אנקופרזיס. התלכלכות, הורים וילד מסייעים למערכת העיכול (ספטמבר 2016)

 

התלכלכות (אנקופרזיס) הורים וילד מסייעים למערכת העיכול

יששכר עשת, "לרפא את יצירי כפיך" http://www.hebpsy.net/isaschar

   אין אנו מטפלים בהתלכלכות (אנקופרזיס). אנו מסייעים לילד והוריו לעזור לחלק התחתוון של מערכת העיכול לפעול כראוי. ברוב המקרים העזרה הזו אינה מסובכת כפי שנוטים לחשוב. להלן סקירת ספרות קצרה על הטיפול המומלץ מגובה המחקר באנקופרזיס פונקציונאלי משולב בעצירות. למעוניינים להרחיב את הידע שלהם בתחום ניתן לחפש מאמרים תחת השמות המקצועיים הבאים: Fecal Incontinence, Soiling, Encopresis.

   במאמר מ2006 טוענים המחברים שמעל 90 אחוז מהבעיות הללו הן פונקציונאליות התנהגותיות. הטיפול המומלץ הפשוט יעיל. רוב הקשיים הנפשיים במצבים הללו הם תוצאה של טיפול לא מספיק ותגובות קשות של הורים ומחנכים וילדים ולא להיפך.

Friman PC. Et Al. (2006) A biobehavioral approach to the treatment of functional encopresis in children. Journal of Early and Intensive Behavioral Intervention. 3 (3)  263-272.

   Cochrane  (הארגון הסוקר פרסומים שנחקרו באופן שיטתי) ביצע ב2010, סקירת ספרות בנושא טיפול באנקופרזיס ועצירות באמצעות שילוב בין טיפול התנהגותי וחומרים מגרי מעיים (לקסטיב), אלו הם חומרים מסוכנים שעלולים בשיממוש ממושך לגרום להתרגלות של המעיים לפעול רק עם החומר!  נבדקו 18 מחקרים, סכ"ה בכ 1100 ילדים. נמצאה עדות מסוימת ליעילות טיפול משולב התנהגותי וחומרים מגרי מעיים. טיפול בביופידבק לא תרם משמעותית להצלחת הטיפול.

"There is some evidence that behavioral  interventions plus laxative therapy, rather than laxative therapy alone, improves continence in children with functional fecal incontinence associated with constipation"

Brazzelli M. Griffiths PV.(2010) Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for the management of faecal incontinence in children. Cochrane review abstract Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 10.

  בסקירה של ארגון רופאי המשפחה האמריקאי משנת 1999, הובאו ההמלצות הבאות:

1. אבחן בין בעיה רפואית, התפתחותית והתנהגותית.

2.  זהה סירוב התנהגותי לעשיית צרכים מסודרת. בדרך כלל מדובר בפחדים מכאבים בזמן עשיית הצרכים בגלל העצירות.

3. הגישה ההתנהגותית היא הגישה המובילה והיא כוללת את ההמלצות הבאות:

   א. ישיבה מסודרת שלוש פעמים ביום באווירה נינוחה ונעימה. מתחילים מזמן קצר ומוסיפים זמן בהדרגה 5-10 דקות.

   ב. אם יש צורך, ההורה נמצא עם הילד בשירותים. מספרים סיפור, משחקים, נהנים. כמו כן מומלץ לשמים דרגש תמיכה לרגליים.

   ג. מלמדים הרפיה של השרירים הטבעתיים, מלמדים לנוע בעדינות קדימה ואחורה.

4. יש לגרום לצואה רכה באמצעות תזונה מרובת סיבים, שתייה מרובה ופעילות גופנית.

5. אפשר להיעזר באופן מתון בחומרים מרככי צואה.

6. מנצלים הזדמנויות ומסיעים לילד לזהות סימנים מוקדמים של צורך לעשיית צרכים.

7. נותנים חיזוקים ופרסים לא על הצלחות אלא על שיתוף פעולה בתהליך.

8. כשהמצב יציב לחגוג באופן טכסי.

Kuhn BR.  Marcus BA. Pinter SL. (1999) Treatment Guidelines for Primary Nonretentive Encopresis and Stool Toileting Refusal.  American Family Physician. April 15. 1171-1188.

    מאמר ממצה ומקיף הסוקר גישות טיפול שונות ומתעכב במיוחד על הגישה הקוגניטיבית התנהגותית בטיפול באנקופרזיס. הוא המאמר של אסתר כהן. מתוך המאמר עולה הצורך במקרים מסוימים להוסיף סיוע למחשבות חוסמות של הילד או של ההורים. זאת עושים באמצעות הסברה נכונה של הבעיה להורים וסיוע קוגניטיבי ואף נרטיבי למיתון מחשבות ואמונות חוסמות הגורמות לילדים לפחדים.

   כהן א. מה אנחנו יודעים על טיפול באנקופרסיס אצל ילדים? האבחנה, הסברים לדינמיקה של ההפרעה, סקירת הטיפולים הקיימים והמלצה על מודל טיפולי. אתר האגודה הישראלית לטיפול משפחתי. סקירת ספרות זו מהווה חלק מפרק בו מפורטים הערכה וטיפול האינטגרטיבי באנקופרסיס. הפרק פורסם בספר: מור, נ., מאיירז, י., מרום, צ. וגלבוע-שכטמן א. (עורכים, בהכנה) טיפול קוגניטיבי התנהגותי לילדים ומתבגרים: גישה אינטגרטיבית. הוצאות פרובוק, ישראל.

http://www.mishpaha.org.il/?pg=&categoryid=240&articleid=473&searchparam=%D7%94%D7%A8%D7%97%D7%91

   מאמר ממצה נוסף שניסמך על ראיות, הופיע ב2007 בעיתון לאחיות. במאמר מופיעה המלצה שלא נמצאה במאמרים אחרים והיא טיפול מונע למיתון נזקי ההתלכלכות. מומלץ להדריך את הצוות חינוכי בבית ספר לתמיכה בילד, לעידוד ללכת לשירותים והחלפות מתאימות. ההמלצות האחרות הן: 1. שיגרת שירותים 2. ישיבה בשירותים כחצי שעה אחרי האוכל. 3. תמיכה לרגליים. 4. זמן נעים בשירותים עם ובלי ההורה. 5.  ניהול רישום הצלחות. 6. מתן חיזוקים על שיתוף פעולה לשנות את ההרגל ולא על הצלחה ביציאות. 7. עידוד לתנועה בזמן ישיבה בשירותים. 8. תזונה. 9. נוזלים. 10. פעילות גופנית. 

Weaver A. Dobson P. (2007) An overview of faecal incontinence in children. Nursing Times. 103: 47, 40–42.

 רק אחרי שעברה כחצי שנה של שימוש בהמלצות הללו ואין התקדמות, מומלץ לקיים בירור, לאבחן בעיות אחרות ולטפל בהתאם.

בְּרוֹךְ אַתָּה ה' הָרוֹפֵא לִשְׁבוּרֵי לֵב וּמְחַבֵּשׁ לְעַצְּבוֹתָם וְנוֹתֵן לַיָעֵף כּוחַ. וְיִתְנוֹצֶצוּ נִיצוֹצוֹת עֲבָדֶיךָ הַקְּדוֹשִׁים לְפָנֶיךָ בְּאוֹר יְקָרוֹת בְּעוֹלָם שֶׁבָּרָאתָ.

 

להורים

    ילדנו נדרש לרכוש מודעות לצורך ל"עשות קקי", ויכולת איפוק עד שיגיע לשירותים שם הוא יתפנה. לכן אנו מדברים על הצורך לרכוש הרגל הכולל זיהוי סימנים שיש צורך ל"עשות קקי" ויכולת לדחות סיפוק עד שהגיע לשירותים כדי להתפנות. מצפים כי בסביבות גילאי שלוש ארבע ילדנו ילמד התנהגות זו. ידוע שתופעת ההתלכלכות קיימת יותר אצל בנים מאשר אצל בנות. על דרכים לרכישת הרגל כדאי לקרוא את הספר "כוחו של הרגל" של צ'ארלס דוהינג)

   הסיכוי הגבוה לזהות את סימני הצורך לעשות קקי, לדחות את סיפוק עשיית הצרכים ולעשות צרכים בשירותים, נובע מההנאה שקיימת מעצם עשיית השירותים, ההקלה אחרי עשיית הצרכים והניקיון והריח הטובים מהם נהנה ילדנו כתוצאה מלמידה חברתית.

   ההימנעות מעשיית הצרכים בשירותים והעצירות, מתחילה בדרך כלל מהגוף. תזונה דלה בסיבים, לא מספיק שתיה, נטייה תורשתית לעצירות, אירוע של התפנות מצרכים שנחווה ככואב, ופחד מנפילה לשירותים. כל אלו מביאים את ילדנו להימנע מלעשות צרכים בשירותים. ככל שההימנעות נמשכת מצטבר במעי קקי קשה ונוצרת עצירות המקשה על עשיית הצרכים וחוזר חלילה. אווירה לא נעימה שנוצרת סביב הניסיונות לטפל בבעיה, גורמת לילדנו להתרחק עוד יותר משיתוף פעולה כדי לפתור את הבעיה.

  בשלב הראשון ישלול רופא הילדים בעיה גופנית ואז אנו יודעים שרכישת ההרגל על כל שלביו לא התרחשה. יש שני גורמים עיקריים לאי הלמידה: א. הימנעות מעשיית צרכים בשירותים. ב. התנגדות אלינו ההורים. היות שרוב המצבים קשורים להימנעות משירותים, מתחילים את הטיפול מהנחה זו. נותנים סיוע על פי ההמלצות במשך כחצי שנה.  אם לא נרכש ההרגל, אחרי טיפול מסודר על פי ההמלצות, עוברים להנחה שמדובר בהתנגדות אלינו ההורים שמלווה בהרגל שלא נלמד. כלומר, אחרי שנפתור את בעיית ההתנגדות אלינו ההורים, עדיין יש לסייע לילדנו לרכוש את ההרגל.

   ההימנעות מהשירותים היא תוצאה של שני גורמים:

א. פצעון הגורם לכאב תוך כדי עשיית הצרכים. פצעון יכול להיגרם בדרכים שונות אבל בעיקר כתוצאה של עשיית צרכים אחרי עצירות כאשר הקקי היבש שורט את דפנות המעי.

ב. פחדים מהשירותים. פחדים אלו עלולים להיווצר גם כתוצאה מאירוע מאיים שהתרחש בשירותים או בהקשר לשירותים. יש  ארבעה פחדים עיקריים. 1. פחד מהאירוע שבו הוא ראה כיצד הקקי נשטף ונעלם עם המים בשירותים. 2. פחד ליפול בשירותים, או בגלל מחשבה שחשב, או כי הוא איבד את שווי המשקל תוך כדי ישיבה על אסלה גדולה ממדי גופו. 3. חווית גועל. 4. פגיעה שהייתה בפי הטבעת, כגון מד-חום, ניקיון מכאיב או חס וחלילה פגיעה מינית.

   יש שני סוגי אנקופרזיס:

א. קקי רך אותו ילדנו עושה ברוב הפעמים לא בשירותים.

ב. ההימנעות מלעשות את הצרכים יוצרת פקק (עצירות), ודליפות של קקי. רוב מקרי האנקופרזיס מלווים בעצירות.

השפעות ההפרעה:

1. דחייה והתרחקות של בני הגיל.

2. התופעה מעוררת פעמים רבות סלידה, דחייה וכעס אצל צוות חינוכי ואצלנו ההורים.

3. יחסינו עם ילדנו נעשים לא נעימים ומלווים בהאשמה, מתח והפעלת לחצים.

4. לילדנו עצמו לא נעים והוא נמנע מלשוחח אתנו על הבעיה, ומסתיר את הדליפות או את היציאה. מצב זה מקשה על יצירת מוטיבציה לשיתוף פעולה בטיפול.

5. נוצר לחץ פנימי בגלל כמות הצואה המצטברת. לחץ זה עלול להביא גם לבריחת שתן.

6. התנהגות תוקפנית שלנו ההורים במטרה לנסות לטפל בבעיה, עלולה אף היא להביא את ילדנו להימנע מהשירותים וגם לא לשתף פעולה אתנו בטיפול בבעיה.

נזכור כי כל שנה הבעיה נפתרת אצל כשלושים אחוז מהילדים גם ללא טיפול ורק אם שידור ציפייה לעשות צרכים בשירותים. בכל זאת מומלץ לטפל כדי לצמצם את ההשפעות השליליות של ההפרעה שתוארו. חווית שיתוף הפעולה וההצלחה המשותפת של ההורים והילד מחזקת את האמון והיבטחון של ילדנו בנו. כדי שהחוויה תהיה שלמה, עדיף לא להביא את הילד לטיפול, אלא לרכוש את הכלים מהמטפל כדי ליצור שותפות עם הילד לרכישת ההרגל הנכון.

   כפי שנאמר איננו מטפלים בילד. אנחנו וילדנו משתפםים ביחד פעולה כדי לסייע לחלק התחתון של מערכת העיכול לפעול כראוי. ביחד ילדנו לומד: א. לזהות את הסימנים הראשונים של הצורך לעשיית צרכים/"לעשות קקי", ב. להתאמן בדחיית הסיפוק להוציא את הקקי. ג. להגיע לשירותים, להוריד את המכנסיים והתחתונים להתיישב ולהנות. 

  כפי שנאמר עדיף שנבוא למטפל שינחה אותנו כיצד אנחנו וילדנו נשתף פעולה ברכישת ההרגל הרצוי. כאשר מדובר בילדים מבוגרים יותר, אפשר לשלב את ילדנו במפגשים הטיפוליים לא כעונש, אלא כדי ללמוד ביחד איך לרכוש את הכישורים הנחוצים. במצבים שבהם נראה שאנחנו מתקשים לתקשר עם ילדנו ולהגיע לשיתוף פעולה, נבוא את ילדנו למפגש הטיפולי כדי לקבל סיוע וללמוד תקשורת תומכת ומעודדת שתוביל לשיתוף פעולה.

שיתוף הפעולה עם ילדו כולל את המרכיבים הבאים:

1. יצירת מסגרת לשיתוף פעולה עם ילדנו. "אנחנו ביחד נעזור לקקי שלך לצאת מתי שאתה רוצה ולא מתי שהוא רוצה. נלמד ביחד לזהות את התחושות בגוף, מתי הקקי רוצה לצאת. נגיד לו שלא נורא אם יחכה רגע. נלך לשירותים, נוריד מכנסיים ותחתונים, נשב, ואז נגיד לו, "בבקשה עכשיו אתה יכול לצאת." ואיזה כיף והקלה נרגיש שם למטה ובכל הגוף. נגיד לו שלום ונוריד את המים והוא חוזר לטבע. חשוב שתדע שהקקי לא רוצה להיות בגוף, הוא רוצה לחזור לטבע. וגם הגוף רוצה לשחרר את הקקי כי הוא מיותר לו."

2. יצירת רצון של ילדנו לשתף פעולה אתנו:

    א. שעור אנטומיה ופיזיולוגיה על מבנה מערכת העיכול ותנועת המעי, פי הטבעת, מה קורה לאוכל בבטן ואיך הוא יוצא ומה זה קקי. כל זה בשפה מותאמת לילד, באופן מצחיק וידידותי כדי לא ליצור פחדים חדשים.

    ב. לשאול מה הוא ירוויח כאשר יעשה קקי בשירותים והוספת רווחים באמצעות שאלות:  האם תרגיש גדול? האם יהיה לך כיף? איך זה לרגיש נקי? איך זה להרגיש נעים בשירותים? אתה חושב שיהיו לך יותר חברים?  לדעתך תהיה יותר חושפי ללכת למקומות שאתה אוהב בלי הגבלה? איך תרגיש כשכבר לא יכאב לך ולא תפחד מהשירותים?

    ג. נתרחק מהאשמות על ידי הגדרת הטיפול כשיתוף פעולה ביננו לבין ילדנו כדי ללמד את הקקי לצאת במקום הנכון.  את זה אנחנו נעשה בעזרת השרירים וההתנהגות. "אתה לא אשם בזה, פשוט הקקי עושה מה שהוא רוצה, אנחנו נאמן ביחד את השרירים למטה ואת המעיים ונרגיל לאט לאט את הקקי שלא יברח ויחכה לשירותים."

   ד. נקריא ספרי ילדים העוסקים בנושא מהם הוא יוכל להרגיש מובן ולהתעודד לאפשרות להצליח.

   ה. נעודד את ילדנו למסוגלות: ביחד נעזור לך להצליח, אנחנו מאמינים שתצליח, אתה מסוגל.

3. נבקר אצל הרופא כדי לראות אם יש משהו לא בסדר בגוף, אבל נרגיע אותו שכמעט בטוח שהכל בסדר.

4. נקשיב לילדנו כדי לזהות ביחד את סוג הקושי: עם או בלי עצירות. במצבי עצירות יש בדרך כלל צורך בהתערבות רופא לקבל תרופה לריכוך הצואה ולא חומרים משלשלים מגרי מעיים!

5. נזהה, באמצעות הקשבה לילדנו, את סיבת ההימנעות מהשירותים: כאב בזמן עשיית הצרכים. פחדים מהשירותים. הקקי יעלם בשירותים. אני אפול. מגעיל אותי. לא נעים לי בטוסיק.

6. אם מזהים את הפחד:

   א. יוצרים תהליך הדרגתי מלווה בהרגעה ועידוד לאומץ וגבורה להיחשף, להתקרב ולהתרגל לגורם המאיים. תוך כדי מתן חיזוקים לשיתוף פעולה עם תהליך החשיפה.

   ב. משחקים עם בובה או דובי המפחדים ללכת לשירותים וילדנו ואנחנו עוזרים לבובה לאט אט להתרגל למצב המאיים.

7. נעודד את ילדנו לפעילות גופנית, שתיה מרובה, תזונה מרובת סיבים. נסביר לו שככה המעיים יפעלו בקלות והקקי יהיה מספיק רך כדי לצאת בקלות אבל לא יותר מדי רך שיברח מבלי ש"נתפוס אותו בזמן"

6. חיזוקים חיוביים ניתן על שיתוף פעולה בתחומי התזונה, השתייה, פעילות גופנית וישיבה בשירותים גם אם אין "התפנות." נעודד את ילדנו אחרי "כישלון" בהתפנות בשירותים, על ידי מתן תקווה שהעניינים יסתדרו. לא נותנים עונשים על כישלונות. נסביר את הערך הכישלון, כי ממנו לומדים הכי הרבה. (מומלץ לקרוא את הספר כוחה של נחישות של קרול דואק)

7. ביחד עם הילד יוצרים הרגל קבוע שלוש פעמים ביום, רצוי כחצי שעה אחרי האוכל לשבת בשירותים כחמש דקות. יוצרים אווירה נעימה עם סיפור או משחק. נשארים עם ילדנו בשירותים לפי הצורך. מוסיפים דרגש לרגליים, כדי שיהיה לו נוח. בזמן השהיה השירותים נלמד את ילדנו כיווץ והפריה של שרירי פי-הטבעת כדי ליצור פעילות שרירית באזור והרפיה. נלמד את ילדנו להסיח את דעת "מהמשימה" על ידי ספר או משחק, כדי לא "להפריע לפעילות הטבעית של המעיים." "הקקי יהיה מוכן לצאת לבד בשירותים, אם לא נפריע לו וקצת נעזור לו. הוא בכל אופן רוצה גם להיות עצמאי, מספיק שאמרנו לו איפה לצאת ושמה הוא יוכל להיות עצמאי."

8. מזהים הצלחות, אבל מציינים יותר את שיתוף הפעולה ברכישת ההתנגות הנכונה. "ברור שזה קרה כי עבדת קשה ובאומץ ללמוד לפעול נכון: זיהית את התחושות הנכונות, הלכת לשירותים, ישבת ונתת לו לצאת."

9. מנצלים הזדמנויות בהם אנו שמים לב שילדנו צריך להתפנות ומציעים ללכת ביחד לשירותים, כי אולי הפעם הוא ממש צריך וזה יקרה בשירותים.      

   עברו שבעה חודשים. ההתקדמות לא משביעת רצון. בינתיים למדנו על עולמו של ילדנו והוא למד הרבה דברים על גופו, מחשבותיו, התנהגותו, רגשותיו. הוא רכש מספר כישורי חיים. בינתיים גם למדנו על התגובות שלנו למחשבות, הרגשות תחושות והתנהגות של ילדנו. רכשנו כישור הורות חשוב: היכולת להבין את הבעיה של ילדנו מתוך עולמו "ובשפה" שלו. לפני שנמשיך, נעבור על מרכיבי הטיפול ביחד עם הילד ונזהה: קשיים נוספים של ילדנו? על איזה שלב דילגנו? על איזה שלב כדאי לחזור שוב? מה כדאי לחזק במיוחד? (על "הורות בדרכי שלום, הקניית כישורי חיים בדרכי נעם" אפשר לקרוא בספר בשם זה שהוצאתי במיוחד כדי להגיע לשיתוף הפעולה עם ילדנו במשימות החיים השונות.)

נשאר לנו גם להוסיף תפילה אותה אנחנו והוא ניוכל להתפלל שבמהרה ירכוש את כישורי החיים המתאימים ויצא מחוזק מההתמודדות המודעת עם קושי זה.

בְּרוֹךְ אַתָּה ה' הָרוֹפֵא לִשְׁבוּרֵי לֵב וּמְחַבֵּשׁ לְעַצְּבוֹתָם וְנוֹתֵן לַיָעֵף כּוחַ. וְיִתְנוֹצֶצוּ נִיצוֹצוֹת עֲבָדֶיךָ הַקְּדוֹשִׁים לְפָנֶיךָ בְּאוֹר יְקָרוֹת בְּעוֹלָם שֶׁבָּרָאתָ.

או "בחילונית": "אין מה להתייאש, עם עבודה ונחישות אפשר להצליח, אפשר להתגבר על קשיים, ולצאת מחוזקים כדי לחיות טוב יותר במרחבים בהם אנו חיים ובהם נחיה.