פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
הכנס הבין-לאומי הראשון על גרייה מוחית – סינגפור, מרץ 2015

הכנס הבין-לאומי הראשון על גרייה מוחית – סינגפור, מרץ 2015

אורי ניצן | 1/4/2015 | הרשמו כמנויים

לעתים קרובות הכנסים המרכזיים בפסיכיאטריה מתאפיינים בניהליזים - תחושה ששומעים את אותן הרצאות שוב ושוב, שדברים לא מתקדמים מספיק, וסוג של אכזבה מההבטחה של הפסיכיאטריה להביא מזור למטופלים עם הפרעות קשות. כך שהשהות המאוד אינטנסיבית שלנו בכנס בסינגפור נחוותה כמשב רוח רענן, או בלשון חז"ל כ"מים קרים על נפש עייפה". פסיכיאטרים, פיזיולוגים, חוקרי מוח, נוירולוגים, נוירוכירורגיים, ומומחי שיקום - כולם אפופים תחושה חזקה של עשייה, אפשרויות כמעט בלתי מוגבלות, ופריצת גבולות של הגדרות ומקצועות טיפוליים. מארגני הכנס ציפו בתחילה ל 300 חוקרים, עלו ל 400, ולבסוף הגיעו למעלה מ 600 משתתפים ל EXPO – מרכז הכנסים הענק והמפותל של סינגפור.
גרייה מוחית היא אחד התחומים הותיקים בפסיכיאטריה, והטיפול בנזעי חשמל (ECT) קדם לטיפולים התרופתיים ולהתקדמות האדירה של מדעי המוח. מגוון סיבות, ובעיקר הסטיגמה והיעדר אינטרסים כלכליים, הדירו בעבר את ה ECT מחלון הראווה המציג את הטיפולים המוצלחים במחלות נפש, על אף שמדובר עד היום בטיפול היעיל ביותר בדיכאון ובהפרעות נוספות. בעשורים האחרונים חקר הגרייה המוחית התעורר לחיים, והסיבות העיקריות לכך הן האכזבה של הרופאים והמטופלים מהיעילות המוגבלת של התרופות הפסיכיאטריות, ריבוי תופעות הלוואי של חלק מהתרופות, ותחושה כללית שפיתוח התרופות להפרעות פסיכיאטריות תקוע, קו הייצור של חברות הפארמה משותק, ושאין עדיין תשתית מדעית מספקת שתביא אל המדף של הסופר-פארם תרופות יעילות המתבססות על מנגנוני פעולה חדשים.
ככל שזה קשור להפרעות נפשיות והפרעות נוירולוגיות הכנס בסינגפור הוא בעיניי רבים סנונית המבשרת את העברת ההגמוניה של "הטיפול הביולוגי" מהתרופות לטכנולוגיות לגרייה מוחית. פרדיגמת הטיפול המוכרת לנו מהלימודים ומהקליניקה נשענת בחלקה הגדול על הטיפולים התרופתיים, וייתכן שהשגרה האינטנסיבית וההרגל מונעים בעדנו מלהבחין במהפכה המתחוללת בשנים האחרונות בתפיסת אופן הטיפול המיטבי בהפרעות פסיכיאטריות קשות.
היום הראשון של הכנס הוקדש לסדנא מרוכזת על חידושים הנוגעים ל ECT, והנחו אותה חוקרים מובילים בתחום כמו הרולד זקהיים ומרק ג'ורג' . דיברו על היעילות הגבוהה של הטיפול במכשירי ECT חדישים המאפשרים מתן זרם עם אורכי גל קצרים ביותר ( ULTRABRIEF), ועל מיעוט תופעות הלוואי הקוגניטיביות (בעיקר פגיעה בזיכרון) שמתלוות לטיפול זה. מנגנון הפעולה של ECT הוא תעלומה, אך במשך שנים המחשבה המקובלת הייתה שהשראת פרכוס באמצעות הזרם החשמלי היא זו שמייצרת אפקט טיפולי. זקהיים וחוקרים נוספים הראו שעוצמת הזרם החשמלי, ומסלול הכניסה שלו למוח מהותיים לא פחות. כך, למשל, טיפול עם זרם בעוצמה נמוכה שניתן דרך שתי הרכות נמצא יעיל לדיכאון, אך כשטיפול כזה ניתן דרך רכה אחת הוא אינו יעיל. בשני המקרים המטופל מפרכס (תחת הרדמה ושיתוק), אך היעילות אינה דומה. יתרון נוסף של ECT שהודגש הוא זמן התגובה הקצר והשיפור המהיר שמורגש על-ידי המטופל, וזאת בניגוד לתרופות נוגדות דיכאון שיכולת להשפיע רק אחרי חודש ואף יותר. בהמשך הסדנא, הושם דגש על היעילות המיוחדת של ECT בטיפול באנשים מבוגרים עם דיכאון, סכיזופרניה עמידה לטיפול תרופתי, , הפרעות מהספקטרום האוטיסטי המלוות באי-שקט ו\או פגיעות עצמיות, ובהפרעות עם פגיעה משמעותית בתנועה כמו פרקינסון ומצבים קטטוניים.
כאמור, החסרונות העיקריים של ECT הם תופעות הלוואי הקוגניטיביות, הצורך בהרדמה, והסטיגמה הבעייתית. לאור החסרונות הללו חוקרים רבים, במשולב עם התעשייה הביוטכנולוגית, התגייסו במטרה לפתח טיפולים בגרייה מוחית שיהיו ספציפיים יותר (פחות תופעות לוואי), סטריליים יותר (בלי הרדמה או שיתוק שרירים), ויעילים באותה מידה. זקהיים וחבריו פיתחו את ה FEAST – טכנולוגיה שמתבססת על עקרונות ה ECT אך מאפשרת להעביר זרם חשמלי דרך אזור ספציפי במוח (שאינו שחקן מרכזי בקוגניציה של המטופל) ולהשרות פרכוס מקומי באונה הקדמית במקום הפרכוס הכולל שמאפיין את הטיפול המקובל בנזעי חשמל. כך, הם מאמינים, ניתן יהיה לספק טיפול יעיל ביותר, עם מינימום תופעות לוואי קוגניטיביות. במקביל, נכנסו בעשור האחרון לשוק הטיפול באמצעות גרייה מוחית מגנטית שטחית (TMS), שמשפיע על אזורים ספציפיים בקליפת המוח, ובהמשך הטיפול עם גרייה מגנטית עמוקה (Deep-TMS) שיכול לגרות אזורים עמוקים יותר, תת-קליפתיים. חשוב לציין ששני טיפולי שה TMS, השטחי והעמוק, כבר הוכרו על-ידי סוכנות התרופות האמריקאית (FDA) כטיפולים יעילים ובטוחים בדיכאון עמיד.
הטיפול הפולשני ביותר מבין אלה שהוצגו בכנס, אך גם הספציפי ביותר, הוא הגרייה המוחית העמוקה (DBS). חוקרים כמו פרופסור לוזנו מטורונטו מחדירים אלקטרודות לאזורים ספציפיים במוח שמעורבים בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות (בעיקר דיכאון, פרקינסון, והפרעה אובססיבית-קומפולסיבית), ואז מדכאים או מעוררים את תאי-העצב עד להשגת הקלה בסימפטומים. האלקטרודות מחוברות לסוללה שמוטמנת תחת העור בבית החזה של המטופל, כך שאחרי הניתוח הראשוני (בו מוחדרות למוח האלקטרודות) המטופל נשאר עם גירוי קבוע ויעיל של תאי-העצב באזור מוחי המעורב ישירות בהפרעה ממנה הוא סובל. פרופסור לוזנו הראה סרטים מאוד מרשימים שבהם כיבוי או הפעלה של האלקטרודה משפיעים מיידית ובהתאמה על הסימפטומים של חולי פרקינסון וכאלה שסובלים מדיכאון. אחד היעדים המאתגרים בתחום הגרייה המוחית בכלל, וב DBS בפרט, הוא ליצור לולאה סגורה (CLOSED LOOP). הכוונה היא שמכשיר ה DBS לא רק ידכא או יעצים פעילות חשמלית דרך האלקטרודה, אלא גם ימדוד באופן רציף את הפעילות החשמלית במוח (כמשוב המייצג את תסמיני ההפרעה), ינתח בזמן אמת את הפעילות החשמלית במוח של המטופל, וידע להתאים את תדירות הגירויים והעוצמה שלהם למטופל הספציפי ולחומרה המשתנה של הסימפטומים.
היבט מחקרי נוסף שהוצג באופן נרחב בכנס הוא שיתוף הפעולה בין דיסציפלינות ומקצועות שכנים. כך, למשל, המחקר על שיקום חולים שעברו שבץ (CVA) מתבסס על שילוב של פיזיותראפיה, טכניקות שקומיות, תרופות וניצול של הגרייה המוחית כדרך לשפר PLASTICITY (שינוי מבני) במוח. דוגמא נוספת לכך היא הניסיון המשולב של נוירולוגים, פסיכיאטריים, וחוקרי כאב לפתח טיפולי גרייה מוחית להפרעות כאב כרוני כמו פיברומיאלגיה ולכאבים נוירופטיים בחולי סוכרת.
ככלל, מה שעבר באופן ברור בכנס זה ה BUZZ – חוקרים וחברות מסחריות מפתחים מכשירים לגרייה מוחית בקצב מהיר, ומנסים אותן על כל מה שזז; אחד בודק יעילות של TDCS (גירוי חשמלי ישיר של אזור מוחי מוגבל) למחשבות אובדן, השני חוקר DBS כטיפול באלצהיימר, השלישי בודק יעילות של DeepTMS להפרעות קשב וריכוז, הרביעי חוקר את גירוי קליפת המוח הקדמית באמצעות גלי טטה כטיפול בכמיהה (CRAVING) לסמים. המציאות הפרועה הזאת זכתה להתייחסות ביקורתית בכנס, וחלק מהדוברים הבולטים ניסחו כללים מקצועיים ואתיים הנוגעים למחקר בגרייה מוחית ולמגבלות שלו.
סינגפור היא המדינה הנקייה בעולם, הכנס היה מסודר ונקי, וגם המכשירים הרבים שהוזכרו במהלך הכנס מעוצבים באופן יעיל ונקי. יש משהו מטריד במאמץ האדיר שאנשים משקיעים כדי לפתח מכשירים שישלטו במוח שלהם, ודרכו ברגשות, בחשיבה, ובהתנהגות שלהם. מעל מרכז הכנסים הענק בסינגפור ריחפה הסכנה שבהפיכת האדם לבובה על חוט שניתנת לתמרון על-ידי מדענים ורופאים, אך ההיבט התרבותי-חברתי הזה של מחקרי גרייה מוחית לא זכה לכל התייחסות. קולם הנבואי של סופרים כמו הקאסלי ואורוול עומעם על-ידי רוח הקדמה ואינטרסים כלכליים,כמו גם על-ידי קולות המינגלינג והלעיסה של הסנדויצ'ים בהפסקות. פרופסור דונלד כהן ז"ל נשאל פעם אם הוא מעדיף את הגרייה המוחית העמוקה על פני פסיכותרפיה, והתשובה שלו הייתה שהוא מעדיף פסיכותרפיה כיוון שזהו טיפול חודרני יותר. הצורך בענווה ובזהירות קיים על פני כל ספקטרום הטיפולים שאנו מציעים למטופלים שלנו, ובמובן זה חבלי הלידה וקשיי ההתפתחות של טיפולי הגרייה המוחית לא שונים מאלה של התרופות, הפסיכותרפיה, או טיפולים אחרים.
החשוב הוא להישאר קשובים ופתוחים להצעות לשנויי פרדיגמות במקצוע שלנו, ולא פחות מכך לתובנות המגיעות ממקצועות שכנים. השאלה אינה דיכוטומית – כן או לא טיפולים בגרייה מוחית, אלא מציאת התמהיל הנכון בין גישות ותיקות, מחקר חדשני, ועקרונות אתיים, על מנת לפתח טיפולים חדשים שיועילו למטופלים.

*הבלוג נכתב בשיתוף עם דר' יובל בלוך, מנהל מרפאת ילדים ונוער במרכז לבריאות הנפש שלוותה.

עוד בבלוג של אורי ניצן

נפלה בחלקי זכות לבלות מספר ימים בבית-מלון בכרתים, על צלע הר הגולש אל הים האגאי. גיבורי המיתולוגיה היוונית...

תגובות

הוספת תגובה לפוסט

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

צליל קדםצליל קדם11/4/2015

לחיי בריאותכם? (ומה לגבי בריאותם של הנידונים למוות בשם סקרנותכם?). בשם אחיי ואחיותיי קרבנות סקרנותכם הבריאה אודה לכם מאוד אם תסלקו טלפיכם ממוחות זולתכם
באמת מאמינים בשקרים שלכם או שכל האמצעים למציצנות נוסח מנגלה מקדשים את סקרנותכם?

שימו לבכם רק, אם ניחנתם במשהו נוסף לסקרנות אינטלקטואלית - שככל שתמעטו טיפוליכם כך ייטב לקרבנותיכם -
כל אוקולטיזם או ליקוק מכלב חוצות או לטיפת חתול מיטיבה לרפא ממושאי סקרנותכם - יש דרכים אחרות לטפח לכם בריאות גם מבלי להשליך את הסאדיזם האנושי למציצנות בגולגלות או לתחושת גדלות פטרנליסטית על אחרים VIA כפיית נזעי חשמל או סמים בידי שקרנים לבנים מגזע העליונים.

במקום שאין פסיכיאטרים - קרבנות הפיסיכיאטריה תמיד זוכים - ושני מחקרים חוצי יבשות דווקא כן מוכיחים -

https://www.dropbox.com/ow/msft/edit/home/Revisiting%20the%20Developed%20Versus%20Developing%20Country%20Distinction%20in%20Course%20and%20Outcome%20in%20Schizophrenia.docx?force_role=personal

צליל קדםצליל קדם11/4/2015

ובר היה מכנה את הגזירה השווה בין הוולדות של חבלי הלידה - "רלטיביזם רכרוכי". ההבדל בין לידת טיפולי ה"גרייה" המוחית ו"התרופות", לבין לידת שיטות הפסיכותרפיסטיות חדשות, או אחרות מן הזן הנדיר הלא ביולוגי של העת הזאת - הוא ההבדל בין לידת מפלצת רצחנית תולדת גזענות טוטליטרית כדרך של השוחטים נקיי הידיים לבין הדהוד רזוננסי ונשיאת הרמוניית הדיסוננים שבלגעת באורח קדוש ביצור הסובל כשלם ולא כמושא החפצה רמיסה וכליאה בסורגי הסמים וההדרה.. ההבדל שבין הקרמטוריום הראשון לבין מעשה היצירה...

איפה הם הפרופסורים נוסח דונלד כהן ז"ל? - צבא הקרטל המתנחל - אילי ההון והממון זובחי גופות חיות על החשבון - בשם כולם הטוב הזה חוסל והמלאי נלב"ע אזל.

אייל בן עמי אובלוזינראייל בן עמי אובלוזינר3/4/2015

ומה יומר ד"ר דויד סרוואן-שרייבר על ECT ו TMS?. מעניין ! פרופ' לפסיכיאטריה שבין יתר פרסומיו האקדמיים-מחקריים, הוא מחבר הספר הנודע "ללא פרויד, ללא פרוזאק" - דרכים חדשות ויעילות לטיפול במצבי לחץ חרדה ודיכאון.

אייל בן עמי אובלוזינראייל בן עמי אובלוזינר3/4/2015

פסיכותרפיה במסגרת פרטנית. ישנה מגמה לפסיכותרפיה מוגבלת בזמן או קצרת מועד ראו/י פרופ' גבי שפלר כמו-גם השתתפות של קופות החולים השונות והשתתפות של השירות הפסיכולוגי לסטודנטים/ות בעלויות הפסיכותרפיה, לכל הפחות ל- 12 מפגשים. אגב כבר לאחר מלחמת העולם השנייה הפסיכיאטריה הפכה לקהילתית- גישה מניעתית המדגישה את מערכת התמיכה הסוציאלית בתוך הקהילה. על זה נוסיף קשת רחבה של מטפלים מוסמכים אשר רשאים ע"פ חוק לטפל גם במקרי קיצון ואינם פסיכיאטרים, עובדים סוציאלים למשל (עלויות נמוכות בהרבה). אינני רופא אך ECT ו TMS לא מהווים קו ראשון לטיפול בדיכאון עמיד. לעיתים משלבים תרופות נוגדות פסיכוזה כמו סרוקוול - גם כאשר האבחון הוא דיכאון עמיד ולא מחלות פסיכוטיות ובכך מיטיבים עם המטופלים. אינני יודע לגבי ה- ECT ותופעות הלוואי שהוצגו אל מול ה- TMS שנראה כי מלווה בפחות תופעות לוואי וביעילות רבה.
אני בעד להעמיד לרשות פגועי הנפש את כלל הכלים שנמצאו יעילים במחקרים אך דומה כי לפי שעה אין מספיק מחקרים מקיפים על יעילותו המוכחת של TMS. ואולי בחצי הלצה אומר כי הפסיכואנליזה שלעיתים נמשכת שנים יכולה גם יכולה להטיב עם המטופלים אך היכולת לתקף את יעילותה באופן אמפירי ומדיד, לוקה בחסר - ראו/י הביקורת של פרופ' גבי שפלר ועדיין במדינות בהן "זנחו" את הפסיכואנליזה לטובת ה- CBT חלה עלייה בתחלואה הנפשית. לסיכום גם מסגרת אשפוזית נאותה לאדם הסובל מדיכאון עמיד, כזו המשלבת טיפול תרופתי, קבוצתי ופרטני יכולה בהחלט להועיל למטופלים רבים. בוודאי ובוודאי שאינטרסים כלכליים נכנסים פנימה. אכן הטכנולוגיה מתקדמת פלאים והיא גם לעיתים משווקת וממוסחרת כמהפכנית, מהירה, יעילה וכדאית כל כך. יש לי השגות בעניין זה, לדוגמא המסחור והשיווק של "טכנולוגית מציאות וירטואלית/מדומה" המוקרנת בסרט תלת מימד, הכולל תמונה, קול ותנועה כטיפול מהפכני בפוביות למיניהן. הדמיון המודרך ככלי טיפול מוכר היטב ומתועד הרבה קודם ואל לנו לשכוח כי הטכנולוגיה היא אמצעי, בתחושה שלי השימוש בה אינו הכרח במקרים רבים - מבלי לחלוק על היעילות, לעיתים קיימות חלופות זולות יותר ולאו דווקא פחות יעילות ובעיקר עבור אוכלוסייה רחבה יותר בתוך כך בעלי מיצב סוציו-אקונומי נמוך.

Dear PrudenceDear Prudence3/4/2015

אייל, מחירה של פסיכותרפיה במסגרת פרטית יכול להגיע לזה של טיפולי TMS.. אך כמו כל טיפול 'חודרני', גם לה וגם לטיפול קבוצתי יש תופעות לוואי וצורך בהישנות או התמדה על-מנת שלא להגיע לרגרסיה.

נדמה שגרייה מוחית היא "הדרך הקלה" למעלה.
אני תוהה, מעבר לסטיגמה, מדוע ECT (שהוא הגרייה המוחית הזמינה ביותר לחולה בישראל) כמעט ולא מוצע לחולים בקהילה? הפגיעה הקוגניטיבית של מחלה נפשית, עמידה ולו למחצה או לשליש, עלולה להיות קשה לא פחות מתופעות לוואי של ECT הקשורות לזיכרון ומי יודע, אולי גם דגנרטיבית מהן. האם באמת מדובר באינטרסים כלכליים? תמהני.

אייל בן עמי אובלוזינראייל בן עמי אובלוזינר2/4/2015

הידהודים בעקבות הפוסט על TMS. שלומות ד"ר אורי ניצן,
קראתי את הכתבה שלך בפסיכולוגיה עברית על אודות הכנס בדבר גרייה מגנטית עמוקה transcranial magnetic stimulation TMS, בין היתר, לטיפול בדיכאון קליני עמיד. במאמר מוסגר אציין כי למיטב ידיעתי אחד המומחים הבולטים ביותר בתחום מצוי דווקא באוסטרליה הרי הוא:
Professor Paul Fitzgerald,
Deputy Director and Consultant Psychiatrist
Monash Alfred Psychiatry Research Centre
Monash University and the Alfred Hospital in Melbourne
ואילו בישראל, פרופ' לאון גרינהאוס – ידוע כמי שעוסק בפרקטיקה זו – TMS במידה ואכן ישנה התוויה מתאימה ועל סמך אבחון המטופל/ת.
לעניות דעתי ולא מתוך השגות משמעותיות למה שכתבת, ה- TMS איננו לפחות לא כעת, פריצת דרך והשימוש בו כמו בכל כלי המיועד להיטיב עם בני-אדם, נתון – ואולי במקרה עסקינן אף יותר - לשיקולים זהירים מאד של רווח – (הטבה נפשית) מול נזק (סיכונים לפרכוסים/מגרנות וכן הטיפול עצמו אברסיבי בעיקר בהשוואה לטיפולים אחרים כמו תרופות נוגדות דיכאון וחרדה מהדור החדש בשילוב עם פעילות גופנית ותזונה מאוזנת ואף מסגרת פסיכיאטרית הכוללת טיפולי קבוצתי סדיר. כל זאת לצד העלות הכספית – ה- TMS אינו בסל הבריאות ולעיתים קרובות נדרשים לפחות 25 טיפולים ויותר (כ-500 שקלים לטיפול אחד!) לעיתים נעשה בשילוב עם תרופות פסיכיאטריות במינונים שונים.
יותר מכל מה שמדאיג הוא המחסור במצבור של ידע אמפירי לאורך שנים – מבוסס-עדויות וחוצה יבשות/תרבויות על אודות היעילות של ה- TMS....ומה באשר למחקרי אורך – רגרסיה למצב הדיכאוני ?
אפשר שהמחקר בתחום במגמת עלייה ובכל זאת מצומצם כרגע בהיקפו ואולי אף באיכותי – מחסור בתיעוד שיטתי וקפדני ובעיקר באחריותיות .Accountability . אכן הבה נהיה קשובים וערניים, אולי בשנים הבאות תוצג תמונה בהירה יותר וכך השימוש ב- TMS יהיה מעוגן יותר הן על סמך ניסיון קליני עשיר יותר והן על סמך גוף מחקר מוצק בתחום הפסיכיאטריה. בנתיים הרשמים לעיל מהכנס מרתקים ושמור להם מקום של כבוד, של סקרנות בריאה, העשרה והפרייה הדדית.