תגובות
עידו צדר11/1/2014
מאמר נהדר. אני מקווה לשמוע על הספר כשיצא. בהצלחה! [ל"ת].
צחי כהן10/1/2014
מבנה פסיכוטי או פסיכוזה?. :(
אורנה אפק10/1/2014
כנראה נצטרך להסכים שאנחנו לא מסכימות... וזה בסדר. בעיני למשל טיפול דינמי הוא טיפול אנליטי. כמו כן לאחר ניסיון של שנים ראיתי איך אנשים פסיכוטים שיקמו את חייהם דרך טיפול הרואה את עולמם הפנימי בעיניים דינמיות אך עם אוריינטציה מארגנת (לא שטחית..לא התנהגותית..). את זה למדתי מהניסיון.
ד"ר אורנה אופיר10/1/2014
זאת בדיוק הבעיה. כמו שמייקל אייגן כתב "הפסיכוטים היו הסינדרלה של הפסיכואנליזה", היא השתמשה בהם אבל לא לקחה אותם לנשף. אבל יש כמובן הרבה פסיכואנליזות, ולא אחת...וטיפול דינאמי הוא לא טיפול אנליטי אחרי הכל. אני לא יודעת אם יצא לך לעבוד חמש פעמים או שש פעמים בשבוע עם מטופלים פסיכוטים באנליזה, ולעבוד כמו שרוזנפלד או חנה סגל עבדו, או האנליטיקאים בצ'סטנט לודג', אבל המטופל הפסיכוטי (אם רוצים לדבר במושגים של רגרסיה ופרוגרסיה, שאינם בהכרח מתאימים לעבודה שכזאת, אולי אפילו בהכרח לא מתאימים, ואני ממליצה לקרוא את מלצר בפרק הראשון של ספרו Studies in Extened Metapsychology פרק שנקרא Field or Phase) מפיק בעיקר מכך שבחרדות הקשות ביותר שלו, נמצא איתו אנליטיקאי שנותן פשר לחוויות הלא נחשבות שלו. המטפל שנמצא שם, on the moor כלומר על האדמה הביצתית של הפסיכוזה, יכול ל"ארגן" את המטופל, ארגון שנובע מהבנה עמוקה של האזורים הפורטומנטלים שלו ולא ארגון שטחי שמבוסס על התנהגות
אורנה אפק10/1/2014
תשובה לאורנה אופיר. היות וטיפלתי ואני עדיין מטפלת באנשים פסיכוטים שנים רבות (לא במסגרת בית חולים) ורואה את התהליכים שהם עוברים ואת התקדמותם היפה, קשה להגיד שאין לי הבנה בפסיכוזה. פסיכואנליזה, כמו שאני מכירה אותה היא אכן מעודדת רגרסיה,דבר שהוא יכול להיות מעשיר, מבריא ומפתח במקרים רבים ומפרק ומחליש במקרים אחרים. עם כל הערכתי לביון רוזנפלד ואחרים, אני לא מסכימה שנכון לטפל בחולים פסיכוטים בפסיכואנליזה. צריך לעשות הבחנה בין מושגים פסיכואנליטים שהתפתחו דרך הטיפול בפסיכוטים, שהם חשובים ומעמיקים את ההבנה שלנו בתחום לבין מהו הטיפול המתאים ביותר.
ד"ר אורנה אופיר10/1/2014
בתי חולים. רק בבתי החולים הפסיכיאטרים ניתן לטפל בפסיכוזה האקוטית, ללמוד על פסיכוזה והטיפול בה, ולייצר ידע בתחום. בתי החולים הטובים כמו ברגהולצלי בציריך, צ׳סטנט לודג׳ במרילנד, אוסטין ריגס, במסצ׳וסט, מודסלי בלונדון, היו אתרים לטיפול אנליטי משמעותי ויעיל במטופלים פסיכוטיים, מקומות שיצרו את הידע על פסיכוזה שהגיע מאנשים כמו קארל אברהם, הרולד סירלס, ביון, רוזנפלד, הנרי ריי ועוד. המיתוס שפסיכואנליזה איננה יעילה בטיפול בפסיכוטים כי היא מקדמת רגרסיה מבוסס על חוסר הבנה של פסיכוזה ועל אי הבנה של המצבים הפסיכוטיים. ההנחה שפסיכואנליזה איננה מספקת ארגון גם היא איננה יכולה לנבוע ממה שעבד באופן פסיכואנליטי עם מטופלים פסיכוטיים. בסבספרי החדש ׳על גבול השיגעון׳ (רסלינג)אני עוסקת בדיוק בשאלות הללו בהתבסס על מחקר היסטורי ועל ניסיון קליני. בתי החולים יכולים לשמש כ״אם מלבנים״ brick mother כפי שהנרי ריי הציע וכל הטרמינולוגיה שלנו שמשרתת אותנו בעבודה על הworried well כמו התקפות על חבורים (ביון) חורים שחורים (גרוטשטיין) ועוד מגיעה מעבודה של אנליטיקאים עם מטופלים במצבים מנטלים מוקדמים, עם חרדות פסיכוטיות, מנגנוני הגנה פרימיטיביים ויחסי אובייקט חלקיים. אני מסכימה עם רננה שלא רק שהפסיכולוגים הדינאמיים צריכים לקבל הכשרה בבתי חולים על מנת להבין את השכבות הראשוניות של הנפש אלא שהפסיכולוגיה הדינאמית לא תתפתח אם היא לא תקח חלק בסוג העבודה הזה, שרק המסגרת המגנה והמכילה שמציעים בתי חולים (ואולי היום גם תציע תכנית סוטריה הישראלית) יכולה להציע במצבים האקוטים.
רננה אלרן10/1/2014
תגובה לצחי - לכל נפש. שלום צחי. גם היום יש ניצנים לטיפולים אחרים (מעבר ובנוסף לתרופות ולשיקום בקהילה). למשל במסגרת מרפאת חוץ מבוגרים באברבנאל פועלת יחידה לטיפול אינטנסיבי שנותנת טיפול של פעמיים עד שלוש בשבוע למשך שלוש שנים ל"חולה הקשה". היחידה גם מגובה במחקר שמראה את האפקטיביות של הטיפול הפסיכותרפויטי. זה שירות שניתן בחינם לציבור ומנוהל על ידי עמותת "לכל נפש". אני רק יכולה לקוות שזה שירות שיוכל להיות זמין לכל דורש. כרגע הוא מוצע לתושבי בת ים. ונפתחה גם יחידה לילדים ונוער במרכז לבריאות הנפש ביפו...
צחי כהן10/1/2014
שאלה על המצב לפני הרפורמה. היי,
כיום, לפני הרפורמה, יש טיפול טוב, ל- "חולה הקשה" ? מעבר לתרופות ולשיקום בקהילה ?
האם יש גישה תיאורטית/טיפולית, שבאמת משנה משהו ?
האם ניתן לבחון, טיפולים ארוכים, כהצלחה ?
תודה
אורנה אפק7/1/2014
לרננה. הבנתי לגמרי שאת לא חושבת שהטיפול צריך להיות סיבט בלבד. אבל נדמה כשקוראים את מה שכתבת שצריך להשלים עם השינויים שהרפורמה מציעה שאומרים למעשה שאנשים שזקוקים לטיפול דינמי , כשהטיפול הדינמי הוא זה שיכול באמת לעזור ולא טיפולים אחרים, לא יזכו בו כי אין להם כסף לפנות לטיפול פרטי. לגבי בתי חולים פסיכיאטרים - לא נראה לי שהם המקום המועדף ללמוד לעשות טיפולים דינמיים, כי כאמור החולים זקוקים להבנה דינמית אבל לטיפול מאוד מחזיק, מארגן תומך ולא רגרסיבי. כל זה לא קשור לכך שאני מאמינה כמוך שחשוב שפסיכולוגים קלינים יכירו ילמדו ויעמיקו בהבנת ההפרעות הפסיכוטיות והטיפול בהם
רננה אלרן7/1/2014
לאורנה. אורנה - אני לא חושבת שהטיפול ב"הפרעות קלות" צריך להיות באמצעות CBT בלבד... אבל אני מניחה שזה הכיון שאליו נושבת הרוח. ואם הפסיכולוגים הקליניים חושבים אחרת - חובת ההוכחה תהיה עליהם במציאות שעומדת להיות בקרוב במערכת הבריאות הציבורית... אני גם לא חושבת שכל ההכשרה הקלינית צריכה להיות בבתי חולים פסיכיאטריים - מה שכתבתי היה שנראה לי נכון יותר לעשות שנתיים של התמחות במסגרת אשפוזית (ולא שנה אחת כפי שרוב המתמחים עושים כיום). אני ערה לכך שסוג הטיפול שאני מדברת עליו לא מתאים לכל מטופל ולא בכל מצב (אם כי אני חושבת שלמפגשים טיפוליים יכול להיות ערך רב גם בשלבים הכי אקוטיים - אלא שאז ההתכווננות שונה. מן הסתם המטרה לא תהיה אקספלורציה בשלבים אלו...). אני גם חושבת שאלו טיפולים שלא מתאימים לכל מטפל. אבל לפחות שתהיה הזדמנות לפגוש בצורה יותר מעמיקה את האיזורים האלו במהלך ההכשרה, ושתהיה אפשרות לבחור בהם...
אורנה אפק7/1/2014
לרננה. אני לא חושבת שצריך להשלים עם זה שהטיפול ב"הפרעות קלות" יעבור לידי אנשי מקצוע אחרים ולא פסיכולוגים קלינים, או לטיפולים קצרי מועד. אסור להשלים עם זה ששיקולים פוליטיים וכספיים יגבו מחיר כבד בסופו של דבר מהאוכלוסיה הרחבה, שאין לה כסף לטיפול פרטי. בלי קשר לזה, לגבי מטופלים פסיכוטים חשובה מאוד ההבנה הדינמית והדגש הוא על הבנה. לדעתי טיפול פסיכואנליטי לחולה פסיכוטי אינו עונה על הצורך הכי בסיסי שלו: להתארגן, להירגע מהחרדות הנוראיות המציפות אותו ולחזור ולהתחבר למציאות. לכן לא נכון לדעתי לעשות את עיקר ההכשרה של הטיפול הדינמי בבתי חולים פסיכיאטרים.
דנה נתן6/1/2014
פוסט מעניין וחשוב. היי רננה,
אני מוצאת את עצמי מתחברת שוב ושוב לפוסטים שאת מעלה באומץ וישירות. בעיניי ההתבוננות על האפשרויות וההזדמנויות הטמונות בשינויים שמתרחשים כיום בתהליך הרפורמה במרפאות הציבוריות מאוד משמעותית ולא מספיק מדוברת. עוד ממקומי בשלב התחלתי בהכשרה בפסיכולוגיה קלינית, אני מוצאת את עצמי נתקלת בפערים שלעיתים נראה שמוגדרים כבלתי אפשריים לגישור. הפוסט הזה מעורר מחשבה בהקשר הספציפי, אך גם בנוגע לכל נקודת מבט רעננה שמאפשרת לתהות על הקיים ולהיישיר מבט למקומות כאובים ומעוררי חרדה. בהחלט הגיע הזמן למצוא גשרים היכן שיש חורים שחורים כאלו, ואם אין בנמצא- להעיז לבנות אותם.
רננה אלרן6/1/2014
תגובה לצבי, ליאור, עמית. תודה על התגובות!
צבי - מה אני מציעה לעשות? קודם כל, נדמה לי שכאשר מתמחים בפסיכולוגיה דווקא מתחילים את ההתמחות שלהם במסגרת של בית חולים ומגיעים לשנתיים ולא לשנה - משהו אחר מתאפשר. הם עדיין לא מגובשים מספיק מבחינה מקצועית, וזה דווקא לטובה, מכיוון שיש פתיחות להתנסות בטיפולים שאינם בדיוק עונים על ההגדרה הקלאסית של פסיכותרפיה (משמע - סטינג קבוע של חדר, 50 דקות, שני אנשים...). המרחב של המחלקה יכול להיות בפוטנציאל סטינג טיפולי מאד חשוב. אבל כמובן שכדי שזה יקרה יש צורך גם במערכת שתדע לתת הדרכה למתמחה, הכלה, וגם למידה תיאורטית. סמינר שנתי שעוסק בפסיכוזה, למשל. ואמונה של הצוות המומחה שיש משמעות לעבודה הטיפולית גם במצבים הכי אקוטיים ורגרסיביים...
ליאור - איכשהו יוצא שאנחנו לעיתים מפרסמות פוסטים במקביל :) וגם את נוגעת באומץ בנקודות עוורות שלנו כמטפלים, ודווקא כלפי אנשי מקצוע שעובדים לצידנו. המקומות שבהם אנשי מקצוע נוהגים באטימות ולא מכבדים את הגבולות ואת הפרטיות של אנשי מקצוע כמותן. לפעמים אפשר לחשוב שאנחנו שוכחים שגם למטפלים יש נפש ושגם בה יש מקומות כואבים, לא מעובדים ופגיעים... אז תודה לך!
עמית - הוצאת אותי מהארון :) אבל תודה על הברכות. עוד יקח זמן עד שהספר יצא לאור בפועל. אבל הספר הוא אכן חלק מהרצון שלי כן להישיר מבט אל האיזורים האלו בנפש, כי אני מאמינה שזה הכרחי. ויותר מזה - זו חובה חברתית ומוסרית... פסיכולוגים לא חייבים לצאת לרחובות ולהפגין (אם כי אקטיביזם אזרחי הוא דבר רצוי) - אבל בעיני גם הנפשי הוא חברתי והאישי הוא פוליטי. אז אנחנו משפיעים גם דרך העבודה הפרטנית שלנו...
עמית פכלר6/1/2014
דברים כדרבנות! וגם ברכה. אני מסכים עם כל מילה שלך (ואני עוד יותר קיצוני ממך בנוגע ליעילות ה-CBT, גם במקרים 'רכים' יותר...).
ברכותי לרגל זכייתך בפרס בהט על ספרך "אוטוביוגרפיות של שיגעון". אני מחכה לקרוא בו כי משהו אומר לי שנכון לו תפקיד משמעותי במילוי החלל הקיים בתחום ההבנה הדינמית של הפסיכוזה. במקום בו אנשים נרתעים מהנושא כמו מאש - מתוך הכחשה, כמו שציינת - טוב שיש מי שמישירה אליו מבט ומשפיעה על אחרים לעשות כמוה.
יישר כח, רננה.
ליאור גרנות5/1/2014
רננה, תודה על פוסט חשוב מאין כמוהו. אני חושבת על השורה ההיא של דליה רביקוביץ: "שום דבר אנושי איננו זר לי. אך גם לא קרוב במיוחד" - הצורך הזה לשמור על ההגנות, לא להיפגש עם החלקים המפורקים, הרגרסיביים, השבורים של האחר כי הם מפגישים עם אותם חלקים שבתוכנו. אני חושבת על החלוקה המכאיבה בין "אנחנו" והם" שזולגת לא פעם לדיבור, כאילו באמת אפשר לעשות חלוקה כזאת, כאילו יש את ה"בריאים" ויש את ה"חולים" ואין אפשרות מעבר בין שתי ה"קבוצות" הללו; כמו שאת כותבת באופן כל כך מכמיר לב על האשליה הזאת ש"הגוף לא יבגוד", "הבית לא יתפרק", "הנפש לא תקרוס". חלק מבתי החולים הפסיכיאטריים וחלק מן המחלקות שבהם הם כל כך מוזנחים - פיזית - נתחיל מהפן הזה, כאילו יוצאים מנקודת הנחה שהאנשים שמאושפזים שם - הם פשוט ככה ואין תקווה, ובשביל מה בכלל להציע להם אפשרות קיום אחרת, הלא ממילא זה לא ישתנה, בשביל מה להשקיע. כואב מאד. אני מצרפת פה כתבה שכתבתי לפני שנה וחצי בעקבות פעילות התנדבותית של כמה מטפלות באומנויות (ואני בתוכן) בבית חולים אברבנאל, שבקשה להנכיח את מה ואת מי שהחברה שלנו מבקשת להדיר. תודה לך, והנה הקישור: http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4285413,00.html
צבי גיל4/1/2014
לרננה. שלום רננה! אני מאד מסכים עם מה שכתבת, מה עוד שזה כתוב גם יפה וגם ברגש. רק לא כל כך הבנתי מה את מציעה לפסיכולוגים הקלינים לעושת בעידן הקשה שהולך ומתרגש עלינו, שבו אנשים יופנו לטיפולים של תשע פגישות, ושהפסיכיאטריה הקשה תהיה בתחנות ציבוריות?
צבי
