טיפול מגובה מחקר מול טיפולים דינמיים. אינטגרציה (ינואר2015)

טיפול מגובה מחקר וטיפולים דינמיים, ממאבק ענקים דרך פיוס לקראת אינטגרציה.[1]

יששכר עשת[2].

המאמר פורסם בעתון הסתדרות הפסיכולוגים פסיכואקטואליה יולי 2010

הקדמה לנוכח "המצב"[3].

   "בהליכה בין דפי עולמם של שני המחנות הדבוקים זה לגבו של זה, אנו רואים אותם סובבים במעגל סביב ציר מוסכם שהוא "המצב". זה רואה בחושך ריצודי אור וזה שביבי אור בחושך. וכך ממשיכים השניים להסתובב עד אין קץ, באי יכולת לראות זה את פניו של זה. כך ימשיכו הם במריבתם העולה בשאלות של מי הצודק…? למי ניתנו פתרונים…? ימשיכו להיות מחוברים, דבוקים, בלתי נפרדים, גב אל גב ולא פנים מול פנים.

   הלוואי וחולמי החלומות ומטווי הדרך בשני המחנות ימצאו עוז בנפשם להסתובב ולפנות זה אל זה ויאפשרו ל"סוד השיח" להתבונן ב"חבל השייכות" הנמתח לעייפה על מנת לגלות שמדובר ב"עבותות שייכות וסיכוי לאהבה". המגע המשותף, ההקשבה והזיהוי הפנימי של האחר שבתוכי יביאו, כך אני מאמין לאישורו של האני באמצעות האתה. ויבנו חיים של חסד ואמת, משותפים ומסוכמים ויעלו מן המחנה המאוחד הפתרונות להם אנו כמהים."

מבוא

   במאמר זה נדון בצמיחה האפשרית הקיימת מתוך המאבק בין גישות הטיפול הדינמי לבין גישות הטיפול המגובה מחקר ( (EBPבחלק הראשון נברר את האפשרות לראות בטיפול הנפשי ללא קשר לגישת הטיפול, בראש וראשונה עיסוק מוסרי. בהמשך נדון בתרבות הטיפול המגובה מחקר שמטרתו לבדוק מה הטיפול היעיל יותר לגבי בעיה זו או אחרת של המטופל. בהמשך נדון בתרבות המחקר הבודק את איכות הטפולים הדינמיים. בהמשך נראה כיצד גוף הידע המגובה מחקר שהתפתח בשנות התשעים, יכול להוות בסיס לשיתופי פעולה בין שתי מגמות הטיפול ונכיר מספר ניסיונות מעניינים שנעשים כבר היום בתחום זה. בהמשך נביא מקרה טיפולי דמיוני המתאר דרך אחת מיני רבות לחבר בין שתי מגמות הטיפול הללו. למאמר זה יש גם אפילוג. באמצעות ווידוי אישי של המחבר, יוכל כל אחד לאבחן עצמו באמצעות שתי שאלות ולהתמקם ברצף שבין האפשרות להיות שותף למאבקים בין שתי הגישות או להיות חלק מהאפשרות לעבוד בשותפות פורייה למען המטופלים שלנו.

הטיפול הנפשי כעיסוק מוסרי.

   מדע הרפואה הכולל גם את הטיפול הפסיכולוגי הוא עיסוק מוסרי על פי הוק (1997). מטרתו להביא לרווחת האדם על פי אמות מידה מחקריות אמפיריות. מכאן שמטרת הטיפולים מגובי המחקר היא אחת, לתת לחולה את הטיפול היעיל שייתן את מכסימום היעילות במינימום השקעה. על פי גישה זו זוהי זכותו הבסיסית של החולה - להתרפא או לפחות לזכות בהקלה במהירות האפשרית תוך חיסכון בהוצאות. כך עולה גם ממאמרו של צדיק (2009). בבסיס גישה זו עומדת האמונה המוסרית אודות שילוב בין אחריות אישית של האדם וערבות הדדית במסגרתה פועל המטפל. במדינת ישראל, חוק זכויות החולה וחוקי האתיקה המקצועית, באים להגדיר זכות זו של החולה ואת חובת המטפל לטפל על פי מה שהמחקר מציע כטיפול המתאים לבעיה שהמטופל מביא, או לספק לפונה מידע על טיפולים אלו. כך עולה מעבודות של  Doherty (1995). גליק (1999) קובל במאמרו על כך שבניגוד לאתיקה ברפואה, בבריאות הנפש הוא מרגיש את חסרונו של עקרון ההגנה על חיי אדם, או "קדושת החיים" כפי שמציעה למשל היהדות. הוא חש כי עקרון האוטונומיה מעפיל לא אחת על עקרונות כגון עשיית טוב, הימנעות מלעשות נזק וצדק חברתי. הוא מביע חשש שאולי גישה זו נובעת מפילוסופיה חילונית הדוניסטית-אינדיבידואליסטית, הרואה בהגשמה העצמית ובסגידה של הפרט לעצמו כמטרות עיקריות בחיים. גם רוטנברג (1994) שהתחקה אחרי שורשי ההנחות המוסריות שעומדות בבסיס גישות טיפוליות שונות, הוא סובר שהגישות המערביות של הטיפול הפסיכולוגי מדגישות בעיקר את האגוצנטריות ואת היות האדם במרכז, בעוד שתורת החיים היהודית למשל מדגישה את הערבות ההדדית ומכאן גם נגזרת חובתו של המטפל.

טיפול מגובה מחקר, מה בעיקר עוזר למטופל במקום מה מאמין המטפל.

   עד לפני כארבעים שנה כלי המחקר היו חלשים ולא מספקים ולא הייתה ברירה אלא לבסס את הידע שלנו על איסוף נתונים מתיאורי מקרים ותיאוריות שהן בעצם אמונות המבוססות על הגיון, הסקת מסקנות מחוויות אישיות ותרבותיות וניסיון של המטפלים. רוג'רס (1973) בגישתו ההומניסטית למשל סבר כי המניע האנושי העיקרי הוא השאיפה להגיע למימוש עצמי. פרויד (1966) האמין כי מצוקות רגשיות שורשיהם נעוצים בעיקר בעבר הרחוק של אדם וניתן לרפא אותן על ידי חקר העבר המוקד. יונג (1973) האמין כי באדם טבוע לא מודע קולקטיבי שהוא מאגר חוויות הנצברות מדוד לדור. ברוב הספרות המקצועית הטיפולית בעבר שתואר, הביטויים שפתחו את התיאוריות היו בעיקר: "אני מאמין ש... ", "מסתבר ש...", "ניתן להניח ש..." וכו'.

  כיום כלי המחקר חזקים יותר ונותנים תמונה נאמנה ומציאותית יותר של השפעת הטיפול על בריאות המטופל. כלי המחקר כיום מאפשרים פחות להתבסס על אמונות וערכים של הוגה הדעות שהגה אותם והידע מגובה המחקר בא להחליף במידת מה את האמונות והערכים אלו. על פי גישה זו הידע המדעי מאפשר לממש באופן עמוק יותר את כבוד האדם וחירותו בהיותו מניח בידיו ידע אמין המאפשר לו להיות בוחר ומעצב משכיל את דרכו בחיים, ברגעי חולי ומצוקה.

   למטפלים רבים ואנוכי ביניהם, שבחרו להיכנס למערבולת תקופת המעבר בין הגישות הישנות לגישות החדשות המבוססות מחקר, יש אחריות מדי-קולגיאלית חשובה לתהליך המעבר עצמו. אל לנו לזלזל ולפגוע באבות המייסדים. אין ספק שהידע החדש בנוי על הישן כמו שהפיזיקה של ניוטון היא השורשים של הפיזיקה המודרנית. אין מקום לאמירות כגון: "הגישות הוותיקות אינן מדעיות", היות והן היו מדעיות על פי אמות המידה של המדע באותה התקופה. מצד שני גם הפסיכולוגים שאינם מורגלים עדיין בעבודה מגובת מחקר, אל להם לזלזל בגישות הצעירות ולפתור אותם בלא כלום או בהצהרות כגון: "זה  טיפול שטחי".

   התרבות החדשה של הטיפולים מגובי המחקר, ייצרה דרך חדשה לפיתוח שיטות טיפול חדשות. מרכזי מחקר גדולים מביאים רעיונות חדשים מתוך אמונות וסברות וכן מדיווחים על הצלחות בחדר הטיפולים. הם יוצרים פרוטוקולים טיפוליים ובוחנים אותם על פי אמות מידה מחקריות מקובלות. רק אחרי פיתוח ובדיקה מחקרית מבוססת על נבדקים רבים ולא אחת נמשכת שנים רבות, השיטה מובאת בפני ציבור המטפלים ללמידה ושימוש. בנוסף לכך, התרבות הטיפולית החדשה עוסקת כיום בדרך כלל בפיתוח גישות טיפוליות שונות המתייחסות להפרעות ספציפיות וחוקרת דרכים יעילות לסייע למטופלים הסובלים מהפרעות אלו. דוגמאות לדרך עבודה זו נמצא למשל אצל Linehan (1995), Hayes & Smith (2005), פואה, דורון, ידין (2004), סליגמן (2005)  ועוד.

טיפולים דינמיים מגובי מחקר, לתועלת מי בדיוק?

   בחלק זה של המאמר יש מרכיב שיפוטי. בעולם שבו המסר התרבותי הוא: "איש באמונתו יחיה" (פסוק משובש מחבקוק ששם נאמר: "...וצדיק באמונתו יחיה" שמשמעותו הפוכה) וחל איסור להיות שיפוטי, כי: "מי אתה שתגיד לי מה לעשות...," קשה לנהל שיח שיש בו שיפוטיות. אני מתפלל כי אלו שישפטו אותי על חלק זה, יאמינו שהדברים באים מקיום מצוות התוכחה מספר ויקרא י"ט י"ז שמטרתה להרבות שלום בין אנשים: "לא תשנא את אחיך בלבבך, הוכח תוכיח את עמיתך ולא תישא עליו חטא..." 

   במאמר של ברמן (2010) שהופיע לאחרונה בשיחות, הוא מספר כי צוותי מחקר רבים מקדישים שנים רבות לעבודה מחקרית אמפירית בהקשר לטיפולים הדינמיים. לטענתו היעילות של טיפולים דינמיים תועדה בהרחבה ואושרה במטה-אנליזות רחבות היקף עם מסקנות חיוביות, המופיעות במספר פרסומים עדכניים. בקריאה מעמיקה בשני הפרסומים המובאים במאמרו:  Leichsenring et al (2008) ו' Shedler (2010)  מגלה לצערי שהאמירות "תועדה בהרחבה", "אושרה במטה אנאליזות רחבות היקף עם מסקנות חיוביות" אינן מדויקות. גם החוקרים עצמם שהובאו, מסייגים את הממצאים ומציינים שוב ושוב שהמחקר לגבי הטיפול הדינמי נמצא רק בראשית דרכו והדרך עוד רבה. אני כותב "לצערי", כי בשנים האחרונות, במהלך הוראת  CBT מתוך אני מחפש ללא הרף במחקרים את הנתונים שיאששו דרך שיאששו דרכי טיפול שונות כולל את הגישות הדינמיות. את התרבות של טיפול רפואי מגובה מחקר (EBM) רכשתי במהלך שנים רבות של עבודה והוראה במחלקה לרפואת משפחה בחיפה. בתרבות זו כפי שנאמר השאלה היחידה היא התועלת למטופל.

א. בדיון שעורך Shedler (2010) הוא טוען שלתוצאות המבטיחות של סקירה זו יש שלוש מגבלות חשובות: 1. יחסית לCBT, למחקרים הבוחנים את הטיפול הדינמי יש מעט מחקרים רנדומאליים  מבוקרים (RCT) 2. מחקרים הבוחנים את טיפולי הCBT נעשים כיום ברמה גבוהה מאד של סטנדרטיזציה מתודולוגית, לעומת עדיין מעט מחקרים ברמה זו הבוחנים את הטיפול הדינמי. 3. במחקרים של הטיפול הדינמי הנבדקים אינם מוגדרים כראוי, שיטת הטיפול לא ממש אחידה וקבוצות הביקורת אינן אופטימאליות. מעט מאד בחנו את השיטה הדינמית מול שיטות אלטרנטיבית.

ב. ההסתייגויות של Shedler (2010) מראות שמחקרים אלו יתקשו לעמוד במבחני תקפות וביכולת לשחזור הממצאים. גם Leichsenring וחברים (2006) מודים כי יש עדויות מצוקות לגבי יעילות טיפולי CBT  בהפרעות שונות ומעט עדויות על יעילות הטיפול הדינמי. הם ממליצים להכין טיפולים דינמיים ייחודיים להפרעות שונות ואותם לחקור באופן שיטתי יותר.

ג. במאמרם של  Leichsenring et al(2008)  מצאו המחברים בין השנים 1960 עד 2008 רק 23 מחקרים על טיפולים דינמיים שנמשכו מעל לשנה. מתוך המחקרים הללו רק 11 היו מחקרים מבוקרים ורנדומאליים. 12 היו מחקרי תצפית. הטיפולים הללו הושוו רק עם טיפולים דינמיים קצרים. והראו שהטיפולים הארוכים יעילים יותר מהטיפולים הקצרים! המחברים טוענים שעדיין יש לחקור תוצאות של טיפולים לגבי הפרעות נפשיות ספציפיות. המחברים עצמם מסתייגים מהתוצאות משום שמספר המחקרים קטן והטיפול הארוך הושווה לטיפול קצר. המחקרים הללו מעודדים המשך חקירה של שיטת טיפול זו.

ד. בסקירה שיטתית מתוך ספריית הקורן שהיא אוסף נתונים מעולה לרפואה מגובת מחקר. Abbass (2006) נבחנו מחקרים אודות טיפולים דינמיים קצרי מועד. נמצאו 23 מחקרים מבוקרים שהראו יעילות של הטיפול  הדינמי הקצר מול קבוצות בקורת. מעט חומר מחקרי יש על כל הפרעה באופן ספציפי. מסקנות החוקרים הן שהתוצאות מבטיחות באופן צנוע ומתון ועדיין צריך לפרש את הממצאים בזהירות.

ה. המחקרים שנסקרו על ידי ברמן (2010) מתחלקים בין הפרעות שונות כך שלכל הפרעה יש בין 2-4 מחקרים בלבד. כבר שנים רבות שהמחקר הרפואי עובד עם מדגמים גדולים וכן עורך אחת לתקופה סקירות (Reviews) על פני המחקרים, בניסיון להבין לעומק את יעילותם. הטיפול הדינמי, רק בעשר השנים האחרונות החל לפתח פרוטוקולים מותאמים להפרעות ספציפיות. כך מדווחת לנו למשל  Milrod (2009)

ו. במחקרים אלו ואחרים שנסקרו, אין כלל התייחסות לנזקים אפשריים של טיפולים כאלו ואחרים. לא כך הוא המצב במחקרים מבוקרים. המגמה של התווית נגד טיפולים כאלו ואחרים בהפרעות שונות הולכת ומתפתחת. המחקרים לגבי יעילות הגישות הדינמיות שנסקרו עוסקים בשלב זה רק בניסיונות להציג יעילות של טיפול. רפואה טובה שואלת עצמה גם לגבי נזק אפשרי שיש לטיפול זה או אחר. לדוגמא Mayor (2005) מדווחת שעל פי הנחיות משרד הבריאות האנגלי והוולשי NHS מומלץ לא לבצע Debriefing באנשים הסובלים מPTSD היות ואין בו תועלת ולא אחת גם מביא לנזק.

ז. במחקרים הדינמיים שדווחו נעשה לא אחת שימוש בפרוטוקול מובנה דינמי המתמקד בהפרעה הספציפית, למשל בהפרעת פאניקה במאמר של Milrod (2007). מהלך זה אינו ממש מקובל ברוב הטיפולים הדינמיים. לעניות דעתי הטיפול הדינמי מתייחס בדרך כלל באופן כוללני למטופל ולא באמצעות פרוטוקול ממוקד בהפרעה. הטיפול הדינמי גם אינו נוהג לעניות דעתי להגדיר "חוזה טיפולי" אופציונאלי שיש בו הגדרת הסיוע אשר לאורו בודקים את התקדמות הטיפול.

   על פי הנתונים הללו ונתונים דומים, נראה שבשלב הזה עוסק עולם הטיפול הדינמי בעיקר בלהגן על דרך הטיפול באמצעות ראיות לגבי יעילותו. יש ערך רב לדרך זו, "שמתוך שלא לשמה בא לשמה", כלומר, עצם הבאה למודעות את העובדה שטיפולים דינמיים כן נחקרים באופן מבוקר ועצם הצורך לחקור את הטיפול הדינמי, מכניסה בדלת האחורית את תרבות הטיפול המגובה מחקר לעולם הטיפול הדינמי. אין לי ספק שדרך זו תוביל בסופו של יום לראיית טובת המטופל במרכז כפי שנעשה היום בתרבות הטיפולית מגובת המחקר. ומכאן גם נסללת הדרך לשיתופי פעולה אפשריים בין עולמות הטיפולים השונים.

שיתופי פעולה אפשריים.

   בתקופת המעבר בין הגישות הישנות לגישות החדשות המבוססות מחקר אנו נמצאים. האם נשכיל לשלב זרועות לטובת המטופלים? הרי זאת היא המטרה העיקרית של עבודתנו.

   ברור גדול שהתרחש בשנות התשעים בארה"ב ניסה לענות על השאלה מעבר לכל שיטות הטיפול, מה עובד בטיפול? Hubble  וחברים (1999)  ערכו את הספר המכונה "הלב ונשמת השינוי" שמביא את ממצאי הבירור. הם מתארים את "ארבעת הגדולים" שנמצאו כתורמים לשינוי מצבו הנפשי של המטופל מעבר לכל שיטת טיפול.

1. 40% מהשינוי תורמים גורמים משפיעים אותם מביא המטופל לחדר הטיפול, אך אינם שייכים כלל לטיפול: היסטוריה אישית, אישיות, נסיבות חייו של המטופל שמשפיעות על ניסיון חייו, כוחות פנימיים, תמיכה חברתית אמונה ותקווה רוחנית, חברות בקהילה, תמיכה משפחתית ועוד.  בשנים האחרונות מאז שנערך מחקר זה חשיבות המרכיב התרבותי בשינוי רק עלתה. יש הגורסים היום, למשל Summerfield  (2001), שחלק מהאבחנות כגון PTSD אף הן תלויות תרבות ולא בהכרח שהטיפול המומלץ הוא הטיפול המתאים לכל בן תרבות. בין השאר טוען המחבר שהיות ומושג הסבל שונה מתרבות לתרבות ויש תרבויות שבהם סבל אינו בהכרח פתולוגיה. בחוברת לפסיכולוגים החינוכיים שפרסם משרד החינוך ושערך וייל (2008), מודגש הטיפול הממוקד בתרבות. הפסיכולוגים אמורים להכיר בכך שיחידים מושפעים מהתרבות שבה הם חיים ולהתחשב בכך כאשר הם מנהלים את תהליכי השינוי.

2. 30% מהשינוי מיוחסים למאפייני הקשר מטפל מטופל: חום המטפל, אהבה, אכפתיות, אמפטיה, קבלה, אישור ועידוד ליטול סיכונים.

3. 15% מהשינוי קושרים לאפקט הפלסבו: ציפייה לטוב, תקווה, הביטחון שמקבל המטופל מהמטפל שמדובר בטיפול טוב שמתאים למודל הבריאות שלו ומטפל ומטופל המאמינים בהגיון של הטיפול. ממצאים אלו תואמים גם ממצאים חדשים מתחום הרפואה, למשל מחקר חדש של  Kaptchuk Kelley וחברים (2008) . הם בדקו את השפעת הפלסבו על טיפול רפואי בתסמונת המעי הרגיז והראה במחקר מבוקר שהמרכיב המרכזי שיש לו השפעה על איכות החיים של המטופל ועל הקלה בסימפטומים היה יחסי רופא חולה חמים קשובים ומעוררי ביטחון.   

4.  רק 15% מהשינוי מיוחדים לטכניקה ולמודל התיאורטי המכוון טכניקה זו. מדובר בהפעלת מהלכים אסטרטגיים עקביים כגון: פיתוח הבנות חדשות, להרגיש אחרת, לשנות דפוסי התנהגות ולאו דווקא טכניקה ספציפית!

   מ"ארבעת הגדולים" הנתמכים מחקרית, ניתן לומר בזהירות שכל מטפל ללא קשר לגישת הטיפול שלו, יכול בביטחון מסוים לבצע את הפעולות הבאות לטובת המטופל.

1. הפעלת כוחות חוץ טיפוליים ועבודה טיפולית המתחשבת בתרבות ובערכי המטופל ולא באמונות המטפל.

2. יצירת קשר אישי חם קשוב ומקנה ביטחון בין מטפל ומטופל.

3. עבודה על תקווה ואמונה של המטופל בעצמו ובדרך הטיפול, תוך כדי שימוש באמונות המטופל בנושאים של בריאות וחולי.

4. לבוא לטיפול עם ידע מחקרי שבו מאמינים רוב האנשים המצביע על התועלת שיש בטיפול. (פרט לאותם האנשים שאינם מאמינים באופן קיצוני במחקר רפואי.)

5. להיות מומחה ומיומן בטכניקות הטיפוליות בהן הוא מטפל וליצור שקיפות לגבי ההיגיון של הטיפול.

   בשנים האחרונות מספר מרכזי מחקר עוסקים בגיבוש שיטות טיפול מגובי מחקר המשלבים עקרונות הטיפול הדינמי עם גישות אחרות. Kernberg  וחברים (2006) מטפלים בגישה הממוקדת בטרנספרנס בהפרעת אישיות גבולית מדווחים באמצעות מחקרים מבוקרים על תוצאות טובות.Bateman & Fonagy (2004) מציעים את גישת המנטאליזציה המבוססת מחקר בטיפול בהפרעות אישיות גבוליות.  Young (2005) מפתח באמצעות מחקר את התרפיה המבוססת סכמות מעברו של המטופל ומרגעים משמעותיים בחייו. Frank  וחברים (1990) מראים באמצעות מחקרים מבוקרים תוצאות טובות בטיפול בשיטת התרפיה האינטפרסונאלית. פרי (2008) סוקר גישות טיפול המשלבות בין הגישה הדינמית וגישות מגובות מחקר. ועל בסיס סקירה זו הוא מציע "שילוב עוקב" שבו בשלב הראשון יתבצע טיפול מגובה מחקר ורק בהמשך טפול הדינמי. לטענתו מטרת הטפול הדינמי ההמשכי היא לייצב את ההישגים של הטיפול המגובה מחקר שלטענתו הוא טיפול סימפטומטי! לעומת פרי, רולניק (2010) באתר שלו במאמרים שונים מציג מודל טיפולי שלם המבוסס על חוסר יכולת לוויסות רגשי, המשלב באופן שווה טיפול CBT וחשיבה דינמית.

אותיות פורחות באוויר.[4] סיפור קצר על טיפול משולב[5]

   ...זה היה ממש בסמוך לבריאת העולם כשפיית האהבה ומלאך המוות סיכמו ביניהם שהרוח לא תמות כאשר האדם ימות. הרוח תתפצל לסודות אין סופיים ותתגלגל לעולמות אחרים. עולמות אחרים אלו יהיו של הקרובים לנפטר. פיית האהבה מלטפת ומעריצה את יפי האדם, מלאך המוות מצדיע ומכבד חיים של כל איש ואישה לפני שהוא לוקח אותם. אלוהים הַנֶּאְדָּר בקודש מרוצה מן הצורה שהם מתייחסים ליצירתו הלא שלמה שיש בה ניצוץ ממנו: "אני עובד על זה... יהיו שיפורים... אני עובד על זה," הוא ממלמל בטון של אבולוציה..."

   גיל מתקרב לגיל שבעים. הוא אומן צנוע נמוך קומה ושפע של שער לבן משני צידי שביל באמצע. יצירותיו משובצות בכמה גנים ויש להן נוכחות, חיים ויופי ייחודי. הפחד מהמוות מניע את כמיהתו לנצחיות: "... מי ישמור על היצירות שלי? קשקשו על כמה מהם... שברו חתיכה משלושה פסלים... בסוף הכל ייהרס, יעלם... הילדים שלי לא מבינים... לא שזה לא חשוב להם אבל הם אומרים שאני מגזים... סיפרו לי שֶׁמִּשֶּׁהוּא ראה מהחלון זוג אחד שמתעלס מתחת לפסל אחד שלי... מצאו להם מקום."

   התקפי החרדה מובילים אותו ליטול תרופות נוגדות חרדה ודיכאון ולשבת מול פסיכולוג שעלול להרוס לו את מקורות היצירה שהם סבל, ייסורים, תהפוכות וסודות לא מקובלים[6].

   אני מבין אותו. הלא זוהי כל תכלית המצאת רעיון הנשמה דמוית הלב בעלת שתי הכנפיים המעופפת לה בחופשיות במרחבי הזמן. מדי פעם יוצאת הנשמה לבילוי בהיכל קדושה בדמות איש זה או אחר. כשמונים שנה היא משתעשעת וסובלת ואז מתעייפת. אחרי תקופת מנוחה על ענן יבש כצמר גפן היא בוחרת לה פרסונה אחרת.

   אני מדבר איתו בקלילות ובנדיבות: "מה לעשות? שום חומר אינו נצחי... אפילו התורה הכתובה אינה נצחית... היה איזה חכם אחד, חנניה בן תרדיון, שחי בזמן שגזרו הרומאים שאסור ללמד תורה. הוא לא וויתר וסופו שנתפס והוצא להורג בשריפה, הוא וספר התורה ממנו לימד. הרומאים המיתו אותו לאט לאט ואנחנו זכינו לדיווח ישיר מאת כתבנו בשטח ששמע את חנניה מתאר כיצד מן הקלף הנשרף שעליו הייתה כתובה התורה, פרחו האותיות לחלל העולם... לפי האגדה הזו רק הרוח היא נצחית."

   חופשת הקיץ מביאה רוח חמה ונכדים. גיל עסוק עם משפחתו ודוחה את המשך השיח איתי. כששב בעת חצב הוא ממהר לספר לי שהתחיל לעבוד על הפסל של חנניה בן תרדיון.

   אני מחייך בהקלה: "השתגעת? מאיפה תיקח אותיות, הלא הן גופו ודמו של אלוהים?"

   גיל מחייך במסתוריות: "אני רק אכין את הגווילים..."

   "והאותיות?" אני שואל בדאגה קלה.

   "נראה כבר," קורץ גיל.

   גיל מגיע עם אִשתו.

   "הוא עוד שואל מה יישאר ממנו?" אני שואל אותה ותוהה על הרעב הגדול שלי להנצחה.

   ...ומה אני משאיר אחרי? גיל מכריח אותי לדון בשאלה זו עם עצמי ואני "מת" מפחד וסתמיות.

   "לעומת הפירמידות במצריים? והספינקס," הוא צוחק ועונה במקומה: "...אני יודע, הרי בסוף כל היצירות יהיו לאבק, המדבר יכסה את הכל... אני רוצה נצח!" קורא גיל בייאוש: "אני לא רוצה למות... נמאס לי לחיות עם הפחד למות... הסבל הזה משתק אותי."

   "היות ולא הספקת לאכול מעץ החיים בגן עדן... אכלת אותה... אתה נידון בסוף הדרך לְגָלוּת לארץ השכחה," אני חוזר לקלילות.

   "כל השנים אני טורח על הפסלים שלי, הריאות שלי הן מחצבת אבן וסיד..."
ואני ממשיך את המשפט שלו: "... רק כדי לגלות שבסוף הכול חולף עם הרוח."

   "חבל שהוא לא יותר עם הילדים והנכדים שלנו. הם כל כך אוהבים אותו," עונה סוף סוף אשתו.

   התרופות משפיעות כְּכָתוּב לטוב ולרע, הנכדים שמחים גם עם סבא עצוב, רוקדים סביבו. כשהוא שקט, צוחקים. גיל מסיים בשנים הללו לכתוב את ספר תורת חייו.

   פיית האהבה שרה לו שיר נחמה פותח שערי אומנות אמיתית:

"ייעודך מתגלה ביצירתך שלא עליך לסיימה.

אותה, כך נתפלל לנו תיתן כל שנה.

לא תעשה לך! אבל עשה עבורנו... פסל ותמונה ומילה כתובה.

ואנו נעמוד מולם, נמלמל בפליאה, ביראה,

רק שלא כאלילים נעבדם, פן נאבדם.

ברגעי ניתוקך מיצירתך,

שוב לקרובים ביותר, שוב לביתך, לבחירתך.

מן השמים תבורך,

כי מתהומות נִשְׁמָתְךָ המאוחדת שוב עם יקירים,

ינבעו שרטוטי יצירות, לדורי דורות".

   גם מלאך המוות שר לו שיר נחמה מתוך כבוד לחיי הרוח והיצירה:

"ילדך נולד בעזרת השם, במועד הרצוי בריא ושלם... יבורך...

כי כל ילד הוא "משכן",

אותו בָּנִיתָ כמו כולנו על פי הכתוב במדריך לבניית "מִשְכַּנִים[7]" בפרשת תרומה.

משכן לְנִשְׁמָתְךָ לעתיד לבא.

נתת זהב וכסף ונחושת, את היקר מכל, לשלד.

הבאת תכלת וארגמן ותולעת שני ושש ועיזים, את הַנָּאֶה מכל, לצורה.

ועורות אלים מואדמים ועורות תחשים ועצי שיטים, את המשובח ביותר, לתנועה.

שמן למאור בְּשָׂמִים וקטורת, את המזוכך ביותר, לרעיונות שיופצו.

ואת אבני השהם ואבני המילואים הטהורים ביותר, לב.

זהו ילדך...

ושכנת בתוכו.

   לפגישה האחרונה גיל מגיע  ומבשר לי שנשמתו כבר התגלגלה בלבבות יקיריו: "זו הגרסא הרציונאלית לגלגול הנשמות המיסטי"

   "אבל לא נבטל לגמרי את המיסטיקה," אני חוזר לקלילות שִׂיחוֹתֵינוּ הכבדות.

   "עזוב מיסטיקה... עכשיו יומיים בשבוע אני עם הנכדים שלי."

   "ובשאר השבוע?"

   "התחלתי ליצור צעצועי ילדים מעץ..."

   "מעץ הדעת?"

   "לא! מעץ החיים..." 

   בבית הקברות הומים החיים בשקט מכבד. המתים כבר התגלגלו בלבבות יקיריהם. חוק שימור האנרגיה שומר שלא יהיה אַיִן, אבל הוא מאפשר שינויי צורה. על קיברו של גיל מצבה לא ברורה. נדמה לי שהיא עטופה באבן חומה דמוית קלף. אותיות שירת חייו שאמורות להיות על הקלף, פרחו באוויר והן בלבבות כולם. אני נוטל ידיים ביציאה. ילד מחזיק מכונית צעצוע קטנה מעץ ביד אחת ובידו השנייה מחזיק חזק את אימא.

דיון

   כשאדם מבוגר מגיע לטיפול כשהוא סובל מפחדי מוות מקיצו הקרב בין השאר מסייעים לו בניסוח מחדש של מה הוא משאיר אחריו. סיוע רוחני (אמונות דתיות) כולל בין שאר דיון בשאלת החיים אחרי החיים. Nakashima (2002) מצא כי יכולת התאוששות ואיכות חיים טובה של קשישים בסוף ימיהם ושל יקיריהם נתרמת מאד בין השאר על ידי גורמים הבאים: 1. תחושה שהחיים מיצו את עצמם כראוי. 2. יחסים משמעותיים 3. עיסוקים בעלי עניין 4. ראיה רוחנית וטרנסצנדנטית בין השאר לגבי שאלת המשכיות החיים. מתוך אותו גוף ידע פועלים גם (Puchalski c. Ferrell B. et al. (2009

   הפחד מהמוות מניע את כמיהתו של גיל לנצחיות: "... מי ישמור על היצירות שלי? ... בסוף הכל ייהרס, יעלם... "  אני דן איתו על האמונה המתפוגגת שליצירותיו יש חיי נצח. הספק שאכן אחרי מותו עדיין יהיה משמעות לחייו, כגורמת לו לאבד את ערך חייו היום. התקפי החרדה מובילים את בעלי המקצוע ליטול תרופות נוגדות חרדה ודיכאון ולשבת מול פסיכולוג שעלול להרוס לו על פי שהם (2002) את מקורות היצירה שהם סבל, ייסורים, תהפוכות וסודות לא מקובלים.

   אני עוסק איתו בכלי מתוך הטיפולי הקוגניטיבי של הגדרה מחדש של נצחיות: "החומר אינו נצחי... היה אחד בשם חנניה בן תרדיון שתיאר כי הוא רואה שכאשר הקלף עליו כתובה התורה נשרף האותיות שעליו פורחות לחלל העולם..." לפי אגדה זו רק הרוח היא נצחית. ואכן אחרי תהליך טיפולי קצר גיל החל ליצור פסל המתאר את אירוע שריפת חנינה בן תרדיון כשהוא עטוף בגווילי תורה. עבודה זו ביחד עם הטיפול התרופתי הרגיעו מעט את רעיון כיליונו אחרי מותו. לי רווח שהטיפול לא פגע ביצירתיות של גיל.

   אני מזמין את בני ובנות הזוג מתוך הנחות היסוד של הטיפול המשפחתי והחשיבה המערכתית. כדי לאפשר ביצוע מטלות ולהמשיך ולחזק אמונות מתונות שונות. או לפחות לא לסתור אותן. גיל ממשיך להביע ייאוש מול אשתו: "...אני רוצה נצח!" ואשתו מציעה לו את הנצחיות, אותה אני מחזק, בילדים ובנכדים. היא אומרת לו: "חבל שהוא לא יותר עם הילדים והנכדים שלנו. הם כל כך אוהבים אותו." בנוסף להפעלת כוח מהסביבה גם הנחה דינמיות עומדת מאחורי חיזוק התלות באשתו, בילדיו ובנכדיו. קיימת אפשרות רגשית בריאה להתכנסות אל תוך המשפחה בסוף החיים, תוך מתן לגיטימציה לתהליכים של העמקה מסוימת של צרכי תלות בצד תהליכי פרידה.

   לפגישה האחרונה גיל מגיע  ומבשר לי שנשמתו כבר התגלגלה בלבבות יקיריו והוא טוען כי זו הגרסא הרציונאלית לגלגול הנשמות המיסטי. הוא מבלה  יותר עם נכדיו ומפסל צעצוע עץ לילדים. לדבריו: "מעץ החיים". מצבתו שעיצב במו ידיו הייתה דמוית קלף ללא ואתיות שפרחו ועכשיו הן בלבבות יקיריו כולל בצעצועים של נכדיו.

לסיום, וידוי אישי

   נראה שאף אחד מאיתנו אינו עובד ממש נקי בחדר הטיפול. כמה מאיתנו יעזו לקום לספר איך הם חששו לספר למדריך זה או אחר, על מה עוד אנחנו עושים בחדר הטיפול?

   כל אחד מביא לחדר הטיפול גם חלק מהשיטה בה הוא עובד וחלק מהניסיון שלו. את הניסיון הזה הוא למד ותרגל בבית ספר זה או אחר, הזדהה עם איש זה או אחר ו/או הגישה התאימה לערכיו המוסריים. אולי אנחנו לא כל כך רחוקים זה מזה וההבדלים הם במקום אחר בכלל.

   על פי חוקרים רבים למשל  Wendel (2003),  Doherty (1995), Holmes (1996), כל שיטת טיפול רוויה במידה זו או אחרת בערכי מוסר כאלו ואחרים. השאלה היא עד כמה אנו מודעים ומסוגלים לשלוט בערכים הללו ולא לכפות אותם על המטופלים מצד אחד אבל מצד שני לאפשר דיון חופשי ומודע בערכי מוסר אלו של המטופל במטרה לבצע בהם שינויים לפי הבנת של המטופל.

   את ההבדלים בין המטפלים אני רואה בעולם הערכים והעמדות. באמצעות שתי השאלות הבאות יוכל כל אחד למקם עצמו מיד ברצף בין משתף פעולה לבין שש אלי קרב.

1. מהם הערכים האמוניים/מוסריים/ שעומדים בבסיס הגישה הטיפולית שלי? תשובה לשאלה זו תאפשר להיות מודע/ת יותר לערכי המוסר שלי ולפי זה לפעול באופן יותר מדעי אובייקטיבי. תשובה לשאלה זו תאפשר לי גם להתמקם בשיטת טיפול שלא תיצור קונפליקט פנימי בין ערכי השיטה לבין ערכי.

2. כמה אני אדוק/ה, חרד/ה, פונדמנטליסט/ית, נאמן/ה לשיטת הטיפול שלי וערכי המוסר שלה? תשובה לשאלה זו תאפשר לי להיערך להגמיש את עמדותיי או להישאר לוחמני.  

   שתי שאלות אלו מהוות לעניות דעתי בסיס התחלתי להידברות עם גישות טיפול אחרות וללמוד לחיות עם המנוגד ולפעול בתוקף כך עם המשותף. כך ניתן לפעול ברוח הדברים שהביא לווינס (2004) לגבי ההומניזם וזכויות האדם. לדעתו ההומניזם כערך מרכזי "מקנה חופש" לפגוע באחר ובעצמך. הוא מציע במקום הומניזם זה את ה"הומניזם של האדם האחר". שהוא החופש של האדם המשולב לאחריות החברתית שלו כלפי ה"אחר".

ביבליוגראפיה:

אושר מ. עשת י. (2002) הילכו שניהם יחדיו, אחרי שזעקת כאב של  Acting out מן העבר עלתה? נפש מספר 11. עמודים 58-66.

ברמן ע., (2010) סכנת קרע בפסיכולוגיה הקלינית. שיחות כרך כ"ד. חוברת מס. 2 מרץ עמ. 184-186.

גליק ש. (1999) מגמות באתיקה רפואית של חברה פלורליסטית – פרספקטיבה יהודית. רפואה ומשפט מס' 20. מאי. עמודים 39-33.

הוק ק.  בעריכת שוורצמן פ. (1997) היסודות המוסריים של הקשר בין הרופא למטופל. כתב עת ישראלי לרפואת המשפחה. 7 (36), 43-51, 1997. 

וייל ג עורך. (2008) פסיכולוגיה חינוכית בחברה רב תרבותית. הוצאה לאור מחלקת הפרסומים משרד החינוך. ירושלים

יונג ק. ג. (1973) האני והלא מודע. הוצאת דביר. תל אביב.

לווינס ה. (2004) הומניזם של האדם האחר. מוסד ביאליק.  

סליגמן א.פ. (2005) אושר אמיתי.  מודן. תל אביב.

עשת י. (2010) היחסים בין הטיפול הפסיכולוגי ליהדות, ממאבק ענקים דרך פיוס לקראת שיתופי פעולה. פסיכואקטואליה מס. 45. ינואר  עמודים 10-19.

פואה ע. דורון מ. ידין א. (2004) חשיפה ממושכת, המדריך לטיפול בהפרעה פוסט-טראומטית. המרכז לפיתוח משאבי התמודדות.

פרויד ז. (1966) מבוא לפסיכואנליזה. הוצאת דביר. תל אביב.

פרי ט. (2008) טיפול פסיכו דינמי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי - שילוב אפשרי.  שיחות כרך כ"ב. מס. 2. מרס.

צדיק י.  (2009) על טיפול פסיכולוגי וביולוגי בבריאות הנפש, רפואה ומשפט מספר 41. דצמבר. עמודים 113-123.

רוג'רס ק. (1973) חופש ללמוד. ספרית פועלים. תל אביב.

רוטנברג מ. (1994) נצרות ופסיכיאטריה, התיאולוגיה שמאחורי הפסיכולוגיה. אוניברסיטה משודרת של גלי צה"ל, משרד הביטחון הוצאה לאור. תל אביב.

רולניק א. (2010) המודל הטיפולי המשלבCBT  וחשיבה דינמית. http://mifgash.info/?page_id=135

שהם ג. (2002)  טירוף, סטייה ויצירה. משרד הביטחון, האוניברסיטה המשודרת של גלי צה"ל.

Abbass A. Hancock J.T. Henderson J. Kisely S. R.(2006) Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4. Art. No.: CD004687.

Bateman AW, Fonagy P. (2004) Mentalization-Based Treatment of BPD. Journal of Personality Disorders. No. 18 Pg. 36-51.

Doherty W. J. (1995). Soul searching: Why psychotherapy must promote moral responsibility. Basic Books, N.Y.

Frank, E. Kupfer D. Perel J. M. Cornes C. Jarrett D. B. Mallinger A.G. McEachran A. B. Grochocinski V.J. (1990). Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry. Dec Vol. 47 No.12 Pg. 1093-9.

Hayes S C. Smith S. (2005) Get Out of Your Mind and Into Your Life: The New Acceptance and Commitment Therapy. New Harbinger Publications.

Holmes J. (1996) Values in psychotherapy. American Journal of Psychotherapy. Vol. 50 No. 3. Pg. 259-273.

Hubble M.A. (Editor) Duncan B. (Editor) Miller S.D. (Editor) (1999) The Heart & Soul of Change: What Works in Therapy. American Psychological Association.

Kaptchuk T. j. Kelley J. M. et al. (2008)  Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ  May 336. Pg.999-1003.

Kernberg, O. Levy, K. Meehan, K. Kelly K. Reynoso J. Weber M. Clarkin J. (2006) Change in Attachment Patterns and Reflective Function in a Randomized Control Trial of Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Volume 74(6), December. Pg. 1027–1040.

Leichsenring et al. (2006) Cognitive-Behavioral Therapy and Psychodynamic Psychotherapy: Techniques, Efficacy, and Indications. AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOTHERAPY Vol. 60. No. 3.

Leichsenring, F. & Rabung S. (2008) Effectiveness of Long-term Psychodynamic Psychotherapy: A Meta-analysis. JAMA vol. 13. No. 300. pg. 1551-1565.

Linehan, M. M. (1995). Understanding Borderline Personality Disorder: The Dialectic Approach program manuel. Guilford Press N.Y.

Mayor S. (2005) Psychological therapy is better than debriefing for PTSD.

BMJ. March  Vol. 26.  No. 330 (7493) Pg. 689.

Milrod B. (2007) A Randomized Controlled Clinical Trial of Psychoanalytic

Psychotherapy for Panic Disorder. Am J Psychiatry.  No.164 Pg. 265–272.

Milrod B. (2009) Psychodynamic Psychotherapy Outcome for Generalized Anxiety Disorder. The American Journal of Psychiatry. Vol. 166. Aug. no. 8. pg. 841-845.

Nakashima M. (2002) A Qualitative Inquiry Into the Psychosocial and Spiritual Well-Being of Older Adults at the End of Life. PhD in Social Work. University of Maryland US. http://www.naswdc.org/research/naswResearch/EndofLifeCare/default.asp

Puchalski c. Ferrell B. et al. (2009) Improving the Quality of Spiritual Care as a Dimension of Palliative Care: The Report of the Consensus Conference

Journal of Palliative Medicine. October Vol. 12 No. 10 pg. 885-904.

Summerfield D. (2001) The invention of post­traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category. BMJ vol. 322. No.13 Pg. 95–8

Shedler J. (2010) The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist. Vol. 65, No. 2, 98–109

Wendel R. (2003) Lived religion and family therapy: What does spirituality have to do with it?  Family Process. Spring  Vol. 42 No. 1  pg. 165-170.

Young J. (2005). Schema-Focused Cognitive Therapy and the Case of Ms. S. Journal of Psychotherapy Integration. Vol. 15 No.1. Pg.115-126.