מעבר לזום ולסקייפ – על אפשרויות טיפוליות באמצעות טכנולוגיה ולא רק לימי הקורונה
ארנון רולניק | 28/3/2020 | הרשמו כמנויים
בהתכתבויות מטפלים בשבועיים האחרונים בפורומים השונים ניתן לראות כי המילה השכיחה ביותר הנה "זום". ואכן תוכנת הוידאוקונפרנס הזו כבשה את מקומה לא רק אצל מטפלים אלא גם כמעט בכל פורום בו נדרשת תקשורת אנושית. בפוסט זה ננסה להציע כי העוצר/סגר/הבידוד שנכפה עלינו יכול לאפשר גם התבוננות חדשה על שימוש בטכנולוגיה בטיפול מעבר לתוכנת ה zoom.
ד"ר רז אבן, יו"ר האגוד הישראלי לפסיכותרפיה פסיכואנליטית כתב לאחרונה בפורום הפורה של האיגוד את האמירה ההומוריסטית הבאה:
"יש כעת שתי קבוצות שטוענות ששנים לא הקשבנו להן.
הראשונה של ההיפוכונדרים והאובססיבים, שהסבירו שיש לשטוף ידיים חמישים פעם ולא לגעת בידיות, ופרויד הפנה אותם לקיבעון אנאלי. עכשיו הפסיכואנליזה תלמד לקח.... (:
והקבוצה השנייה היא של המטפלים בשיטות דיגיטליות מרחוק. גם להם לא הקשבנו עד כה."
ואכן השלוב של טכנולוגיה לתוך הפסיכותרפיה נתפס לעיתים קרובות כ"חילול הקודש" או כ"הרס הבסיס לכל עולם הטיפול" (פאראפרזה של משפטים שנכתבו באותו פורום).
בעוד שבעולם הרפואה, הטכנולוגיה הפכה לחזית החשובה כבר שנים רבות (עוד הרבה לפני שמכונות ההנשמה הפכו למוצר הנכסף) בעולם הפסיכותרפיה מקומה היה חסר. בפוסט זה נציע עוד כיוון טכנולוגי מעבר לזום
במאמר שמתפרסם לפני כשבוע (19 למרץ 2020) על ידי Wind ושותפיו מהולנד ושבדיה, מדגישים הכותבים כי מגפת הקורונה שמה על השולחן צורך חיוני של מערכת בריאות הנפש שאמור היה להתממש לפני פרוץ המגפה. כמטפלים, מצאנו את עצמנו נבוכים ובלתי מוכנים לצורך בטיפול מרחוק - תוך שאנו שרויים בתוך פרדיגמות מגבילות כמו "הקשר הטיפולי יכול להתבסס רק פנים אל פנים". אבל חשוב להבין כי הטכנולוגיה מעמידה בפנינו הרבה אפשרויות מעבר לשיחות וידאו דוגמת זום. ייתכן מאוד שמי מאיתנו שלא יקפוץ על העגלה הזו בהקדם ימצא עצמו מאחור בדיוק כפי שקרה באירוע הקורונה. כפי שמשורר מאיר אריאל בשירו "נשל הנחש" כשהוא מתייחס ל"עגלה" כלשהי - במקרה שלנו עגלת הטכנולוגיה הטיפולית: "לא קפצת עליה היום - עברו חודשיים - והנה נשארת מאחור".
בפברואר 2020, פורסם ב lancet מאמר מאת Duan and Zhu המתארים את המצב בסין בו הם מדגישים את הכאוס שהיה בסין בעת פריצת המגפה ואת ההעדר הכמעט מוחלט של שרותי עזרה פסיכולוגיים.
אנו רחוקים עדיין מלחוות את מלוא הביקוש לטיפול נפשי בעקבות הקורונה. וקרוב לוודאי שהצורך בתמיכה רגשית יעלה עוד יותר ( Blumenstyk, 2020). רמות החרדה יעלו, הן כתוצאה מסיבות ישירות הכוללות פחדים מזיהום, לחץ, צער ודיכאון שנגרמים כתוצאה מחשיפה לנגיף, והן באמצעות השפעות מההשלכות של המהומה החברתית והכלכלית המתרחשת ברמת הפרט והחברה.
למשבר הקורונה צד פסיכולוגי ברור ומשמעותי. במאמר מערכת של ה ג'ורנאל anxiety disorders. מנסים חוקרים מובילים להבין מהם ההשפעות הרחבות יותר של משבר הקורונה.
אומרים החוקרים (Asmundson and Taylor, 2020) כי עלינו לקחת בחשבון. @@את תפקידם של תהליכים פסיכולוגיים ופחד העלולים לגרום נזק נוסף על גבי המגיפה (אסמונדסון וטיילור, 2020).
הפיתרון הברור להמשך טיפול פסיכולוגי בתוך מגיפה הוא מתן טיפול נפשי מרחוק על ידי התערבויות באינטרנט.
יש צבר רב של מחקרים המראים כי טיפול מרחוק מציג תוצאות מבטיחות להפרעות חרדה ומצב רוח (Berryhill et al., 2019), ובסיס הראיות להתערבויות אינטרנטיות בהדרכת מטפלים הוא חזק עוד יותר (Andersson, 2016).
עם זאת, למרות שני עשורים של מחקר בתחום חסמים שונים מנעו את הכנסת ההתערבויות מרחוק לתוך הזרם המרכזי של הטיפול הפסיכולוגי
אחד החסמים החשובים ביותר שהודגש היה ששיטות טכנולוגיות כמעט לא שולבו כחלק רגיל מתרגול הטיפול השגרתי בגלל חוסר הקבלה על ידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות (Topooco et al., 2017). מיתוסים כמו "הברית יכולה להיווצר רק פנים אל פנים" שלטו בתחום, למרות המחקר שהראה את ההפך (Berger, 2017). במובן זה, עקומות הלמידה באימוץ טכנולוגיות חדשות על ידי מטופלים ופסיכולוגים כאחד התקדמו הרבה יותר לאט ממה שאפשר היה לצפות.
עמדות מטפלים מאוריינטאציות שונות כלפי שימוש באינטרנט בטיפול
בטעות ניתן לייחס את השאלה של הכנסת טכנולוגיה לטיפול נפשי כחלק מהספליט הישן בין "מחנה היחסים" (הגישות הדינמיות השונות) ל"מחנה הטכניקות" (גישות כמו CBT EMDR וכיו"ב). לכאורה ניתן היה לשער כי מחנה הטכניקות יהיה הראשון להכניס את השמוש בטכנולוגיות ולא כך הוא:
באופן מפתיע נראה כי דווקא מחנה היחסים התחיל בעיסוק בשאלת הטיפול מרחוק. זה קורה כאשר הטלפון נכנס ככלי לעולם הטיפולי. כבר בשנות החמישים מצאו עצמם מטפלים דינמים מועסקים בשאלה כיצד להמשיך את הטיפול כאשר המטופל נוסע נסיעות עבודה ומתרחק ממשרדו של המטפל.
מול ההצעה להכניס את הטלפון נעמדה מייד עמדה מסורתית שמרנית שאמרה "זה לא פסיכואנליזה" או אפילו טענה שהמצדדים בטלפון "נוטים לאמץ גישה אופנתית וסדוקטיבית " טענה אחרת היתה שהנסיון להשתמש בטלפון מכחיש בעצם את הכאב הקשור בהתמודדות עם אובדן. היו גם אנליטיקאים שהצביעו בצדק על הסכנה ברגרסיה כאשר אין מטפל קרוב.
יתכן כי אנשי הטיפול הדינמי ויתרו יחסית בקלות על מפגש הויזואלי, פנים אל פנים, שכן ממילא באנליזה המטופל והמטפל לא רואים את הפנים ואת העינים של זולתם שכן הטיפול היה בשכיבה. וכיוון שמרכיב השתיקה של המטפל, ואחריה הפרוש היה כל כך מרכזי ניתן היה לחשוב ששני מרכיבים אלו יעברו היטב גם בטלפון.
בשנת 2000 יצא ספר הסוקר את השימוש בטלפון כחלק מפסיכותרפיה. מעניין לראות כיצד ההסתייגות מחד והאפולוגטיקה מאידך מהרחבת הסטינג לכיוון של טיפול מרחוק באמצעות הקול עלתה אז : זה "לא יכול להחשב פסיכואנליזה אלא "רק טיפול תמיכתי".
אף שאנשי מחנה היחסים מאופיינים מאוד בשמירה על כללי יחסים בין מטופלים למטפלים והדגשה מרכזית של גבולות – הרי הצורך ללמד ולאמן גישה פסיכואנליטית במדינות מרוחקות כמו סין הביא חלק מאנשי מחנה זה להעיז ולשבור את כללי הסטינג הטיפולי ולהתנסות בטיפול מרחוק. התפתחות נוספת היא כניסתה של תוכנת הסקייפ לתמונה והמהירות ההולכת וגוברת של האינטרנט מה שאיפשר העברת וידאו באיכות הולכת וגוברת.
יהיה ההסבר אשר יהיה אין ספק כי עבור מחנה היחסים, המעבר לטיפול מרחוק מאתגר עקרונות חשיבה ודווקא בגלל זה ניתן למצוא ספרות עניפה ומרשימה של התנסויות ודיונים על האפשרות, ועל הלגיטימיות של טיפול מרחוק מתוך אוריינטאציה דינמית. . לא מעט ספרים כבר נכתבו בתחום. אחד הראשונים היה distance psychoanalysis של Ricardo Carlino שנכתב בשנת 2011 עוד ניתן לציין את הספר life on screen של Russell
המפעל המרשים ביותר הוא ללא ספק 4 ספרים שיצאו מ 2013 ועד 2018 שנקראים psychoanalysis onlineבכל אחד מהם נוכל למצוא דיון מרתק על משמעות הטיפול מרחוק על היחסים הטיפולים.
יש להודות כי למרות ריבוי מבורך זה של ספרים ומאמרים, מעט מאוד מחקר התבצע עד כה במחנה זה. אפילו על השאלה על עמדות של פסיכואנליטיקאים לגבי עבודה מרחוק עדיין חסר מחקר. Jill Scharff (Personal communication, 2018 ) כותבת כי בנסיונה לקבל נתונים על כמה חברי האיגוד העולמי לפסיכואנליזה משתמשים בטיפול מרחוק קיבלה תשובה רק מ 6 אחוז מחברי האיגוד. להערכתי אחת הסיבות למיעוט ההשתתפות היא העמדה המסתייגת עדיין מסוג עבודה כזה.
ההתפתחות במחנה הטכניקה עם כניסת האינטרנט
עבור מחנה הטכניקות האינטרנט היה מתנה מבורכת, הוא איפשר הפצה מהירה ויעילה של שיטות ההתערבות מבוססות הטכניקה. Gerhard Andersson משבדיה, שהיה אחד הראשונים בתחום, מתאר בהרצאה שנתן ב 2018 את ההסטוריה של התחום והוא מונה בעיקר התערבויות מבוססות CBT – ורובן התערבויות ללא מטפל אנושי. יש כאן אפילו רצון להוכיח כי כל נושא היחסים הוא מיתוס – ראו למשל צטוט מאלברט אליס
"A big myth in psychotherapy is that, in order to relate well to your clients, you have to show them fine empathy, support, and acceptance, and you have to see them face to face - Nonsense!"
לאור הנטייה להדגיש את חשיבות הטכניקה, לא מפתיע יהיה לראות כי הרבה מהנעשה בתחום לא התמקד דווקא במפגשי וידאו פנים לפנים אלא בהעברה של טכניקות CBT באמצעות הרשת. למעשה ניתן לומר כי עיקר הפוקוס של מחנה הטכניקות הוא בנסיון למצוא דרכים שיהפכו את השיטות שהוכחו יעילות לנגישות יותר וזאת באמצעות הרשת. בכלל מחנה זה מאופיין בגישת ה self help שבעבר הסתמכה יותר על ספרים והמעבר לאינטרנט איפשר הפצה רחבה יותר ופריחה של תוכנות ואתרים שמלמדים ומתרגלים שמוש בטכניקות התמודדות עם בעיות פסיכולוגיות וגופניות שונות.
כך שכניסת האינטרנט לעולם הטיפול שוב יצרה את הפיצול הידוע בין הדגשת היחסים (טיפול וידאו) להדגשת הטכניקה (אפליקציות ללא מטפל).
מעבר לשאלת הטיפול מרחוק
בפוסט זה ננסה להציע כי השמוש בטכנולוגיה יכול לסייע לטיפול הרבה מעבר לטיפול מרחוק.
מחד אנו ממשיכים לתמוך במרכיב המפגש הבין אישי (פנים אל פנים או מרחוק) כמרכיב הכרחי להצלחת טיפול. מצד שני אנו מציעים להוסיף לטיפול כזה גם מרכיבים טכנולוגים שיסייעו בהעצמת ההשפעה הטיפולית.
נתמקד בשני נושאים של טכנולוגיה שלהערכתנו יתרמו רבות להעצמת הטיפול הנפשי.
רצף טיפולי והדהוד
מטפלים רבים מכירים (גם בימים בהם היינו נפגשים פנים אל פנים ...) - את הרגע בו נפגשו עם המטופל/ת שלהם אחרי שבפגישה טיפולית קודמת עלו תכנים משמעותיים ולעיתים מסעירים. אנו מגיעים למפגש הטיפולי העוקב עם ציפייה לעבודה שעשה מפגש קודם זה בנפשו של המטופל, אך מופתעים מכך שהמטופל מתקשה לזכור במה מדובר או שהזיכרון שלו את החוויה הטיפולית שונה באופן מהותי מזה שלנו המטפלים. חוסר סינכרון זה יכול מחד להיות כלי למינוף הטיפול (ראה למשל "כל יום יותר קרובים" של יאלום) אך מאידך עלול להוביל לדעיכתו ואף לקריסתו של התהליך הטיפולי.
בעידן של עבודה מרחוק הסכנה לא פחתה. יחד עם זאת אנו מציעים כי העולם המקוון מכיל אפשרויות חדשות המאפשרות למטפל והמטופל ליצור תזכורת טיפולית המקפלת בתוכה תובנה הנתפסת משמעותית, מרכזית וחשובה, כזו שתשלח ותהדהד את תכני הפגישות במהלך השבוע, בין הפגישות ובתוך שיגרת החיים. תזכורות שכאלה, אם נכתבו בשפת הנראטיב של המטופל יהיו בבחינת אקטיבציה של התהליך הטיפולי כדי להשאירו חי ופועם תוך שהוא מתמודד טוב יותר עם שפע התכנים המתחרים שמסביב ומקדם את ההפנמה. לעיתים מדובר אף באקטיבציה התנהגותית, אם וכאשר מערכות מתזכרות מכילות כלים המאפשרים תגובה של המטופל שתגיע בדרך זו או אחרת אל המטפל.
הערכת התקדמות הטיפול והערכת הקשר הטיפולי.
מחקרים רבים מצביעים על כך בין 40% ל 60% מהפונים לטיפול אינם מקבלים ממנו ערך: או שמצבם לא משתפר, או שנטשו את הטיפול מוקדם מדי, או שנשארו ומצבם אפילו הדרדר (Lambert, 2010). הספרות מראה גם שממצאים אלה חוזרים על עצמם במודלים שונים של טיפול (Wampold & Imel, 2015).
Lambert מציע להוסיף אלמנט של הערכה או מדידה: שהטיפול הפסיכותירפויטי יכלול הגדרה של מטרות מדידות במסגרת החוזה הטיפולי ובהמשך לכך, ניטור שגרתי של תוצאות, הערכת ביצועים תקופתית בפרקי זמן קבועים, קבלת מידע מיידי ושימוש בכלים המשקללים את ערך המידע לגבי: התקדמות הטיפול, או העדר התקדמות, לכל אורך מהלך הטיפול.
אין ספק שעל מנת ליישם מודל שכזה, יש צורך בתמיכה של מערכת מידע ממוחשבת. אנו טוענים גם, שקיומה של מערכת כזו תהיה בבחינת נוכחות של "שלישי אנאליטי" והפעם במובן אחר - זהו כלי לניתוח מצב המטופל, יצירת שותפות בין המטפל והמטופל, זירה שממנה יעלו אינספור תכנים טיפוליים וביניהם כלי לתחזוקה רענון של החוזה הטיפולי לאורך כל הטיפול. חלק מהמידע שיהיה חשוף למטפל ולמטופל יכול להיות מידע על מצב המטופל בגזרות שונות ובהתאם הן לעולמו הייחודי של המטופל והן לתפישה הטיפולית הייחודית של המטפל.
כיצד ניתן להדהד את תכני הפגישה הטיפולית ולבצע הערכה של התקדמות הטיפול?
דרור גרוניך, איש הייטק בעברו ומטפל ביופידבק מוסמך המשלב את הפרוטוקול המאוחד ואת עקרונות האקט בטיפול שלו, פיתח את הקונצפט של ה"קרב על התודעה ועל תשומת הלב". לטענתו של דרור העולם המודרני מסיט לעיתים קרובות את תשומת הלב של המטופל מהנושאים שיש לעבוד עליהם. דרור פיתח מערכת וכלים שיאפשרו העצמת ההתערבות הטיפולית.
מדובר על שני צירים עיקריים:
- הדהוד התכנים בטיפוליים בין הפגישות
- יצירת מדדים טיפוליים והכוונת הטיפול על פיהם
הפלטפורמה צוברת בימים אלה מאות שעות נסיון עם עשרות מטופלים ומוצעת ללא עלות יחד עם סדנה בה לומדים המשתתפים את הפילוסופיה הטיפולית שמתוכה נבנתה הפלטפורמה, בסדנה עוברים על מקרים טיפוליים שבהם המערכת היוותה נדבך משמעותי ומלמדים את המשתתפים שלב אחר שלב ליצור לעצמם סביבה עובדת כך שבסוף הסדנה יוכלו להשתמש בה למקרים אמיתיים בקליניקה שלהם.
סיכום: טכנולוגיה וקשר כשני בעלי ברית בתהליך הטיפול
אני מניח כי היום, רבים מאיתנו המטפלים התנסו בעבודה מרחוק. חלקנו אולי ראה את מגבלות השיטה, חלק אחר אולי מצא כי גם מה שנראה טכנולוגי וקר, מאפשר עבודה טיפולית מועילה.
בפוסט זה אנו מציעים להשתמש בהתנסות זו להרחבה של האפשרויות הטיפוליות על ידי הכנסת טכנולוגיות נוספות לתוך התהליך הטיפולי.
בעולם הרכב ידוע כבר שנים הקונצפט ההיברידי: רכב שמונע גם באמצעות דלק וגם באמצעות חשמל.
הטיפול ההיברידי המוצע כאן מצייר מודל דומה בו אנו והמטופלים שלנו נהנים משני העולמות. מחד אנו ממשיכים לקיים את המפגש הבין אישי אם באמצעות מפגש פנים אל פנים ואם באמצעות תוכנת ה zoom או כל תוכנת וידאו קונפרנס אחרת.
מאידך אנו מציעים להעשיר ולהעצים את השעה הטיפולית באמצעות כלים טכנולוגים.
