על הסברים בפסיכותרפיה, על 'הסמכות המרגיעה' על הקושי שלי עם אוגדן מחד ועם psychoeducation מאידך
ארנון רולניק | 24/4/2014 | הרשמו כמנויים
אבל תסביר לי איך זה יעזור לי ?. איך "לדבר על זה" יקטין את החרדה שלי ?
דמיינו את הסיטואציה הבאה: הסטינג הוא הסטינג הטיפולי הרגיל, המטפל הוא "דינמי רגיל" (למעונינים לשמוע שיחה מה זה טיפול דינמי "רגיל" כנסו לכאן ) המטופל צעיר אינטילגנטי מצליח, שנראה שנמצא בזוגיות טובה ולכאורה הכל בסדר בחייו. פרט לאותן התקפות פאניקה המגיעות out of the blue .
הוא הקל עלינו היאפי הזה – הוא אפילו לא ברר עימנו בפגישה הראשונה האם אנו מתמחים בתחום זה. נתן עצמו להכנס לטיפול, שיתף אותנו כמעט בשמחה בקטעים מחייו שבהם אינו שבע רצון מעצמו. הוא גם בקלות נזכר בעברו ואפילו – איזה כיף- מביא חלומות מעניינים. אנו אומנם רואים כי הוא מנהל חיים מצומצמים – לא מאפשר לעצמו להיות לבד במקומות פתוחים, נמנע מטיסות ולא עולה למקומות גבוהים, אבל בסך הכל הטיפול מתקדם: אנחנו כבר אחרי כארבעה חודשי עבודה, קיימים ביטויים שהוא אוהב לבוא אלינו ואפילו העזנו לשקף לו העברה חיובית כזו.
ואז – מעשה שטן – מגיע שוב אחד מאותם התקפי חרדה בלתי צפויים. והמטופל שלנו מגיע מבוהל ומיואש והוא אומר לנו כמעט בתחינה – "הרי בשביל זה באתי לטיפול ובאמת היה נדמה לי שמצבי הנפשי משתפר אבל אני מבולבל וסקפטי . אני מאוד רוצה להמשיך אבל תסביר לי תסביר לי בבקשה איך זה עובד הטיפול הזה". איך זה יעזור לי בבעיה שלי
זה לא קל לנו לשמוע, ואנו אפילו מקשיבים לחרדה שמתעוררת אצלנו ויודעים לתת הד לחרדה שלו. אבל האם בכך די? האם לא ננסה להסביר לו איך יעזור לו הטיפול? האם כל מה שנעשה -אבירי שיקוף שכמונו - נחזיר לו את שאלתו? נשתוק ו"נהיה ביחד עם הכאב שלו?" האם נגמגם משהו על "קונפליקט לא מודע היוצר חרדה"?
במסגרת הפודקאסט הפסיכולוגי בו אני מראיין מטפלים שונים, אני מגיע לעיתים ל-"שלב השאלה הזהה" בו אני מתאר לפסיכולוג המרואיין סיטואציה הדומה לזו המתוארת בתחילת הפוסט הנוכחי בו המטופל מבקש הסבר על השאלה איך הטיפול יעזור לו. רוב הפסיכולוגים אותם ראיינתי בחרו שכן לענות על השאלה איך הטיפול יעזור, והתשובות היו גם הן זהות: "אנחנו נלמד להכיר אותך ולראות ממה אתה חרד כל כך" – להערכתי אלו תשובות שאינן מספקות את המטופל ואני סבור שאנו יכולים להתמודד טוב יותר עם סיטואציה זו.
על אוגדן ותשובות לשאלות המטופל
נעמי קלנר היטיבה לנתח את המצב דרך השאלה הרחבה יותר של האם לענות על שאלות המטופל. נעמי אומרת כי במשך שנים רבות נשמר באנליזות ובתראפיות אנליטיות הנוהג שלא לענות על שאלותיו של המטופל. וכי על פי מאמר ותיק של (Glover, 1954). ההמנעות ממענה על שאלות המטופל הינה בין ששת (!) הנוהגים הרווחים והמוסכמים ביותר בין אנליטיקאים.
אוגדן אומר שהוא מנסה להעביר למטופל מקצת מהמשמעות של להיות באנליזה, לא על ידי ההסברים על התהליך האנליטי, אלא על ידי כך שהוא מתנהג כאנליטיקאי.
אומנם אוגדן כותב את הדברים בפרק העוסק בפגישה הראשונה אבל אין לי ספק שהוא ימשיך קו זה גם בהמשך הטיפול. עוד מוסיף אוגדן כי כאשר מטופל מתעקש לשאול שאלה אחר שאלה,הוא אומר לו "כי הוא מרגיש בוודאי כי יהיה מסוכן מדי לחכות ולראות מה יתרחש ביננו, כי במקום להמתין, נראה שהוא מנסה לדגום את העתיד באמצעות התשובות לשאלותיו, ובכך לעקוף את המתח הכרוך בהמתנה".
יש קסם בחשיבתו של אוגדן, אבל אני בכל זאת רוצה ללמד סנגוריה על אפשרות שחלק מתפקידנו כמטפלים הוא להסביר או לארגן למטופל את מהות הטיפול .... נכון רק אחרי שהקשבנו. כן, רק שיש לנו בטחון מה בעצם מסתתר תחת שאלותיו של המטופל– אבל בכל זאת הסבר תסביר! – ומיד אסביר מדוע...
אל תאמר "psychoeducation" אמור "העמדה היודעת והמארגנת של המטפל"
בעולם ה CBT קיימת תפיסה המאמינה בחשיבות ה"פסיכו הדרכה", או psychoeducation. זוהי אחת ההתערבויות הטיפוליות הפופולארית ביותר והיא חלק מכל פרוטוקול טיפולי בגישה זו. בספר הכחול המצויין שהוציא איט"ה מגדיר הופרט psychoeducation באופן הבא: "סיוע למטופל להבין מה אנו חושבים על טבע מחלתו ועל הטיפול בה" כמו גם "שיתופו בממצאים המחקרים על תוצאות טיפול כזה עוזרים לקרב אותו לתפיסת הטיפול"
ומייד בהמשך אומר הופרט "זו כל הפסיכו הדרכה על רגל אחת"
אז זהו שלא!
כאן לדעתי אנו פוגשים את המגבלות של החשיבה הקוגניטיבית הצרה. פסיכואדיוקיישן אינו מסתכם בהעברת אינפורמציה – לא די לתת למטופל לקרוא על הבעיה. רגעי ההסברה הם רגעים מיוחדים המאפשרים למטפל להתמקם כ"סמכות מרגיעה".
בעיני החשיבות של רגעים אלו אינה רק בתוכן המועבר, כפי שניתן להבין מהגדרתו של הופרט. רגעי ה-psychoeducation הם בעיני הזדמנות נפלאה ליצירת העמדה המרגיעה של המטפל. אינני מדבר על הרגעה בפועל אלא על יצירת "סמכות מרגיעה".
הידע הפסיכולוגי והמדעי של המטפל המועבר כשהוא מסביר על הטיפול מאפשר ליצור את אותם יחסי העברה את אותה עמדה טיפולית המאפשרת לדבריו להקלט על ידי המטופל ולהרגיעו.
"אילנות להתלות בהם" או חיפוש רציונאל תאורטי
אני נשען על התפיסה הרואה אנלוגיה בין תפקיד המטפל לתפקיד ההורה. זה כמובן לא חדש. העמדה המכילה או המחזיקה היא ביטוי שכיח במקומותינו. אבל אני – מה לעשות - אב ולא אם, ואני זוכר או מקווה לפחות שחלק מתרומתי לילדי היתה בללמד אותם דברים קטנים כגדולים: החל מקשירת נעלים, והמשך בללמד אותם לקרוא את הילד שמשחק איתם בגן. להסביר להם את העולם- גם את העולם האובייקטיבי, גם את עולמי שלי וגם – במידת האפשר – את עולמם שלהם.
אני מגייס את קוהוט במאמצי להסביר מדוע. קוהוט מסמן בשבילי הבנה עמוקה של משמעות הקשר הטיפולי. בתרגום שלי הוא אומר כי היכולת לוויסות רגשי ולהרגעה עצמית מתפתחת דווקא כשהדמות של המטפל היא אידיאלית חכמה חזקה ובעלת ערך. דמות כזו של מטפל מהווה מקור לבטחון ולרגיעה. אז הבה נשתמש בהבנה זו ונעיז להיות בעמדה היודעת. המטופל שלנו צריך גם את זה מאיתנו.
Eichler, פסיכואנליטיקאי מדריך מ Psychoanalytic Institute at NYU כותב בספר שיצא בהוצאת Karnac לפני כמה שנים:
"I also try to help patients understand how the process of psychotherapy works. People are frequently confused as to why “just talking” about something will produce a cure. I may, if I think it will be helpful to the cause, provide various explanations and well-known metaphors to explain… "
שכחתם את שאלתו של המטופל?
נחזור למטופל שלנו שמחכה לנו חסר שקט כבר מתחילת בלוג זה. הוא שואל אותנו בייאוש מסויים איך זה יעזור לי הטיפול הזה? ואני שואל, האם לא יהיה נכון להקל על המטופלים שלנו על ידי כך שנחלק עימם את הבנתנו את התהליך הטיפולי?
אני בעד להסביר למטופל מדוע אנו בוחרים לעיתים להיות בעמדה הנזירית, אני כן מסביר מדוע אני שותק לפעמים ואני נואם נאום קצר כדי להסביר למטופל מדוע הוא מתבקש להגיד "כל דבר שעולה"
אז כן, תומס (אוגדן) וכן ידידי מרחוב דישראלי 13 ירושלים (המכון), מותר וחשוב להסביר, ועוד יותר יש חשיבות לפוזיצית הסמכות המרגיעה.
ולידידי מרחוב שלושת האותיות (CBT ) אני מציע ש-psychoeducation אינו דווקא התוכן אלא המשמעות שלו ביחסי ההעברה: לאפשר בתוך היחסים הטיפולים גם את העמדה ההורית המסבירה או המארגנת.
אני סבור כי חלק מתפקידנו כמטפלים הוא גם לעזור למטופלים שלנו לארגן לעצמם את עולמם. ואף שבעיני רוחי אני שומע את אוגדן נוזף בי על הרצון שלי להקטין את החרדה של המטופל. ולמרות שהוא משכנע מדוע לא לענות לשאלות המטופל, אני – בן סורר שכמותי- אקשיב למטופל, לחרדותיו אבל לא אתבייש לספק לו גם הסברים על חרדה ואפילו אציע לו דרכים להתמודד עימה. (ראו למשל כאן על עבודה עם התקפי פאניקה ) ובעיקר לא אהסס להשתמש בידע שלי כחלק מיצירת הסמכות הטיפולית המרגיעה.
