פסיכולוגיה עבריתפסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
מחלה ודיכאון

מחלה ודיכאון

ד"ר ניצה ירום | 23/6/2015 | הרשמו כמנויים

טור זה מוקדש לזכרה של דבורה פלורסהיים, פסיכולוגית ותיקה וחברה, שנפטרה לאחרונה, והיוותה דוגמא ייחודית לגבי חשיבותם של הכוחות הנפשיים בהתמודדות עם מחלה בחיים ובמרחב הטיפולי. דבורה ואני תכננו לכתוב יחד על השפעות הגומלין בין הגופני והנפשי, שעניינו את שתינו, אך הדבר לא הסתייע.

מחלה ודיכאון

הפעם בחרתי להתמקד בהשפעות הגומלין בין הגופני לנפשי בחיינו. כוונתי הוא לעורר תשומת לב לדיכאון סמוי הנמצא לעיתים קרובות כרקע למחלה גופנית ולהשלכותיו הטיפוליות. אדון בנושא בעקבות הרצאה על מחלה ודיכאון שנשאתי לצוות פסיכולוגים שבחר בדיכאון כנושא השנה להרצאותיו.
בשנים הרבות שאני מתמקדת ב- 'דבור שלנו דרך הגוף' במחלה ובאופנים פיזיים אחרים, לוותה אותי התחושה שמחלה היא מעין דיכאון שקט. מכיוון שמחוללי מחלה הם אחדים והאשמת החולה לכאורה במחלתו עוררה באנשים אי-נוחות, מצאתי עצמי זהירה בהתבטאויות מסוג זה. אבל ככל שהשנים נקפו והכרתי אנשים חולים – ראיתי יותר ויותר את נוכחותו של 'הדיכאון השקט/הסמוי' במחלה. אדון בצרוף בין מחלה ודיכאון – או נכון יותר ב 'דיכאון ומחלה' - לא בהקשר המקובל של דיכאון כביטוי של אבל על אובדן של בריאות ושל פונקציה תפקודית (ראה: פרויד, 'אבל ומלנכוליה'), אלא כמצב נפשי מקדים.
לצורך הדיון אציג מרחב של ניסיון קליני והדרכתי כדי לבחון את אופיו וממדיו של הדיכאון הסמוי במחלה, ואת ביטויים ומעורבותם של מנגנוני הניתוק וההתרוקנות הנפשית, הנוכחים במצבי חולי. במקביל אציג מושגים תיאורטיים רלבנטיים לגבי מושג הדיכאון, כדי לבחון את יעילותם בהבנת התפתחותה של מחלה ובעבודה טיפולית עם מטופלים שלהם חולי פיזי.
מחלה כדיכאון סמוי: הפן הקליני – התנסויות
את הדיכאון הסמוי במחלה הגדרתי כמצב שבו נאגרו באדם החולה רגשות של ייאוש וזעם שאין לו מוצא אחר לבטא אותם, רגשות שלרוב יתקשה אפילו להודות בהם. אביא תצפיות קליניות לגבי ההתכתבות בין דיכאון וחולי בסוגים שונים של חולי וחולים מתוך ניסיון מצטבר בארבע זירות: בהדרכות והתייעצויות, בתצפיות באנשים שאינם מטופלים, אצל מטופלים ואצל מטפלים.
1. פיברומיאלגיה, שבר במהלך החיים ודיכאון (סמוי): במסגרות רפואיות ניתן למצוא כיום חולים רבים הסובלים מכאב פיזי ניכר, כשקיים קושי לאבחן את מצבם הרפואי והם זוכים לאבחנות רבות ומשתנות. הפסיכולוג הפוגש חולים אלה שהכאב הפיזי והמגבלה התפקודית בולטים אצלם – עשוי להיות מופתע מנכונותו של החולה לפרוק עומס רגשי ולחץ אישי הקשורים לנסיבות חייו, במקביל להצמדות לכאב ולמגבלה הגופנית.
בין אלה האבחנה הבולטת היא הפיברומיאלגיה, שהחולים בה מופנים לטיפול פסיכולוגי משום קוצר היד הרפואי בטיפול בה. ניקח לדוגמא מקרה של מטופל, גבר באמצע חייו, שפיתח פיברומיאלגיה לאחר התנהלות משפטית מפרכת וכאשר ילדיו מנישואיו הראשוניים הפנו לו עורף, בעוד שהיו לו משפחה חדשה וילדים קטנים וקשיי פרנסה בתקופה המדוברת. בטיפול, כפי שהביאה אותו להתייעצות הפסיכולוגית שלו, עלו מספר היבטים: ראשית, הוא היה צריך לשנות תנוחה לעיתים קרובות, נאנח והיה צורך להתייחס רבות לכאב הפיזי שלו בשעה הטיפולית. שנית, כבדרך אגב, ובעזרת הקשבה והתאמה מצד הפסיכולוגית, הוא החל פורק את רגשותיו נוכח מצוקות חייו – התשתם של מאבקים מקצועיים, אכזבות בסבב המשפחתי השני ופגיעה מן הסבב הראשון, ותוך כדי כך עלו גם פגיעות ואכזבות צורבות מילדותו. בהדרכה התעוררה ההפתעה מן הפרץ הרגשי מול העדר שפה פסיכולוגית אצלו, כאשר הנפש התרוקנה וצריך היה ל 'דבר' רגשות רק דרך הגוף. המטופל הוא בעצם היה איש מקצוע בוגר, המשוחח ושואל מחד, אך חסר תובנה לגבי התכנים העולים ממנו, כשהוא פורק, מתבונן ולומד על עצמו כמעט לראשונה בחייו.

2. מחלות שונות (של איברי תחושה ותנועה, עיכול ופריון), שבר במהלך החיים ודיכאון (סמוי): גם כאן ההפתעה בהדרכות הייתה שגם בהקשר של מחלות פיזיות הקשורות לפגיעה בתחושה ובתנועה, עיכול ופריון - ניתן היה לראות אצל המטופלים תמונת חיים של שבר ביכולת ההתמודדות האישית מול מציאות שוחקת או מאיימת בעבודה, מול לחצים כלכליים ומול צרכים משפחתיים שעוררו אמביוולנציה וקושי רגשי מצטבר. היו חולים שבשעה הטיפולית אצל הפסיכולוג לא דברו כלל על העניין הרפואי אלא 'שפכו' את נסיבות חייהם (המדכאות). ואילו אחרים נאחזו בסימפטום הגופני הכרוך במגבלת תפקוד, בעוד שהפסיכולוג ראה באופן ברור את הקשיים הרגשיים ואת מצוקות החיים שלהם. למשל, גבר שסבל מבעיה תפקודית פיזית שלא היה לה ממצא רפואי, טען במרץ שהוא רוצה לחזור לפעילות המקצועית שלו, בעוד שבפגיעה הגופנית הוא בטא את ההפך. נגישות לדיכאון הסמוי ולקושי שלו בתפקוד המקצועי התאפשרה חלקית דרך טכניקה ממוקדת, אלא שהעדר שפה לרגשות ותפקוד פרקטי לאורך חייו הפכו את המודעות שלו בשלב זה למסובכת להתמודדות. בכל זאת, ראיית השבר והמשבר דרך המחלה יכולה להילקח כפסק זמן שהמחלה מאפשרת, כשהמחלה היא קולה של נפש מדוכאת, וכהזדמנות לשנוי בדרך חיים שכבר אי-אפשר לשאת יותר וכאימון בטיפול עצמי קשוב יותר.
3. מחלה במשפחה: מחלה ודאגה לבריאות כאפיקים לביטוי רגשות חסומים במשפחה נידונו בהרחבה בספרי 'סיפורי גוף': הילדה קורל בת ה-9 (בפרק 'כואב לי') אינה מעזה למחות במשק בית חד-הורי, מול הורה שצריך שירצו אותו והוא חש יותר קומפטנטי כהורה המתקשר באופן פונקציונאלי-בריאותי מאשר כמי שמתייחס להיבטים הרגשיים אצלו ואצל ילדו. קורל הובאה לטיפול הנפשי משום כאבי הבטן שהתפתחו אצלה בתקופה בעיתית במשפחתה, ואשר לא נמצאו להם ממצאים רפואיים. במקרה של תמי (בפרק 'מחלה במשפחה') נמצא אם צעירה הנחלת מיד לאחר הולדת בתה, כאשר את הרגשות החיוביים והדאגניים היא מפנה לבתה, עד כדי דאגת-יתר, אבל החרדות והמתח כשעליה לתת באימהותה משהו שלא היה לה – עולים לה במחיר של חולי. במהלך השנים הגיעו לידיעתי מקרים רבים של הורים, בעיקר אמהות אך גם אבות, שפרץ אצלם חולי מסיבי - מחלות אוטואימוניות או סרטן, לרוב במשק בית חד-הורי (או במקרי אימוץ), אך לא בהכרח. בלווי המקרים, לרוב באופן עקיף דרך הטיפול בילד, כשההורה היה כבר מדי חולה והפך ללא נגיש, או כשההורים התעקשו ובאו לטיפול - ניתן היה להבחין שההורה נחלה כאשר ילדו נכנס לגיל העשרה. נראה היה שמדובר בדיכאון סמוי, שהתמצה בתחושות של אשמה והרמת ידיים, של תשישות ואכזבה. הפער בין הילד הנכסף והילד הקיים, בייחוד אחרי שנות גידול אחדות המסבות תשישות וקוצר יד, כשהילד הופך יותר אוטונומי כמתבגר – עלול לגבות מחיר במצבים הוריים פגיעים.

4. אצל אנשים בסביבה הטבעית שאינם בטיפול: אחרי שנות עבודה רבות אני חשה לעיתים קרובות אצל אנשים שונים הסובלים מחולי או מתאונות חוזרות - את הדיכאון, למשל, הרמת ידיים מול היסטוריה ממושכת של נישואין פוגעניים, מול התמודדות כלכלית או כללית מפרכת. אפשרי שמדובר במצבים של הרמת ידיים אצל האדם החולה, כאשר בפועל הנפש מרוקנת עצמה ממודעות בכלל או ממודעות מלאה לסבל ("מה, היא תתגרש עכשיו?").

5. החולי אצל מטופלים: לרוב הדיכאון מעובד בטיפול ולכן יש חולי מועט. המטופלים יותר בריאים מחבריהם ומבני משפחותיהם, הם אלה שמבקרים חברים ובני משפחה חולים. אפילו בני זוג של מטופלים 'זוכים' לתשומת לב, כשלנסיבות החולי שלהם מועלה בטיפול הקשר נפשי רלבנטי. אופן כללי, מה שמוגדר כדיכאון לרוב מעובד בטיפול ואינו מלווה בחולי, למרות שהוא יכול להיות מפוצל מן הטיפול הנפשי ומטופל באופן רפואי מקביל.

6. המטפל החולה: מדובר בנושא מדאיג הראוי לתשומת לב רבה - נראה שהחולי נפוץ בקהילה המקצועית שלנו. האם מדובר בדיכאון סמוי? אנסה לזהות מנגנונים מתווכים ולבחון כיצד החולי מתאפשר אצל אנשי המקצועות הטיפוליים. ראשית, עבודת הפסיכולוג שמה דגש על הזולת – על המטופל ועל סבלו. סבלו של המטפל עצמו, למרות שהוא מנווט אותו לטיפול שלו – נראה מישני, פחות מכובד או יותר מבייש מאשר סבלו של המטופל. כלומר, ההתרוקנות הנפשית של המטפל ותיעולה לגוף יכולות להתחיל עם שימת הדגש 'האלטרואיסטית' כנקודת מוצא.
שנית, בהכשרת ובעבודת הפסיכולוג ישנה מלכודת בהחלפת שפת הרגש לשפת השכל. הניתוק מן הסבל או ממכלול הרגשות האישיים מתאפשר על ידי שימוש בשפה 'הפסיכולוגית': אני דכאוני, נרקיסיסט, אוטיסט, עם הפרעת קשב. יש לנו כלים תיאורטיים לריקון הנפש מבלי שאנו שמים לב לכך, ולכלים הללו ישנה יוקרה. אולם הם בדיוק מה שמוביל להיווצרותו של 'עצמי מקצועי מזויף', המצטט יותר משהוא מתעניין במה שחווה. החולי למיניו הוא מאגר של חיים נפשיים המתועלים מן הנפש 'המתפקדת'; הוא ישמש עדות לקיומם והזדמנות 'לטפל בעצמי' ולא רק באחר, וגם תחנת גבול ליושרה מקצועית – לסמוך על הכלי שאני מציע לאחרים אך לא מספיק משתמש בו בעצמי.

מחלה כדיכאון סמוי – הפן התיאורטי והתאמתו לעשייה הטיפולית:
נתכתב עתה עם המקורות התיאורטיים כדי לבחון את המציאות הקלינית שבה דנו. ההגדרה הפסיכיאטרית לדיכאון (ע"פ 'פרקים נבחרים בפסיכיאטריה' של אליצור ושות') היא שבדיכאון מדובר בעיקר בירידה משמעותית ברמת הפעילות הפסיכו-פיסיולוגית, במצב רוח קודר, עצבות ואובדן עניין והנאה בפעילויות החיים; את אלה ניתן למצוא אצל חולים במחלות טורדות הכרוכות בסבל גופני. האשמה עצמית וביקורת עצמית לא נמצאו, אבל חשבון נפש כן. אנשים בעלי חולי שנצפו בסביבתם הטבעית או אפילו אנשי מקצוע חולים לא סבלו מהאטה ברמת הפעילות שלהם ולא ממצב רוח קודר, ואפילו הפגינו ניסיונות לפעילות מואצת ועליצות ('הכל עשר', 'הכל בראש').
בספרות הפסיכואנליטית הדיון בדיכאון אצל פרויד ('בעכבות, סימפטומים וחרדה') שם דגש על ההאטה הכללית – פעולה המתקיימת משום שהאגו עסוק באבל או מוצף בזרם חזק של פנטזיות (מיניות) שהוא חייב לדכא. לפיכך האדם המדוכא מאבד את האנרגיה שברשותו. מקדוגל מאמצת את מחשבתו של פרויד על הקשר בין מחלות פסיכוסומאטיות ופסיכוזה, מכיוון שלדעתה, המנגנון המשותף לשתי הקטגוריות האבחנתיות הללו הוא מנגנון העיקול או ההפקעה של תכנים נפשיים הגורמים לנו סבל או קונפליקט שקשה לשאתו – מן הנפש אל הגוף והחולי. בעוד שהפסיכוטי מרוקן את נפשיותו אל הדלוזיה, הפסיכוסומאטי מרוקן את נפשיותו של גופו ואל מחלותיו.
כשמקדוגל מציגה בפרק 3 של ספרה 'תיאטרוני הגוף' את המקרה של כריסטופר – הוא מוצג כמי שנמצא בדיכאון, רואה עצמו כלא מוצלח, תלוי באשתו וזקוק לאישוריה, ו'מאבד' תכופות את חוט המחשבה שלו ואת חפציו. הרושם שלה היה שהוא לא היה מודע לדיכאון שלו ולהתרוקנות הנרקיסיסטית שפקדה אותו. במקביל הוא דבר על המעיים העצבניות שלו, הפרעה שלא נמצאה לה סיבה אורגנית ולא עניינה אותו. על התהליך האנליטי אומרת מקדוגל שהוא היה תהליך טיפולי רגיל וכריסטופר לא הפנה תשומת לב אל הסימפטומים הגופניים שלו. אלא שמהלך השנים היא למדה להתייחס לאירועים הגופניים שלו. למשל כשהוא מתאר חופשה לא מוצלחת שבלה עם אשתו ובה התקשה להירדם והבטן שלו כאבה והתנפחה מאד, היא מפרשת לו:"נראה שלא 'עיכלת' כראוי את ההערות של אשתך באותו לילה. אתה חושב שגופך, במקום נפשך הגיב לכל מה שקרה לך במשך היום?" והפעם כריסטופר חושב על דבריה; מעבר לדיכאון - הוא כבר פיתח בטיפול את היכולת הנפשית שלו לחשוב ולהכיל. היא מסבירה אז שהריקון הנפשי שלו ותיעולו אל הגוף עזרו לו כתינוק להרחיק רגש דיכאוני חזק מדי, שהיה קשור בזעם ילדי שלא היה לו מוצא. הייאוש והזעם מופנים אז אל האדם עצמו ואל גופו.
על בסיס הנאמר עד כה נבחן את המגבלות והיתרונות, כולל את ההתאמות התיאורטיות הדרושות, בהתייחסות לדיכאון סמוי ולגורמים הנפשיים במחלה ובכאב גופני:
1. במסגרות רפואיות הסימפטום הפיזי של החולה נמצא במרכז ולמרות הזמן המוגבל (תלוי האשפוז או מספר המפגשים הטיפוליים בשרות הציבורי), מסתבר שבמקרים לא מועטים החולה/המטופל על-ידי איש המקצועות הטיפוליים מנצל את ההזדמנות ל 'אורר' את מה שהצטבר בנפשו, לאורר את הדיכאון הסמוי שברקע למחלתו. רגשותיו ונסיבות חייו הם ההופכים למוקד השיח שלו. בנוכחות סמכות טיפולית-פסיכולוגית כפרטנר הוא יכול לדבר על עצמו, לגלות את רגשותיו, כולל את ייאושו וזעמו. הוא מבחין בפוטנציאל הטמון באפשרות זו. מה קורה אם הוא מתרכז כולו במחלתו? איך ניגע בדיכאון – בייאוש ובזעם הסמויים – כשמחלה דורשת התייחסות וגם מהווה כיסוי נורמטיבי לרגשות מאיימים?
לפעמים השיח הנפשי המתהווה מתאפשר באופן ספונטני, כשמרוץ החיים נעצר דרך החולי ונמצאים מקום וזמן מיועדים בתוך מסגרת רפואית. לפעמים טכניקה טיפולית של 'דיבור ישיר לאיבר הפגוע' – המעיים או הבטן המתנפחת – מעוררים עניין במטופל עצמו ופותחים ערוץ אל רגשותיו והטראומות שלו. אבל לפעמים האיבר החולה מגונן על עצמו. למשל, בבעיות עיניים פרוש כמו: 'אתה לא רואה את מה שאתה לא רוצה' – יעורר התנגדות. אך המטפל ה'מחזיק' את ההתנגדות ואת הרגשות הדחויים ב'רברי' שלו - ייתן להם נוכחות ורישום, אפילו ללא התייחסות מילולית מפורשת.
2. החולה כסובייקט: החולה הוא אדם שלם. מטפל המנסה להיעזר בתובנות שמקדוגל או ביון תרמו, ומציע, למשל, להתייחס אל המטופל החולה כאל מי 'שנפשו מרוקנת את עצמה והכל מופקד בגוף' – נאחז בתיאורטיזציה מבלבלת, כי המטופל איננו רק מחלתו; הוא אדם בעל סיפור חיים, מעמד ויכולות, והוא גם משוחח באופן ספונטני. חולה הפיברומיאלגיה שהכרנו קודם התלונן רבות על כאביו וחיפש תנוחות נוחות עבורו, אבל הוא שאל שאלות, שבחלקן היו ניסיון לגיטימי של אדם בוגר לבדוק עם מי הוא עושה עסק, וחלקן היו דרכו של אדם שרגשותיו לא נגישים לו – להתחבר ולהכיר רגשות תחילה דרך אדם אחר, המטפל. זהו מעיין שיעור בסובייקטיביות ובעיכול רגשות בתיווך של אדם אחר שגם הוא סובייקט שלם – גופני ונפשי.

3. בדיון במחלה ודיכאון יש מקום לעדכן את התועלת שבדיכאון. ע"פ העמדה הדיכאונית שנוסחה על ידי קליין ואוגדן – הדיכאון הוא בעצם העצב הכרוך בהבנת מציאות החיים של הפרט: בהשלכות של הויתורים שוויתרתי, ההשפלות שחוויתי, הקשיים שגרמתי . זוהי עמדה מכובדת ובוגרת, הרבה יותר מן העמדה הילדותית של נחמה בחולי (העמדה האוטיסטית-מגעית) או הפורקן המדומה במחיקת האמת ובהפניית זעם כלפי האחר (העמדה הסכיזואידית-פרנואידית). העמדה הדיכאונית מאפשרת להתייחס אל האדם החולה (אל עצמי) ואל האחר סביבו בו-זמנית כאל אובייקט – לחולי, לדיכאון, וכסובייקט שגם חווה וגם מתבונן בעצמו.
המסר הוא שבזמננו מחלה כדיכאון סמוי היא לעיתים קרובות אכן ביטוי להיאחזות הישרדותית במנגנונים של ניתוק ופיצול – הפקדת תכנים נפשיים בגוף והרחקתם אל הטיפול הרפואי. אנו נזקקים למנגנונים נפשיים אלה בהיעדר דרכים נפשיות אחרות (לא הישרדותיות-גופניות) כדי להתמודד עם קשיי החיים הפוסטמודרניים, התובעניים, הארוכים והבודדים, בעולמנו שבו שולטים המאני והגרנדיוזי (כשאנשים מצפים מעצמם ל'כיף', 'שיהיה שמח'; בתוכניות טלוויזיה שכיחות המילים: 'נפלא', 'משגע', 'חבל על הזמן', 'סוף הדרך'; המודל-הגבר בסרטי פורנו: 'גומר' 5 פעמים בלילה). תחושות הדכדוך והייאוש ('הדיכאון') הן הסיכוי לחיים מאוזנים ומוכלים יותר, שבהם יצמח האלמנט האנושי האינטרוספקטיבי, של אדם המהרהר בחייו ולא רק חי אותם, כאשר הוא מנוע מכך במרוץ חייו האוטומטי עד המחלה. ככל שהאדם יוכל, בעזרת הטיפול הנפשי, לבנות את האפשרות הסובייקטיבית שלו – לחשוב על עצמו לא דרך קלישאות, מנטרות, מושגים תיאורטיים ופתרונות אסקפיסטיים-טרנדיים, אלא בשאלות פשוטות לגבי רגשות, כוונות ומחירים – הוא ייחלץ מן הגרנדיוזי ויהיה חסין יותר מפני קריסה גופנית. המקום לקולות הדכדוך והייאוש הוא בעצם תקווה והזדמנות.












עוד בבלוג של ד"ר ניצה ירום

מי יגן על 'ילדי הכאפות' ? אני מודה שיש בי רגישות מיוחדת לפגיעה בילדים. גם כאשר הפגיעה אינה נעשית בכוונה...

תגובות

הוספת תגובה לפוסט

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

רות בלוםרות בלום3/7/2015

תודה ... ניצה יקרה, תודה על טור מאיר עיניים זה. שמביא מבחינתי מילים ל"ידוע שאינו נחשב" , אותו מצב של דיכאון -סמוי , שנראה כתוצר בלתי נמנע של החיים, במיוחד כאשר האדם נותן עצמו לזרמי החיים, ולא מאפשר לעצמו חיבור וקשב עמוק ורפלקטיבי לגרעיניותו (משאלותיו, אכזבותיו, צרכיו, תסכולו, שחיקתו..) הקיומית.
נהניתי לקרוא, תודה.