הכנס הבין-לאומי הראשון על גרייה מוחית – סינגפור, מרץ 2015
אורי ניצן | 1/4/2015 | הרשמו כמנויים
לעתים קרובות הכנסים המרכזיים בפסיכיאטריה מתאפיינים בניהליזים - תחושה ששומעים את אותן הרצאות שוב ושוב, שדברים לא מתקדמים מספיק, וסוג של אכזבה מההבטחה של הפסיכיאטריה להביא מזור למטופלים עם הפרעות קשות. כך שהשהות המאוד אינטנסיבית שלנו בכנס בסינגפור נחוותה כמשב רוח רענן, או בלשון חז"ל כ"מים קרים על נפש עייפה". פסיכיאטרים, פיזיולוגים, חוקרי מוח, נוירולוגים, נוירוכירורגיים, ומומחי שיקום - כולם אפופים תחושה חזקה של עשייה, אפשרויות כמעט בלתי מוגבלות, ופריצת גבולות של הגדרות ומקצועות טיפוליים. מארגני הכנס ציפו בתחילה ל 300 חוקרים, עלו ל 400, ולבסוף הגיעו למעלה מ 600 משתתפים ל EXPO – מרכז הכנסים הענק והמפותל של סינגפור.
גרייה מוחית היא אחד התחומים הותיקים בפסיכיאטריה, והטיפול בנזעי חשמל (ECT) קדם לטיפולים התרופתיים ולהתקדמות האדירה של מדעי המוח. מגוון סיבות, ובעיקר הסטיגמה והיעדר אינטרסים כלכליים, הדירו בעבר את ה ECT מחלון הראווה המציג את הטיפולים המוצלחים במחלות נפש, על אף שמדובר עד היום בטיפול היעיל ביותר בדיכאון ובהפרעות נוספות. בעשורים האחרונים חקר הגרייה המוחית התעורר לחיים, והסיבות העיקריות לכך הן האכזבה של הרופאים והמטופלים מהיעילות המוגבלת של התרופות הפסיכיאטריות, ריבוי תופעות הלוואי של חלק מהתרופות, ותחושה כללית שפיתוח התרופות להפרעות פסיכיאטריות תקוע, קו הייצור של חברות הפארמה משותק, ושאין עדיין תשתית מדעית מספקת שתביא אל המדף של הסופר-פארם תרופות יעילות המתבססות על מנגנוני פעולה חדשים.
ככל שזה קשור להפרעות נפשיות והפרעות נוירולוגיות הכנס בסינגפור הוא בעיניי רבים סנונית המבשרת את העברת ההגמוניה של "הטיפול הביולוגי" מהתרופות לטכנולוגיות לגרייה מוחית. פרדיגמת הטיפול המוכרת לנו מהלימודים ומהקליניקה נשענת בחלקה הגדול על הטיפולים התרופתיים, וייתכן שהשגרה האינטנסיבית וההרגל מונעים בעדנו מלהבחין במהפכה המתחוללת בשנים האחרונות בתפיסת אופן הטיפול המיטבי בהפרעות פסיכיאטריות קשות.
היום הראשון של הכנס הוקדש לסדנא מרוכזת על חידושים הנוגעים ל ECT, והנחו אותה חוקרים מובילים בתחום כמו הרולד זקהיים ומרק ג'ורג' . דיברו על היעילות הגבוהה של הטיפול במכשירי ECT חדישים המאפשרים מתן זרם עם אורכי גל קצרים ביותר ( ULTRABRIEF), ועל מיעוט תופעות הלוואי הקוגניטיביות (בעיקר פגיעה בזיכרון) שמתלוות לטיפול זה. מנגנון הפעולה של ECT הוא תעלומה, אך במשך שנים המחשבה המקובלת הייתה שהשראת פרכוס באמצעות הזרם החשמלי היא זו שמייצרת אפקט טיפולי. זקהיים וחוקרים נוספים הראו שעוצמת הזרם החשמלי, ומסלול הכניסה שלו למוח מהותיים לא פחות. כך, למשל, טיפול עם זרם בעוצמה נמוכה שניתן דרך שתי הרכות נמצא יעיל לדיכאון, אך כשטיפול כזה ניתן דרך רכה אחת הוא אינו יעיל. בשני המקרים המטופל מפרכס (תחת הרדמה ושיתוק), אך היעילות אינה דומה. יתרון נוסף של ECT שהודגש הוא זמן התגובה הקצר והשיפור המהיר שמורגש על-ידי המטופל, וזאת בניגוד לתרופות נוגדות דיכאון שיכולת להשפיע רק אחרי חודש ואף יותר. בהמשך הסדנא, הושם דגש על היעילות המיוחדת של ECT בטיפול באנשים מבוגרים עם דיכאון, סכיזופרניה עמידה לטיפול תרופתי, , הפרעות מהספקטרום האוטיסטי המלוות באי-שקט ו\או פגיעות עצמיות, ובהפרעות עם פגיעה משמעותית בתנועה כמו פרקינסון ומצבים קטטוניים.
כאמור, החסרונות העיקריים של ECT הם תופעות הלוואי הקוגניטיביות, הצורך בהרדמה, והסטיגמה הבעייתית. לאור החסרונות הללו חוקרים רבים, במשולב עם התעשייה הביוטכנולוגית, התגייסו במטרה לפתח טיפולים בגרייה מוחית שיהיו ספציפיים יותר (פחות תופעות לוואי), סטריליים יותר (בלי הרדמה או שיתוק שרירים), ויעילים באותה מידה. זקהיים וחבריו פיתחו את ה FEAST – טכנולוגיה שמתבססת על עקרונות ה ECT אך מאפשרת להעביר זרם חשמלי דרך אזור ספציפי במוח (שאינו שחקן מרכזי בקוגניציה של המטופל) ולהשרות פרכוס מקומי באונה הקדמית במקום הפרכוס הכולל שמאפיין את הטיפול המקובל בנזעי חשמל. כך, הם מאמינים, ניתן יהיה לספק טיפול יעיל ביותר, עם מינימום תופעות לוואי קוגניטיביות. במקביל, נכנסו בעשור האחרון לשוק הטיפול באמצעות גרייה מוחית מגנטית שטחית (TMS), שמשפיע על אזורים ספציפיים בקליפת המוח, ובהמשך הטיפול עם גרייה מגנטית עמוקה (Deep-TMS) שיכול לגרות אזורים עמוקים יותר, תת-קליפתיים. חשוב לציין ששני טיפולי שה TMS, השטחי והעמוק, כבר הוכרו על-ידי סוכנות התרופות האמריקאית (FDA) כטיפולים יעילים ובטוחים בדיכאון עמיד.
הטיפול הפולשני ביותר מבין אלה שהוצגו בכנס, אך גם הספציפי ביותר, הוא הגרייה המוחית העמוקה (DBS). חוקרים כמו פרופסור לוזנו מטורונטו מחדירים אלקטרודות לאזורים ספציפיים במוח שמעורבים בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות (בעיקר דיכאון, פרקינסון, והפרעה אובססיבית-קומפולסיבית), ואז מדכאים או מעוררים את תאי-העצב עד להשגת הקלה בסימפטומים. האלקטרודות מחוברות לסוללה שמוטמנת תחת העור בבית החזה של המטופל, כך שאחרי הניתוח הראשוני (בו מוחדרות למוח האלקטרודות) המטופל נשאר עם גירוי קבוע ויעיל של תאי-העצב באזור מוחי המעורב ישירות בהפרעה ממנה הוא סובל. פרופסור לוזנו הראה סרטים מאוד מרשימים שבהם כיבוי או הפעלה של האלקטרודה משפיעים מיידית ובהתאמה על הסימפטומים של חולי פרקינסון וכאלה שסובלים מדיכאון. אחד היעדים המאתגרים בתחום הגרייה המוחית בכלל, וב DBS בפרט, הוא ליצור לולאה סגורה (CLOSED LOOP). הכוונה היא שמכשיר ה DBS לא רק ידכא או יעצים פעילות חשמלית דרך האלקטרודה, אלא גם ימדוד באופן רציף את הפעילות החשמלית במוח (כמשוב המייצג את תסמיני ההפרעה), ינתח בזמן אמת את הפעילות החשמלית במוח של המטופל, וידע להתאים את תדירות הגירויים והעוצמה שלהם למטופל הספציפי ולחומרה המשתנה של הסימפטומים.
היבט מחקרי נוסף שהוצג באופן נרחב בכנס הוא שיתוף הפעולה בין דיסציפלינות ומקצועות שכנים. כך, למשל, המחקר על שיקום חולים שעברו שבץ (CVA) מתבסס על שילוב של פיזיותראפיה, טכניקות שקומיות, תרופות וניצול של הגרייה המוחית כדרך לשפר PLASTICITY (שינוי מבני) במוח. דוגמא נוספת לכך היא הניסיון המשולב של נוירולוגים, פסיכיאטריים, וחוקרי כאב לפתח טיפולי גרייה מוחית להפרעות כאב כרוני כמו פיברומיאלגיה ולכאבים נוירופטיים בחולי סוכרת.
ככלל, מה שעבר באופן ברור בכנס זה ה BUZZ – חוקרים וחברות מסחריות מפתחים מכשירים לגרייה מוחית בקצב מהיר, ומנסים אותן על כל מה שזז; אחד בודק יעילות של TDCS (גירוי חשמלי ישיר של אזור מוחי מוגבל) למחשבות אובדן, השני חוקר DBS כטיפול באלצהיימר, השלישי בודק יעילות של DeepTMS להפרעות קשב וריכוז, הרביעי חוקר את גירוי קליפת המוח הקדמית באמצעות גלי טטה כטיפול בכמיהה (CRAVING) לסמים. המציאות הפרועה הזאת זכתה להתייחסות ביקורתית בכנס, וחלק מהדוברים הבולטים ניסחו כללים מקצועיים ואתיים הנוגעים למחקר בגרייה מוחית ולמגבלות שלו.
סינגפור היא המדינה הנקייה בעולם, הכנס היה מסודר ונקי, וגם המכשירים הרבים שהוזכרו במהלך הכנס מעוצבים באופן יעיל ונקי. יש משהו מטריד במאמץ האדיר שאנשים משקיעים כדי לפתח מכשירים שישלטו במוח שלהם, ודרכו ברגשות, בחשיבה, ובהתנהגות שלהם. מעל מרכז הכנסים הענק בסינגפור ריחפה הסכנה שבהפיכת האדם לבובה על חוט שניתנת לתמרון על-ידי מדענים ורופאים, אך ההיבט התרבותי-חברתי הזה של מחקרי גרייה מוחית לא זכה לכל התייחסות. קולם הנבואי של סופרים כמו הקאסלי ואורוול עומעם על-ידי רוח הקדמה ואינטרסים כלכליים,כמו גם על-ידי קולות המינגלינג והלעיסה של הסנדויצ'ים בהפסקות. פרופסור דונלד כהן ז"ל נשאל פעם אם הוא מעדיף את הגרייה המוחית העמוקה על פני פסיכותרפיה, והתשובה שלו הייתה שהוא מעדיף פסיכותרפיה כיוון שזהו טיפול חודרני יותר. הצורך בענווה ובזהירות קיים על פני כל ספקטרום הטיפולים שאנו מציעים למטופלים שלנו, ובמובן זה חבלי הלידה וקשיי ההתפתחות של טיפולי הגרייה המוחית לא שונים מאלה של התרופות, הפסיכותרפיה, או טיפולים אחרים.
החשוב הוא להישאר קשובים ופתוחים להצעות לשנויי פרדיגמות במקצוע שלנו, ולא פחות מכך לתובנות המגיעות ממקצועות שכנים. השאלה אינה דיכוטומית – כן או לא טיפולים בגרייה מוחית, אלא מציאת התמהיל הנכון בין גישות ותיקות, מחקר חדשני, ועקרונות אתיים, על מנת לפתח טיפולים חדשים שיועילו למטופלים.
*הבלוג נכתב בשיתוף עם דר' יובל בלוך, מנהל מרפאת ילדים ונוער במרכז לבריאות הנפש שלוותה.
