הסדרה הקלינית דיון מס' 3.
ד"ר ניצה ירום | 25/4/2012 | הרשמו כמנויים
הסידרה הקלינית - דיון מס' 3:
המצפן הפנימי – ליבה חדשה להתנהלות הטיפולית, חלק א'
מבוא:
מטרתי בסידרה הקלינית היא לבחון מקרוב סוגיות טיפוליות, תוך השראה מן הספרות הפסיכואנליטית, אבל באופן מעדכן ורוולנטי למעשה הטיפולי ולמציאות החיים כיום כפי שעשיתי בשני הדיונים הקודמים.
הפעם ברצוני להרחיב את היריעה: לבחון את מהות המעשה הטיפולי ובעיותיו – בלבול של מטפלים מחמת הגודש המושגי הקיים והסתמכות על מטפורות מן העבר, ולפרוש ליבה חדשה של עקרונות יסוד טיפוליים הרלוונטיים להווה. את פרישת הליבה אעשה בשני חלקים (דיון 3 ו-4), כשבחלק א' אציג שני עקרונות יסוד כליבה טיפולית המכוונת להווה, ובחלק ב', שיופיע בסוף החודש הבא, אעבה אותם תוך זיהוי נקודות במרחב הפנימי-מקצועי להתנווט באמצעותן. הקוראים מוזמנים, כמובן, להגיב ולהציע.
הרקע:
א. ביסוס תיאורטי מבלבל ואנכרוניסטי בהכשרת מטפלים: הביסוס התיאורטי של ההתנהלות הטיפולית-הדינמית שלנו כיום הינה הכתיבה הפסיכואנליטית העשירה. אולם במשך קצת למעלה ממאה שנות קיומה הפכה הפסיכואנליזה לאוסף רב של אסכולות ומושגים המרבים בלבול ואובדן דרך. פרויד החל את דרכה של הפסיכואנליזה והפסיכותרפיה בהשראתה בהתכוונות לחקירת נפש יצירתית, המבוססת על התבוננות עצמית של המטפל, תוך כדי כיבוד המטופל. אולם נראה שההכשרה הטיפולית כיום הפכה לנטייה להחיות תיאוריות ישנות ולהיצמד אליהן, לא כהשראה אלא כהכוונה, תוך התעלמות מכך שהחיים השתנו, וכן גם המטופל (והמטפל).
משמעות הדבר היא שהמטפל העכשווי יוכל לפתח יכולת אישית לעבודה נפשית יצירתית ופתיחות לשוני אצל האחר. לשם כך הוא זקוק לא לאוסף של מושגים מטפוריים אלא למצפן אישי כדי להאיר את דרכו של המטופל, שאליו הוא מחויב.
ב. מיהו המטופל העכשווי ולמה הוא זקוק? פרויד ראה לפניו את המטופל הנוירוטי, פרי התקופה הויקטוריאנית, שלבטים בין יצר למצפון לפעמים הכריעו אותו ויצרו את מצוקותיו ואת הסימפטומים שלו. קוהוט ראה לפניו את המטופל הנרקיסיסטי, המרוכז בשיקום הצרכים האישיים שלו, בעוד שהוא (קוהוט), ויניקוט, בולס, מיטשל ואחרים הדגישו את חשיבות הקשר הטיפולי כמתקן ומחזק, הן פגמים מיבניים והן מצוקות של בדידות בהווה. המטופל המגיע כיום לטיפול הפרטי הוא לרוב אדם שיכול לממן אותו (כפי שהיה גם בעבר, אלא שכיום הוא לרוב ממעמד הביניים ולא מאריסטוקרטיה), שהוא לרוב בעל מודעות והשכלה המאפשרים לו שותפות בתהליך הטיפולי. המטפורות של 'אם-ילד', שהתקבעו בז'רגון הטיפולי הקיים, אינן מתאימות לו – הוא שותף, מסוגל להיות שותף וכך צריך המטפל להיות מסוגל להתנהל אתו. צרכיו של המטופל במסגרת ציבורית, כמו בפרטית, יכולים להיות במקרים רבים הערכות למטלות קיומיות אובייקטיביות, כך שהתייחסות אל עולמו הפנימי בלבד בטיפול אינה מספקת. צריך להכיר את הדרישות האובייקטיביות העומדות בפניו כדי לשרוד, לקיים את עצמו כלכלית ונפשית, להתנהל בין קריירה למשפחה, למצוא ולהתנהל בזוגיות. כמובן, שהארת האובייקטים המופנמים שלהם ועיבודם והשראת הידע הקיים תסייע בכך.
המטופל הפוטנציאלי שרוי (קרוע) בין צורכי הישרדות ובין מטרות רבות להישגים והגשמה עצמית, תוך הקושי בשמירה על גרעין של עצמי נוכח הצפה ע"י גירויים וחדירות הגבולות בין הפרטי לציבורי, בתוך הויה המאופיינת בנגישות, שקיפות, התמצאות ושיח דמוקרטי. את אלה אנו כמטפלים צריכים כיום לקחת בחשבון בהתנהלות הטיפולית שלנו. מעל הכל, חיוני שנהייה מסוגלים לשיח דמוקרטי, המתנווט מתוך הכרה בשוני ובמורכבות, ונגבש מצפן פנימי.
המצפן הפנימי והכישורים הדרושים למטפל:
א. ליבה חדשה המכוונת לעבר: הגודש המושגי שהמטפלים שרויים בו הביא את כריסטופר בולס, שהיה במהלך השנים לפורץ דרך בתחומים אחדים של הפסיכואנליזה, למחשבה שצריך להתחיל מהתחלה ולנסח עקרונות יסוד מינימליסטיים, שיהוו את הליבה החדשה של ההתנהלות הטיפולית (בהשראה פסיכואנליטית). את העקרונות הללו הוא מנסח בשני ספרים שהוציא לאור ב- 2009, וכאן אני מתייחסת להצגתם בספר " The Infinite Question ", תוך הבלטת תרומותיהם ומגבלותיהם.
שני הכישורים הבסיסיים הדרושים למסד מפגש טיפולי נאות, שמציע בולס, בחזרה למישנתו הבסיסית של פרויד, הם:
1. לאפשר למטופל לדבר באופן חופשי – לשקם את מוסד 'האסוציאציות החופשיות' של פרויד, כדי לאפשר ללא-מודע להיחשף.
2. לבסס את הכישור המרכזי של המטפל בהקשבה נכונה למטופל. לגירסתו – ההקשבה הנכונה הינה (שוב ע"פ פרויד) תשומת הלב הצפה, שאינה מכווננת מראש. הוא מציע להקשיב לא למילים, אלא למה שביניהן, להיפוכן, למה שהן מחסירות.
ב. ליבה טיפולית המכוונת להווה: אני סבורה שהפסיכואנליזה העכשווית והמקצועות הטיפוליים הניזונים ממנה דורשים רענון ומציעה ליבה חדשה – כישורי מטפל עדכניים כמצפן טיפולי, שאותם אציג ואסביר:
1. היכולת והנכונות להתבוננות עצמית.
2. היכולת והנכונות להתנהלות דיאלוגית עם המטופל.
העקרונות שאני מציעה מאמצים את הדיבור החופשי של המטופל ואת ההקשבה הנכונה של המטפל (שבולס מציע), אולם תוך רלבנטיות ליישומם בהווה. עקרונות יסוד טיפוליים מהווים סדר חדש נוכח גודש המטפורות המושגיות שהצטברו בפסיכואנליזה במהלך השנים, ומרחיקות את המטפל מראיית המטופל כאדם בעולם שבו אנו חיים. זהו עדכונה של הטכניקה הטיפולית עבור המטפלים התועים והמטופלים הנזקקים כאחד. כל ניסיון לחזור אל העבר הוא בלתי אפשרי. הדגשת הנאמנות לתורת האבות המייסדים מאפיינת דתות וממסד השומר על האינטרסים שלו מפני התחדשות.
התעדכנות אינה יכולה להתבסס על העבר; היא חייבת להתעדכן על פי מהותו וצרכיו של המטופל העכשווי, על ההכרה שהאדם בן ימינו מוצף בכל כך הרבה השפעות וגירויים שהוא זקוק למקום הטיפולי כדי לחשוב ולבחון בשקט את האופציות המציפות אותו, למצוא בקרבו מצפן פנימי עבור עצמו, לראות את הרחש הפנימי שלו יותר כבלבול בין הפנמות מן העבר ומטרות של ההווה. המודע צריך להפוך למכוונן על ידי, לאישי, למה שמבטא אותי או מייצג עבורי את הטווח שבו אני מתלבט, ולצמוח במקום הרחש (הלא מודע, הלא מנוכס) הזה . כך שהקריאה לאפשר למטופל דיבור חופשי דרך אסוציאציות חופשיות הינה מבורכת, אלא שאסור לדעתי לרתום אותה למטרה של הבניה של 'לא מודע' ארטילאי, למחזרו במובן המיבני של פרויד, אלא לראותו כריבוי הקולות המבלבל אותנו.
לפיכך, הטכניקה הטיפולית צריכה להתבסס על היכולת לאפשר למטופל להתבטא באופן חופשי ולמצוא את קולו, אבל לא להשאירו לבד עם 'האסוציאציות' שלו. הטיפול צריך לאפשר למטופל להתנווט בין הדיבור החופשי שלו ובין קיומו של שיח משמעותי עם אחר מקצועי (שנכון לשאול, לומר דעה או חוויה אישית, או לשקף ולפרש). הקשבת המטפל למטופל היא תנאי מובן מאליו, אלא שהיא דורשת מהמטפל פניות נפשית למה שהמטופל מעלה – הכרות מוקדמת ומודעות אישית לחומרים ולחוויות שהמטופל מביא, להיות מסוגל להכיר בהן, לא להינעל, להיות מוצף, או לפרשן באופן המוכר לו או לפי המושגים התיאורטיים המוכרים לו. ומכאן – שחיונית לו הנכונות להתבוננות עצמית.
הקשבת המטפל דורשת גם אינטראקציה - שיח הדדי, ובטחון ויושר אישי ומקצועי לקיים שיח כזה. כאשר אנו בוחנים את היישום הקליני שבולס מציע, במסגרת הליבה החדשה המתכוונת לעבר (למשל, בדוגמא של המטופלת ארלן, בפרק 7 בספרו המוזכר כאן), אנו מוצאים את המטפל כמוגבל להגבות מסוג של שיקופים בלבד. נראה כאילו הוא שוב, כמו בימי פרויד, נקרא לזהירות 'לא להפריע ללא-מודע', מה שהופך אותו למצומצם ואנכרוניסטי בהתערבות הטיפולית שלו.
הצורך העכשווי לשיח הדדי מחייב את המטפל להיות נכון להשתמש ב'משפטי אני', בצד שיקופים, הבהרות ופרושים. אדגים את כוונתי: מטפלת יכולה לומר למטופלת (בוגרת או מתבגרת) שלה: "הקשבתי לך, אני יכולה להגיד לך מה עלה בדעתי?", או: למטופלת השואלת אותה כיצד הרגישה בתום השעה הטיפולית הקודמת, תענה:"האמת היא שיצאתי מאד מבולבלת, אבל חשבתי על הבלבול הזה..." . אין פרוש הדבר ש'משפטי אני' הם תמצית הרפרטואר ההתערבותי של המטפל: הוא ישרוד, יכיל, יפגין מגוון של יכולות, אולם זוהי אופציה שחייבת להיות באמתחתו. ברוח הליבה החדשה המכווננת להווה, היכולת העקרונית לדבר 'כאחד האדם' מחייבת את המטפל (האנליטי) של תקופתנו – עליו להיות מסוגל להתנהל עם המטופל בדיאלוג, שהוא קשוב, מגוון, אישי והדדי. הצעתי היא שנשתמש באוצר המושגים הפסיכואנליטיים הקיים כהשראה, אך את העבודה הטיפולית נשתית, קודם כל, על רוח ואתיקה טיפולית (פסיכואנליטית) בסיסית – של יכולת ונכונות להתבוננות עצמית ולהתנהלות דיאלוגית ישרה עם המטופל, כמצפן הטיפולי הדרוש כיום.
הדיון בליבה החדשה ימשך גם בפוסט הבא.
קריאה מומלצת:
Bollas, C. (2009). The Infinite Question, London & New York: Routledge, Chapters 4,5,7.
