הידעתם? בממוצע שתי פגישות בשבוע יעילות יותר מפגישה שבועית בלבד

ד"ר רפאל יונתן לאוס | 24/5/2022 | הרשמו כמנויים

מוזיקת רקע מומלצת: בא לי לדבר – דניאל לוי https://www.youtube.com...v=CSKlQTL_FG

תרופה פסיכואקטיבית מומלצת: ריספרדל

מה תהיה תדירות המפגשים? היא אחת השאלות הכי קריטיות שצריך לקבל לגבי המסגרת של הטיפול. מההתרשמות שלי היא נדחקת הרבה פעמים לאחור על ידי שאלות אחרות כמו מהו סוג הטיפול? או מה צפוי להיות המשך (אורך הטיפול)? ולא מקבלת את תשומת הלב הראויה לה. למעט במקרים קשים שדורשים החזקה או פניה שמראש מכוונת לאנליזה (שהיא בהגדרה שיטת טיפול אינטנסיבית) ברירת המחדל היא פגישה שבועית. ככה זה, כמו שאורך "שעה" היא 50 דקות. כמו שמערך בריאות הנפש לא מתנהל לפי שום היגיון קליני או כלכלי, כמו שהשמש זורחת במזרח. ככה זה וזהו. למה? כובע.

גם למי שיצא לחוות "רק" טיפול בתדירות שבועית יש יכולת להעריך את ההבדל שההפסקות בין הפגישות עושות. הפסקות מתוכננות ולא מתוכננות, הזזה של הפגישה כמה ימים קדימה או אחורה הם חלק מהחיים. זה לא מרגיש אותו הדבר להגיע לפגישה אחרי שבוע ואחרי שבועיים. אחרי הפסקה ארוכה יותר נדרש לפעמים איזה זמן התרגלות, כמעט הכרות מחודשת. לפעמים יש צורך לעדכן על כל מיני דברים חשובים שקרו כדי לתת הקשר (כמו: נפרדתי מבן, טסתי בסופ"ש עם רוני לבולגריה, החלטתי להתפטר ואז אחרי כמה ימים של התלבטויות החלטתי שבעצם לא אבל כבר מצאו לי מחליף...) וכשיש יותר מה לעדכן יש פחות זמן ומרחב להיות עם מה שעולה בפגישה עצמה.

מניסיון (הן כמטופל והן כמטפל) גם בפעם בשבוע וגם בפעם בשבועיים אני יכול להצביע על עוד דינמיקות שונות אפשריות. כשהקושי לשאת את המרווח בין הפגישות גדול מאוד יש מעין עליה שלאחר פגישה ואז ירידה.. כך שלפעמים נוצרת חוויה של תחזוק, דריכה במקום. וזה לעומת מצב שבו בסוף כל גל של עליה מגיע עוד אחד ואז עוד אחד. ויש גם את העניין "הקטן" הזה של רגרסיה. של לשחרר את המציאות ולשקוע לתוך העולם הפנימי וההתרחשות המקבילה הזו שנקראת טיפול. וככל שיש פחות זמן להחזיק בין פגישות אנחנו יכולים להרשות לעצמנו לשחרר יותר מתוך ידיעה שזה לא להרבה זמן, שאפשר לעצום עיניים וליפול אחורה עם פחות חשש כי יהיה מי שיתפוס. בסופו של דבר אותו ההיגיון שמביא לבחירה בתדירות מפגשים של פעם בשבוע על פני פעם בשבועיים או פעם בחודש יכול להביא לבחירה בתדירות גבוהה יותר. טיפול הוא ממש לא רק סך הפגישות עם איזה אפקט מצטבר.

נמשכת ההרשמה למחזור לימודים חדש (מחזור שמיני)
של תוכנית הכשרה בפסיכותרפיה ברוח פסיכולוגיית העצמי

צד נוסף של הסיפור הזה הוא שיש גם משמעות חיובית להפסקות שבין הפגישות. זמן לבחון את התובנות (הלאו דווקא מודעות) במציאות לתת לכל מיני תקופות וכל מיני התמודדויות ולכל מיני מצבים של עצמנו להיכנס לטיפול . זמן לעבד, לעכל, להרגיש לחשוב ולהתמודד. זמן שמאפשר גם חוויה של עצמאות ויכולת להיות לבד וכן הלאה והלאה.. זה די אינטואיטיבי שטיפול של שנה בתדירות של מפגש שבועי הוא לא כמו חודשיים של פגישות יומיות. כמעט כמו בכל מה שקשור לטיפול (וכן זה נכון גם לסוג הטיפול וגם לאורך הטיפול) העניין הוא לא יותר אלא אחר. וההתלבטות היא רלבנטית וחשוב שהיא תהיה פתוחה. ומו כל החלטה קלינית אחרת היא צריכה להיות מותאמת למטופל הספציפי על שלל מאפייניו, מבוססת על ניסיון קליני ומגובה במחקר. אז כמה מילים על מצב המחקר העדכני:

ארקסון ושותפים (Erekson et al., 2015) בדקו את מסלולי השיפור של 21488 מטופלים בשירותי ייעוץ אוניברסיטאיים ומצאו כי תדירות גבוהה יותר של פגישות הייתה קשורה בשיפור מהיר וגדול יותר. מחקר נוסף שבו 200 מטופלים הסובלים מדיכאון הושמו באופן מקרי לתדירות טיפול שונה נמצא כי תדירות של פעמיים בשבוע הובילה לשיפור גדול יותר במצוקה הדכאונית (גודל אפקט של 0.55), לאחוזי תגובה טובים יותר וכן לאחוזי נשירה נמוכים יותר (Bruijniks et al., 2020). מטא-רגרסיה שחושבה על 70 מחקרים מבוקרים בדיכאון מצאה כי בתדירות של פעמיים בשבוע השיפור היה משמעותית גדול יותר (גודל אפקט של 0.45) גם כאשר מספר הפגישות היה זהה (Cuijpers et al., 2013).

בכל מה שקשור לפסיכותרפיה נתמכת ראיות מחקריות בשירות הציבורי יש קייס חזק למתן של טיפול פסיכולוגי בתדירות של פעמיים כברירת המחדל ושל פעם בשבוע במקרים שבהם יש סיבות לבחור אחרת. אני יכול לתאר לעצמי שהמלצה כזו תתקל במורכבות (אולי אפילו נפנוף מזלזל - איזה ניתוק!) בגלל המחסור החריף ותורי ההמתנה הארוכים. ועל זה יש לי שלושה דברים לומר: 1. תוצאות המטא-רגרסיה לא מדברות על הגדלת מספר הפגישות הכולל. אם אכן האפקט הטיפולי יהיה חזק יותר באותה השקעה ניתן לטפל טוב יותר. 2. מעבר לזה שהתוצאה הסופית טובה יותר, היא גם מהירה יותר. אנשים יסבלו פחות זמן וגם לזה יש משמעות גדולה. תדמיינו דילמה כזו לגבי תרופה והופ הדילמה מייד נפתרה. 3. איכשהו בקרב מקבלי ההחלטות במסמכים רשמיים כמו תשובות לבג"ץ או טיוטות של מבחני תמיכה מתגאים תמיד בכך שיש טיפולים קצרים שהם מבוססי מחקר. אבל לפעול באופן שהוא מבוסס מחקר לא אומר לבחור רק מה שנח (או במקרה של מערך ברה"ן מה שהוא פחות טיפול פסיכולוגי גם כשזה זול יותר וגם כשזה יקר יותר). יש פער עצום בין הרצוי מבחינת הסטנדרטים המקצועיים הן בזמני ההמתנה, הן במשכי הטיפולים הנדרשים (כן כן יש גיבוי מחקרי חזק מאוד למה שכל אחד יכול לראות גם בעין לא מזויינת - להרבה מאוד מטופלים ובעיקר אלו במצבים הקשים יותר שפונים לשירות הציבורי יש צורך בלא מעט טיפול). לזה אפשר להוסיף גם אינטנסיביות.

Bruijniks, S. J., Lemmens, L. H., Hollon, S. D., Peeters, F. P., Cuijpers, P., Arntz, A., ... & Huibers, M. J. (2020). The effects of once-versus twice-weekly sessions on psychotherapy outcomes in depressed patients. The British Journal of Psychiatry, 216(4), 222-230.

Cuijpers, P., Huibers, M., Ebert, D. D., Koole, S. L., & Andersson, G. (2013). How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis. Journal of affective disorders, 149(1-3), 1-13. https://doi.org/10.1016....2013.02.030

Erekson, D. M., Lambert, M. J., & Eggett, D. L. (2015). The relationship between session frequency and psychotherapy outcome in a naturalistic setting. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83(6), 1097.