לרפא את יצירי כפיך.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT מערכתי משולב בטיפול באמצעות קבלה ומחייבות ACT

טיפול סיביטי נוגע בסבל, מעודד דרכי התמודדות יעילות, משולב עם טיפול אקט ועבודה מערכתית (נובמבר 2022)

טיפול קוגניטיבי התנהגותי נוגע בסבל, מעודד דרכי התמודדות יעילות, משולב עם טיפול באמצעות קבלה ומחויבות והתייחסות מערכתית.
תאריך פרסום: 20/11/2022

טיפול סיביטי נוגע בסבל, מעודד דרכי התמודדות יעילות, משולב עם טיפול אקט ועבודה מערכתית (נובמבר 2022)

מאתיששכר עשת

תאריך פרסום: 20/11/2022

כישורי-חיים הם התנהגויות, מחשבות ורגשות שאנו מפעילים כדי לשרוד, להסתגל, ולחיות חיים מהנים, משמעותיים של שלום באופן מתחשב: באחרים, בחי, בצומח ובדומם. כך מתפתחת תורת חיים שיש בה דרכי נעם ופניה לשלום.

טיפול הוא שליחות מטעם ההוויה במטרה להגדיל את הטוב והאור בעולם. לכן המטפל הוא שליח מטעם ההוויה, והוא מעודד התפתחות אישית תוך התחשבות לא לפגוע בהוויה ובמרכיביה.

טיפול עוסק בסבל וקושי שהמטופל מביע רצון לפתור או לפחות להקל. לכן ההתנהגויות הן דרכו היעילה חלקית של המטופל להתמודד עם קשייו וסיבלו. והמטפל יציע דרכים יעילות יותר. בנוסף המטופל לומד שקשיים וסבל הם גם מנוף לצמיחה והתפתחות אישית.

טיפול סיביטי זה עוסק באימון המטופל לפגוש את סיבלו וקשייו ולרכוש דרכי התמודדות יעילות יותר. דרכי התמודדות יעילות עם קשיים מתקבעים במהלך השנים, והופכים לכישורי-חיים המעידים על חוסן-נפשי. דרכי ההתמודדות הם:

1. יכולת לחשוב באופן מותאם למציאות, להווה, לכאן ועכשיו.

2. יכולת להיות מווסת רגשית.

3. יכולת להפעיל הרגלים התנהגותיים יעילים לעצמו ולהתחשב בסביבה.

4. יכולת להיות מחובר למציאות.

5. יכולת לאמץ ערכים לאורם יחיה המטופל ואליהם ירגיש מחויבות.

6. יכולת הסתגלות לארבעת הדאגות הקיומיות: מוות, בדידות, חירות ומשמעות.

שילוב האקט בטיפול מאפשר למטופלים:

1. לאמן את המערכת העצבית באמצעות תרגולי קשיבות במטרה להיות מחוברים יותר למציאות, להווה, לכאן ועכשיו.

2. לזהות ולבחור ערכים (משמעות) לאורם ירגיש המטופל מחויבות לפעול, כולל צורך באמצעות אימונים לשנות הרגלי חשיבה, לנהל רגשות, תחושות גופניות ולרכוש הרגלים התנהגותיים יעילים ומתחשבים.

3. להפריד את התוויות שרגילים להדביק למצבים, מהלכים ודברים במציאות, כולל לעצמנו, ולפעול עם המהלכים, המצבים, הדברים ואני כפי שהם.

שילוב חשיבה מערכתית.

בטיפול משולבים קרובים מסביבת המטופל שחלקם גם מייצגים את תרבות המטופל. כוח ההשפעה של הקרובים והתרבות, רב מכוח המטפל, כי הם נמצאים יום יום עם המטופל, ולא שעה טיפולית בשבוע. גיוסם לפעול בכיוונים בהם יפעל המטפל, ימנע ביטול השפעת המטפל וייתמוך וייעל את השפעתו. הקרובים מתאמנים:    

1. לזהות ולהזדהות עם סבל המטופל. זו המשמעות של להיכנס לנעלי המטופל ולהבין לליבו.

2. להכיר ולהגיב באמצעות אימון בדרכי התמודדות יעילות אותן מקנה המטפל למטופל.

3. לתמוך במטופל במקביל לעידוד להתמודד עם אתגרים ואם יש כישלון, לראות בכישלון שעור להתקדמות והתפתחות ולא גורם שלילי.

4. לפי הצורך הקרובים רוכשים דרכי התמודדות יעילות לסבלם וקשייהם.  

התחלת הטיפול

1. טיפול זה מתחיל במפגשים עם המפנים הקרובים למטופל. הם מקבלים  הנחיות לזהות את הסבל וקשיי המטופל על ידי  הקשבה לקשייו וסיבלו, להאמין לדבריו, להביע חמלה והקלה מסוימת, להציע תקווה ולפי הצורך להציע פניה משותפת לבעל מקצוע, כדי לרכוש ביחד דרכי התמודדות יעילות לקשייו וסיבלו. הקרובים גם מזהים את כוחות הילד ודרכי ההתמודדות היעילות שלו ומעודדים אותם להפעיל אותם גם בהצלחה חלקית. הקרובים גם מזהים תחומי ענין שיש למטופל ומסייעים לו לעסוק בהם. חשוב לזכור שהתנהגות המטופל היא ברוב המקרים דרכו להתמודד עם קשייו. דרכי ההתמודדות של המטופלים יעילות חלקית, לא אחת מפריעות לסביבה ופוגעות במטופל עצמו. דרכי התמודדות יעילות חלקית הן בעיקר: הימנעות, כניעה ופעולות מתוך רגשות ללא תוכנית.

2. מהלך זה מלווה בהדרכה של המטפל את הקרובים להצליח להקשיב, להאמין, לתמוך, להקל ולתת תקווה למטופל. לזהות כוחות ודרכי התמודדות יעילות ותחומי ענין. כך גם מתחזקת ההתקשרות הבטוחה בין המטופל והקרובים אליו המלווים את חייו. מטפל מעונין שהקשר המשמעותי יהיה פחות בינו לבין המטופל ויותר עם קרוביו. לכן מהלכי הטיפול מטרתם גם לשמר ואף לבנות קשר משמעותי של המטופל עם קרוביו.

3. מהתחלה לומדים המפנים לשאול את המטופל לא רק מה קרה ומה עשה, אלא איזה מחשבות ואיזה רגשות היו במהלך אירועים: על עצמו, על האחר ועל המצב. כך משכללים המפנים כבר מהתחלה את היכולת המנטאליסטית שלו, שהיא לשים לב למחשבות ולרגשות שלנו והשפעתם על התנהגותנו. במילים אחרות, לא המציאות היא המפעילה אותנו אלא מחשבותינו ורגשותינו כלפי המציאות.

הברית הטיפולית

המשתתפים בטיפול, יוצרים ברית טיפולית שמטרתה לא שיתוף פעולה אלא שותפות בין המטפל המטופל והדמויות המשמעותיות. לברית הטיפולית שלושה מרכיבים:

1. הסכמה על מטרת הטיפול, שהיא זיהוי הסבל והקושי של המטופל וסיוע למטופל ולסביבה באמצעות אימונים לרכוש דרכי התמודדות יעילות עם הקושי או הסבל שלו. חשובה גם אבחנה על פי הדי-אס-אם אבל האבחנה היא רק מסגרת לטיפול שגם מציעה קווים מנחים לטיפול באבחנה. בפועל במהלך הטיפול מתמקדים בסבל והקשיים. איבחונים והערכות פסיכיאטריות מסייעים באבחנה, אך ברוב המקרים הם אינם מלמדים על סבל המטופל. 

2. הסכמה על תהליך הטיפול שכולל את רכישת כישורי ההתמודדות היעילים באמצעות אימונים לאורך זמן. המטפל גם מקנה ידע והבהרות לגבי איך התפתחות קשיי המטופל, ואיך כישורי ההתמודדות שירכוש יועילו לו בהתמודדות עם קשייו וסבלו. 

3. הסכמה לשתף זה את זה בקשיים שעולים במהלך הטיפול, על מנת לתקן מהלכי טיפול כך שיתאימו יותר לאורח חיי המטופל וליכולתו להתמיד באימונים.

מוטיבציה, רצון ונחישות לטיפול: לפי הצורך למטופלים מתלבטים, יאפשר המטפל להרהר במשותף:

1. כדאיות הטיפול. הרהור זה נעשה באמצעות טבלה שבה מעלים המטופלים את יתרונות וחסרונות החיים בהווה ללא הטיפול ואת חסרונות ויתרונות החיים אחרי שהטיפול יסתיים בהצלחה מסוימת.

2. בהערכת כוח הרצון של המטופל להתאמן. כוח הרצון מוגדר על פי כמות העבודה. עבודה רבה כדי לשנות המציאות פירושה כוח רצון חזק. אם לא עובדים בכלל יתכן שיש משאלת לב לשנות את המציאות, איך משאלה הלב אינה מתממשת.

3. הערכת כוח הנחישות של המטופל. נחישות היא היכולת א. להתמיד בעבודה לאורך זמן. ב. יכולת להתמודד עם רגשות לא נוחים  ולא להתייאש ולהפסיק לעבוד בעקבות טעויות וכישלונות שהם בעצם "שעורים". ג. יכולת לנתח טעויות וכישלונות וללמוד מהם.

מהלך האימונים בטיפול

הטיפול כולל הכרות ואימונים שנמשכים במשך מספר שבועות. בממוצע אמונים אלו נמשכים כעשרה מפגשים עם אימונים קבועים בין המפגשים. במפגשים דיווח על האימונים ותיקונים לפי הצורך. רק הסברים בדרך כלל לא יספיקו לחולל שינויים. את האימונים מבצעים ברוב המקרים לא על הקושי של המטופל איתו הוא בא, אלא על מצבים מתונים של אי נוחות רגשית.

   פרט לתחילת הטיפול שתואר, סדר יחידות הטיפול לא חייב להיות קבוע. הוא אמור להיות מותאם לצרכי המטופל ויכולתו. הסדר נקבע עם המטופל. סדר זה גם עשוי להשתנות במהלך הטיפול. לפעמים יהיו מספר קשיים שיביא המטופל. במצב זה יגיעו המטופל, סביבתו והמטפל להסכמה על קדימות הטיפול בקשיים. לפעמים אפשר לטפל בשני קשיים בו זמנית. כל יחידה טיפולית היא מעין שער לעולמו הפנימי של המטופל. יחידות הטיפול הן:

1. להתאמן להכיר שמחשבות הן הערכות מציאות והוראות פעולה. אבל כדי שהערכות המציאות וההוראות תהינה יעילות, יש להיעזר במחשבות/הערכות מציאות שיש להם בסיס עובדתי ולפעול רק מתוכם. האימונים כוללים גם זיהוי הדבקות מחשבתיות והפרדתם, למצבים, מהלכים ודברים.

2. להתאמן ולהכיר ניבויים שהם הערכות לגבי סיכויים בעתיד, שגם הם הוראות פעולה לגבי מה יהיה. יש לפעול רק מתוך ניבויים/הערכת סיכויים שיש להם הסתברות מסוימת להתגשם. במקביל לומדים להכין תוכנית פעולה למקרה שיהיה כשלון. כאשר הכישלון הוא שעור שממנו אנו לומדים מה לעשות ומה לא לעשות לפעמים הבאות וכך מתפתחים.

3. להתאמן להכיר שמות של רגשות ואת תפקידם. לדעת שרגשות אינן תוכנית פעולה. הרגשות אינן מעידות שבהכרח קורה משהו במציאות. אבל לדעת שכל רגש מעיר אותי לבדוק במציאות אם יש משהו שעלי לעשות.

4. להתאמן לשאת אי נוחות רגשית, לא להימנע מלהרגיש ולא לפעול מתוך רגשות. כי רגשות אינן תוכנית פעולה. אימונים אלו מפתחים חוסן נפשי. הם נעשים באמצעות זיהוי הימנעויות קטנות בחיים ועידוד בכל יום "לעשות דווקא" ולא להימנע מההימנעות.   

5. להתאמן בוויסות רגשות כלומר: להשהות תגובות במצבי סערת רגשות. להתרחק  ולבצע את הפעולות הבאות: א. להרגיע את סערת הרגשות. ב. לזהות את הקושי שיצר את סערת הרגשות ג. להכין תוכנית התמודדות מתוך כוונה להתפשר. ד. לחזור לאירוע להתמודדות המתוכננת.

6. להתאמן בשינוי הרגלים: א. לזהות הרגלי חיים והרגלי התמודדות שיעילים חלקית וגם מייצרים קשיים לעצמי ולסביבה. ב. לבנות הרגל התמודדות יעיל יותר. ג. להתאמן ברכישת ההרגל החדש. ד. רק אז אפשר להחליף  בהדרגה הרגל ישן בחדש.

7. אימונים בקשיבות שמטרתם רכישת יכולת המערכת העצבית להיות מחוברת למציאות, להווה לכאן ועכשיו.

8. אימונים בהכרות עם מעגלי הקשרים בין מחשבות, רגשות, תחושות  גופניות וההתנהגות. מעגלים אלו מופעלים על ידי גירויים מהסביבה. מעגלים אלו מפעילים את התגובה שלנו לגירוי, ומתרחשת הערכה אם התגובה היתה יעילה או שיש לשנותה ולפעול אחרת.

9. להתאמן לראות במשברים וקשיים הזדמנות לצמיחה והתפתחות אישית.

10. קשיים להתאמן מבררים בטיפול. במקום התנגדות מדובר במשוב למטפל שיחד עם המטופל מזהים קשיים קיימים ומוצאים דרך אחרת שתעקבו קשיים אלו.

חשיפת המטופל לקשייו וסיבלו כשהוא מצוייד בדרכי ההתמודדות שרכש.

זהו השלב בו המטופל מפעיל את כישורי התמודדות היעילים יותר אותם רכש בחלק הראשון של הטיפול. הוא מתאמן לפגוש באופן הדרגתי את הקושי והסבל ויתמודד איתם באמצעות דרכי ההתמודדות החדשות. הוא יהיה מסוגל להימנע מלהגיב בדרכים הישנות ואט אט מתאמן להגיב בדרכים החדשות.

   מפגש הדרגתי זה הוא חשיפה למצבים מהם נמנע המטופל, או הרים ידים ונכנע כי אינו מסוגל להתמודד, או פעל באופן לא מתוכנן ונכשל שוב ושוב.

   החשיפה נעשית באופן הדרגתי. את דרגות הקושי קובע בעיקר המטופל. דרגות הקושי הם משך החשיפה ועוצמת החשיפה. כל מדרגה נמשכת כשבוע באימונים יום יומיים. במקרים שקשה ניתן לבצע בכל שלב חשיפה בדמיון ורק אחר כך חשיפה במציאות.

   בשלב זה גם ניתן לדון ולאפשר למטופל לזהות את ערכיו ולחוות מחויבות לפעול במציאות לאור הערכים החשובים לו. בשלב זה יהיה צורך לא אחת גם לדון עם המטופל על עקרונות החיים המנהלים אותו שהם אמונות היסוד שלו ולסייע לו בהגמשתם. לפעמים יהיה צורך לבצע מהלך זה כחלק מהאימון מחשבתי בתחילת דרך האימון. לזכור שמחוייבות לאחרים (הורים, חבר, קהילה, אלוהים) חזקה יותר ממחוייבות לעצמי.

   בשלב זה גם ניתן לדון בזיהוי הדאגות הקיומיות העיקריות המעסיקות את המטופל. עכשיו, באמצעות דרכי ההתמודדות שרכש, הוא יוכל למצוא דרכים יעילות יותר להסתגל לעובדת המוות הבלתי נמנע, הבדידות המאיימת או הקיימת, אובדן חירות אפשרי  ומגבלות המציאות, וחיים אחרי אובדן משמעות.

סיום הטיפול

הטיפול מסתיים לא כאשר המטופל לא סובל או כשהקושי נעלם, אלא כאשר למטופל יש ניסיון חיובי בדרכי ההתמודדות החדשות שרכש, והוא התאמן בהם במגוון מצבי אי נוחות רגשית. אם את יכולתו להתמודד עם קשייו יבצע המטופל ללא המטפל, תהיה זו חווית העצמה נוספת. זה יהיה גם מבחן  למחוייבות שלו ושאלה למי הוא מחוייב. (מחויבות לאחרים חזקה ממחוייבות לעצמי)

הצלחה היא גם כאשר המטופל גם יודע להצביע על דרכי ההתמודדות שלו והוא מעריך שיוכל להמשיך להתאמן ולשכלל אותם בעצמו ללא תמיכת המטפל.

הצלחה היא גם כאשר המטופל מעריך שהסביבה מכירה דרכי התמודדות אלו, והקרובים יכולים לעודד אותו להמשיך להפעילם.

הצלחה היא גם כאשר במקרים של אתגרים קשים, ייאוש ואובדן דרך, המטופל והקרובים יודעים שמשברים הם חלק מההתפתחות. הם יודעים שמשבר הוא הזדמנות לצמיחה. הם יודעים שברגעים הללו יש לנוח להתאושש, להתארגן מחדש  ובהדרגה לחזור לדרכי ההתמודדות היעילות שרכש.

הצלחה היא גם כאשר במקרי הצורך יש אפשרות להיעזר במטפל בהכוונה ושכלול דרכי ההתמודדות למצבים מאתגרים.   

אמר קהלת: רָאִיתִי אֶת הָעִנְיָן אֲשֶׁר נָתַן ה' לִבְנֵי הָאָדָם לַעֲנוֹת בּוֹ (להגיב להוויה). אֶת הַכֹּל עָשָׂה יָפֶה בְעִתּוֹ. גַּם אֶת הָעֹלָם נָתַן בְּלִבָּם, מִבְּלִי אֲשֶׁר לֹא יִמְצָא (יבין) הָאָדָם אֶת הַמַּעֲשֶׂה אֲשֶׁר עָשָׂה ה' מֵרֹאשׁ וְעַד סוֹף. יָדַעְתִּי כִּי אֵין טוֹב בָּם כִּי אִם לִשְׂמוֹחַ וְלַעֲשׂוֹת טוֹב בְּחַיָּיו.

הארות והצעות יתקבלו בברכה לכתובת המייל isas.eshet@gmail.com

בשני הקישורים הבאים באתר פסיכולוגיה עברית יש העמקה בהקשר לטיפול בילדים.

https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4337

https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4454

 

תגובות

הוספת תגובה

טלי ג'ונסוןטלי ג'ונסון21/11/2022

. מקסים מה שאלה כותב ,רק מעודד להמשיך לעבוד בשיטת cbt

צרו קשר

שלח תגובה, שאלה, הצעה למאמר שענין אותך לכתובת isas.eshet@gmail.com


×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.