דיכאון: המלצות להתערבות טיפולית (מאי 2017)

קווים מנחים לייצוב וטיפול במצבים דיכאוניים.

יששכר עשת, "לרפא את יצירי כפיך" http://www.hebpsy.net/isaschar

---

מאפייני ההפרעה

   דיכאון הוא מצב של דכדוך, חוסר עניין והנאה רוב היום כמעט בכל יום במשך שבועיים וכן עוד שלוש תופעות מתוך הרשימה הבאה, שגם הן אמורות להופיע רוב היום וכמעט כל יום. כל התופעות גורמות לאדם לדווח על מצוקה משמעותית, רמה מסוימת של ייאוש וחוסר אונים ופגיעה בתפקוד.

*שינוי משמעותי במשקל ובתיאבון.

*שינויים בהרגלי השינה.

*איטיות או אי שקט.

*עייפות וחוסר אנרגיה.

*הרגשות אשמה וחוסר ערך לא מתואמים לעובדות.

*קשיי ריכוז וקושי לקבל החלטות.

*מחשבות על מוות והתאבדות.

 
   דיכאון לא מטופל מחמיר. טיפול מקל מאד על הסבל ואף מונע אותו לפעמים לשנים רבות.

   טיפול בדיכאון כולל ארבעה מרכיבים: א. טיפול ראשוני בדיכאון לייצוב המצב. ב. טיפול להקלה וחזרה לתפקוד. ג. טיפול במצבים בהם אין הקלה וחזרה לתפקוד. ד. טיפול לנוכח סכנה אבדנית.

 

א. טיפול ראשוני בדיכאון לייצוב המצב.

    טיפול ראשוני בדיכאון על מנת לייצב את המצב המטופל כולל:

1. יצירת קשר, אמון והבנה עמוקה של המצב בין המטופל, המשפחה והמטפל. יצירת אווירה של תקווה.

2. התארגנות והדרכה משפחתית לקראת אפשרות להנעת המטופל והפעלה עצמית של המטופל. הדרכה לגישה אוהדת כלפי הסובל. שבירת קשר השתיקה ובדידות המטופל במשפחה. הבעת דאגתם של בני המשפחה למטופל ללא האשמה ושיפוטיות.

3. סיוע בהסתגלות קיומית: קשיי התפרנסות, בדידות, אבל על אובדן יקירים, התמודדות עם טראומות שמונעות תפקוד, נזקים פיזיים של מחלות קשות, מציאת משמעות בחיים, הגדלת חווית החירות האישית.

4. טיפול תרופתי תומך.

5. נקיטת אמצעי זהירות למניעת התאבדות במצבים של ייאוש עמוק.

6. סיוע ראשוני בזיהוי ותיקון מלכודות מחשבתיות על ידי מתן הסבר על השפעת מחשבות והתנהגויות מסוימות על תופעות הדיכאון השונות.

7. תשומת לב מיוחדת ניתן לנשים הסובלות מדיכאון פי שניים מגברים.

8. תשומת לב מיוחדת לחולים במחלות שונות כגון סוכרת, מחלות לב, סרטן ועוד הסובלים מדיכאון יותר מאדם בריא פיזית.

 

   Feldman   וChristensen  בספרם Behavioral Medicine in Primary Care  2003, מביאים את מודל ה SPEAK כמסגרת ראשונית שהכנסתה באופן הדרגתי תורמת לייצוב המצב הדיכאוני.

Schedule ארגון סדר יום: ארגון סדר יום וסדר שבוע שיש בו מחויבויות והנאות כגון:  ארוחות, בילוי, סידורים, מפגשים עם אנשים, פעילות גופנית, עבודה ועוד.

Pleasurable Activities הנאות: תכנון פעולות מהנות לבד ועם אנשים. הכנת רשימת פעולות ומצבים מהנים ושיבוצם בסדר השבוע והגברה הדרגתית של זמן הפעילות המהנה.

Exercise פעילות גופנית: שילוב פעילות גופנית בסדר היום באופן הדרגתי. ניצול הזדמנויות לפעילות הליכה לקניות, עבודה בגינה, משחקי ספורט, עליה במדרגות במקום במעלית, טיולים ועוד.

Assertiveness אסרטיביות: ניסיונות למימוש רצונות כדי להנות, תוך התחשבות חלקית גם באחר, אך מבלי לוותר על הרצון האישי.

Kind Thoughts About You מחשבות טובות על עצמי: על יכולתי, ערכי ועתידי. בניית הרגלי חשיבה מסתגלים, מבוססים על עובדות, יצירת הרגלי פעולה שלא מונעות על ידי רגשות, עשייה כמיטב יכולתי, לא באופן מושלם.

 

   אנשים מספרים על דרכים שונות להתמלאות באנרגיה שמסייעות לייצוב המצב: פעילות גופנית, מגע, הרפתקאות, יצירה, פליאה וסקרנות, קשרים בין אישיים, כעס, מחאה, התנדבות. נעזרים בשאלות הבאות למציאת דרכים אלו: א. פעולות שאתה עושה שמשפרות מצב רוח קצת?  ב. מה לא לעשות שממילא לא עוזר. ג. מה בסביבה עוזר לך קצת? ד. איך עוזרים לך אחרים? ה. איך אתה מסייע לאחרים במצב הרוח שלהם? ו. מה מפעיל את הדיכאון שאפשר להימנע ממנו. ז. איך תצמח מהמצב?

 

ב. טיפול להקלה וחזרה לתפקוד.

   ישנם שתי שיטות טיפול מומלצות יותר מחקרית. טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול בין אישי העוסק ביחסים שמעמיקים את הדיכאון.

הטיפול הבין אישי

   הטיפול הבין אישי בנוי על תיאוריית ההתקשרות ועל התייחסות ליחסים בין אישים שמשפיעים על הדיכאון ומושפעים ממנו. המטופל לומד לזהות ולתקן דרכי התייחסות בין אישית שיוצרים רגשות שליליים. עוסקים במצבי עימות בין אישיים, משברים וטראומות, מעברי חיים ומצב חברתי כללי.

   תיאורית ההתקשרות מצביעה על הקשיים הרגשיים שמתעוררים כתוצאה מסגנון ההתקשרות של האדם אל זולתו. מחקרים בשנים האחרונות מצאו דרך לתיאור מערכת ההתקשרות. ניתן למקם את האדם על שני ממדים: ממד חרדה בהתקשרות וממד והימנעות מהתקשרות. במרחב שנוצר על ידי הצלבה של שני צירים אלה נצפים ארבעה דפוסים. מטרת הטיפול היא להתקרב ביחסים בין אישיים להתקשרות בטוחה.

בטוח (secure): חרדה נמוכה בהתקשרות. לא נימנע מהתקשרות.

טרוד (preoccupied): חרדה גבוהה בהתקשרות. לא נימנע מהתקשרות;

נמנע-חרד (fearful-avoidant): חרדה גבוהה בהתקשרות. נמנע מאד מהתקשרות;

נמנע משחרר (dismissing-avoidant): חרדה נמוכה בהתקשרות. נמנע מאד מהימנעות בהתקשרות.

   פונגי וטארגט מציינים את יכולת הרפלקציה/השיקוף של הורים עוד לפני הולדת הילד המשמשת כלי ניבוי יעיל למידת ההתקשרות הבטוחה בשנת חייו השנייה של הילד. הורים שמסוגלים לשקף/רפלקטיביים עוזרים לפעוט לזהות את רגשותיו ולהתמודד עמם ועוזרים לילד הצעיר ללמוד על הלכי הרוח של זולתו. יש חשיבות רבה ל"תפקוד הבין-אישי הפרשני" של הורים. הורים שמסוגלים לווסת טוב יותר את הרגשות שלהם, מסוגלים טוב יותר לעזור לילדיהם לחשוב על החוויות הטראומטיות שלהם ועל מצבם הנוכחי. הורים שמסוגלים לפתח נרטיבים חיוביים של התמודדות, יהיו לעזר לילדיהם בפיתוח נרטיבים דומים. 

   הנחת יסוד בסיסית בקשר הבין האישי היא שרגשות הן טבעיים ובעלי ערך. אין רגשות שליליים. המטפל  מהווה מעין דמות הורית משמעותית בהקשר הרפלקטיבי/המשקף. הוא מסיע 1. בזיהוי ומיתון מחשבות מכשילות. (א. קפיצה למסקנות כוללניות ללא מספיק עובדות ב. נבואות חורבן וחוסר אונים להתמודד) המטופל מונחה 2. בהכוונה לא לפעול ביחסי אנוש בעקבות רגשות, אלא במקרי חירום. 3. להימנע מהימנעות מרגשות לא נעימים ולמצוא דרכי התמודדות יעילות עם מצבים בין אישיים מאיימים.

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי

   הספר "כיצד לטפל בדיכאון שלך" מציע את ההתייחסויות הבאות:

1. הבנת מנגנון הדיכאון. מה מפעיל את הדיכאון: אירועים ומצבים במציאות, מחשבות וזיכרונות, התנהגות.

2. זיהוי פעולות לא יעילות להקלה לדיכאון ובחירת פעולות יעילות.

3. למידת דרכי התמודדות עם מצבים קשים במקום להימנע מהם.

4. בניית תוכנית התמודדות עם אתגרים משמעותיים ומאיימים.

5. לרכוש שליטה על השפעות העבר על אמונות והרגלי חיים על ידי למידת אמונות והתנהגויות אחרות.

 

   הטיפול הקוגניטיבי מבוסס על התייחסות למצבים ואירועים וניתוחם באמצעות זיהוי הרגשות, מחשבות וההתנהגות שמופעלים בעקבות המצב. המטפל מסייע למטופל לזהות מחשבות והתנהגויות המגבירות את ההרגשות שמעמיקות את הדיכאון. במשך הטיפול המטופל לומד להחליף ולתקן מחשבות והתנהגויות שמעמיקות את הדיכאון. המטופל מבצע בין הפגישות התבוננות ורישום יום יומי פעם ביום של אירוע ניבחר.

   בעיקר שמים לב לשתי טעויות מחשבתיות: א. קפיצה מהירה למסקנות מוכללות קיצוניות על בסיס מעט עובדות. ב. נבויי קטסטרופה וחוסר אונים להתמודד עם החורבן. וכן להתנהגות נמנעת או תשומת לב רבה ומובחנת בעיקר למידע שלילי.

   תשומת לב מיוחדת ניתנת לזיהוי והגמשת סכמות מוטעות ונוקשות. סכמות הן אמונות ומעין הוראות הפעלה וציווים נוקשים שעומדים בבסיס המחשבות וההתנהגות. אמונות קיימות על עצמנו, אחרים, עבר, הווה, עתיד והעולם והן נוצרות כתוצאה מאירועי עבר וחינוך הורים. כאשר האמונות הללו הן נוקשות אנו מכנים אותן סכמות. אמונות וסכמות גורמות לנו לפתח הרגלי התמודדות. אם האמונות שלנו נוקשות יתפתחו הרגלי התמודדות בלתי מסתגלים. מצבים שליליים ומאיימים בהווה עלולים לאשרר אמונות וסכמות ולהוביל את האדם למסקנות ומחשבות שליליות. הפעולות שינקוט בהם האדם בעקבות הרגשות השליליים שיתעוררו עלולות לעורר את הסימפטומים הדיכאוניים. מתפתח מעגל של תגובות שליליות המחמירות את המצב הדיכאוני.

 

ג. טיפול במצבים בהם אין הקלה וחזרה לתפקוד.

  הטיפול ההמשכי במידה ואין הטבה משמעותית או שאין הטבה כולל טיפולים מורכבים יותר שיש להם עדויות מחקריות והם מבוססים על עקרונות הגל השלישי בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי: 1. טיפול באמצעות סכמות של יאנג. 2. טיפולי מנטליזציה ומטה קוגניציות שפותחו בנפרד על ידי בעיקר על ידי פונגי ווולס. 3. טיפולים פסיכודינמיים למיניהם. 4. טיפולי קבלה ומחויבות של הייז. 5. הגישה המאחדת של קבוצת דויד בארלו.

טיפולי קבלה ומחויבות שהם הרחבה של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי.

   הגישה מדגישה מספר תהליכים חשובים שעומדים בבסיס הבעיות הנפשיות בכלל ודיכאון בפרט.

   Cognitive Fusion תווך שתלטני של המיינד:  תגובה קיצונית עלולה ליצור   Cognitive Fusion. זוהי הדבקה של תווית והערכה שלא שייכים לאובייקט. הדבקה קוגניטיבית היא הסתכלות על העולם דרך מסנן. ההדבקה היא שיפוטית, מוערכת. יכולה להיות גם הדבקה על העצמי. כל תווית היא פשטנית וחד ממדית והתווית נעשית חלק מהאובייקט.

   רומינציות, העלאת גירה מחשבתית. Rumination: עיסוק פנימי מתמשך בכל ההקשרים המילוליים. מנסים לה[בין, להעריך, למצוא סיבות, לשקול תוצאות, לשער, לנבא. התהליך יוצר הסתבכות קוגניטיבית שנובעת מההדבקה הקוגניטיבית. רומינציה היא אסטרטגיית חשיבה בעיקר של דיכאון. "אנשים חיים בתוך הראש שלהם". לא ניתן לפרק רומינציות בכוח, כי גם הפירוק ייכנס לסיסטמה. אנשים רואים במחשבה עובדה ולא רק מחשבה. הם אינם יודעים שמחשבה חולפת. ניסיונות ההתמודדות של המיינד הדיכאוני באמצעות הימנעות, כניעה ופיצוי יתר לא עובדים. הימנעות: אנסה לא לחשוב. כניעה: לשקוע בדיכאון, אני אבוד. פיצוי יתר: אנסה לחזור לשגרה כרגיל וכמובן להיכשל.

   הימנעות מחוויה: מאובייקטים, ממצבים, מרגשות. דיכוי מחשבות לא עוזר. ההנחה היא שהחוויה תזיק לי ולכן אני נמנע ממפגש עם המציאות. אם אני נמנע סימן שיש סכנה ואין התרגלות של המערכת העצבית למצבים לא נוחים. הMIND שהוא מכלול העולם הנפשי, נוקט בפעולה לא יעילה. הימנעות מצמצמת את החיים, מגבילה את החופש, לא מאפשרת למידה.

   קשיבות להווה Mindfulness: הטיפול יוצר תהליכים של הפרדה קוגניטיבית בין השאר על ידי צפייה לא שיפוטית בתהליכים הללו תוך כדי קשיבות להווה. קשיבות להווה Mindfulness הוא מצב חוויתי שבו תוצרי הMIND שהוא העולם הנפשי הופכים להיות לא מרכז החוויה: מחשבות, הערכות, השוואות, אסוציאציות, בחינות. מנטרלים את תוצרי הMIND מלהיות המסנן למפגש שלי עם העולם בהווה.

  מטרות, משמעות ויעוד בחיים: שלב חשוב בטיפול הוא דיון במשמעות החיים וקביעת מטרות ערכיות אליהם מתחייב האדם. התנהגות האדם מתחילה להיות מונעת ממטרות והיא נעזרת באמצעים שונים כדי להשיג מטרות אלו. בחירת מטרות נעשית על פי שילוב בין כישורים, רצונות, אפשרויות ומוכנות להתמיד ולפעול בחריצות להגשמת המטרות.

 

ד. טיפול לנוכח סכנה אבדנית.

   מ 1998 חוקק חוק "לא תעמוד על דם רעך" החוק מבוסס על ערך "השומרוני הטוב" שאומר שיש מחויבות להגיש עזרה למצב של סכנת חיים או פגיעה קשה תוך סיכון עצמי ומאמץ סבירים. מכאן שהמחויבות של המטפל היא לעשות מאמץ סביר על מנת למנוע התאבדות.

   איגוד הפסיכיאטריה בישראל 2009 הוציא ניר עמדה בנושא הערכת הסיכון וגבולות האחריות לגבי החולה האובדני. הנה תקציר הסעיפים השונים:

   התמודדות עם מטופל אובדני: אובדנות הינה תופעה מורכבת מגורמים רבים. אין מענים טיפוליים גורפים לסיכון האובדני. גם אמצעי המגן האשפוז הפסיכיאטרי, לא תמיד מצליח למנוע את המעשה ולפעמים אף מחמיר את הסיכון.

   הערכת הסיכון, ניבוי ומניעת  אובדנות: א. ברור ביטויים שונים של חשיבה והתנהגות אובדנית. ב. הערכת  גורמי הסיכון כמו: התנהגות אובדנית בעבר, הפרעה פסיכוטית כגון הזיות פוקדות, אירועי דחק קשים, זמינות אמצעי קטל. ג. הערכה של גורמים מגוננים כמו: מחויבות ליקירים, תמיכה משפחתית/חברתית, קשר טיפולי.

   בהתאם לכך תוערך רמת הסיכון ותוצע תכנית התערבות המיועדת להפחית את הסיכון האובדני.

   בנוסף מודגשת החשיבות לתעד את ההערכה, השיקולים שהביאו לבחירת אופי ההתערבות וההנחיות למעקב וניטור בהמשך.

   מגוון ההתערבויות האפשריות מול המטופל האובדני: אשפוז,  הרחקת אמצעי פגיעה עצמית, גיוס מערכות תמיכה (למשל, לסיוע בהשגחה, בטיפול, בהתמודדות  עם משבר..), טיפול תרופתי בהפרעה הפסיכיאטרית היסודית, פסיכותראפיה, התערבות סביבתית, מעקב וניטור מתמשך.

   גבולות האחריות והסמכות של הפסיכיאטר: גבולות האחריות והסמכויות של הפסיכיאטר לאשפוז כפוי בהקשר של מסוכנות, הוגדרו בחוק. "חולה נפש" הוא חולה וכתוצאה ממחלתו: א. פגום במידה ניכרת כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות ב. כאשר החולה עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי. ג. כאשר קיים קשר סיבתי בין המחלה לבין הסיכון.

   מימד האחריות האישית: חשוב לשמר את מימד האחריות האישית, המשפטית והמוסרית של המטופל שהינו בעל שיפוט וביקורת המציאות, על מלוא הכרעותיו האישיות כולל התנהגותו האובדנית. זאת תוך הדגשת הסכנה מנטיה אפשרית להפקעת אחריות זו מהמטופל והשלכתה על המטפל.

 

א. אליצור ועומר במאמרם "מה תאמר לאדם על הגג", מציעים מספר מאפיינים למתאבד: חווית בדידות, הרגשה שאינו מובן, צמצום העולם הפנימי, הרגשה שאין מוצא. הגישה המומלצת על ידיהם היא עמדה מזדהה מתעמתת.

ב. אורבך מציע שהאדם נמצא בסערה נפשית על אבדן היקר מכל ולכן אין טעם בחייו. הגישה המומלצת על ידו היא עמדה מזדהה טוטלית, הקשבה בוחנת את עומק הנרטיב, דיבוב הכאב ומתן משמעות לחיים על פי הנרטיב שלו.

ג. ברגמן טוען שהאדם נמצא במצב של שיקולים מוטים לשלילה ולכן הוא מציע עמדה הסמכותית כריזמטית המביאה מסכת טיעונים כדי לגרום לאדם לוותר על כוונתו.

ד. ברגמן גם מציע את העמדה האישית של המטפל והמשפחה כמצילים המצהירים במפורש את רצונם בהצלת המנסה להתאבד.

       ההצעה היא לבחור את הגישה לפי המטופל והתפתחות הדיאלוג.

 

 

ה. שני ספרים מצוינים כרקע לטיפול עצמי.

אדיס ומייקל. להתגבר על הדיכאון צעד אחר צעד. הוצאת אח 2006.

ברנס. בוחרים להרגיש טוב. פסגות 1980.

סטיירון. חשיכה נראית. הוצאת ידיעות אחרונות 1995.

 

   האמת הוא בחינת נר...כי על ידו יכולים לחפש כל חדרי בטן ולצאת מאפלות החשכות הבא בכל חדרי בטן... והאמת יוכל להאיר בכל חדרי בטן למצוא עצה והתחזקות לשוב מכולם להשם יתברך...ואם ימשיך עצמו אל האמת, בודאי יהיה לו כוח ועצה להימלט מהם, כי אין הקדוש ברוך הוא בא בטרוניא עם בריותיו, ואין הקדוש ברוך הוא שולח על האדם ניסיון שלא יוכל לעמד בו ועוד יש בזה הרבה לדבר, כי אי אפשר לבאר את האמת שצריך האדם בכל יום ובכל שעה לפי בחינתו, ובפרט בעניין ההתחזקות. (רבי נחמן מברסלב)

 

   כיום הזה – הנני בא אליך, אח נדכה. ולא להתיימר לפניך בדרכי הסלולה... לעוררך אני בא, אחי, לעוררך לאמור: שאל, בן-אדם, לנתיבות-עולם, שאל, אי-הדרך, אי?…לעוררך ולהעלות את מחשבתך אני בא; להעלותה ולהרחיבה ולחזקה למען לא תאבד בחיפושיה הקשים. וכה ייאמר לה: "שמע, בן-ישראל, שמע בן-הצער, שא ראשך, שא ראשך – ויינשאו פתחי-עולם. אל מנוחה ואל הונאה עצמית, תהי איזו שתהיה, אל יראה מפני כל תוצאות, תהיינה מה שתהיינה. אל קורט של שקר ורכות-הלב. הלאה עננים, צא מניקרת הצור. הסר מעליך את הכף. גשה עד הערפל, עלה לפרדס, ראה את פני ההוויה. השג את מהותה, את כבודה. התקדש!…" (יוסף חיים ברנר)

 

   כשאתה חיוור מצער מתחפר בשתיקתך, תן לי לדבר אליך וללכת בין צלליך, להיות איתך. לא אשאל אותך מדוע, לא אחריד את בדידותך. זהירה כמו מהססת, באותות חיבה וחסד, אדבר איתך. יש בי כח, יש בי כח, אל תחוס עלי. אל תפריע לקוצים שלך לשרוט את רגלי. כשאתה עייף עד מוות, לא נרדם בחשכה. בשעה שסיוטיך מרדפים חלומותיך, אשאר איתך. על ידך אני נודדת, בין שנתך ליקיצתך. המילים שלי שבירות הן וכפות ידי קטנות הן, אך הן לצידך. כשאראה או כשתאמר לי חרש חרישי כי מתיך מתקבצים, גם אני ארכין ראשי. (רחל שפירא)

   ובחרת בחיים. יש ערך לחיים. יש משמעות לחיים. יש רגעים ותקופות של סבל וייאוש. יש ערך להתמודדות עם הסבל והייאוש. אנשים טובים וקרובים השקיעו למעננו. הטבע יצר את הסביבה ההולמת עבורנו. האדם הוסיף את שלו. אנחנו פרטים במכלול המשפחה הקהילה והטבע. לכל פרט יש ערך, יש חשיבות, יש תפקיד. יש כבוד וגאווה בקשיים, בכאב ובמצוקה. לזקוף ראש, להודות באומץ, לקחת אחריות על הגורל. ליפול ולקום, לכעוס ולסלוח, להרוס ולבנות, לעקור ולטעת. אין דרך אחרת. לא אני מחליט על הסיום. רק בדרך זו, בבא היום, סיום תהליך החיים, הוא טבעי, עדין ומתמזג ביקום. (יששכר עשת)