כישורי חיים למטופל לרגשות מחשבות והתנהגות לפי CBT (ינואר2015)

כישורי חיים למטופל רגשות, מחשבות התנהגות על פי הטיפול הקוגנטיבי ההתנהגותי

אסף יששכר עשת

   חוויה אנושית כוללת רגשות, תחושות, מחשבות, אמונות והתנהגות. לכל אחד מהמרכיבים הללו כישורי חיים מתאימים. שמאפשרים לנו לחיות באופן מותאם למציאות ולממש הסתגלות והישרדות הנאה ומשמעות (להיות אדם בעל ערך לסביבה) באופן המתחשב גם בזולת בחי בצומח ובדומם.

כישורי חיים לוויסות רגשות

   רגשות הם חלק מהקיום האנושי. מחקרים מגלים לנו את תפקיד הרגשות. רגש אינו תכנית פעולה אבל מספק לנו מידע ומניע לבדוק משהו במציאות. פחד אומר שאולי אני בסכנה. כעס אומר שאולי אפסיד משהו. שמחה אומרת שאולי קורה לי משהו טוב. אהבה אומרת לי שאולי הזולת הוא בן או בת זו ראויים. אשמה אומרת לי שאולי פגעתי. חרטה אומרת שאולי טעיתי בבחירה וכך הלאה. על מנת להשתמש נכון ברגשות עלינו למתן סערת רגשות באמצעות כישורים שונים לוויסות רגשות.

א. שיום רגשות.

   כדי לזהות נכון מה עלי לבדוק באמצעות עלינו לתת שם לרגש. מילון רגשות בסיסי מהווה כלי ליכולת לשיים רגשות. הנה רשימה שכיחה אפשרית: שמח, אהבה, תענוג, מול עצב, צער, ייאוש. פחד, דאגה, חרדה, בהלה,  מול אומץ, נחישות, ביטחון. מבוכה, עלבון מול נחישות וערך. כעס, עצבנות, זעם, תסכול, מול נינוחות שלווה רגיעה. החמצה, חרטה מול סיפוק. קנאה מול הערכה. אהבה, שייכות, ידידות, חיבה מול שנאה, נגעל, דחייה. בדידות, געגוע מול שייכות, חמלה, הזדהות. אחריות מחוייבות איכפתיות  מול זילזול, בוז.  סקרנות התלהבות מול שעמום, עייפות. מתח מול הרפיה. קלילות מול כבדות. כוח מול חולשה. כאב מול נינוחות.

ב. פסק זמן.

   בכל פעולת וויסות רגשי אנו מתחילים ב"פסק זמן", בהתרחקות מהאירוע, בבחירה לא להגיב מיד. סדר הפעולות הוא קודם כל הרגעת הסערה הרגשית, ואחר כך לחשוב על דרך תגובה הולמת.

ג. הרפיה והרגעה.

   במהלך סערה רגשית אנו לומדים להתרחק, לא להגיב מיד ולבצע פעולות מרגיעות כגון הרפיה בעיקר נשימה סרעפת והרפיית שרירים, פעילות גופנית, מוזיקה ופעולות אחרות מרגיעות.

ד. הסחת הדעת.

   לכל אחד מאתנו אמורים להיות נושאים מרתקים ומעניינים לעסוק בהם כאשר אנו מעוניינים להרגיע סערה רגשית. נושאים אלו יכולים להיות עולמות תוכן, תחביבים, פעילות אומנותית, פעילת חברתית ועוד.

ה. יכולת תצפית ברגשות.

1. צופה: אנו אמורים ללמוד לצפות ברגשות כמו בעלים הנעים על נחל זורם או כמו בועת סבון. אנו מסמנים  כל רגש. "זה פחד, זה עצב." המסומן בא וחולף. 2. מקבל, hi by: אנו אמורים לפתח יכולת לתת מקום לרגשות עד שהם חולפים.

   בשני המצבים אינו פועלים מתוך הרגשות ולא מייחסים להם ערך חיובי או שלילי. הם פשוט רגשות. צפייה ברגשות ללא פעולה גורמת לרגש להתפוגג. מטרת התצפית היא התרגלות של המערכת העצבית לעוצמה הרגשית.

ו. התחברות למציאות, להווה באמצעות אחד החושים.

   התבוננות, הקשבה, ערנות לתחושות גופניות ולנשימה, הרחה, טעימה. בכל אלו אנו מפעילים את החושים. חיבור למציאות באמצעות החושים, מחזקת את הקשר שלנו להווה ואנו מתנתקים מרגשות קשים לגבי עבר מטריד ועתיד המאיים.

ז. מניעת הדבקות מחשבתיות לרגשות.

   רגש שלא מודבקת אליו פרשנות, הוא רגש צף שבא והולך. מטרת פעילות זו היא לנתק את המחשבות מהרגש שעולה. פעולה זו בעיקרה נעשית לגבי רגש שעולה ממקור פנימי כגון זיכרונות או חשיבה על העתיד. רגש שעולה בעקבות אירוע חיצוני או אירוע גופני, משמש אותנו לברור במציאות.

ח. הצפה רגשית בדמיון.

   יצירת תסריט דמיוני שבו הרגש המציף נוצר מאפשר למערכת העצבית להתרגל לעוצמת הרגש. 

ט. מניעת הימנעות.

   לכל אחד יש פעולות הימנעות ממצבים שיוצרים הצפה רגשית. מטרת ההתנסות היא לעשות "דווקא", לבצע פעולות שבעבר נמנעתי מהן כדי להרגיל את המערכת העצבית לעוצמה הרגשית שנוצרת. 1. להכין רשימת מצבים שאנו נמנעים מהם. "לא נעים לי", "זה לא בשבילי", "לא חייבים", "עדיף שלא", "אני יכול להסתדר בלי". 2. לפעול שונה ממה שאנו רגילים בדרך כלל. 

י. תיקון מחשבות ואמונות.

   זיהוי הערכות מציאות מוגזמות וניבויים של חוסר אונים והתאמתם למציאות על בסיס עובדות מציאות. הערכות מציאותיות ממתנות את התגובה הרגשית.

 

כישורי חיים לחשיבה מועילה.

   הטפול למחשבות מניח הנחה מבוססת מחקר שמחשבות הן גם הערכות מציאות וגם הוראות הפעלה.  אנו לומדים לזהות מחשבות ואמונות מכשילות שאין צורך לפעול בעקבותיהם. עוד עלינו ללמוד שמחשבות הן לא עובדות הן רק השערות ועלי לחשב את סיכויי ההיתכנות של מחשבותיי

אנו חושבים על: עבר, הווה, עתיד, אני, אחרים, עולם.

א. זיהוי מחשבות מכשילות

1. פרשנות או הסבר לגבי אירוע במציאות ללא מספיק עובדות מציאות התומכות בפרשנות זו.

2. הפיכת ניבוי לגבי מה יהיה ואיך נתמודד עם מה שיהיה לעובדה בטוחה.   

3. מחשבות קיצוניות של שחור לבן, או או, הכללות ועוד.

4. במשך השנים הפכנו חלק מהמחשבות לעקרונות חיים ואנו מאמינים שאם נפעל על פיהן ייטב לנו. אם העקרונות הללו הם קיצוניים הם לא יפעלו לטובתנו.

ב. הרהור והטלת ספק במחשבות

   הטלת ספק במחשבות: איזה עובדות יש לך שתומכות במחשבות, בהסבר, בהבנה שלך את המצב? איך אפשר אחרת להסביר את המצב שלך?

   הטלת ספק על ניבוי: א. נחשב את הסיכוי שהניבויים הללו יתרחשו? מה הסיכוי שהניבוי שלך יתרחש במלואו? אם לא יתרחש במלואו איזה עוד תסריטים גרועים פחות חמורים ישנם?   

   הטלת ספק בחוסר אונים: איך תוכל להסתדר במצב, אם הוא יקרה? איפה אפשר ללמוד איך להסתדר במצב הזה? מי יוכל לעזור לך? איך התמודדת בעבר בהצלחה עם מצבים קשים? אנשים אומרים שהרוויחו ממצב קשה?  איך הם עושים את זה? האם גם לך קרה שהרווחת ממצב קשה?

   הטלת ספק באמונה: מה אתה מאמין למה זה קרה לך? האם יש אמונות אחרות? האם האמונה מועילה לך? מה ניתן לעשות בהקשר לאמונה ולמצב.

ג. בחירה בין אפשרויות.

   אחרי בחירת שתי אפשרויות, לבדוק יתרונות וחסרונות לטווח קצר ולטווח אורך של כל אפשרות.

ד. ספק בשלושה צעדים

   כשמצב הרוח משתנה לרעה לעצור. 1. לזהות את המחשבה המתבטאת כאמירה ש"צצה בראש". 2. לשים סימן שאלה אחרי המחשבה ולהחליפה במחשבה אחרת. 3. לפעול לאור המחשבה החדשה.

ה. סיוע לדאגות ומחשבות טורדניות

   מחשבות ללא אירוע הן חפירות שאינן מחוברות למציאות, למשל: לקשור בין מחשבות, לחפש סיבות, למצוא משמעות למחשבות ורגשות ועוד. אנשים מאמנים שיש תועלת בלחשוב הרבה.

   טיפול למחשבות טורדניות באמצעות: זמן לדאגה    :happy hourפעם פעמיים ביום כ15 דקות. לרשום כל מחשבה במחברת. בין זמן לזמן נותנים הוראה לעצירת מחשבות: "אני חושב רק בזמן לדאגה. " בתחילת זמן הדאגה קוראים את המחשבות שנכתבו ורק מוסיפים מחשבות אם יש. את המחשבות מקבלים, לא שופטים, לא משנים, לא מנתחים. הרי הן לא מחוברות למציאות.

ו. טיפול לתסריטי איימה

   חץ יורד: שואלים "מה יקרה אם?" בכל פעם שהמטופל מדווח על ניבוי שלילי. ממשיכים "במה יקרה אז?" מספר פעמים, עד שמגיעים לתשובה של פגיעה אמיתית שאותה אפשר להעריך לגבי סיכוייה להתממש ולהיערך לקראת.

   בדיקת העובדות: מול פרשנות והשערות.

   בדיקת הסתברות: שאירוע יקרה.

   אתגר אי הוודאות: הצעה לראות באי וודאות אתגר, אומץ, הרחבת האפשרויות, הגדלת חופש הבחירה.לצאת מאזור הנוחות.

ז. מיקוד קשב מחודש

   קשב מוגזם או התעלמות מעוררים מחשבות וטורדניות. יש שתי פעולות חשובות: 1. הסחת דעת ממידע שלילי מיותר. 2. מיקוד קשב יעיל לגורמים חיוביים מועילים.

ח. יכולת תצפית במחשבות

   1. כישורי צופה: אנו אמורים ללמוד לצפות במחשבות כמו בעלים הנעים על נחל זורם או כמו בועת סבון. אנו מסמנים  כל מחשבה. "זו מחשבה." המסומן בא וחולף.

   2. כישורי מקבל, הי בי: לתת מקום למחשבות עד שהן חולפות. בשני המצבים אינו פועלים מתוך המחשבות ולא מייחסים להם ערך חיובי או שלילי. הם פשוט מחשבות. צפייה במחשבות ללא פעולה גורמת למחשבה לחלוף. מטרת התצפית היא התרגלות של המערכת העצבית לכל סוגי המחשבות.

ט. זמן לאמונות ועקרונות חיים בלתי מתפשרים.

   פעמים בשבוע לתת זמן לעקרון חיים או אמונה אצלי. ולשאול? ממתי העיקרון או האמונה קיימים? ממי למדתי אותם, הורים אירוע חיים אדם משמעותי? נלמד עצמנו למתן את האמונה והעיקרון ולהגמיש אותם. לסגל לעצמנו אמונה ועקרון גמישים יותר.

 

כישורי חיים להתנהגות מועילה

א. שלבי שינוי התנהגותי.

   1. קדם הירהור אני לא משנה כלום 2. הירהור משאלת לב ללא ביצוע השינוי 3. החלטה, הכנת תוכנית לקראת שינוי 4. הרצון לשנות מתעורר בעקבות העשיה ביצוע הדרגתי והתמודדות. 5. תחזוקת השינוי 6. נפילות והמשך תחזוקה.

ב. שינוי דפוסי התנהגות שהקנו ביטחון מדומה

   עלינו ללמוד לזהות התנהגויות של הימנעות מגורמים מאיימים. עלינו להתנסות בחשיפה הדרגתית למצבים מאיימים, בדמיון ובמציאות. עלינו להתנסות במצבי שליטה חלקית ואי וודאות. עלינו להתנסות במצבי מתח ודאגה קלים המגבירים ריכוז וזהירות. עלינו לזהות התנהגויות וחפצי הימנעות מאי נוחות ולנטרל אותן. כגון ידיים בכיסים, ללכת בדרך הבטוחה, בקבוק מים, תרופות ליתר ביטחון, זהירות יתר,

ג. חמש פעולות מועילות.

   1. סדר יום. 2. פעילות גופנית ותזונה מאוזנת, 3. פעולות מהנות לבד ועם אנשים. 4. זיהוי וממוש רצונות באופן מתחשב. 5. להרבות בחשיבת חמלה טובה עלי ועל העולם.

ד. מניעת התנהגות מונעת מרגשות

   רגשות רבים מניעים אותנו לפעול מידית מבלי לתת את הדעת על מעשינו והתוצאות שלהם. יש מצבים שפעלנו נכון ויש לא מעט מצבים שההתנהגות שמונעת מרגש כלל אינה מותאמת למצב. יש רגעים שבהם הרגש מציל את חיינו. למשל פחד מול מכונית דוהרת.   מטרת ההתנהגות המונעת מרגשות היא להרגיע את הסערה הרגשית המתעוררת. למשל: דאגה לילד- הרבה טלפונים, עצב- נשאר במיטה, כעס על הילד- צועק עליו ונותן עונש חמור.

ה. עקרונות שינוי התנהגותי הדרגתי

   1. הכנה מנטלית השינוי יהיה הדרגתי ותהליכי. 2. הכנת התנהגויות חלופיות רצויות. 3. הכנת תוכנית הדרגתית וגיוס משאבים זמן, תומכים. 4. במהלך השינוי חיזוקים, מנוחה, התאמת קצב השינוי, המשכיות על אף נפילות. 5. לאחר השינוי: ביסוס הישגים.

ו. פסק זמן

  לא לפעול מיד, לקחת פסק זמן, להירגע, לחשוב לתכנן ואז לפעול.

ז. השקעה באנשים

   חיזוק קשים בין אישיים, התנדבות, תמיכה באחרים.

ח. זיהוי והחלפת מנגנוני התמודדות לא יעילים:

   במקום כניעה מאבק על פי תכנית וגיוס עזרה. במקום הימנעות חשיפה הדרגתית. במקום פעולה ללא תכנית, תכנון פעולה.

ט. יצירת התניות וביטול גורמים משמרי התנהגות:

   זיהוי גורמים משמרי התנהגות. יצירת תנאים סביבתיים מיצרי תגובות מועילות. גמילת התמכרויות והרגלי מזיקים.

י. ניסוי וטעיה.

   מוכנות להעז לעשות, לטעות, ללמוד מכישלון, לפגוש מקומות, חוויות ואנשים חדשים.

י"א. קשר לאנשים משפיעים.

   כדי ליצור דמויות הזדהות חדשות.

 

תרשים זרימה טיפול קוגניטיבי התנהגותי

1. הקשבה לבעיה אותה מעלה המטופל, שאלות על דרכי התמודדות עם הבעיה. היסטוריה של התפתחות הבעיה. מחשבות שלו על איך התפתחה הבעיה ואיך אפשר לטפל בה.

2. הבעת אמפטיה לתוכן ולא רק אמפטיה כללית. לומר משפטי הזדהות לבעיה הקיומית.

3. על פי סיפור המטופל מסבירים על סיביטי איך אדם פועל, ומהם המנגנונים המייצרים בעיות:

   א. על הקשר בין רגש, מחשבה, תחושה והתנהגות. ועל ההלימה ואי ההלימה שלהם למציאות.

   ב. על תווך המחשבות ביננו לבין המציאות, לפעמים באופן מכשיל לפעמים לתועלת.

   ג. על עקרונות חיים (אמונות) שאימצנו לעצמנו בעקבות אירועי חיים והשפעות משפחה ובסביבה.

   ד. על השפעת העקרונות על הדרך בה אנו תופסים את העולם ופועלים, שלפעמים הם מכשילים

      ולפעמים מועילים.

   ה. על וויסות רגשות ולא פעולה מתוך רגשות.

   ו. על תפקיד הרגשות לספק מידע מהסביבה ולסייע בתקשורת עם הסביבה החברתית.

   ז. על האפשרות לחיות בהווה ובמציאות את מלוא החוויה הרגשית מבלי להפריע להיבהל ממנה

      ועל הנזקים של הימנעות רגשית.

   ח. על האפשרות לשנות דפוסי התנהגות ותגובות באמצעות תהליכים הדרגתיים.

   ט. על היכולת לבנות מערך התמודדות כשיש סכנה מיידית.

   י. על קניית דרכי התמודדות יעילים עם בעיות. ללא הימנעות כניעה ופעולות לא מתוכננות.

4. זיהוי ואבחון הפרעות ויצירת ברית טיפולית שבה יש למטופל מודעות ליתרונות ולחסרונות של

    השינוי לטווח קצר וארוך.

5. הכרות עם הקווים המנחים המומלצים להפרעה שאובחנה.

6. התנסויות בהכרות עם הקשרים בין רגש, תחושה, מחשבה, התנהגות והקשר בינם לבין המציאות, 7. הכרות עם מחשבות מכשילות ותיקון מחשבות. דרכים מועילות לקבלת החלטות ופתרון בעיות

   הכרות עם דרך האמצע, הפשרה.

8. דרכי התמודדות מועילות למחשבות טורדניות.

9. הכרות עם המסרים של רגשות שונים. דרכים לוויסות רגשות.

10. התרגלות לתחושות וגפניות לא נוחות ומאיימות.

11. שינויים התנהגותיים. דרכי התמודדות יעילות (לא הימנעות, כניעה ופעולה ללא תכנית) הכנת תכניות הדרגתיות לשינוי הרגלי התנהגות וחשיפה הדרגתית למצבים מאיימים.

12. זיהוי משאלות לב וצרכים ופיתוח דרכים מועילות ומתחשבות למימושם.

13. מציאת יעוד ומשמעות בחיים.

 

טיפול בבעיות באמצעות כלים מתוך הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי

סיביטי בעצימות נמוכה. Low intensity CBT

הכלים העיקריים

*קשר, תמיכה ואמון מדמות משמעותית.

*הקשבה, זיהוי והיצמדות לעובדות המציאות ללא פרשנות. שימוש ברגש כמכוון לזהות את העובדות.

*זיהוי פרשנויות מוטעות, מיתון ניבויים בטוחים, מיתון מחשבות קיצוניות.

*ויסות רגשות באמצעות פסק זמן והרפיה.

*פתרון בעיה לא מתוך סערת הרגשות ובאמצעות פשרה.

*זמן קבוע ומוגבל לדאגות.

*שינויים התנהגותיים באופן הדרגתי ללא עונשים ועם הרבה חיזוקים.

*עשיה ונתינה למען הסביבה כדי להיות אדם ראוי.

*לתת מקום וזמן לצפות במחשבות ורגשות ללא פעולה ממשית.

*פעילות גופנית.

*סדר יום.

*יצירת מעגלים חברתיים וקשרים חברתיים.

*חשיפה למצבים מאיימים שנמנע מהם. נטילת אתגרים וסיכונים מחושבים.

*פעילות לפי תכנית וללא ספונטניות.

*העמקה, התמדה וחריצות בתחומי עניין יחודיים.