי, זה ידוע!" וזה לא. כלומר יש מאמרים שטוענים את זה ואפילו הנחיות של איגודים רשמיים שמנחים בכיוון אבל גוף הידע המצטבר רחוק מאוד מלהיות כל כך חד משמעי, הכף נוטה דווקא לכיוון ההפוך. בעוד שהתועלת מהשילוב צפויה להיות מוגבלת מאוד (הן באחוז המטופלים שייהנו ממנה והן בגודל ועמידות האפקט) יש ממצאים שהולכים ומצטברים לגבי המחירים והסכנות האפשריות. פרק 10 בספר היעץ למחקר פסיכותרפיה ושינוי התנהגות שפורסם בנובמבר 2021 סוקר את הממצאים השונים ודן בהם בפירוט ובהרחבה*****. השורה התחתונה של הסקירה (שנכתבה על ידי מי שבעבר המליצו על שילוב כטיפול המומלץ) היא להיזהר עם תרופות נוגדות דיכאון וחרדה. להתחיל עם טיפול פסיכולוגי כקו ראשון ורק במידה וזה לא מועיל לשקול להוסיף טיפול תרופתי כקו שני. הם מציינים שהקבוצה היחידה שנראה שמפיקה אפקט קצר טווח מתרופות היא של מי שסובלים מדיכאון חריף (לא תת קליני, קל או בינוני – בינינו רוב מי שמטופלים היום תרופתית), ולא סובלים מדיכאון כרוני אלא אפיזודי.

בין המחירים של הוספת טיפול תרופתי הם מונים את האפשרות לחזרה ואף הגברה של הדיכאון. בין אם כי התרופה מנעה מתהליך שאמור היה לקרות לקרות (יש להם השוואות ודיונים אבולוציוניים מאוד מעניינים על החשיבות של תחושת הכאב הגופני או הנפשי) ובין אם כאפקט ריבאונד. הם סוקרים מחקרים שמראים כיצד הפסקה של טיפול תרופתי מביאה לאפיזודה דכאונית נוספת וכיצד זה (בניגוד לאפקט המטיב) דווקא שונה באופן מובהק בין תרופות שונות. הם מזכירים תוך הזהירות הנדרש מהסקת מסקנות סיבתיות ממחקרים מתאמיים שמטא אנליזה מצאה כי שימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות דיכאון נמצא כקשור בהגדלת הסיכוי למוות מכל סיבה שהיא ב30%****** אצל מי שלא סובלים מבעיות לב (אני מניח שכל מי שגר בעיר שהתמותה בה גבוהה יותר מהממוצע הארצי ויש בה מפעל מזהם לא ינקוט שום אמצעי זהירות או יפעל לבדיקה של הקשר האפשרי הזה כי אחרי הכל זה מתאמי בלבד ללא השמה מקרית. בוודאות מראש באו לגור בעיר הזו אנשים שנוטים למות יותר מכל סיבה שהיא. זה לא משהו שדורש בדיקה נוספת נכון? גם אנשים שמתו כתוצאה מנפילה מבניין או ממטוס לא הושמו מקרית..כך שזה לא בוודאות קשור ולכן גם אין שום סיבה להזהר נכון?).

עכשיו מה שבאמת הקפיץ אותי הייתה הטענה שבהינתן מצב השירות הציבורי שבו יש תורי המתנה של שנה לטיפול פסיכולוגי אין ברירה וחייבים להשתמש בתרופות כקו ראשון. הבאה של הידע הזה לידיעת הציבור הרחב שאין לו כסף לשלם לטיפול פרטי עשויה למנוע ממנו לפנות לקבל טיפול תרופתי כקו ראשון שהוא הטיפול היחיד שזמין לו. וזה גבירותיי ורבותיי כבר לא ויכוח או אי הסכמה על פרשנות של ממצאים, על מתודלוגיה מחקרית או על מדיניות. זו סתם ציניות מרושעת. אין טיפול פסיכולוגי ציבורי זמין בגלל שהמדיניות היא לתת תרופות כקו ראשון ולא להיפך.

מבקש.ת לעצמך טיפול?
כאן תוכל.י לשלוח פניה לטיפול ולקבל התייחסויות ממטפלות.ים חברי פסיכולוגיה עברית

אז הנה אכתוב את זה הכי ברור שאפשר- קלינית כשלוקחים בחשבון את גודל האפקט (טיפול פסיכולוגי אפקטיבי יותר) ובעיקר כשלוקחים בחשבון את הסיכונים שניתן לקשר באופן סיבתי לטיפול תרופתי וגם את אלו שרק באים יחד אתו בלי שאנחנו יכולים לקשור אותם סיבתית (לטיפול פסיכולוגי אין תופעות לוואי ואין תחלואה נלווית) טיפול פסיכולוגי *בלבד* צריך להיות קו ראשון בטיפול בדיכאון.

תודה למי שנשאר איתי עד כאן (אם יש מישהו כזה – היי!) אני הייתי אני, אתם כנראה התעייפתם כבר בפסקה הראשונה.

ט.ל.ח – הכותב אינו רופא ואין באמור ייעוץ רפואי אלא רק הפניה לספרות המחקרית העדכנית.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*https://www.haaretz.co....E-1.10753243

** https://www.hebpsy.net/page.asp?id=63

*** https://www.haaretz.co....um-1.4253479

**** https://www.themarker.c...th/1.5762815

***** Barkham, M., Lutz, W., & Castonguay, L. G. (Eds.). (2021). Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change. John Wiley & Sons.

****** Maslej, M. M., Bolker, B. M., Russell, M. J., Eaton, K., Durisko, Z., Hollon, S. D., ... & Andrews, P. W. (2017). The mortality and myocardial effects of antidepressants are moderated by preexisting cardiovascular disease: a meta-analysis. Psychotherapy and psychosomatics, 86(5), 268-282