לרפא את יצירי כפיך.
לרפא את יצירי כפיך.

המלצות להפרעות שונות

חוברת הדרכה לטיפול בקשיי קשב וריכוז הורים מורים ילדים ומבוגרים (מאי 2017)

אוסף המלצות והבהרות
תאריך פרסום: 31/12/2013

מידע והדרכה

להפרעת קשב, ריכוז ופעלתנות יתר  (ADHD) בילדים ומבוגרים.

חוברת הדרכה לילדים ומבוגרים,

הורים, ודמויות חשובות בסביבה, 2017.

ערך יששכר עשת 049582323 isas.eshet@gmail.com

כל ההמלצות נכונות לילדים ומבוגרים, זכרים ונקבות. ההמלצות מבוססות על מחקרים רפואיים בתחום, נכון לינואר 2017. ההמלצות באות כגיבוי לטיפול וליווי מקצועי של רופאים בתחום התרופתי ומומחים קוגניטיביים התנהגותיים בתחום הפרט, המשפחה והסביבה.

תוכן החוברת

מבוא. 

א. מהי הפרעת קשב וריכוז. עמ' 3-5

ב. הצדדים החיוביים של ההפרעה. עמ' 5-6

ג. התפתחות ההפרעה שאינה מטופלת. עמ' 6-7

תהליך הטיפול והטיפול העצמי בהפרעה.

א. עקרונות כלליים. עמ' 8-10

ב. אבחון, מיון ומתן מידע. עמ' 11

ג. טיפוח הצדדים החיוביים של ההפרעה. עמ' 11

ד. זיהוי וטיפוח הכישרונות המיוחדים של הילד. עמ' 11

ה. זיהוי ותיקון עקרונות חיים נוקשים ומחשבות לא מותאמות לעובדות המציאות: עמ' 12-13

ו. זיהוי דרכי התמודדות לא יעילות ותיקונם. עמ' 13-14

ז. טיפול במאפיינים עיקריים בתחום הארגון והסדר. עמ' 14-15

ח. טיפול במאפיינים עיקריים בתחום הקשב והריכוז. עמ' 15-16

ט. טיפול במאפיינים עיקריים בתחום פעלתנות היתר. עמ' 16

י. שימוש ברפואה ורפואה משלימה לקשיי קשב וריכוז. עמ' 16

תהליך הטיפול בהשלכות ההפרעה.

א. טיפול בקשיים בתחום הרגשי. עמ' 17

ב. טיפול בקשיים בתחום החברתי. עמ' 18

ג. טיפול בקשיים הלימודיים. עמ' 19

ד. טיפול בקשיים בעולם העבודה. עמ' 19

ה. טיפול בקשיים בזוגיות. עמ' 19

ו. רפואה ורפואה משלימה למתח, חרדה ודיכאון. עמ' 19

רשימת ספרים. עמ' 20

דפי הדרכה למורה לסיוע והקלה לילדים הסובלים מקשיי קשב וריכוז עמ' 21-23

איגרת בזכות העבודה והמלצות לילדים. עמ' 24-25

שאלון קונורס מקוצר עמ' 25

מבוא

א. מהי הפרעת קשב וריכוז?

   הפרעת קשיי קשב וריכוז היא הפרעה מולדת המושפעת גם על ידי הרגלי התנהגות ותרבות. בערך 10% מהאוכלוסייה, נולדים עם רמות שונות של קשיי קשב וריכוז, פעלתנות יתר וקשיים בוויסות רגשי. אין דרכים מדויקות לאבחנה מדויקת של ההפרעה. הדרך היעילה יותר היא דיווח עצמי ודיווח של הסביבה לאורך זמן באמצעות שאלונים המביאים את אוסף התופעות השייכות להפרעה. אצל חלק מהילדים הקשיים מתמתנים בגיל ההתבגרות. חלק מהמבוגרים לומדים להסתדר עם הקשיים, או למצוא תעסוקה המתאימה לקשיים. מבוגרים שטופלו נכון בילדותם, בדרך כלל צומחים ומתפתחים כתוצאה מהתמודדות נכונה.

   בשנים האחרונות מחקרים בודקים את תפקודי המוח אצל הסובלים מהפרעת קשב וריכוז. תוצאות המחקרים אינן חד משמעויות, אבל הן מעודדות. נראה שאימונים מתמשכים לתיפקודים ניהוליים של המוח, משנים משהו במבנה המוח ומשפרים תחומים שונים של ההפרעה. כתוצאה מכך מומלץ לחזק אצל ילדים ומבוגרים את ההשקעה, העבודה, הלמידה מהטעויות, ולא את ההצלחות. כלומר שימוש בכלים מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. חומר בתחום זה ניתן למצוא במחקרים של קארול דואק שכונסו בסיפרה: "כוחה של נחישות", ושל סיגל והארצל שכונסו בסיפרם: "הורות, מן השורש עד הלבלוב"

   ההפרעה יוצרת אי נוחות בסביבה ונמשכת שנים רבות. הלחצים בהם נתונה המשפחה והסביבה, מניעים לניסיונות טיפוליים שונים. כסף רב מושקע בניסיונות טיפוליים אלו. לרוב ההצעות הטיפוליות שקיימות אין עדויות מחקריות ליעילותן והנזק שלהן הוא בעיקר באי עשייה של מה שמומלץ לעשות על פי המחקר הרפואי. החיים הקשים של המשפחה והסביבה, עם ילד או מבוגר הסובלים מההפרעה, גם גורמים לא אחת לנסות לפעול באמצעות ענישה, מתוך הנחה שמדובר בחוסר רצון, כלומר בעיית משמעת. אבל הפרעת קשב וריכוז אינה בעיה משמעתית, לכן הנזק של ענישה הוא בנתק שנוצר בין הילדים המבוגרים והסביבה. נתק זה אינו מאפשר שיתוף פעולה יעיל. מחקרים מראים שענישה אינה מועילה כמעט בתהליכי שינוי הרגלים. 

   הסובלים מההפרעה מגלים קשיים בתחומים הבאים:

1. קשיי התארגנות סדר ותכנון.  2. קשיים בריכוז וקשב. 3. תנועתיות יתר. 4. קושי בוויסות רגשות. 5. קשיים חברתיים. 6. קשיים בפתרון בעיות.

   כל המאפיינים וההמלצות בחוברת זו מיועדים לילד, למבוגר, למשפחה ולסביבה והם מהווים מקור מידע מגובה מחקר, לסיוע וטיפול בהפרעה.

   המאפיינים העיקריים בתחום הארגון והסדר הם: א. מתקשים לארגן, לסדר ולשמור על סדר יום. ב. מתקשים בתכנון. ג. מאבדים דברים. ד. שוכחים דברים. ה. נוטים לאחר.  

   המאפיינים העיקריים בתחום הקשב והריכוז הם: א. עושים טעויות מיותרות, כי מחמיצים פרטים קטנים. ב. מתקשים בפעילות משעממת לאורך זמן. ג. מקשיבים רק חלקית למה שנאמר. ד. עוברים מדבר לדבר. ה. דעתם מוסחת מהר. ז. זקוקים לתנאים מיוחדים כדי לפעול ביעילות. 

   המאפיינים העיקריים בתחום פעלתנות היתר הם: א. מתקשים להתמיד. ב. מרבים בהתרוצצות ופעלתנות. ג. מייצרים הרבה רעש. ד. נהנים במצבי מתח וסכנה. ה. מרבים לדבר. ו. נכנסים לדברי אחרים. ז. מתקשים להמתין בתור.

   המאפיינים העיקריים בתחום וויסות רגשות הם: א. קושי להכיל רגשות מבלי להגיב.. ב. התפרצויות כעס.

   המאפיינים העיקריים בתחום הקשיים החברתיים הם: א. מתקשים להסתדר במצבים של חילוקי דעות, בגלל הקושי לווסת רגשות. ב. מתקשים להתחייב בגלל קשיי הארגון והתכנון. ג. לא אחת יוצרים אי-נוחות בחברתם בגלל הפעלתנות הרבה. ד. טועים בהערכת כוונות אחרים ונכנסים למריבות מיותרות.

   המאפיינים העיקריים בתחום קושי בפתרון בעיות: א. קשיי התכנון מפריעים ליכולת לממש תוכנית פעולה לפתרון בעיה. ב. קשיי קשב וריכוז גורמים לא אחת להחסרה של פרטים חשובים.

   אם הקשיים הללו אינם מטופלים כראוי מגיל צעיר, עלולות להיות לכך השלכות בתחומי חיים רבים ומשמעותיים:

1. קשיים בתחום הרגשי: הסובלים מההפרעה סופגים יותר מאחרים הערות וביקורת. הם הופכים ל"בעיה משמעתית". לא אחת מאשימים אותם בחוסר אכפתיות, חוסר רצון להתמודד ואופי חלש. התייחסות זו גורמת לא אחת לתסכול מתמשך, הערכה עצמית נמוכה, מצב רוח ירוד, דאגות ועצבנות יתר. ככל שעובר זמן ואין טיפול נאות להפרעה, ילדים רבים ממשיכים לחוות קשיים רגשיים הגורמים להפרעות בתפקוד בתחומים שונים בחייהם. גם ההשוואות עם הישגי אחרים, שאנשים עושים באופן טבעי, תורמים להערכה עצמית נמוכה.

2. קשיים בתחום החברתי: תגובות ללא השהיה, ללא מחשבה תחילה, קושי בשליטה בכעסים וקשיי התארגנות, גורמים לילדים ומבוגרים לפעול באופן פזיז ולטעות בתגובות לאחרים. הם גם טועים בפרשנות שלהם את המצב החברתי בו הם נתונים. לא אחת ילדים ומבוגרים אלו מתקשים לשמור על קשרים חברתיים ועל זוגיות. הם פוגעים יותר באחרים שלא בכוונה, כולל קושי לעמוד בהתחייבות. אנשים אלו יהיו לא אחת "ליצנים" בגלל חוש ההומור שלהם. הם עלולים להיות "דחויים" כי לא אחת לא נוח בחברתם. הם עלולים להיות "בריונים" בגלל תגובות ללא השהיה ומחשבה תחילה. קשיים חברתיים גורמים לאובדן הזדמנות לרכוש כישורים חברתיים ויכולת זיהוי קודים חברתיים. מחקרים מראים שאי טיפול ראוי בהפרעת קשב וריכוז, גורם לחלק מילדים אלו בהגיעם להתבגרות ולבגרות, לפתח נטייה לסוגים שונים של עבריינות, קשיים לשמור על זוגיות יציבה, קשיים לשמור על יחסי עבודה תקינים, קשיים לשמור על השתייכות חברתית משמעותית. על מנת לשמור על יציבות רגשית, ילדים ומבוגרים לא מטופלים, עלולים להשתמש בחומרים ממכרים.

3. קשיים לימודיים: הסובלים מההפרעה זקוקים ליותר זמן כדי ללמוד. הם טועים יותר, מתקשים לזכור את חומר הלימוד, לא מאורגנים ולא מפתחים אסטרטגיות למידה יעילות. נוצר פער לימודי ולכן הם עלולים להעריך עצמם כבלתי מוכשרים מספיק ללימודים ולהרגיש עצובים ומפוחדים, כי הם חושבים שהם שווים פחות מאחרים. חלק מהילדים נושרים מלימודים וממסגרות בהם שוהים בני גילם. חלק מהמבוגרים יתקשו להשלים את הפער הלימודי וההשכלתי ולהשיג עבודות רווחיות ויתקשו להתמצא בסביבתם.

4. קשיים בעולם העבודה: כמבוגרים שלא טופלו כראוי,

מתגלים לא אחת קשיים במציאת עבודה ובחירת מקצוע.

בזמן העבודה לא אחת יש קשיים בביצוע מטלות. במהלך

העבודה הם מתקשים לא אחת להתמיד במטלות ולשתף

פעולה.

ב. הצדדים החיוביים של ההפרעה.

   יש והיו לא מעט מדינאים, אנשי מחקר, אנשי עסקים, אומנים וספורטאים עם הפרעת קשב וריכוז שהגיעו להישגים גבוהים דווקא בגלל הקשיים וההתמודדות הנכונה איתם. מחקרים רבים מראים שהתמודדות נכונה עם קשיים יכולה להיות מנוף לצמיחה והתפתחות אישית. אנשים שהתמודדו בהצלחה עם קשיים ומשברים, מדווחים על הרגשת כוח אישי, יכולת להתמודד עם בעיות, שמחה ומשמעות בחיים, וקשרים בין אישים יציבים ורגישים יותר. במילים אחרות עצמם ההתמודדות עם ההפרעה יכולה לפתח בילדים ומבוגרים אלו תכונות חיוביות.

   כמו כן יש תכונות חיוביות המאפיינות ילדים ומבוגרים עם קשיי קשב וריכוז:

1. יצירתיות, מקוריות, חופש מחשבה, יכולת לחשיבה מופשטת וחוש הומור. נראה שהתכונות הללו קשורות להקשרים הרבים שמוחם מייצר, בגלל המידע הרב שהם קולטים והחשיבות שהם מייחסים למידע זה.

2. פעלתנות וחיוניות הם הצד החיובי של פעלתנות היתר.

3. מוכנות לקחת סיכונים נוצרת מהתרגלות לסיכונים שהיו נתונים בהם. לכן חלקם מסוגלים להיות נועזים, יזמים, קושרים קשרים בקלות ולומדים דברים חדשים.

4. במשימות מסוימות שיש בהם ענין עבורם, הם מסוגלים לריכוז-על, הנותן להם יתרון בהבנה מעמיקה של המשימה.

   ניצול נכון של יכולות אלו, והכוונה לתעסוקה ופעילות בתחומים הדורשים תכונות אלו, תתרום רבות להערכה עצמית גבוהה והישגים משמעותיים.

   מחקרים מראים שמחמאות על אינטליגנציה גבוהה, עלולות לגרום לילדים לוותר על עבודה קשה ולסמוך על היכולת השכלית שלהם. יכולת שכלית בלבד אינה מספיקה כדי להגיע להצלחות לאורך זמן.  כדי להצליח יש צורך בעבודה קשה ויכולת התמודדות עם כישלונות.

   בהשוואה לאנשים ללא ההפרעה, אנשים עם קשיי קשב וריכוז עושים מאמץ גדול ומתמיד ללמוד ולהתמיד בפעילות. לכן אבחנה שהם עצלנים, או שאין להם רצון היא אבחנה מוטעית וגורמת להם צער רב, תסכול, הרגשה שהם לא מובנים ועוול גדול. אנשים אלו עובדים קשה יותר מאחרים, אבל התוצאות אינן מותאמות למאמץ, לכן התסכול גדול. לכן יש חשיבות רבה להדגשת העבודה והנחישות וההתמודדות עם קשיים ולא להדגשת ההישגים ואינטליגנציה. חשוב גם להפנותם לפעילות המתאימה לתכונות החיוביות שיש להפרעה. דרך פעילות זו הם יתעודדו, ילמדו להעריך את עצמם והדרך להצלחה בחיים סלולה.

ג. התפתחות ההפרעה שאינה מטופלת.

   ההיסטוריה של ילדים ומבוגרים הסובלים מקשיים אלו, לא אחת רצופה טעויות בהתייחסות למצבם. הסביבה מגיבה בדרך כלל באמצעות הוראות להיות שקט יותר, מרוכז יותר ומאורגן יותר. הילדים נכשלים בניסיונות למלא אחר ההוראות ו"זוכים" לאבחנה מוטעית של עצלן ולא אחראי. בשלב הבא עלולים הילדים להסיק מתגובות הסביבה מסקנות מוטעות אבל עגומות ושליליות, לגבי מיהם ומה יש להם. כדי לחיות בשלום עם מחשבות ואמונות שליליות אלו, בונים הילדים דרכי התמודדות עם הפרשנות שהם נותנים למצבם. דרכי התמודדות אלו אינן יעילות בדרך כלל ואינן משפרות את המצב. כך המצב מחמיר והולך וכך הם מגיעים גם לבגרות.

   אם קיימים קשיים רגשיים, הם בדרך כלל תוצאה של ההתייחסות המוטעית של הסביבה, נקיטה באמצעים משמעתיים במקום בניית קשר עם הילד, הקשבה לקשיים והפעלת תכניות לסיוע בקשיים. גם השוואה שהילדים והסביבה עושים לגבי רמת ההישגים שלהם, מקשה על הערכה עצמית חיובית.

   הקשיים הרגשיים השכיחים הם: ערך עצמי ירוד. פחדים מכישלון. דיכאון וייאוש מהמצב. התנהגות אנטי חברתית עד כדי עבריינות בגילאים מאוחרים יותר. ניסיונות הרגעה עצמית ועידוד עצמי באמצעות חומרים ממכרים.

   האמונות והמחשבות השכיחות הן: אני לא סומך על עצמי. אני מכשיל את עצמי. אני כשלון. אני עצלן ולא אחראי. אני אדם רע. זה מה שיהיה תמיד. אין לי מזל. אני פחות טוב מכולם. לא אוהבים אותי. משהו פגום אצלי.

   דרכי ההתמודדות הלא יעילות השכיחות הן: הימנעות. דחיינות. ניסיון לבצע מספר משימות בו זמנית. ביצוע משימות לא חשובות, כי הן קלות יותר. נקיטה בגישה של "יהיה מה שיהיה", ייאוש וכניעה למצב.

מכל מה שנאמר כאן ניתן להבין מדוע חלק מרכזי בטיפול הוא הדרכה נכונה לסביבה לגבי התייחסות לקשיי הילדים, מאמציהם והכישורים החיוביים שלהם. אם האתגרים שמעמידים בפניהם יהיו מותאמים ליכולותיהם, יגדלו הסיכויים שהם גם יצליחו ויתקדמו כל הזמן ויגיעו לבגרות עם היכולות המשופרות.

תהליך הטיפול והטיפול העצמי בהפרעה.

א. עקרונות כלליים.

   מחקרים חדשים הבודקים את הפעילות המוחית של הסובלים מקשיי קשב וריכוז, מראים שיש סיכוי מסוים לשיפור בקשיים באמצעות אימון של תיפקודים מוחיים שונים. בכל מקרה, אימונים אלו יבנו קשר חיובי בין הילד והסביבה ויתנו לכולם תקווה. גם מבוגרים יוכלו להנות מאימונים אלו, אם כי ברור שהתהליכים ימשכו זמן רב יותר.

   על מנת שהטיפול יצליח, תנאי הכרחי הוא מעבר של ההורים והמחנכים ובני הזוג של מבוגרים, מהאשמות ועונשים, להבנה, אמפטיה, אמונה ברצונם הטוב, הקשבה לקשיים ומתן תקווה. כלי מרכזי הוא וויסות רגשות הכעס. הדרך לווסת את הכעס היא לא להגיב ברגעי כעס, אלא להתרחק, להירגע ואז לחזור ולהיזכר שלא מדובר ברצון רע אלא בקושי אמיתי אותו יש לזהות, ולפעול לטפל בקושי המתעורר. 

אימונים מתרחשים בשני ממדים

ממד ההכלה: ממד זה כולל המלצות שמטרתן להקל על הילד ועל הסביבה על ידי יצירת מסגרות בהן הילד וגם מבוגר, יתפקדו בתנאים מקלים: סביבה מוגדרת באופן ברור, סדר יום מובנה, מעט גירויים, אפשרויות להרגעה, תנאי לימוד מתחשבים בקשיים, פרקי זמן קצרים ללימוד והפסקות מתוכננות, שילוב תכנים מעניינים על חשבון נושאים אחרים, יצירת הזדמנויות להצלחות, הקלות שונות, הורדת לחצים מיותרים, חיזוקים רבים, עידוד ותקווה. במקרים רבים נעזרים בתרופה על מנת לבסס את ממד ההכלה ולתת הזדמנות לחשיפה.

ממד החשיפה: במסגרת ההכלה יוצרים ממד נוסף בו חושפים את הילד וגם את המבוגר באופן הדרגתי ומותאם לקשיים השונים על מנת לאמנם להתמודד איתם. החשיפות הן למצבי לחץ ולמצבים שיש בהם גירויים מסיחים. אם הסובלים מההפרעה נכשלים בחשיפה, זהו סימן למסייעים למתן עוד יותר את ההדרגתיות.

   ההמלצות השונות משלבות בתוכן את ממד ההכלה ואת ממד החשיפה במינונים שונים. ההכלה מתרחשת כל הזמן על מנת להקל על הסובלים מההפרעה ועל הסביבה. החשיפה נעשית בהדרגה.

תיפקודים ניהוליים

   תיפקודים ניהוליים הם כישורים המאפשרים ניהול יעיל של התנהגות, מחשבות, תחושות ורגשות כדי להשיג את המטרות שהצבנו לעצמנו. כאשר הסובלים מההפרעה זוכים לסביבה מגינה ומכילה, ניתן להפעיל את "אימון המוח והמערכת העצבית". במטרה לשפר תיפקודים ניהוליים. כמובן שלא לכל הסובלים מההפרעה יש את כל הקשיים המפורטים.   

1. זיהוי, התאמה למציאות והגמשת אמונות ומחשבות מכשילות של הסביבה כלפי הסובלים מההפרעה ושל הסובל מההפרעה.  

2. השקעה בכישרונות המיוחדים שיש לסובלים מההפרעה. 

3. אימונים בתכנון ביצוע משימות. משימה מחייבת ארגון זמן, מקום ועזרים הדרושים לביצועה. משימות כגון בזמן חבר, תכנון מסיבה או יציאה לסרט עלולות לא להצליח בגלל קשיי תכנון.

4. ארגון וסדר. אימונים לנהל את הזמן באמצעות סדר יום וסדר שבוע מתוכננים. אימונים לארגן את הסביבה, כדי שיהיה בה מה שנידרש, מעט פריטים, חפצים במקום קבוע ומעט גירויים המסיחים את הדעת. אימונים גם לשמירה על חפצים אישיים באמצעות אביזרי עזר ומקומות קבועים.

5. קושי במעברים: אימונים להסתדר במצבים בלתי צפויים, שינויים בשגרת החיים וכניסה למסגרות אחרות. אימונים אלו כוללים בעיקר יכולת להירגע, לא להגיב מיד, ללמוד את הסביבה החדשה או את המצב החדש ואז לפעול.

6. פתרון בעיות. אימונים לזהות בעיה, לא להגיב מיד, לזהות את מרכיבי הבעיה ולתכנן דרך פתרון.

7. ויסות רגשות. אימונים בטכניקות של אי תגובה מיידית, הרפיה, הרגעה והתמודדות מתוכננת.  

8. הפעלה עצמית. היכולת להתחיל משימה או פעולה. קושי במיומנות זו עשוי להתבטא בקושי להתחיל שיעורי בית, דחיית משימות וכו'. תכנון סדר יום וסדר שבוע משפרים הפעלה עצמית.

9. זיכרון עבודה. היכולת להחזיק מידע בזיכרון לפרק הזמן הדרוש עד להשלמת המשימה. קושי במיומנות זו עשוי להתבטא בקושי לבצע הוראות באופן מלא, שכחה של חפצים, קושי לזכור כללי משחק מורכבים וכו'. רישום מידע, רישום נקודות חשוב בשיחה או בהרצאה, שמירת המידע במקום קרוב והעזרות בו, מסייעים בשיפור זיכרון עבודה.

10. בדיקה עצמית לבדיקת איכות הביצוע ותיקן במידת הצורך. קושי במיומנות זו עשוי להתבטא במסירת בחינה ללא בדיקת התשובות, קושי בארגון ילקוט לפי מערכת נתונה, הופעה מרושלת וכו'. שכלול בדיקה עצמית נעשה בדרך כלל על ידי תכנון זמן למשימה והערכת הביצוע בסיום המשימה וכן זמן בסוף היום להערכה עצמית של התיפקוד בתחומים השונים.

11. רכישת אסטרטגיות למידה.

12. כישורים חברתיים. רכישת כישורים חברתיים בעיקר באמצעות טיפול קבוצתי.

13. בנוסף לכל אלו מומלצים: פעילות גופנית, תרגילי מדיטציה ויוגה, שינה של 7-8 שעות, צמצום זמן מסך ולמבוגרים צימצום חומרים ממכרים והפסקת עישון.

14. היות ועל הילדים והמבוגרים לעמוד בקצב הלימודים ועבודה ולהיות שייכים לחברה ולבני ובנות הזוג, יש מקום לשקול שילוב תרופתי במהלך האימונים. לכל תרופה יש גם תופעות לוואי, אבל גם לאי שימוש בתרופה יש תופעות לוואי קשות. רופא מתאים המתמצא בתחום, יעזור בבחירה הנכונה. התרופה אינה מחליפה את האימונים. בדרך כלל פסיכיאטר ייתן מענה שלם יותר בהיותו מסוגל להעריך גם את המצב הנפשי ולא רק את המצב הנוירולוגי.

15. הספר "חכמים אבל מפוזרים" של דוסון וגואייר,  מביא המלצות לשיפור תיפקודים ניהוליים.

16. הספר "הורות בדרכי שלום, הקניית כישורי חיים בדרכי נעם" של יששכר עשת מביא המלצות לשיפור חשיבה מחוברת למציאות, וויסות רגשות, הרגלים בריאים, שמירה על בריאות הגוף, כישורים חברתיים וכישורי הורות. כמו כן יש בספר מידע בשאלה מה לצפות מילד בגילאים מסוימים לגבי כישורים שונים.

גם ילדים אמורים להבין "מה עושים לו."

לכן כל צעד טיפולי מלווה בהתייחסות לעולמו הפנימי של הילד.

מטרת השיח המתמשך עם הילד היא העצמה.

ידע הוא כוח המאפשר לילד לא רק לקבל עזרה,

אלא לחשוב מחשבות מסתגלות ומותאמות למצבו

ולאט לאט גם לפעול באופן מסתגל ולגלות דרכים חדשות לעזור לעצמו.

מרכיבי השיחה עם הילד הם:

1. יצירת תנאים מתאימים לשיחה.

2. שאלות על מה הוא מבין בנושא המדובר: על עצמו עכשיו, על הבעיה וגורמיה, על התייחסות אחרים אליו, על העתיד.

3. על פי התשובות שהילד נותן, מספקים הסברים שמטרתם: הורדת אשמה, תקווה, אחריות על התמודדות משותפת עם הסביבה, אחריות לשאול על מה שלא מובן ולדווח על קשיים.

שלבי הטיפול המקובלים הם.

   1. אבחון, מיון ומתן מידע.

   2. טיפוח הצדדים החיוביים של ההפרעה.

   3. זיהוי וטיפוח הכישרונות המיוחדים של הסובלים מההפרעה.

   4. יצירת תנאים מתאימים כפי שתוארו בחוברת כדי ליצור מסגרת מכילה.

   4. זיהוי ותיקון אמונות ומחשבות בלתי מסתגלות.

   5. זיהוי דרכי התמודדות לא יעילות ותיקונם.

   6. אימון למאפיינים עיקריים בתחום הארגון והסדר.

   7. אימון למאפיינים עיקריים בתחום הקשב והריכוז.

   8. אימון למאפיינים עיקריים בתחום פעלתנות היתר.

תהליך טיפול בהשלכות ההפרעה.

   1. טיפול בקשיים בתחום הרגשי.

   2. טיפול בקשיים בתחום החברתי.

   3. טיפול בקשיים הלימודיים.

   4. טיפול בקשיים בעולם העבודה.

   5. טיפול בקשיים בזוגיות.  

   6. תמיכה בטיפול באמצעות רפואה ורפואה משלימה.

ב. אבחון מיון ומתן מידע.

1. אין כלים מדויקים לאבחנה. הכלי המרכזי הוא דיווח עצמי ודיווח הסביבה. שאלון קונורס מקוצר מסייע באבחון. השאלון מובא בסוף החוברת. את האישור הסופי ייתן נוירולוג. טוב יותר שייתן אותו פסיכיאטר שיכול לאבחן גם מצב נפשי.

2. לימוד ההפרעה מתוך ספרים ואתרים מגובי מחקר, יביא לשינוי האמונות לגבי הקשיים ויאפשר הבנה מציאותית של המצב והכרה באפשרות שניתן לצמוח מההתמודדות עם הקשיים. את הידע הזה מעבירים גם לילדים בהתאם ליכולתם להבין ועל פי ההבנות שהם כבר פיתחו.

3. זיהוי ומיון הקשיים.

4. זיהוי ומיון הכישרונות המיוחדים של הסובלים מההפרעה.

5. זיהוי ומיון ההשלכות שיש לקשיים.

6. זיהוי המחשבות הבלתי מסתגלות והמוטעות.

7. זיהוי דרכי התמודדות לא יעילות.

ג. טיפוח הצדדים החיוביים של ההפרעה.

1. עידוד לחשיבה יצירתית ומקוריות בכל תחום. לא להיכנע לביקורת על חשיבה יוצאת דופן.

2. עידוד לפגוש עולמות תוכן רבים, כולל אלו שלא קשורים למסגרות הלימודיות. נושאים לא מעניינים הם נושאים שמישהו כבר מצא בהם עניין, לכן יש אפשרות להתעניין בהם. בנושאים חדשים או מרתיעים, חיפוש אחר יופי ואתגר עשוי לעורר סקרנות.

3. שאלות רבות בתחום הלימודים בבית הספר קשורות לחיים, גם אם לא תמיד כך זה נראה. לכן יש טעם לעודד ילדים לברר ולגלות איך מה שנלמד עוזר ויעזור בחיים. ידע רב בתחומים שונים ומגוונים, מאפשרים למוח להגיע לתשובות חשובות, מענייניות ומקוריות. כך מסתדרים טוב יותר בחיים ויודעים טוב יותר לצאת ממצבים מסובכים.

4. נטילת סיכונים מחושבים בתחומים שונים. מתן הזדמנות להתנסויות מרתיעות, קשות, לא נוחות ולא נעימות.

5. זיהוי ותמיכה באופן גלוי יום-יומי וקבוע בעיקר לעבודה, והתמודדות עם קשיים ופחות להישגים. כאשר יש הישגים מספיק לשמוח בשמחת ההישג. שמחה להישגים קטנים חשובה לא פחות מאשר להישגים גדולים. הישג קטן הוא מרכיב בהישג גדול.

ד. זיהוי וטיפוח הכישרונות המיוחדים.

1. הורים יזהו בילדיהם כישרונות מיוחדים. הכישרונות הללו יכולים להיות בתחומי ספורט, אומנות, כישורים מכאניים, פעילות תנועתית ועוד.

2. לטיפוח כישרונות אלו יוקדש זמן ומשאבים.

3. ההורים אמורים להיות מלווים ונוכחים בחלק מהפעילות, לא כמעודדים רק לתחרות והישגים, אלא בעיקר כמשתתפים מוכשרים שעובדים קשה.

4. פעילות הילדים אמורה לבוא לידי ביטוי בדרכים שונות בחיי המשפחה.

5. מבוגרים יזהו כישרונות מיוחדים בעצמם וישקיעו זמן ומשאבים לטיפוחם. ברבות הימים חלק מהכישורים הללו יוכל להיות מקצוע.

ה. זיהוי ותיקון עקרונות חיים נוקשים ומחשבות לא מותאמות לעובדות המציאות:

   מצבים במציאות נתפסים על ידי החושים וזוכים להערכה ופירוש באמצעות מחשבות ועקרונות חיים. אם ההערכה והפירוש מוטעים, גם ההתייחסות שלנו כלפי המצב במציאות תהיה מוטעית. במילים אחרות, המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלנו לא יאפשרו הסתגלות טובה.

   המחקר הפסיכולוגי מגלה שמחשבות ועקרונות חיים הן הוראות פעולה. הן מפעילות את הרגשות. כך קורה גם כאשר הרגש מתעורר. הוא מפעיל מחשבות ועקרונות חיים. בכל מקרה הרגש התעורר אמור להעיר אותנו לבחון ולתכנן פעולה. המחשבות ברשימה הבאה נמצאו אצל חלק מהילדים והמבוגרים הסובלים מההפרעה. אלו הן מחשבות בלתי מסתגלות המותאמות למציאות רק באופן חלקי. חלקן מבוססות על מידע חלקי או מוטעה וחלקן קיצוניות ופוגשות רק קטעי מציאות ורגעים מעטים. מחשבות אלו מפעילות רגשות לא נוחים כגון צער, תסכול, כעס, קנאה ועוד. כפי שנאמר, אם המחשבה אינה מותאמת למציאות גם הרגש הלא נוח אינו מותאם. בהמשך גם הפעולות שינקטו בעקבות המחשבות והרגשות הללו לא יהיו מותאמות למציאות ויגרמו לפגיעות מיותרות לפרט או לאחרים.

   קושי נספח לכל התהליך נעוץ בתרבות שלנו המעודדת פעולה על פי רגשות. הביטוי "תסמוך על הרגשות שלך" הוא ביטוי שכיח אך מטעה. המחקר הפסיכולוגי מגלה שרגשות אינן תוכנית פעולה. רגשות מטרתם לעורר אותנו לשים לב למציאות, לבחון אותה, לתכנן תגובה מתאימה ורק אז להגיב.

   חלק מהמחשבות וההערכות הבלתי מסתגלות אצל הסובלים מההפרעה נוצרו גם כתוצאה מראיית הבעיה כבעיה של כוח רצון. כוח רצון אינו יכול ל"רפא" קשיי קשב וריכוז אבל הוא יסייע מאד באימונים שנאמן את המערכת העצבית. לא אחת הצבת מטרות שלא מתחשבות בקשיי הקשב והריכוז, יכשילו יגרמו לכישלון ויובילו להערכה שהם לא כשירים ללימודים. עם הערכות מוטעות אלו ילדים אלו יחיו גם כמבוגרים, אלא אם כן מישהו ילמד אותם שאפשר גם אחרת. הסביבה גם טועה כאשר היא אינה מעריכה נכון את המאמץ העצום שהילדים עושים כדי להתמודד עם ההפרעה ולכן לא ניתנו לילדים מספיק חיזוקים ותקווה וסופם שיתייאשו.

הנה רשימה חלקית של מחשבות בלתי מסתגלות והצעות למחשבות מסתגלות במקומן:

אני לא סומך על עצמי:  אני יכול בהחלט לסמוך על עצמי, אבל עלי לאמץ דרכי התמודדות יעילות שניתן ללמוד אותן.

אני מכשיל את עצמי: אני לא מכשיל את עצמי. יש לי קושי אמיתי ועל ידי דרכי לימוד ודרכי חיים מותאמים אוכל להצליח כמו כולם ואף יותר.

אני כשלון: אני לא כישלון, פשוט לא ידעו איך לכוון אותי ולכן נכשלתי. כמו כן לא הדגישו מספיק את הכישרונות שלי. כל יכולת שווה הרבה, אפילו אם היא לא בתחום הלימודים בבית הספר. אנשים שיש להם הפרעה כזו יכולים להיות אנשים מוצלחים בתחומים רבים.  

אני עצלן ולא אחראי: אני לא עצלן ולא לא אחראי. אני עובד קשה מאד וחרוץ מאד ולא אחת זקוק יותר מאחרים למנוחה והפסקות להתארגנות. אם אקבל הכוונה נכונה להתארגנות, עם הזמן אוכל להצליח כמו כולם ויותר מכך.

אני אדם רע: אני לא אדם רע. לפעמים אני מתוסכל מרוב הקשיים, כי לא לימדו אותי איך להתארגן איתם. אני מתפרץ כלפי אחרים שאינם מבינים אותי, אבל יש דרכים ללמוד וויסות רגשי והתנהגותי.

זה מה שיהיה תמיד: גם אני כמו אחרים אוכל ללמוד איך לא לתת להפרעה להפריע לי.

אין לי מזל: כל קושי שיש לאדם יכול להוות אתגר לצמיחה אישית. התגברות על קושי מלמדת אותי דברים שאחרים אינם יודעים.

אני פחות טוב מכולם: אני כמו כולם, רק שיש לי קושי כזה שניתן להתארגן כך שלא יפריע בחיים. התמודדות עם הקושי יכולה לחשל אותי ולפתח אותי יותר מאחרים.

לא אוהבים אותי: זה לא נכון. פשוט גם הסביבה מתוסכלת מכך שלא מצאו דרך לעזור לי ולכן הם מתנהגים לפעמים כאילו שאינם אוהבים אותי. עלי לשים לב כמה הם משקיעים בניסיונות עזרה, גם אם הם לא מצליחים בינתיים.

משהו פגום אצלי: הפגם היחיד שיש לי הוא קשיי קשב וריכוז ופעלתנות יתר. ניתן לטפל בפגם זה. פגם בתחום אחד אינו מעיד בהכרח על פגמים בתחומים אחרים.

ו. זיהוי דרכי התמודדות לא יעילות ותיקונם.

התמודדות יעילה

לימוד עצמי. להיות מורה של עצמך: זיהוי ולימוד עצמי באמצעות ניסיונות לגלות מה עוזר להתרכז ולהקשיב. ומהמפריע לי להתרכז ולהקשיב. רישום התגליות במחברת תגליות. לימוד להשתמש בתרופה, אם נעזרים בה.  

הרגעה עצמית: הכנת ערכת הרגעה ותרגולה. בערכת הרגעה יש רשימת פעולות, מצבים וחפצים מהנים, מרגשים ומרגיעים. תרגול יומי של טכניקות הרפיה באמצעות ריכוז בנשימות קלות ונוחות, או נשימות בטן, או כיווץ, מתיחה ושחרור של שרירים שונים בכל הגוף. מי שמתורגל בהרגעה עצמית יוכל ביתר יעילות להירגע במצבי מתח. אנשים נרגעים בין השאר על ידי מים, מוזיקה, פעילות גופנית, פעולות מהנות, משחקי שולחן ומשחקי חשיבה, יצירה, אומנות ועוד. שימו לב! מחקרים מראים שהרגעה באמצעות מסכים, אינם מרגיעים. הרגעה מתחילה בפסק זמן שבו הילד או המבוגר, מתרחקים מהגירוי המאיים למקום בטוח למשך מספיק זמן להפעלת כלי ההרגעה שבערכה.  

דמיון: הפעלת הדמיון בזמן פעילות לימודית ובמצבים אחרים. דמיון הוא מעין חזרה לפני הביצוע במציאות. חזרות משפרות ביצוע. סרטים אינם מפעילים את הדמיון. ספרים כן מפעילים את הדמיון.

התמודדות לא יעילה ותיקונה

   מחקרים מראים שהתמדה בהתמודדות יעילה וחשיפה הדרגתית לקשיים, מובילים בהמשך הדרך להיות חזק יותר נפשית וכך להגיע להישגים. הנה רשימה של התמודדויות לא יעילות ומולן ההתמודדות היעילה.

1. במקום הימנעות: חשיפה הדרגתית למצבים לא נוחים, עשיית "דווקא!" למצבים שרגילים להימנע מהם. עידוד עצמי להצלחה בחשיפה עצמה ולאו דווקא לתוצאת החשיפה ולהישגי תוכן החשיפה. התוצאות יגיעו בהמשך.

2. במקום דחיינות: בחירת משימות מוגדרות עם לוח זמנים, סיוע בתזכורות. צמצום מספר המשימות.

3. במקום לבצע מספר משימות בו זמנית: מיון ורישום משימות לקראת ביצוען אחת לאחת. הגדרת לוח זמנים למשימות. צמצום מספר המשימות.

4. מיון משימות: זיהוי משימות חשובות ולא חשובות. ויתור על הלא חשובות.

5. במקום גישה של "יהיה מה שיהיה": אין סיבה לוותר. ניתן לחלק משימות לחלקים קטנים. ניתן להסתפק בהישגים חלקיים ובהדרגתיות. חשוב לזכור ולהזכיר שכל השג קטן מצטבר אט אט להישג משמעותי.

6. במקום להתייאש ולהיכנע למצב: אין סיבה להתייאש, תמיד יש אפשרויות אחרות. לזכור ולהזכיר מה שיש בנו ובאחרים יותר מאשר מה שאין. הצלחות יגיעו עם התמדה ועבודה, גם אם בדרך יש הצלחות חלקיות. חשוב לפתח גישה של נחישות הכוללת חיזוקים לעבודה, התמדה ולמידה מכישלונות. כישלון הוא שעור חשוב שבו לומדים הרבה בדרך להצלחה.

ז. טיפול במאפיינים עיקריים בתחום הארגון והסדר:

1. חיים עם יומן שבועי. שימוש ביומן שבו כל השבוע מול העיניים. הקצבת זמן מוגדר ביומן לכל מה שמתוכנן לביצוע גם לחובות וגם לבילוי ולהנאות. הכנסת אורח חיים עם יומן שבועי נעשית בהדרגה. בשבועות הראשונים מתכננים כל יום את יום המחרת. כל שיבוש בביצוע פעילות מוגדר כטעות בתכנון, ממנה לומדים לתכנן את הפעילות טוב יותר בהמשך (אי ביצוע אינו מוגדר כרצון רע). אחרי שהתוכניות מצליחות להתממש עוברים לתכנון של יומיים מראש וכך הלאה עד לתכנון שבועי, כאשר בכל ערב מוודאים את התוכנית למחר. את היומן השבועי מחזיקים צמוד אלינו כדי לבדוק גם במשך היום מה מצפה לנו בהמשך.

2. צמצום חפצים. כך יהיה צורך להשקיע פחות זמן בסדר. שמירה רק על חפצים בעלי ערך. חיבור חפצים לתיק ולחגורה. לחפצים חשובים אמור להיות מקום קבוע.

3. יחס למטלות. הכנת רשימות קבועות של מטלות. רישום הבטחות ופגישות ביומן השבועי ביום ובשעה שנקבעה. צמצום מטלות וצמצום אפשרויות בחירה.

4. צמצום גירויים בסביבה. יצירת סביבות נקיות עד כמה שניתן.

5. תכנון עתיד. זיהוי מידע חשוב מראש לגבי מה שעתיד להתרחש כדי להיות פחות מופתעים ויותר מאורגנים ומורגלים בשינויים.

6. תוכנית חירום להפתעות: א. השהיה ופסק זמן להרפיה, הרגעה והתארגנות. ב. בדיקה ביומן מה ניתן לשנות. ג. דיבור עצמי לעידוד ולקיחת סיכון לקראת הרפתקה קטנה לא נודעת.

7. איחורים. כיוון השעון כשעון מאחר כדי למנוע איחורים. תכנון היציאה תוך התחשבות בתקלות כגון, עומס תחבורה. יציאה מוקדם יותר מהרגיל לכל מקום. הכנת תעסוקה מהנה להמתנה.   

ח. טיפול במאפיינים עיקריים בתחום הקשב והריכוז:

   באופן כללי מומלץ לחתור לחיי שיגרה מתוכננים עם מעט שינויים ומעברים. התכוננות לפני שינויים ומעברים מצד אחד. (ממד ה"הכלה") ומצד שני נטילת סיכונים מחושבים (ממד החשיפה). השגרה מאפשרת "נחיתה רכה" בסיום ההרפתקה והשינוי.

1. טעויות קטנות ואי החמצת פרטים קטנים, ניתן לצמצם על ידי עבודה איטית, קריאה מספר פעמים, שימוש באצבע מורה על הטכסט, חזרה על דברי אחרים ובקשת אישורם כדי לוודא הבנה.

2. התמדה בעבודה ולימוד לאורך זמן ניתן להשיג על ידי עבודה הדורשת ריכוז במשבצות של 20 דקות בערך עם הפסקה של 5 עד 10 דקות בין כל משבצת עבודה. לילדים ומבוגרים שונים משבצות זמן שונות. חשוב לזהות את משך זמן הריכוז ולאפשר הפסקה למנוחה מספר דקות מוקדם יותר. יש להכין יחידות לימוד קצרות.

3. מידע חסר ניתן להשלים באמצעות הקלטות, בקשה מאחרים לספק מידע חסר ורישום מהיר של מה שנאמר לקריאה מאוחרת יותר.

4. במהלך הקשבה להרצאה, חשוב לרשום נקודות מרכזיות

5. כדי למנוע מעבר מהיר מעניין לעניין, אפשר למיין ולרשום משימות לקראת ביצוען אחת לאחת. לכל משימה יש להקציב זמן.  

6. מציאת גורמים בסביבה שמסייעים ומפריעים לריכוז ולקשב וצמצום מתמיד של כמות הגירויים בסביבה. כך מצמצמים את הסחת הדעת. קירבה פיזית למקור המידע ושמירה על קשר עין עם מקור המידע, תורמים את תרומתם לקשב.

7. ניתן לרכוש דרכי לימוד יעילות אצל מומחים בתחום אסטרטגיות למידה. הנה מספר דוגמאות: א. שכלול טכניקות של הגברת זיכרון. ב. פיתוח דרכים לסכם חומר ולכתוב תשובות ומאמרים. ג. עבודה עם דפי ניווט ובהם סדר פעולות בתחומים שונים. ד. עריכת רשימות, סיכום סיכומים בהירים, צבעוניים ומסודרים. מה שרואים זוכרים טוב יותר בדרך כלל. ה. לימוד דרכי התכוננות יעילות למבחנים. ו. למידה עם חברים מתאימים. ז. לאפשר זמן רב יותר למשימות. ח. ביצוע ברגע האחרון של משימות קצרות שאינן דורשות הכנה רבה. בזמן הזה היעילות גוברת אצל הסובלים מהפרעה!

ט. טיפול במאפיינים העיקריים בתחום פעלתנות יתר.

1. הכוונה לעסוק בפעילויות גופניות שונות כגון: ספורט, רקוד, טיול, עבודה בגינה, שליחויות ועוד.

2. פיתוח תשומת לב לקושי של אחרים להכיל התרוצצות, רעש, דיבור רב. זיהוי מתי אנשים מאבדים את הסבלנות ולהתרחק. מציאת אנשים המסתדרים טוב עם פעלתנות יתר. יש כאלו!

3. תכנון לוחות זמנים של הימצאות במקומות מסוימים. לימוד להעריך את משך הזמן שנוח להימצא במקום מסוים ועם אנשים מסוימים.

4. נטילת סיכונים מחושבים תוך דאגה לאבטחה מתאימה.

5. אימון במהלך שיחות עם אחרים: להקשיב ולדחות סיפוק של תגובה מיידית. ברוב המקרים תשובות כגון: "אני צריך לחשוב על זה,"  "אין לי תשובה מיידית," "אני אחזור אליך," יספקו אותם ואת האחרים.

6. התארגנות באמצעות תעסוקה למצבי תור ומצבי המתנה.

7. להיות מכוון למידע לגבי מה שעתיד להתרחש. ידיעה מראש מונעת הפתעות ומאפשרת התארגנות לקראת השינוי.

8. למקרים של התפרצויות כעס בעקבות תסכול, פעולה על פי מהלכים פשוטים של פתרון בעיה: א. התרחקות מהמקום והרגעה. ב. מה הייתה הבעיה שיצרה את הכעס. ג. איך אפתור את הבעיה בדרך של פשרה ולא בדרך של ניצחון? (פשרה מאפשרת לשני הצדדים להרגיש נוח בסיום האירוע) ד. לפי הצורך התייעצות עם אחרים לגבי דרכי פתרון של פשרה.

י. שימוש ברפואה ורפואה משלימה לקשיי קשב וריכוז.

   להגברת הריכוז הקשב והפחתת פעלתנות יתר יש רק תרופות במסגרת הרפואה. אין כרגע תרופות טובות שנחקרו ברפואה משלימה. מטרת התרופה היא לצמצם את תופעות הADHD ולאפשר את הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי.

  אין כרגע טיפולים אחרים יעילים פרט לטיפול הקוגניטיבי התנהגותי המוצע. יש עדויות מעודדות לגבי טיפולים בביו-פידבק אבל לא כטיפול נפרד. על טיפולים אחרים באמצעות גירויים לאזורים מוח שונים, אין ידע מספיק.

תהליך הטיפול בהשלכות ההפרעה.

א. טיפול בקשיים בתחום הרגשי:

1. ילדים וגם מבוגרים הסובלים מההפרעה זקוקים לחיזוקים רבים, תמיכה ועידוד על פעילות נכונה גם אם היא מובנת מאליה. לכן חשוב להרחיב פעילויות בתחומי הכישרונות שלהם. רישום הצלחות "במחברת אור" יאפשר לקרוא ולהיזכר בהן ברגעים קשים כדי לחזק ערך עצמי. מבוגרים יבחרו מקצועות ותחומי פעילות בהם הם יכולים להביא לידי ביטוי את יכולותיהם ולנצל את יתרונות הפרעה.  

2. מבוגרים שטיפלו לא נכון בילדיהם אמורים לבקש סליחה ומחילה על מסרים מוטעים שהעבירו. וכמובן לתקן אותם. (ראו את הטעויות המחשבתיות ותיקונם.)

3. צמצום ביקורת, הערות, טענות ועונשים, היות ומהלכים אלו תורמים מעט אם בכלל לשינוי הרגלים. במקום בקורת ניתן לראות בקשיים טעויות שיש לתקן באמצעות אימונים המובאים כאן. הורים אמורים לבטל את האבחנה שמדובר בבעיה משמעתית. ילדים ומבוגרים אמורים להתייחס לעצמם בצורה דומה ולנטרל ביקורת עצמית כוללנית.

4. הגנה על הילדים מפני מערכות חינוך מענישות ובלתי מתחשבות. יש לדרוש תגובות מותאמות לקשיי הילד ברוח חוברת זו המבוססת על ידע מחקרי רפואי. חשוב לאמן ילדים לעמוד באופן תרבותי על זכויותיו.

5. גם מבוגרים וגם ילדים יתאמנו לפעול באופן תקיף ולא תוקפני או וותרני. תקיפות (אסרטיביות) היא תגובה שאינה מוותרת על זכויות אבל גם אינה מנסה להשיגם בתוקפנות. יש ללמוד לנהל משא ומתן תרבותי שמוביל לפשרה, פיוס ושלום.

6. בנוסף לכך אלו:

   הערכה עצמית נמוכה ניתן להעלות גם על ידי הטלת משימות מחייבות משפחתיות ועידוד למעשים טובים וכפי שנאמר קודם, השקעה וטיפוח כישרונות קיימים.

   מצב רוח ירוד ניתן לשיפור באמצעות קבלה, הכלה וזמן לביטוי מילולי של רגשות שליליים. בהמשך גם הכוונה לפעילות מהנה שכוללת בין השאר פעילות גופנית וחיזוק עצמי.

   עצבנות ומתח ניתן להרגיע באמצעות קבלה, הכלה, זמן לביטוי מילולי של המתח ושימוש בפעולות מרגיעות והרפיה.

   חששות ודאגות ניתן למתן באמצעות קבלה, הכלה, זמן לביטוי מילולי של הדאגות. בהמשך להיערך לקראת אפשרות שאיום מסוים עלול להתממש.

7. הפרעות רגשיות קשות יותר הנובעות מקשיי הקשב והריכוז יטופלו בטיפול קוגניטיבי התנהגותי.

ב. טיפול בקשיים בתחום החברתי.

   בגלל הנטייה לתגובות ללא השהיה ומחשבה תחילה וקשיי התארגנות, הסובלים מההפרעה מקבלים לא אחת החלטות פזיזות, מתקשים לשלוט בכעסים וטועים בפרשנות שלהם את המצב החברתי בו הם נתונים. לא אחת הם מתקשים לשמור על קשרים חברתיים ועל זוגיות, פוגעים באחרים ולא עומדים בהתחייבות.

   ליצנים: לא אחת ילדים הסובלים מההפרעה הם ליצנים בגלל חוש ההומור המיוחד שלהם, לכן יש להקנות להם רגישות חברתית לזהות את המצבים מתי הומור מתאים  וכן להשתמש בהומור מבלי לפגוע באחרים.  הקניות אלו נעשות באמצעות תרגולי וויסות רגשות, ניסוי וטעייה וניתוח מצבי הצלחה וכישלון בשימוש בהומור.

   דחויים: ילדים הסובלים מההפרעה עלולים להיות דחויים, כי לא אחת לא נוח בחברתם. יש מצב חברתי לא מוסרי המכונה "שעיר לעזאזל" שבו יש קבוצה של ילדים פוגעת ודוחה אחד. מיעוט נפגע זכאי למלוא ההגנה. האשמות בסגנון של "גם לו יש חלק במצב," או "הוא מזמין את זה," אינן נכונות ואף אכזריות. מדובר בכוחות לא שווים. הורים לילדים דחויים ידרשו הגנה ופעילות חברתית מתאימה כדי להכחיד את התופעה. הורים אלו לא יסכימו שהסביבה האחראית לא תגיב לתופעה חברתית חמורה זו. אי תגובה של סביבה אחראית, כמוה כשיתוף פעולה בדחיית הילד. סיוע נפשי לילד הדחוי כולל בעיקר העלאת הערך העצמי ועידוד והכוונה לקשור קשרים עם קבוצת ילדים אפילו שולית, כדי שתהיה לו קבוצת תמיכה של בני גילו. ילד המוגדר כ"שעיר לעזאזל" עלול לשאת מצוקה רגשית שתימשך שנים. לכן חשוב לספק לו הגנה מתאימה. במקרים קשים ומתמשכים יש להעביר את הילד למסגרת שונה.

   בריונים: לא אחת נתפסים ילדים אלו כבריונים בגלל תגובות ללא השהיה ומחשבה תחילה. אימונים בוויסות רגשות והקניית כישורים חברתיים של ניהול יחסים באמצעות פשרות. מסייעים לצמצם התנהגות זו. ברוב המקרים המצפון מציק לילדים הללו ואין מדובר בהתנהגות אנטי חברתית במטרה לפגוע בכוונה בכללי המוסר המקובלים.   

   כישרונות כדרך להתחברות: כל כישרון שהילד מממש, מהווה גם הזדמנות ליצירת קשרים חברתיים משמעותיים שבהם תוכן הקשר הוא גם חלק מטיפוח הכישרון. כך עושים ספורטאים, אמנים שונים, בעלי מיומנויות מכאניות, בעלי תחביבים שונים, פעילים בתנועות נוער שונות ועוד.

   קשיים חברתיים גורמים לאובדן הזדמנות לרכוש מיומנויות חברתיות וזיהוי קודים חברתיים. לכן במקרים שבהם הסביבה והילד לא מקבלים את הטיפול המתאים שמתואר בחוברת זו עלולים להגיע לעבריינות. כך רואים במוסרות לעבריינים אחוז גבוה של סובלים מההפרעה שלא טופלו בעבר. טיפול נכון ותרגול קבוע, ברוח חוברת זו המבוססת על מחקר רפואי, ברוב המקרים מונע להגיע למצב חברתי קשה זה.

ג. טיפול בקשיים לימודיים.

   הסובלים מההפרעה זקוקים לתנאים מיוחדים כדי להצליח ללמוד ולא לצבור פערים. כל ההמלצות המופיעות בפרקים הקודמים מתאימות לטיפול בקשיים הלימודיים.

   אין צורך לדאוג אם צוברים פערים לימודיים. פערים אלו יושלמו במהלך החיים ובעיקר בזמן שמבוגרים יתחילו הכשרה לקראת המקצוע שיבחר. בינתיים חשוב להשקיע ולטפח כישרונות קיימים, ללמוד לעבוד, להתמודד עם קשיים, לרכוש אסטרטגיות למידה, לשלוט בהפרעה, לטפח ערך עצמי, לנהל משא ומתן ולרכוש כישורים חברתיים. אלו הם כישורים חשובים לחיים באמצעותם ניתן לאורך זמן להסתגל, לשרוד, לממש יעוד בחיים, למצוא בהם טעם ולשמוח.

ד. טיפול בקשיים בעולם העבודה

   אם ההפרעה לא טופלה כראוי, סביר להניח שיתגלו קשיים במציאת עבודה, בבחירת מקצוע, בביצוע מטלות בעבודה, בהתמדה בעבודה וביחסים בין אישיים במקום העבודה. אל ייאוש, עבודה מאומצת על פי ההמלצות שבחוברת זו, תישא את פירותיה. גם אם מספר שנות עבודה ופרנסה ילכו לאיבוד, ניתן יהיה להשלים פערים אלו במשך הזמן אחרי רכישת היכולות לשלוט בהפרעה. רכישת יכולת השליטה בהפרעה תאפשר לכישרונות ללבלב ולפרוח.

ה. טיפול בקשיים בזוגיות.

   כאשר צופים אצל אחד מבני הזוג בחלק מהתופעות שתוארו כאן, עולה החשד שמדובר בקשיי קשב וריכוז שלא טופלו כראוי בילדות. חשוב לברר ולאבחן אם אכן מדובר בהפרעה זו. אם אכן זה המצב, כל התלונות, הביקורות והטענות יתבררו כהתנהגויות שלא נעשו מתוך כונה רעה אלא מתוך קושי הנובע מההפרעה.

   אחריותו של הסובל מההפרעה לטפל על פי ההמלצות וכך לתרום את תרומתו להחזרת הזוגיות למצב של איזון בריא. בני הזוג יסייעו בתרגול ואימון באופן מתמיד והמצב ילך וישתפר.    

ו. רפואה ורפואה משלימה למתח, חרדה ודיכאון.

   לרפואה יש היום מגוון תרופות להקלה במצבי מתח, חרדה ודיכאון. ילדים ונוער יהיו בליווי ומעקב של מטפל קוגניטיבי התנהגותי ולפעמים פסיכיאטר ילדים. מבוגרים יכולים להיעזר בליווי של מומחים ברפואת משפחה שיש להם הכשרה לטפל במצבים רגשיים. מטרת הטיפול התרופתי במצבים אלו היא לאפשר ליישם את ההמלצות בחוברת זו ולצמצם נזקים.

   מחקרים מצביעים על שמונה המלצות בסיסיות שמקלות על מתח, חרדה ודיכאון: 1. פעילות גופנית, 2. פעולות מהנות עם חברים, 3. סדר יום מגוון, 4. תשומת לב להערכת מציאות מסתגלת וחיובית 5. וזיהוי ומימוש רצונות באופן מתחשב. 6. שינה במשך שבע עד שמונה שעות ביום 7. תזונה על פי ההמלצות הרפואיות. 8. לפי הצורך שימוש מבוקר בתרופות בנוסף ולא במקום המלצות אלו. 

 רשימת ספרים מומלצים

וולמר לאורה (2008). האיידיאייצ'די שלי: מסע לעולם הפרעת הקשב והריכוז דרך אגדה והדרכה מעשית. הוצאת אמציה.  

שרית טגנסטקי (2006). מי מפחד מ- ADHD מדריך מעשי להורים ולאנשי מקצוע בתחום בעיות קשב וריכוז. הוצאת רימונים.

איריס מנור, שמואל טיאנו (2005).  לחיות עם הפרעת קשב וריכוז ADHD. הוצאת דיונון.

אהוד פריס (2010). הפרעת קשב וריכוז - קשיי למידה: אבחון וטיפול. הוצאת ידיעות ספרים ואסטרולוג.

בארקלי ראסל (2011). לשלוט בADHD. הוצאת גלילה.

פג דוסון ריצרד  גואייר (2012) חכמים אבל מפוזרים אימונים לתיפקודים ניהוליים. אמציה.

דניאל ג´. סיגל, מרי הארצל. (2004) הורות מן השורש אל הלבלוב. הוצאת אחיאסף. (הדרכה הורית לשליטה עצמית)

דוהינג צ'ארלס (2013) כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן. (איך משנים ומקבעים הרגלים)

קלי מקגוניגל (2013)  כוח הרצון. ידיעות ספרים. (חישול כוח הרצון)

קרול דואק (2008)  כוחה של נחישות. כתר. (ערך העבודה והכשלונות)

דפי הדרכה למורה לסיוע והקלה לסובלים מקשיי קשב וריכוז

א. מבוא

   הפרעת קשיי קשב וריכוז היא הפרעה מולדת המושפעת גם על ידי הרגלי התנהגות ותרבות. בערך 10% מהאוכלוסייה, נולדים עם רמות שונות של קשיי קשב וריכוז, פעלתנות יתר וקשיים בוויסות רגשי. אין דרכים מדויקות לאבחנה מדויקת של ההפרעה. הדרך היעילה יותר היא דיווח עצמי ודיווח של הסביבה לאורך זמן באמצעות שאלונים המביאים את אוסף התופעות השייכות להפרעה. אצל חלק מהילדים הקשיים מתמתנים בגיל ההתבגרות. חלק מהמבוגרים לומדים להסתדר עם הקשיים, או למצוא תעסוקה המתאימה לקשיים. מבוגרים שטופלו נכון בילדותם, בדרך כלל צומחים ומתפתחים כתוצאה מהתמודדות נכונה.

   ההפרעה יוצרת אי נוחות בסביבה ונמשכת שנים רבות. הלחצים בהם נתונה המשפחה והסביבה, מניעים לניסיונות טיפוליים שונים. כסף רב מושקע בניסיונות טיפוליים אלו. לרוב ההצעות הטיפוליות שקיימות אין עדויות מחקריות ליעילותן והנזק שלהן הוא בעיקר באי עשייה של מה שמומלץ לעשות על פי המחקר הרפואי. החיים הקשים של המשפחה והסביבה, עם ילד או מבוגר הסובלים מההפרעה, גם גורמים לא אחת לנסות לפעול באמצעות ענישה, מתוך הנחה שמדובר בחוסר רצון, כלומר בעיית משמעת. אבל הפרעת קשב וריכוז אינה בעיה משמעתית, לכן הנזק של ענישה הוא בנתק שנוצר בין הילדים המבוגרים והסביבה. נתק זה אינו מאפשר שיתוף פעולה יעיל. מחקרים מראים שענישה אינה מועילה כמעט בתהליכי שינוי הרגלים. 

   הסובלים מההפרעה מגלים קשיים בתחומים הבאים:

1. קשיי התארגנות סדר ותכנון.  2. קשיים בריכוז וקשב. 3. תנועתיות יתר. 4. קושי בוויסות רגשות. 5. קשיים חברתיים. 6. קשיים בפתרון בעיות.

   אם קשיים אלו אינם מטופלים כראוי, עלולים להיווצר קשיים מתמשכים בתחום הרגשי, החברתי והלימודי תעסוקתי. למחנך יכולה להיות השפעה חיובית או חס וחלילה שלילית על התפתחותו הילד.

   לקשיים יש גם צדדים חיוביים. חשוב לא לדכא אותם, אלא לתת להם מקום. הצדדים החיוביים הם אינטליגנציה גבוהה, יצירתיות, מקוריות, חיוניות, אומץ ויוזמה.

   בהשוואה לילדים ללא ההפרעה, ילדים עם קשיי קשב וריכוז עושים מאמץ גדול ומתמיד ללמוד ולהתמיד בפעילות. לכן אבחנות שהם עצלנים, שאין להם רצון, או שהם עושים דווקא הם אבחנות מוטעית וגורמת צער רב, תסכול והרגשה שהם לא מובנים. אם מתייחסים רק לתוצאות עבודתם, ילדים עלולים להאמין לאבחנות הללו ולהישבר, כי תוצאות עבודתם אינן מותאמות למאמץ. לכן יש לחזק עבודה, מאמץ וחשיבה מקורית. ילדים שלא מגיבים אליהם כראוי מפתחים:

קשיים הרגשיים כגון: ערך עצמי ירוד. פחדים מכישלון. דיכאון וייאוש מהמצב. התנהגות אנטי חברתית עד כדי עבריינות. ניסיונות הרגעה עצמית ועידוד עצמי באמצעות חומרים ממכרים.

מחשבות שליליות על עצמם כגון: אי אפשר לסמוך עלי. אני כשלון. אני עצלן ולא אחראי. אני אדם רע. זה מה שיהיה תמיד. אין לי מזל. אני פחות טוב מכולם. לא אוהבים אותי. משהו פגום אצלי.

דרכי התמודדות לא יעילות כגון: הימנעות. דחיינות. ניסיון לבצע מספר משימות בו זמנית. מבצע משימות לא חשובות, כי הן קלות יותר. נוקט בגישה של יהיה מה שיהיה. מתייאש ונכנע למצבו.

מסגרת הכלה

   מסגרת הכלה היא תנאי הכרחי לטיפול נכון בילד. מסגרת הכלה כוללת תנאים בכיתה רגילה, בהם הילד יתפקד בתנאים מקלים: מעט גירויים, אפשרויות להרגעה, תנאי לימוד מתחשבים בקשייו, הקלות שונות והורדת לחצים מיותרים, חיזוקים רבים ועידוד. במסגרת זו יש מקום באופן הדרגתי ומתואם עם הילד וההורים, להציע התמודדויות מעט יותר קשות. אם הילד נכשל בהתמודדות סימן שהמשימה לא הייתה מותאמת. חשוב מאד לא להפעיל אמצעים משמעתיים כי כפי שנאמר אין מדובר בבעיה משמעתית גם אם ההתנהגות יוצרת הפרעה לסביבה.

רשימת המלצות מפורטת

זכרו! למורה יש שתי משימות חשובות: א. להיות בקשר בטוח מבין ומאמין עם הילדים. ב. ליצור אווירת לימודים אוהדת וסקרנית בכיתה. ג. המורה אינו אחראי על ההצלחות הלימודיות, אך קשר טוב עם הילד ואווירת לימוד נכונה, מגבירים סיכויי הצלחה בלימודים.

1. קשירת קשר עם הילד. הילד אינו בעיה משמעתית. יש לתת חיזוקים רבים ועידוד גם למה שמובן מאליו וגם לכל הצלחה ומאמץ קטנים. יש לצמצם ביקורת, הערות, ועונשים היות ומהלכים אלו תורמים מעט אם בכלל לשינוי הרגלים. במקום בקורת ניתן לראות בקשיים טעויות שיש לתקן באמצעות תהליכי שינוי. בכל מקרה עונש נותנים אחרי השהיית התגובה, חשיבה, ולבסוף העונש יאמר בצער ולא בכעס.

2. מתן מקום לכישרונות המיוחדים שיש לילד. 

3. חלוקת השיעור לשני חלקים ומנוחה מחוץ לכיתה ולפעמים בתוך הכיתה, באמצע השיעור.

4. פרוק משימות לחלקים קטנים יותר. ו/או מתן זמן רב יותר לכל משימה. מבחנים עם תוספת זמן. מטרת תוספת הזמן היא לאפשר מנוחה באמצע המבחן.

5. מציאת מקומות לימוד שבהם יש פחות גירויים מסיחים.

6. מציאת מקום בטוח בבית הספר כדי שהילד יוכל להירגע במצבים של סערה רגשית.

7. לפעמים אפשר להציע במקום השעיה, יום או מספר שעות מנוחה בבית להתאוששות. פעולה ידידותית זו נעשית כשהיא מלווה במסר של שייכות: "אנחנו מחכים לך מחר" ואף טלפון הביתה להתעניינות איך מרגיש.

8. שיחות ברור עם הילד כשנוצרת מהומה לא יכללו "משפט שדה", אלא את התהליך המלמד הבא: א. אחרי שהילד נרגע, יצירת תנאים מתאימים לשיחה של כ-10 דקות. ב. שאלות על מה היה הקושי ואריך ניסה לפתור אותו. ג. הצעה לחשוב על פתרון אחר שיש בו פשרה. ד. עריכת תוכנית למימוש הפתרון שהוצע.

9. עידוד וברכות ברגעי כישלון. הצעה ללמוד מהכישלון כי יש לו ערך רב. הדגשת העבודה וההשקעה ופחות את ההצלחות. איומים וניבויים שליליים (קללות), מייאשים.

10. הגנה לילד במקרים של שעיר לעזאזל, במקום להאשים אותו שהוא מביא את זה על עצמו.

11. רשימת מסרים חיוביים להציע לילד לחשוב עליהם: א. אני יכול לסמוך על עצמי, אלמד דרכי התמודדות יעילות. ב. יש לי קושי אמיתי שאתגבר עליו במשך הזמן. ג. אני לא כישלון, יש לי כישרונות. אנשים כמוני יכולים להיות אנשים מוצלחים בתחומים רבים. ד. אני עובד קשה מאד אבל זקוק ליותר מנוחה להתארגנות. ה. במשך הזמן גם אצליח. ו. לפעמים אני מתוסכל מרוב הקשיים. זה יכול לקרות לכל אחד. ז. אוכל ללמוד איך לא לתת להפרעה להפריע לי. ח. קושי שיש לאדם יכול להוות אתגר לצמיחה אישית. התגברות על קושי מלמדת אותי דברים שאחרים אינם יודעים. ט. אני כמו כולם, רק שיש לי קושי שניתן להתארגן כך שלא יפריע בחיים. י. לפעמים המבוגרים מתוסכלים שלא מצאו דרך לעזור לי והם מוציאים את זה עלי, אבל זה מרוב רצון טוב לעזור.

תמיכה נפשית

   הערכה עצמית נמוכה ניתן להעלות גם על ידי הטלת משימות ותפקידים למען הכיתה, עידוד למעשים טובים, מתן מקום לכישרונות קיימים.

   מצב רוח ירוד ניתן לשיפור באמצעות קבלה, הכלה וזמן לביטוי מילולי של רגשות שליליים. בהמשך גם הכוונה לפעילות מהנה וחיזוק עצמי.

   עצבנות ומתח ניתן להרגיע באמצעות קבלה, הכלה, זמן לביטוי מילולי של המתח ושימוש בפסק הזמן ובערכת הרגעה.

   חששות ודאגות ניתן למתן באמצעות קבלה, הכלה, זמן לביטוי מילולי של הדאגות. בהמשך הערכות לקראת אפשרות שאיום מסוים עלול להתממש.

רשימת ספרים מומלצים

וולמר לאורה (2008). האיידיאייצ'די שלי: מסע לעולם הפרעת הקשב והריכוז דרך אגדה והדרכה מעשית. הוצאת אמציה.  

שרית טגנסטקי (2006). מי מפחד מ- ADHD מדריך מעשי להורים ולאנשי מקצוע בתחום בעיות קשב וריכוז. הוצאת רימונים.

פג דוסון, ריצרד  גואייר (2012) חכמים אבל מפוזרים אימונים לתיפקודים ניהוליים. אמציה.

קרול דואק (2008)  כוחה של נחישות. כתר. (ערך העבודה והכשלונות

תמיכה ועידוד להתמודדות, מסרים לילדים.

א. בזכות העבודה, איגרת עידוד למאבק.

קהלת מכריז שאין טוב מאשר לשמוח בעשייה טובה כל ימי חיינו.

זהו היתרון לעמלנו.

ובכן, איזו היא הדרך הישרה שתבחר בה?

הדרך הישרה היא העבודה, היא המעוררת תקווה לך והשראה לאחרים.

 

כשאתה בא אל מה שצריך להתגבר עליו, תדע בביטחון שבמעשים הנכונים תעמוד באתגר הזה.

על ידי הביטחון שלך, תזכה לשמוח בכך שאתה מסוגל, שאתה יכול.

בכל דרך שתלך, לא התוצאות העיקר אלא המעשה וההתגברות על החולשה והייאוש.

התוצאות ינבעו מהעבודה ומהמאבק.

אם התגברת, תדע שאתה כבר מוכן להצליח גם במקום אחר ובזמן אחר.

אלוהים רוצה שתדע שאתה יכול, שאין צורך להתייאש.

 

ולא תאמר:  "אני לא מסוגל," "קשה לי," "לא איכפת לי," "נמאס לי," "אעזוב את זה," "משעמם לי," אלא תאמר: "זה קשה ולא קל ולא פשוט בכלל, אבל אני מסוגל," "אני אתגבר על הקושי," "איכפת לי," "אני חזק," "זה יכול להיות מעניין,"  "לא אוותר," "יש לי סקרנות כמו שיש לי תיאבון."

 

וככל שתתמיד בעבודה תמצא שיהיה לך יותר ויותר קל, יותר ויותר מעניין.

תמצא שאתה הולך ומתגבר, הולך ומתחזק.

ותזכה שיאהבו אותך ויעריכו אותך בגלל העשייה.

וגם אתה תאהב אחרים ותעריך אחרים בזכות העבודה שלהם.

ותזכור כל הזמן, כי אלוהים רוצה שנעבוד.

שעתידנו בעבודה,

כי מן העבודה יצא ההווה הטוב והעתיד הטוב שייזכר כעבר מעורר.

ב. המלצות מיוחדות שיהיו בידי הילד.

1. היה מורה של עצמך. למד מה עוזר לך ומה מפריע לך להתרכז. שנה את המצב. עודד את עצמך כל הזמן, כך מצליחים בסוף.

2. קח פסק זמן כדי לפעול להרגעה עצמית עם מה שלמדת שמרגיע אותך.

3. דמיין את התשובות.

4. נסה באופן חלקי. הניסיון שווה ללא קשר להצלחה. עשה עכשיו באופן חלקי כדי להרגיש שמחה שלא דחית. עשה חלק מהשעורים, זה בסדר.

5. בחר משימה אחת. בחר את המשימה הכי חשובה. לפי הצורך חלק את המשימה לחלקים. עשה כל חלק בנפרד.

6. צמצם את החפצים שעל השולחן.

7. בקש שיודיע לך מראש על שינויים כדי שלא תהיה מופתע.

8. קרא יותר לאט.

9. כתוב סיכומים בצבעים.

10. יש לך יותר זמן.

שאלון קונורס מקוצר

 

1.

חסר מנוחה , פעיל מאוד

 

 

 

 

 

2.

מבצע פעולות לעיתים מבלי לחשוב על התוצאות , פזיז

 

 

 

 

 

3.

מפריע לילדים אחרים

 

 

 

 

 

4.

תחום קשב קצר ולכן אינו מצליח לסיים דברים  שהתחיל

 

 

 

 

 

5.

מתנועע במקום כל הזמן , "לא יכול לשבת בשקט על הכסא "

 

 

 

 

 

6.

מפוזר , ניתן בקלות להסיח את דעתו

 

 

 

 

 

7.

דורש סיפוק מיידי , מתוסכל בקלות ומתייאש אם לא מצליח לבצע משימה

 

 

 

 

 

8.

מתרגש בקלות , בוכה לעיתים קרובות

 

 

 

 

 

9.

מצב רוחו משתנה באופן מהיר וקיצוני

 

 

 

 

 

10.

התפרצויות זעם , התפרצויות בלתי ניתנת לחיזוי

 

 

 

 

 

 

תגובות

הוספת תגובה

שפרהשפרה12/11/2018

. המאמר מקצועי, ונותן עצות מעשיות. תודה רבה!


×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.